Trasplante Trasplante alogalogééniconico de cde céélulas lulas progenitoras hematopoyprogenitoras hematopoyééticas (TACPH)ticas (TACPH)

en pediatren pediatríía : a : seguimiento clseguimiento clíínico de los sobrevivientesnico de los sobrevivientes

Carlos M. Figueroa Carlos M. Figueroa TurienzoTurienzoServicio de Trasplante de MServicio de Trasplante de Méédula dula ÓÓseasea

Hospital de PediatrHospital de Pediatríía a ““Prof. Dr Juan P. GarrahanProf. Dr Juan P. Garrahan””

Interrogantes frente a un niInterrogantes frente a un niñño o o o adolescente receptor de un TACPHadolescente receptor de un TACPH

¿¿CuCuáál es la sobrevida luego de un TACPH y a partir l es la sobrevida luego de un TACPH y a partir de cuando puede considerarse un sobreviviente a un de cuando puede considerarse un sobreviviente a un receptor de TACPH?receptor de TACPH?

¿¿CuCuáál es el estado de salud esperable y que requiere l es el estado de salud esperable y que requiere su seguimiento clsu seguimiento clíínico?nico?

¿¿CCóómo es la calidad de vida relacionada con la salud mo es la calidad de vida relacionada con la salud de quienes recibieron un TACPH?de quienes recibieron un TACPH?

¿¿CCóómo acompamo acompaññarlo en su transiciarlo en su transicióón a la adultez?n a la adultez?

Motivos de TACPH en pediatrMotivos de TACPH en pediatrííaaPrograma de trasplante H Programa de trasplante H GarrahanGarrahan 19941994--20102010

n: 310, varones 65%, edad: m 8 an: 310, varones 65%, edad: m 8 añños (r 0,1os (r 0,1--21,IC 421,IC 4--13)13)

DiagnDiagnóósticossticos: : Leucemias agudas 129Leucemias agudas 129Leucemia mieloide crLeucemia mieloide cróónica y mielomonocnica y mielomonocíítica juvenil 14tica juvenil 14Sarcoma de Ewing, Linfoma 2Sarcoma de Ewing, Linfoma 2Anemia aplAnemia apláásica severa 79sica severa 79MielodisplasiaMielodisplasia, HPN, , HPN, mielofibrosismielofibrosis 1717Talasemia 11Talasemia 11EritroblastopeniaEritroblastopenia, anemia de , anemia de FanconiFanconi 44Inmunodeficiencias combinadas severas 23Inmunodeficiencias combinadas severas 23Otras inmunodeficiencias severas 20Otras inmunodeficiencias severas 20ChediakChediak--Higashi, Higashi, GriscelliGriscelli 77AdrenoleucodistrofiaAdrenoleucodistrofia, , HurlerHurler, , osteopetrosisosteopetrosis, , porfiriaporfiria 44

Causas de mortalidad luego de TACPHCausas de mortalidad luego de TACPHEn las enfermedades malignas la recaEn las enfermedades malignas la recaíída es la causa mda es la causa máás s frecuente de mortalidadfrecuente de mortalidadLa sobrevida libre de enfermedad en los distintos tipos La sobrevida libre de enfermedad en los distintos tipos de leucemia puede ser < 30% o > al 70% dependiendo de de leucemia puede ser < 30% o > al 70% dependiendo de la situacila situacióón al momento del trasplanten al momento del trasplanteLa mortalidad no relacionada con recaLa mortalidad no relacionada con recaíída puede ir desde da puede ir desde un 10% (t relacionados de buen pronun 10% (t relacionados de buen pronóóstico) hasta >30% (t stico) hasta >30% (t de alto riesgo con donantes alternativos)de alto riesgo con donantes alternativos)La mayorLa mayoríía fallece dentro de los 2 primeros aa fallece dentro de los 2 primeros añños post os post trasplante pero existen recatrasplante pero existen recaíídas tarddas tardíías luego de 10 aas luego de 10 aññososRiesgo de cRiesgo de cááncer superior al de la poblacincer superior al de la poblacióón general, y n general, y aaúún mayor en los pacientes pedin mayor en los pacientes pediáátricos tricos Los pacientes con antecedente de enfermedad de injerto Los pacientes con antecedente de enfermedad de injerto contra hucontra huéésped crsped cróónica (EICH) extensa tienen riesgo nica (EICH) extensa tienen riesgo aumentado de infecciaumentado de infeccióón fulminante por Neumococo n fulminante por Neumococo durante toda su vidadurante toda su vida

Estado de salud de niEstado de salud de niñños y adolescentes os y adolescentes receptores de TACPH receptores de TACPH

con mcon máás de 2 as de 2 añños de sobrevidaos de sobrevidan: 146, varones 66%n: 146, varones 66%

Edad actual: m14 aEdad actual: m14 añños (r 2os (r 2--31, IC 431, IC 4--25)25)

Tiempo de seguimiento: m 5 aTiempo de seguimiento: m 5 añños (r 2os (r 2--15, IC 315, IC 3--7)7)

Enfermedad oncolEnfermedad oncolóógica 45%, irradiacigica 45%, irradiacióón corporal total n corporal total 30%, EICH 29%30%, EICH 29%

Compromiso de Compromiso de óórganos: rganos: 52% compromiso de alg52% compromiso de algúún n óórgano, 24% dos o mrgano, 24% dos o mááss8% presenta retraso del desarrollo o secuelas 8% presenta retraso del desarrollo o secuelas neurolneurolóógicas.gicas.

Requerimiento de medicaciRequerimiento de medicacióón: 58%. Mayorn: 58%. Mayoríía terapia a terapia hormonal supletoria y/o profilaxis antibihormonal supletoria y/o profilaxis antibióótica tica

Complicaciones tardComplicaciones tardíías (n: 146)as (n: 146)Hipotiroidismo 19Hipotiroidismo 19Insuficiencia gonadal 16 (27% de las mujeres > 14 aInsuficiencia gonadal 16 (27% de las mujeres > 14 añños) os) Insuficiencia de GH 5Insuficiencia de GH 5Cataratas 15 Cataratas 15 ToxoplasmosisToxoplasmosis ocularocular-- desprendimiento de retinadesprendimiento de retina--maculopatmaculopatííaa o compromiso del nervio o compromiso del nervio óóptico 7ptico 7OsteonecrosisOsteonecrosis 66Retraso global del desarrolloRetraso global del desarrollo--retardo mental 7retardo mental 7ParParáálisis cerebrallisis cerebral-- epilepsia 3epilepsia 3Incapacidad Incapacidad ventilatoriaventilatoria restrictiva 7restrictiva 7Incapacidad Incapacidad ventilatoriaventilatoria obstructiva 9obstructiva 9HepatopatHepatopatííaa crcróónica 4nica 4Litiasis biliar 3Litiasis biliar 3Diabetes tipo 2 y Diabetes tipo 2 y dislipemiadislipemia 22

Tiempo de presentaciTiempo de presentacióón de n de secuelas y complicaciones tardsecuelas y complicaciones tardííasas

1717--1141142525HipotiroidismoHipotiroidismo

1212--60603030InapacidadInapacidad ventilatoriaventilatoriaobstructivaobstructiva

1010--1131134141InsuficianciaInsuficiancia gonadalgonadal

55--66661010Incapacidad Incapacidad ventilatoriaventilatoriarestrictivarestrictiva

6060--78786565Litiasis biliarLitiasis biliar

5050--86866565Deficiencia de GHDeficiencia de GH

22--85851818CataratasCataratas

88--343499Necrosis de caderaNecrosis de cadera

00--171722Compromiso Compromiso neurolneurolóógicogico

rango (meses)rango (meses)m (mesesm (meses))ComplicaciComplicacióónn

Crecimiento (puntaje Z de talla) Crecimiento (puntaje Z de talla) n: 114n: 114

Talla Talla prepre--trasplante:trasplante: --0,26 0,26 ++ 0,960,96

Talla actual:Talla actual: --0,37 0,37 ++ 0,940,94

VariaciVariacióón de talla: n de talla: --0,11 0,11 ++ 0,830,83

Talla < Talla < --2 DS: 4 pacientes2 DS: 4 pacientes

El 25 % de los pacientes disminuyeron su talla > 0,5 DS El 25 % de los pacientes disminuyeron su talla > 0,5 DS y el 18% aumenty el 18% aumentóó su talla > 0,5 DSsu talla > 0,5 DS

Hubo asociaciHubo asociacióón entre una mayor pn entre una mayor péérdida de talla e ICT rdida de talla e ICT (p<0,05) pero no con el antecedente de (p<0,05) pero no con el antecedente de EICHcEICHc extensa ni extensa ni con una edad menor a seis acon una edad menor a seis añños al momento del os al momento del trasplantetrasplante

Seguimiento clSeguimiento clíínico posnico pos--trasplantetrasplanteExamen clExamen clíínico, antropometrnico, antropometríía y desarrollo.a y desarrollo.

Ecocardiograma, ECG, Estudio funcional respiratorio.Ecocardiograma, ECG, Estudio funcional respiratorio.

Laboratorio: hemograma, hepatograma, uremia, Laboratorio: hemograma, hepatograma, uremia, creatinina, orina completa, trigliccreatinina, orina completa, triglicééridos, colesterol, ridos, colesterol, glucemia, hormonas tiroideas, ferritina (se repite glucemia, hormonas tiroideas, ferritina (se repite anualmente).anualmente).

EvaluaciEvaluacióón oftalmoln oftalmolóógica y odontolgica y odontolóógica (se repite gica (se repite anualmente).anualmente).

Irradiados o retraso de crecimiento o desarrollo: IC Irradiados o retraso de crecimiento o desarrollo: IC EndocrinologEndocrinologíía.a.

Considerar los controles propios de la enfermedad que Considerar los controles propios de la enfermedad que motivmotivóó el trasplante el trasplante

Inmunizaciones Inmunizaciones pospos--trasplante hematopoytrasplante hematopoyééticotico

6m6m-- antigripal (luego anual).antigripal (luego anual).

12m12m-- NeumoNeumo (13, 23), DT, (13, 23), DT, SalkSalk, hepatitis A y B, , hepatitis A y B, Haemophilus, Meningococo.Haemophilus, Meningococo.

14m14m-- DT, DT, SalkSalk, Hepatitis A y B., Hepatitis A y B.

24m24m-- NeumoNeumo, DT, , DT, SalkSalk, hepatitis A y B, triple viral., hepatitis A y B, triple viral.

Los pacientes con Los pacientes con EICHcEICHc no pueden recibir vacunas con no pueden recibir vacunas con virus vivos.virus vivos.

Los hermanos de receptores de trasplante hematopoyLos hermanos de receptores de trasplante hematopoyéético tico no deben recibir Sabin por dos ano deben recibir Sabin por dos añños y deben estar os y deben estar inmunizados para Varicela.inmunizados para Varicela.

Calidad de vida Calidad de vida relacionada con la saludrelacionada con la salud

Calidad de vida relacionada con la saludCalidad de vida relacionada con la saludestudio 2001estudio 2001--2002 (Salvia L, 2002 (Salvia L, MedMedíínn G, Figueroa C)G, Figueroa C)

EncuestaEncuesta ““ad hocad hoc””,, preguntaspreguntas semi/semi/estructuradasestructuradas y y abiertasabiertas

SensaciSensacióónn de de bienestarbienestar ((escalaescala 11--10):10):NiNiññosos: 10: 40%, 9: 32%, 8: 24%, 7: 4%.: 10: 40%, 9: 32%, 8: 24%, 7: 4%.Padres: 10: 72%, 9: 12%, 7: 1%, NR: 12%.Padres: 10: 72%, 9: 12%, 7: 1%, NR: 12%.

ImagenImagen corporal:corporal:NiNiññosos: : bienbien 80%, 80%, distintodistinto 12%, mal 8%.12%, mal 8%.Padres: Padres: bienbien 60%, 60%, distintodistinto 8%, mal 24%, NR 8%8%, mal 24%, NR 8%

RendimientoRendimiento ffíísicosico::NiNiññosos: : limitadolimitado 28%28% / Padres: / Padres: limitadolimitado 28%28%

TrastornosTrastornos del del suesueññoo::NiNiññosos: 20%: 20% / Padres:16%/ Padres:16%

TrastornosTrastornos sensorialessensoriales::NiNiññosos: vista 40%, : vista 40%, olfatoolfato 4%4% / Padres: vista 16%./ Padres: vista 16%.

Dolor Dolor recurrenterecurrente::NiNiññosos: : leveleve 8%, 8%, moderadomoderado 8%.8%.Padres: Padres: leveleve 20%, 20%, intensointenso 16%.16%.

Calidad de vida relacionada con la saludCalidad de vida relacionada con la saludestudio 2001estudio 2001--2002 (Salvia L, 2002 (Salvia L, MedMedíínn G, Figueroa C)G, Figueroa C)

RelaciRelacióónn con los padrescon los padres::NiNiññosos: : buenabuena 44%, 44%, sobreproteccisobreproteccióónn 52%.52%.Padres: Padres: buenabuena 8%, 8%, sobrepoteccisobrepoteccióónn 64%.64%.

RelaciRelacióónn con los con los hermanoshermanos::NiNiññosos: : buenabuena 76%, 76%, sobreproteccisobreproteccióónn 8%.8%.Padres: Padres: buenabuena 48%, 48%, sobreproteccisobreproteccióónn 20%.20%.

AmigosAmigos::NiNiññosos: : muchosmuchos 72%, 72%, algunosalgunos 20%, 20%, pocospocos 8%.8%.Padres: Padres: muchosmuchos: 56%, : 56%, algunosalgunos 12%, 12%, pocospocos 24%.24%.

ExpectativasExpectativas y y proyectosproyectos:: La La mayormayorííaa de los de los niniññososexpresaexpresa--ronron tenertener expectativasexpectativas tantotanto laboraleslaborales comocomoafectivasafectivas. . ConcordanciasConcordancias de de cuestionarioscuestionarios: La : La medianamediana de de respuestasrespuestas coincidentescoincidentes entre entre niniññosos y padres y padres fuefue del 56%, del 56%, con un con un rangorango de 36 al 64%.de 36 al 64%.

PuntuaciPuntuacióón:n:

••00--100 (peor a mejor CVRS)100 (peor a mejor CVRS)

••Globales:Globales:•• totaltotal•• ffíísicosico•• psicopsico--social social (emocional + social + (emocional + social + escolar)escolar)

••Subescalas: Subescalas: ••FFíísicosico••EmocionalEmocional••SocialSocial••escolarescolar

Calidad de vida relacionada con la salud : Calidad de vida relacionada con la salud : 20042004--2005, n=40 (2005, n=40 (RoizenRoizen M, Figueroa C)M, Figueroa C)

Comparación de las escalas del PedsQL entre chicos sanos y con TMO

TMO

SANOS

Escala

Media± DS Media± DS

P*

Total 71.64±17.13 72.72±14.21 0.74

Físico 74.24±17.08

75.42±15.93 0.73

Psicosocial 70.10±18.51

71.20±14.84 0.74

Emocional 69.30± 20.77 66.42±20.03 0.50

Social 71.67± 23.77 77.88±19.67 0.17

Chicos

Escolar 71.42± 22.60 69.25±18.93 0.63

Total 75.46±15.99

82.19±12.97 0.012

Físico 77.13±17.44

86.20±12.27 0.001

Psicosocial 74.46±17.89

79.91±14.96 0.073

Emocional 70.75±20.77 76.59±16.41 0.087

Social 74.93±23.53 83.76±19.64 0.028

Padres

Escolar 76.55±18.61 77.85±16.13 0.73 1NS: no significativo, p>0.05

Nota: Valores mayores indican mejor CVRS (rango 0-100).

PedsQLPedsQL (chicos) y (chicos) y compromiso de compromiso de óórganosrganos

2040

6080

100

0 1

scoretc fisitcpsicosc

Graphs by comporgan

PedsQLPedsQL (padres) (padres) y compromiso de y compromiso de óórganosrganos

2040

6080

100

0 1

scoretp fisitppsicosp

Graphs by comporgan

CVRS en adultos sobrevivientes, 2009CVRS en adultos sobrevivientes, 2009--20102010((BilderBilder P, P, RoizenRoizen M, Salvia L, Figueroa C)M, Salvia L, Figueroa C)

Sobrevivientes TMO (n=26)

Controles (n=29)

(diferencias con TMO)

Población de referencia (n=2638)

(diferencias con TMO) Medias (DS) Medias (DS) p* Media (DS) p

Escalas Función física 92,88 (12,74) 92.07(13.72) 0.65 89.07 (14.40) 0.14

Rol físico 87,50(25,74) 83.92(30.59) 0.64 83.71 (30.37) 0.46 Dolor corporal 80,65(23,17) 80.96(17.93) 0.57 80.57

(22.04) 0.98

Salud general 82.23(17.20) 70.42(17.52) 0.005 71.47 (16.49) 0.004 Vitalidad 71.79(16.98) 60.23(12.37) 0.008 62.63 (19.77) 0,011

Función social 85.09(20) 80.17(19.91) 0.29 81.14 (22.53) 0.32 Rol emocional 82.05 (31.59) 82.14 (30.74) 0.94 78.90

(33.16) 0.61

Salud Mental 74.92(18.50) 67.86(11.83) 0.027 67.34 (18.96) 0,047 Puntuaciones

sumarias

Física 52.48 (10.35) 50.45 (9.43) 0,19 52.7 0.91 Mental 52.89 (11.37) 49.54 (8.26) 0.073 51.5 0.54

Puntuaciones del SF36 de los adultos sobrevivientes de TMO, y enPuntuaciones del SF36 de los adultos sobrevivientes de TMO, y en comparacicomparacióón con n con los controles incluidos en el estudio y con la poblacilos controles incluidos en el estudio y con la poblacióón de referencian de referencia

CVRSCVRS•• Diferencias dentro Diferencias dentro

de los trasplantadosde los trasplantados

•• segsegúún sexo:n sexo:

•• segsegúún EICH:n EICH:

•• segsegúún compromison compromiso•• de de óórganos o rganos o

secuelas:secuelas:

Mujeres Varones

Escalas Medias (DS) Medias (DS)

p

Dolor corporal 68,60 (23,69) 97,09 (6,47), 0,001Vitalidad 62,77 (13,72) 84,09 (13,00), 0,001

Función social 76,66 (22,59) 96,59 (5,83), 0,009

Salud Mental 66,93 (13,36) 85,81 (12,57), 0,007

Punt sumaria mental 49,27 (12,84) 57,82 (6,77), 0,039

EICH crónica No EICHc

Escalas Medias (DS) Medias (DS)

p

Rol emocional 50,00 (40,82) 91,66 (21,29) 0,003Salud mental 57,33 (25,50) 80,20 (12,34) 0,005

Punt sumaria mental 42,36 (13,48) 56,04 (8,75) 0,023

Comp. órgano

o secuela No

Escalas Medias (DS) Medias (DS)

p

Salud Mental 67,00 (20,61) 84,61 (8,92) 0,01

A> nro de órganos > compromiso de la salud mental autoreferida (r: -0,58, p0,002)

Conclusiones Conclusiones CVRS en adultos sobrevivientesCVRS en adultos sobrevivientesLa mayorLa mayoríía de los receptores de TMO pedia de los receptores de TMO pediáátrico llegan a trico llegan a la vida adulta alcanzado logros acadla vida adulta alcanzado logros acadéémicos e insercimicos e insercióón n laboral similares a los controles. laboral similares a los controles.

Predomina una percepciPredomina una percepcióón de buena calidad de vida y n de buena calidad de vida y crecimiento personal, de mayor capacidad para enfrentar crecimiento personal, de mayor capacidad para enfrentar problemas y disposiciproblemas y disposicióón y fortaleza para emprender n y fortaleza para emprender proyectos, que relacionan directamente con la proyectos, que relacionan directamente con la experiencia del trasplante experiencia del trasplante

Sin embargo, en algunos pocos casos se constata un Sin embargo, en algunos pocos casos se constata un gran impacto debido a secuelas emocionales ligadas a la gran impacto debido a secuelas emocionales ligadas a la perdida de la fertilidad y a alteraciones de la imagen perdida de la fertilidad y a alteraciones de la imagen corporal vinculadas a secuelas estcorporal vinculadas a secuelas estééticas, sobre todo en ticas, sobre todo en mujeres. El requerir medicacimujeres. El requerir medicacióón crn cróónica, lo que es nica, lo que es frecuente, el antecedente de EICH crfrecuente, el antecedente de EICH cróónica y la presencia nica y la presencia de secuelas tambide secuelas tambiéén predispone a una mayor n predispone a una mayor vulnerabilidad, en particular en la esfera emocional.vulnerabilidad, en particular en la esfera emocional.

Entonces, Entonces, ¿¿QuiQuiéén dirige la orquesta?n dirige la orquesta?

Concepto deConcepto deNNiiñños conos con necesidades especiales necesidades especiales

de atencide atencióón de su saludn de su salud ((NEAS)NEAS)

““ Los niLos niñños con necesidades especiales de os con necesidades especiales de atenciatencióón de su salud son aquellos que tienen, o se n de su salud son aquellos que tienen, o se hallan en riesgo elevado de tener, una hallan en riesgo elevado de tener, una condicicondicióón n crcróónicanica ffíísica, emocional, del desarrollo y/ o del sica, emocional, del desarrollo y/ o del comportamiento, requiriendo en consecuencia comportamiento, requiriendo en consecuencia servicios de salud y relacionados, en calidad y servicios de salud y relacionados, en calidad y cantidad diversa y mayorcantidad diversa y mayor a los que los nia los que los niñños os requieren en general.requieren en general.”” (1995)(1995)

Maternal and Child Health Bureau. Pediatrics 102 (1) 1998

Modelo ideal para la atenciModelo ideal para la atencióón de n de niniñños con necesidades especiales para el os con necesidades especiales para el cuidado de su saludcuidado de su salud ((≠≠ modelo tradicional)modelo tradicional)

ProcesoProcesocolaborativo colaborativo ((≠≠ccomandado y controlado)omandado y controlado)

FocoFococentrado en la persona y su familiacentrado en la persona y su familia((≠≠centrado en los profesionales y el paciente)centrado en los profesionales y el paciente)

ÉÉnfasisnfasisprevenciprevencióón y promocin y promocióón de la salud (continuo)n de la salud (continuo)((≠≠tratamiento de la enfermedad (epistratamiento de la enfermedad (episóódico))dico))

MetaMetaCuidado Cuidado ((≠≠ cura)cura)

Goldberg, A. Curr Probl Pediatr, 1997.