Trastorno por Pánico DEL AUTOR DE “MIEDOS ANCESTRALES”. UNA MIRADA DIFERENTE A ESTE TRASTORNO DE ANSIEDAD TAN FRECUENTE.

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CONTAR CON EL PERMISO DEL DR. FABIO CELNIKIER.

DE LO CONTRARIO, SERA DEMANDADO POR EL AUTOR. GRACIAS.

Palabras clave: Pánico – Angustia - Ansiedad- Trastorno por angustia.- Filogenia.- Neurofisiología Comparada. Un poco de historia Allá por el año 1871, Da Costa había descripto lo que él llamó “Trastorno por Angustia”. De allí en mas el cuadro ha pasado por múltiples interpretaciones y denominaciones de tipo etiopatogénicas. Incluiré en este trabajo otro punto de vista: también se pueden interpretar estos cuadros considerados dentro de los trastornos de ansiedad desde una perspectiva filogenética. Entre las diferentes denominaciones que recibió a lo largo del tiempo se destacan: Corazón irritable o Síndrome de Da Costa; Neurosis de Angustia (Freud, 1895);Síndrome de esfuerzo (T. Lewis, 1918); y Astenia neurocirculatoria (Oppenheimer). Una mención especial merece el concepto de “Neurosis de Angustia”, porque a saber del DSM-III se ha desdoblado en dos tipos sindrómicos: Trastorno por Pánico y Trastorno por Ansiedad Generalizada; este reencuadre nosográfico se observa aún mas nítidamente en la versión revisada del DSM-III. Si bien la etiopatogenia del trastorno no está aun muy clarificada, pueden encontrarse implicados mecanismos existenciales, fisiopatológicos y psicopatológicos interactuantes. También la neurofisiología comparada ha hecho aportes para la comprensión de estos cuadros. Hay quienes mencionan el concepto de "Avant Premier" de la muerte durante la crisis de pánico ya que lo más llamativo es que es indiferenciable vivencialmente de un estado real con posibilidad de muerte inminente (como en un Infarto agudo de Miocardio), desencadenando en la persona que las padece cierto replanteo en su modelo y sentido de existencia. Cuestiones Epidemiológicas El trastorno afecta entre el 2 al 5% de la población general, encontrándose su incidencia en aumento. Es de destacar que es padecido por el 10% de los enfermos cardíacos.

En cuanto hombres y mujeres, se presenta más frecuentemente en la mujer que en el hombre (la relación es 3 / 2). Algunos antecedentes frecuentes son el trastorno por angustia de separación (en la infancia), los terrores nocturnos y el sonambulismo. Las investigaciones en epidemiología genética nos dicen que es mucho más probable padecer de trastorno de pánico compartiendo los mismos genes (gemelos monocigotas) que el ambiente psicosocial (gemelos dicigotas y familiares de primer orden). Como ejemplo de lo genético podemos citar la posibilidad que el gen que codifica la síntesis del receptor Alpha 2 noradrenérgico presináptico del locus coeruleus se encuentre defectuoso, dando como resultado un bajo control inhibitorio funcional de esta estructura Aquí menciono lo genético en cuanto a lo ontogenético. Mas adelante me adentraré en lo genético pero más directamente vinculado a lo filogénico. Cuadro Clínico Las crisis de angustia (períodos concretos de miedo o molestias intensas) deben ser inesperadas, es decir que no se han presentado inmediatamente antes o durante la exposición a una situación que casi siempre causa ansiedad, además, no ha sido el foco de la atención de los demás. Por otro lado, para ser considerado un trastorno por pánico, deben registrarse al menos cuatro crisis de pánico durante un período de cuatro semanas, o bien una o más crisis seguidas de miedo persistente o presentación de otro ataque dentro del mismo mes. Dentro de los síntomas típicos de una crisis de pánico podemos encontrar: Falta de aliento (disnea) o sensación de ahogo; Mareo, sensación de inestabilidad, sensación de pérdida de conciencia; Palpitaciones o ritmo cardíaco acelerado (taquicardia);Temblor o sacudidas; Sudación; Sofocación; Náuseas o molestias abdominales; Despersonalización o sentimiento de irrealidad; Adormecimiento o sensaciones de cosquilleo en diversas partes del cuerpo (parestesias); Escalofríos; Dolor o molestias precordiales; Miedo a morir; Miedo a volverse loco o a perder el control. Se denomina crisis de angustia (panic attack) a las crisis que incluyen cuatro o más síntomas. A aquellas que tengan menos de cuatro síntomas son crisis de síntomas limitados. También es importante tener en cuenta que en algunas de estas crisis, por lo menos cuatro de los síntomas citados han aparecido rápidamente y han aumentado en intensidad durante los diez minutos siguientes al comienzo del primer síntoma. Es importante destacar la ausencia de algún factor orgánico que haya iniciado o mantenido la alteración, como en el caso de la intoxicación por anfetamina o cafeína, o bien enfermedades como el hipertiroidismo. Subtipos Clínicos de trastornos por angustia: Trastornos por angustia sin agorafobia. Trastornos por angustia con agorafobia (Como complicación).

