Trastornos del lenguaje y del aprendizaje en nios y adolescentes Dr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatra. PaidopsiquiatraUABA. RafaelFAMILIANOVA SCHOLA

GeneralidadesLos trastornos del lenguaje y aprendizaje (TLA) estn entre los trastornos de desarrollo y psiquitricos ms comunesSuelen ser la causa de muchas dificultades de comportamiento en la escuela u otros conflictos como hacer los deberes en casa Algunos estudios muestran que un tercio de los nios referidos a un centro de salud mental tienen problemas de habla y lenguaje no diagnosticados

GeneralidadesEl rasgo clnico central es la falta de desarrollo normal de una habilidad particular de desarrolloSea cognitiva o lingsticaLa naturaleza de la habilidad difiere con cada trastornoEl trastorno de desarrollo del lenguaje expresivo es una perturbacin en la adquisicin de la habilidad productora del lenguaje

El trastorno de desarrollo de lectura es la perturbacin significativa en la adquisicin de la lecturaQue no es debida a una causa fsica neurolgica o ambiental El rango del TLA en tipo y severidad va de sutil a muy marcadoAlgunos TLA son fcilmente observables en la evaluacin clnica, Otros son diagnosticables slo a travs de un estudio estandarizadoGeneralidades

Qu son?La definicin de trastornos de lenguaje y trastornos de aprendizaje es todava un tpico de controversia Entre las ms importantes existe la que acenta que las discapacidades del aprendizaje son trastornos de proceso Que resultan en una discrepancia significativa entre el potencial y la adquisicin de habilidades acadmicas o de lenguajeLa mayora apuntan a que debe haber una discrepancia entre estos problemas clnicos y el coeficiente intelectualAlgunos autores plantean que el problema es el mismo tengan o no discrepancia con el CI

Qu son?Todava no existe un consenso de sobre cmo deberan definirse los TLAEsta carencia de consenso es uno de los temas ms importantes con que se enfrentan los educadores, los mdicos, padres y los niosLa definicin usada determina qu nios y con qu nivel de habilidad se califican como incapaces para el aprendizajeY as son escogidos para fuentes o recursos extraSe debe identificar de forma temprana los trastornos del aprendizaje y lenguaje

Cul es la etiologa?La etiologa exacta no se conoceSon importantes los factores familiares, genticos, cognitivos y neuroanatmicos Los factores del entorno hace tiempo que han sido reconocidos por su papel en el lenguaje y aprendizaje

EtiologaLa evidencia actual ms fuerte apoya (1) la herencia de los trastornos del lenguaje y de la lectura (2) el papel de los dficits fonolgicos como el componente bsico de la incapacidad de lectura La investigacin reciente ha puesto en cuestin el papel etiolgico de factores medioambientales en el desarrollo de los trastornos de lenguaje

Los estudios familiares y de gemelos muestran que las incapacidades de lectura son familiares y hereditarias Y que son genticamente heterogneasEl riesgo familiar para los parientes de primer grado se ha visto que es entre el 35% y el 45% Comparado con el resto de la poblacin que es del 3% al 10%Etiologa

No est claro si son los mismos genes los que estn implicados en la transmisin de incapacidades de lectura y en las variaciones de lectura normalAlgunos estudios encuentran una asociacin gentica entre incapacidades de lectura y los cromosomas 6 y 15Etiologa

Cmo se inician?Todos los TLA de desarrollo aparecen en la niez temprana Los problemas de lectura se descubren frecuentemente al iniciarse la escolaridadEl tipo adquirido de TLA puede tener su aparicin en cualquier momento

Cul es la epidemiologa?La prevalencia de TLA en la poblacin general vara mucho Se estima que del 10% al 20% de los nios y adolescentes tienen un trastorno del lenguaje y/o de aprendizajeLos TLA forman las 2 categoras de incapacidad ms comunes en las escuelas pblicas Son responsables de los 10.3% de nios en edad escolar que reciben educacin especial

