TRASTORN DE PÀNIC AMB/SENSE AGORAFÒBIA Tractament … · SONDEIG Pacient adult amb trastorn de...

TRASTORN DE PÀNIC (TP)

AMB/SENSE AGORAFÒBIA

TRACTAMENT COGNITIVOCONDUCTUAL

Natxo Garrido

Novembre 2014

SONDEIG

Pacient adult amb trastorn de pànic de 3-4 anys

d’evolució, amb crisis d’ansietat d’elevada

freqüència (3-4 veg/setmana) i conductes d’evitació

agorafòbica interferidores

A. Inici tractament farmacològic

B. Derivació a psicologia per TCC

C. A + B (ttx combinat)

GUIES CLÍNIQUES:

ASSOCIACIÓ AMERICANA DE PSIQUIATRIA (APA) (USA)

Tant ttx farmacològic com TCC són tractaments

eficaços per al TP

No hi ha evidència de major eficàcia d’un respecte

l’altre

Altres psicoteràpies poden ser útils (dinàmica, teràpia

de suport, familiar)

El ttx combinat (medicació + TCC) pot tenir avantatges

respecte a la monoteràpia

Escollir una o altra modalitat de ttx s’ha de fer valorant

beneficis/riscos, preferències del pacient, etc.

GUIES CLÍNIQUES:

GUIES NICE (2011) (GRAN BRETANYA)

Ttx farmacològic, TCC i autoajuda (basada en

TCC) són tractaments eficaços per al TP

Per ordre de major durada de l’efecte: TCC, ttx

farmacològic, autoajuda

A l’hora d’aplicar una o altra modalitat de ttx

s’ha de tenir en compte l’accessibilitat i les

preferències del pacient

GUIES CLÍNIQUES:

GUÍA SNS – MINISTERIO SANIDAD (2008) (ESPANYA)

TCC i tractament farmacològic són tractaments

d’elecció en el TP

El ttx combinat (antidepressius + TCC) és un

tractament recomanat, d’acord amb les

preferències del pacient

El ttx amb antidepressius com a monoteràpia no

s’ha de recomanar com a primera elecció si hi ha

possibilitats d’aplicar TCC

Es poden recomanar programes d’autoajuda

(biblioteràpia)

GUIES CLÍNIQUES:

RECOMANACIONS TERAPÈUTIQUES EN PSIQUIATRIA (RTM)

Trastorn de Pànic amb/sense Agorafòbia:

Ttx farmacològic:

ISRS ttx de 1a elecció

benzodiazepines, només en combinació amb AD i

durant primeres setmanes de ttx

tricíclics i IMAOs, 2a elecció

Ttx psicològic

TCC ttx de 1a elecció (sola o en combinació amb AD)

Recomanable autoajuda basada en TCC

NO eficaç TCC + benzodiazepines

Decidir cada cas individualment i decidir ttx

combinat o en monoteràpia

GUIES CLÍNIQUES:

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

ANTIDEPRESSIUS:

Només els antidepressius (ISRS i tricíclics) tenen

beneficis a llarg termini; ISRS tractament d’elecció

(NICE)

Els ISRS serien el tractament d’elecció; els tricíclics i

els IMAOs també poden ser eficaços (APA)

Els ISRS, ISRN i tricíclics poden ser eficaços (SNS)

GUIES CLÍNIQUES:

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

BENZODIAZEPINES:

Útils en fases inicials per a una ràpida remissió de les

crisis, en combinació amb altres modalitats de

tractament; risc de recaiguda; risc que el pacient

mostri resistència a la supressió de BDZ; risc que

redueixi la motivació del pacient per la TCC (APA)

No obtenen bons resultats a llarg termini, i no

s’haurien de prescriure en el TP (NICE)

Utilitzar-les a curt termini, dosis el més baixes

possibles, i només si ansietat greu (SNS)

GUIES CLÍNIQUES:

TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

CONDICIONS D’APLICACIÓ

Fase aguda: 12 setmanes

Sessions amb freqüència setmanal

1-2 hores / sessió

12 h / 4 mesos

o TRACTAMENT INDIVIDUAL MITJÀ a CSMA

• Sessions de 30 minuts

• Freqüència mensual

2 h / 4 mesos

CONCLUSIONS METAANÀLISIS

CONCLUSIONS METAANÀLISIS:

EFICÀCIA

FASE AGUDA (fins a 12 setmanes):

Fàrmacs i TCC eficàcia similar (resultats poc

consistents)

Ttx combinat superior a les 2 monoteràpies

FASE de SEGUIMENT (entre 6-12 mesos):

TCC superior a Fàrmacs

Ttx combinat més eficaç que Fàrmacs

Ttx combinat mateixa eficàcia que TCC (alguns estudis

TCC superior a Ttx combinat)


RECAIGUDES I ABANDONAMENTS

Taxa de RECAIGUDES:

Després de retirar fàrmacs: 40-70% (als 6-12 mesos)

Després de la TCC: 10-25%

Taxa d’ABANDONAMENTS:

• FÀRMACS: 20’4 %

• TCC : 15’1 %

• Ttx COMBINAT: 20,5 %


EFICÀCIA DE LA TCC

Al post-ttx:

70% milloria significativa

70-87% lliures de crisis d’ansietat

45-60% remissió total

en TP amb agorafòbia eficàcia lleugerament inferior

que en TP sense agorafòbia

Al seguiment:

els resultats es mantenen fins als 3 anys de seguiment



ALTRES FORMATS de la TCC:

Tractament breu (7 sessions)

Tractament en format grupal

Tractament on-line


RECOMANACIONS FINALS

TCC com a tractament de 1ª elecció

En ttx farmacològic:

antidepressius com a opció preferent

en cas d’utilitzar benzodiazepines, dosis més baixes

possibles i retirar progressivament en un temps breu

Ttx combinat millor que ttx farmacològic sol

No hi ha evidència de beneficis a mig/llarg termini

del ttx combinat sobre la TCC sola

TCC mostra eficàcia en pacients resistents al ttx

farmacològic (Heldt, 2006)

Considerar disponibilitat ttx i preferències pacient

HELDT ET AL. (2006) BEHAV RES THERAPY, 44, 657-65

N = 71 pacients amb TP, amb mitjana de 3 anys de

ttx farmacològic, persistint símptomes residuals

S’afegeix TCC, 12 setmanes

Resultats:

78% dels pacients reducció de símptomes > 50%

81% lliures d’atacs de pànic

64% remissió total

Reducció significativa de ttx antidepressiu i

benzodiazepines entre el PRE i el seguiment

Conclusió:

TCC també com a estratègia de 2ª elecció en pacients

que no remeten amb ttx farmacològic

Limitació: no grup control!

MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC

Activació

fisiològica

Percepció

d’amenaça

Crisi

d’ansietat

EE interns

o externs

Biaixos

cognitius

Conductes

d’evitació

Conductes

de seguretat

Disminució

ansietat

Vulnerabilitat

bio/psicològica

+

Estrés psicològic

Activació fisiològica

Ansietat anticipatòria

Atacs de pànic

MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC

CONDUCTA

COGNICIÓ

EMOCIÓ

Conductes d’evitació:

- situacions externes

- canvis interns

Conductes de seguretat

Cognicions catastròfiques

Percepció d’amenaça

Por a la por

TIPUS D’ATACS DE PÀNIC

Crisis

INESPERADES

Crisis

determinades

situacionalment

Crisis

predisposades

situacionalment

TRASTORN de PÀNIC

FÒBIES ESPECÍFIQUES

FÒBIA SOCIAL

TOC

TEPT

AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS

Qüestionari de COGNICIONS AGORAFÒBIQUES

Mai ho penso Sempre ho penso

1 5

• Vomitaré

• Em desmaiaré

• Podria tenir un tumor cerebral

• Tindré un atac de cor

• Moriré per asfíxia

• Em comportaré com un boig

• Em quedaré cec

• Perdré el control

• Faré mal algú

• Em quedaré apoplègic

• Em tornaré boig

• Em posaré a cridar

• Parlaré de forma estranya

• Em paralitzaré per la por

Cognicions

catastròfiques

de tipus social

Cognicions

catastròfiques

de tipus físic

COGNICIONS EN EL TP

Cognicions

catastròfiques

de tipus mental


Qüestionari de SENSACIONS CORPORALS

Gens procupat Extremadament espantat

1 5

• Palpitacions

• Pressió o dolor al pit

• Cames i braços endormiscats

• Formigueig als dits

• Sensació de manca d’aire

• Mareig o vertigen

• Visió borrosa o ennuvolada

• Nàusees

• Sensacions a l’estómac

• Nus a l’estómac

• Dificultats per empassar

• Cames dèbils

• Sudoració

• Coll sec

• Sentir-me desorientat o confós

• Sentir-me desconnectat del cos


Inventari de MOBILITAT per a l’AGORAFÒBIA

Mai ho evito Sempre ho evito

1 5

Sol/a VS Acompanyat/da

• Teatres

• Supermercats / Grans magatzems

• Aules

• Restaurants

• Ascensors

• Auditoris o estadis

• Garatges

• Llocs elevats

• Llocs tancats

• Llocs oberts o exteriors

• Viatjar en:

- autobús

- tren / metro

- avió / barco

• Conduir:

- en general

- per autopista

• Fer cua

• Creuar ponts

• Caminar pel carrer

• Allunyar-se de casa

AVALUACIÓ DEL TP: AUTORREGISTRE PÀNIC

DESENCADENANTSENSACIONS

CORPORALS

PENSAMENTS

NEGATIUS

GRAU CREENÇA

(0-100)CONDUCTA


Teràpia Cognitiva per al Pànic

Salkovskis i Clark (1991)

12 sessions individuals

setmanals

1h / sessió

+ 3 sessions individuals

mensuals

Tractament de Control del Pànic

Barlow i Craske (1989)

12-15 sessions individuals

setmanals

1h / sessió

+ 3 sessions individuals

mensuals


Teràpia Cognitiva per al Pànic

Salkovskis i Clark (1991)

Psicoeducació

Reestructuració cognitiva

Experiments conductuals

Tractament de Control del Pànic

Barlow i Craske (1989)

Psicoeducació

Exposició interoceptiva


Entrenament en relaxació

COMPONENTS DE LA TCC:

Psicoeducació



Exposició en viu

Respiració controlada

Prevenció de recaigudes


Psicoeducació

l’ansietat i els atacs de pànic

model explicatiu del pacient

autoobservació atacs de pànic (desencadenants i

conseqüències)

presentació del model cognitiu del pànic (paper

central de la interpretació dels símptomes)

justificació del tractament

ús de materials d’autoajuda



diàleg socràtic - discusió cognitiva

identificar els pensaments negatius (ansiògens)

buscar evidència a favor/en contra de les creences del

pacient

anàlisi de probabilitats

explicacions alternatives (reatribució)

desdramatització

utilització d’experiments conductuals



Exemple 1:

“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac,

que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el

cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a

passar alguna cosa.

Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que

se’m passi i ganes de baixar del cotxe”



Exemple 1:

“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac,

que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el

cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a

passar alguna cosa.

Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que

se’m passi i ganes de baixar del cotxe”

CAL CONCRETAR-HO!



Consisteix en l’exposició a determinades sensacions

físiques temudes a través de determinats exercicis

específics

Seqüència habitual:

exposició interoceptiva temps breu – autoobservació

sensacions físiques i cognicions – reestructuració

cognitiva – respiració controlada (si cal)

Exposició repetida i progressiva

Atenció focalitzada en els símptomes, de forma objectiva



Per a la por a un atac de cor…

Per a la por a desmaiar-se…

Per a la por a ofegar-se…

Per a la por a tornar-se boig…


Respiració controlada

eficàcia dubtosa… però molt útil per a alguns pacients

(augmenta la percepció de control)

respirar lentament, 8-12 respiracions/minut

respiració diafragmàtica

variant: aturar respiració 1-2 minuts


Exposició in vivo

tractament d’elecció per a l’agorafòbia

consisteix en l’exposició a situacions externes temudes

l’eficàcia es basa en els principis d’habituació

(psicofisiologia), extinció (conducta) i canvi

d’expectatives (cognitiu)

psicoeducació: fer veure la relació entre les conductes

d’evitació i les crisis d’ansietat

treball motivacional


Exposició in vivo

exposició gradual (jerarquia de situacions), preferiblement

exposició perllongada (mínim 40 minuts)

atenció a la finalització de l’exposició

exposició continuada (3-4 dies/setmana)

retirada progressiva de conductes de seguretat

exposicions “augmentades”

- exposició en viu + exposició interoceptiva

- exposició a situacions especials (sauna, augment de la ingesta de

cafeïna,…)


Exposició in vivo

possibles “ajudes” (respiració controlada, distracció

cognitiva, medicació, autoinstruccions…): programar la

seva retirada!

exposició amb terapeuta o coterapeuta (com a pas previ

a l’autoexposició)

possibilitat d’exposició en imaginació prèvia

possibilitat d’escapar-se temporalment de la situació


Exposició in vivo

Jerarquia d’exposició

10. Ascensors

8. Cine/teatre

- amb algú de poca confiança, hora punta, fila del mig

- amb parella, hora punta, fila del mig

- amb parella, hora punta, última fila

- amb parella, poca gent, última fila

6. Trens

3. Llocs petits tancats


Exposició in vivo

Màxima Final

ANSIETAT (0-10)SITUACIÓ

d'EXPOSICIÓ

TEMPS

d'EXPOSICIÓ

CONDUCTES

de SEGURETATVALORACIÓ

ORDRE EN LA TCC:

Assimilació del model cognitiu-conductual del TP

(psicoeducació)

Detecció de cognicions distorsionades i generació de

pensaments alternatius (reestructuració cognitiva)

Reducció de la freqüència i intensitat de les crisis

d’ansietat (exposició interoceptiva)

Augment de la percepció del control de l’ansietat

(tècniques maneig ansietat)

Exposició a les situacions temudes (exposició en viu)

LES REGLES D’OR:

1. Recorda que les sensacions no són res més que una exageració de

reaccions corporals normals

2. No són perjudicials ni perilloses, només desagradables

3. Observa què li està passant al teu cos ara, sense anticipar

4. Intenta trobar pensaments alternatius menys catastròfics, més

positius

5. Ja has passat altres vegades situacions com aquesta i les has

superades

6. Si esperes una estona, l’ansietat baixarà

7. Com altres vegades, pots disminuir la crisi si controles els pensaments

i la respiració

8. La millor manera de progressar és afrontant la por, no evitant-la

9. Pensa en el progrés que has fet fins ara

10. Pensa en com et sentiràs de satisfet/a quan ho aconsegueixis

BIBLIOGRAFIA

Bados, A (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para

la agorafobia. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo,

I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.247-

270). Madrid: Pirámide

Botella, C (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para

el trastorno de pánico. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C

i Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I.

(pp.287-310). Madrid: Pirámide

Botella, C i Ballester, R (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y

tratamiento. Barcelona: Martínez-Roca

Farré, JM i Fullana MA (coord.) (2005). Recomendaciones

terapéuticas en Terapia Cognitivo-Conductual. Barcelona: Ars

Medica

Furukawa, TA, Watanabe, N i Churchill, R (2006). Psychotherapy

plus antidepressant for panic disorder with or without

agoraphobia. British Journal of Psychiatry, 188, 305-312.

BIBLIOGRAFIA

Heldt, E. et al. (2006). One-year follow-up of pharmacotherapy-

resistant patients with panic disorder treated with cognitive-

behavior therapy: Outcome and predictors of remission.

Behaviour Research and Therapy, 44, 657-665.

Kenardy, J, Robinson, S i Dob, R. (2005). Cognitive Behaviour

Therapy for panic disorder: Long-term follow-up. Cognitive

Behaviour Therapy, 34 (2), 75-78.

Kircanski, K, Craske, MG, Epstein, AM i Wittchen, H (2009).

Subtypes of panic attacks: A critical review of the empirical

literature. Depression and Anxiety, 26, 878-887.

Landon, TM i Barlow, DH (2004). Cognitive-Behavioral treatment

for panic disorder: Current status. Journal of Psychiatric Practice,

10 (4), 211-226

Mitte, K. (2005). A meta-analysis of the efficacy of psycho- and

pharmacotherapy in panic disorder with and without

agoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88, 27-45.

TRASTORN DE PÀNIC AMB/SENSE AGORAFÒBIA Tractament … · SONDEIG Pacient adult amb trastorn de...

Documents

Transcript of TRASTORN DE PÀNIC AMB/SENSE AGORAFÒBIA Tractament … · SONDEIG Pacient adult amb trastorn de...