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Reconocimientos o agradecimientosLos autores de este trabajo desean dar un agradecimiento especial a su Docente de la materia de Metodologa de Investigacin el Dr. Jaime Titizano Vallejos, de la Universidad de Aquino Bolivia (UDABOL) que cultiv en nosotros esa semilla de la investigacin.

RESUMENEl Trastorno Bipolar (TB) es una enfermedad psiquitrica que consiste en la alteracin cclica y recurrente del estado del nimo, entre episodios de depresin, de mana y mixtos. El TB en jvenes suele aparecer de una forma atpica. El diagnstico y tratamiento en jvenes prepuberales y adolescentes es an un tema controversial y generalmente este trastorno no se reconoce ni se trata adecuadamente.El objetivo de este artculo es revisar la literatura sobre el TB en nios y adolescentes, enfocndonos en su prevalencia, etiologa, clnica caracterstica, comorbilidad, curso y pronstico al igual que en la importancia de un diagnstico y tratamiento precoz, para as poder ejecutar un manejo psicofarmacolgico adecuado, asociado a psicoterapia y educacin del paciente y su entorno familiar, ya que es de suma importancia para la evolucin y pronstico del paciente.iii

ContenidoHYPERLINK \l "_Toc390145565" I.INTRODUCCIN1HYPERLINK \l "_Toc390145566" II.OBJETIVOS1HYPERLINK \l "_Toc390145567" Objetivo General1HYPERLINK \l "_Toc390145568" Objetivos Especficos1HYPERLINK \l "_Toc390145569" III.MARCO TEORICO2HYPERLINK \l "_Toc390145570" Prevalencia2HYPERLINK \l "_Toc390145571" Etiologa3HYPERLINK \l "_Toc390145572" Clnica4HYPERLINK \l "_Toc390145573" Neuropsicologa5HYPERLINK \l "_Toc390145574" Funcionamiento psicosocial6HYPERLINK \l "_Toc390145575" Diagnstico7HYPERLINK \l "_Toc390145576" Diagnstico diferencial y comorbilidades8HYPERLINK \l "_Toc390145577" TDAH Y TB en nios y adolescentes9HYPERLINK \l "_Toc390145578" Evolucin y pronstico10HYPERLINK \l "_Toc390145579" Tratamiento11HYPERLINK \l "_Toc390145580" IV.MATERIALES METODOS13HYPERLINK \l "_Toc390145581" V.CONCLUSIN14HYPERLINK \l "_Toc390145582" VI.RECOMENDACIONES15HYPERLINK \l "_Toc390145583" Continuidad de cuidados15HYPERLINK \l "_Toc390145584" Colaboracin entre profesionales pacientes, familiares y asociaciones de autoayuda15HYPERLINK \l "_Toc390145585" Atencin Primaria de Salud15HYPERLINK \l "_Toc390145586" Centros/Unidades de Salud Mental15HYPERLINK \l "_Toc390145587" Unidades de Hospitalizacin16HYPERLINK \l "_Toc390145588" Hospitales de Da16HYPERLINK \l "_Toc390145589" Centros/unidades de rehabilitacin psicosocial16HYPERLINK \l "_Toc390145590" VII.ANEXOS17HYPERLINK \l "_Toc390145591" VIII.RFERENCIAS BIBLIOGRFICAS20

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INTRODUCCINEl trastorno bipolar (TB) es una enfermedad psiquitrica que frecuentemente no se reconoce ni se diagnostica adecuadamente, caracterizada por fluctuaciones episdicas del estado de nimo. Es una de las formas ms graves de enfermedad mental y compromete por igual a ambos sexos. Es la sexta causa de discapacidad para ajustarse a los diferentes eventos que se presentan durante los aos de vida, a nivel mundial, en personas de 15 a 44 aos. (1, 2, 3, 4, 5)

El TB se ha convertido en uno de los principales campos de estudio de la psiquiatra moderna.(9) Hasta en un 60% de los casos la enfermedad bipolar debuta en la etapa infantil o juvenil y se ve agravado por una alta prevalencia de comorbilidades.El diagnstico y tratamiento del TB en jvenes prepuberales y adolescentes es an un tema controversial. (6) Es de suma importancia identificar las manifestaciones del TB en este grupo; ya que una deteccin y tratamiento tempranos podran mejorar el manejo y los resultados clnicos en estos pacientes.El TB en la poblacin prepuberal y adolescente es un problema serio, recurrente y debilitante.(6) Con mucha frecuencia el TB no se considera como una posible patologa en los nios, retrasando su diagnstico, lo cual puede tener efectos negativos en el curso clnico y pronstico de ellos. Es necesario desarrollar criterios alternativos de diagnstico e instrumentos de evaluacin para pre-pberes y adolescentes con TB. (6)OBJETIVOSObjetivo GeneralDar a conocer a los estudiantes y profesionales de medicina la problemtica de trastorno bipolar en jvenes de 18 a 25 aos.