EpidemiologaDel 1% al 13% de la poblacin tiene un trastorno del desarrollo del lenguaje expresivo o receptivoLos porcentajes de prevalencia para el trastorno de lectura son estimados en un 4% en los nios en edad escolarCon un rango de 2 a 10%El rango de prevalencia del trastorno de discalculia no se ha estudiado tan bienAunque se cree que es del 1 al 6% de los nios en edad escolar

EpidemiologaEl trastorno de desarrollo de la expresin escrita, se piensa que est entre un 2 a un 8% en los nios en edad escolarCon una relacin de 3:1 de nios respecto a niasLos porcentajes de prevalencia del trastorno fonolgico en la poblacin general van del 1% a ms del 20%, dependiendo del criterio diagnstico utilizado

Los rasgos culturales pueden jugar un papel en la prevalencia estimada y en la manifestacin de los trastornosLos test de inteligencia, lenguaje o de logros acadmicos deben ser realizados por un examinador familiarizado culturalmenteEpidemiologa

Aproximadamente el 50% de los nios con TLA tienen un trastorno psiquitrico comrbidoSe encuentran asociaciones fuertes entre TLA y el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) Tambin se asocia con trastornos de conducta y con incremento de ansiedad entre las chicasEpidemiologa

La presencia temprana de un trastorno de lenguaje o aprendizaje acta como predictor del desarrollo de un trastorno psiquitrico Durante un periodo de 4 a 5 aosTambin acta como mantenedor del trastorno psiquitrico y va en contra de la remisin del mismoEpidemiologa

Cul es la manifestacin clnica?Los nios presentan un rechazo escolar Padecen ante la posibilidad de una humillacin por parte de sus compaeros de clase Rehsan ir a la escuela o desarrollan sntomas somticos Especialmente en los das escolares en los que piensan que pueden hablar delante de la claseEstos problemas no diagnosticados y no tratados se incrementan hasta que el nio odia la escuelaA menudo se desarrollan sntomas desafiantes y de oposicin

Manifestacin clnicaAlgunos nios se quedan tan retrasados acadmicamente que defienden su propia estima a toda costa Muestran comportamientos agresivos tanto verbalmente como fsicamente As evitan la posibilidad de exposicin y humillacinLa intervencin con xito en estos nios requiere el diagnstico y tratamiento de los problemas del lenguaje y aprendizaje

En el trastorno de lenguaje expresivo los sntomas pueden incluir un vocabulario marcadamente limitadoErrores en los tiempos verbalesDificultad en recordar palabrasO en producir frases con una longitud o complejidad apropiada al desarrolloLas dificultades deben interferir con los logros acadmicos u ocupacionales o con la comunicacin socialEn las pruebas estandarizadas y administradas individualmente el lenguaje expresivoEst sustancialmente por debajo tanto de capacidad intelectual no verbal como de desarrollo de lenguaje receptivoManifestacin clnica

En el trastorno mixto receptivo-expresivo del lenguaje los sntomas incluyenLos del trastorno del lenguaje expresivoLa dificultad en comprender palabras, frases o hacer un discurso extenso apropiado a la edad

Manifestacin clnica

En el trastorno fonolgico se observa una incapacidad para utilizar sonidos del habla que se asuman por el desarrollo y que son apropiados para la edad y el dialectoTales como errores en la produccin del sonido en su uso, representacin u organizacinLos errores pueden incluir la sustitucin de un sonido por otro u omisiones de sonidos, tales como consonantes finalesEl diagnstico tambin debe incluir interferencia con la actuacin escolar u ocupacional o con la comunicacin social, y exceder con mucho otras incapacidades si estn presentesManifestacin clnica

El diagnstico de trastorno de comunicacin no especificado de otra forma es para trastornos de la comunicacin que no cumplen el criterio para cualquier otro trastorno de comunicacin especficoManifestacin clnica

EL trastorno de lectura requiere una discrepancia en la habilidad de lectura que interfiere significativamente con los logros escolares o las actividades de la vida diaria Y excede con mucho cualquier dficit sensorial que pudiera existir, tal como incapacidad visual o auditivaEl diagnstico se establece con el uso de uno o ms estudios estandarizados administrados individualmenteEl logro medido debe ser sustancialmente ms bajo que los esperados dada la edad cronolgica, la inteligencia medida y la educacin apropiada a la edadManifestacin clnica

