Trastorno lmite de la personalidad. Conductas autolticas. Autolesiones. Suicidio. Diagnstico exhaustivo de la personalidad. Criterios DSM.KeywordsBorderline personality disorder. Self-harming behavior. Self-harm. Suicide. Comprehensive personality diagnosis. DSM criteria.

ResumenEn este artculo se rastrean los factores de riesgo de suicidio en pacientes con diagnstico de trastorno lmite de la personalidad y se propone un abordaje de diagnstico exhaustivo.Se realiz una bsqueda bibliogrfica en PubMed (desde 2007) con las palabras clave (en ingls) trastorno lmite de la personalidad, suicidio y conductas autolticas. A partir de los resultados, se elaboraron las siguientes conclusiones:1)las conductas autolesivas no autolticas se diferencian de los intentos letales de suicidio en pronstico y en rasgos de personalidad;2)hay resultados contradictorios, probablemente porque el trastorno lmite de la personalidad es una categora heterognea; y3)el riesgo global de suicidio consumado en estos pacientes es elevado y los actuales criterios diagnsticos (DSM-IV-TR) son insuficientes para capturar los indicadores de riesgo asociados (afeccin comrbida, entorno y rasgos de personalidad). Finalmente se propone una exploracin topogrfica de la personalidad, que incluye aspectos relevantes no capturados por el DSM-IV.AbstractThis review explores suicide risk factors in patients diagnosed with borderline personality disorder and proposes a comprehensive diagnostic assessment.A literature search in PubMed (since 2007) was performed, with the following key word search: borderline personality disorder, suicide, and self-harming behaviour. With the selected articles, the following conclusions were drawn up:1)self harming behaviors are different to lethal suicide attempts in terms of prognosis and personality traits;2)there are controversial results, probably explained by the fact that borderline personality disorder is an heterogeneous category; and3)the global risk of completed suicide in these patients is high and the current diagnostic criteria (DSM-IV-TR) do not take into account the associated risk factors (comorbidities, environment, personality traits). Lastly, a topographic assessment of personality, including those aspects not present in the DSM, is proposed.ArtculoIntroduccinEntre el 5 y el 10% de los pacientes con diagnstico de trastorno lmite de la personalidad (TLP) fallecen por suicidio consumado1. Parece razonable, que individuos vulnerables, impulsivos, que presentan labilidad emocional y bruscos virajes de humor, con problemas de identidad y miedo al abandono, y que suelen implicarse en relaciones interpersonales inestables, presenten alto riesgo de realizar intentos de suicidio ante situaciones frustrantes. Adems, es muy difcil predecir la conducta autoltica en pacientes con TLP pues son cuadros muy heterogneos con alta comorbilidad, que complican tanto la evaluacin como el manejo clnico2.Esta heterogeneidad se explica en parte por el hecho de que el TLP es un sndrome3para cuyo diagnstico el DSM exige que se cumplan 5 de 9 criterios, lo cual da lugar a ms de 100 variantes clnicas diferentes, lo que afecta a la homogeneidad de la presentacin clnica y en consecuencia a la de la muestra.Teniendo en cuenta estos factores, se puede comprender que los estudios obtengan resultados contradictorios por 3 razones4:a)la categora TLP es heterognea;b)tiene alta comorbilidad con otras afecciones graves; yc)las consecuencias sociales de esta afeccin constituyen un riesgo ms asociado. A estas dificultades se suma el hecho de que los criterios DSM para TLP no capturan todos los componentes de la personalidad.Por otra parte, no toda autolesin implica intento de autlisis. Las conductas autolesivas constituyen un extenso abanico, que puede diferenciarse en al menos 5 tipos5: a) Autolesin no autoltica (ALNA) directa (conducta parasuicida): acto deliberado en el que se produce un dao directo al cuerpo, pero sin intencionalidad suicida (por ejemplo, cortes superficiales en antebrazos o piernas). b) ALNA indirecta: conducta que no daa directamente el cuerpo, pero que incluye maltrato a uno mismo (por ejemplo, involucrarse en relaciones abusivas, abuso de sustancias, conductas de riesgo, etc.). c) Intento autoltico frustrado (no letal): intento de suicidio que no alcanza su fin y cuyo mtodo no era letal en s mismo. d) Intento autoltico letal frustrado: intento de suicidio que no alcanza su fin (la muerte) y cuyo mtodo era potencialmente letal. e) Suicidio consumado: se trata del intento autoltico que acaba con la vida del sujeto.MetodologaBsqueda bibliogrfica en PubMed utilizando las palabras clave TLP, suicidio y conductas autolticas (en ingls). Se acot la bsqueda a los ltimos 5 aos, y limitando a artculos publicados en ingls, italiano, castellano, francs y portugus. De los 244 encontrados se seleccionaron aquellos que estudiaban las diferencias dentro del TLP con relacin al riesgo de conducta suicida y letalidad de la misma.Trastorno lmite de la personalidad y riesgo de conductas autolticasA partir de la revisin realizada, hemos agrupado