Ahora bien, las crisis de angustia tienen varias formas de presentación que hasta podrían ser consideradas subtipos:

Hay, por ejemplo, ciertas “Crisis Simpaticotónicas – Hiperalertas”, donde el estado de alerta y de excitabilidad del individuo están aumentados ("me siento pasado de rosca") con sensación de descontrol y falta de límites. La euforia y el pánico coexisten, y suele haber excitación psicomotriz. En estos cuadros, en el ámbito neurovegetativo predominan los síntomas de hipertonía simpática: taquicardia, hipertensión, taquipnea, temblor, palidez, sudoración y oleadas de frío y calor. La experiencia “psíquica” parece ser vertiginosa, a tal punto que el paciente tiene necesidad de "frenarse" y relajarse. El cuadro se asemeja a una sobredosis de psicoestimulantes. Por otro lado encontramos unas crisis llamadas “Crisis Vagotónicas – Hipoalertas”, que en algunos aspectos son la antítesis de la anterior. Por ejemplo, es notoria la disminución del estado de alerta y la excitabilidad del individuo (sensación de adormecimiento o pérdida de conocimiento), así como bradipsiquia, "sensación de caída en un pozo o abismo", depresión, mareo, hipotensión - lipotimia, astenia, disnea y suspiros, necesidad de caminar, autoestimularse o despertar. Los 2 tipos de crisis anteriormente mencionadas pueden presentarse en forma indistinta y alternada en un mismo paciente o predominar un solo tipo de ellas. En el período que separa a las crisis suelen persistir en forma tónica y atenuada los trastornos neurovegetativos constituyendo un “Síndrome de Distonía Neurovegetativa”, pudiendo llegar a dominar el cuadro y confundir el diagnóstico con el Trastorno Somatoforme. Mi Particular Forma de asomar al tema: Los Trastornos De Pánico Del Hombre Moderno Bajo La Lupa De La Neurofisiología Comparada: La fisiología comparada ha hecho grandes aportes a la comprensión del estrés, el pánico, la depresión, y todo tipo de adicciones y patologías psiquiátricas. Esta disciplina nos permite una mirada evolutiva a través de las neurociencias acerca de estos fenómenos tan actuales como históricamente perpetuos desde que el “Mono Desnudo” corretea por estas tierras. Acordemos que nuestra infancia de Homo Sapiens, acontecida entre llanuras y selvas, es tan inolvidable y vigente como lo es la infancia de cada ser particular de nuestra especie. Respaldan éstos conceptos, surgidos de la fisiología comparada, principios centrales de la biología como el defendido por Ernest Haeckel: la ontogenia recapitula a la filogenia. Así como también una ley central de la biología acerca del uso y desuso de los órganos en relación con el desarrollo y evolución anatómica de estos. Debo, antes de seguir, retomar algunos conceptos que ya he señalado en un anterior trabajo de mi autoría (compartido con el Neurólogo argentino Daniel Bistritsky) “Introducción a la Neurobiología de las emociones auténticas y los rebusques”. Y para ello convoco a Mac Lean. Paul MacLean, a través de su Modelo del “cerebro trino”, y el estudio de las circunstancias evolutivas del Homo Sapiens, nos acerca lúcidamente al conocimiento de las funciones cerebrales y su desarrollo desde el nacimiento hasta la madurez, y a los mecanismos neurobiológicos macro y micromoleculares implicados en la conducta.

MacLean ha desarrollado su modelo evolutivo de cerebración humana basándose en los estudios sobre evolución realizados por Charles Darwin. Este, a partir de la Teoría De La Selección Natural De Las Especies Y La Supervivencia Del Más Apto, brinda una posible ruta acerca de lo que pudo haber pasado con nuestro cerebro en el devenir histórico de nuestra especie a través de cientos de millones de años. Tomando como eje tal teoría, podemos explicar como “nuestro cerebro actual es el resultado de múltiples adaptaciones al medio ambiente biopsicosocial, en un planeta históricamente hostil por sus movimientos telúricos y oceánicos, reiteradamente volcánico, y de animales gigantes, salvajes y peligrosos”. Así es como hablaba de los prehistóricos pasos de nuestros predecesores en la cruel Pangea el prestigioso neurólogo argentino Luis Pedro Lopez Pascuali. El Cerebro Trino de MacLean contempla tres cerebros superpuestos como resultado de tres etapas evolutivas marcadas, comprimidos en uno. Por eso algunos lo llaman también “triúnico”. Los tres componentes de ésta tríada son: el Cerebro Reptílico o Marino; el Cerebro Límbico o Selvático; y el Neocerebro o Cerebro Urbano. Los tres son parte del cerebro Humano. Los tres viven en nuestro cerebro actual. Estas ideas son perfectamente complementarias a las que Eric Berne, terapeuta canadiense allegado a Wilder Penfield, vierte acerca de los estados del Yo y su teoría del argumento de vida. Explicaba Berne al “programa de Vida” o “Argumento” como un programa vital exteropsíquico (parental) y a la vez arcaico(natural) ya en su libro “Análisis Transaccional en Psiquiatría”. También acuden a reforzar nuestra evolutiva mirada los conceptos Freudianos, Adlerianos y jungianos acerca de la constitución arcaica de nuestro inconsciente. Freud llegó a plantear la construcción del inconsciente como sumatoria de la “Experiencia ancestral” e infantil. Jung nos hablaba del “Programa arcaico colectivo”. En tanto, Adler describía al Homo Sapiens como una especie débil y victimada con sentimientos pretéritos de inferioridad. De la síntesis de tales posturas, surge la idea de que no solo se debería contemplar la existencia de un argumento de vida o “guión” individual, uno familiar y uno social (o porqué no nacional), sino que podemos ir mas allá, y también admitir ser portadores de un Argumento de especie. Este argumento ancestral es el más arcaico de los argumentos vitales, común a todas las criaturas humanas. Con lo antedicho estoy proponiendo que nuestro cerebro actual es portador de los programas arcaico, infantil y sociocultural del ser humano. Que nuestros genes portan los conocimientos históricamente adquiridos por la especie en su largo paso por el planeta. Si asociamos datos de los estudios sobre pánico y estrés de la neurofisiología y la neurofisiología comparada podemos comenzar a comprender algunos desajustes productores del estrés que sufrimos hoy los seres humanos y se relacionan no solo con nuestro presente: “tenemos emociones y actos de reptiles y monos, y somos hombres que vivimos en las ciudades por nosotros creadas”.

