TRASTORNOS DE CONDUCTA, SINDROME CEREBELOSO Y … · Trastornos de conducta, síndrome cerebeloso y...

ATENEOS HOSPITALARIOS

TRASTORNOS DE CONDUCTA, SINDROME CEREBELOSO Y ALTERACION DEL SUEÑO

CASO CLINICO – PRIMERA PARTE En la primavera del 2005, un joven de 12 años y

5 meses de edad fue recibido en el Servicio de Neu-rología con historia de trastornos de conducta, sín-drome cerebeloso y dificultades para conciliar el sue-ño.

La enfermedad actual había comenzado ocho me-ses atrás con abulia y apatía. Un mes más tarde apa-recieron disartria, dismetría, temblores y trastornosen la marcha; finalmente se sumaron alteraciones pa-ra conciliar el sueño.

Antecedentes personales: el embarazo fue con-trolado y nació por parto vaginal con presentacióncefálica; edad gestacional 40 semanas y peso de3700 gramos. Sin antecedentes perinatológicos. Lac-tancia materna hasta el año e incorporó semisólidosa partir del sexto mes. Vacunas completas, con últi-ma dosis de vacuna contra la hepatitis B recibida endiciembre del 2004. Cursó el 7° año de la EGB (Edu-cación General Básica) con buen rendimiento, y almomento de la consulta estaba en 8° año de EGBcon regular rendimiento. No refiere enfermedadesprevias ni contacto con tóxicos.

Antecedentes familiares: padre de 38 años co-merciante, y madre de 35 años ama de casa; tiene unhermano de 18 años sano.

Al ingreso impresionaba en buen estado general,hemodinámicamente compensado, lúcido, abúlico yapático. Peso 36,800 kilogramos (p 25), talla 144 cm(p 25), perímetro cefálico 57 cm (+ 2 DS). Al examen

físico: FC 86 por minuto, TA 110/68 mm Hg, FR 18 porminuto. T° axilar 36ºC. Facie inexpresiva. Piel conmúltiples máculas eritematosas descamativas en cue-ro cabelludo y cicatriz de BCG en región deltoidea de-recha. No se palpan adenomegalias. Fauces y amíg-dalas sp. Tórax elástico con dos ruidos cardíacospresentes normofonéticos y silencios libres. Pulsosperiféricos presentes, simétricos y regulares, conbuen relleno capilar. Buena entrada de aire bilateral,murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.Abdomen blando, depresible e indoloro, sin hepatoni esplenomegalia. Genitales externos acordes a se-xo y edad. Examen neurológico: Bradipsíquico. Re-flejo del rojo pupilar en ambos ojos presente. Pupi-las medianas y reactivas. Fondo de ojo normal. Vozbitonal temblorosa. Miembros superiores: temblorpostural, mayor en el lado izquierdo; hipertonía levey reflejos osteotendinosos 3/4. Miembros inferiores:hipertonía leve, reflejos osteotendinosos 3/4, clonusde pie y signo de Babinski bilateral. Dismetría en laprueba índice-nariz, adiadococinesia, temblor pos-tural y de intención, a predominio de los miembros su-periores. Aumento de la base de sustentación y mar-cha lenta con pasos cortos. Signo de Romberg ne-gativo. Sensibilidad superficial y profunda conserva-da. Signos meníngeos ausentes. Mantenía un tiem-po la comida en la boca. Disgrafia.

Los exámenes complementarios iniciales mostra-ron: Hemoglobina 11,8 g/dl. Hematocrito 35%. VCM84 fl. Ancho de Dispersión Eritrocitaria (ADE) 15%. GB

Dres. Gustavo Pereira, Valeria Muro y Eduardo Echezarreta (Editores)

Trastornos de conducta, síndrome cerebeloso y alteración del sueño 241

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5200 por mm3: NS 67, E 1, B 0, L 25, M 7. Plaquetas126.000 por mm3. VSG 93 mm/hora. Glucemia 82mg/dl. Suero anictérico. TGO 73 UI/l, TGP 35 UI/l,FAL 478 UI/l. Colesterolemia 111 mg/dl. Quick 100%.KPTT 23 segundos. Albuminemia 4,3 g/dl, alfa 1 0,28g/dl, alfa 2 0,74 g/dl, beta 0,87 g/dl y gamma 2,1g/dl. Na+ 145 mEq/l, K+ 3,9 mEq/l y Cl- 118 mEq/l.Uremia 28 mg/dl. Creatininemia 1,18 mg/dl. Acidoúrico 1,8 mg/dl. Cortisol sérico matinal 17 mcg/dl(normal). Cuerpos reductores en orina: negativos.