los factores de riesgo para conductas autolticas en 7 apartados.Autolesiones no autolticas vs. intentos letalesLas autolesiones no autolticas (ALNA), propuestas como nueva categora del DSM-V, son una estrategia de regulacin emocional que, si bien no siempre llevan al suicidio consumado, son un factor ms de riesgo6. Los pacientes que presentan ALNA tienen asociado elevados niveles de disociacin, agresividad, impulsividad, problemas de autoestima, emociones negativas (neuroticismo alto), sntomas depresivos y criterios para diagnstico de TLP, pero los que realizan ALNA indirectas suelen tener ms autocrtica y ms riesgo de suicidio letal, que aquellos que realizan ALNA directas5.Klonsky et al.7distinguen 4 subgrupos de adultos que presentan autolesiones: los grupos 1 y 2 (78%), con bajo nmero de criterios DSM para el diagnstico de TLP, con autolesiones leves y poco frecuentes; el grupo 3 (11%), con elevada ansiedad, autolesiones ms frecuentes y variadas; y el grupo 4 (11%), con alto riesgo de consumar el suicidio, con autolesiones severas (cortes profundos) tanto en solitario como en hospital. Diferenciar estos subgrupos puede ser til a la hora de tomar decisiones clnicas en urgencias, por 4 razones principales:a)si bien las autolesiones son muy frecuentes en el TPL, no toda autolesin indica riesgo de TPL (el 78% de los sujetos con autolesiones no cumplen criterios para diagnstico de TPL);b)autolesionarse no implica necesariamente riesgo de consumar el suicidio (el 89% de los sujetos con autolesiones tiene bajo riesgo; grupos 1, 2 y 3);c)la frecuencia y variedad de lesiones no implica ms riesgo de suicidio consumado (grupos 1, 2 y 3); la ansiedad puede ser un factor protector (grupo 3); yd)la gravedad de la lesin es un indicador de riesgo de suicidio consumado.Criterios diagnsticos DSM-IV del trastorno lmite de la personalidadMuehlenkamp et al.8, en una muestra de 441 pacientes adolescentes con autolesiones, han hallado que solo 2 criterios diagnsticos de TLP del DSM predicen la realizacin de ALNA: alteraciones de identidad y relaciones interpersonales inestables. El nmero de criterios diagnsticos presentes correlaciona con la repeticin del gesto. Sugieren que explorar con atencin estos 2 criterios podra prevenir las ALNA.McGirr et al.9encuentran que la inestabilidad emocional y la ideacin paranoide-disociacin correlacionan negativamente con el suicidio consumado.Afeccin psiquitrica asociadaEl riesgo de suicidio en pacientes con TLP aumenta si hay afeccin psiquitrica del eje i asociada, especialmente sintomatologa depresiva10,11y trastorno depresivo mayor10,12,13, trastorno bipolar12, trastorno por uso de sustancias12,13, uso de sustancias previamente al intento de suicidio14y trastorno por estrs postraumtico12. Los pacientes con TLP y trastorno bipolar tienen 3 veces ms riesgo de suicidio, que los pacientes con trastorno bipolar, y 7,6 veces ms riesgo, que los pacientes con trastorno bipolar y otros trastornos de personalidad, especialmente por la impulsividad y la agresividad15.Respecto a la afeccin asociada del eje ii, el suicidio consumado es ms frecuente en mujeres con TLP y rasgos antisociales, que en sus pares masculinos16y en pacientes con elevada disregulacin emocional (clusterB)13. Sin embargo, Soloff et al.10encuentran que 2 trastornos de la personalidad (TP) delclusterB (histrinico y narcisista) no correlacionan con el riesgo de suicidio consumado medido por la letalidad de los intentos (no con la frecuencia de ALNA), lo cual ratifica la conveniencia de diferenciar TP dentro de estecluster17.Rasgos de la personalidadEl riesgo de suicidio a lo largo de la vida aumenta en aquellos pacientes con ALNA, que adems tienen menor vulnerabilidad emocional (tanto la labilidad como la intensidad)18. Entre los pacientes con TLP e historia de conductas autolticas recurrentes, la inestabilidad emocional vara entre los sujetos, pero uno de sus componentes, el afecto negativo, tiene alta relacin con la ideacin autoltica e intentos letales19. En un estudio hecho en mujeres que han delinquido20, en las que se evala la relacin entre el suicidio y la conducta criminal, los resultados sugieren que el nivel de agresividad, medida con elAgression Questionnaire, en pacientes con TLP es un predictor fiable de intentos de suicidio y de letalidad. Otros 2 estudios14,15encuentran resultados semejantes.La impulsividad aumenta el riesgo de intentos de suicidio15, correlacionando ms con el nmero de intentos que con la letalidad de los mismos14. La inestabilidad emocional y la impulsividad, al limitar las estrategias de afrontamiento eficaces, especialmente ante episodios vitales adversos (favorecidos estos a su vez por los rasgos del trastorno) predisponen a gestos autolticos, que aumentan el riesgo de suicidio consumado13.Bajas puntuaciones en autodireccin del TCI-R de Cloninger y altas puntuaciones en enfado del STAXI (inventario de expresin de enfado), predicen el riesgo de intentos de autlisis, mientras que altas puntuaciones en evitacin del dao en el TCI-R, y en impulsividad correlacionan con ALNA21. Los pacientes con intentos