TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS

LESIONES PRECURSORAS DEL

CANCER DE CERVIX CON ASA DE

DIATERMIA.

Dra.

Dra. Carmen García- Courtoy López

H.U.R.S. Córdoba. 18 Octubre 2013.

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS LESIONES

PRECURSORAS DEL CANCER DE CERVIX CON EL ASA DE

DIATERMIA

1. Introducción. Neoplasia intraepitelial cervical.

2. Evaluación pretratamiento. Conducta terapéutica. Casos especiales.

3. Tipos de tratamiento de las lesiones preinvasoras del cáncer de cérvix. Elección del tratamiento. Posible complicaciones. Control post tratamiento.

4. Tratamiento de las lesiones cervicales CIN-2/3 con el Asa de Diatermia.

5. Conización con Asa de Fisher.

6. Nuestros resultados.

1. Introducción.

Neoplasia intraepitelial cervical.

1. TEJIDOS NORMALES DEL CÉRVIX.

COLPOSCOPIA.

1. EPITELIO ESCAMOSO

2. EPITELIO CILINDRICO

3. EPITELIO METAPLASICO

ZONA DE TRANSFORMACION o ZONA

DE TRANSICION

UNION ESCAMOSO COLUMNAR

ECTOPIA

UNION ESCAMO COLUMNAR

ZONA DE TRANSFORMACION

TIPOS DE ZONA DE TRANSFORMACION:

• ZT tipo 1 : exocervical, completamente visible.

• ZT tipo 2 : parcialmente endocervical, pero visible en su totalidad.

• ZT tipo 3 : con componente endocervical no visible.

CIN I, CIN II, CIN III.

Richart 1973

1. TERMINOLOGIA de la CIN

LSIL (CIN-1).

HSIL (CIN-2,3).

The CAP - ASCCP Lower

Anogenital Squamous

Terminology (LAST) Project.

Teresa M.Darragh, MD, FCAP.

David C. Wilbur, MD, FCAP.

2012.

• CITOLOGIA. BETHESDA 2001.

• COLPOSCOPIA. RIO DE JANEIRO 2011.

• ESTUDIO HISTOLOGICO. AJCC/UICC TNM

FIGO 2008.

• TEST DE VPH. Genotipado del ADN: 16,18.

• BIOMARCADORES. Perspectivas de futuro.

1. CRIBADO / DIAGNOSTICO DEL CÁNCER DE CERVIX.

Consenso español sobre prevención del cáncer de

cérvix. Año 2006

PROPUESTA DE

CRIBADO

1. ESTUDIO HISTOLOGICO: TOMA DE MUESTRAS.

Biopsia dirigida en SACABOCADOS.

Biopsia dirigida con ASA de DIATERMIA:

“LEEP” (Procedimiento de excisón eléctrica con asa)

“LLETZ”.

Legrado endocervical.

Conizacion:

- LASER.

- ASA DE DIATERMIA (LLETZ).

- BISTURI FRIO.

- MIXTOS.

ZTA GRADO 2

1. RIESGO DE PROGRESION DE LA CIN

A LESIONES SUPERIORES EN 5 AÑOS:

• CIN 1: 4 – 7%.

• CIN 2: 23 – 25%.

• CIN 3: 12 – 22%.

(Melnikow et al, 1998. Holowaty et al, 1999)

A CARCINOMA INVASOR:

• CIN 1: < 1%.

• CIN 2/3: 12 – 50%. (Östor 1993. McCredie 2008)

2. Evaluación pretratamiento.

Conducta terapéutica.

Casos especiales.

2. EVALUACION PRETRATAMIENTO.

• Lesión: Grado histológico

Topografía: Tamaño

Localización

Extensión

• Paciente: Edad. Deseo reproductivo.

Patología asociada.

Disciplina. F. de riesgo.

• Ginecólogo: Formación.