Debo aclarar aquí que no intento sugerir que todo ataque de pánico es fruto de la activación del cerebro arcaico. Solo indago en la porción de competencia que a este le podría corresponder al darnos cuenta del carácter epidémico de esta patología, en nuestros días. Con esto intento explicar que, además de los mas que obvios problemas personales y familiares que se producen cotidianamente en las diferentes áreas de nuestras vidas, hay un “estrés de fondo”, general, para toda la especie a la que pertenecemos, generada por los desajustes adaptativos del presente. Hay una vulnerabilidad tendiente a sufrir crisis de pánico que ciertamente llama la atención, en nuestro presente, y creo que parte de estas explicaciones que propongo pueden aclarar la incertidumbre: ¿Porqué tantas crisis de pánico?. Los invito a compartir una mirada diferente acerca del comportamiento adaptativo del órgano generador de comportamientos. Y para ello les pido que piensen en tiempos geológicos y no en el tiempo que nos rige hoy. Pensemos en nuestro cerebro de millones de años de antigüedad queriendo adaptarse al mundo actual, con novedosa luz nocturna; un campo automotor saturado que nos satura; realidad virtual; Hot Line; vorágine informática en el ciberespacio; y otros tipos de estímulos enloquecedores como los doblemensajes provenientes desde el poder gubernamental de un país, generando profunda sensación de injusticia e impunidad (desprotección y miedo) entre sus ciudadanos. Para poder entender aún mas sobre el desajuste cerebral al presente, retomemos un tanto el factor genético. Pero con una mirada ya no solamente ontogenética sino también filogenética. Recordemos que en cada encuentro de gametos hoy, se reproducen las memorias prehistóricas de la especie. Y que en cada bebé el ADN replica redes neurales arcaicas con programas definidos por las experiencias indelebles de su “niñez”, la niñez del Homo Sapiens. De este modo, se genera el cerebro humano, ésta “unidad particular de supervivencia programada para la asociación oportunista, en lucha constante con el cosmos, como decía Carl Sagan. Cada uno de los “miniprogramas mentales” heredados (A los que Robert Ornstein llama “Simplones”) está constituido por la acumulación de saberes intercerebrales (en la misma generación) e intergeneracionales (de generación en generación), que contienen los “targets” alimentario, sexual y de defensa ante los depredadores habituales que le permitirán la supervivencia como especie.

Lopez Pascuali acentuaba con pasión donde creía el que se encontraban estas memorias ancestrales de los miedos pasados. Recuerdo que señalaba el tectum mesencefálico (Colículos superiores) y me decía: alguna vez no fue solo un simple y vestigial centro reflejo, sino la conexión visual primaria misma. En los peces es así. En los océanos éramos así. Y alguna vez sirvió para activar rápidamente a los núcleos neuronales del tegmento del tronco encefálico. Un básico sistema de alarma sin procesamiento necesariamente cortical. Un tópico interesante para pensar es el encuentro de lo cultural con lo filogénico. La cultura actual tiende a confundir targets reales con targets aparentes y ficticios, creados interesadamente por unos pocos para favorecer sus intereses económicos. Esto produce insatisfacción, ansiedad y agresividad. No sabemos hacia donde vamos, pero cualquier camino nos lleva. Desde una perspectiva paleontoneuropsicológica, podemos definir al estrés como una secreción inadecuada de mediadores químicos (Neurotrasmisores, hormonas, y porqué no citoquinas)), debido a un desfasaje o disbalance entre valoraciones arcaicas y selváticas originales y las exigencias de la ciudad moderna. El comienzo de los disparos neuronales (“Firing”) ante una situación interpretada como peligrosa tiene lugar en el cerebro más arcaico. No en nuestro actual cerebro temerario sino en nuestro sumergido cerebro temeroso. Y ese lugar, de un modo estrictamente anatómico es el tronco cerebral. El tronco cerebral posee en sus diferentes niveles, neuronas arborizadas que activan de forma mas o menos difusa las partes nerviosas más modernas. Y esos núcleos son ricos es Dopamina, Serotonina, Noradrenalina y Acetilcolina. Las selvas de Pangea fueron nuestro hábitat pasado, y allí nos presentábamos constantemente ante situaciones reales de vida o muerte, reaccionando con las clásicas respuestas animales de la huida o la lucha, cargados de una emotividad hoy innecesaria. Seguramente fuimos seres débiles ante cataclismos, depredadores con grandes garras y colmillos, maremotos y erupciones volcánicas. Siempre un tanto paranoicos y pantofóbicos. También por aquellos tiempos seguramente teníamos ataques de pánico y ansiedad generalizada, furias disimuladas y “tormentas viscerales” a granel. Con ésta estructura fóbica heredada, vivimos el 80% de nuestra vida bajo techo y con aire viciado. Recluidos en panales de viviendas. Salimos atemorizados a la calle, percibiendo a