Objetivos EspecficosAyudar a elaborar un plan de atencin integral individualizado del paciente con TB.Contribuir a realizar de manera adecuada la evaluacin y el diagnstico del paciente con TB.Facilitar la informacin para su deteccin precoz y la atencin temprana del TB.MARCO TEORICOPrevalenciaAunque algunos estudios epidemiolgicos indican una prevalencia del TB en nios y adolescentes del 1%, este valor podra ser superior. (7, 8, 9, 10) Akiskal (1995) fue uno de los primeros en sealar el posible enmascaramiento del TB como Depresin Mayor en la infancia, y se ha confirmado que entre un 20-30% de los nios expresivos evolucionaran hacia la bipolaridad en la edad adulta. Se menciona en la revisin de literatura realizada por Mndez y Birmaher (2010) en las Actas Espaolas Psiquitricas que varios autores han remarcado el frecuente error diagnstico del TB en las fases iniciales. Por ltimo, se ha establecido de manera convencional considerar el inicio temprano del TB antes de los 18 aos y el inicio muy temprano antes de los 13 aos. (9) Faeda y col. (2004) incluso encontraron que 75% de los casos de inicio temprano tuvieron su debut antes de los 3 aos. A semejanza del TB en adultos, suele haber un retraso en el diagnstico de ms de 7 aos en la poblacin infantil. (9)