El diagnstico para el trastorno de discalculia y expresin escrita son similaresCada uno de ellos acenta una discrepancia entre el logro actual y lo esperadoQue interfiere con la escuela o la vida diariaManifestacin clnica

Existen tambin los trastornos de aprendizaje no especificados que pueden incluir problemas en las tres reas (lectura, matemticas y expresin escrita)Juntas interfieren significativamente con el logro acadmicoAun cuando el comportamiento en pruebas que miden la habilidad individual no sea lo suficientemente discrepante como se esperabaManifestacin clnica

Cul es la comorbilidad y los problemas asociados?Los datos muestran que los diferentes tipos de TLA a menudo ser presentan juntosHay tambin evidencia de que los TLA son a menudo comrbidos con otros sndromes psiquitricosLos nios con TLA que no tienen un trastorno psiquitrico tienen otros problemas como dficit en las habilidades sociales baja autoestima desmoralizacin y depresin

ComorbilidadUn subgrupo de nios con trastornos del lenguaje desarrollan problemas en la comunicacin socialNo captan los matices de la interaccin socialParecen socialmente torpes No estn en consonancia con sus paresLos nios con TLA pueden tener problemas en la comprensin auditiva, memoria, atencin, percepcin visual o alguna combinacinEstos problemas pueden preceder a la emergencia del trastorno de lenguaje o aprendizaje

Cul es el curso natural de estos trastornos?Se ve afectado por la naturaleza y severidad del TLATambin por la comorbilidad y la presencia de otros factores de riesgoInfluye positivamente el reconocimiento y tratamiento precoz El 50% de los nios con trastorno del lenguaje expresivo son de buen pronsticoObtienen un desarrollo del lenguaje expresivo normalEl otro 50% continua teniendo algn grado de dificultad, Dficits sutiles asociados a la presencia de trastornos de aprendizaje y/o otros trastornos psiquitricos

CursoEl pronstico a corto plazo del trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo no es buenoEl desarrollo del lenguaje es muy lentoCon tratamiento, el 25% de los nios con este trastorno muestran alguna mejora en un perodo de 4 aosUn nmero igual de nios sin embargo, estn peor que en la evaluacin inicial y se retrasan respecto a nios normales de la misma edadEl pronstico a largo plazo es variableEl 72% de una muestra de nios evidencian perturbaciones del habla y lenguaje al ser reevaluados 7 aos ms tarde

Los nios con trastornos fonolgicos tienen un resultado variableLos tipos severos tienen dificultades persistentes tanto de habla como acadmicasEl resultado es ms severo cuando van asociados con problemas de articulacinLos nios con formas ms leves se recuperan a menudo sin intervencinCurso

En el trastorno de lectura la mayora muestran problemas de lectura residuales en la vida adultaObtienen mejores resultados los nios de menor severidadCon diagnstico precoz e intervencin adecuadaCon cociente de inteligencia mayorQue vienen de un estatus socio-econmico ms alto Y carecen de trastornos psiquitricos comrbidosCurso

En el trastorno de clculo se ha observado:Problemas a lo largo de toda la vida en algunos pacientesUna recuperacin parcial en otros Y un desarrollo completamente normal de habilidades matemticas en otrosCurso

Cmo se realiza la evaluacin y el diagnstico?Se debe realizar una descripcin completa de los sntomas del nio y las reas de dificultadQue establezca la cronologa de los sntomasIdentifique la edad de aparicin Que valore antecedentes familiares de problemas de lenguaje o aprendizajeLas entrevistas directas o telefnicas con los maestros u otros profesionales escolares tambin pueden ayudar

Evaluacin y diagnsticoLos nios con dificultades en la expresin del lenguaje muestran:Una historia de habla retardada Uso formas gramaticales poco maduras o inusualesNo debidas al dialecto o a la culturaLa forma de lenguaje puede ser incompleta y poco gramaticalTienen dificultad en encontrar palabras para nombrar objetosEn nios mayores un habla de pobre organizacin y falta de discurso coherente