Cerebro TRINO De Paul Mac Lean

nuestros semejantes como enemigos competidores o directamente, a algunos de ellos, como nuestros depredadores. Se ha reemplazado la lucha interespecífica por la intraespecífica. Ahora el felino, el cornúpeto, alado, el ser de gigantes colmillos, el águila traicionera, la serpiente silenciosa y letal, ya no es la otra especie. Ahora nuestro depredador es quien viaje a nuestro lado en el subterráneo, con cara de “sospechoso acechador de nuestra debilidad, a la espera de delinquir, y hasta matarnos a sangre fría”. A sangre fría, como la de los reptiles. A los reptiles, marsupiales, mamíferos no humanos, y otros animales, los hemos encerrado en zoológicos para nuestra tranquilidad. Los observamos tras las rejas, derrotados, para aminorar nuestros miedos ancestrales. Lopez Pascuali escribió sobre la “zoolatría” y decía esto, seguidamente: “Las mascotas de hoy serenan, dan poder y tranquilidad. El gato muestra nuestro poder sobre el tigre. El perro, nuestro poder sobre los lobos” Alternamos entre la claustrofobia y la agorafobia, aún en ausencia de hechos amenazadores reales para nuestra integridad física. Percibimos nuestra ciudad tan peligrosa como aquella selva, y al parecer carecemos de dispositivos cerebrales adecuadamente adaptados al presente para que nos guíen. Antes veíamos peligrar nuestra existencia ante la presencia amenazadora de un depredador volador, de fuertes garras y poderosas fauces. Los invito a hacer la analogía entre lo antedicho y un jefe trepador, estimulado por el lucro ilimitado, que bajo su “management” actual de trato insincero y mudable, nos recuerda todos los días los riesgos de perder nuestro trabajo. Trabajo necesario para ganar nuestro dinero. Dinero necesario para comer. Necesario para sobrevivir. Este tipo de situaciones cotidianas, junto a la sensación perpetua de insaciedad e insatisfacción por la no-consumación de los deseos y necesidades fisiológicas vitales, produce un agotamiento del eje Hipotálamo-Hipofisario-Endocrino (HPA) y depresión de carácter epidémico y progresivo, con catecolaminas e indolaminas bajas pero una ACTH alta. El sobreesfuerzo de adaptación de nuestro sistema nervioso es acompañado de hipoactividad cardio-neumo-muscular, ya que hoy nuestra labor es típicamente sedentaria, y ya no debemos salir a recolectar, pescar o cazar nuestro alimento como en los comienzos de la historia. Esto genera condiciones de insalubridad de inusitada cuantía. El estrés actual en relación a las reacciones de pánico, tanto en lo rural como en lo urbano, bajo condiciones de civilización, mas bien parecieran una respuesta a la magnificación imaginaria de los estímulos por parte de nuestro cerebro arcaico. Las dificultades actuales son vividas como hecatombes, dramas o tragedias mayúsculas en las que se pone en juego la vida como en el mar y la selva de nuestros orígenes. Vuelvo entonces a señalar que, mas allá de los problemas neurobiológicos, particulares, y familiares que pueden llevar a desatar una crisis de pánico en las personas, hay un estrés de especie por todos hoy soportado que nos hace más vulnerables a las afecciones relacionadas con la ansiedad y el miedo patológico. Esto se halla vinculado con la falla de adaptación de nuestro cerebro, quien es guía de nuestras acciones ante los diferentes estímulos internos y externos procedentes de nuestra propia cultura humana. Por otro lado no hay que olvidar que hay momentos de peligro (accidentes, atentados, etc.) en los cuales todo nuestro organismo se pone a tono con la situación, generando parámetros biológicos similares a los hallados durante una crisis de pánico. Esto puede aprenderse y luego, mediante el condicionamiento del miedo, repetirse, ante diversos “disparadores”.

Es por ello que las crisis de ansiedad generalizada, los ataques de pánico, el estrés crónico y el síndrome depresivo parezcan hoy verdaderas epidemias. Factores Precipitantes De Un Panic Attack Son muchos los factores desencadenantes más comúnmente referidos por los pacientes. Los más destacados son: - Estrés psíquico. - Sobre-estimulación sensorial (especialmente auditiva y visual). - Ingestión de determinadas sustancias (las llamamos por su acción “panicogénicas”). - Mala alimentación o ayuno (hipoglucemia). - Hipotensión (especialmente en verano por deshidratación). - Hiperventilación. Es de notar que en algunos pacientes las crisis se presentan más frecuentemente en forma nocturna, entre los 30 y 70 minutos después de dormirse (fase III-IV del sueño). Debemos tener en cuenta de que los estímulos anteriormente nombrados tienen en común la capacidad de activar a un núcleo de la red neural, sumamente importante, llamado “Locus Coeruleus” (al que mi amigo Luis Pedro Lopez Pascuali llamaba “Cuerpo Celeste”) Este núcleo de neuronas arborizadas, secretor de Noradrenalina, es una de las varias estructuras neuroanatómicas implicadas en la fisiopatología de las crisis de pánico. “Sustancias Panicogénicas” Habría una hipersensibilidad a ciertas sustancias (panicogénicas) que nos hablaría de alteraciones en el funcionamiento de vías específicas de los neurotrasmisores y/o receptores para estos en el cerebro. Tomemos un ejemplo: la Yohimbina es un antagonista de los receptores Alpha 2 presinápticos cuya estimulación inhibe la liberación de NA (Fenómeno de los Autoreceptores). Al bloquearse este “Feedback Negativo” presináptico noradrenérgico del Locus Coeruleus, aumenta en forma creciente la Noradrenalina, sin poder “autorregularse”. Fisiopatología De Los T.P La etiología del Trastorno de Pánico es aun no del todo bien conocida, pero, sin embargo, debemos reconocer en la génesis del mismo una marcada influencia genética.

