[Año]

Universidad VeracruzanaFacultad de Medicina Xalapa

P S I Q U I A T R Í ADr. Gregorio Pérez Hernández

Trabajo 4:

TRASTORNOS DEL SUEÑOPor: Karla Daniela Jiménez Chanes

ENERO DE 2013

Índice:Fisiología y Mecanismos Básicos del Sueño.......................................................................................3

Fases del sueño..............................................................................................................................3

Sueño REM.....................................................................................................................................4

Arquitectura del sueño...................................................................................................................5

Neurofisiología y neuroquímica del sueño.....................................................................................6

Clasificación de los trastornos del sueño...........................................................................................7

Trastornos del inicio y mantenimiento del sueño..........................................................................7

Insomnio transitorio y de corta duración.......................................................................................8

Insomnio de larga duración............................................................................................................8

Trastornos del inicio y mantenimiento del sueño en patología psiquiátrica..................................9

Alcoholismo y/o drogodependencia..............................................................................................9

Trastornos respiratorios hípnicos...................................................................................................9

Mioclonus nocturno y síndrome de piernas inquietas...................................................................9

Insomnio primario o psicofisiológico..............................................................................................9

Trastornos por somnolencia excesiva..........................................................................................11

Narcolepsia...............................................................................................................................11

Hipersomnia sintomática.........................................................................................................13

Hipersomnia idiopática............................................................................................................13

Hipersomnia asociada a trastornos psiquiátricos.....................................................................13

Síndromes de trastornos de somnolencia excesiva intermitentes...........................................14

Trastornos del ciclo sueño-vigilia.................................................................................................14

Disfunciones asociadas al sueño, las fases del sueño o la vigilia parcial.......................................15

Parasomnias.............................................................................................................................15

Trastornos del sueño en enfermedades psiquiátricas..................................................................17

Depresión.....................................................................................................................................17

Trastornos de ansiedad................................................................................................................17

Trastorno de ansiedad generalizada........................................................................................17

Trastorno de angustia..................................................................................................................18

Trastorno obsesivo-compulsivo...................................................................................................18

Trastorno por estrés postraumático.............................................................................................18

Esquizofrenia................................................................................................................................18

Enfermedad de Alzheimer............................................................................................................19

Trastornos de la alimentación......................................................................................................19

Conclusión........................................................................................................................................20

Introducción

El ritmo de mundo actual exige estar a 100% en todo lo que hacemos, para muchos de nosotros no son suficientes 24 horas al día, día a día nos hemos acostumbrado a vivir bajo presión y estrés. Sin embargo estos ritmos de vida actuales influyen directamente en nuestra salud, no sólo físicamente hablando, sino también psicológica y socialmente (que muchas veces subestimamos). Debido a estos trastornos por los que nos vemos permeados hoy en día derivan otros trastornos que en suma se traducen en una afectación en los estilos de vida y las tres esferas de quién los padece; los trastornos del sueño son ejemplo de éstos.

Desde siempre el sueño ha constituido un proceso biológico de suma importancia para los seres humanos. No solo significa el poder descansar, implica mucho más allá de eso, es reestablecer nuestro organismo, revitalizarnos, fijar los conocimientos que hemos adquirido durante el día, y mucho más. Por simple que parezca el proceso de dormir, va mucho más allá de una simple acción, implica procesos que aún hoy en día no logramos comprender por completo. Indiscutiblemente el dormir en tiempo y forma adecuadas implica beneficios notablemente visibles en nuestras vidas, desde nuestro estado de ánimo, si dormimos poco solemos estar más irritables que si dormimos el tiempo suficiente.

Con mayor frecuencia más y más personas son aquejadas por “no poder dormir”, “no dormir bien”, “dormir poco”, e inclusive “dormir mucho”. Dichos trastornos no solo afectas nuestra esfera emocional, nos afectan física, mental, cognitiva, e incluso socialmente, influyendo en nuestro desempeño diario. En este trabajo se explicarán los trastornos más comunes del sueño.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

Aproximadamente entre 30-35% de la población adulta aqueja dificultades en el sueño, La mayor prevalencia en mujeres, así como en ancianos, personas de nivel socioeconómico alto y en pacientes con patología psiquiátrica, es otro dato epidemiológicamente confirmado.

