Trastornos Del Habla y de La Voz

EDUCACIN ESCOLAR

TRASTORNOSDEL HABLA Y DE LA VOZ

MARTA COLL-FLORIT (COORD.)

GERARDO AGUADO, ALICIA FERNNDEZ-ZIGA,

SARA GAMBRA, ENRIQUE PERELL, JOSEP M. VILA-ROVIRA

Trastornos del habla y de la voz

Trastornosdel habla

y de la vozMarta Coll-Florit (coord.)

Gerardo AguadoAlicia Fernndez-Ziga

Sara GambraEnrique Perell

Josep M. Vila-Rovira

Directores de la coleccin Educacin Escolar: Lloren Andreu, Toni Badia y Rosa Mayordomo

Diseo de la coleccin: Editorial UOC

Primera edicin en lengua castellana: julio de 2013 Primera edicin en formato digital: marzo de 2014

Marta Coll-Florit, Gerardo Aguado, Alicia Fernndez-Ziga, Sara Gambra, Enrique Perell y Josep M. Vila-Rovira, del texto.

Imagen de la cubierta: Istockphoto

Editorial UOC, de esta edicin Gran Via de les Corts Catalanes, 872, 3a Planta 08018 Barcelona www.editorialuoc.com

Realizacin editorial: Natlia Serrano ISBN: 978-84-9064-167-5

Los textos e imgenes publicados en esta obra estn sujetos -salvo que se indique el contrario- auna licencia de Reconocimiento-No Comercial-Sin Obra Derivada (BY-NCND) v.3.0 Espaa deCreative Commons. Podis copiarlos, distribuirlos y transmitirlos pblicamente siempre que se cite el autor y la fuente (Editorial UOC) , no hacer un uso comercial y no hacer obra derivada. La licencia completa se puede consultar en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/legalcode.es

Autores

Gerardo Aguado

Licenciado en Psicologa y Doctor en Ciencias de la Educacin. Profesor titular de la Universidad de Navarra. reas de investigacin y de conocimiento: psicologa del lenguaje, trastornos del lenguaje, desarrollo del lenguaje. Director del centro Huarte de San Juan: diagnstico e intervencin en tras-tornos del lenguaje y en otras dicultades de la infancia y adolescencia.

Alicia Fernndez-Ziga

Psicloga clnica y directora del Instituto de Lenguaje y Desarrollo (I.L.D. Psicologa). Profesora asociada de la Universidad Autnoma de Madrid. Psicloga del Turno de intervencin para la Adopcin Internacional de la Comunidad de Madrid. Miembro Asesor del IFIIE (Ministerio de Educacin) para el proyecto de estudio sobre la dislexia en el estado espaol. Autora de varias publicaciones y artculos sobre tartamudez, trastornos del lenguaje, aprendizaje y adopcin.

Sara Gambra

Licenciada en Psicologa y Mster en Trastornos del Lenguaje. Desde el 2000 trabaja en el Instituto del Lenguaje y Desarrollo (Madrid), donde realiza una tarea clnica de evaluacin e intervencin en nios con problemas de lenguaje y aprendizaje. Realiza docencia en varios cursos sobre patologa del lenguaje y es profesora del mster de Psicologa de la Educacin de la UAM.

Enrique Perell

Licenciado y Doctor en Medicina, Otorinolaringlogo y Foniatra. Profesor Titular de la ctedra de otorrinolaringologa de la Universitat Autnoma de Barcelona y Jefe de servicio O.R.L. del Hospital Universitario Vall dHebrn.

Josep M. Vila-Rovira

Logopeda y Doctor en Psicologa. Profesor de Logopedia en la Universitat Ramon Llull. Co-director del Posgrado de Intervencin logopdica en alteraciones de la voz de la Universitat Ramon Llull. Autor del libro Gua de intervencin logopdica en la disfona infantil publicado el 2009 por Sntesis.

Coordinadora

Marta Coll-Florit

Licenciada en Lingstica, Mster en Ciencia Cognitiva y Lenguaje, Doctora en Procesamiento del Lenguaje Natural. Profesora de la Universitat Oberta de Catalunya. reas de investigacin y de conocimiento: psicolingstica, lingstica cognitiva, procesamiento del lenguaje natural, trastornos del lenguaje.

Editorial UOC ndice7

ndice

Introduccin .................................................................................................. 11

Captulo I. Trastornos de habla y articulacin. Gerardo Aguado ............... 13Introduccin ............................................................................................. 131. Extensin y lmites del trastorno de habla y articulacin .................... 15

1.1. Clasicaciones de mbito internacional ........................................ 151.2. Clasicaciones en funcin del origen de los THA .......................... 171.3. Delimitacin de los THA ................................................................. 18

2. Identicacin ......................................................................................... 192.1. Trastorno de articulacin ................................................................ 192.2. Adquisicin fonolgica retrasada ................................................... 212.3. Trastorno desviado consistente ...................................................... 252.4. Trastorno inconsistente .................................................................. 262.5. Dispraxia verbal .............................................................................. 28

3. Evaluacin ............................................................................................. 313.1. Repertorio fontico ......................................................................... 313.2. Organizacin y secuenciacin fonolgicas .................................... 323.3. Inteligibilidad ................................................................................. 333.4. Percepcin y discriminacin fonemticas ...................................... 343.5. Consistencia ................................................................................... 363.6. Conciencia fonolgica .................................................................... 37

4. Intervencin .......................................................................................... 384.1. Trastorno de articulacin ............................................................... 384.2. Fonologa retrasada de leve a moderada ........................................ 414.3. Fonologa retrasada entre moderada y grave y trastorno desviado consistente ............................................................................. 464.4. Trastorno inconsistente .................................................................. 534.5. Dispraxia verbal ............................................................................. 55

Glosario ..................................................................................................... 58Bibliografa ................................................................................................ 61

Captulo II. Disglosias. Enrique Perell .......................................................... 65Introduccin .............................................................................................. 651. Disglosia labial ...................................................................................... 65

1.1. Labio leporino ................................................................................ 651.2. Labio leporino medio o central ...................................................... 67

Editorial UOC Trastornos del habla y de la voz8

1.3. Frenillo labial superior hipertrco ............................................... 681.4. Fisuras del labio inferior ................................................................. 691.5. Macrostoma ................................................................................... 691.6. Parlisis facial .................................................................................. 691.7. Neuralgia del trigmino .................................................................. 701.8. Heridas ............................................................................................ 70

2. Disglosia mandibular ............................................................................. 712.1. Reseccin del maxilar superior ....................................................... 712.2. Reseccin de la mandbula o maxilar inferior ............................... 712.3. Atresia mandibular ......................................................................... 722.4. Progenie .......................................................................................... 732.5. Disostosis maxilofacial ................................................................... 732.6. Anomalas dentarias ....................................................................... 742.7. Ortodoncia y prtesis dentaria ...................................................... 77

3. Disglosia lingual .................................................................................... 783.1. Anquiloglosia .................................................................................. 783.2. Parlisis unilateral ........................................................................... 793.3. Parlisis bilateral de lengua............................................................. 793.4. Fulguracin lingual ........................................................................ 803.5. Glosectoma .................................................................................... 803.6. Malformaciones de la lengua ......................................................... 803.7. Macroglosia .................................................................................... 813.8. Glosoptosis ..................................................................................... 813.9. Pronstico y tratamiento ............................................................... 82

4. Disglosia palatina................................................................................... 824.1. Fisura palatina ................................................................................ 834.2. Fisura submucosa del paladar ........................................................ 934.3. Otras malformaciones .................................................................... 944.4. Rinolalia abierta ............................................................................. 964.5. Traumatismos ................................................................................. 97

5. Dislalia nasal ......................................................................................... 985.1. Rinolalia cerrada o clausa ............................................................... 985.2. Rinolalia mixta ............................................................................... 995.3. Ciruga nasal ................................................................................... 99

Glosario ................................................................................................... 99Bibliografa ............................................................................................... 101

Editorial UOC ndice9

Captulo III. Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantil ......... 103Alicia Fernndez-Ziga y Sara Gambra

Introduccin ............................................................................................. 1031. Concepto de tartamudez .................................................................... 104

1.1. Con qu frecuencia aparece? ....................................................... 1061.2. Caractersticas de la tartamudez infantil ...................................... 1071.3. Origen de la tartamudez ............................................................... 1101.4. Evolucin del problema ............................................................... 113

2. Evaluacin de la tartamudez ............................................................... 1142.1. Qu signica evaluar al nio con tartamudez? .......................... 1152.2. Objetivos generales de la evaluacin ........................................... 1172.3. Pasos e instrumentos (preescolares y escolares) ........................... 118

3. Tratamiento de la tartamudez ............................................................. 1273.1. Intervencin temprana ................................................................ 1283.2. Intervencin en escolares ............................................................. 135

Glosario .................................................................................................... 143Bibliografa ............................................................................................... 145

Captulo IV. Alteraciones de la voz en la infancia ................................... 147Josep M. Vila-Rovira

1. La voz y la infancia .............................................................................. 1472. Trastornos de la voz en la infancia ...................................................... 1503. Exploracin y diagnstico de la disfona infantil ............................... 1534. Caractersticas del tratamiento logopdico de la disfona infantil ..... 1555. reas de intervencin logopdica ....................................................... 158

5.1. La escucha ..................................................................................... 1585.2. El gesto vocal ................................................................................ 1585.3. La expresin vocal ........................................................................ 1595.4. La conciencia vocal ...................................................................... 160

6. Orientaciones para la escuela .............................................................. 1616.1. Deteccin precoz .......................................................................... 1616.2. Relacin interpersonal y comunicacin sanas ............................ 1626.3. Higiene corporal ........................................................................... 1636.4. Flexibilidad y postura adecuadas ................................................. 1646.5. Uso adecuado de la voz hablada .................................................. 1646.6. Entrenamiento auditivo ............................................................... 1666.7. Uso de la voz cantada ................................................................... 168

7. Orientaciones a la familia del nio con disfona ................................ 170Glosario .................................................................................................... 174

Bibliografa ............................................................................................... 177

Editorial UOC Introduccin11

Introduccin

Tal como indica su nombre, este libro se ha concebido como una introduccin al estudio de los principales trastornos del habla y de la voz, y, de manera ms especca, de las caractersticas que estos trastornos presentan en la poblacin infantil. El manual est dividido en los cuatro captulos siguientes: Trastornos de habla y articulacin, Disglosias, Evaluacin y tratamiento de la tartamudez infantily Alteraciones de la voz en la infancia.