La radiografía de tórax y la ecografía abdominaleran normales.

El EEG de sueño mostró desorganización difusadel trazado de base.

El electromiograma (EMG) con velocidad de con-ducción fue informado como compatible con poli-neuropatía desmielinizante en ambos miembros in-feriores.

La tomografía axial computada (TAC) de cerebro,con y sin contraste endovenoso, mostró un modera-do ensanchamiento de los surcos cerebrales y leveventriculomegalia supratentorial.

Se realizó una punción lumbar con presión deapertura de 7 cm H2O. El examen citoquímico y la de-terminación de ácido láctico en LCR fueron norma-les.

Se solicitó un estudio de videodeglución, un nue-vo EMG, potenciales evocados visuales (PEV) y au-ditivos de tronco (PEAT), y una resonancia magnéti-ca nuclear (RMN) de cerebro, con y sin contraste pa-ramagnético, con T1, T2, FLAIR y espectroscopía,bajo anestesia general.

Se plantearon interconsultas con los servicios deDermatología, Neurología, Oftalmología y Diagnósti-co por Imágenes del hospital.

DISCUSION CLINICA - PRIMERA PARTE Dr. Luis Urrutia*

Me permito un breve paréntesis en la presen-tación para preguntar si tienen algún aspectode la historia clínica por aclarar. ¿Alguien pue-de hacer un resumen del caso en discusión?

Dra. Rita Fernández**Se trata de un adolescente varón con un cua-

dro clínico progresivo de evolución subaguda.Están afectadas las funciones corticales supe-riores y presenta un síndrome de neurona mo-tora superior y un síndrome cerebeloso. Habitual-mente, a través de una correcta semiología neu-rológica podemos ubicar topográficamente lalesión en el sistema nervioso central (SNC), pe-ro con estas características resulta difícil ubi-carla en algún sitio específico. La ausencia deconvulsiones en este paciente podría sugerirque la sustancia gris no está inicialmente com-prometida Por lo tanto, podemos pensar que es-tas manifestaciones neurológicas se deben fun-

damentalmente al compromiso de la sustanciablanca. En este punto es fundamental evaluaruna RMN de cerebro.

Dr. Hugo Arroyo***Para completar el razonamiento clínico de la

doctora Fernández, me gustaría comentar que lamielina está presente tanto en el sistema ner-vioso central (SNC) como en el sistema nervio-so periférico (SNP). Siempre ha existido confu-sión en la correcta interpretación de los térmi-nos “desmielinización” y “enfermedad desmie-linizante”. Ambos son términos opuestos a las“poliodistrofias”, donde la afectación está en lasustancia gris del SNC.

Las enfermedades desmielinizantes reúnenuna serie de condiciones clínicas caracterizadaspor el compromiso uni o multifocal de la sustan-cia blanca del SNC, en forma aguda, subagudao crónicamente recurrente. También se las pue-de denominar leucoencefalopatías y pueden al-terarse por dos mecanismos diferentes. El pri-mero es por la simple destrucción de la vaina demielina formada en condiciones normales, cau-sada por agentes infecciosos o tóxicos por ejem-plo. La otra alternativa es por un trastorno me-tabólico en la mielinogénesis que conduce a laformación de vainas mielínicas anormales, o biena su precoz destrucción. Se llaman enfermeda-des desmielinizantes o mielinoclásticas a las queresponden al primer mecanismo fisiopatológico,y enfermedades dismielinizantes a las origina-das por la segunda vía.

La sintomatología de este grupo de enferme-dades es bastante estereotipada, estando lossignos clínicos más en relación con la edad enla que se presenta la desmielinización que conla naturaleza de la misma. Fundamentalmentese manifiestan por alteraciones motoras y vi-suales. Las crisis convulsivas son raras y el de-terioro cognitivo no es precoz, apareciendo conla afectación axonal secundaria. La desmielini-zación de los tractos cerebroespinales, de la víaóptica, del cerebelo, y del SNP condiciona lasintomatologia en función de la severidad de laafectación que se presenta en cada una de ellas.En el lactante predomina la detención e involu-ción del desarrollo psicomotor, con irritabilidad,dificultad en la alimentación y un síndrome pi-ramidal que condiciona postura en opistótonos,siendo habituales también la atrofia óptica y laceguera. A partir del primer año el sintoma másconstante es la alteración de la marcha, atáxi-ca o espástica, hasta que se suman síntomasde deterioro cerebral, como alteraciones de la

* Coordinador Area Emergencia.** Médica Asistente del CIM 42.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

242 Medicina Infantil Vol. XIII N° 3 Septiembre 2006

*** Jefe del Servicio de Neurología Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.


conducta y del aprendizaje. Ya a partir de loscinco años los primeros síntomas que aparecenson los problemas de comportamiento e hiper-quinesia en la primera fase y déficit de atención,del aprendizaje y del lenguaje posteriormente.Tardíamente se desarrollan parálisis espásticasprogresivas y movimientos anormales, con evo-lución a un estado demencial y rigidez de des-cerebración que conduce a la muerte inexorable-mente. En el adulto los síntomas psiquiátricospreceden durante largo tiempo a los síntomasneurológicos, o constituyen ellos solos el cua-dro clínico.