Fisiología y Mecanismos Básicos del Sueño

Fases del sueñoEl sueño es un estado de baja conciencia respecto a los estímulos ambientales, que se diferencia de estados como el coma o la hibernación por su rápida reversibilidad

Existen dos tipos de sueño: el sueño de movimientos oculares rápidos, conocido como sueño REM (Rapid Eye Movement) o sueño paradójico y el sueño de ondas lentas, también conocido como sueño NREM (Non Rapid Eye Movement). A su vez, dentro del sueño NREM se distinguen tres fases: fase I, fase II y fase de sueño δ (delta), que agrupa las fases III y IV

Fase I

Fase transitoria entre la vigilia y el sueño, no dura más de 7min, representando un 2-5% del tiempo total de sueño, se caracteriza por:

En el EEG se observa una disminución de la actividad α propia de la vigilia, con predominio de frecuencias en la banda φ.

En el EMG se observa una actividad tónica muy discretamente disminuida respecto a la vigilia.

SueñoREM

NREM

Fase I

Fase II

Fase δ Fase III

Fase IV

En el EOG refleja la presencia de movimientos lentos de los ojos.

El sueño puede interrumpirse muy fácilmente La fase I representa un papel de transición por lo que un aumento de la duración de la fase I se traducirá en un sueño fragmentado.

Fase II

Sigue al término de la fase I, representa aproximadamente la mitad del tiempo total de sueño En el EMG se detecta actividad tónica de menor Los movimientos oculares son raros en esta fase. Durante esta fase aparecen dos fenómenos característicos en el EEG:

Los husos (spindles) de sueño: salvas de ondas sinusoidales de 12-14Hz, que aparecen con una frecuencia de 3 a 8/min y duran cada una de ellas de 0,5 a 1,5s.

Los complejos K. son unas ondas lentas bifásicas, de amplitud mínima de 75μV y al menos medio segundo de duración, que aparecen con una densidad de 1 a 3/min.

En esta fase el umbral para el despertar aumenta, por lo que un mismo estímulo que habría provocado el despertar en fase I puede inducir un complejo K en fase II sin que el sujeto se despierte.

Fase δ

Conforma las fases III y IV, debido a que ambas fases tienen un aumento del número de ondas δ que conjuntamente alcanzan el sueño profundo, en conjunto representan del 15 al 25% del tiempo total de sueño. Esta fase se caracteriza por:

En el EEG, por la presencia de ondas lentas (⋚ 2Hz) de gran amplitud (75μV).

EMG tónicamente activo

Sueño REMEl sueño REM ocupa un 20-25% aproximadamente del tiempo total de sueño. Se presenta por primera vez a los 90min de conciliado el sueño. La fase REM se caracteriza electroencefalográficamente por una actividad de bajo voltaje y frecuencias mixtas similares a la fase I.

En el vértice se producen con frecuencia ondas en dientes de sierr, de 4-6Hz, éstas suelen aparecer en proximidad temporal a los movimientos oculares. En el EOG se registran episodios de movimientos rápidos de

los ojos, que se presentan con mayor densidad al principio del sueño REM que al final. Y, en el EMG se demuestra el componente tónico.

Algunos fenómenos vegetativos característicos de esta fase son:

Aumento del pulso Elevación de la TA Hipopneas y apneas Suspensión de los mecanismos de termorregulación y

tumescencia peniana.

Durante la fase REM se lleva a cabo la actividad onírica fundamental (sueños), por lo que el 80% de las ocasiones en que se despierta a un sujeto en fase REM puede recordar su sueño de forma vívida.

La actividad onírica del sueño REM es abstracta y surrealista. Durante el sueño no REM también se sueña, pero éste es inteligible y significativo.

Arquitectura del sueñoEl sueño de un adulto normal está constituido por entrar en la fase I, seguir a la fase II, y posteriormente fase δ. Después de unos minutos de reaparición de fase II, aparece el primer período REM, que dura aproximadamente 5 minutos. La alternancia cíclica NREM-REM se produce varias veces a lo largo de la noche, con una duración media de los ciclos de 90 a 110min.

Durante todo el proceso de sueño las proporciones de sueño NREM y REM varían; el sueño lento predomina en la primera mitad y se atenúa en la segunda mitad hasta desaparecer, poco a poco los períodos REM se hacen más prolongados e intensos en la segunda mitad del ciclo.

Durante el sueño pueden aparecer breves (tan cortos que no se recuerdan) períodos de vigilia, generalmente cercanos a los episodios REM.

