Psicopatologa

Dra: Kelly romero.Trabajo #1.

Presentado por: Luis Alfredo Assia Sanchez Psicologa V-B.

Corporacin Universitaria del Caribe-Cecar.Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales.Programa de PsicologaMarzo 24 de 20151. Teoras ms importantes sobre la etiologa del TDAH:Silver (1990), se ha cuestionado si el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es propiamente una dificultad especfica de aprendizaje (DEA) o es un trastorno relacionado.La etiologa sobre el TDAH se remonta:1.1. Complicaciones durante el embarazo: puede enfatizarse a lesiones o accidentes cerebrovasculares durante el embarazo (pre-natales), o durante una semana (7 das) posterior al nacimiento (perinatal), igualmente tiene incidencias de consumo de sustancias alucingenas como alcohol o drogas por parte de la madre.1.2. Factores genticos: se muestra mayor probabilidad de presentar este trastorno, cuando los padres han padecido de este mismo, la trasmisin es gentica.1.3. Por malfuncionamiento biolgico: dao cerebral mnimo basado en un funcionamiento anormal en la estructura cerebral, podra ser causada por una anoxia o falta de oxgeno en algn tejido cerebral.1.4. Factores alimenticios: ingesta de alimentos que podran causar alergias o poca tolerancia del alimento por parte del nio.1.5. Por exposicin al plomo: producida por la exposicin prolongada al plomo, el cual produce malformaciones en la cognicin humana.1.6. Factores psicosociales: relacionada a factores de contexto familiar, como la crianza.2. Gentica de la esquizofrenia , estudios familiares y estudios de gemelos:El trastorno que actualmente denominamos esquizofrenia ha sido reconocido en la mayora de las culturas y descrito a travs de la historia documentada. Para los clsicos, los nombres de mana y phrensy eran trminos genricos que se referan a un amplio rango de enfermedades psicticas.Emil Krapelin (1856-1926) es generalmente considerado como el definidor de la esquizofrenia, y aunque su definicin se basa fundamentalmente en el curso y el desenlace de la misma, tambin hizo una descripcin de portantes, las alteraciones del pensamiento (incoherencia, perdida asociativa, creencias delirantes), de la atencin (distrabilidad por estmulos irrelevantes ), alteraciones emocionales (deterioro de la expresin emocional, embobamiento), negativismo (reduccin de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad), conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones.Los estudios realizados acerca de la gentica de la esquizofrenia han demostrado que los pacientes ms susceptibles a padecer la enfermedad son aquellos cuyos padres padecen la misma, presentando un riesgo del 40% de padecer la enfermedad.Los factores genticos juegan un papel muy importante en el riesgo individual en desarrollar la enfermedad (Kety, 1968; Tsuang, 1980; Kendler, 1981; Kendler, 1985). Individuos con familiares con esquizofrenia, frente a individuos sin esta tienen un riesgo 10 veces mayor a desarrollarla. En la esquizofrenia, la concordancia para la enfermedad en gemelos idnticos (que comparten el 100% de su material gentico versus el 50% en gemelos dicigticos) es tres o cuatro veces mayor a la concordancia en gemelos dicigticos. An ms, el gemelo idntico que no desarrolla la enfermedad tiene el mismo riesgo de transmitirla que el gemelo que s la desarrolla, lo cual no es cierto para los gemelos dicigticos, de nuevo apoyando que los factores genticos son importantes en el desarrollo de la enfermedad (Gottesman y Bertelsen, 1989). Ya que la concordancia en gemelos idnticos no es del 100%, se acepta que deben existir factores ambientales adicionales en su causalidad. Los estudios de adopciones tambin muestran que el aumento en el riesgo familiar no es nicamente resultado de un ambiente compartido (Kety, 1968; Kendler, 