Un estudio realizado por Moreno y col. en Estados Unidos durante el periodo de 1994- 1995 al 2002-2003, muestra un incremento global del nmero de visitas a psiquiatra con un diagnstico de TB. Mientras que en la poblacin adulta el diagnstico se multiplic por 2, en la poblacin infantil-juvenil (menores de 18 aos) se multiplic por 40 en el mismo periodo. Ante la escasez de estudios epidemiolgicos, no sabemos si es posible generalizar este aumento de casos a todos los pases. Parece ser que este diagnstico sera menos frecuente fuera de los Estados Unidos. (9, 11)En la revisin bibliogrfica realizada por Mndez y Birmaher (2010) se menciona que anteriormente se haba sealado una edad media de inicio a los 20 aos, siendo habitual un retraso en el diagnstico de ms de 10 aos (9); sin embargo, muchos estudios retrospectivos realizados por diferentes grupos alrededor del mundo muestran que en hasta un 60% de los casos, los sntomas habran empezado antes de los 18 aos. (9, 11, 12) No se han hallado diferencias entre sexos en la prevalencia global de TB, aunque la incidencia en las edades extremas de la vida (menos de 25 y ms de 76) podra ser superior en la poblacin masculina. (9)Es ms probable que el TB afecte a los hijos de padres que lo padecen. Cuando el padre o la madre tienen el TB, se estima que el riesgo de cada nio es del 15-30%. Cuando ambos padres de familia padecen de TB, el riesgo aumenta a 50-75%. (13)Estudios naturalistas mencionados en el estudio Birmaher y col. (2010) sobre el curso longitudinal del TB en nios y adolescentes por un periodo de 4 aos, han demostrado que mientras que las tasas de recuperacin de los episodios tienen un alto ndice (70- 100%), de aquellos que se recuperan hasta un 80% experimentar una o ms recurrencias sindrmicas en un periodo de 2 a 5 aos. Los jvenes con desorden bipolar experimentan fluctuaciones del estado de nimo de intensidad variable a lo largo del 60-80% del tiempo de seguimiento; particularmente sntomas depresivos y mixtos. (14)EtiologaAunque el TB tiene un componente gentico, su modo de herencia permanece en la oscuridad y ningn gen de vulnerabilidad se ha identificado claramente. A pesar de que Robins y Guze (1970) resaltaron la influencia predominante de la gentica e historia familiar como un marcador etiolgico esencial, es claro que los factores y procesos psicosociales son igualmente importantes para proporcionar un coherente y comprensivo entendimiento de la etiologa del TB. (15, 16)Al ser el TB una enfermedad multifactorial, es difcil probar que un gen especfico influye en la edad de inicio temprano. En un estudio europeo realizado por Mathieu y col. (2010), sobre evidencia gentica en el TB de inicio temprano, se describe la presencia de numerosos genes involucrados en el TB y que interactan entre s. Tambin despus de diversos estudios se ha sugerido que existen algunos factores genticos que comparten la presentacin de inicio temprano y la de inicio tardo del TB. (16)Claramente, las investigaciones sobre biomarcadores genticos y neurobiolgicos son importantes para entender la etiologa del TB en un nivel diferente y complementario de anlisis, sin embargo, hay que destacar que son pocos los estudios de biomarcadores genticos y neurobiolgicos que utilicen diseos longitudinales rigurosos para predecir el inicio y el curso del TB a travs del tiempo. (15)Es imprescindible que los cientficos clnicos y profesionales empricamente tengan comprensin de la informacin y bases tericas de las potenciales causas de inicio, curso y variaciones de expresin y del espectro bipolar durante toda la vida.ClnicaEl TB se caracteriza por un curso episdico, alternndose estados de nimo expansivo o irritable con estados de nimo depresivo o prdida de la capacidad para el placer. (9) A fin de consensuar el diagnstico del TB, el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH por sus siglas en ingls) organiz una mesa redonda en 2001 donde se clasific este trastorno en 3 categoras: tipo I, tipo II y TB no especificado (NOS por sus siglas en ingls). (9)El tipo I se caracteriza por una historia de 1 o ms episodios de mana, muchas veces acompaados de 1 o ms episodios de depresin. Este grupo de pacientes presenta predominantemente ms sntomas psicticos y exaltados que estado de nimo irritable. Se asocia con ciclismos frecuentes que con frecuencia contina durante la edad adulta. (1) Pacientes con TB II presentan una menor proporcin de severidad y a menudo inicialmente se presentan con depresin. Su diagnstico requiere la presencia de 1 o ms episodios de depresin mayor y un mnimo de 1 episodio hipomanaco en al menos los ltimos 4 das.Frecuentemente son mal diagnosticados como trastorno depresivo en el grupo de edad peditrica. El TB II es el subtipo ms comn de TB, tiene la tasa ms alta de recurrencia y se asocia frecuentemente con trastornos de ansiedad. (1)El TB NOS ms frecuentemente involucra un humor ms irritable que exaltado y requiere sntomas que se presentan mnimo por 4 horas en un periodo de 24 horas. Es ms crnico que episdico, tiene inicio en la pre pubertad, y tpicamente requiere de una recuperacin prolongada despus de un evento. Su identificacin se puede dificultar por la frecuente comorbilidad con Trastorno por Dficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) y Trastorno de Oposicin Desafiante (TOD). (1) Los sntomas del TB pueden ser difciles de reconocer en los nios, ya que pueden confundirse con emociones y comportamientos propios de la edad en nios y adolescentes.El TB en nios podra ser atpico en su presentacin, slo en un 50% de los casos se cumpliran los criterios actuales diagnsticos, ya sea porque el criterio temporal no es el adecuado, por el predominio de otros sntomas cardinales o por su curso crnico e insidioso. (9, 13, 17)Los adolescentes con TB a menudo manifiestan un curso ms crnico, no episdico, con patrones cclicos rpidos y continuos que los adultos. La labilidad emocional asociada con TB puede ser un factor muy destructivo del desarrollo de la propia identidad del adolescente. (1, 6)NeuropsicologaLas deficiencias neuropsicolgicas del TB han sido ampliamente estudiadas en adultos, sin embargo, poco se conoce sobre la caracterizacin neuropsicolgica del TB en nios y adolescentes. En este sentido, ha sido de gran inters investigar sobre ello para conocer si los nios y adolescentes con TB presentan alteraciones cognitivas y analizar si las deficiencias neuropsicolgicas son parecidas a las ya documentadas en los adultos con este trastorno. En el TB en nios y adolescentes se presenta labilidad afectiva, reactividad emocional e irritabilidad; lo cual sugiere que hay una falla en la regulacin en los sistemas cerebrales responsables del control afectivo, ejecutivo e inhibitorio que organizan el comportamiento. (18) Se piensa que los signos neuropsicolgicos pueden aportar informacin que coadyuve en el diagnstico diferencial. (18)Posterior a un estudio realizado en la Unidad de Neuropsicologa del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente en Mxico, publicado en el 2009 se observ que las deficiencias neuropsicolgicas en el adolescente incluyen el funcionamiento ejecutivo, y otros dominios cognitivos que influyen sobre la capacidad general para solucionar problemas, y posiblemente tambin tengan un efecto negativo sobre el desempeo escolar de estos adolescentes. Estos signos neuropsicolgicos podran considerarse como una caracterizacin neurocognitiva del trastorno, que permita una distincin ms clara con otras entidades psiquitricas o neurolgicas con fenomenologa parecida que impliquen dificultad diagnstica. (18)Estudios neuropsicolgicos, mencionados en el estudio sobre funcionamiento neuropsicolgico de adolescentes con TB de Castaeda y col. (2009), a menudo reportan similar dficit neurocognitivo en pacientes con TDAH y TB. Los pacientes con TB tienen dficit en la flexibilidad cognitiva, atencin sostenida y memoria verbal de trabajo, independientemente del estado de su enfermedad. De forma similar, los pacientes con TDAH exhiben dficit en las funciones ejecutivas, atencin, vigilancia, memoria de trabajo, planeacin y respuesta de inhibicin. Por otra parte, estudios recientes tambin sugieren que los adolescentes con TDAH pueden presentar ms grave dao neurocognitivo que aquellos con TB, con o sin diagnstico de TDAH comrbido. (19)Funcionamiento psicosocialSe conoce poco acerca del funcionamiento psicosocial en la poblacin joven con TB. El TB en adultos se asocia con un gran deterioro en casi todos los dominios del funcionamiento, con una mayor discapacidad asociada ms con la depresin que con la hipomana. El deterioro en el TB de adultos no se limita a los periodos sintomticos, sino que persiste durante los periodos de remisin de la enfermedad. Los nios y adolescentes con TB tambin experimentan un deterioro funcional significativo.La literatura existente indica que el TB en jvenes se asocia con una discapacidad psicosocial significativa. Sin embargo; todava quedan muchas preguntas acerca el funcionamiento en jvenes con TB. (20)En un estudio realizado por Goldstein y col. (2009) sobre el funcionamiento psicosocial en jvenes con TB, se observan niveles leves a moderados de deterioro psicosocial en los aspectos de trabajo (incluyendo acadmicos) y relaciones interpersonales (incluyendo familia y amigos) en una muestra de jvenes con TB. (20) En promedio, los pacientes jvenes con TB aprobaron un buen funcionamiento recreacional pero reportaron moderada insatisfaccin con su nivel general de funcionamiento. (20)Los resultados del estudio mencionado de Goldstein (2009) indican que la psicosis es un fuerte predictor del deterioro del funcionamiento en el TB. Tambin se observ que en los jvenes con TB en un episodio afectivo presentaban ms dao que aquellos en remisin parcial o recuperacin en todos los dominios funcionales examinados y era menos satisfecho con su funcionamiento. (20)DiagnsticoEl diagnstico y tratamiento en este grupo etario permanece como un tema controversial.Algunos investigadores han reportado que la fenomenologa de la mana en adolescentes es similar a la de los adultos, mientras otros investigadores reportan que los pacientes adolescentes muestran una tasa significativamente ms alta de episodios mixtos y una tasa significativamente menor de caractersticas psicticas que los pacientes adultos. (6) El diagnstico del TB se trata de un diagnstico clnico, recomendndose seguir los criterios del DSM-IV como gua, no hay exmenes de laboratorios ni imgenes mdicas. (9, 21)