El advenimiento de la RMN, por su alta sen-sibilidad para detectar anormalidades presen-tes en la sustancia blanca supra e infratentorial,permitió un adecuado reconocimiento y una me-jor interpretación de estas condiciones en pedia-tría y seguramente lo hará en este paciente. Pe-ro también es importante aclarar que ella no escapaz de discriminar entre los dos mecanismosfisiopatológicos señalados, siendo fundamenta-les las manifestaciones clínicas y los hallazgosde laboratorio para un correcto diagnóstico.

Dr. Jorge Jaimovich*Entre los exámenes complementarios del pa-

ciente llama la atención la VSG acelerada y la hi-pergammaglobulinemia, señalando que tal vezel cuadro neurológico esté en el contexto de unaenfermedad sistémica.

CASO CLINICO – SEGUNDA PARTE Continuando con la evolución se realizaron varias

interconsultas y exámenes complementarios.La evaluación oftalmológica del paciente fue nor-

mal, incluyendo el electrorretinograma (ERG) y losPEV.

Desde el aspecto dermatológico, el paciente pre-sentaba una dermatitis seborreica, una ptiriasis ver-sicolor y xerodermia asociada a cambios tróficos. Sesolicitó estudio micológico directo y cultivo de laslesiones.

La videodeglución mostró compromiso del segun-do tiempo sólo para los líquidos, estando conserva-do para los semisólidos. Se le indicó por ello consu-mir líquidos claros con sorbete.

Los PEAT documentaron una anomalía bilateralen la conducción pontomesencefálica.

El nuevo EMG fue normal.La RMN de cerebro mostró un moderado ensancha-

miento de los surcos cerebrales con amplias cister-nas axiales, de la base y silvianas. Megacisterna mag-na. Ventriculomegalia supratentorial leve y adelgaza-miento difuso del tercio anterior del cuerpo calloso enT1. También se encontró en T2 y en la secuencia FLAIRuna extensa alteración de la señal de la sustancia blan-ca a predominio bifrontal, de localización periventricu-

lar y subcortical, con respeto de las fibras arciformes.En las mismas secuencias se hallaron idénticas lesio-nes en el tronco encefálico adyacentes al cuarto ven-trículo. No reforzaban con la administración del con-traste paramagnético (Figuras 1, 2 y 3).


Figura 1: RMN. Corte sagital SNC T1 - Atrofia cortical,megacisterna y adelgazamiento del tercio anterior del cuerpocalloso.

Figura 3: RMN - Corte axial SNC T2 - Extensa alteraciónde la señal de la sustancia blanca a predominio bifrontal.

Figura 2: RMN - Corte axial SNC T1 - Ensanchamientoespacios subaracnoideos con amplia cisterna silviana y.Ventrículomegalia leve.

** Médico Principal Coordinador del CIM 42.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.


La espectroscopia mostraba en ambas regionesfrontales un importante incremento de los picos decolina y mioinositol, con descenso del pico de nora-drenalina.

Se pidió la determinación sérica de arilsulfatasaA y la búsqueda de cuerpos reductores en orina pa-ra descartar causas metabólicas que comprometie-ran la sustancia blanca.

Se solicitaron serologías para sarampión, rubéo-la, sífilis, HIV, hepatitis B y C, y HTLV 1. También seenviaron muestras de LCR para las determinacionesde las dos primeras.

DISCUSION CLINICA - SEGUNDA PARTE Dr. Hugo Arroyo

Como era de esperar, la RMN confirma elcompromiso supra e infratentorial de la sustan-cia blanca del cerebro.

Ahora bien, ¿cuáles son las posibil idadesetiológicas frente a un paciente con una leu-coencefalopatía subaguda que se inicia en lasegunda década de la vida con la clínica ya des-cripta?

Rápidamente puedo descartar la forma se-cundaria a deficiencias nutricionales porque es-tamos frente a un paciente eutrófico por los pa-rámetros antropométricos y bioquímicos presen-tados en la historia clínica. También la formaasociada a linfomas porque este joven no pre-sentaba síndrome febril, sudoración nocturna,disminución aguda de peso, adenomegalias pal-pables, hepatoesplenomegalia ni ensanchamien-to mediastinal. Y finalmente la forma asociadaa tóxicos como la leucoencefalopatía espongi-forme por consumo de heroína inhalada.

