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oDEFINICIONo TRATAMIENTOoPSICOTERAPIA

25Mayo

INTEGRANTES:

Rodrigo Rios Antonia Rios Silvero Cristhian Sanabria

Trastorno de personalidadLos trastornos de personalidad son un conjunto de perturbaciones o

anormalidades que se dan en las dimensiones emocionales,

afectivas, motivacionales y de relación social de los individuos.

Estos patrones de conducta son típicamente asociados con alteraciones sustanciales en algunas tendencias de comportamiento de un individuo, por lo general involucran varias áreas de la personalidad, y casi siempre se asocia con perturbaciones significativas en la esfera personal y social. Además, un trastorno de personalidad es inflexible y se extiende a muchas situaciones, debido en gran parte al hecho de que tales comportamientos anormales son egosintónicos, en el que los elementos de la conducta, pensamientos, impulsos, mecanismos y actitudes de una persona están de acuerdo con el Yo y con la totalidad de su personalidad; y por tanto, se percibe como adecuados por el afectado. Este comportamiento puede suponer estilos de afrontamiento desadaptativos, que pueden conducir a problemas personales y alteraciones tales como ansiedad extrema, angustia o depresión. La aparición de estos patrones de comportamiento por lo general se remonta al principio de la adolescencia y el comienzo de la edad adulta y, en algunos casos, a la infancia.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

 El tratamiento farmacológico de los trastornos de la personalidad, en combinación con el

tratamiento psicoterapéutico, es cada vez más importante. En este trabajo se exponen las recomendaciones terapéuticas farmacológicas normalizadas vigentes y se analiza en particular la más reciente información científica de calidad acerca del uso de los antipsicóticos atípicos y los nuevos anticonvulsivantes. Se describen los únicos diez ensayos clínicos aleatoriazados y controlados hallados en el Medline y que se refieren exclusivamente a Olanzapina (cuatro ensayos), Risperidona (uno), Aripiprazol (uno), Topiramato (tres) y Lamotrigina (uno). Estos ensayos son todos de grado de calidad II, han sido publicados en el periodo 2001-2007, y se han realizado tan solo en el trastorno límite de la personalidad (nueve de ellos) y en el trastorno esquizotípico de la personalidad (un ensayo). Todos los ensayos proporcionan cierto grado de evidencia científica favorable para recomendar la adopción del tratamiento investigado en determinados agrupamientos de síntomas.

El principal tratamiento de estos problemas es el psicológico, la psicoterapia. Esto es completamente normal ya que lo afectado es la personalidad en sí, por lo que se requiere un profundo análisis del individuo, de su forma de proceder, de relacionarse con los  demás y consigo mismo, de su manera de pensar, etc. Una vez realizado este análisis, habrá que establecer una serie de objetivos de conformidad con el paciente, objetivos que realmente configurarán un "cambio de chip", una forma de comportarse distinta a la habitual que estaba trayendo problemas.

Esto no significa que haya que cambiar de personalidad porque el sujeto siempre va a ser el mismo, sólo mejorará en aquellas cosas con las que tampoco tiene por qué identificarse. Por ejemplo, el individuo tímido tendrá que combatir contra su timidez, y el suspicaz contra su desconfianza.

 

No es preciso que las sesiones de terapia se centren en el pasado, aunque sí es positivo en nuestra experiencia dedicar algún tiempo a estas cuestiones, siempre con ánimo de comprender mejor al paciente y de aprender de los errores. En todo caso, la práctica totalidad de un tratamiento psicoterapéutico, desde nuestro punto de vista, se centrará en el presente.

 

Los fármacos son una ayuda interesante en algunos casos, pero lamentablemente su eficacia es más bien modesta. Sirven como un "alivio sintomático" (por ejemplo, para los síntomas de ansiedad, depresión, impulsividad...) pero realmente, como no puede ser de otra forma, no afectan a la personalidad. No existen pastillas para la suspicacia, la timidez, la necesidad afectiva, la baja autoestima, los sentimientos de inferioridad, etc. En cualquier caso, será el psiquiatra el encargado del tratamiento farmacológico de estas personas.

Psicoterapia del Trastorno de Personalidad

La psicoterapia de los trastornos de personalidad es más difícil que la de otras muchas alteraciones. Estos trastornos son patrones de funcionamiento a largo plazo y es probable que se resistan más al cambio que otros trastornos de duración más breve.

Si bien pueden existir datos surgidos de las motivaciones o de la biografía del paciente que conducen a contraindicaciones a la psicoterapia de manera general, los factores ligados a la personalidad, incluso en el caso que sean desfavorables, sólo rara vez son impedimentos para la puesta en marcha de una psicoterapia de apoyo. En cambio, son decisivos en cuanto a la elección de las diferentes técnicas psicoterapéuticas que disponemos, siendo necesario valorar cada paciente individualmente y ver las posibilidades de beneficiarse de una psicoterapia, ya que al emprenderla a ciegas, se corre el riesgo de llegar a una descompensación grave o al abandono de la relación por parte del paciente.

