Epidemiología:› 7% de todas las neoplasias› >500000 casos nuevos /año› 4ª causa de muerte por cáncer en ♂› Mortalidad 2.4%

Localizaciones más frecuentes: › Cavidad oral (40%)› Laringe (25%)› Faringe (15%)› Glándulas salivares

Tumores muy heterogéneos Etiología :

› Desconocida en la mayor parte› Directamente relacionado con:

Consumo de tabaco y alcohol (combinación) Pobre higiene oral

Histología:› Carcinomas escamosos (80%)

Presentación clínica variable

Tx: No se puede demostrar la presencia de tumor.

T0: No hay evidencia de tumor primitivo Tis: Carcinoma in situ. T1: 2 cms T2: 2 - 4cms T3: 4 cms T4: Invade músculo, hueso, cartílago o

piel

Tx: No se puede establecer la presencia de tumor.

T0: No hay tumor primitivo. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor confinado a un solo subsitio. T2: Afectación de más de un sitio en el lugar de

origen. T3: Extensión fuera, del lugar de origen, fijación

de la laringe o pared hipofaringea T4: Afectación de hueso, cartílago, músculo o

piel.

Nx: No se puede establecer la afectación ganglionar.

N0: No hay afectación ganglionar. N1: Ganglio único, ipsilateral, < 3cms. N2:

› N2a: Gg único ipsilateral >3 cm y < 6cm› N2b: Ggs múltiples ipsilaterales ninguno > 6cms› N2c: Ggs bilaterales o contralaterales ninguno >

6cms N3: Ggs afectos > 6cms

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II T2 N0 M0

Estadio III T3T1,T2,T3

N0N1

M0M0

Estadio IV T4Todo TTodo T

N0 o N1N2 o N3Todo N

M0M0M1

Guía de Tratamiento Oncológico del Cáncer de Cabeza y Cuello. SEOR

Estadios I y II (40%)› Resultados similares con Cx o RT

Estadios III y IV (60%)› Cirugía + RT postoperatoria +/- QT

Cavidad oral y senos paranasales

› Tratamiento conservador: RT+ QT En orofaringe, laringe-hipofaringe (conservar

voz y deglución) Si no se plantea la cirugía o el paciente la

rechaza

A pesar del tratamiento los resultados son subóptimos:› Con supervivencias del 30-50% a 5 años

según las series› Recidivas LR del 50-60% a 2 años› 20 - 30% mts a distancia a los 2 años

Se suele usar PORT si riesgo RL >15-20%

Inicio con Fletcher y Macomb (1970):› Demuestran mejor control local en el

cuello afecto y eliminación de enfermedad subclínica en el cuello contralateral

Objetivos:› Eliminar los focos microscópicos residuales

tras la cirugía› Aumentar el control LR y la supervivencia

No existen estudios aleatorizados. Se trata de estudios retrospectivos. La RT adyuvante aumenta el control

locorregional en estadios localmente avanzados, III y IV (Feldman 1982, Bartelink 1983, Amdur 1989, Carter 1987, Huang 1992)

› Beneficio global 30% Beneficio en estadios III y IV con factores de alto

riesgo: (Huang 1992)

› Con Margen +: 49% vs 41%› Con extensión extracapsular: 66 vs 31%

En los tumores resecables la cirugía suele ser la 1ª opción de tratamiento.

Pronóstico definido por una serie de factores que permiten determinar el riesgo de RL y de mts a distancia.

Es básico definir estos factores de riesgo y así optimizar el tto adyuvante.

Márgenes qx + y/o ECE Combinación de ≥ 2FR:

› Tumor de la cavidad oral› Afectación tumoral de ≥ 2 ggs› PS ECOG ≥ 2› Invasión perineural› Gg afecto > 3 cms› Retraso en el tratamiento > 6 sems

Pacientes que no tendrían nigún FR

Factores de Riesgo Indicación

Riesgo Intermedio:Cavidad oralTumor primario avanzado T3, T4≥ 2 ggs afectosInvasión perineural, vascular o linfáticaGg afecto > 3 cmsMargen qx próximo < 3-5 mmsRetraso tratamiento > 6 semsPS ECOG ≥ 2

Radioterapia Postoperatoria

Alto Riesgo: Margen qx afectoECE

Radioterapia + Quimioterapia Postoperatorias

Repoblación tumoral acelerada después de la cirugía o durante la RT:› Mayor importancia en carcinomas

pobremente diferenciados con alto índice de crecimiento celular.