Otro posible diagnóstico diferencial que ca-be analizar es, la leucodistrofia de Alexander(LA), descripta en la década del 50. Ella es tam-bién conocida como leucodistrofia con forma-ción de fibras de Rosenthal, el elemento carac-terístico de este proceso es la acumulación den-sa de cuerpos vermiformes, resultado de las mo-dificaciones sufridas por prolongaciones glia-les, alrededor de los vasos y en la zona perifé-rica del SNC. Aunque hay formas tardías y deladulto, típicamente la LA se presenta en el pri-mer cuatrimestre de la vida con megalencefaliaprogresiva, detención del desarrollo psicomo-tor, espasticidad y crisis convulsivas. Los pa-cientes fallecen hacia los tres años.

Otro diagnóstico diferencial es la enferme-dad de Canavan (EC), cuya primera descripciónclínica pertence a Globos y Straus en 1928. Mu-cho más tarde se reconoció su carácter familiary su frecuencia en niños judíos Askenazis. Des-de el aspecto histológico se observa vacuoliza-ción esponjosa en las capas más profundas dela sustancia gris y en la sustancia blanca sub-cortical con una sustancia blanca central con

tendencia a estar relativa o completamente pre-servada. Clínicamente casi siempre comienzaantes de los seis meses de vida con llanto fre-cuente, pérdida del contacto visual, mal sosténcefálico, somnolencia y dificultades en la suc-ción. Se observa macrocefalia progresiva quese hace evidente hacia los seis meses. La hipo-tonía, que aparece precozmente, evoluciona ahipertonía, condicionando una posición de de-corticación o descerebración que se acentúanpor los estímulos. En algunos casos el comien-zo es más tardío, pero habitualmente la muertese produce durante los tres primeros años de lavida. En esta enfermedad la RMN presenta imá-genes difusas y simétricas de la sustancia blan-ca, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 (Fi-gura 4).

La espectroscopía muestra un aumento deN-acetilaspártico en relación a la colina y la crea-tinina. La EC se debe a la disminución de la ac-tividad de la enzima aspartoacilasa, codificadaen el brazo corto del cromosoma 17, y su trans-misión es autosómica recesiva. El diagnosticose hace en base a las características clínicas, lapertenencia a la etnia judía Askenazi y por elaumento del ácido N-acetilaspártico en la ori-na. No tiene tratamiento conocido a la fecha.

Un tercer diagnóstico diferencial es la enfer-


Figura 4: RMN - Corte axial SNC T2 - Enfermedad deCaravan.


medad de Krabbe (EK), una esfingolipidosis des-cripta en el año 1916. Histológicamente se ob-servan en la sustancia blanca del cerebelo las cé-lulas globoides, que son macrófagos multinu-cleados, que contienen galactocerebrósido. Sibien un 10% de los casos tiene un comienzo in-fantil tardío o juvenil, característicamente se pre-senta entre los tres y los seis meses de vida conirritabilidad, disminución del contacto con el me-dio, problemas de alimentación, hipertonía es-pástica y tendencia al opistótonos. Son frecuen-tes los espasmos tónicos y los movimientos cló-nicos de las extremidades, inducidos por todotipo de estímulos. Puede existir atrofia del ner-vio óptico que conduce a la ceguera y al nis-tagmus pendular. Hay formas clínicas con com-promiso neuropático predominante, con pare-sia, hipotonía, hiporreflexia y disminución de lavelocidad de conducción nerviosa. La evoluciónfatal es rápida. La RNM de cerebro demuestrainicialmente desmielinización en zonas periven-triculares posteriores de los hemisferios cere-brales (Figura 5).

Al igual que la anterior, es una rara enferme-dad autonómica recesiva, con diagnóstico pre-natal posible en la actualidad. La EK es produc-to de la disminución de la actividad de la enzi-ma galactosilceramidasa, que transforma la ga-

lactosilceramida en ceramida y galactosa. El genque la codifica está ubicado en el cromosoma 14.El diagnóstico se basa en el aumento de las pro-teínas en el LCR y la disminución de la actividadde la galactosilceramidasa en leucocitos o fi-broblastos. En el año 1991 tuvimos la oportuni-dad de describir trillizos con esta grave enfer-medad en el Servicio de Neurología.