La Academia Americana de Psiquiatra Infantil y del Adolescente (2007) recomienda la bsqueda activa de sntomas maniacos en todas las primeras entrevistas psiquitricas, con preguntas especficas sobre periodos espontneos de cambios de humor acompaados de activacin psicomotriz, episodios depresivos previos, y antecedentes de trastornos afectivos en la familia. Si tras la primera visita se sospecha de clnica compatible con mana, es recomendable que un clnico con experiencia en trastornos afectivos del nio y del adolescente, lleve a cabo una evaluacin exhaustiva, entrevistando tanto al menor como a uno de sus progenitores. El diagnstico debe hacerse siempre desde una perspectiva longitudinal, teniendo en cuenta tanto la evolucin de los sntomas, como el contexto en el que se producen y la repercusin funcional. (9)Las personas con familiares (principalmente los padres) que hayan padecido TB de inicio temprano y que adems sean portadores de un Trastorno Depresivo Mayor (TDM), con intentos de suicidios o con abuso de sustancias adictivas, tienen un alto riesgo de presentar este padecimiento. (7)Es importante establecer una buena secuencia temporal, delimitando la forma debut, periodos de remisin y empeoramiento, respuesta a tratamientos previos, estresores y factores precipitantes de cada episodio. (9)En cada entrevista, debe explorarse la ideacin suicida (e ideas homicidas), dado el elevado riesgo en esta poblacin.La historia debe completarse con preguntas especficas sobre el desarrollo del nio, as como antecedentes familiares, con los tratamientos recibidos y nivel de respuesta. Es necesario establecer la gravedad clnica del episodio, siendo til el sistema FIND: (9)Frecuencia: los sntomas ocurren la mayora de das de una semanaIntensidad: los sntomas son suficientementeseveros como para causar distorsin extrema en un rea de funcionamiento, o moderada en 2 o ms reasNmero: los sntomas ocurren 3-4 veces al daDuracin: los sntomas ocurren 4 o ms horas al da en total no necesariamente contiguos

