Tratamiento bajo custodia: Justificación, resultados y rumbos Dr. David A. Deitch Profesor de...

Tratamiento bajo custodia:Justificación, resultados y

rumbos

Dr. David A. DeitchProfesor de Psiquiatría Clínica

Universidad de California, San DiegoCentro de Capacitación en Adicción

Comencemos con algunas noticias malas

Clases de infracción (junio de 1997)

0.73.4

9.0

9.6

60.2

5.65.9 2.6

Drogas RoboArmas de fuego y explosivos ExtorsiónDelitos contra la propiedad ViolenciaInmigración Delincuencia de “guante blanco”

Uso ilícito de drogas detectado (uso de cualquier droga)

entre varones arrestados en 23 ciudades*

656666686563

59 6266

36 36 3542 43

39394243

0

20

40

60

80

100

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Porcentaje de cualquier drogaPorcentaje de cocaína

* Basado en 23 ciudades originales Pronóstico del Uso de Drogas (PUD); no se dispone de los datos sobre St. Louis correspondientes a 1999.

Arrestos relacionados con drogas, por decenio

(Informes de la FBI sobre delincuencia)

0.3% 0.7%

7.9%

36.9%

54.2%

63.7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1941-50 1951-60 1961-70 1971-80 1981-90 1990-1999

Los reclusos* que necesitan tratamiento por abuso de estupefacientes

y los que reciben tratamiento

552

74

587

107

627

121

688

150

749

130

801

168

840

149

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Necesitan tratamientoReciben tratamiento

(X 1000)

* El grupo consistía de incarcelados de establecimientos estatales y también federales.

El costo en todo el paísInforme de la Universidad de Columbia, marzo de 2003

Los estados gastaron US$30.000 millones en la corrección de adultos (prisión, libertad condicional, libertad bajo palabra).

De esa cuantía, US$24.100 millones correspondieron a infractores por cuestiones de estupefacientes.

Durante los años ochenta y noventa, el número de mujeres encarceladas se triplicó, mientras que el de los varones se duplicó.

El 80% de esas mujeres tenía problemas de abuso de estupefacientes.

Las mujeres ....

Fuentes: “What Works,” Dr. Rudy J. Cypser, CURE-NY, 2000

Posibilidades de ir a prisión durante la vida

BJS 2003

4.40.5

28.5

3.6

16.2

1.5

0

5

10

15

20

25

30

Blanco Negro Hispano

Hombres Mujeres

El aumento de la población de prisiones y cárcelesTasa media anual de cambio

8.6

7

5.6

0.4

4.4

1.60123456789

Prisiones federales Prisiones estatales Carceles locales

1999-2000 2000-2001

Nuevas órdenes judiciales de reclusión porcada mil arrestos – Delitos violentos

460

700

229 266 233

365

56 780

100

200

300

400

500

600

700

800

Murder Violación Robo Asalto

1990 2000

Delitos contra la propiedad

Latrocinio/Hurto

Infracciones de

estupefacientes

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Allanamiento demorada

Robo devehículo

Infracciones dearmas

1990 2000

Infractores de la libertad condicionaldevueltos a prisiones estatales

Total de Nuevas órdenes Infracciones de admisiones judiciales libertad bajo palabra

Año

2001 586,273 360,251 209,636

Cambio reciente

1990- 27% 11% 57%2001

Por qué el encarcelamiento no moldeael comportamiento?

Queremos que los reclusos se valoren a sí mismos,de manera que destruimos su autovaloración

Queremos que sean responsables, de manera que les despojamos de

cualquier responsabilidad

Queremos que sean positivos y constructivos, de manera que los degradamos y les tornamos inútiles

Queremos que sean dignos de confianza,de manera que los instalamos donde no hay confianza.

Queremos que cesen de explotarnos,de manera que los llevamos a un lugar donde se

explotan mutuamente

Queremos que no se comporten violentamente,de manera que los rodeamos de violencia

Queremos que dejen de ser prepotentes,de manera que los instalamos donde se respeta a los

prepotentes

Queremos que dejen de obrar como fracasados,de manera que ponemos a todos los fracasados del

estado bajo un mismo techo

El sentido común dice que cuando uno comprueba

que cabalga un caballo muerto, lo mejor que puede hacer

es desmontarlo, pero a menudo probamos otras estrategias,incluyendo las siguientes:

• Compra de un látigo más duro• Cambio de jinete• Reflexiones de esta clase: “Siempre hemos cabalgado este

caballo así”• Nombramiento de una comisión para que estudie el caballo• Organización de visitas a otros sitios para ver cómo cabalgan

caballos muertos• Creación de una sesión de instrucción para aumentar nuestra

idoneidad como jinetes• Unión de varios caballos muertos para aumentar la velocidad• Declaración de que “no hay caballo suficientemente muerto”• Suministro de financiación adicional para mejorar el desempeño

del caballo• Declaración de que un caballo muerto es “mejor, más rápido y

más barato”• Estudio de otras opciones de uso de los caballos muertos• Promoción del caballo muerto a un cargo de supervisión

Llegó la hora de recibir algunas noticias mejores

¿Por qué no tratarlos?

Tres preguntas muy importantes:

• ¿Es eficaz el tratamiento del abuso de estupefacientes?

• ¿En qué consiste un tratamiento eficaz?

• ¿Cómo lo sabemos?

Los criterios sociales para un tratamiento eficaz

Dr. Jerome Jaffe

• Reducción de la delincuencia en el seno de la comunidad

• Reducción del comportamiento que consume impuestos

• Reducción del abuso de sustancias ilícitas • Incremento del comportamiento productivo

en materia de impuestos• Aumento del bienestar personal

Primer criterio – Reducción de la delincuencia en el seno de la comunidad

0

10

20

30

40

50

60

70

Un año antes Un año después Cinco años después

Mantenimiento con metadona Comunidad terapéutica Paciente externo, libre de drogas

Segundo criterio – Reducción del uso de sustancias ilícitas

0

10

20

30

40

50

60

70

80


Paciente externo con metadona Residencial (Com. Ter.)Paciente externo, libre de drogas

Tercer y cuarto criterios – Reducción del comportamiento que consume impuestos

(empleo a tiempo completo)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50



Quinto criterio – Aumento del bienestar personal (Índices de suicidios)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50



Noventa días de alojamiento en programas comunitarios de residencia a largo plazo Por preparación para el tratamiento y presión legal

27

38

51

34

4654

0

20

40

60

80

100

Sin presión legal Con presión legal

Preparación escasaPreparación moderadaPreparación avanzada

N=2194; Knight, Hiller, Broome, y Simpson, 2000 (JOR)

Respuesta al tratamiento (Porcentajes con problemas de funcionamiento psicológico)

0

5

10

15

20

25

30

35

Al comienzo A mediados deltratamiento

Al alta

AnsiedadAutoestimaDepresión

N=259; Knight y Simpson, 1994, Annual Report on 1993 SATF Intakes

Pareciera que el pérfil del cliente de una

comunidad terapéutica es muy similar al del

infractor por abuso de estupefacientesbajo custodia

AltoAlto(CT modificado)(CT modificado)

AltoAlto(CT modificado)(CT modificado)

Aspectos fundamentales

Atención Atención posterior posterior Atención Atención posterior posterior

¿Selección ¿Selección de de

TratamientoTratamiento? ?

¿Selección ¿Selección de de

TratamientoTratamiento? ?

¿Graveda¿Gravedad del d del

problemaproblema??

Moderado Moderado (12-pasos)(12-pasos)

Moderado Moderado (12-pasos)(12-pasos)

Bajo Bajo ((educación)educación)

Bajo Bajo ((educación)educación)

¿Niveles de intensidad?

2 de cada 3

reclusos han

consumido drogas

• CompromisoCompromiso • DesempeñoDesempeño • ResultadosResultados

Reseña histórica de las evaluaciones de tratamientos basados en la reclusión

27 2926 28

0

20

40

60

80

% Arrestados(2+ años)Stay'n Out

%Encarcelados

(3 años)Cornerstone

%Encarcelados(1 año) Amity

% Arrestados (18 Meses) Key-Crest

Con tratamiento

Sin tratamiento

En: Orientation to Therapeutic Community, 1998, Mid-America ATTC

Programa Delaware/Crest: Nuevo arresto en 3 años

y tasas de consumo de drogas

71

95

7283

45

73

31

65

Sintratamiento

(n=210)

Deserción*CTP (=109)

CTP, pero sinatención

posterior*(=101)

CTP yatención

posterior*(=69)

% con nuevos arrestos

% con consumo dedrogas

Martin, Butzin, Saum, e Inciardi, 1999 (The Prison Journal)

*p<.05(ajustado dif.

versus sin tratamiento)