En el primer captulo se contrastan las diferentes concepciones de los trastornos de habla y articulacin que se usan en los mbitos cientcos y profesionales, y se propone reducir la extensin de esta denominacin a los trastornos de carcter primario y no adquirido: dislalia, adquisicin fonolgica retrasada, trastorno desviado consistente, trastorno inconsistente y dispraxia verbal. En concreto, se presentan las estrategias ms adecuadas para identicar y evaluar cada uno de estos trastornos, as como los principales mtodos de intervencin que han recibido suciente respaldo cientco.

El segundo captulo est dedicado al estudio de las disglosias, es decir, los trastornos de articulacin que se producen por alteraciones de los rganos perifricos del habla. Se presentan los diferentes tipos de disglosia, sus principales causas y sntomas. Tambin se explica cul es el tratamiento ms adecuado en cada caso y se especica la edad en que conviene realizar la intervencin. Con este captulo se cierra el espacio dedicado a los trastornos de articulacin. Hay que advertir, pues, que en este manual no se estudian los trastornos de articulacin que son consecuencia de alteraciones neurolgicas, perceptivas o motrices.

En el tercer captulo se realiza un estudio detallado del concepto de tarta-mudez y las caractersticas que esta alteracin de la uidez del habla presenta en la poblacin infantil. En concreto, se expone el origen del trastorno, su evolucin y los instrumentos ms adecuados para llevar a cabo una evaluacin precisa, tanto en nios preescolares como en nios escolares. As mismo, se presentan diferentes estrategias de intervencin con el nio, con los padres y con la escuela.


Finalmente, el cuarto captulo est dedicado a la disfona infantil. En concreto, se presentan las caractersticas de la voz en la infancia y su evolucin con la edad. Se exponen los motivos que provocan un deterioro de la voz, se presentan los diferentes elementos que garantizan una buena exploracin, y se especican las principales reas de intervencin. As mismo, se subraya la importancia de prevenir estos tipos de alteraciones y se ofrecen orientaciones de prevencin tanto en el mbito escolar como en el mbito familiar.

Editorial UOC Trastornos de habla y articulacin13

Captulo I

Trastornos de habla y articulacin

Gerardo Aguado

Introduccin

Los trastornos de habla y articulacin (THA) hacen referencia a las dicultades persistentes de produccin de habla que no son consecuencia de alteraciones neurolgicas evidenciables (disartrias, afasias), ni de dcits motores (apraxias) o perceptivos (hipoacusia), ni de malformaciones de los rganos fonoarticulatorios (disglosias).

Estas dicultades se maniestan en la ausencia de algunos sonidos en el repertorio fontico del nio y en diversos grados de incapacidad para organizar correctamente las secuencias de sonidos que forman las palabras, sustituyendo unos por otros, asimilando unos a los adyacentes, intercambiando el lugar de dos sonidos en la secuencia, invirtiendo el orden, etc.

Con frecuencia, estos errores en la secuenciacin de los sonidos son observables en nios de poca edad. Se trata, entonces, de que en los THA estos procesos de simplicacin normales en la evolucin del habla persisten ms all de lo que es tpico. Lo mismo ocurre con la ausencia de algunos sonidos en el repertorio fontico del nio. Ms adelante propondremos pautas claras que permitan saber cundo una conducta es tpica y cundo no lo es. Otros procesos de simplicacin, en cambio, no se constatan en nios ms pequeos: tienen un carcter realmente desviado.

Estos trastornos son considerados frecuentemente como leves en comparacin con otros trastornos que afectan a otras dimensiones del lenguaje (semntica o morfosintctica, especialmente). Esa concepcin est justicada por el hecho de que son trastornos en los que la remisin espontnea es ms frecuente. Sin embargo, aunque en algunos nios los THA representan dcits focales de corta duracin, para otros, estos trastornos tienen consecuencias que se extienden en el tiempo y hacia otros mbitos funcionales.


En primer lugar, debemos tener en cuenta que una de las condiciones bsicas para que la comunicacin verbal sea ecaz es que se entienda al emisor, y los nios con estos trastornos tienen con frecuencia un nivel de inteligibilidad bajo, lo que hace que su comunicacin no sea ecaz ni eciente, necesitando el empleo de una gran cantidad de recursos (gestuales, contextuales, etc.) que pueden aumentar signicativamente la ecacia slo en algunos casos. Las consecuencias en el medio y largo plazo de esta limitacin comunicativa, por la ininteligibilidad del hablante, pueden ser muy negativas para el desarrollo del nio: reduccin de interacciones sociales, disminucin de la frecuencia en que estos nios son tomados como interlocutores, dicultades para integrarse en una interaccin en curso, deterioro de la imagen pblica del nio, etc. (Aguado, 2004).

Por otro lado, los THA estn en general asociados a limitaciones en los procesos cognitivos responsables de formar representaciones fonolgicas estables de las palabras, e incluso se puede decir que son consecuencia de esas limitaciones. Es decir, la explicacin ms plausible de estas dicultades es la incapacidad, en mayor o menor grado, para retener las secuencias de sonidos que constituyen las palabras, y jarlas con las sucesivas repeticiones y exposiciones a ellas, para poder recuperarlas, activarlas, cuando el hablante decida pronunciarlas. Algo falla en los nios con THA, y ese dcit impide la formacin de esas representaciones y su recuperacin para organizar la plantilla de fonemas de cada palabra e implementarla por medio de los sonidos.

Las perspectivas tericas explicativas de estos trastornos son dos: la limitacin general del sistema de procesamiento del lenguaje y la limitacin de alguno de sus dispositivos especcos, entre los cuales el ms estudiado es el dcit de memoria de trabajo, concretamente del subsistema de esta memoria llamado bucle fonolgico (Aguado, Cuetos, Domezin y Pascual, 2006).

Este origen de los THA es el que fundamenta su asociacin a dicultades en el aprendizaje del lenguaje escrito, precisamente por el escaso desarrollo de la conciencia fonolgica, estrechamente relacionada con el establecimiento de las representaciones fonolgicas correctas y completas de las palabras. Una pltora de investigaciones pone de maniesto la alta correlacin entre ciertas formas de THA (precisamente las que van a ser tratadas en este captulo) y las dicultades en el aprendizaje del lenguaje escrito (ver Williams, McLeod y McCauley, 2010).

Adems, entre el 50% y el 70% de los nios con THA muestran dicultades generales de aprendizaje en cursos de Educacin Primaria y Secundaria. Es evidente que estas dicultades estn asociadas a ciertos trastornos de habla, no a los de articulacin.


Tambin se ha puesto en evidencia que cuando el THA est asociado con un trastorno de lenguaje, la probabilidad de experimentar dicultades en el aprendizaje del lenguaje escrito aumenta, y la severidad con que el aprendizaje del lenguaje escrito se va a ver afectada es tambin mayor. De hecho, se ha constatado que los THA con mayor persistencia junto al trastorno del lenguaje representara el grupo que ms dicultades tiene en las habilidades prelectoras relacionadas con la conciencia fonolgica. Por su lado, el grupo de THA persistente se caracterizara por el mismo dcit que es nuclear en la dislexia. Ambas limitaciones seran el mismo trastorno en etapas diferentes (Raitano, Pennington, Tunick, Boada y Shriberg, 2004).

As pues, el estudio, la identicacin, la evaluacin y la intervencin temprana en los THA adquieren una importancia decisiva para el desarrollo del nio y para que sus aprendizajes se lleven a cabo con xito y, en consecuencia, para que estos nios se conviertan en miembros tiles y satisfechos de la sociedad en la que les toca vivir.

1. Extensin y lmites del trastorno de habla y articulacin

1.1. Clasicaciones de mbito internacional

En la nueva versin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM), la nmero 5, publicada en 2013, se propone una categora llamada Trastorno de Habla, dentro de los Trastornos de la Comunicacin. En la informacin aportada se arma explcitamente que esta categora no apareca en el DSM-IV (APA, 2000). Sin embargo, su relacin con lo que en esta versin anterior se llam Trastorno Fonolgico (315.39) es evidente.

Si tenemos en cuenta la versin ms actualizada (DSM-5), el trastorno de habla es denido como un trastorno persistente de la produccin del habla, atpico por lo que se reere a la edad del nio, que puede implicar el conocimiento fonolgico, el control neuromotor, las habilidades articulatorias, la uidez, la voz y la resonancia. Es decir, en esta categora se incluye todo tipo de dicultades de habla, tanto las de carcter primario (sin que se pueda identicar un origen neurolgico, motor o perceptivo) y las secundarias a otras alteraciones. No obstante, el DSM-5 seala que debe especicarse la forma del trastorno: de habla y articulacin, de uidez, de origen motor, de voz o de resonancia.

Por su parte, la Clasicacin Internacional de Enfermedades (CIE), auspiciada por la OMS, en su revisin para 2010 de la 10 edicin, propone


un Trastorno Especco de la Pronunciacin (F80.0), en el que se incluyen el trastorno del desarrollo de la articulacin del lenguaje, el trastorno funcional de la articulacin del lenguaje, el lambdacismo, la dislalia y los trastornos del desarrollo fonolgico. Sin embargo, en contraste con el DSM-5, en la CIE-10 se excluyen los trastornos secundarios a condiciones patolgicas como la hendidura palatina y otras disglosias, la discapacidad intelectual, las disartrias, el trastorno del lenguaje, las dicultades de comprensin y la hipoacusia.

Trabajos recientes dedicados a los THA adoptan una perspectiva similar a la del DSM-5, e incluyen en la denominacin paraguas Speech Sound Disorders (acuada por Shriberg en 2002) tanto los THA primarios como los secundarios a otras condiciones patolgicas (Williams et al., 2010; Bowen, 2009). En la mayora de las publicaciones en ingls se emplea esta expresin, y es la que se ha tomado como ttulo de este captulo. Sin embargo, ms adelante se acotar la extensin de los dcits de habla y articulacin que va a ser considerada como THA.