Con la edad la estructura cíclica y la distribución de las fases del sueño varían y se caracterizan por diversos factores, por ejemplo recién nacido: el tiempo total de sueño es de 17-18h, con 50% de sueño REM y ausencia de sueño δ. Durante el primer año de vida, el sueño NREM aparece de forma completa y el sueño REM disminuye, estableciéndose poco a poco el sueño nocturno. En la infancia: El sueño δ presenta su máxima duración y profundidad, disminuyendo con la edad

reduciéndose en un 50% entre la tercera y cuarta décadas. a la vez que se incrementa de forma paralela la fase II.

En la vejez el sueño se encuentra constituido por la fase II y el sueño transicional, y el sueño δ y el sueño NREM desaparecen. Esto explica el deterioro en la calidad de sueño típica de las personas de la tercera edad. Sin embargo, el porcentaje de sueño REM permanece constante a lo largo de la vida del adulto normal.

Neurofisiología y neuroquímica del sueñoBorbely desarrolló un modelo que postula que el sueño normal está regulado por dos procesos fisiológicos interactuantes, denominados S y C. El proceso S es un factor homeostático que se acumula durante la vigilia y declina exponencialmente durante el sueño, reflejando la intensidad del sueño (propensión a dormir aumentada si se incrementa la duración de la vigilia previa). El proceso C es circadiano, y refleja la propensión a dormir a diversas horas del día, determinando también la propensión al sueño REM. A diferencia del proceso S, el proceso C se ve muy poco influido por variaciones moderadas en el sueño o vigilia previos.

Las investigaciones neuroquímicas actuales sugieren que no hay un único centro que controla el sueño, sino que existen diversos sistemas o centros interconectados, que están localizados en el tronco cerebral, que se activan o inhiben mutuamente

Clasificación de los trastornos del sueño

Las disomnias son los trastornos que consisten en una dificultad en la iniciación o el mantenimiento del sueño, o aquellos trastornos que se manifiestan por exceso de sueño. En contraste, las parasomnias raramente dan lugar a quejas referidas a insuficiente o excesiva cantidad de sueño.

Trastornos del inicio y mantenimiento del sueñoEl insomnio es una experiencia de inadecuada calidad del sueño, que se caracteriza por:

Dificultad para conciliar el sueño Dificultad para mantener el sueño Despertar precoz y sueño no reparador. Repercusiones durante el día:

o Cansancioo Falta de energíao Dificultades de concentracióno Irritabilidad. La ausencia total de sueño es excepcional y

Etiología y clasificación

Trastornos del Sueño

Trastornos del inicio y mantenimiento del sueño

Trastornos por somnolencia excesiva

Trastornos del ritmo sueño-vigilia

Disfunciones asociadas al sueño, las fases del sueño o

la vigilia parcial

El insomnio es multicausal, es un síntoma y nunca se debe tomar como el diagnóstico definitivo, a excepción de el insomnio idiopático y en la alteración de la percepción del sueño, el insomnio siempre es secundario a otro trastorno.

Según su ubicación en el ciclo del sueño se pueden identificar tres tipos de insomnio.

De acuerdo a la duración del insomnio, se distinguen:

Insomnio transitorio: Solamente durante pocas noches Insomnio de corta duración (< 3 semanas) Insomnio de larga duración o crónico (> 3 semanas).

Insomnio transitorio y de corta duraciónGrupo de trastornos heterogéneos, que suelen afectar a personas sanas, que solían dormir bien. Las causas de este tipo de insomnio son fácilmente identificables; principalmente se da ante situaciones estresantes, cambios ambientales desfavorables, tratamientos farmacológicos y consumo de sustancias con acción estimulante.

Insomnio de larga duraciónEs un trastorno del inicio y mantenimiento del sueño que dura al menos 3 semanas. La valoración diagnóstica requiere:

Historia clínica médica y exploración física completa; Estudio descriptivo del síntoma Estudio evolutivo del síntoma Síntomas nocturnos concomitantes Valoración psicopatológica Factores desencadenantes Repercusión del síntoma sobre el estado psíquico y estado mental

actual; repercusión diurna Evaluación de los ritmos sueño-vigilia de 24h de 1 o 2 semanas

Insomnio

Predormicional:Latencia de sueño alargada (>30 minutos)

Dificultad de mantenimiento

del sueño

Matutino: Despertar precoz

Entrevista con la pareja del paciente para comprobar o descartar o cualquier trastorno conductual del que el paciente no sea consciente.