Los primeros estudios que sugirieron una probable independencia neurobiológica de la “ansiedad tipo pánico” con la “ansiedad común” se remontan al año 1960. En ese año, Isikowit trató exitosamente a pacientes afectados de pánico con antidepresivos de tipo I.M.A.O. Luego, en 1962, Klein y Fink demostraron que la Imipramina interrumpía satisfactoriamente las crisis de pánico. Estos estudios de Klein y Fink sugirieron que el pánico se emparentaría, desde un punto de vista fisiopatológico, mas con los trastornos afectivos que con los de ansiedad. Variados trabajos de investigación reconocen las diferentes alteraciones genéticas, neurobioquímicas, del funcionamiento cerebral y neurovegetativo en los trastornos de pánico. Estudios de epidemiología genética demostraron un índice de concordancia del 80 - 90% en gemelos monocigotas; un índice de concordancia del 10 - 15% en gemelos dicigotas y familiares de primer orden y prolapso de válvula mitral en aproximadamente el 50% de los pacientes. También se ha mostrado una cierta hipersensibilidad a determinadas sustancias panicogénicas como el Lactato de sodio, la Yohimbina, el Dióxido de carbono (hipersensibilidad de quimioreceptores), Noradrenalina, Adrenalina, Isoproterenol , Cafeína ,Fisostigmina y Metacolina, Procaina y Lidocaina, Clonidina (administrada I.V) y Marihuana. Se considera que, fisiopatológicamente, el trastorno de ansiedad generalizada sería una forma “menor”" del trastorno por crisis de angustia. Hay datos que sugieren la participación de múltiples sistemas de neurotransmisión interconexos en dichos trastornos. Y la explosión inicial de neurotrasmisores que activarán una respuesta de alarma nace de un pool de neuronas arborizadas que se encuentran a modo de núcleos en el tronco encefálico.

El Cerebro

Arcaico

El Nuevo Cerebro

En las vías serotonérgicas, Kuhn y Van Praag han relacionado los trastornos de ansiedad con una hipersensibilidad de los receptores serotonérgicos postsinápticos como mecanismo compensatorio a la disminución de la serotonina habitual. En estas personas, diversos estímulos, fisiológicos en individuos normales, provocarían crisis de angustia o síntomas de ansiedad. Por supuesto que todo se complica ante la existencia de una gran variedad de receptores con acciones y mecanismos diferentes. Las alteraciones gabaérgicas investigadas mediante el uso de Beta-carbolinas, sugieren que éstas pueden actuar como agonistas y como antagonistas del receptor benzodiazepínico W1 del complejo del GABA y, por tanto, ser ansiolíticas o ansiogénas. Entonces, como en tantas otras investigaciones, se ha pensado que en el organismo se podrían producir sustancias similares a las Beta-carbolinas que bloquearían al receptor benzodiazepínico y provocarían así ansiedad. En cuanto a las alteraciones de las vías noradrenérgicas centrales, está descripto que la hiperexcitación del Locus Coeruleus (principal núcleo noradrenérgico del tronco encefálico) parece fundamental, y sería la vía final común en los trastornos por crisis de angustia y en la ansiedad generalizada. Sea cual sea la alteración originaria básica que provoca los síntomas de ansiedad, parece confirmado que los síntomas de ansiedad son la expresión final de una hiperactividad basal del Locus Coeruleus. Este núcleo ubicado en el tronco encefálico recibe información aferente interna y externa, tanto vegetativa como sensorial.

Esto queda realmente conectado con lo que anteriormente había propuesto acerca de los reflejos del tronco encefálico, nuestro cerebro arcaico, depositario de nuestras memorias ancestrales, ante situaciones de alerta.

Además, el LC envía eferencias a la amígdala, hipocampo, tálamo, cerebelo y al neocórtex prefrontal. Y también hoy sabemos como el complejo amigdalino se relaciona con el aprendizaje del miedo condicionado. Por eso creo importante señalar circuitos, redes, y no solo núcleos aislados como responsables básicos de los fenómenos que trato.

Todo este conjunto de aferencias y eferencias del Locus Coeruleus constituye el sistema de alarma y vigilancia del cerebro, a través del cual el ser humano es capaz de recibir información continua sobre posibles peligros del medio ambiente y del propio organismo. Así, el LC es activado por estímulos internos como el dolor, la hipercapnia, los cambios bruscos en la temperatura corporal, la distensión de cualquiera de las vísceras de músculo liso. Pero es sumamente importante señalar que también el estrés y las amenazas exteriores lo estimulan. Hay quienes piensan que los pacientes muy ansiosos que presentan una hiperexcitación basal del LC podrían estar condicionados genéticamente. Estaría determinado un tono simpático aumentado y una mayor sensibilidad del sistema nervioso vegetativo ante cualquier estímulo.

El mencionado sistema de alarma y vigilancia del cerebro (LC, amígdala, hipocampo, tálamo, cerebelo y neocórtex prefrontal), y en especial las estructuras del circuito límbico cerebral se han implicado en el origen de las fobias. Se ha señalado que una mayor vulnerabilidad genética en dichas estructuras puede estar relacionada con el inicio de dichos trastornos. Está claro que la ansiedad experimentada ante el estímulo fóbico, el aprendizaje que de dicha situación se hace y la ansiedad anticipatoria son importantes en el mantenimiento de las fobias. El hecho de que muchas personas mayores experimenten agorafobia sin crisis de angustia puede estar relacionado con los cambios en la neurotransmisión cerebral que suceden con la longevidad.

Se han postulado variadas alteraciones en la transmisión noradrenérgica, en especial a nivel del Locus Coeruleus: Las posibilidades son: Por hiperactividad de algún neurotransmisor exitatorio: A. Del Locus Coeruleus a través de la Noradrenalina. B. Sobre el Locus Coeruleus por acción de beta carbolinas, Glutamato, Sustancia P, Acetil Colina (Receptores muscarínicos), y CRF. Por hipoactividad de algún neurotransmisor inhibitorio: A. Sobre el sistema límbico: GABA. B. Sobre el Locus Coeruleus: beta endorfinas, metencefalina, dinorfinas, 5-HT, gaba y glicina. Pareciera existir una “alteración final común” (primaria o secundaria) de los sistemas noradrenérgicos que tienen origen en el Locus Coeruleus, y que luego ascienden hacia el sistema límbico y neocorteza cerebral a través del fascículo prosencefálico medial (F.P.M.). Esta disfunción consistiría en una hiperfunción de esta vía, requisito necesario para desencadenar una crisis de pánico. Esta crisis podría producirse en forma: 1. Primaria: por aumento en la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos postsinápticos, o