Como normas generales en una psicoterapia, el terapeuta debe tener paciencia, ayudar poco a poco y tomarse el tiempo necesario. Crear un marco de colaboración, centrarse en los sentimientos y conductas del paciente y no en las explicaciones de estas. Se debe de confrontar antes de interpretar las defensas del paciente, y estas interpretaciones no realizarlas de un modo precoz en el tratamiento. Se debe presentar el cambio como una posibilidad, no como una orden, alabando los intentos del paciente para cambiar y conseguir conductas más adaptativas.

No se debe intentar "rescatar" al paciente o estimular su dependencia, no mentir, ni ofrecer un mensaje no verbal contradictorio. No se debe castigar o avergonzar al paciente, aunque sí requerir responsabilidad. Si existen quejas repetitivas, el paciente debe de ser advertido de no repetirlas, ya que escucharlas es reforzarlas.

Durante la terapia, la administración de sustancias psicoactivas, debe ser por una indicación específica, ya que en los pacientes con trastornos de personalidad es frecuente el abuso farmacológico y el riesgo de sobredosis.Además de las normas generales, algunas estrategias psicoterapéuticas y actitudes pueden tener una aplicación específica en distintos trastornos de la personalidad.

Para los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad la psicoterapia de apoyo puede resultar el mejor de los tratamientos. La actitud del terapeuta debe de ser clara, abierta y coherente para no provocar desconfianza y que estos pacientes se sientan perseguidos también por él. Se debe escuchar las quejas de los pacientes, tomar con calma las acusaciones, prestando atención a los sentimientos heridos, evitando tomar partido o entrar en discusiones de si tiene o no razón. Si el terapeuta es acusado, es mejor una disculpa honesta que una explicación defensiva, aunque a veces la conducta es tan amenazante que debe ser controlada y poner límites.

Hay que consolidar las partes sanas del yo y poner el acento en la realidad. Es importante recordar que el uso de la interpretación aumenta significativamente la desconfianza del paciente. En general, estos pacientes no toleran bien la terapia grupal.

En el trastorno esquizotípico de la personalidad un enfoque de apoyo estructurado puede resultar útil.

Hay que dirigirse con respeto y una actitud no enjuiciadora respecto a las posibles conductas extrañas que presentan. El pensamiento peculiar y extraño de estos pacientes debe tratarse con cuidado y en general no deben hacerse interpretaciones. Si se hicieran hay que tener mucha cautela, y realizarlas a un ritmo y nivel de abstracción compatible con el frágil contacto del paciente con la realidad.

La terapia de grupo puede resultar amenazadora para este tipo de pacientes. La terapia de conducta puede dirigirse a disminuir las conductas excéntricas y a la mejora de las relaciones sociales.

Los pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad están muy poco motivados al cambio, por lo que es improbable que sigan una psicoterapia. Se puede realizar una psicoterapia de apoyo centrada en las relaciones y el reconocimiento de las emociones. Presentan dificultad para la introspección y poca capacidad para implicarse con el terapeuta, mostrándose distantes y existiendo largos periodos de silencio durante la terapia.

En la terapia grupal, al principio pueden negarse a participar, pero llegan a colaborar en la labor del grupo y puede llegar a representar el único contacto social en la vida del paciente.

La terapia de conducta se realiza para favorecer el desarrollo de las relaciones personales con un entrenamiento de habilidades sociales.

El trastorno disocial de la personalidad es considerado como uno de los trastornos de personalidad con mayor dificultad de tratamiento, ya que el paciente carece de motivación y por lo general desconfía de todas las figuras de autoridad.

Los pacientes deben estar internados en una institución para que sean más asequibles a la psicoterapia. La sintomatología de depresión, ansiedad o fracaso social puede ser útil para motivar al paciente al cambio.

Antes de comenzar el tratamiento es esencial marcar unos límites y no se les debe de proteger de su propia ansiedad o de las consecuencias de sus actos. Para el terapeuta será un desafío separar el control del castigo. No se debe de indicar que dejen de hacer algo, sino ofrecerles alternativas.

El encuentro con otros pacientes antisociales aumenta su capacidad para el cambio, considerándose como un modelo exitoso los grupos de autoayuda y las comunidades terapéuticas, en las que se consigue más cambios que con la terapia individual.

En el trastorno histriónico de la personalidad, la psicoterapia de orientación psicoanalítica tiene una larga tradición, y se considera por algunos como el tratamiento de elección. No obstante, para los pacientes histriónicos con un bajo nivel de funcionamiento y que carecen de perspicacia psicológica, puede ser más apropiada la terapia de apoyo o de grupo.