Trastornos del inicio y mantenimiento del sueño en patología psiquiátricaEl insomnio de larga evolución se debe a enfermedades psiquiátricas, por lo que raramente presenta características clínicas que lo conviertan en un elemento básico para el diagnóstico.

Alcoholismo y/o drogodependenciaEn el diagnóstico etiológico de todo insomnio persistente también debe valorarse que muchos fármacos, no considerados propiamente como estimulantes, de forma idiosincrásica pueden provocar cuadros de TIMS.

Trastornos respiratorios hípnicosEl síndrome de apneas centrales, en el que los característicos episodios apneicos no van acompañados de esfuerzo ventilatorio, es una condición clínica poco frecuente, de etiología no conocida Dexfenfluramina.

Mioclonus nocturno y síndrome de piernas inquietasEl mioclonus nocturno y el síndrome de piernas inquietas pueden ser causa, de insomnio de larga evolución. El mioclonus nocturno, actualmente denominado trastorno por movimientos periódicos de extremidades durante el, se define por la aparición de contracciones breves, estereotipadas, bilaterales o unilaterales, de la musculatura de la pierna, que pueden presentarse agrupadas con intervalos fijos entre contracciones de 20-40s.

El síndrome de piernas inquietas consiste en la percepción previa al adormecimiento de disestesias más o menos desagradables referidas a la musculatura de las piernas, y con menor frecuencia, de muslos y pies. Afecta aproximadamente a un 10% de la población, y es más frecuente en mujeres.

Insomnio primario o psicofisiológicoEs la incapacidad crónica para conseguir una cantidad de sueño suficiente que permita un funcionamiento diurno eficaz, Dentro de los factores condicionantes se encuentran: ansiedad premonitoria, prescripción de hipnóticos, alteraciones psicopatológicas derivadas de la deprivación de sueño crónica, interactúan con una personalidad con rasgos frecuentemente ansiosos u obsesivos, determinando la cronicidad del proceso.

Existen dos grupos de insomnio primario:

insomnes con hiperarousal: Presentan mayor tensión muscular temperatura basal y pulso que los controles, con tendencia al pensamiento rumiativo y con dificultades para desligarse de las preocupaciones. Responderían favorablemente a medidas higiénicas y técnicas de relajación.

insomnes con hipoarousal: no presentaría signos indicativos de tensión o ansiedad y respondería favorablemente a un ambiente estimulante.

Se debe tratar al insomnio de manera causal, no como un síntoma, manteniendo en combinación el tratamiento farmacológico y el tratamiento psicoterapeútico. Se deben seguir las siguientes medidas de higiene del sueño:

1. Mantener un horario regular al acostarse y levantarse y no permanecer en la cama más de 8h al día.

2. No dormir siestas durante el día.3. Abstenerse de consumir bebidas alcohólicas al atardecer.4. No tomar más de dos bebidas al día que contengan cafeína y

nunca después del mediodía.5. No fumar antes de acostarse ni durante la noche.6. Efectuar ejercicio físico durante el día de forma regular, pero

nunca en las 3h antes de acostarse.7. Establecer una rutina relajante que prepare para el sueño.8. Mantener una temperatura confortable en la habitación, así como

oscuridad y tranquilidad.

Si bien este hipnótico ideal no existe, entre los hipnóticos de que se dispone las benzodiazepinas de vida media breve son el grupo de fármacos cuyas propiedades se aproximan más al hipotético modelo. Se han sintetizado nuevas moléculas como el zolpidem y la zopiclona quienes inducen el sueño de forma más rápida, modifican menos la arquitectura normal del sueño, preservan los estadios III y IV, y no alteran la latencia ni la cantidad normal del sueño, preservan los estadios III y IV, y no alteran la latencia ni la cantidad de sueño REM.

Trastornos por somnolencia excesivaEs la presencia de somnolencia inapropiada e indeseada durante la fase de vigilia. La valoración de la presencia e intensidad de la somnolencia

diurna excesiva se realiza a través de una anamnesis y una exploración detalladas.