As pues, los THA, tal como se encuentran en la mayora de las publicaciones actuales (Williams et al., 2010), incluyen dcits primarios de habla y articula-cin:

trastorno de articulacin o dislalia, trastorno y retraso fonolgico, trastorno inconsistente del habla, trastorno del habla, trastorno fonolgico-morfolgico, dispraxia verbal y trastornos motores del habla de carcter evolutivo,

y dcits secundarios de habla y articulacin asociados a:

anomalas craneofaciales, prdidas auditivas, trastornos sensoriomotores, parlisis cerebral, deglucin atpica e inmadura (protrusin lingual), discapacidad intelectual, disartria.

A pesar del aspecto diverso y heterogneo que presentan estas formas de THA, a causa de su origen, existe la posibilidad de evaluar todas estas conductas lingsticas con similares pruebas estandarizadas y observaciones, ya que se tratara en todos los casos de conocer si la persona discrimina sonidos con un nmero diverso de rasgos fonticos compartidos, si produce sonidos diferentes, si es capaz de construir y automatizar secuencias de sonidos diferentes, etc., sean cualesquiera las causas de sus dicultades de habla.

En cambio, en relacin con la intervencin, el hecho de que se deban tener en cuenta aspectos no especcamente lingsticos, como la motricidad de labios,


lengua y velo palatino, la resonancia, la respiracin, el nivel de comprensin, etc., adems de la actividad psicolingstica en los casos de THA primarios, hace que resulte prcticamente imposible confeccionar un programa estndar de intervencin aplicable a todos estos THA.

Para todos aquellos que nos dedicamos a la logopedia, es evidente que existen varias maneras de mejorar el habla de los nios con THA, y que esas formas tienen fundamentos tericos diferentes, e incluso incompatibles. As que la cuestin es cmo pueden determinar los logopedas qu intervencin es la mejor para cada nio concreto con THA.

1.2. Clasicaciones en funcin del origen de los THA

Una forma de empezar a responder a la cuestin planteada ms arriba es diferenciar los distintos THA en funcin de su origen. Algunas clasicaciones antes comentadas describen campos de intervencin excesivamente amplios. Esta diferenciacin ha sido tradicional en nuestros manuales de logopedia, y es parte, hace muchos aos, de nuestro acervo profesional y del vocabulario que normalmente empleamos para comunicarnos entre nosotros y para hablar con los padres de los nios con THA. Esta misma especicacin de las formas de los THA es la que se utiliza en la CIE-10.

En Narbona y Chevrie-Muller (2001) se da una clasicacin que tiene en cuenta el carcter de primario o secundario de los trastornos de habla y del lenguaje, por un lado, y el momento en el que se da la patologa por primera vez, congnita o adquirida.

La diferenciacin entre trastornos primarios y secundarios es sencilla. Ya se ha descrito brevemente en el apartado anterior. Tambin la distincin entre congnito y adquirido es clara en algunas formas de alterarse el habla y el lenguaje. Por ejemplo, las disglosias son trastornos de habla congnitos por malformaciones de los rganos de la articulacin en la etapa intrauterina; las afasias son trastornos adquiridos tras un dao cerebral con prdida de funciones que ya se tenan adquiridas. Segn esta caracterizacin de Narbona y Chevrie-Muller, los THA de carcter primario son congnitos. Se trata de la persistencia de formas retrasadas, de dicultades en la produccin de palabras, de maneras inconsistentes de pronunciarlas.

En la clasicacin de que se trata ahora, y centrndonos en los THA, encontramos, pues, las denominaciones y descripciones que, con algunas variantes, podemos encontrar en los manuales de logopedia al uso:


t 1BUPMPHB DPOHOJUB DBSDUFS TFDVOEBSJP EF MPT 5)" 5)" EFSJWBEPTde dcits anatmicos (disglosias), de dcits sensoriales auditivos (THA en la hipoacusia), y de alteraciones del orden y el control de la motricidad faringobucal (disartrias).t1BUPMPHB BERVJSJEB DBSDUFS TFDVOEBSJPEF MPT5)"5)"EFSJWBEPTEF

dcits anatmicos (traumatismos, intervenciones quirrgicas), de dcits sensoriales auditivos cuyo efecto en el habla depende de la edad en que el dcit sobreviene, THA derivados de dcits prxicos (apraxia bucofacial), y THA que acompaan a trastornos ms generales del lenguaje derivados de dcits gnsicos (afasia-epilepsia o sndrome de Landau-Kleffner) o psicolingsticos (afasias) por dao cerebral.t1BUPMPHBDPOHOJUBDBSDUFSQSJNBSJPFTQFDmDPEFMPT5)"USBTUPSOPT

de articulacin derivados de dcits prxicos, THA consecuentes a dcits psicolingsticos (algunas formas del trastorno especco del lenguaje que se caracterizan por dicultades en la organizacin de la secuencia de sonidos al formar palabras y frases, como el trastorno de programacin fonolgica, trastorno fonolgico-sintctico).

1.3. Delimitacin de los THA

Teniendo en cuenta la perspectiva de la OMS y la manera tradicional en que se han clasicado los THA y los trastornos de lenguaje, en general, en este captulo se van a considerar THA los trastornos que tienen un carcter primario (especco) y se detectan en un momento u otro de la evolucin, es decir, THA no adquiridos. Quizs fuera conveniente aadir el adjetivo especcoa la denominacin general; sin embargo, dado que los otros THA secundarios a alteraciones anatmicas, neurolgicas, perceptivas o motrices son conocidos por nombres claramente diferenciados (disglosia, etc.), se va a mantener la expresin THA para los trastornos congnitos de carcter primario.

Deberemos tener en mente esta acotacin cuando leamos trabajos de investigacin o manuales de logopedia procedentes del mbito anglosajn, traducidos o en su versin original, ya que, como se ha sealado, no son coincidentes. Recurdese que los Speech Sound Disorders incluyen todos los trastornos de habla, sea cual sea su origen.

Por un lado, la restriccin de la denominacin THA permite una mejor identicacin de las dicultades; por otro, est de acuerdo con una evidencia: el origen diferente de los THA. Por ltimo, en alguna medida, facilita y dirige de manera general la toma de decisiones teraputicas, la actitud en cuanto


al abordaje. Por ejemplo, en funcin del diagnstico diferenciado que hagamos, ser distinta la planicacin de la intensidad que van a tener en nuestra intervencin ejercicios respiratorios, el fortalecimiento del soplo, los ejercicios motores pasivos (masajes) o activos, el trabajo sobre representaciones fonolgicas, etc.

As pues, en los THA se incluyen (Dodd, 1996; Williams et al., 2010):

t5SBTUPSOPTEFMBBSUJDVMBDJOEJTMBMJB

EFDBSDUFSGVODJPOBMOPTFDVOEBSJPTa alteraciones morfolgicas o sensoriales.t3FUSBTPFOFMEFTBSSPMMP GPOPMHJDPDBSBDUFSJ[BEPQPS MBQFSTJTUFODJBEF

procesos fonolgicos de simplicacin.t5SBTUPSOPEFTWJBEPDPOTJTUFOUFEFMIBCMBDBSBDUFSJ[BEPQPSMBQSFTFODJBEF

procesos de simplicacin evolutiva y de otros procesos no evolutivos.t 5SBTUPSOP JODPOTJTUFOUF EFM IBCMB DBSBDUFSJ[BEP QPS MB WBSJBDJO FO MB

forma de alterarse la secuencia de sonidos.

En la clasicacin de Rapin (1996), los tres trastornos anteriores (fonologa

retrasada, trastorno desviado consistente e inconsistente) estn agrupados en el

trastorno de programacin fonolgica. Resulta muy interesante la identicacin

y la descripcin de tres niveles de gravedad propuestos por Monfort y Monfort

(2012) para las distintas formas de trastornos especcos de la clasicacin de

Rapin sealada.

t%JTQSBYJBWFSCBMDBSBDUFSJ[BEBQPSEJmDVMUBEFTOPTMPQTJDPMJOHTUJDBTsino tambin en la formacin del programa motor.

2. Identicacin

Las cuatro categoras primeras incluidas en nuestra relacin de THA son las que propuso Dodd (1996). A continuacin presentamos estas cuatro formas de THA ordenadas segn la gravedad y la desviacin de la secuencia de desarrollo fonolgico tpico.

2.1. Trastorno de articulacin

Dislalia. Alteracin especca y persistente de uno o varios sonidos (distorsin, sustitucin, omisin) y ausencia de inuencias en y de otros sonidos adyacentes


o cercanos. La dislalia como omisin se da en escasas ocasiones, por ejemplo en la ausencia de /Q/ cuando se traba con una consonante para formar C/Q/V.

Respecto a la denominacin de esta forma de THA, es conveniente alguna aclaracin. Tradicionalmente ha sido llamada dislalia; esta es la denominacin que se encuentra en los textos de logopedia ms difundidos. Sin embargo, desde hace una dcada se est empleando la denominacin Trastorno de Articulacin, que es la traduccin literal de la expresin inglesa. El empleo del mismo vocabulario es necesario para el buen entendimiento entre los profesionales, sin duda, pero es tambin necesario tener presente que, en bastantes de estos trastornos, no se trata slo de un trastorno de articulacin. Quizs el rotacismo sea realmente un trastorno slo de produccin, pero en otras alteraciones articulatorias existe sin duda un factor perceptivo y de representacin fonolgica. Para el estatuto de la dislalia respecto de otros trastornos fonolgicos, ver Aguado et al. (2006).

En las lenguas espaolas los sonidos con ms probabilidad de verse afectados son /r/, /Q/, /s/ y /T/. El sonido /E/ se ha deslateralizado (yesmo) y es pronunciado por un porcentaje pequeo de hablantes de estas lenguas, y, por tanto, su sustitucin por / / (que al principio de palabra y tras /n/ adopta la pronunciacin de / / y que en Buenos Aires y en otras zonas de Argentina y Uruguay es pronunciado como / / y /D/, e incluso como /S/ en gente joven) no se considera trastorno de articulacin (excepto en cataln).

La sustitucin de /T/ por /s/ se encuentra presente en la mayora de los hablantes del espaol, y, salvo en el centro y norte de Espaa, no se considerara trastorno de articulacin.

Es evidente que debe tenerse en cuenta la edad del nio para decidir si existe un trastorno de articulacin. Para ello debemos disponer de una secuencia de desarrollo fonolgico tpico. Para el espaol se dispone de estas secuencias desde el ya clsico estudio de Bosch (1983), que ha sido el germen de trabajos posteriores y de una prueba esencial para la evaluacin del desarrollo fonolgico (Bosch, 2004). En el mismo sentido, Aguilar y Serra (2007) ofrecen una precisa informacin sobre este desarrollo.