letales se caracterizan por altas puntuaciones en la bsqueda de novedad, hostilidad e impulsividad, y baja puntuacin en evitacin del dao, por lo cual los niveles elevados en las escalas de ansiedad podran ser un factor protector contra el suicidio letal13.NeurobiologaTodas las funciones ejecutivas, exceptuando la toma de decisiones, estn conservadas en los pacientes con TLP, pero quienes tienen historia de intentos de suicidio tienen mayor distraccin ante interferencias (medido con Stroop interference control), siendo un factor de riesgo tan potente como los sntomas depresivos e independiente del diagnstico psiquitrico22.La memoria autobiogrfica empobrecida e inespecfica dificulta el afrontamiento y resolucin de los problemas, aumentando el nmero de intentos ante situaciones frustrantes23.En estudios de neuroimagen se ha encontrado que los TLP que realizan intentos de suicidio tienen menos sustancia gris en determinadas regiones cerebrales, que los que no realizan intentos de suicidio; esto podra explicar la vulnerabilidad emocional de quienes lo intentan18. Soloff et al.24, tras comparar 2 grupos de pacientes con TLP (los que intentan el suicidio vs. los que no lo intentan) encuentran que los pacientes de alta letalidad tienen menor sustancia gris en varias regiones del lbulo frontal,gyrustemporal,gyrusrbito-frontal, lbulo de la nsula y parahipocampo. Consideran que la reduccin de sustancia gris en estas regiones se asocia a una mayor vulnerabilidad para la conducta suicida, especialmente por disregulacin emocional, menor capacidad en funciones ejecutivas y menor memoria episdica.Tipo de gesto y episodios posteriores al mismoLas personas que cometen intentos de autlisis letales presentan intentos previos, abuso de sustancias, planificacin del intento y agresividad rasgo- de la persona14, afeccin de eje i asociada y menos ingresos previos13. El principal factor de riesgo de autlisis durante el primer ao posterior al intento es una depresin mayor asociada, pero a partir del segundo ao el factor de riesgo principal es la mala adaptacin social.Soloff et al.4observan que las hospitalizaciones aumentan el riesgo de suicidio, mientras que el apoyo familiar, social y ocupacional lo disminuyen.Historia personalMs all del diagnstico de TLP, hay factores de la historia personal que aumentan el riesgo de suicidio consumado, entre los cuales se describen: trauma infantil13, abuso sexual infantil, progenitor que haya culminado el suicidio, ALNA, intentos previos (cantidad y gravedad)11,12,14y baja puntuacin en la escala atraccin por la vida de la escala de mltiples actitudes de tendencias suicidas (MAST)11.Entre las mujeres que han delinquido, el nico factor que relaciona abuso infantil con conducta autoltica es la afeccin externalizadora (especialmente conducta antisocial y abuso de sustancias), aunque ninguna de las escalas del PCL-R de Hare pudo predecir nuevos intentos de autlisis20.Un artculo publicado recientemente por Soloff et al.10diferencia 2 subgrupos de pacientes con TLP e intentos de suicidio: 1)un subgrupo de alta letalidad, caracterizado por intentos autolticos repetidos y de mayor edad (indicador indirecto de cronicidad), mayor nmero de hospitalizaciones (indicador indirecto de gravedad) y peor funcionamiento psicosocial; y2)un subgrupo de baja letalidad, caracterizado por un mejor ajuste psicosocial, mayor negativismo, abuso de sustancias y comorbilidad con TP narcisista o histrinico.Los autores no encontraron incidencias significativas de 3 predictores citados por la literatura: trastorno depresivo mayor, impulsividad y agresividad. Sin embargo, aceptan que la impulsividad, al aumentar la frecuencia de intentos, puede aumentar el riesgo de consumacin del suicidio, y que la agresividad, al aumentar la violencia del intento, aumentara indirectamente el riesgo de consumacin.DiscusinLa hiptesis general que relaciona las conductas autolticas con el TLP es que sus caractersticas (vulnerabilidad, inestabilidad emocional, impulsividad, problemas de identidad, relaciones interpersonales inestables, bruscos virajes de humor, miedo al abandono, baja cooperacin y baja autodireccin) le predisponen a un mecanismo dual respecto al riesgo de autlisis:a)por una parte es ms vulnerable ante episodios vitales negativos; yb)esas mismas caractersticas le hacen ms propenso a exponerse con mayor frecuencia a situaciones vitales de riesgo a las que es ms vulnerable.En laTabla 1se resumen los principales factores de riesgo de suicidio en pacientes con TLP. Sin embargo, como mencionamos en la introduccin, estos resultados son ambiguos y a veces contradictorios, fundamentalmente por la heterogeneidad de la categora TP lmite. Por ejemplo, solo 2 criterios diagnsticos de TLP del DSM-IV-TR predicen autlisis8: problemas de identidad y relaciones interpersonales inestables; siendo suficientes 5 criterios para el diagnstico, estos criterios pueden no estar presentes en muchos pacientes con TLP.Tabla 1. Factores relacionados con el riesgo de suicidio en el trastorno lmite de la personalidadAfeccin psiquitrica asociada de ambos ejes