La leucodistrofia metacromática (LM), otraesfingolipidosis, es la cuarta posibilidad diag-nóstica a considerar. La forma infantil represen-ta dos tercios de todos los casos, pero hay for-mas menos agresivas de inicio en la edad esco-lar o adulta. Habitualmente comienza en el se-gundo año de vida con alteraciones en la mar-cha, arreflexia y pies cavos. Posteriormente apa-recen alteraciones cognitivas, se pierden la se-destación y el control cefálico, y se desarrolla es-pasticidad con hiperreflexia. Puede existir com-promiso oftalmológico con atrofia óptica y co-loración grisácea de la mácula con mancha ro-jo-cereza. En estadíos terminales el enfermo ya-ce rígido en posición de decorticación. La muer-te ocurre entre los tres y los doce años de edad,dependiendo de la edad de comienzo. En la pri-mera fase de la enfermedad se observa una grandisminución de la velocidad de conducción, co-mo corresponde a una neuropatia desmielini-zante. La proteinorraquia suele estar elevada enel LCR. La RMN de cerebro muestra lesiones hi-perintensas en la sustancia blanca periventricu-lar occipital, que no se modifican con el gado-linio en la secuencia T2. La LM es producto dela deficiencia de la enzima arilsulfatasa A, queproduce un acúmulo en los lisosomas de galac-tosil-sulfátido en la sustancia blanca del SNC ydel SNP. El gen de la arilsulfatasa A se encuen-tra próximo al extremo distal del brazo largo delcromosoma 22, habiéndose identificado variasmutaciones relacionadas con diferentes evolu-ciones clínicas. El diagnóstico puede hacerse através de la biopsia del nervio sural, o en nues-tro medio a través de la medición de la activi-dad de esta enzima. Está disponible el diagnós-tico prenatal de la LM.

Resumiendo hasta aquí, estas cuatro enfer-medades quedan descartadas por la edad decomienzo de las manifestaciones clínicas en elpaciente, su rápida evolución fatal, la ausenciade compromiso oftalmológico y de convulsio-nes, la normalidad del estudio citoquímico delLCR, y la localización y características de lasimágenes en la RMN de cerebro.

Otro posible diagnóstico es una enfermedadperoxosimal: la X-adrenoleucodistrofia (X-ALD).Según Moser, tiene una forma cerebral del ado-lescente cuya clínica neurológica más evidentecomienza entre los 11 y los 21 años de edad. Al


Figura 5: RMN - Corte axial SCN - Enfermedad de Krabbe.


período de franco compromiso le precede unaetapa de alteración sutil de las funciones corti-cales, con irritabilidad, déficit de atención y al-teraciones visuales y auditivas, haciendo impre-cisa la edad de comienzo. Luego, sobreviene unprogresivo deterioro neurológico que conducea un estado vegetativo en unos pocos años. Ca-si todos los enfermos suelen tener convulsio-nes en algún momento. El compromiso del lóbu-lo parietal se traduce en apraxia para vestirse ypérdida de la sensibilidad cortical superior, co-mo esterognosia y grafestesia con pobre orien-tación corporal en el espacio. Más del 90% seasocian con insuficiencia adrenal. El defectobioquímico de la X-ALD es la disminución de ladegradación de los ácidos grasos saturados decadena muy larga (VLCFA saturados) en los pe-roxisomas. Se especula sobre el efecto tóxico di-recto de los VLCFA como causa del daño neu-ronal. El diagnóstico se realiza demostrando elaumento de los niveles de VLCFA en plasma,leucocitos, fibroblastos o amniocitos, con cro-matografia de gas líquido y espectrometria demasas.

Nuestro paciente no presentaba hallazgos clí-nicos compatibles con insuficiencia adrenal ytenía una determinación de cortisol sérico den-tro del rango normal.

Dra. Silvia Tenembaum*Basada en mi experiencia me agradaría con-

siderar otro posible diagnóstico en este pacien-te. Se trata de la encefalomielitis diseminadaaguda (EMDA). Habitualmente esta enfermedadestá precedida por una infección viral o una in-