Un resumen rpido, pero interesante, de sus resultados es que entre los 3 y los 4 aos ms de la mitad de los nios han adquirido y emplean correctamente todos los sonidos del espaol y slo muestran alguna dicultad en el uso del sonido /Q/ en grupos consonnticos; un porcentaje apreciable (entre el 30% y el 40%) no emplean an /r/ ni /T/ (el primer sonido dejar de ser error opcional a los 6 aos y el segundo a los 5). Estos autores han estudiado este desarrollo tambin en cataln, ofreciendo informaciones igualmente valiosas.


No debemos confundir el trastorno de articulacin o dislalia con dicultades de carcter fonolgico. El primero se reere al repertorio fontico dominado por el nio; las segundas, a la distribucin de los sonidos en la cadena hablada. Es frecuente observar que un nio de 4 aos omite y sustituye sonidos al pronunciar las palabras, aunque es capaz de pronunciar esos sonidos de manera aislada. Por ejemplo, un nio de 6 aos dice en lugar de , o en lugar de , pero tiene completo el repertorio fontico. Otro nio de 4;6 dice en lugar de pero puede pronunciar bien todos los sonidos de esa palabra menos /T/. As, las dicultades de estos nios entraran dentro de alguna de las siguientes categoras de THA, pero en el caso del primer nio no se trata de un trastorno de articulacin y, al segundo, slo le falta un sonido, aunque todos los sonidos de estn sustituidos u omitidos.

2.2. Adquisicin fonolgica retrasada

El habla de un nio con retraso en la adquisicin fonolgica se caracteriza por la presencia ms o menos numerosa de procesos de simplicacin de la secuencia de sonidos. Los niveles de inteligibilidad son variables: en ocasiones menos del 65% de las consonantes estn presentes y bien colocadas en el habla de algunos nios con retraso fonolgico, a los que difcilmente entienden incluso sus padres, lo que supone un grado severo de ininteligibilidad; en otras ocasiones el grado de ininteligibilidad es leve (ms del 85% de consonantes correctas).

Comparemos, por ejemplo, tres enunciados de tres nios. Los dos primeros, de 4;6, y de 6;7 el tercero: 1) (pero primero tenemos que comprar ingredientes), donde 12 de 23 consonantes estn correctamente pronunciadas y colocadas en la secuencia; 2) (pues para comerte mejor), donde 3 de 11 consonantes estn correctamente pronunciadas y colocadas en la secuencia, y 3) (y Gepetto est haciendo pintar un mueco de madera como una marioneta), este nio pronuncia y coloca bien 21 de 27 consonantes. Adems de la diferencia en cuanto a inteligibilidad, sealada por medio de la proporcin de consonantes correctas, en estos enunciados se ponen de maniesto algunos procesos de simplicacin (o procesos fonolgicos, como se llaman en la literatura en ingls): asimilacin (), anteriorizacin velar (), reduccin de grupos consonnticos (, , , etc.), omisin de la ltima consonante (,), etc.


Pero es necesario que, para un diagnstico de fonologa retrasada, los procesos de simplicacin sean tpicos en nios ms pequeos. Se considera que un retraso de 6 meses es signicativo. El problema est en cmo establecer la equivalencia entre 6 meses de desarrollo fonolgico con los procesos observados en el habla concreta de un nio. Disponemos de secuencias de aparicin y utilizacin de sonidos, y disponemos desde 1983 de la relacin y descripcin de los procesos de simplicacin fonolgica normales, en zona de riesgo y graves, desde los 3 a los 7 aos (Bosch, 1983; 2004; Aguilar y Serra, 2007). Estas descripciones se van precisando cada vez ms en distintos pases hispanohablantes. Pero en cualquier caso, y como resumen general, podemos establecer que hacia los 3;6 los nios organizan bien su habla ordinaria y estn en un nivel 4 y 5 de la escala de inteligibilidad (es siempre inteligible para familiares y casi siempre o siempre para extraos).

Bosch ha descrito precisa y exhaustivamente estos procesos de simplicacin. Los dividi en dos tipos: sistmicos (de sustitucin, sobre todo) y estructurales (propiamente de simplicacin de la slaba y de la palabra: omisiones, asimilaciones de un sonido a otro adyacente).

Sin embargo, lo que mejor caracteriza a estos procesos es el hecho de que siguen reglas. Por ejemplo, si organizamos las consonantes oclusivas y fricativas segn su punto de articulacin (sentido vertical) y el modo de articulacin (sentido horizontal):

Se puede esperar una sustitucin de /f/ por /p/, de /T/ por /t/, o de /k/ por /t/, pero no de /x/ por /p/ o de /g/ por /f/. Es decir, las sustituciones van predominantemente en dos sentidos, de abajo arriba y de derecha a izquierda, respetando las las y las columnas. Estas mismas reglas son las que se encuentran en las primeras etapas del desarrollo tpico del lenguaje.

En cuanto a las asimilaciones, habra algunas ms probables que otras, siguiendo las reglas antes sealadas (asimilaciones registradas en ninos a partir de 5;4 hasta 6): /f/ por /T/ en (), donde se produce una asimilacin slo del punto de articulacin; (), donde se produce una doble asimilacin completa /d/ a /b/, o, en general, asimilacin de los sonidos de ms tarda aparicin a otros de aparicin temprana (


por , por , por , este ltimo con asimilacin voclica aadida).

Las omisiones de sonidos ms frecuentes afectan a las segundas consonantes de los grupos consonnticos ( por ) y a las consonantes nales de palabra y de slaba ( por ). Otras omisiones que afectan a slabas tonas completas indicaran un trastorno fonolgico ms severo ( por en una nia de 5;8) porque la slaba es una unidad perceptiva anterior al fonema evolutivamente hablando, y su omisin, por tanto, se puede considerar un trastorno ms primitivo, con ms implicaciones en adquisiciones posteriores.

Hay procesos fonolgicos estructurales en los que es ms difcil encontrar este carcter de simplicacin, pero frecuentes tambin en el habla infantil y en los nios con esta forma de THA. Se hace referencia a la mettesis y a la inversin (que es un tipo particular de mettesis, una doble mettesis). Que una nia de siete aos diga por o por , o que un nio de seis diga por o por , no parece facilitar la pronunciacin de esas palabras. Estos procesos, pues, tienen un carcter desregulado, son, de algn modo, menos predecibles.

Finalmente, aunque el concepto de periodo crtico ha perdido capacidad explicativa por su rigidez, el desarrollo de las dimensiones formales del lenguaje est sin duda sujeto a una determinacin temporal, sobre todo la dimensin fonolgica (ms que la morfosintctica, donde podra hablarse de masa crtica ms que de periodo crtico). La explicacin es sencilla: desde el principio del desarrollo fonolgico, los responsables de este desarrollo son procesos con un nivel alto de automaticidad; los cambios de una articulacin a otra, incluso en la pronunciacin de las palabras ms simples, se suceden en milisegundos; no hay consciencia en ese aprendizaje. Y estos automatismos estn siempre asociados a periodos determinados de maduracin de los rganos implicados en la ejecucin.

Por ello, la experiencia clnica pone de maniesto, primero, que tambin el sistema fonolgico de estos nios va cambiando siguiendo el curso normal del desarrollo, y, segundo, que las palabras con una organizacin fonolgica incorrecta persistentes ms all de los 5 aos tienen un alto riesgo de quedarse congeladas.

En su versin ms ligera, esta congelacin se observa cuando a un nio de 5;7 se le pregunta , y responde , y se constata esa simplicacin (/p/ por /k/, siguiendo las reglas descritas ms arriba) en todas los enunciados en los que aparece ; otro nio de 6;2 cuya habla es perfectamente inteligible, dice siempre en lugar de


(siguiendo tambin una regla de simplicacin), excepto cuando el innitivo que sigue empieza por /k/ ( frente a ); hace ms de un ao, esa simplicacin estaba presente en muchas palabras que contenan el sonido /k/; pero su sistema fonolgico ha ido mejorando, aunque se ha quedado por y por como formas congeladas, debido probablemente a su carcter tono y a su escasa relevancia perceptiva, y, por tanto, a la dicultad de contrastar la forma emitida por el nio con la oda en el entorno. Otro nio de 5;8 siempre dice por (y tambin ). Cuando estas formas se encuentran en nios mayores, a partir de 6;6, su habla da la impresin de mayor alteracin: por , por , por (con una casi inversin voclica), por , etc.

Dada la heterogeneidad, en cuanto a la severidad de esta forma de THA, es conveniente acompaar al juicio diagnstico de su ubicacin en los niveles de gravedad propuestos por Monfort y Monfort (2012) para el trastorno de programacin fonolgica, de la clasicacin de Allen y Rapin (Rapin, 1996), que se puede identicar en casi todo a la fonologa retrasada de Dodd:

t/JWFM$POUSBTUFBSUJDVMBUPSJPNVZNBSDBEPFOUSFMBQSPEVDDJOBJTMBEBde palabras y la produccin de enunciados; desorganizacin fonolgica en el discurso complejo.t/JWFM$POUSBTUFNVZNBSDBEPFOUSF MBQSPEVDDJOBJTMBEBEF TMBCBT

y de palabras plurislabas; inteligibilidad en el nivel 4 de NTID (bajo); desorganizacin fonolgica en el discurso.t /JWFM $POUSBTUF NVZ NBSDBEP FOUSF QSPEVDDJO FTQPOUOFB NVZ

deciente) y repeticin aislada de slabas (buena); inteligibilidad muy baja (nivel 2/3 en la NTID).


Escala de inteligibilidad del National Technical Institute for the Deaf (NTID)

1. No habla o apenas habla; el habla que tiene no se comprende.2. Algunas veces es comprendido por los familiares, aunque slo palabras y

frases aisladas; no es inteligible para extraos.3. Con dicultad es comprendido por los familiares, pero se capta lo esencial

de lo que trasmite; difcilmente inteligible para extraos.4. Es comprendido por los familiares, con excepcin de algunas palabras, y

con dicultad por los extraos.5. Siempre inteligible.