bien por un aumento en la liberación presináptica de noradrenalina (NA). 2. Secundaria: a una disminución de la actividad de neurotrasmisores inhibitorios de este

sistema noradrenérgico (Como las endorfinas y el GABA). En este sentido es importante recalcar la similitud sintomática y terapéutica (clonazepam y clonidina) entre un panic attack y el síndrome de abstinencia a opioides. MHPG Urinario: Se ha detectado en el Trastorno de Pánico una baja excreción urinaria del principal metabolito periférico de la noradrenalina del S.N.C., el MHPG (3 metoxi, 4 hidroxi, feniletilenglicol). Los niveles de excreción urinaria de este metabolito se correlacionan con la magnitud de los síntomas depresivos asociados. De tal forma que el grupo de pacientes afectados de Depresión con ataques de pánico presenta menor tasa excretora de MHPG urinario que el grupo de pacientes afectados de trastorno de pánico sin depresión asociada. Se ha encontrado en el grupo con trastorno de pánico una hipersensibilidad noradrenérgica postsináptica (Alpha 2) mediante la Prueba de estimulación de STH (con Clonidina). La explicación fisiopatológica sería que estos pacientes presentarían en forma basal y tónica una baja actividad noradrenérgica límbico-diencefálica, que causaría los síntomas depresivos y de los trastornos neurovegetativos (distonía). Así, dicha hipoactividad noradrenérgica llevaría a una hipersensibilidad (por el fenómeno del Up-Regulation) de los receptores noradrenérgicos postsinápticos que se pondrían de manifiesto, desencadenando entonces una crisis de hiperactividad noradrenérgica (ataque de pánico) frente a estímulos o sustancias que incrementasen el "Alerta" (agentes estresores), con el consecuente incremento en la liberación presináptica de noradrenalina.

Este perfil neurobiológico se parece al de ciertos trastornos afectivos bipolares, cuadros que según el criterio de algunos investigadores se familiarizan fisiopatológicamente con un subgrupo de pacientes con trastorno de pánico. Alteraciones en la sensibilidad de los receptores pueden producirse por la hipersensibilidad del receptor noradrenérgico postsináptico ( Primaria, o bien Secundaria a disminución en la excreción urinaria de MHPG) y por hiposensibilidad del receptor Alpha 2 noradrenérgico presináptico. Alteraciones neurobioquímicas implicadas en los T.P 1. Hiperproducción de ácido láctico durante el ejercicio e hiperventilación. 2. Respuesta paradojal de la STH ante la estimulación con TRH. 3. Alteración en la recaptación plaquetaria de serotonina. 4. Hipersecreción nocturna de melatonina. 5. Hiporrespuesta de la TSH ante la estimulación con TRH. 6. Hiperactividad de CCK (colecistoquinina) cerebral. 7. Prueba de inhibición con dexametasona no supresora. 8. Hiporrespuesta de STH ante la estimulación con Clonidina. Alteraciones en el funcionamiento y estructura cerebral en los T.P Se pueden observar a través del Mapeo Cerebral Computado: Hiperactividad Theta en ambas regiones fronto-temporales en condiciones basales. . Incremento de la actividad lenta durante el P.A.

Se pueden observar a través del P.E.T. (Tomografía de Emisión de Positrones): Aumento del metabolismo parahipocámpico derecho en el P.A.y disminución del flujo cortical frontal.. En la Tomografía de Emisión de Positrones (PET) pueden observarse también alteraciones metabólicas cerebrales en sector parahipocámpico derecho luego de desencadenar una crisis de pánico mediante la administración de lactato de sodio. Se pueden observar a través del N.M.R. (Resonancia Magnética Nuclear) alteraciones estructurales como cambios focales y atrofia de los lóbulos temporales, a predominio derecho. También habría una correlación concreta entre el grado de alteración estructural cerebral y la gravedad de los síntomas del Trastorno de Pánico, duración de afección, edad de comienzo del trastorno y pronóstico del mismo. Alteraciones Neurovegetativas en los T.P Conductancia eléctrica de la piel. Mayores valores basales: Hipertonía simpática basal. Mayores fluctuaciones inespecíficas: Distonía neurovegetativa. Latencia acordada ante estímulos: Hipertonía simpática dinámica. Hiper-respuesta ante estímulos: Hipertonía simpática dinámica. Tiempo de reacción retardado: Hipertonía simpática dinámica. Menor capacidad de habituación: Distonía neurovegetativa. Aumento del número de pulsaciones cardíacas/minuto en condiciones basales. Aumento del número de respiraciones/minuto en condiciones basales.

En cuanto a la actividad neurovegetativa, es real que se pone de manifiesto la existencia de una distonía basal y dinámica en pacientes con Trastorno de Pánico. Es importante tener en cuenta

todo el proceso neurovegetativo, y hasta pareciera desencadenarse el pánico frente a una búsqueda e ineficaz adaptación de este sistema vital, ubicado filogenéticamente en las bases mismas de la estructura del sistema nervioso y de la supervivencia misma. Como mencioné anteriormente, desde un punto de vista neurovegetativo, pareciera haber dos subtipos de crisis: A. Simpaticotónicas-hiperalertas B. Parasimpaticotónicas-hipoalertas. La Disregulación De Los Gases Respiratorios Klein postula que el trastorno básico primario en la fisiopatología del trastorno de pánico se basaría en una disregulación de los gases respiratorios, especialmente en el metabolismo del C02. Tales investigadores aducen una similitud clínica existente entre el panic attack y una situación real de asfixia, relacionándolo también con la angustia y cambios metabólicos presentes en el momento del parto. Así, un ataque de pánico se transformaría en una reminiscencia psicofísica del parto. Correlatos Bioeléctricos en los T.P Son numerosos los estudios que se han realizado, mediante Mapeo Cerebral. a fin de hallar correlatos bioeléctricos cerebrales característicos de trastornos psiquiátricos y para evaluar la actividad de los psicofármacos en diferentes niveles del S.N.C. En pacientes con trastornos de pánico y con algunos desórdenes afectivos se hallaron como actividad dominante ritmo Theta en ambas regiones fronto-temporales, en porcentajes que oscilaban entre el 32 y el 38% (este cociente refleja la relación existente entre la frecuencia en cuestión y la totalidad de las frecuencias del espectro). El Banco de Datos de personas controles normales arrojó dichos porcentajes como aumentados patológicamente (Hiperactividad Theta bifrontotemporal) Se han estudiado a un grupo de pacientes afectados de trastorno de pánico, con y sin depresión (depresión con ataques de pánico) hallándose dos tipos de perfiles bioeléctricos: 1. Aquellos que presentaban más rasgos depresivos tenían mayor actividad Alpha