› Periodos más susceptibles: Postoperatorio inmediato Última fase de la RT

Peters y Withers, 1997

Disminución del control LR si el intervalo es > 6 sems:› A favor:

Vikram y cols, 1984; Ang y cols, 2001, Huang y cols, 2003

Pérdida de control de 1-1.5% por cada día extra (Whiters 1988)

Chen et al, Metaanálisis 2010: 1.28 RR para RL por mes de retraso.

› En contra: Bastit L y cols, 2001: no influye el retraso, importancia

de la cicatrización completa antes de RT (2052 pacientes)

Intervalo recomendado 4-6 semanas

Desde el primer día de la cirugía hasta el último día de la RT:› Peters 1997: Menor control LR si > 11sems› Ang 2001: Mayor control local al reducir el

tiempo total 2 sems (mediante RT acelerada) en pacientes de alto riesgo.

No hay que alargar el tiempo total de tratamiento. Duración global no ser > 11sems, (Fx alterados o QTRT)

Aumentar la dosis total (>60Gy) Acortar el tiempo total del tratamiento

mediante fraccionamientos acelerados (tratar 6 días a la semana, boost concomitante)

Adición de QT

Aumento de la toxicidad agudaAumento de la toxicidad aguda

RT conformacional 3D:› Importancia de la homogeneidad de la

dosis› Evitar infradosificación tejido subcutáneo:

bolus IMRT:

› Menor dosis en mandíbula inferior (< 50 Gy) y mucosa oral sana (al menos en orofaringe).

› Preservación de la función salivar

Determinados por:› Localización anatómica› Estadio de la enfermedad › Histología

Podemos establecer las siguientes referencias siguiendo las normas ICRU 50 y 62

GTV:GTV: residuo tumoral, sólo tras cirugía incompleta R2 (dosis 68-72 Gy)

CTV:CTV:› CTV1: Incluye el lecho del tumor y de las adenopatías

clínicas, según imagen del TC o RM dx y la impresión del cirujano (dosis 54-66Gy)

› CTV2: Tejidos adyacentes al lecho tumoral, con menor riesgo de afectación, y niveles ggs de riesgo (dosis ~ 50 Gy)

PTV:PTV: PTV1: CTV1 + 5 - 10 mm de margen, PTV2: CTV2 + 5 - 10 mm de margen

Nivel Ia y Ib: Nivel Ia y Ib: Grupo submentoniano y grupo submandibular.

Nivel II: Nivel II: Grupo yugular alto (Yugulodigástricos, cervicales altos)

Nivel III: Nivel III: Grupo yugular medio (cervicales medios)

Nivel IV: Nivel IV: Grupo yugular bajo (cervicales inferiores, supraclaviculares)

Nivel V: Nivel V: Triángulo posterior (espinales o dorsales) Nivel VI: Nivel VI: Compartimento anterior (prelaríngeos,

paratraqueales)

Tumor Primario N0-N1 N2b

Cavidad oral I, II y III (IV en 1/3 anterior de la lengua)

I, II, III, IV y V (puede omitirse el nivel V)

Orofaringe II, III y IV (retrofaríngeos en tumores de pared faríngea posterior)

I, II, III, IV, V y retrofaríngeos

Hipofaringe II, III y IV (VI si extensión esofágica)

I, II, III, IV, V y retrofaríngeos (VI si extensión

esofágica)

Laringe II, III y IV (VI en tumores subglóticos)

II, III, IV y V (VI en tumores subglóticos)

Nasofaringe II, III, IV, V y retrofaríngeos

II, III, IV, V y retrofaríngeos

Guía de Tratamiento Oncológico del Cáncer de Cabeza y Cuello. SEOR

Depende de la localización, del tamaño y de los ggs afectos› Dosis más altas en cavidad oral y orofaringe

En general: › Tumor primario y las adenopatías grandes: ≥ 70

Gy (200 cGy/día)› Cadenas ggs de bajo riesgo: 50Gy

Dosis altas son necesarias para disminuir el riesgo de RL:› Por la interrupción de la vascularización

normal, la cicatrización y la relativa hipoxia del lecho qx

Resección R0:› 54 – 60Gy (2 Gy/fx) al lecho del tumor primario

y de las regiones ggs afectas. (Schiff y cols, 1990)

R1 o extensión extracapsular: › 64 – 66 Gy (Cooper, Bernier, 2004)

R2 (residuo macroscópico):› 68 – 70 Gy (Pfreundner 2000)

Irradiación profiláctica:› 50 Gy (2Gy/fx)› Regiones ggs no afectas y áreas cercanas al

lecho tumor primario (Fletcher 1970, Peters 1993)

No existe un único esquema. Suele ser diario, 5 días/sem; 1,8 -2Gy /fx.