Recuadro 1

2.3. Trastorno desviado consistente

En el habla alterada de estos nios se pueden identicar una o varias reglas fonolgicas que se observan en nios ms pequeos. Son reglas desviadas del curso normal del desarrollo fonolgico, y este carcter de regla hace que no varen aunque vare el contexto lingstico. Estas reglas coexisten normalmente con reglas de simplicacin evolutivas, que explicaran ms de la tercera parte de los errores. Adems, hacia los 5 y 6 aos, estos nios muestran notables dicultades para adquirir habilidades de conciencia fonolgica. Se puede considerar, entonces, un THA ms severo que el anterior, con el que se solapa en buena medida.

No se han constatado en los nios con trastorno desviado consistente dicultades motrices, ni en los rganos de la articulacin ni en otras partes del cuerpo. Tampoco se han observado alteraciones en el nivel suprasegmentario del habla (entonacin, intensidad).

Por ejemplo, una nia de 3;9, cuya habla es en gran medida ininteligible, asimila a /a/ todas las vocales de la slaba anterior a otra que contenga /a/; as, se convierte en , en , con algunas excepciones en palabras muy cristalizadas como . La omisin de fricativas al inicio de palabra es otra regla desviada (en general, la omisin de consonantes iniciales es un proceso fonolgico no evolutivo). Otra regla desviada observada en algunos nios es que, a partir de 3 slabas, el nio pronuncia slo las vocales de la palabra: un nio de 4 aos pronuncia bien , y tambin dice , pero dice para y para . No obstante, la eliminacin de sonidos conforme la palabra o el enunciado son ms largos se


podra considerar como una conducta frecuente y lgica en nios con THA; es decir, se tratara de una regla poco precisa de simplicacin evolutiva.

La importancia de identicar estas reglas de simplicacin no evolutivas es evidente: una vez atrapada la manera en que el nio sustituye u omite ciertos sonidos en la cadena, el establecimiento de una estrategia de intervencin resulta mucho ms fcil, probablemente ms ecaz y, sobre todo, ms eciente.

2.4. Trastorno inconsistente

Lo caracterstico del trastorno inconsistente es la variacin. En todos los nios, incluidos los que muestran un desarrollo tpico, se observan variaciones en la pronunciacin de muchas palabras o de rasgos fonolgicos, como los grupos consonnticos. En general, en el desarrollo tpico estas variaciones adoptan la direccin de pasar de errores a formas correctas. Otra fuente de variacin que no representara un trastorno inconsistente es la carga lingstica de la emisin. Ya se ha comentado antes el hecho de que los nios pueden pronunciar bien palabras aisladas, pero las alteran en mayor o menor medida cuando van incluidas en enunciados; en etapas en las que se produce mucho cambio en la organizacin fonolgica porque el desarrollo es ms intenso, estas variaciones son ms numerosas. En otras palabras, la variabilidad decrece con la edad, y, en todo caso, no supera el 13% en nios de 3 aos (McIntosh y Dodd, 2008).

Sin embargo, hay un grupo de nios con THA que, en pruebas de denominacin de palabras a partir de imgenes, administradas tres veces en una misma sesin, pronuncian de manera diferente en cada administracin de la prueba un nmero de palabras signicativamente superior al de otros nios; segn Dodd (1996), cuando estas variaciones se producen en ms de 10 denominaciones (>40%, porcentaje signicativamente ms alto que el 13% sealado antes como tpico en el desarrollo del lxico) de una serie de 25 imgenes de las que pueden evocar espontneamente su nombre, se puede hablar de trastorno inconsistente. Estas variaciones no se pueden explicar mediante las razones esgrimidas en el prrafo anterior. Esta prueba se podra considerar como el marcador de esta forma de THA.

Adems, las variaciones de pronunciacin de estos nios contienen errores (en los niveles fonmico y silbico) con un alto grado de impredecibilidad, extraos a los errores que se encuentran en el desarrollo tpico. Una nia de 5;6, sin dislalia, en el mismo cuento dice y por , y y unos segundos ms tarde .


Tampoco en estos nios se encuentran, en general, dicultades oromotrices reseables. Incluso la conciencia fonolgica puede estar bien desarrollada en algunos nios con trastorno inconsistente. Parece que el origen psicolingstico de este trastorno es la dicultad para formar la plantilla fonolgica de las palabras. Es decir, en una etapa de procesamiento anterior al establecimiento del programa motor, es decitaria o incompleta la actividad de seleccionar y secuenciar los fonemas en una plantilla a partir de la que se ensamblarn las piezas fonticas, que son los sonidos que realmente se van a realizar en la emisin, sometidos ya a todo tipo de restricciones, como el punto de articulacin velar de /n/ ante otra consonante velar como /g/, /k/ y /x/, la transformacin de /n/ en /m/ ante una bilabial, la posteriorizacin de /a/ antes de /l/ cuando forman una misma slaba, etc.

Y es este origen de la inconsistencia lo que explica que este trastorno sea caracterstico de los THA persistentes.

Parece como si estos nios supieran de qu va el suceso, qu signica la palabra que deben pronunciar, pero no pueden acceder a la forma de esa palabra. Esta inhabilidad para acceder a las especicaciones fonolgicas de las palabras contribuye a su produccin inconsistente y a dicultades evidentes para encontrar la palabra adecuada en sus interacciones (word-nding).

Adems, por esta misma razn, su tratamiento es difcil: no se puede contrastar el sonido errneo empleado con el adecuado, ya que el nio puede utilizar uno y otro para producir la misma palabra, sin que le suene raro ninguno de ellos.

En cuanto a los niveles de gravedad del trastorno inconsistente, se pueden adoptar, con las modicaciones que sean necesarias a partir de la valoracin del habla, los criterios que Monfort y Monfort (2012) proponen para la dispraxia verbal (ver al nal de la seccin siguiente). No se debe entender por ello que ambas formas de THA son iguales. Es cierto que uno de los ncleos de la dispraxia verbal es la existencia de un trastorno inconsistente, pero, como se describir seguidamente, la dispraxia verbal incluye adems otras alteraciones que la diferencian de aqul. La razn por la que se pueden utilizar los criterios de severidad sealados es que estos autores han basado esos criterios de gravedad en las conductas estrictamente lingsticas, sin mencionar las dicultades oromotrices que son caractersticas tambin de la dispraxia.


2.5. Dispraxia verbal

En la clasicacin de los THA de Dodd no se incluye la dispraxia verbal (en la literatura inglesa se lo denomina desde hace una dcada childhood apraxia of speech, CAS, y con menos frecuencia developmental apraxia of speech, DAS, o developmental verbal dyspraxia, DVD). De hecho, esta autora la considera como un trastorno aparte, un multidcit en el que la motricidad tiene un papel importante. Sin embargo, es evidente que sus manifestaciones fonolgicas lo sitan en la misma taxonoma que los anteriores, con un grado ms severo que el trastorno inconsistente. Adems, su carcter congnito y primario, y el hecho de que sea la dimensin fonolgica la afectada, constituyen el fundamento para que se trate como un THA.

Sin embargo, es un trastorno cuya descripcin sigue siendo relativamente imprecisa, y su explicacin, controvertida. En las formas de THA antes descritas podemos identicar marcadores que los denan, pero, en cambio, la dispraxia verbal se escapa de lmites denitorios. Su prevalencia est entre el 0,05% (poblacin escolar) y el 1,3% (poblacin clnica).1

La American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) la dene como un trastorno neurolgico (peditrico) del habla y de los sonidos, en el que la precisin y consistencia de los movimientos que subyacen al habla estn alteradas en ausencia de dcits neuromusculares. La dispraxia verbal puede ocurrir como resultado de un trastorno neurolgico conocido, puede estar asociada a trastornos complejos neuroconductuales con origen conocido o desconocido, o como un trastorno neurognico idioptico del habla y de los sonidos. La alteracin nuclear de la planicacin y programacin de los parmetros espaciotemporales de las secuencias motoras da como resultado errores en la produccin de los sonidos, del habla y de la prosodia.

Sin embargo, ha sido Ozanne (1996) la que ha descrito con ms precisin las manifestaciones conductuales de este trastorno. Y, adems, lo ha despojado de ese carcter exclusivamente motor tan frecuente en su descripcin (incluida la de ASHA), para mostrarnos un trastorno psicolingstico y de planicacin motora. Esta autora, en un cuidadoso estudio, concluye que en los nios con dispraxia verbal conuyen dcits en los tres penltimos procesos para la produccin del mensaje (el ltimo es la ejecucin del programa motor, cuya alteracin es la disartria). Estos procesos, en orden temporal, y con sus correspondientes manifestaciones en el habla, fcilmente observables, son:

1. Datos extrados en septiembre de 2012 de http://www.asha.org/policy/PS2007-00277.htm.


1. La formacin de la plantilla fonolgica de la palabra que se tiene intencin de pronunciar por medio de la seleccin y secuenciacin de los fonemas; este dcit produce inconsistencia en la produccin de las palabras, como ya hemos sealado:

a) falta de habilidad para mantener la estructura fonolgica y fonotctica de slabas y palabras; presencia de fenmenos facilitadores como mettesis, omisin de fonemas; articulacin inconsistente;

b) aumento de errores al aumentar la longitud del enunciado: ms errores en palabras de ms slabas, y en frases;

c) ajustes fonticos en el habla: errores en vocales, sonidos distorsionados hasta no parecerse a ninguno de la lengua hablada por el nio; inexistencia de balbuceo en etapa prelingstica.

2. El ensamblaje de las piezas fonticas, la conversin de las secuencias de fonemas de la plantilla en sonidos, con las modicaciones necesarias para que encajen con los sonidos precedentes y consecuentes (como ya se ha descrito someramente ms arriba):

a) diferencia en la ejecucin de tareas oromotrices y verbales segn sean stas voluntarias o involuntarias: sonidos y palabras que son producidas espontneamente resultan, sin embargo, difciles o imposibles de imitar;

b) produccin no uente del habla y dicultad para la planicacin fonolgica: movimientos vacilantes, prolongaciones, repeticiones, altera-ciones prosdicas.

3. La implementacin del programa motor que va a hacer posible la ejecu-cin de esos sonidos encajados ya en una secuencia realizable:

a) ejecucin pobre de tareas de diadococinesia verbal: lentitud, inhabili-dad para producir secuencias correctas;

b) dicultades en tareas oromotrices;c) falta de control de la entonacin por dicultad en la eleccin de

los parmetros de fuerza, en la coordinacin de la presin de los rganos articulatorios; es como si no pudieran coordinar todas las acciones a la vez: presin, fuerza, respiracin.