Para poder realizar una buena entrevista diagnstica pueden necesitarse varias horas o espaciar la recogida de informacin en varias visitas.Es importante sealar que si bien es posible la presencia de casos maniacos en edades muy precoces, el diagnstico en menores de6 aos es controvertido, siendo necesario adaptar la entrevista al nivel del desarrollo del nio y completndose en la medida de lo posible con la observacin directa del nio en su domicilio. (9)Es esencial la deteccin temprana y el diagnstico oportuno de los nios y adolescentes con TDAH y TB. Se han propuesto mltiples variables, como la misma comorbilidad, y otras como el nivel de experiencia del mdico tratante, del profesional de la salud, pues el contexto clnico y la especialidad del mdico dificultan el diagnstico por el traslape de sntomas. (22) Es importante recalcar la importancia de que los pediatras refieran ms a los nios hacia los psiquiatras cuando son evidentes la depresin o el riesgo suicida. (11, 22)Diagnstico diferencial y comorbilidadesAmbos tipos de enfermedad bipolar, tanto la de inicio prepuberal y del adulto se ven agravados por una alta prevalencia de comorbilidades. (11)La mezcla de comorbilidades del TB de inicio en prepberes, que a menudo complican su diagnstico, son algo diferentes a las de los adultos. Dentro del TB, el TDAH sera el trastorno comrbido ms frecuente, con una prevalencia entre 11-90%, superior en las formas de debut muy precoz (menos de 12 aos) y en los varones. Los Trastornos de Conducta (TC) ocuparan el segundo lugar en frecuencia, pudiendo relacionarse con un peor nivel de funcionamiento, con peor rendimiento escolar, ms antecedentes de ingresos y ms tratamientos previos.No est claro si habra diferencias entre el debut en la infancia o en la adolescencia o entre sexos. La comorbilidad con ansiedad ocupara el tercer lugar, con tasas generales del 17-60%. (7, 9, 11)No habra diferencias entre nios y adolescentes, salvo para el Trastorno de Ansiedad (TA) por separacin que es mayor en nios comparado con adolescentes. En todos los casos predominara el gnero femenino, y el fenotipo TB II frente a los TB I y TB NOS. Parece que la comorbilidad entre Trastornos de Pnico (TP) y TB se asociara a una mayor prevalencia de sntomas psicticos, y mayor riesgo suicida. Los Trastornos de Abuso de Sustancias seran muy poco frecuentes, 4-18%, y ocurriran principalmente en los adolescentes. (9)En el diagnstico diferencial del TB en nios y adolescentes debe tenerse en cuenta su elevado solapamiento con el TDAH y los TC. Casos de TDAH atpicos que debutan tardamente (mayores de 15 aos), de forma brusca; o TDAH y TC con fluctuaciones en el tiempo en funcin del nimo, y baja respuesta al tratamiento; o la presencia de sntomas caractersticos de mana junto con alucinaciones o psicosis, y antecedentes familiares afectivos, deben hacernos pensar siempre en la posibilidad de un TB. El TB en nios y adolescentes puede confundirse tambin con Esquizofrenia si los sntomas psicticos son prominentes. Tambin debemos pensar en TB en los casos de TDM de debut precoz, con sntomas psicticos, elevada inhibicin psicomotriz, y resistentes al tratamiento.Otra fuente de confusin seran los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD), donde son frecuentes periodos de irritabilidad, fluctuaciones del nimo y graves pataletas si se altera su rutina. Por ltimo, debemos descartar otras enfermedades mdicas o frmacos que puedan mimetizar la clnica maniaca. (9)TDAH Y TB en nios y adolescentesEl TB y el TDAH tienen sntomas clnicos distintos y tambin superposicin de sntomas. El TB se caracteriza por desregulacin emocional, humor exaltado, irritabilidad, aumento de energa y desinhibicin. El TDAH se caracteriza por hiperactividad motora, desatencin, impulsividad y pobre control de conducta. (19)En la prctica clnica, algunos de los sntomas del TDAH (taquilalia, distraibilidad) pueden confundirse fcilmente con algunos de los sntomas del TB. Esto puede llevar a recomendar un tratamiento errneo y ensombrecer el pronstico del paciente. (7)El clnico debe sospechar la presencia de un TB en lugar de un TDAH cuando: los sntomas aparecen en etapas tardas de la vida del sujeto (despus de los 10 aos); los sntomas aparecen abruptamente en un nio que previamente estaba sano; los sntomas hubieran estado respondiendo a los estimulantes y hayan perdido su efectividad a pesar del apego al tratamiento; los sntomas se presentan de manera intermitente y tienden a ocurrir junto con cambios en el estado de nimo; un nio o adolescente comienza a tener periodos de jbilo exagerado e inexplicable, depresin, disminucin de la necesidad del dormir sin cansancio al da siguiente y conductas sexuales inapropiadas; un nio o adolescente presenta cambios graves en su estado de nimo, berrinches o rabia; un nio o adolescente tiene alucinaciones o delirios; y un nio o adolescente tiene una fuerte historia familiar de TB en su familia. (7, 11, 22)Evolucin y pronsticoEn la revisin bibliogrfica realizada por Mndez y Birmaher (2010) se describe que en el TB a menor edad de inicio, peor sera el pronstico, y as parece confirmarse en los estudios longitudinales de bipolares peditricos. (9) Como factores de mal pronstico se ha sealado la presencia de sntomas psicticos, una mayor duracin de la enfermedad, el debut en la etapa infantil, presencia de psicosis, las formas TB NOS, sntomas subsindrmicos y trastornos comrbidos. Un bajo nivel socioeconmico, la carencia de cario materna y la exposicin a eventos negativos en la vida influiran tambin de forma negativa. Tambin influyen la falta de psicoterapia, pobre adherencia al tratamiento farmacolgico y la psicopatologa familiar. (3, 9, 14)En un estudio realizado por Birmaher y col. (2009) con 413 pacientes entre las edades de 7 a 17 aos con diagnstico de TB I, II y NOS, a lo largo de 4 aos se observ que aproximadamente 2,5 aos luego del inicio de los episodios primarios, 81% de los sujetos se recuperaron por completo (se define recuperacin total como un periodo de 8 semanas de sntomas mnimos o sin sntomas del estado de nimo) pero 1,5 aos ms tarde 62,5% presentaron recurrencias sindrmicas, particularmente depresin, un tercio de los sujetos present una y un 30% dos o ms. Los sujetos fueron sintomticos en un 60% del seguimiento, particularmente con sntomas subsindrmicos de depresin y polaridad mixta, con numerosos cambios en la polaridad del estado de nimo. La sintomatologa maniaca, especialmente sindrmica, fue menos frecuente, y el TB II se manifest principalmente por sntomas depresivos. (14) El TB aparece en un momento clave en desarrollo y maduracin del nio, limitando sus capacidades de aprendizaje e interaccin social; cuanto antes aparezca el trastorno ms se ver afectado su desarrollo normal. Sabemos adems, que a cualquier edad y progresando paulatinamente despus de la pubertad, el TB aumenta el riesgo de suicidio, homicidio, abuso de sustancias, psicosis y problemas laborales, acadmicos y sociales, y riesgo de embarazo y enfermedades contagiosas sexuales. Slo la intervencin precoz en estas edades, podra disminuir la elevada morbilidad asociada a esta enfermedad.En familias de pacientes bipolares se han descrito alteraciones en el funcionamiento psicosocial intrafamiliar, tales como ruptura en la relacin conyugal y dficit en la calidad de la relacin entre familiares. (2)El inicio temprano se ha relacionado con mayor cronicidad y comorbilidad. Adolescentes con TB concomitante con abuso de sustancias, experimentan un incremento de embarazos no deseados y abortos, problemas legales, e intentos de suicidio.TratamientoEl establecimiento del diagnstico del TB prepuberal parece ser crucial para un buen resultado final en el nio. Para el control del TB, es necesario el tratamiento medicamentoso continuo. Los medicamentos efectivos usados en combinacin con la psicoterapia, permiten que 75-80% de los pacientes portadores de TB lleven una vida esencialmente normal. (4, 6, 11)A pesar de tener muestras pequeas y algunos problemas metodolgicos en los ensayos de Litio, este medicamento es el que tiene mayor evidencia e historia de uso en nios y adolescentes con TB de inicio temprano.(12) El uso de estabilizadores del nimo u otros agentes psicofarmacolgicos puede estar justificado; sin embargo, se debe tener cuidado para evitar la polifarmacia innecesaria. Es recomendable el uso de tratamiento de mantenimiento y de seguimiento para prevenir recadas, aunque todava se carece de evidencia en nios. (11, 12)El uso del Carbonato de Litio se ha limitado principalmente por sus frecuentes efectos adversos, su alto potencial txico por tener un pequeo rango teraputico y pobre eficacia en ciertos subpoblaciones de pacientes bipolares. Desde la dcada de los aos sesenta se comenzaron a utilizar la Carbamazepina y el Valproato en el tratamiento de los TB, considerndose desde entonces buenas opciones teraputicas para el manejo de la enfermedad bipolar. La introduccin de dichos anticonvulsivantes como modificadores afectivos ha estimulado el inters en anticonvulsivantes de segunda generacin como Lamotrigina, en relacin con su posible utilidad y eficacia en el tratamiento del TB. (8, 11)Los diversos estudios abiertos publicados que utilizan la Lamotrigina como monoterapia o en combinacin con otros modulares del estado de nimo en el trastorno afectivo bipolar muestran una mejora por encima del 50%. (8)Los profesionales se enfrentan con el dilema de cmo tratar el TB prepuberal dada la escasez sobre la eficacia o efectividad de los frmacos antimanacos en nios prepberes con TB. De manera conservadora, puede ser prudente evitar los antidepresivos en nios que tienen o se sospecha el diagnstico de TB, especialmente si hay antecedentes familiares de TB. Adems, los nios diagnosticados con TB deben tener un seguimiento cercano por el posible empeoramiento de los sntomas maniacos. (11)El tratamiento farmacolgico de los adolescentes con TB es difcil y a menudo requiere terapia combinada para hacer frente a comorbilidades como TDAH o Trastornos de Ansiedad. Puede ser necesario realizar varios ensayos de combinaciones teraputicas antes de encontrar una solucin adecuada. El riesgo de obesidad y desarrollo de diabetes mellitus limita las opciones con el uso de antipsicticos atpicos. Los adolescentes pueden sentirse incmodos con la posible estigmatizacin asociada a la medicacin psiquitrica y/o encontrar difcil recordar tomar el medicamento constantemente. (1)Los antipsicticos atpicos han probado ser efectivo en el tratamiento de la mana aguda y en estados mixtos en nios y adolescentes con TB. La eficacia de un frmaco debe ser balanceada con su seguridad y tolerancia para ayudar a la optimizacin de la seleccin del tratamiento. Estudios adicionales son necesarios para determinar la eficacia a largo plazo y la tolerancia de estos medicamentos as como en otros trastornos del estado de nimo como depresin bipolar, y condiciones comrbidas como ansiedad y TDAH. (3)La eficacia del tratamiento medicamentoso est directamente relacionada a la adhesin al mismo. Entretanto, un problema comn en el tratamiento del TB es que las personas no siempre toman los medicamentos regularmente. La no adhesin puede aumentar la recurrencia de la mana, la frecuencia de episodios depresivos, las hospitalizaciones e intentos suicidas, comprometiendo la calidad de vida de los pacientes y familiares y aumentando los costos para el sistema de salud. (4)En el curso de los ltimos aos se ha acumulado abundante evidencia sobre el beneficio de las intervenciones psicosociales en el tratamiento integral del TB. La psicoeducacin a pacientes y familiares ha sido reportada por distintos grupos como un medio de reforzar la adherencia al tratamiento. (3, 12, 22)Estudios recientes de terapia interpersonal y de ritmo social demostraron una rpida mejora en funciones laborales especialmente en mujeres. Esta terapia establece un horario diario para regular el ritmo circadiano endgeno. Tambin promueve el entendimiento del TB, desarrolla estrategias para resolver los estresores externos, y promueve comprensin diferenciada de la enfermedad en comparacin con sentido de s mismo.Las intervenciones del tratamiento psicosocial incluyen el entendimiento familiar del TB para as mejorar tcnicas de crianza, manejo del estrs, frustracin, tolerancia, y estrategias efectivas e afrontamiento, lo que promueve tambin las habilidades de comunicacin e interacciones familiares con los jvenes bipolares. Los miembros de la familia deben tomar seriamente el trato dado a los adolescentes bipolares debido a la alta tasa de suicidio, incidentes repetitivos de escaparse de la casa y estallidos fsicos ms comn en esta poblacin, que entre la poblacin adolescente en general. Una fuerte red familiar contribuye a la continuidad de la emociones, desarrollo de la propia identidad del adolescente y a reducir recadas y severidad de los eventos. (1)La temprana identificacin y tratamiento del TB y sus comorbilidades asociadas, tanto con medicacin como consejera individual y familiar, son crticos para un desarrollo social individual y futuro xito. Escuchando al paciente y alentndolo a realizar nuevas actividades y oportunidades de un modo no amenazante, promueve su recuperacin y contribuye a la realizacin personal.Ayudando a desarrollar una propia identidad positiva y habilidades sociales efectivas en un adolescente con TB; a travs de promover un soporte familiar, alentando consejera y psicoterapia, mejorando la conformidad con medicacin, y proporcionar una relacin significativa con un mdico de familia, pediatra, y/o psiquiatra ofrece una mejor esperanza de xito.MATERIALES METODOSUtilizando como base de datos PubMed, JAMA, COCHRANE, SciELO; revisamos los artculos publicados en lengua inglesa y espaola desde 2001 a 2013 que incluyesen como trminos bipolar disorder, children adolescent, youth, epidemiology, incidence, prevalence, diagnosis, prognosis, treatment. Completamos nuestra revisin con la bsqueda manual en revistas especializadas y con referencias bibliogrficas cruzadas.