NarcolepsiaLa narcolepsia, o síndrome de Gélineau, es un síndrome de origen desconocido que se caracteriza por tendencias anormales en el sueño, en las que se incluyen:

– Excesiva somnolencia diurna– Alteraciones del sueño nocturno– Manifestaciones patológicas del sueño REM

o Inicio del sueño en fase REMo Disociación de los procesos inhibidores de esta etapa del

sueño (cataplejía y parálisis del sueño)o Somnolencia diurna,o Alucinaciones hipnagógicas

Clasificación y clínica

Desde un punto de vista etiológico, la narcolepsia puede clasificarse en dos tipos: esencial y sintomática. Desde un punto de vista clínico, la narcolepsia puede clasificarse en monosintomática o polisintomática en función de que se presente con uno o más de los síntomas de la tétrada:

Hipersomnia crítica

El paciente presenta episodios de sueño incoercible de relativa breve duración, al principio de la enfermedad estos episodios suelen sobrevenir en circunstancias pasivas pero cuando el cuadro progresa, las crisis pueden presentarse en situaciones activas

Cataplejía

Consiste en una súbita pérdida del tono muscular que impide al paciente moverse con normalidad, o si está de pie, provoca su caída al suelo. Los episodios catapléjicos aparecen reactivamente a estímulos emocionales intensos o ante movimientos bruscos, y suelen durar pocos segundos (máximo hasta 2min), manteniéndose un nivel de conciencia normal durante el episodio.

Parálisis del sueño

Es un estado similar a la cataplejía, pero sin desencadenantes emocionales

Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas

Son seudopercepciones generalmente auditivas o somatosensoriales, más rara vez visuales, que aparecen en el momento del adormecimiento o del despertar. El síntoma, que no es raro que esté asociado a la parálisis del sueño

La forma monosintomática de la enfermedad no representa más del 30% de los casos de narcolepsia. La forma polisintomática es mucho más frecuente, representando el 65- 75% del total de los casos de narcolepsia. Tanto en su forma monosintomática como polisintomática, la enfermedad suele iniciarse antes de los 30 años. Inicios más tardíos en pacientes sin antecedentes familiares pueden ser indicativos de una narcolepsia sintomática.

Diagnóstico

Como todo diagnóstico implica una anamnesis correcta. El registro polisomnográfico de sueño nocturno muestra en el paciente narcoléptico un aumento de la duración del sueño superficial (fases I y II), una disminución del sueño profundo (fases III y IV) y una duración total de sueño REM aumentada, Algunos pacientes inician el sueño en fase REM directamente.

En el registro de una crisis catapléjica se observa que cuando el episodio se prolonga más de un minuto, el paciente pasa de un estado de vigilia a un sueño REM característico.

Tratamiento

La narcolepsia es una enfermedad crónica cuyo tratamiento es puramente sintomático. El tratamiento debe buscar mantener un equilibrio entre el mantenimiento de una vida activa y la tolerancia al tratamiento y sus efectos secundarios

El tratamiento farmacológico debe ir acompañado de tratamiento psicoterapéutico de apoyo, personal y familiar, para ayudar al paciente a enfrentarse a las repercusiones socioprofesionales y familiares adversas.

El tratamiento farmacoterapéutico debe ir dirigido a los síntomas predominantes; así, la somnolencia excesiva debe combatirse con fármacos que eleven el nivel de vigilancia: el metilfenidato y las anfetaminas los más eficaces. El modafinilo es un fármaco eficaz para el

tratamiento de la hipersomnolencia diurna. En caso de predominio de los síntomas de disociación REM (cataplejía, parálisis del sueño), puede utilizarse un antidepresivo clomipramina, imipramina, fluoxetina, venlafaxina, reboxetina,

Hipersomnia sintomáticaSe produce como consecuencia de un proceso patológico conocido. La hipersomnia sintomática cursa con episodios de sueño diurno de intensidad, duración y frecuencia variables en función de la condición clínica causal, sin las características de incoercibilidad propias de la narcolepsia. Sin embargo una excepción a esta falta de carácter imperativo la constituye el síndrome de hipersomnia diurna-respiración periódica, o SAOS, en el que la hipersomnia puede llegar a ser tanto o más invalidante que la narcoléptica. El SAOS aparece fundamentalmente en personas obesas o con alteraciones que afectan a la permeabilidad de las vías aéreas (macroglosia, hipertrofia amigdalar, bocio intratorácico, etc.). Las apneas se producen por obstrucción intermitente de la vía aérea supraglótica, interrupción acentuada durante la fase REM.