Sin embargo, cuando se pregunta a expertos en THA por la presencia de estos sntomas en nios con dispraxia verbal, la coincidencia no supera el 15%,


y la mayor coincidencia se produce en la pronunciacin inconsistente (Forrest, 2003). Es decir, debemos tener cuidado en este diagnstico porque slo en 15-40% de los nios con dispraxia verbal observaremos la mayora de estos signos, y, por otra parte, porque estas conductas las podremos constatar en nios no diagnosticados de dispraxia verbal. Adems, esta autora encontr que, entre los nios que manifestaban una o ninguna de estas conductas (sin dispraxia verbal) y los que manifestaban 12 o 13 de las 17 que explor, se daba una disminucin progresiva, sin saltos. Por eso, Ozanne insiste en que deben ser conductas de los tres procesos descritos las que deben mostrarse decitarias en un nios con dispraxia verbal. Esta dicultad para su diagnstico ha llevado a la humorada de armar que la dispraxia verbal es un diagnstico en busca de poblacin.

Podemos obtener informaciones de los padres para asegurar el diagnstico. Estos nios muestran en el primer ao de vida un balbuceo limitado y retrasado; as, mientras los nios con desarrollo tpico empiezan a balbucear entre los 6 y los 7 meses, los informes retrospectivos de los padres de nios con dispraxia verbal ponen ese inicio a los 11 meses. En el balbuceo, hay escasa variedad consonntica. Esta limitacin trae como consecuencia la reduccin de oportunidades para establecer formas fonticamente consistentes al nal de la etapa del balbuceo, que sern las primeras palabras cuando los adultos les dan signicado. Y ms adelante, a causa del reducido repertorio lxico, se producir un signicativo retraso en la aparicin de enunciados de dos palabras (cerca de los 3 aos frente a 1;6 en los nios con desarrollo tpico).

Lgicamente, es esperable que estos nios muestren dicultades motrices en otras reas de actividad, sobre todo cuando la coordinacin de movimientos debe ser na. Se puede encontrar la expresin sndrome del nio torpe para referirse a la dispraxia. Sin embargo, la precisin, rapidez, complejidad en su coordinacin, de los movimientos del habla son tan enormes en comparacin con otros movimientos, que se pueden encontrar a nios con dispraxia verbal, pero sin dispraxia en otras funciones motoras, o, al menos, no tan evidentes.

Finalmente, es importante adoptar los criterios de gravedad propuestos por Monfort y Monfort (2012):

t/JWFMWFMPDJEBEEFFNJTJOMFOUBZVOBQSPTPEJBRVFQBSFDFGPS[BEBinteligibilidad en el nivel 4 de la escala NTID (ver en la seccin dedicada a la identicacin); distorsin de algunos fonemas pero que se diferencian bien de otros; enunciados simples (no ms de 3 o 4 palabras); espontaneidad reducida.t/JWFMSFEVDDJOEFQBMBCSBTBPTMBCBTFJOUFMJHJCJMJEBECBKBOJWFMFT

2/3 en la NTID); distorsin de algunos fonemas; mejora en la repeticin aislada de fonemas, pero no en palabras; serias dicultades para formar enunciados.


t/JWFMQSPEVDDJOWFSCBMMJNJUBEBBPOPNBUPQFZBTZQBMBCSBTSFEVDJEBTa una sola slaba; repertorio de menos de 10 fonemas; distorsin de fonemas de aparicin temprana (vocales, bilabiales, dentales); clara disociacin de la produccin voluntaria-automtica (segunda en los procesos descritos ms arriba); nula mejora en tareas de repeticin.

3. Evaluacin

El primer objetivo de la intervencin en los THA es lograr la mxima inteligibilidad del habla del nio. Otros objetivos, secundarios en algunas de las formas de los THA (dispraxia verbal, trastorno inconsistente) y primarios en otras (trastorno de articulacin y, en buena medida, fonologa retrasada), son la complecin del repertorio fontico, el contraste y la discriminacin perceptiva y productiva entre sonidos, la conciencia fonolgica, etc.

Entonces, la evaluacin es el mtodo que nos permite llegar a identicar los objetivos concretos y disear las estrategias ms ecaces para lograrlos. En otras palabras, debemos seleccionar las pruebas y pensar bien la manera en que vamos a analizar el habla del nio que nos solicita la ayuda. No suele ser conveniente, por tanto, tener una extensa batera de pruebas para aplicar a todos los nios, tengan una u otra dicultad de habla. No obstante, es cierto que cada logopeda se familiariza con unas pruebas y es capaz de obtener informaciones valiosas por medio de ellas en nios con distintas dicultades. Pero ello no debe ser excusa para zafarnos de la reexin y de considerar la evaluacin como un mtodo en su verdadero sentido, es decir, como un camino para ir ms all, para conocer aquello que queremos conocer sin almacenar datos de escasa o nula utilidad que simplemente han derivado de las pruebas que hemos administrado.

3.1. Repertorio fontico

La exploracin del repertorio fontico es sencilla y es la primera evaluacin que el psiclogo o logopeda debe hacer. Se trata simplemente de comprobar si el nio es capaz de pronunciar todos los fonemas de la lengua, tras una observacin de la boca, lengua y dientes, para descartar que las dicultades proceden de leves alteraciones anatmicas.

Para ello se le pide que repita las vocales y las consonantes, estas ltimas al inicio de slabas abiertas. La razn de emplear slabas abiertas, y no slabas complejas o palabras, es que la pronunciacin de estas dos ltimas


combinaciones exige una ms compleja organizacin fonolgica a la que el nio podra aplicar algn proceso de simplicacin. Por ejemplo, un nio con fonologa retrasada al que se le pide que repita puede decir por un proceso de asimilacin, lo que nos podra llevar al error de considerar que no sabe articular el sonido /k/.

Tampoco es conveniente utilizar imgenes de objetos o acontecimientos porque el nio tender a decir el nombre de lo que ve, con la probable aplicacin de procesos de simplicacin, o recuperar de su memoria de largo plazo el nombre del objeto con eventuales errores congelados.

Lo ms probable es que todas las formas de THA muestren alguna limitacin en el repertorio fontico. Y excepto en el caso de la dispraxia verbal no ser necesario un examen de praxias linguales, faciales, labiales y fonatorias.

3.2. Organizacin y secuenciacin fonolgicas

La exploracin de los segmentos ms cortos (slabas complejas directas e inversas) se puede realizar de la misma manera que los fonemas, por medio de la repeticin de dichas slabas.

Para segmentos ms largos que impliquen dos slabas, es necesario que el logopeda se confeccione una breve lista de palabras en las que aparezcan los grupos consonnticos ms frecuentes, los formados por los sonidos /l/, /s/, /n/ y /Q/ seguidos de otras consonantes o grupos de consonantes como /t/, /k/, /d/, /f/, /p/, /m/, /tr/, etc. Se pueden obviar otros grupos consonnticos menos frecuentes (/pt/, /gn/, /dm/, etc.). Se pide al nio que repita estas palabras, o se puede recurrir a imgenes cuyos nombres contengan esos grupos. El Registro Fonolgico Inducido (Monfort y Jurez, 1989) o la lista de palabras de Aguilar y Serra (2007) pueden facilitarnos las cosas.

Para identicar procesos estructurales de simplicacin es necesario que el nio diga palabras ms largas (, , , etc.) y enunciados, a partir de los que podremos registrar modicaciones de la estructura incluso en palabras que el nio pronuncia bien cuando van aisladas. Para esta evaluacin, el test de Bosch (2004) es una herramienta muy til, no slo por el propio test, sino por el protocolo exhaustivo que ofrece para registrar todo tipo de proceso de simplicacin. El anlisis de los procesos fonolgicos se basa en 32 palabras que el nio dice en enunciados a partir de 12 lminas. Y ese es el valor de este test: que permite identicar los procesos de simplicacin en contextos lingsticos naturales, no en palabras aisladas. Es necesario mantener esta caracterstica en nios poco habladores; no podemos


llevar a cabo el anlisis de esos procesos hacindoles repetir las palabras que sirven de base para dicho anlisis, debemos forzar la produccin de enunciados que contengan esas palabras.

En cualquier caso, es imprescindible tomar una muestra del habla del nio en situaciones naturales. Se puede grabar en video la interaccin del nio con el propio logopeda, si se ha establecido una relacin uida, o con los padres en la propia consulta. Pero es frecuente que las muestras de habla as tomadas sean limitadas a causa de la inhibicin del nio. Entonces, se pide a los padres que graben una serie de interacciones que deben abarcar al menos estos contextos: contar un cuento conocido (con ayuda de los padres en muchas ocasiones, dependiendo de la edad), recontar un cuento o varios cuentos (constituidos por 3 o 4 frases en los nios pequeos), hablar con los paps de algn acontecimiento vivido por todos (visita a la abuela, salida al parque, cumpleaos, etc.) para que los padres puedan preguntar, anticipar, ayudarle. Esta grabacin debera contener al menos 50 enunciados del nio de ms de una palabra.

El anlisis de la grabacin nos dar toda la informacin acerca de los procesos de simplicacin, conrmar y probablemente ampliar la informacin obtenida por medio del test de Bosch.

Probablemente todas las formas de THA, excepto el trastorno de articulacin, muestren dcits tras el examen de los procesos fonolgicos de simplicacin.

3.3. Inteligibilidad

Adems, esta muestra de habla nos permitir obtener un ndice importante para medir la inteligibilidad del habla del nio: el porcentaje de consonantes correctas (PCC), creado por Shriberg y Kwiatkowski (1982) y revisado por Campbell, Dollaghan, Janosky y Adelson (2007) a partir de 3 extensos corpus de datos.

Para este clculo es necesario transcribir elmente el habla del nio; despus se cuentan las consonantes correctamente pronunciadas, considerndose errores las omisiones, sustituciones y las mettesis. Las dislalias no se contabilizan ni como acierto ni como error; el resultado se divide entre el total de consonantes que constituyen esa muestra de habla si estuviera correctamente pronunciada y el cociente resultante se multiplica por 100. Este clculo se puede hacer sobre 50 palabras o sobre 15 minutos de transcripcin. En cualquier caso, es conveniente que en la muestra analizada haya palabras de clase abierta


(nombres, adjetivos, verbos, adverbios), pero tambin palabras de clase cerrada (preposiciones, determinantes, conjunciones) para comprobar el efecto de la emisin de frases sobre palabras no acentuadas.