(Hiperactividad Alpha), especialmente en regiones posteriores del cerebro. 2. Aquellos que presentaban menores rasgos depresivos tenían mayor actividad Theta

(Hiperactividad Theta bifrontotemporal). El hallazgo de hiperactividad Alpha en pacientes depresivos ha sido descripto con anterioridad y podría tratarse de un marcador de endogenicidad (similar a la Prueba de Inhibición con Dexametasona), presuntamente correlacionado a la hipercortisolemia (ya que inversamente existe hipoactividad Alpha en el Adisson). Asimismo aquellos pacientes con mayores rasgos depresivos poseían las cifras de MHPG más bajas (menos actividad noradrenérgica central).

Klein Encuentra Entonces Dos Subtipos Fisiopatológicos De Ataques De Pánico

ATAQUES DE PANICO TIPO 1:

Desencadenado por Lactato de Sodio. Bloqueado por Imipramina.

Cortisol y catecolaminas normales en crisis.

ATAQUES DE PANICO TIPO 2:

Desencadenado por Yohimbina. Bloqueado por Benzodiazepinas antipánico.

Cortisol y catecolaminas aumentadas en crisis.

Existe tal vez una interrelación entre el Trastorno de Pánico y los siguientes trastornos: - Epilepsia témporo-límbica. Años antes de la descripción de Klein del Trastorno de Pánico existían en el campo de la neurología aquellos pacientes denominados epilépticos témporo-límbicos cuya sintomatología clínica consistía en crisis de pánico o agresividad. - Trastornos depresivos. Ya que podría pensarse que este grupo en realidad pertenece al actualmente denominado “espectro de desórdenes afectivos”. - Síndrome de Distonía neurovegetativa. Hay quienes sugieren una comorbilidad. Otros, causalidad en la interpretación etiopatogénica de la relación del Trastorno de Pánico con alguno de estos trastornos. Psicopatología del Trastorno de Pánico En pacientes que padecen crisis de pánico podemos observar los siguientes mecanismos psicopatológicos: 1. Gran incremento en los niveles de percepción interoceptiva respecto a la población en general. Por ejemplo es llamativa la capacidad de estos pacientes de reconocer cambios en su ritmo cardíaco, cambios vasomotores, de temperatura corporal, etc. 2. Estas percepciones interoceptivas son interpretadas por el paciente como anticipatorias de una descompensación brusca, sino mortal. Dicho mecanismo desencadena habitualmente la crisis y/o la incrementa.

3. El estado de conciencia durante la crisis de pánico se encuentra alterado cualitativamente y cuantitativamente. La conciencia se toma confusa y el foco de atención se centra en la vivencia de pánico sin poder apartarse de ellas. 4. La cotidiana vivencia de muerte inminente ("avant premier de la muerte”) desencadena en estos pacientes un replanteo en su forma y sentido de existencia, tal como ocurre en ciertos pacientes terminales 5. El sufrimiento padecido durante la crisis de pánico es tan penoso que algunos pacientes refieren preferir "morir realmente" antes que seguir sufriendo. Por otro lado se genera tal pánico al pánico (ansiedad anticipatoria a la crisis) que muchas veces actúa como factor desencadenante en sí mismo. 6. Los pacientes con P.D. suelen ser individuos con poca capacidad de adaptación a situaciones nuevas (viajes, casamiento, graduación, etc.). Este tipo de circunstancias sociales suelen observarse en los períodos de agudización o desencadenamiento del P.D. 7. En el análisis de la personalidad de este tipo de pacientes se destacan la presencia de rasgos obsesivos y fóbicos. Los diferentes mecanismos intervinientes en la crisis de pánico se encuentran relacionados en forma consecutiva, eslabonada y circular, generando un circuito de retroalimentación positiva. Daremos un ejemplo: 1. Extrasístoles, taquicardia, cambios vasomotores viscerales bruscos, etc. 2. Percepción interoceptiva intensificada. 3. Interpretación (cognición) de la interocepción como algo peligroso para la integridad psicofísica del individuo. 4. Pánico - descarga neurovegetativa y neuroendócrina. 5. Incremento de la interocepción. Ej.: mayor taquicardia, sudoración, etc. 6. Interpretación que algo terrible está ocurriendo o va a ocurrir a la brevedad (descompensación grave o muerte inminente). 7. Incremento de la vivencia de pánico - incremento de la interocepción -... El bloqueo de alguno de los eslabones de este circuito tiene como resultado la atenuación o cesación de la crisis de pánico. A nivel del grupo familiar un patrón de baja continencia afectiva y alta sobreprotección hacia el paciente ha sido observado por algunos autores.