munización durante el mes previo, situacionesque no aparecen en la historia clínica de estejoven. Puede presentarse con un curso clínicoagudo o subagudo. Desde el aspecto de su pa-togenia, se considera que es una respuesta in-mune inducida por una infección viral, con laproducción de anticuerpos policlonales contraantígenos virales y contra estructuras antigéni-cas mielínicas del SNC. Las manifestaciones clí-nicas suelen aparecer dentro de las tres sema-nas siguientes a una infección aguda de las víasaéreas superiores, una gastroenteritis o un cua-dro viral inespecífico. Esta enfermedad tiene unainstalación rápida, con cefalea y trastornos delsensorio, que pueden presentar desde una som-nolencia excesiva hasta el coma, y asociado amúltiples signos deficitarios neurológicos. Sola-mente un cuarto de los pacientes en nuestra ca-suística presentó convulsiones. Este períodopuede prolongarse por algunas semanas, du-rante las cuales nuevas manifestaciones neuro-lógicas se van agregando, mejorando o retro-gradando algunos de los síntomas. En el EEGes posible observar una lentificación generali-zada o parcial del trazado, con ondas lentas the-ta-delta de gran amplitud. Por otro lado, el aná-lisis citoquímico del LCR es normal en casi lamitad de los pacientes reportados en la casuís-tica de nuestro servicio, mostrando en los res-tantes moderada pleocitosis con predominio decélulas mononucleares. El estudio inmunológicodel LCR resulta normal, sin evidencia de pro-ducción intratecal de inmunoglobulinas. La pro-teína básica de la mielina puede estar elevada.Sin embargo, es la RMN de cerebro la que pue-de mostrar precozmente las imágenes caracte-rísticas de esta condición: las lesiones son hi-pointensas en secuencias T1, hiperintensas en


* Médica Principal del Servicio de Neurología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Leucodistrofias

Enfermedad de Alexander

Enfermedad de Canavan

Enfermedad de Krabbe

Leucodistrofia metacromática

Leucodistrofia sudanófila

X-Adrenoleucodistrofia

Loci-génico

------

17p13

14q21-31

22q13-31

-------

Xq28

Edad de comienzomás frecuente

2-4 m

2-4 m

3-6 m

12-16 m

4-8 años

Déficit

-------------

Aspartoacilasa

Galactosil-ceramidasa

Arilsulfatasa A

Proteínatransportadora ABC

Hallazgo histológico típico

Fibras de Rosenthal

Degeneración espongiformecon astrocitos gigantes

Células globoides

Metacromasia

Cuerpos sudanófilos

Reacción inflamatoria

TABLA 1


T2, asimétricas, variables en número y diámetros,no hemorrágicas, habitualmente sin refuerzo enel contraste endovenoso, diseminadas en todala extensión de la sustancia blanca. En algunoscasos puede observarse un refuerzo de las le-siones con el contraste endovenoso en formahomogénea, señalando que las mismas se en-cuentran en plena actividad inflamatoria.

En este paciente no existe un claro antece-dente de inmunización ni infección viral previa,la instalación del cuadro clínico ha sido más pro-longado que el observado en la EMDA. Tanto elEEG como el análisis citoquímico del LCR fue-ron normales. Y finalmente, la RMN de cerebromuestra un claro compromiso de la sustanciablanca cerebral, pero las lesiones tienen límitesmás difusos a los que se suelen observar en lospacientes con EMDA.

Dr. Hugo ArroyoLa panencefalit is esclerosante subaguda

(PEES) es otro diagnóstico para ser considera-do en este paciente. Se trata de una infeccióncrónica y progresiva del SNC causada por unavariedad mutante del virus del sarampión en unsistema inmune inmaduro. Su incidencia dismi-nuyó significativamente desde la introducciónde la vacuna con virus atenuados en la décadadel 60, sin embargo en estos últimos años es-tamos viendo nuevos casos que coinciden conel último brote del año 1998. Aproximadamenteel 50% de los individuos que desarrollan PEESpadecieron sarampión antes de los dos años de

edad. El período de latencia desde el sarampiónhasta el desarrollo de PEES es variable, con unamedia de 10 años. Es más frecuente en varo-nes, siendo la edad de inicio de los síntomas deesta enfermedad variable, pero la mayoría delos pacientes tienen entre 5 y 15 años. La pre-sentación clásica es uniforme y progresiva, conuna supervivencia promedio de 3 años. El cur-so clínico de la PEES fue dividido en cuatro eta-pas. Los síntomas que presenta el paciente enel estadío I son sutiles, con cambios en la con-ducta y en el rendimiento escolar, y pueden in-terpretarse erróneamente como de origen emo-cional. En el estadío 2 el signo cardinal es lamioclonía, caracterizada por una rápida flexiónde la cabeza, el tronco y las extremidades, se-guida de una gradual y lenta fase de relajación.Se repite con intervalos de entre 10 y 60 segun-dos. En el EEG presentan un trazado periódicocaracterístico. Otros movimientos involuntariosque suelen observarse son la coreoatetosis ylas distonías. Las convulsiones acinéticas o caí-das cefálicas aparecen en etapas más tardías.En este período los signos neurológicos sonfrancos y evidencian un compromiso del siste-ma piramidal, sensitivo y deterioro intelectual. Ini-cialmente el LCR es normal y luego se detectaun progresivo aumento de proteínas por aumen-to de la inmunoglobulina G. La electroforesisevidencia bandas oligoclonales. La RMN del SNCmuestra lesiones bilaterales, simétricas o asi-métricas, en la sustancia blanca periventriculary en los ganglios basales (Figura 6).