CONCLUSINEn las ltimas dcadas se ha dado un incremento importante del diagnstico de TB en la edad peditrica. El TB en la poblacin prepuberal y adolescente es un problema serio, recurrente y debilitante, que con mucha frecuencia no se considera como un posible diagnstico en la etapa infantil o juvenil. Se ha sealado una presentacin atpica en este grupo de edades, con predominio de irritabilidad y un curso crnico. Muchos estudios retrospectivos realizados por diferentes grupos alrededor del mundo, muestran que en hasta un 60% de los casos, los sntomas habran empezado antes de los 18 aos.

Los adolescentes con TB a menudo manifiestan un curso ms crnico, no episdico, con patrones cclicos rpidos y continuos que los adultos. Un retraso en el diagnstico podra llevarnos a un diagnstico errneo y un tratamiento inadecuado provocando as un efecto negativo en el curso clnico de la enfermedad y un mal pronstico, perjudicando al nio y a su familia. El curso del TB, la relativa infrecuencia de episodios maniacos sindrmicos del DSM, los efectos en el desarrollo en la manifestacin de los sntomas y la alta prevalencia de trastornos comrbidos son al menos parte, motivo por el cual es difcil la deteccin y el manejo de esta enfermedad en la juventud. La recurrencia, cronicidad y morbilidad psicosocial asociados a este trastorno en estados crticos del desarrollo, alerta a la importancia de su pronto reconocimiento, y el desarrollo de tratamientos ms eficaces, particularmente porque cada ao de enfermedad parece disminuir la probabilidad de recuperacin.RECOMENDACIONESContinuidad de cuidadosSe debe garantizar la continuidad de cuidados, asegurando que sea un mismo profesional el que acte como referente para el paciente y sus cuidadores en distintos momentos del proceso.