CTP – Comunidad Terapeútica ubicada dentro de la Prisión

Programa California/Amity:Tasas (%) de regreso bajo custodia

en tres años 75

82 79

27

Sintratamiento

(n=189)

DeserciónCTP (=73)

CTP, perosin atención

posterior(=154)

CTP yatención

posterior*(=162)

Wexler, Melnick, Lowe, y Peters, 1999 (The Prison Journal)

*p<.001

CTP – Comunidad Terapeútica ubicada dentro de la Prisión

10

30

12

18

32

16

111

14

Sintratamiento

(n=58)

Deserción dela atenciónposterior(n=101)

Conclusión deatenciónposterior

(=123)

Año 3Año 2Año 1

Knight, Simpson, y Hiller, 1999 (The Prison Journal)

Grupo de suma gravedad de Texas:Tasas (%) de regreso bajo custodia en tres años

26

52

66

*p<.01

Texas, sólo nuevas infracciones: Tasas (%) de regreso

bajo custodia en tres años

Sin tratamiento Deserción de laatenciónposterior

Conclusión deatenciónposterior

Knight, Simpson, y Hiller, 1999 (The Prison Journal)

Retención Retención suficientesuficiente Retención Retención suficientesuficiente

Compromiso Compromiso inicialinicial

Recuperación Recuperación rápidarápida

Tratamiento ulteriorTratamiento ulterior

Consumo Consumo de drogasde drogas Consumo Consumo de drogasde drogas

DelitoDelitoDelitoDelito

Relaciones Relaciones socialessociales

Relaciones Relaciones socialessociales

Participación Participación en el en el

programaprograma

Relación Relación terapéuticaterapéutica

Cambio de Cambio de comportamientocomportamiento

Cambio Cambio psicosocialpsicosocial

AtributosAtributos del recluido del recluido

AtributosAtributos del recluido del recluido

Motivación

Modelo de tratamiento basado en evidencias

Redes de Redes de apoyoapoyo

Redes de Redes de apoyoapoyo

¿Necesidad¿Necesidad de de

inducción?inducción?

Simpson, 2001 (Addiction)

Atención posteriorAtención posterior

Problemas al comienzo del tratamiento

(Autoclasificaciones TCU al inicio en 1996)26

30

42

39

57

27

20

Autoestima

Depresión

Ansiedad

Niñez

Asunción de riesgos

Hostilidad

Preparación para el tratamiento Porcentaje de admitidos

N=409; Dees, Pitre, y Dansereau, 1997, Annual Report on 1996 Intakes

¿Cambios a ¿Cambios a lolo largo del largo del tiempo?tiempo?

Hostilidad y tasas de deserción del tratamiento: Porcentaje con clasificaciones de alta hostilidad

(más de 4 en una escala de 1 a 7)

29

5052

242625

21

10

20

30

40

50

60

Intake Primer mes Tercer mes Sexto mes

Desertan (N=97/58)

Completan el tratamiento

N=399; Broome y otros, 2000, en conferencia ACJS (Nueva Orleans)

¿Intervención?

-

-

+

+

Presagios de un compromiso rápido

Compromiso Compromiso personalpersonal

Funcionamiento psicosocial al

inicio

Clasificación

de los clientes al

primer mesN=399; Hiller y otros, en preparación, propiedad Wilmer 1998

Características de los

antecedentes

Progreso Progreso personalpersonal

Confianza en Confianza en el personalel personal

EdadEdadEdadEdad

MujerMujerMujerMujer

AlcoholAlcoholAlcoholAlcohol

CocaínaCocaínaCocaínaCocaína

+

Auto-Auto-suficienciasuficiencia

Auto-Auto-suficienciasuficiencia

AnsiedadAnsiedadAnsiedadAnsiedad

HostilidadHostilidadHostilidadHostilidad

Deseo Deseo de ayudade ayudaDeseo Deseo

de ayudade ayuda

Modelo múltiple de deserción temprana

(Regresión logística gradual)

AntecedentesAntecedentesAntecedentesAntecedentes

Deserción Deserción TempranaTempranaDeserción Deserción TempranaTemprana

Psicosocial Psicosocial Psicosocial Psicosocial

Razón de tasas=2.6

Razón de tasas=1.5

Razón de tasas=2.1

N=339; Hiller, Knight, y Simpson, 1999 (The Prison Journal)