Hipersomnia idiopáticaSe caracteriza por una somnolencia diurna no imperativa, pero muy difícil de resistir, sin cataplejía asociada. El sueño nocturno de estos pacientes puede durar de 12 a 20h, y el despertar con frecuencia es complicado, y en muchos casos en forma de cuadro confusional discreto.

Hipersomnia asociada a trastornos psiquiátricosSi bien en la mayoría de pacientes con trastornos afectivos predomina la dificultad de conciliación y mantenimiento del sueño, puede presentarse también hipersomnia diurna más o menos acentuada en las denominadas depresiones atípicas y en ciertas distimias reactivas.

Síndromes de trastornos de somnolencia excesiva intermitentesEl síndrome de Kleine-Levin es un cuadro de hipersomnia intermitente, de incidencia característicamente masculina, y muy infrecuente, que se caracteriza por la aparición de episodios de hipersomnia de hasta 18h diarias, presentes durante varios días o incluso semanas, alternando con períodos de sueño normal. La hipersomnia se acompaña característicamente de megafagia (presente en la mitad de los casos), conducta sexual anómala y alteraciones psicopatológicas diversas, que incluyen desde trastornos afectivos hasta despersonalización e ideación delirante.

La hipersomnia periódica ligada a la menstruación ha sido considerada como una variante femenina del síndrome de Kleine-Levin con sintomatología centrada en hipersomnia diurna, megafagia y alteraciones psicopatológicas, y una buena respuesta al tratamiento estrogénico.

Trastornos del ciclo sueño-vigiliaSe refieren a un desajuste de los ritmos circadianos que regulan los ciclos sueño-vigilia. Los trastornos del ciclo sueño-vigilia pueden deberse a factores externos socioambientales que alteran el ritmo, o bien a alteraciones intrínsecas del marcapasos circadiano.

Entre los trastornos inducidos por factores socioambientales destacan por su frecuencia el llamado jet lag y la disomnia producida por cambios en el turno de trabajo. El término jet lag se aplica al conjunto de alteraciones que surgen como consecuencia de vuelos que sobrepasan varios husos horarios.

Los cambios de turno de trabajo generan en muchas ocasiones insomnio y disminución del nivel de vigilancia durante el horario laboral, las disomnias producidas por cambios de turno mejoran si éstos se llevan a cabo con una frecuencia no mayor de uno al mes, y el cambio se realiza tendiendo a alargar el ciclo en el sentido de las agujas del reloj.

Entre los trastornos por alteraciones intrínsecas del marcapasos circadiano destacan los denominados síndromes de fase retrasada y avanzada del sueño. En el síndrome de fase retrasada el sujeto, sin causa externa provocadora, se duerme y despierta cada día aproximadamente a la misma hora, pero más tarde de lo que se quisiera

Disfunciones asociadas al sueño, las fases del sueño o la vigilia parcial

ParasomniasSon trastornos del sueño en forma de fenómenos físicos indeseables, pero que no suponen alteraciones en los procesos fisiológicos del sueño y el despertar. Aunque se presentan en diferentes fases del sueño, tienen en común que en todas ellas existe una activación parcial antes, durante o después del fenómeno. Se caracterizan por los cambios en el sistema nervioso autónomo y en la actividad del sistema musculoesquelético. Se clasifican en:

a) Trastornos de la activación (arousal)b) Trastornos de la transición sueño-vigilia

c) Parasomnias asociadas habitualmente con el sueño REM,d) Otras parasomnias

SonambulismoEs una parasomnia que aparece en la fase δ del sueño NREM, con carácter frecuentemente familiar e incidencia discretamente superior en el sexo masculino. La conducta sonámbula iniciada en la adolescencia y que persiste en la edad adulta no tiende a disminuir con el paso del tiempo y suele presentarse asociada con trastornos de personalidad

El sonambulismo se manifiesta clínicamente por la aparición de episodios recurrentes en que el paciente realiza conductas automáticas durante el primer tercio de la noche, en etapas del sueño profundo. Puede expresarse en forma de conductas automáticas simples (p. ej., estirar la ropa de la cama) o más complejas (vestirse, deambular por el piso sin tropezar, comer, etc.), que el sujeto no recuerda al día siguiente

Terrores nocturnosLos terrores nocturnos son una parasomnia que aparece, asimismo, en el sueño lento NREM y que incide sobre todo en niños entre los 4-5 y los 12 años. Es una parasomnia con un importante componente genético; el 90% de los pacientes tienen historia familiar de terrores nocturnos o de sonambulismo. De forma característica, los terrores nocturnos que aparecen en la primera infancia tienden a desaparecer durante la adolescencia, en tanto que los casos de inicio tardío presentan un curso con mayor cronicidad y una frecuente asociación a diversas alteraciones psicopatológicas: trastornos de ansiedad, fobias, obsesiones, trastornos pasivo-agresivo y esquizoide de personalidad.