En Campbell et al. (2007) se encuentra informacin sobre medias y desviaciones desde nios de 1;6 hasta nios de 14;4, cada 3 meses en la primeras edades. Son datos del ingls, pero pueden ser orientativos hasta que tengamos esa misma informacin en nuestras lenguas.

Para la valoracin del PCC podis tener en cuenta los siguientes criterios, aplicables a partir de los 4 aos, ya que a los 3;7 los nios con desarrollo tpico ya alcanzan un PCC de 90 o ms, pero siempre en combinacin con las medias del estudio de Campbell et al.:

PCC >85 Trastorno levePCC 65-85 Trastorno moderadoPCC 50-65 Trastorno moderado-severoPCC


a una actividad lingstica mermando los dedicados a otra. Por ejemplo, los THA, salvo el trastorno de articulacin, se produciran porque la fonologa sera la dimensin del lenguaje ms vulnerable frente a la importancia de la semntica en la comunicacin. Take care of the sense, and the sounds will take care of themselves, le deca la antiptica Duquesa a Alicia (en la Pas de las Maravillas).

Por eso, las dicultades de discriminacin y percepcin de los fonemas no suelen ser, de manera general, un objetivo central en la evaluacin ni en la intervencin de los THA; no estn en su origen. Sin embargo, cuando comprobamos que un nio omite o sustituye un sonido sistemticamente, debemos asegurarnos de que es capaz de contrastarlos y de identicarlos. Por ejemplo, un contraste que puede ofrecer estas dudas es el de /d/-/Q/ en posicin intervoclica, o, con mucha menos frecuencia, el de las oclusivas sordas con sus correspondientes sonoras o el de los sonidos /l/ y /n/ ante /d/ ( frente a ) y el de los sonidos /l/ y /Q/ tras consonante en la misma slaba ( frente a , etc.).

Para ello, una vez identicados los sonidos cuyo contraste queremos explorar, hacemos que dos personajes (muecos) pronuncien cada uno una palabra o pseudopalabra de estructura sencilla ( frente a , por ejemplo), y se le pregunta al nio quin ha dicho codo?. Es conveniente repetir la tarea con la otra palabra.

Otra tarea interesante es pedir al nio que nos indique de alguna manera (levantando un dedo, etc.) cundo nosotros decimos una u otra palabra.

Estas simples tareas nos darn informacin precisa sobre sus dicultades de discriminacin concreta de los sonidos que confunde en su habla. Los test generales de discriminacin no son necesarios, incluso nos pueden dar informaciones que nos confundan. Por ejemplo, un nio puede fallar en tems del test, hacindonos considerar que tiene dicultades en discriminar esos sonidos, y llevndonos a gastar un tiempo en hacer ejercicios con esos sonidos, cuando, sin embargo, es capaz de emplearlos de manera contrastada en su habla.

En este sentido debe tenerse en cuenta un principio bsico que de maneras distintas se ha comprobado en la investigacin: hay que evitar las actividades interpuestas en la intervencin; es decir, si un nio no discrimina bien la pareja /d/-/Q/, deberemos ejercitar esa discriminacin, y no hacer ejercicios de discriminacin de ruidos (palmadas-risas, etc.) ni de otros sonidos, ya que su inuencia en la mejora del habla del nio con THA es nula (Joffe y Pring, 2008). Y eso mismo se aplica a la evaluacin: no es necesario ni conveniente evaluar contrastes de sonidos que el nio utiliza en su habla, ni otros sonidos y ruidos que no pertenecen al habla.


3.5. Consistencia

Para el diagnstico diferencial de los trastornos desviados es necesario utilizar pruebas que explcitamente pongan de maniesto si un nio hace siempre el mismo error fonolgico en una palabra concreta. Para ello, Dodd (1996) propone una lista de 25 palabras de distinta longitud (dinosaur, slippery slide, girl, rain, etc.) representadas en imgenes que el nio debe denominar en tres ocasiones separadas por otra actividad. Cuando el nio no sabe el nombre del objeto representado, se le dan claves semnticas pero no se le dice el nombre.

En espaol, Cervera e Ygual (2001) publicaron esta prueba adaptada a las caractersticas de nuestra lengua junto a las 25 imgenes a denominar. El criterio diagnstico es el que propuso Dodd: una denominacin distinta de 10 o ms palabras (40%) en dos o en las tres pruebas justicara el diagnstico de trastorno inconsistente.

Es necesario valorar de forma muy rigurosa la pronunciacin diferente; pero no se considerarn variaciones computables los intentos ligeramente diferentes en los sonidos vibrantes y fricativos, especialmente. En los primeros, el nio puede hacer esfuerzos para articular /r/ que pueden producir distorsiones; en los segundos, los esfuerzos del nio pueden modicar el sonido, pero es necesario que siga siendo fricativo y que se mantenga el punto de articulacin, aunque sea aproximado.

Cervera e Ygual advierten que el 40% no es un criterio psicomtrico, y que, por tanto, la valoracin subjetiva del examinador es aceptable en los casos cercanos a ese porcentaje; y esta valoracin se puede basar, por ejemplo, en el grado de inteligibilidad.

Lista de palabras de Cervera e Ygual (2001) para valorar la consistenciaLas imgenes pueden conseguirse en bscw.rediris.es/pub/bscw.cgi/299157

(Cal1A.zip)

Palabra Intento 1 Intento 2 Intento 3 ConsistenteSI o NO

1. bicicleta

2. calcetines

3. sacapuntas

4. serpiente

5. tobogn

6. chupete

7. chocolate


8. mariposa

9. dinosaurio

10. elefante

11. tortuga

12. auta

13. plancha

14. pltanos

15. calzoncillos

16. delfn

17. tijeras

18. bombilla

19. conejo

20. pintalabios

21. camello

22. cocodrilo

23. vaca

24. cepillo

25. ambulancia

Recuadro 2

3.6. Conciencia fonolgica

La lectura y la escritura pueden ser en un magnco sistema aumentativo del habla. Un nio con fonologa retrasada, por ejemplo, puede mejorar la secuenciacin de los sonidos en sus producciones verbales si, adems de percibirlas auditivamente, ve los sonidos dibujados en una cadena de letras.

Se suele considerar, no obstante, que las habilidades englobadas en la expresin conciencia fonolgica estaran muy alejadas de las posibilidades de los nios con THA, especialmente, en los nios con trastorno inconsistente y dispraxia verbal, lo que supondra una dicultad para aproximarlos a la lectura y, por tanto, para mejorar su habla con ayuda de esta habilidad. Sin embargo, hay bastantes evidencias de que la inclusin en el programa de intervencin de los nios THA de objetivos relacionados con la conciencia fonolgica no es slo posible sino deseable y ecaz (McNeill, Gillon y Dodd, 2009).

Por todo ello, parece necesario evaluar la conciencia fonolgica. Los instrumentos en espaol que pueden emplearse son los creados por Jimnez y Ortiz (2008), que pueden aplicarse desde los 4 aos, y la prueba Conocimiento


fonolgico, dentro del test CELF-4 (Semel, Wiig y Secord, 2006), aplicable desde los 5 aos. El fundamento de estas evaluaciones es ya conocido: manipulacin de segmentos del habla (palabras, slabas y sonidos) en tareas de omisin, sustitucin, identicacin en distintas posiciones y secuenciacin.

4. Intervencin

4.1. Trastorno de articulacin

La intervencin en este trastorno tiene un evidente carcter tecnolgico. Es necesario conocer las prcticas que permiten modicar los movimientos de los rganos de la articulacin, ensear a coordinar parmetros de espiracin, presin, etc., estimular determinadas sensaciones en un medio isotrmico como el interior de la boca (en el que, adems, los contactos son difciles de notar por producirse entre mucosas hmedas de saliva)... Y este conocimiento se puede adquirir a partir de trabajos escritos de los que los logopedas disponen. Pero ms importante que eso es aprender a llevar a la prctica esos conocimientos con nios concretos y distintos. Y esto slo se logra en compaa de un experto que nos supervise la intervencin sobre un nio real.

Estas prcticas son conocidas y estn perfectamente descritas desde hace mucho tiempo. La gua ms utilizada ha sido, sin duda, la propuesta por Perell, Ponce y Tresserra (1981), pero hay otras muchas que no varan signicativamente en las actividades propuestas.

Establecimiento de sonidos ausentes, sustituidos o distorsionados

Origen en la terapia articulatoria tradicional. Fases:

1. Identicacin del sonido estndar.2. Discriminacin de ese sonido respecto del sonido emitido por el nio, a

travs de su contraste.3. Logro de su articulacin correcta.4. Estabilizacin del sonido en forma aislada, despus en slabas, en palabras

en todos los contextos y situaciones de habla.

Cuando el trastorno de articulacin afecta a varios sonidos, la seleccin se har segn este orden: a) proceder segn la secuencia evolutiva (tomar como


base el estudio de Bosch, 1984); b) sonidos con gran impacto en la interaccin social (en castellano, cataln y gallego /s/ aparece prcticamente en todas las emisiones por su funcin de marcar el plural, y, por tanto, su adquisicin tiene un efecto mayor que otros); c) sonidos estimulables, es decir, sonidos que el nio puede repetir de manera aislada; d) sonidos que contrasten mnimamente con otros ya presentes en el repertorio del nio (/p/-/b/, /s/-/S/, etc.); e) sonidos que provoquen mayor ininteligibilidad (los ms frecuentes de una lengua: /s/ en castellano, por ejemplo); f) sonidos errneos de forma inconsistente, y g) los sonidos errneos ms desviados del desarrollo tpico.

Los objetivos c, d, e, f y g son importantes en los trastornos de articulacin presentes en otras formas de THA, como el trastorno desviado consistente, inconsistente y dispraxia verbal.

Recuadro 3

Para el establecimiento del sonido, se pueden emplear imgenes que hacen consciente al nio de su error. El tipo de imgenes depende de la edad del nio, lgicamente. Las tpicas imgenes de una boca con el gesto correspondiente al sonido que se quiere establecer son comprendidas slo a partir de cierta edad.