Lugar de trabajo

Métodos disponibles

Puig Tintoré LM, et al. Prevención del cáncer de cuello uterino, ante la vacunación frente al virus del

papiloma humano. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Suple. 2:5-62.

2. CONDUCTA TERAPEUTICA EN CIN 1 (LSIL)

Controversia: ¿tratar o no tratar?

• Evita progresión

• Alta tasa de curación

• Evita ansiedad en la paciente

• Evita pérdida de pacientes

• Factores médico-legales

• Reduce sobrecarga de trabajo

• Escaso riesgo de progresión

• Alto % de regresión espontánea Especialmente en jóvenes

• Riesgo de progresión a cáncer invasor < 1%.

• Reduce tratamientos innecesarios

• Evita morbilidad obstétrica

• Reduce sobrecarga de laboratorios

• Reduce costes

Tratamiento Conducta expectante

Edad

Localización de la lesión

Seguimiento

Endocérvix

Extensión de la lesión

Cambios colposcópicos

Colposcopia

Citología-biopsia

Inmunosupresión

Persistencia >2 años

Ansiedad

<35 años

Periférica

Posible

Libre

Limitada

Grado 1

Satisfactoria

Concordante

Ausente

No

Ausente

OBSERVACION

≥35 años

Central

Imposible

Afectado

Extensa

Grado 2

Insatisfactoria

Discordante

Presente

Sí

Presente

TRATAMIENTO REQUISITOS

2. CONDUCTA TERAPEUTICA EN CIN 2,3 (H-SIL)

TRATAMIENTO

EXCEPCIONES:

• Embarazo.

• Menores de 25 años.

De elección: TRATAMIENTOS

ESCISIONALES

2. CASOS ESPECIALES: EMBARAZO

• Mínimo riesgo de progresión a cáncer invasor.

Alto porcentaje de regresión espontánea postparto

• Riesgo elevado de complicaciones de la conización:

hemorragia, aborto, parto prematuro

• Conización sólo si sospecha invasión

Se aconseja conducta expectante.

Control cada 3 meses colpo-citológico y

reevaluación 6

semanas postparto

CONTRAINDICACIÓN DE

TRATAMIENTO.

OBSERVACIÓN

2. CASOS ESPECIALES: MUJERES JOVENES (13-25 años)

• Las lesiones CIN 2-3 son muy frecuentes

en estas edades.

• Estudios recientes demuestran regresión

espontanea del 50-60%.

• Impacto negativo del tratamiento sobre la

fertilidad y futuros embarazos.

SIEMPRE Y CUANDO SEA POSIBLE.

REQUISITOS PARA LA OBSERVACION:

LESION TOTALMENTE VISIBLE (ZT TIPO 1 y 2).

MUJER DISCIPINADA.

Grado histológico

SEGUIMIENTO:

CONTROL COLPOCITOLOGICO CADA 6 MESES, AL MENOS

DURANTE 2 AÑOS.

OBSERVACIÓN / TRATAMIENTO

3. Tipos de tratamiento de la

neoplasia intraepitelial cervical.

Elección del tratamiento.

3. TIPOS DE TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA

INTRAEPITELIAL CERVICAL

METODOS DESTRUCTIVOS o ABLATIVOS:

- Electrocoagulación

- Termocoagulación.

- Criocoagulación.

- Vaporización Láser.

METODOS ESCISIONALES:

- EXERESIS DE LA ZT: Asa de diatermia (LLETZ). Láser.

- CONIZACION: Bisturí frio.

Asa de diatermia (LLETZ, Asa de FISHER).

Láser.

- Histerectomía.

3. TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS

• Lesión totalmente visible. ZT tipo 1 y 2.

• Colposcopia adecuada.

• No extensión endocervical

• No sospecha de invasión

• No evidencia de lesiones glandulares

• Concordancia entre citología y biopsia

• Paciente disciplinada. Seguimiento

posterior.