Estas actividades deben estructurarse en base a programas definidos y evaluables basados en la evidencia disponibleColaboracin entre profesionales pacientes, familiares y asociaciones de autoayudaEl plan de atencin a los pacientes bipolares debe otorgar un papel importante a los autocuidados aunque, en funcin de la evolucin de la enfermedad, en algunos momentos las decisiones pueden tener que ser tomadas por el profesional sanitario en contacto con los cuidadores informales (siempre informando al paciente).El autocuidado puede estar facilitado por las organizaciones de autoayuda que disponen de programas especficos para entrenar el autocuidado.Atencin Primaria de SaludDado que ambos van a actuar secuencial o simultneamente sobre el paciente, los servicios de atencin primaria y especializada deberan establecer programas integrados de atencin que deberan incluir 1:Control peridico en atencin primaria y especializada del estado psicopatolgico y el funcionamiento personal y social para asegurar que los sntomas, incluidos los subumbral, son tratados si interfieren en el funcionamiento personal y social.Protocolos claros para la administracin y control de tratamientos farmacolgicos y psicosociales.Acuerdos claros entre los profesionales de los distintos niveles asistenciales sobre el reparto de tareas y responsabilidades.Planes de tratamiento escritos y acordados con el paciente y, cuando proceda, con sus cuidadores informales, que promuevan el autocuidado.

Centros/Unidades de Salud MentalA los pacientes con trastorno bipolar debera ofertrseles en el centro de salud mental, adems de atencin por un equipo multidisciplinar adaptada a sus necesidades, contacto con un profesional de referencia que asegure la continuidad de cuidados y la coordinacin entre los profesionales de ese u otros dispositivos que deben actuar sucesiva o simultneamente sobre el paciente.Unidades de HospitalizacinLa hospitalizacin debe considerarse en los pacientes con trastorno bipolar cuando existe un riesgo de que se produzca un dao importante para l o para su entorno. La unidad de hospitalizacin debe proporcionar un entorno de apoyo, seguro, emocionalmente acogedor e interculturalmente sensible con un alto nivel de compromiso por parte del personal.Hospitales de DaLa hospitalizacin parcial podra considerarse una alternativa posible para disminuir la estancia en hospitalizacin completa en pacientes agudos con depresin bipolar grave o para el tratamiento de cicladores rpidos caracterizados por depresin severa o hipomana.Centros/unidades de rehabilitacin psicosocialLa utilizacin de recursos especficos de rehabilitacin en rgimen de da para pacientes con trastorno bipolar debe reservarse para aquellos casos en los que stos puedan estar indicados por una limitacin funcional que los requiera.

ANEXOSTabla 1.- Criterios Dx: Adaptado del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. DSM-IV-TR, Masson 2003

TR. BIPOLAR ITR. BIPOLAR IIDefinicinCurso clnico caracterizado por uno o ms episodio manacos o episodios mixtos.Es frecuente que los sujetos tambin hayan presentado uno o ms episodios depresivos mayoresCurso clnico caracterizado por la aparicin de uno o ms episodios depresivos mayores acompaados de al menos un episodio hipomanacoSntomas BsicosEpisodio manaco: un periodo diferenciado de nimo expansivo + 3 o nimo irritable + 4 :

Autoestima exagerada/grandiosidadDisminucin de la necesidad de dormirMs hablador de lo habitual/verborreicoFuga de ideas o taquipsiquiaDistraibilidadAumento de la actividad intencionada (social, laboral, sexual) o agitacin psicomotrizImplicacin excesiva en actividades placenteras

Los sntomas generan un deterioro significativo, o ha sido necesaria la hospitalizacin o hay sntomas psicticos presentes

Episodio manaco: perodo diferenciado de nimo expansivo irritable junto con los sntomas caractersticos de la manaEl episodio no es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante. No es necesaria la hospitalizacin. No se observan sntomas psicticos

Duracin 1 semana 4 das

Tabla 2.- Fenotipos del Trastorno Bipolar Peditrico en funcin de la edad de inicio

TR. BIPOLAR DEL ADOLESCENTETR. BIPOLAR DEL JOVENCaractersticasdemogrficasDebut entre 13 -