Hospitalizaciones previas

Dimensiones TCI:

Baja autodireccin

Alta disregulacin emocionala

Baja evitacin del dao

Neurobiologa:

Vulnerabilidad ante episodios vitales negativos

Memoria autobiogrfica empobrecida

Antecedentes personales de abuso o trauma infantil grave

Antecedentes familiares de suicidio consumado

Entorno familiar y social inestable

Planificacin del acto y pocos intentos previos

Mala adaptacin al entorno a partir del segundo ao posterior al intento

a Resultados contradictorios.Por otro lado, la mayora de los estudios intentan diferenciar las ALNA de los intentos de suicidio y sugieren que si bien las ALNA aumentan el riesgo de suicidio consumado (especialmente las de tipo indirecto y en pacientes con elevada autocrtica), estas no son el nico factor de riesgo: la gran mayora de los pacientes que realizan ALNA tiene bajo riesgo de consumar el suicidio7. Esto sugiere que las ALNA no son el nico factor de riesgo de suicidio.Para que la investigacin aporte resultados ms fiables y aplicables, debera tener en cuenta estas limitaciones, para lo cual sugerimos se tengan en cuenta al menos 2 cuestiones. En primer lugar, profundizar ms en la diferenciacin de ALNA e intentos de suicidio. En segundo lugar, realizar un diagnstico exhaustivo de la personalidad que aporte ms informacin que el diagnstico con criterios DSM17. Esta exploracin capturara muchos de los factores de riesgo citados, lo cual podra perfeccionar una toma de decisiones ms adecuada y, por lo tanto, ejercer una mejor profilaxis y tratamiento.La exploracin exhaustiva incluye todos los niveles epistemolgicos vigentes: gentica, neurobiologa, apego, antecedentes infantiles, capacidades adaptativas, nivel de organizacin de la personalidad,selfy perfil dimensional. Integrando el nivel evolucionista (capacidades adaptativas de Millon25) y el nivel psicodinmico (nivel de organizacin de personalidad de Kernberg et al.26) se obtiene una taxonoma en la que los TP se distribuyen hacia 4 polos, que denominamos estilos adaptativos (Figura 1): ausente, sumiso, teatral y depredador27.