Criterios de selección

IMPRESCINDIBLE LA BIOPSIA

PREVIA

MAS INDICADOS EN LESIONES DE BAJO GRADO.

Tratamiento Eficacia %

Conización – Bisturí frio. 90-94

Conización – Láser. 93-96

LLETZ – Conización Asa Diatérmica 91-97

Ablación – láser 90-95

Crioterapia 77-90

Martin-Hirsch et al. The Cochrane Library, 2000

4. RESULTADOS

28 estudios randomizados - controlados

Curso de Colposcopia. AEPCC. Córdoba 27-9-2013

3. TRATAMIENTOS ESCISIONALES.

3. TIPOS DE TRATAMIENTOS EXCISIONALES

EXERESIS

TIPO1

EXERESIS

TIPO 3

IFCPC 2011

EXERESIS

TIPO 2

ZT Tipo 1 ZT tipo 2 ZT tipo 3

EXERESIS

EXOCERVICAL

< 8mm

profundidad

E.E. + EXERESIS

PEQUEÑA DEL

EP.ENDOCERVICAL

VISIBLE

E + LARGA, + GRUESA,

+ PROFUNDIDAD

ENDOCERVICAL

CONIZACION:

BISTURI FRIO,

LLETZ (ASA

MEDIANA-GRANDE,

ASA DE FISHER)

LASER.

LLETZ (ASA PEQUEÑA-

MEDIANA)

LASER

LLETZ (ASA

PEQUEÑA-MEDIANA).

LASER

3. TIPOS DE TRATAMIENTOS ESCISIONALES.

Indicaciones:

• Lesión no visible en su

totalidad.

• Lesión endocervical.

• Resultados discordantes.

• Sospecha microinvasión.

• Lesiones glandulares. AIS.

CONIZACION / EXERESIS TIPO 3.

Extirpación de la lesión.

Conservación del órgano.

3. COMPLICACIONES DE LA CONIZACION.

Hemorragia

7%. (Kietpeerakool et al. J Obstet Gynaecol Res 2007)

Infección

<1%. Profilaxis antibiótica innecesaria.

(Chan et al. Br J Obstet Gynaecol 2007)

Estenosis cervical

1,3 - 5%. Factores relacionados: edad, volumen resecado y técnica.

(Dunn et al. J Low Genit Tract Dis, 2008)

Riesgo reproductivo, PP, RPM

Todos los tratamientos (incluyendo los destructivos) incrementan la

morbilidad obstétrica. Riesgo en relación con la profundidad.

(Kyrgiou et al. Lancet 2006; Jakobsson et al. Obstet Gynecol 2007;

Bruinsma et al. Br J Obstet Gynaecol 2007)

Cervical intraepithelial neoplasia: Reproductive

effects of treatment.

Authors

Maija Jakobsson, MD, PhD

Errol R Norwitz, MD, PhD

Section Editors

Barbara Goff, MD

Susan M Ramin, MD

Deputy Editor

Sandy J Falk, MD

Disclosures

All topics are updated as new evidence becomes

available and our peer review process is

complete.

Literature review current through: Sep 2013. |

This topic last updated: may 10, 2013.

3. RECOMENDACIONES TRAS TRATAMIENTO.

RECOMENDACIONES:

• Reposo relativo 48 horas.

• No realizar esfuerzos – 2 semanas. No baños.

• Abstención de coito durante 4-6 semanas.

• Si sangrado abundante: Valoración urgente (Consulta/Urgencias

Hospital).

INFORMACION:

• Leucorrea sanguinolenta acuosa muy abundante durante

varias semanas.

• Sangrado escaso irregular durante varias semanas.

VACUNACION: CERVARIX / GARDASIL

Puig Tintoré LM, et al. Prevención del cáncer de cuello uterino, ante la vacunación frente al virus del

papiloma humano. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Suple. 2:5-62.

3. SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO

• Riesgo de persistencia o recurrencia entre el 5-15%, independientemente

del tipo de tratamiento utilizado

• En mujeres tratadas de CIN3 el riesgo de desarrollar un cáncer invasivo es

5 veces mayor que en la población general y puede aparecer varios años

después del tratamiento

FACTORES DE RIESGO DE

PERSISTENCIA /RECURRENCIA:

• Lesiones extensas.

• Mujer > 50 años.

• Inmunodepresión.

• Márgenes afectados.

• Persistencia de infección por

VPH tras tratamiento.

CONDUCTA EN MÁRGENES

AFECTADOS:

• Control colpocitologico a los 6

meses.

Biopsia eventual.

• Valoración otros factores de riesgo:

edad, inmunodepresion, etc.

• Reconización. En margen

endocervical afectado en mujer > 50

años.

• Histerectomía.Varios márgenes

afectados sin deseo gestacional,

imposibilidad de seguimiento o de otra

conización (anatómica), patologia

asociada.

• Citología y colposcopia cada 6 meses, los dos primeros

años.

• Test de VPH a los 6-12 meses postratamiento

Sensibilidad > 90% en la detección de persistencia o

recurrencia

Test de VPH y citología, ambas negativas, VPN 99-

100%

• Cribado. Cribado anual durante varios años? Al menos 10

años?

4. Tratamiento de las lesiones

cervicales CIN 2/3 con el Asa de

Diatermia.

4. ASA DE DIATERMIA HISTORIA:

- 1984 René Cartier.

- 1989 Walter Prendiville.

.

• Electrodo activo.

• Filamento metálico < 2/10 mm.

• Corriente alterna de alta frecuencia.

• El electrodo se calienta pero no

conduce corriente.

• Extirpación por corte y

coagulación = Láser.

• No daña los bordes.

TERMINOLOGIA:

• Asa de diatermia.

• LEEP: Procedimiento de excisión

eléctrica con asa.

• LLETZ: Escisión amplia con asa de la

zona de transformación.

abr, 17 2013

4. LLETZ / CONIZACION CON ASA

DE DIATERMIA

VENTAJAS:

• Técnica ambulatoria.

• Anestesia local.

• Técnica rápida y de fácil aprendizaje.

• Equipo económico.

• Escasas complicaciones.

• Buena calidad de la muestra.

• Curación con mínima distorsión.

INCONVENIENTES:

• Algún daño térmico

• > % Piezas negativas. Tratamientos

innecesarios.

4. EQUIPO

TRATAMIENTO CON

ASA DE DIATERMIA

MATERIAL PARA CONIZACION

COLPOSCOPIO

MASCARILLA

ASA DE DIATERMIA

5. Conización con Asa de

Fisher.

5. CONIZACIÓN CON ASA DE

FISHER

6. Nuestros resultados.

TRATAMIENTO

AMBULATORIO: 230.

CONIZACIONES: 160.

LLETZ: 58.

TDL: 12.

6. TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LESIONES CIN 2/3

U. DE T.G.I. AÑO 2010 - 2012

5,21%

25,21%

69,56%

TOTAL TRATAMIENTOS: 241

CASOS.

TRATAMIENTO AMBULATORIO: 230

CASOS.

TRATAMIENTO EN QUIROFANO : 11

CASOS.

- 5 CONIZACIONES .

- 6 HT.

INDICADOR DE CALIDAD: 0,95.

INDICADOR: Nº DE MUJERES OPERADAS POR CIN 2 Y CIN 3 DE FORMA

AMBULATORIA/TOTAL DE MUJERES OPERADAS POR CIN 2 Y CIN 3: 230/241: 0,95.

TRATAMIENTO LESIONES CIN 2/3

U. DE T.G.I. AÑO 2010 - 2012

11

230

95%

Dres: J.A. Borrego Acuña, M. Santaella Bujalance, J.A.

Monserrat Jordan.

Gracias

SECCION DE PREVENCION Y

DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER