Paula Saffie

Movement Disorders, Vol. 29, No. 11, 2014Annie Killoran, Kevin M. Biglan USA

11/08/2015

Principios generales manejo EH Se prioriza síntoma más problemático primero,

considerando comorbilidades En cada paciente evaluar beneficio vs efectos

adversos Menor dosis efectiva Disminuir fármacos si aparecen efectos

adversos Corea: meta no es suprimir movimientos sino

disminuirlos hasta hacerlos tolerables Ajuste tratamiento según evolución enfermedad

Principios generales manejo EH Manejo orientado a las necesidades de

cada paciente Tratamiento es sintomático, no modifica

enfermedad Se inicia tratamiento cuando los

síntomas: Son problemáticos Interfieren Socialmente estigmatizantes

Medicina basada en la evidencia Algunas dificultades en EH:

Falta de validez externa: estudios con pacientes en etapas precoces, sin disfunción cognitiva ni psiquiátrica.

Evidencia de mala calidad y limitada: No hay ECR para algunos fármacos.

Opinión de expertos Guía AAN 2012: sólo basada en evidencia.

Refleja brecha entre MBE y práctica clínica

Recomendaciones Guía AAN 2012

Motor: Tetrabenazina Amantadina, riluzole, nabilona No incluyen antisicóticos por falta de

ensayos clínicos de calidad

Disfunción motora Beneficios de tratar el corea según guías

AAN: Baja de peso

Caídas

Calidad de vida

Discapacidad

No es relación causalAl tratarlo, puede empeorar baja de pesoAl tratarlo, puede aumentar caídas y no mejora score caídasSin evidencia

Mejora el corea, no la discapacidad

Tetrabenazina Depletor de monoamina (dopamina, serotonina,

norepinefrina, histamina)

Tetrabenazina Único fármaco aprobado por FDA para

corea Único fármaco que disminuye el corea

en un estudio controlado ( Beneficio 5 puntos score total UHDRS vs 1.5 placebo. Hasta 80 semanas)

De primera línea para EH Sin contraindicaciones: depresión (50%),

riesgo suicidio (25%) o disfagia. Sin comorbilidad que se beneficie de

antisicóticos

Tetrabenazina Efectos adversos:

91% vs 70% placebo efectos adversos Fatiga, insomnio, inquietud, depresión,

ansiedad, parkinsonismo.

Amantadina 300-400mg/día 2 ensayos

Doble ciego con 24 pacientes sin cambios score corea 79% vs 25% mejoría subjetiva (fatiga, apatía, ánimo?)

Doble ciego randomizado 4 semanas, 24 pacientes Disminuyó 18% vs 5% score UHDRS

Efectos adversos: Alucinaciones, olvidos, confusión, insomnio,

agitación, ansiedad. Cochrane concluye sin efectos anticoreicos

Riluzole 2 ensayos clínicos randomizados

3 años. 537 pacientes, 100mg/día Sin efecto en score de corea ( ni

comportamiento, ni cognitivo, independencia o medidas funcionales)

RID-HD, 63 pacientes, 8 semanas, 200mg/día Sin efecto en corea Disfunción hepática

Nabilona Canabinoide sintético, alto potencia

abuso Estudio doble ciego randomizado, 44

pacientes, 5 semanas Sin diferencias en el UHDRS score motor

total Beneficio de 1.65 puntos en score corea

Antisicóticos Tiaprida 3g/día

Mejor que placebo en estudio 29 pacientes, por 9 semanas

Sedación y efectos extrapiramidales Aripiprazol en 6 pacientes

Similar tetrabenazina, pero con menos sedación y depresión

Haloperidol similar a tetrabenazina en estudio con 11 pacientes

Olanzapina mejoría en tareas motoras finas, marcha, función oculomotora y orolingual.

Antisicóticos Primera línea si depresión, agresión o

psicosis Avalado por años de experiencia, a pesar

de falta de evidencia de estudios clínicos Beneficio en aumento de peso Riesgos: diskinesia tardía, parkinsonismo,

síndrome metabólico

Agentes misceláneos Clonazepam: mioclonías, distonía, trastorno

del sueño Levetiracetam: corea, crisis en EH juvenil,

mioclonías Ácido valproico: mioclonías, estabilizador de

ánimo, aumento de peso Distonía focal: toxina botulínica Baclofeno: síntomas distónicos Parkinsonismo: carbidopa/levodopa,

agonistas dopaminérgicos, amantadina.

Manifestaciones psiquiátricas Tienen más impacto en calidad de vida

que los problemas motores Depresión TOC Irritabilidad Psicosis

Antidepresivos En general poca evidencia Venlafaxina XR

Estudio en 26 pacientes, mejoría en depresión mayor

Nauseas, irritabilidad TOC: fluoxetina, paroxetina, sertralina

efectivos Irritabilidad/ agresividad: sertralina,

buspirona Depresión severa e ideación suicida:

mirtazapina

Antidepresivos En la práctica se siguen los mismos

tratamientos que si no tuvieran EH Depresión: ISRS TOC: ISRS

Mayor sensibilidad a efectos adversos Fluoxetina: ansiedad e irritabilidad

Estabilizadores del ánimo Ácido valproico

Excelente efecto como estabilizador en 5/8 pacientes

+ Olanzapina: agitación y agresión Lamotrigina + clonazepam Litio + carbamazepina o haldol

Antisicóticos Psicosis: risperidona, aripiprazol Alteraciones conductuales: olanzapina,

risperidona, aripiprazol

Misceláneos Amantadina: perseveración severa Propanolol: comportamiento agresivo TEC: depresión refractaria

Deterioro cognitivo Demencia subcortical global

Bradifrenia, apatía, disfunción ejecutiva Estudios sin beneficios

Modafinilo 200 mg mejora alerta pero no capacidades ejecutivas

Donepezilo: aumenta corea, caídas, ansiedad e irritabilidad

Rivastigmina algún beneficio

Algoritmo de manejo