Es conveniente tambin emplear pequeas narraciones para dar a entender qu se debe hacer: encerrar el tigre (lengua) en la jaula (boca). Cuando el logopeda adquiere prctica, estas narraciones y las imgenes resultan muy fciles y ajustadas al nio, al momento, a la actitud, a la motivacin.

Una prctica muy extendida es la referida a los ejercicios motores y masajes para fortalecer, dar ms tono a los msculos, especialmente la lengua, y aumentar la fuerza del soplo. Sin embargo, esta forma de tratamiento no tiene ningn efecto en la mejora de la articulacin, ni en otros trastornos fonolgicos. Es evidente que los nios sin trastornos de articulacin consiguen producir todos los sonidos con una fuerza de soplo y un tono muscular similares a los de cualquier nio sano con trastorno de articulacin. Es decir, no es ecaz usar tiempo llevando a cabo actividades y ejercicios interpuestos. Esta falta de relacin entre los tratamientos oromotrices que no van dirigidos a los movimientos concretos del habla y la mejora de la articulacin y de la secuenciacin fonolgica ha sido comprobada en multitud de trabajos (Bowen, 2009; McCauley y Fey, 2006; Ruscello, 2008, entre otros).

Finalmente, es conveniente la utilizacin de refuerzos (una cha por cada vez que se use el sonido recin establecido, para intercambiar despus las chas acumuladas por algn objeto o actividad agradable). Estos refuerzos dependern tambin de la facilidad de generalizacin, de las caractersticas del nio, etc.


Tras el aprendizaje del sonido alterado es necesario dedicar un tiempo y unas actividades diferentes a su generalizacin en diversos contextos lingsticos e interactivos. Algunos sonidos son fciles de generalizar, por ejemplo /r/: es un sonido muy diferente de todos los dems desde el punto de vista perceptivo, las sensaciones propioceptivas del nio al producirlo son claramente distintas y muy notables (la vibracin repetida es una sensacin no experimentada antes con ningn otro sonido), etc. Pero hay otros con sensaciones propioceptivas muy cercanas a la produccin de otros sonidos. Por ejemplo, es difcil tomar consciencia de la distincin /d/-/Q/ por medio de la percepcin auditiva, de las sensaciones en la boca y de los movimientos de la lengua. Otros pares estn a medio camino de esa dicultad (/T/-/s/, dependiendo de las caractersticas del habla del entorno, o /s/-/c/-/S/).

Para la generalizacin de estos sonidos es til la estrategia de los pares mnimos. El logopeda o el adulto puede provocar el error comunicativo respondiendo a lo que el nio realmente dice, y ello provoca una autocorreccin del nio (Que te has comido una pela? qu es una pela?... Ah! una pera!). Tras la autocorreccin, el logopeda o los padres deben emitir unos 2 o 3 enunciados que incluyan la palabra con el sonido correcto (estimulacin focalizada).

En castellano resulta difcil encontrar palabras que se diferencien slo en un sonido y que cumplan la misma funcin semntica y gramatical: que sean los dos nombres de alimentos y que puedan actuar de objeto directo de un mismo verbo, por ejemplo, para poder hacer una oracin en la que realmente se perciba que la homofona impide la comunicacin. Pero se consigue el mismo efecto empleando pseudopalabras (Haba muchas modas en el campo? cmo son las modas? pequeas y se comen?... moras! qu buenas son las moras!. Para un nio de 4 o 5 aos la palabra es una pseudopalabra).

Pares mnimos

Un par mnimo es un conjunto de palabras que dieren en un solo sonido, de modo que esa diferencia es suciente para cambiar de signicado. Dicha diferencia normalmente se reere slo a un rasgo fontico (en , , los tres sonidos iniciales comparten el punto de articulacin, los dos primeros comparten, adems, su carcter oral (frente al nasal de /m/) y el hecho de que sean oclusivos, y el primero y el tercero comparten la sonoridad (frente a la ausencia de sonoridad de /p/), y se diferencian en la presencia de sonoridad, /p/-/b/ y /p-m/ y en la nasalidad /m-b/ y /m-p/). Tambin se considera un par mnimo la pareja de palabras que se diferencian por la presencia o ausencia de un sonido ().


Precisamente se consideraba la homofona resultante de dos palabras con signicados diferentes el fundamento para que el nio cambiara e introdujera una distincin entre esas dos palabras. Decir para referirse a y a es confuso para un nio, y esa homofona empujaba a una reestructuracin de ambas secuencias de sonidos.

Sin embargo, tambin debe tenerse en cuenta el fundamento pragmtico de la ecacia de esta estrategia: el hablante se ajusta a las necesidades del oyente ayudndole a resolver las incertidumbres y fallos de comunicacin que pueden seguirse de su participacin en la interaccin. Son los adultos los que, en sus interacciones con los nios, se convierten en ecaces reparadores de estas rupturas. Pero no debe desdearse la tendencia del nio con THA a seguir este principio pragmtico.

La poblacin en la que se ha mostrado ms ecaz es la constituida por nios con fonologa retrasada de nivel leve o moderado (niveles de severidad 1 y 2). La fonologa retrasada de moderada a grave exige tantos cambios en el sistema fonolgico del nio que resultan improductivos los contrastes de un solo sonido en parejas o tros de palabras.

Tambin se ha mostrado ecaz esta estrategia en nios con hipoacusia, en nios con trastornos de la articulacin con sustituciones persistentes (como las descritas en esta seccin) e incluso en disglosias por insuciencia velopalatina.

Recuadro 4

Esta estrategia tiene una slida base emprica, repetidamente puesta a prueba con buenos resultados. El THA al que va dirigida es primariamente la fonologa retrasada; sera la estrategia adecuada para lograr mayores niveles de inteligibilidad. Pero se ajusta perfectamente para la superacin de los trastornos de articulacin descritos. Y, adems, es muy fcil encontrar materiales grcos y sonoros en la red para poder llevarla a cabo y para implicar de una manera divertida a los padres.

4.2. Fonologa retrasada de leve a moderada

El objetivo fundamental de la intervencin en la fonologa retrasada es conseguir una inteligibilidad total del habla del nio. Para ello, es necesario identicar todos los procesos de simplicacin presentes en el habla del nio as como los contextos en los que se producen. Es conveniente recordar que


una palabra bien pronunciada de manera aislada puede presentar omisiones y sustituciones de sonidos cuando forma parte de una frase.

Se puede considerar la edad de 5;6 como el lmite temporal a partir del cual el impacto de los trastornos fonolgicos que persisten despus de esa edad sobre aprendizajes posteriores es signicativo e inevitable. Se hace referencia especialmente al aprendizaje del lenguaje escrito. Incluso en nios en los que se ha logrado superar la simplicacin fonolgica bastante antes de esa edad se constatan frecuentemente dicultades en esos aprendizajes que suponen codicar y descodicar (escribir y leer) el cdigo hablado.

Una vez identicados los procesos de simplicacin, se seleccionan aqullos que van a ser objeto de intervencin en primer lugar. Los criterios para establecer el orden deben estar fundados en la secuencia tpica de desarrollo, ya que se trata de procesos de simplicacin evolutiva. Por ejemplo, la superacin de asimilaciones y sustituciones que afecten a los sonidos oclusivos ser uno de los primeros objetivos. Se pueden tambin adoptar criterios relacionados con el impacto que se puede conseguir en el habla del nio. Por ejemplo, lograr que el nio utilice /s/ al nal de slaba aumenta signicativamente la inteligibilidad. En cualquier caso, deben establecerse los objetivos con claridad, evitando la intervencin incidental como eje de la accin logopdica.

En el siguiente recuadro mostramos un ejemplo de objetivos y estrategias en un nio concreto a partir del modelo tomado de McCauley y Fey (2006). Como ya se ha sealado el objetivo primero es la inteligibilidad, que se pretende aumentar a partir de la mejora de la secuenciacin de los sonidos primero en palabras y despus en enunciados, y del estmulo de la uidez entre sonidos agilizando el paso de una articulacin a otra. En la primera parte de la intervencin se han establecido tres objetivos concretos: la produccin de /n/ y /s/ al nal de slaba y la superacin de la asimilacin de /k/ en /t/ ( por , por ejemplo).


Modelo de intervencin

Ejemplo de primeras etapas de intervencin en un caso de fonologa retrasada en un nio de 4;6.

Tomado de McCauley y Fey, 2006

Recuadro 5

Los procedimientos que se van a emplear son: pares mnimo e imitacin (logopeda), y estimulacin focalizada (padres), con una estrategia horizontal (no se consideran unas formas precursoras de otras) y cclica (se interviene en

objetivos bsicosInteligibilidad

contexto de intervencinclnica, clase,

casa

objetivos intermediossecuenciacin,

transiciones interfonemticas

agente deintervencin

logopeda, prof., padres

frecuencia2 s/s clnica

REMHWLYRVHVSHFtFRV/s/ en CV/s/, /n/ en CV/n/

eliminar asimilaciones /k/-/t/

frecuencia2 s/s clnica

procedimientoimitacin,

reformulacin,pares mnimos,

modelado, estim. focalizada

actividadesentrenamiento, lectura conjunta,

cuentos y recontado, juego

UHHYDOXFLyQ\PRGLFDFLyQdel programa

pruebas informales, muestras de L, informes de padres y profesores

estrategiasvertical,

horizontal, cclica


una forma durante una semana, despus se pasa a otra en la siguiente semana, para volver a la primera en la siguiente, etc., hasta que se consigan jar en el habla del nio), en dos sesiones semanales de logopedia de 30-40 minutos.

Estimulacin focalizada

En la estimulacin focalizada se somete al nio a una exposicin concentrada a una determinada forma (una palabra, un morfema, un sonido dentro de una palabra con signicado, un uso concreto: pedir, describir, etc.) en contextos naturales de comunicacin. Se trata de un bombardeo de la forma objeto de intervencin, sin que la interaccin pierda su carcter natural.

Puede reducirse simplemente a esa exposicin, o puede sta ser seguida de un arreglo del contexto para darle oportunidades al nio de producir la forma objetivo. Incluso se puede estimular al nio para que produzca la forma objetivo por medio de preguntas abiertas o comentarios.

En ocasiones la estimulacin focalizada adopta el carcter de una reformulacin (repetir exactamente el enu

Trastornos Del Habla y de La Voz

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