1981).3. Hiptesis dopaminergica y glutamatergica de la esquizofrenia: Hiptesis dopaminergica: La relacin de la dopamina con la esquizofrenia se ha mostrado como importante donde existe un dficit en el funcionamiento elemental de los procesos cerebrales debido a un polimorfismo encontrado en el cromosoma 22 afectando el metabolismo dopaminergico.El bloqueo dopaminergico no alivia completamente los sntomas aunque los sntomas positivos de esta se disminuye, los niveles de metabolitos dopaminergicos y sus receptores han sido medido antes y despus del tratamiento estn generalmente en los mismos rangos.Hiptesis glutamatergica: el glutamo es el neurotransmisor mayoritario en el sistema nervioso central de los mamferos; el 60% de las neuronas del cerebro utilizan glutamo como neurotransmisor. Existen tres clases de receptores del glutamo: AMPA (por cido -amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolenpropionico), receptores de kainato, y receptores NMDA (por N-metil-D-aspartato).El receptor glutmico implicado en la hiptesis glutamatergica de la esquizofrenia es el NMDA, los cuales son protenas de membrana muy complejas tanto desde el punto de vista estructural como funcional. Datos recientes obtenidos en estudios con animales de experimentacin han llevado a la idea generalizada de que una hipofuncin en los receptores NMDA est involucrada en la etiologa de la esquizofrenia. Ratones conNiveles de la subunidad NR1 ligeramente inferiores a los normales, y ratones KO de la subunidad NR2 muestran un comportamiento muy similar a sntomas clnicos de esquizofrenia que pueden ser atenuados mediante el tratamiento con antipsicticos. Por otra parte, animales genticamente modificados en el sitio de unin de glicina en NMDAR1 muestran alteraciones en procesos de potenciacin a largo plazo (LTP) y de aprendizaje. Estos datos, junto con otros derivados de la clnica, son los que apoyan elPapel de los receptores NMDA en esquizofrenia, y el convencimiento deQue agentes capaces de potenciar la actividad de receptores NMDA puedenMejorar los sntomas positivos, negativos y cognitivos de la enfermedad.Esta hiptesis no anula ni est en contra de la hiptesis dopaminergica en esquizofrenia. 4. Potenciales evocados. para qu nos sirve ese conocimiento?Los potenciales evocados son un mtodo utilizado para diagnosticar y explorar las vas nerviosas que llevan la informacin desde los rganos de los sentidos hasta el cerebro. La manera de realizarlos depender de la zona la cual se desee evaluar.Tipos de potenciales evocados:4.1. Somato sensoriales: estudian las vas de las sensaciones cutneas desde la mano o el pie, pasando por los nervios, la medula espinal hasta llegar al cerebro. Se estimula la piel con corriente elctrica.4.2. Visuales: se explora el funcionamiento del nervio ptico y las vas visuales cerebrales. El paciente mira un apantalla con unas luces cambiantes.Electroretinograma: estudio de la retina. Se realiza una estimulacin visual con destellos de luz de diferentes colores y se registra la respuesta con unos electrodos en forma de hilos muy finos en el parpado o forma de lentillas.4.3. Auditivo: estudian la va auditiva hasta el cerebro. El paciente escucha por medio de unos auriculares una serie de sonidos con diferentes intensidades. Registrando las respuestas con unos electrodos colocados en el lbulo de las orejas y en el cuero cabelludo.El conocimiento generado por la realizacin de un potencial evocado es importante para un diagnstico, donde se realizara un tratamiento correcto de acuerdo a la informacin registrada por el potencial evocado.5. Caso de somatizacin: un caso de un trastorno somato morfo por somatizacin.Por somatizacin entendemos cualquier sintomatologa corporal que surge o se incrementa en respuestas a factores psicolgicos o situacionales.