Figura 1. Estilos adaptativos. ACT-PAS: actividad/pasividad: capacidad de modificar activamente el entorno o acomodarse pasivamente al mismo; NOP: nivel de organizacin de la personalidad de Kernberg (correlaciona respecto a la distribucin de TP conSelf-otros: a mayor NOP ms capacidad de tomar en cuenta al otro);Self-otros: capacidad de estar centrado en s mismo o volcado a los otros. Las letras entre parntesis a continuacin del estilo hacen referencia a losclusterA, B, C del DSM-IV. Por la relevancia del NOP en el pronstico y tratamiento, nos parece imprescindible subdividir elclusterB en 3 subtipos (B1, B2 y B3).Fuente: modificada de Forti27.El estilo ausente, con NOP limtrofe bajo, centrado en s mismo (no necesita del otro) y pasivo, se corresponde con los TP delclusterA (esquizoide, esquizotpico y paranoide). El estilo sumiso, con NOP alto o limtrofe alto, volcado a los otros (necesita agradar y ser aceptado) y pasivo, se corresponde con los TP delclusterC (dependiente, evitativo y obsesivo). ElclusterB, tanto por el NOP como por la capacidadSelf-otros, debe ser dividido en al menos 3 estilos (B1, B2 y B3 en laFigura 1). El estilo depredador, con NOP limtrofe bajo, centrado en s mismo (el otro es un objeto a utilizar) y activo modificador del entorno (manipula el entorno para conseguir sus fines), se corresponde con el TP antisocial. El estilo teatral, con NOP alto o limtrofe alto, volcado a los otros (encantar y captar su atencin), pero a diferencia del estilo sumiso, es un activo modificador del entorno (manipula para ser el centro de atencin), y se corresponde con los TP histrinico y antisocial.El TLP formara un quinto estilo, denominado inestable, pues oscila entre (y tiene componentes de) el resto de los estilos. Su presentacin clnica suele darse en 4 variaciones fenotpicas, cada una con componentes de cada uno de los 4 estilos nombrados. En laFigura 2se puede ver cmo los criterios del DSM-IV-TR se distribuyen en los 4 estilos previamente mencionados.

Figura 2. Distribucin de los criterios diagnsticos para el TLP del DSM-IV-TR en 4 polos de estilos adaptativos. Fuente: modificada de Forti17.La clasificacin en estos subtipos (o estilos) permitira una categorizacin ms sencilla con relacin a las conductas autolesivas, que podra aportar utilidad al abordaje clnico en valoracin del riesgo y para el desarrollo de futuras investigaciones que den cuenta de estos subtipos. En laTabla 2se resumen estos subtipos con el riesgo estimado de intentos de suicidio y ALNA.Tabla 2. Subtipos de trastornos lmites de la personalidad y el riesgo autolticoEstilosRasgosRiesgo autoltico

DepredadorAntisociales: impulsividad, ira, irresponsabilidad, agresividadAlto riesgo de letalidad

TeatralHistrinicos: tormenta afectiva, demanda de atencin.Narcisistas: manipulacin del entorno, necesidad de ser el centroBajo riesgo de letalidadAlta frecuencia de ALNA

SumisoDependiente y/o evitativo: esfuerzos por evitar el abandono, pan-ansiedadBajo riesgo (ansiedad como factor protector), aunque la excesiva autocrtica aumenta el riesgo de letalidad en caso de intento

AusenteEsquizoides: episodios micropsicticos, disociacin y paranoidaAlto riesgo de letalidad Pan-ansiedad: ansiedad generalizada e indiscriminada, que invade todos los aspectos del individuo, incluso los cognitivos