Clínicamente un episodio de terror nocturno consiste en un cuadro de inquietud-agitación, con tormenta vegetativa y pánico, durante el sueño del primer tercio de la noche.

PesadillasAunque las pesadillas pueden presentarse durante el sueño superficial, en la mayoría de ocasiones aparecen durante la fase REM, y sobre todo en la segunda mitad de la noche.

Durante la pesadilla existe una activación vegetativa mucho menos intensa que la característica de los terrores nocturnos, y si se despierta a la persona que la sufre, muestra una reacción de ansiedad-miedo inferior a la que se presenta durante los terrores nocturnos. El recuerdo posterior del contenido onírico puede ser vívido, y si el fenómeno se

presenta repetidamente, puede desarrollarse un temor fóbico a la conciliación del sueño. Las pesadillas se presentan con frecuencia en reacciones situacionales con psicopatología ansiosa o depresiva.

EnuresisEs considerada como un fenómeno anormal a partir de los 4 o 5 años de edad. Se presenta con mayor frecuencia en los niños que en las niñas y tiende a desaparecer en la pubertad. La enuresis se ha clasificado clásicamente como primaria, cuando el individuo nunca ha presentado un período de control miccional nocturno, y secundaria, cuando la enuresis aparece después de un período más o menos largo de adecuado control miccional. La enuresis primaria se considera más ligada a una inmadurez del SNC, con mayor incidencia de antecedentes familiares de ésta o de sonambulismo o terrores nocturnos, en tanto que la secundaria, sin negar una predisposición, se relaciona de forma más característica con situaciones desencadenantes (situación conflictiva familiar, escolar, etc.). La enuresis también puede ser la única manifestación clínica de una crisis epiléptica nocturna.

BruxismoEl bruxismo es una parasomnia que aparece en la fase II y se manifiesta en forma de movimientos mandibulares laterales que determinan intensa fricción entre las arcadas dentarias superior e inferior.

El bruxismo se ha relacionado con ansiedad o situaciones de estrés.

Trastorno de conducta de la fase REM del sueñoSe define por la pérdida intermitente de la atonía EMG durante el sueño REM con la emergencia de conductas complejas y agresivas. Esta parasomnia es más habitual en los hombres y es de inicio progresivo a partir de la sexta década de la vida. Clínicamente, se caracteriza por la aparición de conductas anormales durante la segunda mitad de la noche. El hecho de que estos pacientes lleven a cabo conductas motoras complejas sugiere que el circuito inhibidor normal desde los centros pontinos hacia las motoneuronas medulares durante el sueño REM está disminuido, lo que permite la emergencia de conductas motoras. Este trastorno se ha relacionado con la interrupción en el consumo de alcohol y con el consumo de algunos psicofármacos

Trastornos del sueño en enfermedades psiquiátricasEn las últimas tres décadas, y paralelamente a la investigación realizada sobre los trastornos del sueño como condiciones clínicas más o menos

individualizadas, se ha profundizado en el estudio de las alteraciones del sueño presentes en las diversas enfermedades psiquiátricas. La búsqueda de alteraciones específicas en los diferentes trastornos, que puedan considerarse marcadores biológicos y ayuden así a la delimitación nosológica, la integración de los hallazgos en hipótesis etiopatogénicas, y la utilización de los estudios de sueño como un elemento pronóstico más de algunos trastornos, han sido algunas de las principales líneas de investigación.

DepresiónEl trastorno del sueño es un síntoma casi invariablemente presente en la depresión.

Las anormalidades del sueño del paciente depresivo se han considerado importantes desde un punto de vista pronóstico, especulándose sobre si la persistencia de una latencia REM acortada tras la remisión clínica sería indicativa de un alto riesgo de recaída, de este modo constituiría un marcador de vulnerabilidad.