Figura 6: RNM - Corte Axial y Cocoval - SNC T1 - PEES.


También pueden observarse Imágenes hipe-rintensas en la protuberancia y el cerebelo. Eldiagnóstico de certeza se realiza por la deter-minación de IgG contra el virus del sarampiónen el suero y el LCR del paciente, siendo máscaracterística la disminución de la relación en-tre anticuerpos en el suero versus en el LCR.

El paciente en discusión no tenía el antece-dente de haber padecido sarampión, ni presen-taba mioclonías al examen físico y el EEG eranormal. Por último, se había solicitado la deter-minación de anticuerpos contra el sarampiónen sangre y LCR.

También la panencefalitis rubeólica, muchomenos frecuente que la anterior, puede ser des-cartada siguiendo idéntica fundamentación.

Dra. Liliana Czornij*Otro diagnóstico que merece ser considera-

do en esta discusión es la encefalopatía des-mielinizante por HIV. El virus del SIDA es tam-bién neurotropo, y la microglía es el tejido másafectado del SNC. De esta manera, el SNC seconvierte en uno de sus principales órganos deataque, especialmente en la infancia, al ser muyvulnerable por hallarse en plena etapa de de-sarrollo.

Según diferentes autores, entre un 30 y un70% de los niños con SIDA manifiestan clínica-mente algún grado de compromiso del SNC,elevando la cifra al 96% si se consideran estu-dios anatomopatológicos.

La encefalopatía por HIV en la infancia es laafección más frecuente y equivale a la demen-cia por HIV del adulto, con un encéfalo ya de-sarrollado. En nuestra casuística de niños conneuroSIDA menos del diez por ciento desarro-lló otras manifestaciones neurológicas. La ence-falopatía por HIV se presenta de manera diferen-te de acuerdo con la edad en que comenzó a de-sarrollarse. Puede ser progresiva o no progre-siva según la edad de aparición, y rápida o len-ta según la velocidad de su curso.

Hemos podido ver la instalación de la ence-falopatía progresiva en lactantes cercanos alsegundo semestre, durante la época de obser-vación del curso natural de la enfermedad, alno contar aún con terapia antirretroviral. La tría-da sintomática está formada por retraso psico-motor, signos piramidales y detención del ritmode crecimiento cefálico. Para la pesquisa de es-te último punto es imprescindible la confecciónde curvas de perímetro cefálico, pues de otramanera pueden pasar inadvertidos los cruces ocaídas de percentilos mientras el PC del niño

todavía se encuentra entre el rango de +2DS /-2DS.

Durante la evolución de la encefalopatía pro-gresiva, la ataxia, las convulsiones, las paresiasy la parálisis pseudobulbar son signos y sínto-mas de excepcional aparición en nuestra seriede 311 niños con neuroSIDA.

Un 5% de niños tiene convulsiones febrilessecundarias a intercurrencias fuera del SNC.Este porcentaje no difiere de la incidencia deconvulsiones febriles en la población general apesar de que los niños con SIDA tienen másepisodios febriles que los HIV negativos.

La encefalopatía no progresiva se presenta enniños HIV positivos después de los tres añosde edad. Se pone en evidencia como un déficitcognitivo, motor o ambos, de aparición muy len-ta y de severidad variable. Se sospecha clínica-mente, se revela en el rendimiento escolar y sepone de manifiesto por medio de diferentes testspsicométricos. Los pacientes pueden desarro-llar con el tiempo una inteligencia limítrofe o unretraso mental leve. La mayoría de estos niñostiene también algún grado de compromiso mo-tor: hipertonía, hiperreflexia, diparesia espásti-ca leve, que se van instalando de manera casiimperceptible con el correr del t iempo. Elperímetro cefálico cae suavemente desde lospercentilos más altos para mantenerse alrede-dor del p10. Otras veces en cambio no sufreninguna modificación.

Finalmente, la invasión del SNC por agentesinfecciosos oportunistas es muy común en adul-tos con SIDA, pero es poco frecuente en niños.De 45 casos estudiados por anatomía patoló-gica, Sharer observó 4 por citomegalovirus, 1por Candida, y 1 por sarampión, y posterior-mente fueron reconocidos otros pocos casosadicionales: 1 por Mycobacterium tuberculosis,1 por Toxoplasma gondii y 1 por Criptococcusneoformans.

