Tratamiento artroscópico de las lesiones de SLAP (R. Sáinz Septién)

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TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LAS LESIONES DE SLAP

Dr. Raúl Sáinz Septién

Hospital Santiago Apóstol de Miranda de Ebro (Burgos)

Desde el advenimiento de la artroscopia se han comprendido mejor ciertas

patologías del hombro y cómo tratarlas. Entre ellas se encuentran las

llamadas lesiones SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior), descritas

inicialmente por Snyder en 1990. Se trata de una desinserción del labrum

glenoideo que comprende la zona de inserción del tendón largo del bíceps

(polo superior de la glenoides).

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CLASIFICACIÓN

Inicialmente fueron clasificadas por Snyder en 4 tipos:

- Tipo I: desflecamiento o degeneración del borde libre del labrum

(similar al aspecto degenerativo del borde libre de un menisco)

- Tipo II: desinserción del complejo labrum superior – TLB del

reborde glenoideo superior. Es el tipo más frecuente.

- Tipo III: lesión del labrum en asa de cubo con inserción del TLB

intacto

- Tipo IV: lesión en asa de cubo con extensión al TLB

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Posteriomente se han añadido otros tipos según la extensión de la

desinserción. Así:

- Tipo V: lesión de Bankart que se continúa con un despegamiento

anterosuperior que incluye el anclaje del bíceps

- Tipo VI: rotura inestable del labrum en colgajo con desinserción del

anclaje del bíceps

- Tipo VII: desinserción del anclaje del bíceps que se prolonga hacia

abajo y anterior bajo el ligamento glenohumeral medio.

- Tipo IX: desinserción del labrum en toda su circunferencia, 360º.

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ETIOLOGÍA

Hay muchas teorías acerca de los mecanismos de producción de estas

lesiones, pero las podemos dividir en dos grandes grupos:

Aguda: en varios estudios se han observado traumatismos agudos por caída

con el brazo en ciertas posiciones

Crónica: atletas de lanzamiento, mecanismo repetitivo con actividades que

exigen mantener elevados los hombros…

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

Antecedente de caída con el brazo en abducción con o sin sensación de

crujido en algunos casos con síntomas mecánicos, pero a veces el paciente

refiere dolor nocturno.

En otros casos, como en el lanzador, se refiere una sensación de que el

brazo se queda muerto en la fase de brazo armado del lanzamiento. No

obstante, ningún síntoma es claramente significativo de lesión SLAP

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DIAGNÓSTICO

Exploración clínica

Ha de hacerse una exploración habitual y completa del hombro, con

inspección, palpación de puntos dolorosos, rango de movilidad activa y

pasiva, maniobras de pinzamiento y musculares y sobre todo de

inestabilidad, dada la frecuente asociación con ésta.

Se ha descrito varias pruebas “específicas” de lesión SLAP, sin que

ninguna sea realmente clarificadora de forma contundente. Quizás la

maniobra exploratoria más popular sea la de O’Brien: con el brazo

flexionado hacia delante 90º, aducción de 10º y rotación interna máxima el

paciente se opone a una fuerza de dirección inferior sobre el brazo; si

aparece dolor y después al hacer la misma maniobra pero con el hombro en

rotación externa no aparece dolor la prueba se considera positiva.

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Pruebas complementarias de imagen

- Rx.

Habitualmente normal

- RMN y, sobre todo, la ARTRO-RMN con contraste, que es la prueba

de elección: además diagnostica lesiones de inestabilidad asociadas y

quistes o gangliones paralabrales, que se consideran

patognomónicos de lesión del labrum.

En la imagen de la derecha la flecha roja indica la lesión SLAP. Las

amarillas señalan un gran ganglión asociado.

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TRATAMIENTO

Una vez sentado el diagnóstico de lesión SLAP y agotadas las medidas

conservadoras (en general poco efectivas) se indica el tto quirúrgico

mediante artroscopia.

Lo primero es confirmar la lesión SLAP, cosa no siempre fácil, ya que no

está claro en muchas ocasiones si lo observado es un verdadero SLAP o

una variante de la normalidad.

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Algunos signos artroscópicos que nos puede ayudar:

- Si el labrum se levanta más de 5mm al traccionar es sugestivo de

SLAP.

- Si hay irregularidad en el polo superior del labrum también es

sugestivo.

- Si hay continuidad del cartílago de la glena hacia ese polo superior

es sugestivo de normalidad.

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Con los tipos III y IV no hay problema en su identificación, pero son raros.