Trastornos de ansiedad

Trastorno de ansiedad generalizadaLos pacientes con ansiedad generalizada suelen padecer un sueño de mala calidad con dificultades de conciliación, sueño más superficial y aumento del número de despertares espontáneos Desde un punto de vista polisomnográfico, se ha comprobado que los pacientes ansiosos presentan una latencia de sueño alargada, un aumento de las fases I y II con disminución del sueño lento, ausencia de alteraciones REM significativas y una importante disminución de la eficiencia del sueño

Trastorno de angustiaDesde un punto de vista polisomnográfico, el sueño de los pacientes con trastorno de angustia difiere poco del sueño normal, con aumento del tiempo de latencia del sueño, y como hallazgo más característico, la presencia de un aumento acusado de movimientos corporales durante las fases I, II y REM, sin que por ello el paciente se

Hay que tener en cuenta es que las propias crisis de pánico pueden presentarse durante el sueño en el 15-20% de los pacientes con trastorno de angustia

Trastorno obsesivo-compulsivoLa mayoría de pacientes afectados de TOC no tienen problemas de sueño significativos. Los trastornos del sueño en estos pacientes suelen ser secundarios a los síntomas obsesivos.

Trastorno por estrés postraumáticoEn este trastorno es muy común que el paciente sufra de alteraciones de sueño. Los trastornos del sueño más característicos son el insomnio de conciliación y las pesadillas, en las que se revive la situación traumática original.

Desde un punto de vista polisomnográfico, se encuentran diversas alteraciones en el sueño REM

EsquizofreniaLas alteraciones del sueño son frecuentes en la esquizofrenia. El insomnio es un síntoma habitual, que se agrava durante las exacerbaciones de los síntomas psicóticos. Se ha comprobado que el paciente esquizofrénico no presenta aumento de la fase REM, sino que, por el contrario, algunos pacientes presentan una disminución de la latencia REM , y ausencia o disminución del rebote REM compensatorio tras deprivación de dicha fase. Existe una muy notable reducción de la fase IV en un número significativo de pacientes

Enfermedad de AlzheimerUn elevado porcentaje de personas de edad avanzada presentan alteraciones del sueño. En trastornos demenciales, las quejas de dificultad de sueño se correlacionan con una disminución más acentuada del sueño δ y REM y una mayor frecuencia y duración de los despertares que las presentadas por personas de la misma edad sin patología cerebral. A medida que se agrava el proceso, se altera el ritmo circadiano sueño-vigilia, que es sustituido por un patrón arrítmico y polifásico de múltiples períodos de sueño y vigilia.

Trastornos de la alimentaciónEn estos trastornos existe una ausencia de las alteraciones en el sueño δ y REM características de la depresión endógena; sin embargo la mayoría de las pacientes que sufren de dichos trastornos presentan trastornos del sueño en forma de insomnio de conciliación, quejas de sueño irregular y superficial con despertares frecuentes e insomnio terminal.

Conclusión

Cada día el número de afectados por trastornos psicopatológicos aumenta, aunado a ello, se crean nuevos trastornos que los acompañan formando parte de su sintomatología, los trastornos del sueño son un claro ejemplo de dichos trastornos. Como pudimos observar a lo largo del trabajo, existen varios trastornos que a su vez se subclasifican, cada uno tiene características propias que debemos distinguir para poder realizar un diagnóstico adecuado. Así mismo los trastornos del sueño son muchas veces, manifestaciones de enfermedades orgánicas o psíquicas.

Es importante reconocer, como futuros médicos, que cualquiera que sea el trastorno del sueño que aqueje a nuestro paciente, tenemos la obligación de buscar una causa, y no solo tratarlo como síntoma, pues tenemos que tener en cuenta que muchos aspectos cotidianos del paciente se ven afectados, por ejemplo puede haber repercusiones en el campo laboral o académico, inclusive las funciones biológicas se ven alteradas; es decir se alteran las tres esferas que compone a todo individuo. Así mismo debemos tener clara la importancia del sueño, como proceso fisiológico, y comprender que cualquier alteración que se da durante cualquier fase de dicho proceso impactará de forma significativa en la vida del paciente, afectándolo de manera intra e interpersonalmente su desarrollo.

Por todo lo anterior es importante conocer las características normales del sueño, para así poder distinguir las anormalidades y dentro de ellas conocer los trastornos en este trabajo mencionados.

BibliografíaJ. Vallejo Ruiloba, Introducción a la psicopatología y psiquiatría, 7° edición, Elsevier Masson, Capítulo 43 Psicopatología de la memoria, pp: 1296 – 1329