Alto riesgoAlto riesgo Alto riesgoAlto riesgo

Escasa Escasa autosuficienciaautosuficiencia

Escasa Escasa autosuficienciaautosuficiencia

DesempleadoDesempleadoDesempleadoDesempleado

Presagios múltiples de tendencia a la recidiva

Tendencia Tendencia a la recidivaa la recidiva

Hiller y otros, 1999 (Addiction); Wexler y otros, 1999 (CJB)

Menor edadMenor edad

Arrestos anterioresArrestos anteriores

ASP/HostilidadASP/Hostilidad

Problemas en la niñez

Problemas en la niñez

Preparación Preparación motivacionalmotivacionalPreparación Preparación motivacionalmotivacional

Satisfacción Satisfacción con el tratamientocon el tratamiento

Satisfacción Satisfacción con el tratamientocon el tratamiento

Conclusión de Conclusión de la atención la atención

posteriorposterior

-

Presagiosmás firmes

Nuevos ingresos de varones a prisiónpor clase de delito

con crecimiento de tratamiento por cama

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1997 1998 1999 2000 2001 2002

YEAR

R.Krupp – CDC-OSAP, en imprenta. 3/03

Drogas

# Total de Camas

Propiedad

Otro

Personas

Año

Nuevos ingresos de mujeres a prisiónpor clase de delito

con crecimiento de T por cama

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1997 1998 1999 2000 2001Year

R. Krupp – CDC-OSAP, en imprenta, 3/03

# Total de Camas

Drogas

Personas

Otro

Propiedad

¿La comunidad terapéutica bajo custodia

ejerce alguna influencia en elpersonal de custodia?

VeámosloVeámoslo

Informes sobre infracciones de reclusos:infracciones de reglamentos graves (115’s)

408

67

265

101

322

79

166

61

Violencia o amenazasde violencia

Comportamientoperturbador, no

violento

Incumplimiento delprograma

Normas de aseo

Población en general En tratamiento

En : Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros.

Informes sobre infracciones de reclusos: infracciones de reglamentos graves (115’s)

1273

511

115’s graves


En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros

Consumo y posesión de sustancias controladas

• Control mensual de 45% a 50% de los reclusos

• Total usadores de abril 1998 a marzo 2000: 15,221

• Total de usadores positivos: 24

• Porcentaje de resultados positivos: 0,15%

El promedio nacional es 4,8% (Camp y Camp, 2000)En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros

Absentismo por razones de enfermedad (Avisos de enfermedad)

1234

522



Lesiones ocupacionales (Reclamos documentados de trabajadores)

1070

358

28

Relacionadas con asaltos Sin relación con asaltos

Población general Bajo tratamiento


Efectos del entorno de tratamiento sobreel personal de custodia: Noción de estado de salud

0

5

10

15

20

25

30

35

Excelente Muy bueno Fair Poor

Población general

Bajo tratamiento


Personal de custodia – Nociones de tensión causada por el trabajo*

*Refiere a instituciones de tratamiento al abuso de sustancias (SATF) o programas de tratamiento al abuso de sustancias (SAP). En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Población general

Bajo tratamiento

Sin tensión Suma tensión

Beneficios del tratamiento para el personal correccional

• Mayor satisfacción con su trabajo• Mejor entorno de trabajo• Reducción de la tensión causada por el trabajo• Mejor estado de salud física y emocional• Aumento de la seguridad• Mayor sensación de logros y control• Instrumentos adicionales de trato con los

reclusos

Conclusiones y recomendaciones generales

• La comunidad terapéutica parece ser el modelo más eficaz de tratamiento bajo custodia.

– - Los campamentos rigurosos y el asesoramiento periódico rinden pobres resultados.

– - Las terapias y programas de educación selectiva, doce pasos y comportamiento cognitivo que usan agonistas, como la metadona, son promisorios.

– - La selección del tratamiento debe atenerse a la evaluación de los riesgos.

• El modelo de CT es el más eficaz para los casos de alto riesgo.

Conclusiones y recomendaciones generales (continuación)

• El tratamiento rinde mejor resultado si se administra hacia el término del cumplimiento de la condena, antes de la liberación.

• El tratamiento rinde mejor resultado si se lleva a cabo en unidades de vivienda separadas.

• El tratamiento rinde mejor resultado con asignaciones de trabajo dedicadas.

• Si se administra a condenados a cadena perpetua o a un largo período de reclusión, es importante la denominación del trabajo remunerado.

• Para la eficacia es crucial el suministro de una atención posterior de transición.

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