Efran Noguera Alfonso, Hernn Bayona Ortiz,Andrs Dvila Plata.Los trastornos somatomorfos son parte de los trastornos psiquitricos ms frecuentes en la prctica mdica general, con una prevalencia del 16%. Entre las personas que los presentan se encuentra una comorbilidad tres veces mayor de trastornos de ansiedad y trastorno depresivo mayor, as como una frecuente asociacin con trastornos de la personalidad (1-4). Tambin se reporta una marcada relacin entre la dificultad de expresar sus sentimientos y la tendencia a convertirlos en sntomas corporales (5).

En la mayora de los casos, las quejas somticas son tratadas por internistas, neurlogos y mdicos generales, y en menor proporcin por psiquiatras, por lo cual los costos derivados de los mltiples tratamientos y medios diagnsticos empleados son elevados (6). Los tratamientos mdicos tradicionales proporcionan poca o ninguna mejora, lo que produce frustracin tanto del paciente por no sentirse ayudado como del mdico tratante, por sentirse inefectivo. Esto incrementa el nmero de consultas con especialistas y eleva mucho ms los costos dentro de los sistemas de salud.

El servicio de neurologa es uno de los consultados con ms frecuencia por estos pacientes, donde un tercio de la consulta est compuesta por individuos con sntomas somticos sensitivos o motores no atribuibles a una enfermedad mdica conocida; por este motivo ha aumentado el inters de esta rama de la medicina por identificar estos trastornos (7). Adems, stos son los diagnsticos psiquitricos de mayor prevalencia tanto en pacientes hospitalizados como en los que asisten a la consulta externa de neurologa (7-8). En esta rea es comn la nominacin de dichos sntomas no explicados mdicamente como funcionales.

Ya que los pacientes con sntomas neurolgicos funcionales presentan una discapacidad similar a la de aqullos con sntomas de una enfermedad neurolgica confirmada y probablemente un mayor sufrimiento (7), es importante la forma como el mdico aborda el problema, para que el paciente tenga una mejor reaccin frente al diagnstico. Los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos que abarcan sntomas fsicos para los cuales no se ha hallado ninguna explicacin mdica que los justifique, pero que son los suficientemente serios como para causar al paciente una alteracin en su funcionamiento laboral o social (9). Los factores psicolgicos son de gran relevancia en el inicio, gravedad y duracin de los sntomas, que no son producidos intencionalmente (9).

El trmino somatomorfo fue usado por primera vez en el DSM-III para describir un grupo de enfermedades que imitaba trastornos somticos (10). El hecho de que sea difcil determinar el grado en el que un sntoma es mdicamente explicable tiene grandes implicaciones en la prctica, ya que esto hace que el diagnstico del trastorno somatomorfo sea por exclusin (7).

El DSM-IV-TR reconoce siete trastornos somatomorfos especficos (9): (i) el trastorno por somatizacin: cuatro sntomas dolorosos, dos digestivos, uno seudoneurolgico y un sntoma sexual, todos antes de los treinta aos. (ii) Trastorno de conversin: se limita a una o ms quejas de tipo neurolgico. (iii) Hipocondra: creencia de sufrir alguna enfermedad especfica. (iv) Trastorno dismrfico corporal: percepcin exagerada de que alguna parte del cuerpo tiene defectos. (v) Trastorno por dolor: sntomas de dolor en uno o ms lugares. (vi) Trastorno somatomorfo indiferenciado: uno o ms sntomas fsicos. (vii) Trastorno somatomorfo no especificado: sntomas de trastorno somatomorfo que no cumplen los criterios de ninguna de las categoras anteriores.

El consenso actual de las caractersticas de estos trastornos tiene en cuenta las siguientes (10):

Interpretacin alterada de los estmulos benignos corporales como signos de enfermedades.

Atencin selectiva en las sensaciones corporales y los procesos fisiolgicos.

Inhabilidad para tolerar los sntomas corporales desagradables.

Comportamiento anormal consistente en verificar con varios mdicos los diagnsticos, tomar medicaciones no indicadas o incitar a los mdicos a solicitar pruebas diagnsticas innecesarias.

Los hallazgos en la imagenologa cerebral funcional sealan procesos que contribuyen al desarrollo de los sntomas, lo cual demuestra que estos trastornos tienen un componente psicobiolgico (10-11). Tradicionalmente el manejo de estos pacientes ha sido considerado difcil, por la pobre adherencia al tratamiento, debido a que toleran mal el hecho de confrontarlos con el origen psicolgico del padecimiento. Se han obtenido algunos resultados con antidepresivos, aunque stos parecen actuar independientemente de su efecto antidepresivo (10). As mismo, se han logrado ciertos resultados con tcnicas cognitivoconductuales, a pesar de no ser muy utilizadas en el contexto de estos trastornos. Una nueva propuesta es trasladar estas tcnicas a los centros de salud para el manejo de estos pacientes (9-10).