También se han descripto casos de leucoen-cefalopatía multifocal progresiva causada porel virus JC, perteneciente a la familia de los pa-povavirus.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES FRENTE ACOMPROMISO DE LA SUSTANCIA BLANCA

• Asociada a deficiencias nutricionales.• Asociada a tumores: gliomatosis, linfomas.• Asociada a tóxicos: heroína.• Leucodistrofias:

1. Enfermedad de Alexander.2. Enfermedad de Canavan o déficit de as-

partato-acilasa.3. Enfermedad de Krabbe o déficit de galac-

tosidasa.


* Médica Principal del Servicio de Neurología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.


4. Leucodistrofia metacromática o déficit dearilsulfatasa A.

5. X-Adrenoleucodistrofia o trastorno de áci-dos grasos de cadena muy larga.

• Infecciosas:1. Huesped inmunocompetente:

- Encefalomielitis diseminada aguda.- Panencefalitis esclerosante subaguda.- Panencefalitis rubeólica.

2. Huesped inmunocomprometido:- Encefalopatía por HIV.- Leucoencefalopatía multifocal progre-

siva.

ORIENTACION DIAGNOSTICA POR CLINICA

1. Si LEUCODISTROFIA + MACROCEFALIA pen-sar en:• Acidosis glutárica tipo I.• Enfermedad de Alexander.• Enfermedad de Canavan.• Megalencefalia vacuolizante.

2. Si LEUCODISTROFIA + COMPROMISO DELNERVIO PERIFÉRICO pensar en:• Enfermedad de Krabbe.• Leucodistrofia metacromática.• X-Adrenoleucodistrofia.

CASO CLINICO – ULTIMA PARTESe reciben los siguientes exámenes comple-

mentarios:• Determinación de aril sulfatasa A: Negativa.• Búsqueda de cuerpos reductores en orina:

Negativa.• Serología para sarampión y rubéola en sue-

ro y LCR: Negativas.• VDRL: No reactiva.• HIV por ELISA y Western Blott: Positivas.• Hepatitis B y C: Negativas.• HTLV 1: Negativo.• Serología HIV de ambos padres: Negativas.

DISCUSION FINAL Dr. Hugo Arroyo

La recepción de las dos determinaciones descreening por la técnica de ELISA y la pruebaconfirmatoria por la técnica de Western Blottpara HIV confirman el diagnóstico de encefalo-patía desmielinizante por HIV.

Dra. Débora Weiscosky*Queda indeterminada la vía de transmisión.

No es vertical porque su madre es negativa se-rológicamente. Por otro lado, el paciente no re-

gistra transfusiones ni intervenciones quirúrgi-cas que pudieran haber servido de puerta deentrada. En la bibiografía y en los registros es-tadísticos oficiales podemos encontrar un pe-queño porcentaje de pacientes con esta carac-terística.

EVOLUCION Seis meses después de la primera consulta

al Hospital Garrahan, el joven presentó un im-portante deterioro clínico, caracterizado por ma-yor dificultad para caminar, sialorrea persisten-te, debilidad de los músculos del cuello, mayorhipertonía e incremento del temblor intencional.Se internó para evaluación interdisciplinaria. Te-nía <200 CD4, marcando un grave compromisoinmunológico. Se diagnosticó meningitis porCriptococcus por aislamiento en LCR. Se indi-có tratamiento antiretroviral con el esquemaHAART y con anfotericina B.

Durante esta internación el paciente fallecepor un shock séptico por Pseudomona aerugi-nosa en la Unidad de Cuidados Intensivos.

DIAGNOSTICOS CLINICOS DEFINITIVOS• Encefalopatía Desmielinizante asociada a HIV.• SIDA Estadío C3.• Meningitis por Criptococcus.• Sepsis por Pseudomona aeruginosa con fa-

llo multisistémico.

LECTURA RECOMENDADA- Tenembaum S, Fejerman N. Enfermedades desmielinizantes.

En: Fejerman N, Fernández Alvarez E. Neurología pediátrica.2° ed. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana; 1997:929-940.

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- Tenembaum S. Encefalomielitis Diseminada Aguda: Estudioprospectivo de una cohorte pediátrica. Medicina Infantil 2005;12: 180-191.

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- Lasaletta Atienza A, Cebrero García M, Martino Alba R. Pa-nencefalitis esclerosante subaguda: una enfermedad que to-davía existe. An Pediatr 2003; 58: 594-598.

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- Czornyj L. Virus de la inmunodeficiencia humana y compro-miso del sistema nervioso en la infancia. En: Ruggeri V, Ca-raballo R y Arroyo H. Temas de Neuropediatría. 1° ed. Bue-nos Aires. Editorial Médica Panamericana; 2005: 211- 232.


* MédicaAsistente del Servicio de Infectología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.


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