Esquema Del Dr. Fabio Celnikier Que Incluye El Factor Filogenético A La Vulnerabilidad Acerca De Desarrollar

Ataques De Pánico

FenotipoVulnerableCRF

FetalExperiencias

PNIEintrauterinas

NacimientoExperiencias

PNIEperinatales

Niñez

FilogeniaMiedos Arcaicos

OntogeniaADN - Padres

DESARROLLO

PersonalidadPersonalidadyy

temperamentotemperamentodedeloslospadrespadres

Vulnerabilidadgenética

Vulnerabilidadgenética

Fabio Celnikier fabio@pnievirtual.com.ar

El Tratamiento Psicofarmacológico: ¿Qué buscamos con estos psicofármacos? Una Explicación Desde La Fisiopatología: Si bien no es el tema central de este trabajo, quiero mencionar algunos psicofármacos empleados en el tratamiento del P.D en relación a lo fisiopatológico. Por ejemplo, entre las drogas “Antipánico” rescatamos al Clonazepam; Alprazolam y Adinazolam. También juegan el Diazepam; Lorazepam; Bromazepam y Clorazepato dipotásico. Dentro de los antidepresivos que se utilizan encontramos a la Imipramina; Clorimipramina; Fluoxetina y Fluvoxamina. Se nombran algunos I.M.A.O como la Fenelzina y Tranilcipromina. Otros fármacos que suelen utilizarse son los Beta bloqueantes y la Clonidina. El tratamiento con psicofármacos del P.D, desde el punto de vista fisiopatológico, apunta a apocar la actividad noradrenérgica del Locus Coeruleus, principal estructura encefálica relacionada con el orígen y desarrollo de la crisis del pánico. Esto se logra por distintos mecanismos:

1. Inhibición pre y postsináptica (sistema límbico) mediante el incremento de la actividad del GABA (efecto benzodiazepínico).

2. Inhibición presináptica (locus coeruleus) mediante el incremento de la actividad de la serotonina (efecto de los fármacos antidepresivos).

3. Disminución de la liberación presináptica de NA mediante el agonismo de los autoreceptores Alpha 2 presinápticos (es el efecto de la clonidina).

El Clonazepam es una benzodiazepina muy potente (alta afinidad por el receptor), al que se le reconoce actividad sobre el sistema serotonínico, y es un eficaz anticonvulsionante.

Su acción descripta en el segundo punto, la actividad sobre el sistema serotonínico, se relaciona con la teoría sobre un posible disbalance serotoninérgico/noradrenérgico. La acción anticonvulsivante, si tomamos en cuenta una posible desorganización bioeléctrica cortical, también tiene sus lógicos buenos efectos. La respuesta clínica en general es óptima. Como actual criterio de tratamiento psicofarmacológico se sugiere comenzar con la administración de Clonazepam, Alprazolam u otra Benzodiazepina antipánico para suprimir las crisis. Al mismo tiempo, comenzar a administrar antidepresivos como Imipramina o IRSS y esperar de 4 a 6 semanas (tiempo de latencia para evitar las crisis de pánico). Transcurrido este período podemos intentar disminuir o suspender la dosis de benzodiazepinas. Pero si reaparecen las crisis de pánico hay que volver a administrarlas. Si hay un fracaso parcial o completo de estas sustancias, pueden adicionarse con o suplantarse por Clonidina y/o Beta bloqueantes (que neurofisiológicamente producen un bloqueo del tono simpático). Varios pacientes no toleran los antidepresivos (por sus efectos colaterales), mientras que presentan una muy buena respuesta y tolerancia a las benzodiazepinas antipánico. El caso es que este grupo de pacientes suele poseer parámetros de disfunción bioeléctrica cortical cerebral. Habría dos caminos a seguir: En Pacientes con sintomatología depresiva importante y criterios neurobiológicos de

endogenicidad para depresión (constatado por la prueba de inhibición con dexametasona no supresora, MHPG urinario bajo e hiperactividad Alpha al mapeo cerebral) presentarían buena respuesta a la terapéutica antidepresiva.

En cambio, pacientes con escasa sintomatología depresiva asociada, y presencia de

hiperactividad Theta frontotemporal al mapeo cerebral tendrían buena respuesta a la terapéutica benzodiazepínica antipánico (Al parecer habría una especie de epilepsia temporolímbica)

En cuanto al abordaje psicoterapéutico del Trastorno de Pánico, se han implementado ya desde hace algunos años distintos tipos de psicoterapias para este tipo de trastorno, siendo la Terapia cognitiva; La Terapia psicoanalítica; y La Terapia de relajación interoceptiva unas de las mas populares. La terapia cognitiva aplicada a este trastorno tiene como fin que el paciente comprenda los mecanismos psicopatológicos intervinientes en la crisis de pánico para poder mediante un proceso cognitivo romper el circuito de retroalimentación positiva. Ayuda a detectar los factores desencadenantes (psicológicos o biológicos) que se asocian a los períodos de exacerbación para poder evitarlos o controlarlos. Se le pude demostrar al paciente, mediante diversas técnicas de la terapia cognitiva, que su ansiedad anticipatoria hace más probable la aparición de una crisis de pánico (miedo al miedo), rechazándola.

En este tipo de terapias se suele informar a los familiares del paciente en qué consiste el trastorno y como ayudarlo, conteniéndolo, sin desesperarse ni asustarse. La terapia psicoanalítica tiene aplicación solo en caso de existencia de mecanismos fóbicos u obsesivos. Se le ha encontrado poca utilidad en el manejo de la crisis de pánico. Sin embargo creo que la temática de la muerte, central en este tipo de pacientes, es una cuestión a ser tratada. Las terapias de relajación interoceptiva son de gran utilidad ya que posibilitan la ruptura del engrama interocepción - miedo al permitirle al paciente experimentar altos grados de niveles interoceptivos junto a estados de placidez. Por otro lado, les enseña a controlar el ritmo respiratorio, a tener una respiración más lenta y profunda (diafragmática), evitando así la hiperventilación involuntaria. También permite cierto grado de control neurovegetativo mediante biofeedback.

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