Presentacin del caso

Se trata de una mujer de 55 aos de edad, nacida en Medelln, residente y procedente de Bogot, ama de casa, separada, que vive con su hija. En la institucin se le conoce por presentar dolor crnico en la cadera derecha, secundario a una compresin del nervio citico por lipomas y a una neuropata por leflunomida (Arava) con bloqueos selectivos de la columna. Acudi al servicio de urgencias por un cuadro de tres das de sensacin de calor, fro, corrientazos y agujas en los pies, asociado con dolor en el resto del cuerpo.

Fue valorada por el servicio de neurologa, que encontr como hallazgos positivos una disminucin en la sensibilidad superficial en ambas piernas y una leve alodinia en los dedos de los pies. El resto del examen fsico fue normal. La impresin diagnstica fue neuropata de fibra pequea. En vista de lo anterior, se formul amitriptilina de 25 mg en la noche y carbamacepina de 100 mg, dos veces al da.

La respuesta al tratamiento fue favorable durante cinco meses. Ms tarde, debido a que se exacerb la sintomatologa, se adicion duloxetina de 60 mg en la maana como coadyuvante en el manejo del dolor de tipo neuroptico. Diez das despus, luego de recibir dos dosis de duloxetina, acudi al servicio de urgencias porque aument la intensidad de la sintomatologa, asociada con malestar general, taquicardia, parestesias y temblor generalizados. Los hallazgos positivos en el examen fsico fueron: TA 160/80 mm Hg, ansiedad, enrojecimiento facial, aumento del tono muscular y temblor en las cuatro extremidades.

Se diagnostic un posible sndrome serotoninrgico secundario a la interaccin de la duloxetina y la amitriptilina, por lo cual se suspendieron ambos medicamentos y se le dio de alta. Durante los dos meses siguientes, la paciente fue hospitalizada en tres diferentes oportunidades con el objeto de descartar una enfermedad orgnica subyacente, con un cuadro clnico caracterizado por debilidad en los miembros inferiores, parestesias generalizadas, temblor de predominio en los miembros inferiores, episodios sincopales, diarrea, astenia, adinamia y dolor en distintas partes del cuerpo, asociado con mltiples quejas somticas de otros sistemas (Tabla 1).

Adems, la mujer consult en cinco oportunidades diferentes el servicio de urgencias por el aumento de la sintomatologa descrita. El examen fsico fue normal en todo momento, excepto por cifras tensionales, que en principio fluctuaban, pero posteriormente mejoraban. Los episodios de sncope se presentaban en cualquier posicin, precedidos por una sensacin de aflojamiento de las rodillas, sin que por esta causa se cayera o golpeara; se recuperaba de forma rpida.

Una hipopotasiemia leve (3,1 meq/l) y un test de mesa basculante positivo para sncope neurocardiognico vasodepresor fueron los nicos hallazgos positivos obtenidos a travs de los exmenes paraclnicos realizados para estudiar los sntomas de la paciente (Tabla 2). Se interconsult a gastroenterologa, que document, a travs de una endoscopia digestiva, pangastritis; a cardiologa, que no encontr hallazgos sugestivos de patologa cardiaca, y a medicina interna, que no logr explicar el cuadro clnico de la paciente a travs de alguna enfermedad mdica conocida.

Por ltimo, fue valorada por psiquiatra, que encontr en la paciente contacto visual y verbal es pontneos; as como actitud demandante de atencin, quejumbrosa y exhibicionista. Llam la atencin la tendencia a mostrarse en ropa interior y exponer sus piernas al entrevistador. Presentaba leve inquietud motora, tendencia a la logorrea, afecto expansivo de fondo ansioso y pensamiento lgico (coherente con ideas sobrevaloradas de minusvala e ideas perseverantes relacionadas con sus sntomas somticos). Tena pobre introspeccin para reconocer su ansiedad y temor a perder el control. No haba alteraciones en la sensopercepcin. Se apreciaban importantes rasgos histrinicos de personalidad y dificultad para reconocer sus emociones. Por momentos se encontraba tendencia al llanto, especialmente cuando hablaba del prximo matrimonio de su hija. Con estos hallazgos, se consider el diagnstico de un trastorno somatomorfo.