El problema se presenta con los tipos I y II, frecuentes pero difícil de

interpretar si son patológicos o no. Hoy se considera que puede haber un

sobrediagnóstico de SLAP tipo II tanto mediante artroRMN como en el

momento de la artroscopia, considerando patológico algo que no lo es, con

el riesgo de sobretratamiento y aparición de problemas derivados de éste,

como dolor y rigidez.

En general, se considera que por encima de los 40 años y en casos no

traumáticos no se trata de una verdadera lesión SLAP y no debería tratarse.

Qué SLAP fijaremos

Qué SLAP no fijaremos

- Pacientes jóvenes de < de 40

años

- Asociadas a Bankart

- Síntomas y signos de

inestabilidad

- Lanzadores con fracaso del tto

conservador

- Signos objetivos de lesión de

SLAP previos a la artroscopia

- Pacientes > de 40 años

- Lesiones degenerativas

- En el contexto de rupturas

completas del manguito

- Impingement subacromial

- Artropatía acromioclavicular

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Según el tipo

- Tipo I: desbridamiento de la lesión

- Tipo II: reinserción con anclajes,

- Tipo III: similar a un asa de cubo, resección del fragmento de

labrum roto

- Tipo IV: dependerá del estado del bíceps, de forma que si la

afectación de éste en menor del 40% del espesor del mismo,

podria valer con un desbridamiento y en caso de una afectación

mayor tenodesis o tenotomía dependiendo de la edad del

paciente (a mayor edad más tenotomía), además de reinsertar la

zona despegada del labrum

En el caso de existir quistes paralabrales la posibilidad de éxito con el tto

artroscópico es muy grande, con el vaciado del quiste y sobre todo con la

fijación del labrum despegado.

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TÉCNICA DE LA REINSERCIÓN

Posición del paciente

Puede usarse tanto la posición de decúbito lateral como en silla de

playa, aunque la primera tiene la ventaja del uso más fácil del portal de

Neviaser si se desea usarlo.

Portales

1- Portal posterior estándar para visión.

2- Portal anterior estándar: para exploración

3- Portal de Snyder: próximo al ángulo anterolateral del acromion,

ideal para la reparación, y st para la introducción del o de los

anclajes. Respeta el mangito rotador, pues atraviesa el manguito

rotador justo en el borde anterior del tendón del supraespinoso.

4- Portal de Wilmington: más posterior al de Snyder, facilita el acceso

a la parte más posterior de la lesión, pero atraviesa en tendón del

supraespinoso en su centro.

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Con los portales posterior, anterior y de Snyder es suficiente para reparar

estas lesiones, aunque hay quien utiliza sólo en anterior y el posterior y

quien se ayuda también del portal de Neviaser (5) para el paso de las

suturas y así no dañar el manguito rotador.

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Preparado de la zona

Desbridamiento de la zona y cruentación suave del hueso del borde

superior de la glenoides

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Anclajes

Para la reparación estándar pueden usarse un anclaje con dos suturas o dos

anclajes con una sutura cada uno. Pueden ser metálicos, de peek o

reabsorbibles.

Se colocan a través del portal de Snyder habitualmente, recomendándose

no invadir la cara articular de la glena como se hace en cambio cuando se

repara una inestabilidad anterior o posterior.

Paso de las suturas

Pueden utilizarse instrumentos indirectos (transportadores de suturas o

pasasuturas) o directos (“penetrators”). Podemos usar el portal de Snyder,

el de Neviaser o incluso el de Wilmington como decíamos antes.

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Una vez pasadas las suturas recuperamos los cabos de los hilos por un

portal superior para hacer el anudado, con nudo corredizo y refuerzo con

varios nudos simples.

Es importante que los nudos no queden excesivamente asomados a la

articulación por el riesgo real de lesión del cartílago articular de la cabeza

humeral al rozar con él. Hay quien realiza puntos de colchonero para

conseguir mejor esto y además dejar el borde libre del labrum no tan

apretado, para que quede un aspecto similar a un menisco de la rodilla.

Por fin, se evalúa la calidad de la reparación y se da por terminada la

intervención.

Tratamiento postoperatorio

1- Brazo en cabestrillo, ejercicios pasivos y activos suaves en un rango

limitado del movimiento, movilización de codo y muñeca.

2- Fisioterapia analgésica, antinflamatoria inicialmente, isométricos.

3- A partir de las 4 – 6 semanas se comienza con una rehabilitación del

movimiento con intensidad creciente.