Hay que tener presente que estos pacientes suelen ejercitar su conducta habitual de llamar la atención o seductora en el curso del tratamiento. Una medida necesaria en algún momento de la terapia será la clarificación de la naturaleza profesional de la relación y el reenfoque del paciente en sus problemas reales.

El trastorno narcisista de la personalidad ha dado pie en la literatura psicoanalítica a una polémica en cuanto a su etiología y tratamiento. Existe enfrentamiento entre dos formas de entender la patología psíquica. Algunos como Otto Kernberg, defienden la existencia de conflictos inconscientes en la génesis de los trastornos narcisistas de la personalidad. Otros como Heinz Kohut, sostienen que la génesis está en un déficit estructural de la personalidad.

Ambos enfoques conllevan a una psicoterapia intensiva durante varios años, pero diferente. En términos muy generales, Kernberg considera fundamental la neutralidad técnica del terapeuta, el desarrollo completo de la trasferencia y la interpretación de los conflictos inconscientes disociados. Por su parte, Kohut aplica en el tratamiento de estos pacientes las intervenciones analíticas denominadas intervenciones afirmativas, que tienden a construir las funciones carentes. Para este autor, la interpretación, que posibilita la toma de conciencia de lo reprimido, no tiene sentido, ya que no hay nada quedes-reprimir.

En el trastorno límite de la personalidad la psicoterapia individual a largo plazo puede ser útil para algunos pacientes. Es muy importante un encuadre estable y una amplia experiencia del terapeuta.

Existe polémica entre realizar psicoterapia psicoanalítica orientada a la introspección o una psicoterapia de apoyo encaminada a la solución de problemas. La psicoterapia intensiva, interpretativa y de confrontación tiene el riesgo de provocar una regresión transferencial con episodios psicóticos transitorios o un "acting-out", por lo que requiere ser realizada con una extrema precaución.

Los pacientes con trastorno límite de la personalidad establecen relaciones intensas con el terapeuta, siendo difícil de manejar, además de la regresión y de las actuaciones (acting-out), las transferencias negativas, la identificación proyectiva, y la escisión (splitting), que hace que el paciente ame y odie al terapeuta de un modo alternativo. El

terapeuta debe funcionar como un yo auxiliar y establecer un encuadre limitativo.

En la terapia de grupo el paciente límite tiene dificultad para compartir el centro de atención y tolerar la confrontación grupal, se suele asociar a la terapia individual, y combinada ha dado buenos resultados sobre todo en los pacientes que abusan de sustancias.

La terapia de conducta puede utilizarse para controlar impulsos y estallidos de enfado, y para disminuir la sensibilidad a la crítica y al rechazo.

La hospitalización a menudo es necesaria, de manera corta o intermitente, tras intentos suicidas de alto riesgo, episodios graves de descontrol o similares. Con ello se consigue estabilizar al paciente y se pueden fijar unos objetivos claros, enfocados y limitados desde el principio.

En el trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad la psicoterapia individual puede ser eficaz.

Hay que establecer una alianza sólida con el paciente para evitar abandonos por sentimientos de rechazo, y tener una actitud de aceptación hacia los miedos del paciente, animándolo a tener contacto con ellos.

Hay que ser precavido con estas instrucciones, ya que el fracaso puede reforzar la baja autoestima del paciente.

La terapia grupal puede ser beneficiosa al ayudar a superar la ansiedad inicial y a desensibilizar al paciente al rechazo.

El entrenamiento asertivo, una forma de terapia cognitivo-conductual es de especial aplicación en este trastorno, al enseñar al paciente a expresar sus necesidades abiertamente y mejorar la autoestima.

Los pacientes con trastorno dependiente de la personalidad pueden ser tratados con éxito con psicoterapia. Las terapias orientadas a la introspección permiten a estos pacientes ver los antecedentes de su conducta y llegar a ser más independientes y con autoconfianza.

INTRODUCCIÓN

Durante muchos años este término ha estado asociado a características negativas como degeneración moral, intratabilidad y conflictividad.

Los trastornos de personalidad han sido descritos como patrones estables e inflexibles de experiencias internas y conductas des adaptativas, que se asocian de forma significativa a múltiples dificultades para responder adecuadamente a las demandas del entorno. Las características más destacadas de los trastornos de personalidad son su inicio temprano (adolescencia o principio de la edad adulta), estabilidad y cronicidad de sus manifestaciones, y afectación de todos los ámbitos de la vida del sujeto (personal, familiar, social, académico y laboral).

En la última década se ha producido un avance considerable en la comprensión y tratamiento de los trastornos de personalidad. Este progreso ha sido gracias a los múltiples estudios realizados desde distintas disciplinas, como la psiquiatría, la psicología de la personalidad, la psicología cognitiva, la genética y la psicología evolutiva.