La evolucin de la paciente a lo largo de sus hospitalizaciones permiti apreciar un aumento de la negacin, consistente en no aceptar la contribucin de los aspectos emocionales en sus sntomas somticos. Adems, se evidenci gran suspicacia hacia el personal de salud cuando era confrontaba con la normalidad de los exmenes paraclnicos solicitados.

El caso clnico presentado ejemplifica las dificultades diagnsticas en los pacientes con sntomas que no tienen explicacin mdica que los justifique, lo cual insta al personal de salud a usar varios medios diagnsticos que descarten causas orgnicas. Adems de lo anterior, la paciente cumple con los otros criterios propuestos por el DSM-IV-TR para trastornos somatomorfos, que incluye que estos sntomas sean lo suficientemente serios como para causar malestar emocional significativo y alteracin en su funcionamiento cotidiano, al poner sus principales intereses en funcin de sus quejas somticas. Se hizo evidente que el matrimonio de su hija contribua a la gnesis de dicha sintomatologa, pues era la nica persona con la cual viva.

En su segunda visita a urgencias se consider el diagnstico de un sndrome serotoninrgico leve (12- 13), por la instauracin rpida de un cuadro clnico dado por temblor generalizado, taquicardia, fenmenos de enrojecimiento facial, aumento de la presin arterial y aumento del tono muscular asociado con el uso de amitriptilina y duloxetina.

A pesar de retirar ambos medicamentos, la paciente continu presentando, a lo largo de sus posteriores hospitalizaciones, fluctuaciones en su tensin arterial asociado con enrojecimiento facial, parestesias en todo el cuerpo, temblor en los miembros inferiores que desapareca con maniobras de distraccin, sensacin de hipoestesia en bota en los miembros inferiores, alodinia en la planta de los pies, poliuria y dolor en varios sitios del cuerpo (trax, abdomen, regin cervical, odos, piernas, vulva y cefalea), caracterizado por tener todos los das una intensidad y un patrn cambiantes.

La gran cantidad y variedad de los sntomas somticos no pudieron explicarse a travs de una enfermedad mdica conocida o por exacerbaciones de un sndrome serotoninrgico. Los resultados paraclnicos positivos como la hipopotasiemia leve (secundaria a sus episodios de diarrea) fueron insuficientes para explicar sus mltiples quejas somticas. Adems, una vez corregida, no volvi a presentarse. Con respecto al test de mesa basculante positiva para sncope neurocardiognico vasodepresor, es bien sabido que ste puede tener falsos positivos (14).

Por otro lado, las caractersticas clnicas expuestas de los episodios sincopales no concuerdan con las caractersticas del tipo vasodepresor. Los servicios de cardiologa, medicina interna, gastroenterologa y neurologa descartaron la presencia de una enfermedad orgnica que pudiera explicar los variados sntomas que aquejaban a la paciente en los mltiples sistemas (Tabla 1).

Entre los antecedentes de importancia (Tabla 3) sobresala la artritis reumatoidea, descartada en el pasado, pero con mltiples tratamientos por reumatologa incluido el manejo con el inmunomodulador leflunomida en otras instituciones y neuropata perifrica de miembros inferiores secundaria a sta.

Teniendo en cuenta el modelo de diagnstico multiaxial del DSMIV planteamos los siguientes diagnsticos:

Eje I. Trastorno somatomorfo por somatizacin.

Eje II. Rasgos histrinicos de la personalidad con gran dificultad para reconocer sus emociones.

Eje III. Gastritis, hipertensin arterial, sndrome serotoninrgico resuelto, hipopotasiemia resuelta.

Eje IV. Problemas psicosociales dados por el matrimonio de su hija.