Los nios con dificultades fonticas pueden mostrar:Problemas con la articulacinOmiten las consonantes iniciales o finalesSustituyen sonidos en la posicin inicialEstas formas pueden ser consideradas apropiadas en el desarrollo en nios menores de 5 aosEn nios mayores deberan ser consideradas como razones o bases para la derivacin a un especialista

Evaluacin y diagnstico

Los problemas con la comprensin son ms difciles de reconocerSe observa dificultad en la comprensin de palabras sueltas, frases o unidades mayores de discursosEl nio puede ser no capaz de discriminar entre sonidos de habla diferentes o fonemas a un nivel apropiado a la edadPara algunos nios con dificultades receptivas del lenguaje su experiencia con el lenguaje oral es similar a or un lenguaje extranjeroLas palabras individuales son difciles de descifrar y las palabras parecen unirse unas con otras sin espacioEvaluacin y diagnstico

Los nios con trastornos del lenguaje son a veces diagnosticados errneamente de TDAHPorque parecen distrados y sin voluntadNo pueden seguir ms de una simple orden oral Algunos nios tienen ambosEvaluacin y diagnstico

Se deben realizar exmenes peditricos Son importantes para descartar causas sensoriales o fsicas Que tengan como resultado una alteracin en el desarrollo del lenguajeO un pobre rendimiento escolar

Evaluacin y diagnstico

Se debe hacer una evaluacin clnica de las habilidades cognitivasComo mnimo, las pruebas deben incluir: Test de inteligencia (CI) administrados individualmenteDe logro acadmico Examen del habla o del lenguajeEvaluacin y diagnstico

Con qu se debe establecer el diagnstico diferencial?Con deficiencias fsicas o sensorialesTrastornos emocionales o de comportamientoFactores medioambientales adversos como un hogar empobrecido o desorganizadoAbuso o rechazoAusencias excesivas de la escuelaCambios frecuentes de escuela o carencia de oportunidad para su instruccin

DDDebe darse una cuidadosa consideracin a los diagnsticos diferenciales como:Retraso mentalTrastornos de la coordinacinTrastornos mdicos neurolgicos Trastornos psiquitricos primariosPara establecer un diagnstico de TLA:Debe haber una discrepancia significativa entre el potencial y la actuacinQue no puede ser explicada por otros factoresLa historia del desarrollo y escolar son consistentes con el rendimiento actual pobre

Cul es el tratamiento?Las necesidades de tratamiento de nios con TLA de desarrollo son a menudo complejasEs necesario un enfoque de tratamiento multimodal:La psicoterapia individual va dirigida a la baja autoestima y otros problemas de relacin, de comportamiento o emocionales secundariosQue pueden resultar en un retraso crnicoLa reeducacin va dirigida a la habilitacin y mejora de las reas aptitudinales afectadas

TratamientoLa farmacoterapia va dirigida a los trastornos psiquitricos asociados tales como TDAHCuando se prescribe medicacin psicotrpica a un nio con TLA, debe prestarse especial atencin a los efectos teraputicosY a los efectos secundarios que puedan influenciar la funcin cognitiva, la atencin, el aprendizaje y la memoriaNo hay medicaciones conocidas especficamente indicadas para el tratamiento de TLA

Los nios con TLA tienen problemas para expresarse oralmente as como problemas de comprensin Encuentran las terapias verbales difcilesLas intervenciones que incluyen enfoques no verbales tales como juegos, actividades, materiales Dan un resultado ms positivo en la respuesta del pacienteTratamiento

El tratamiento individual del nio debe enfocarse a:Minimizar la incapacidad Maximizar el potencial a travs de la solucin de problemas, apoyo social, hbitos de estudio y el aliento en otras actividades extraescolares o atlticasAyudar con la educacin posterior y las decisiones sobre estudios de carreraTratamiento

Los padres y los profesores necesitan ayuda para comprender el problema del nio Y su posible base biolgica o genticaSuelen ver al nio como testarudo, vago, opositor o lentoTratamiento