Los tumores escamosos pueden crecer rápidamente, se recomiendan 2Gy/Fx

La mayoría de QTRT utilizan 70 Gy a 2Gy/Fx Los fraccionamientos alterados son motivo

de estudio. › Beneficio en pacientes con factores de alto riesgo

y cuando tienen períodos prolongados entre la cirugía y la RT

ORGANO TD 5/5 (Gy) COMPLICACIONES

Parótida V30Gy < 50%; Dosis media < 26 Gy

Xerostomía

Tejidos blandos/hueso 60 Exposición ósea/Osteorradionecrosi

s

Laringe 7045

Necrosis del carílagoEdema

Canal medular 45 Mielitis

Piel 70 Fibrosis (<10cm2)

CAE 3055

Otitis serosa agudaOtitis serosa crónica

Plexo Braquial 60 Plexopatía

Guía de Tratamiento Oncológico del Cáncer de Cabeza y Cuello. SEOR

Retraso en la cicatrización del injerto muscular y óseo. Dejar como mínimo 2-3 semanas

Daño sobre la mandíbula fijada con barra de titanio (29% -19% rechazo con RT)

Inhibición de la formación de nuevo hueso en las técnicas de distracción ósea.

Quimioterapia concomitante Dos estudios aleatorizados (EORTC 22931

y RTOG 95- 01) y un análisis combinado sugieren un beneficio en la supervivencia y en el control local cuando se usa de forma conjunta a la RT en pacientes de alto riesgo, con posibilidad de disminución de la frecuencia de metástasis a distancia, pero con una peor tolerancia a la radiación (mucositis…)

EORTC 22931 RTOG 95-01

Estadios III – IVInfiltración perineuralExtensión extracapsularMargen afecto

≥ 2 gangliosExtensión extracapsularMargen afecto microscópico

334 pacientes. RT sola (66Gy en 33fx) vs RTQT (3 ciclos cisplatino 100mg/m2 días 1, 22 y 43)

Resultados:› SLE a 5 años: 47 vs 36%› SG a 5 años: 53 vs 40%› RLR a 5 años: 18 vs 31% No modificó significativamente incidencia de

mts. No diferencias significativas en toxicidad

aguda (QTRT toxicidades hematológicas III-IV)

No diferencias en toxicidad tardía (> fibrosis muscular (10 vs 5%) y xerostomía severa (22 vs 14%))

459 pacientes Incremento de la SLE: 54 vs 45% No incremento significativo de la SG. Mayor incidencia de efectos secundarios

adversos agudos. Toxicidad tardía similar.

Factores de alto riesgo:› Extensión extracapsular.› Márgenes afectos. La adición del cisplatino a la RT

proporciona > beneficio en pacientes con uno o ambos FR

Aquellos con múltiples regiones gg afectas, sin ECE u otros factores de mal px, no obtenían un > beneficio.

Bernier, Cooper, et al, Head Neck, 2005

Cisplatino 100 mg/m2 días 1, 22 y 43 de la RT.

Cisplatino 30-40 mg/m2 semanal en pacientes con peor PS (ECOG ≥ 2)

Cetuximab 250 mg/m2 semanal + cisplatino (30 mg/m2 semanal) o docetaxel (15 mg/m2 semanal) en estudio (estudio fase II RTOG 0234)

Comportamiento más agresivo, peor pronóstico

Cetuximab:› Incremento de la radiosensibilidad (Bonner

et al, menor toxicidad)

› Pudiera ser de elección en: Pacientes de riesgo intermedio. Pacientes con FR alto o muy alto, en los que

la QT esté contraindicada.

Es necesario analizar el tipo de tumor y su extensión así como los factores histológicos px que permitan determinar el nivel de riesgo de RLR y mts a distancia.

El tratamiento adyuvante aumenta el control LR y posiblemente la supervivencia en el CCC avanzado, estadios III y IV

La PORT puede ser suficiente en casos con FR intermedio

Cuando existen factores de alto riesgo, como el margen positivo y la ECE, la RTQT postoperatoria es superior.

El intervalo entre la cirugía y el tratamiento adyuvante no debe superar las 6 semanas, y el tiempo total del tratamiento las 11 semanas.

La dosis debe estar adaptada a la radicalidad de la resección y el riesgo en cada zona.

El esquema de QT estándar es Cisplatino 100 mg/m2, pero se debe seguir investigando.

El incremento de la intensidad de los tratamientos conlleva una mayor toxicidad y siguen presentando recidiva a distancia 25% Desarrollar nuevas líneas de investigación

Es importante el tratamiento de soporte y la rehabilitación posterior en estos pacientes