Eje V. Escala de funcionamiento global (GAF) de 50, dada por alteracin grave de la actividad social y laboral de la paciente por sus mltiples hospitalizaciones. La valoracin por psiquiatra descart la presencia de otro trastorno mental y evidenci mltiples sntomas somticos crnicos inexplicables.

Discusin y conclusiones

Para este caso se propone el diagnstico de trastorno por somatizacin, debido a que los aspectos expuestos concuerdan significativamente con lo descrito por la literatura mdica:

La presencia de sntomas en distintos sistemas, as como su patrn fluctuante, establecieron la sospecha inicial de un trastorno somatomorfo. A pesar de que en principio se diagnstico un sndrome serotoninrgico, la paciente continu presentando la sintomatologa en ausencia de dichos medicamentos. Adicionalmente, muchos de los sntomas no corresponden a este sndrome.

Un hallazgo concordante con la literatura fue el antecedente de mltiples tratamientos previos; en este caso, una artritis reumatoidea, posteriormente descartada. Esto ejemplifica la manera como estos pacientes inducen al personal mdico a diagnosticar y tratar entidades mdicas sobre la base de hallazgos clnicos y paraclnicos no concluyentes.

Los servicios de medicina interna, cardiologa, neurologa y gastroenterologa descartaron la presencia de una enfermedad mdica conocida, lo cual aument la sospecha de un trastorno somatomorfo. La intervencin de las distintas especialidades mdicas, sin hallazgos clnicos concluyentes, ejemplifica cmo estos pacientes representan un reto para el personal de salud.

La valoracin de psiquiatra hizo patente la presencia de un factor desencadenante claro en la gnesis de la sintomatologa; en este caso el matrimonio de su hija. Los fuertes rasgos histrinicos de personalidad coinciden con la gran inclinacin de este tipo de pacientes a desarrollar trastornos somatomorfos.

El deterioro social, laboral e interpersonal eran evidentes en esta paciente. En los ltimos tres meses aument su nmero de consultas por urgencias y los das de estancia hospitalaria restringieron en mayor medida su desempeo laboral.

En la paciente se apreci una gran dificultad para aceptar la contribucin de los aspectos emocionales en sus sntomas somticos, a pesar de ser confrontada con la normalidad de los paraclnicos solicitados.

La prevalencia diagnstica en el eje I de un trastorno somatomorfo debe resaltarse, debido a la presencia de sntomas somticos inespecficos en varios sistemas y a la ausencia de criterios diagnsticos de otras entidades.

Dado que la paciente no cumpla con todos los criterios de trastorno somatomorfo por somatizacin, es necesaria una nueva revisin nosolgica, por la dificultad clnica de asignar a los pacientes alguna de las categoras diagnsticas de los trastornos somatomorfos establecidos, ya que los criterios actuales son muy restrictivos (15). En este caso, la paciente era mayor de treinta aos de edad y aquejaba sntomas de otros sistemas adicionales a los propuestos para este trastorno.

Es precisa una adecuada comunicacin entre las diferentes especialidades, y de stas con el paciente, para disminuir las dificultades de aceptar la contribucin de los aspectos emocionales en los sntomas somticos y con ello mejorar el pronstico.

La dificultad de explicar mdicamente los sntomas somticos, debido al gran nmero de entidades orgnicas que puedan producirlos, hace que el diagnstico de trastorno somatomorfo deba ser de exclusin. Los exmenes paraclnicos con resultados positivos en esta paciente fueron insuficientes para explicar su estado clnico.

A falta de un arsenal farmacolgico eficaz en el tratamiento de estos trastornos es mandatorio trasladar el empleo de las tcnicas psicoteraputicas a los centros de cuidado general y hospitalario.

Se hace necesaria la bsqueda minuciosa de factores emocionales contribuyentes a la produccin de los sntomas y la identificacin de rasgos de personalidad no slo para fortalecer el proceso diagnstico, sino tambin para descartar otras entidades, como los trastornos facticios y la simulacin. En el caso de esta paciente se evidenci un conflicto emocional claro, dificultad para identificar y expresar sus emociones y presencia de fuertes rasgos histrinicos de la personalidad.

Bibliografas.

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