Trasplantament creuat Lluís Guirado

Unitat de Trasplantament Renal

Fundació Puigvert

1960-2000

•   Familiar del paciente

•   Grupo sanguíneo compatible

•   Buena compatibilidad HLA

•   Pequeño porcentaje del total de trasplantes

2000-2012 •   Familiar del paciente •   Emocionalmente relacionado •   Grupo sanguíneo compatible •   ABO incompatible •   Buena compatibilidad HLA •   Mala compatibilidad HLA •   Pequeño porcentaje del total de trasplantes •   Incremento porcentual del total de trasplantes

de donante vivo (15%)

Relación donante-receptor Base de datos española de donante vivo (n=375)

2000-2010

27%

44%

20%

2% 1%5%

1%

Padre

Hermano

Tio

Hijo

Otros genéticamenterelacionadosNo genéticamenterelacionadosCónyuges

TRASPLANTE RENAL DE VIVO

7% 15%

Tipos de trasplantes renales de donante vivo

Donación directa Donación indirecta

A B

A B, C, D, E... X

Tipos de trasplantes renales de donante vivo

Donación directa   Géneticamente relacionados   Familiares no relacionados genéticamente (cónyuge, padres

adoptivos)   Emocionalmente relacionados/ Amistades

Donación indirecta   Intercambio de donantes o trasplante cruzado   Intercambio con lista de donante cadáver   Donante samaritano   Donante legalmente retribuido   Comercio ilegal o tráfico de órganos

Tipos de trasplantes renales de donante vivo

Donación directa   Géneticamente relacionados (71%)   Familiares no relacionados genéticamente (cónyuge, padres

adoptivos) (27%)   Emocionalmente relacionados/ Amistades (2%)

Donación indirecta   Intercambio de donantes   Intercambio con lista de donante cadáver   Donante samaritano   Donante legalmente retribuido   Comercio ilegal

Tipos de trasplantes renales de donante vivo

Donación directa   Géneticamente relacionados (71%) (62%)   Familiares no relacionados genéticamente (cónyuge, padres

adoptivos) (27%) (12%)   Emocionalmente relacionados/ Amistades / (2%)

Donación indirecta   Intercambio de donantes (23.9%)   Intercambio con lista de donante cadáver   Donante samaritano   Donante legalmente retribuido   Comercio ilegal

Intercambio de donantes o trasplante cruzado

–  Donantes evaluados para donación directa que presentan incompatibilidad inmunológica con el receptor:

•   Incompatibilidad de

Grupo Sanguíneo

•   Cross-match positivo

Causas de desestimación del donante Fundación Puigvert (n=100) 2000-2008

21%

5%

16% 18%

14%

7%

2% 5%

5% 4% 4%

Grupo incompatible Grupo AB Reconsideración del donante Reconsideración del receptor Nefropatía del donante Prueba cruzada + Tumor del donante Obesidad del donante Cambio de centro Trasplante cadáver Incapacidad mental

¿Trasplante cruzado o ABO incompatible?

•   Mucho menos costoso

•   Menos carga inmunosupresora

•   Beneficios a terceros

•   Permite el altruismo –  Donante samaritano

–  Intercambio ganando edad

–  Intercambio no balanceado

•   Mayor voluntad de donación

•   Menor posibilidad de coerción indirecta al donante

•   Menor impacto psicológico en caso de fracaso

•   Mayor probabilidad de realización

RESULTADOS MUY SIMILARES

TRASPLANTE CRUZADO TRASPLANTE ABO INCOMPATIBLE

¿Trasplante cruzado o ABO incompatible?

•   Receptor de los grupos A, B y AB.

•   Receptor grupo O temporalmente

•   Cross-match positivo

•   Receptor grupo O inicialmente o tras varios intentos de emparejamiento fallidos

•   Hipersensibilizados con hermano idéntico y grupo incompatible

TRASPLANTE CRUZADO TRASPLANTE ABO INCOMPATIBLE

Trasplante cruzado: Posibilidad de trasplante cruzado tras un primer cruce en función del grupo sanguíneo, porcentaje de

anticuerpos anti-HLA y número de parejas de la base

Park et al. Transplant Proc 2004

Intercambio múltiple de donante-receptor

–  Intercambio ganando edad con pareja donante 0/receptor A o B •   A (35) 0 (35)

•   0 (60) A (35)

•   A (35) 0 (35)

•   0 (60) A (35)

Intercambio con la lista de espera de donante cadáver

•   A (35) 0 (35)

A (lista de espera de cadáver)

Primer riñón grupo O de donante cadáver compatible

La donación cruzada en España Año 2008 ¿Cómo empezar?

Alonso, Manuel Coordinador Autonómico de Andalucía.

Andrés, Amado Servicio de Nefrología. Hospital Doce de Octubre. Madrid.

Casares, Miguel Coordinador Hospitalario de Trasplantes. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Deulofeu, Roser Coordinador Autonómico Cataluña.

Domínguez-Gil, Beatriz Organización Nacional de Trasplantes.

Gentil, Miguel Angel Servicio de Nefrología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

Guirado, Lluis Servicio de Nefrología. Fundación Puigvert. Barcelona.

López del Moral, Jose Luis Magistratura.

López-Hoyos, Marcos Servicio de Inmunología. Hospital Marques de Valdecilla. Santander.

Martín Escobar, Eduardo Organización Nacional de Trasplantes

Oppenheimer, Federico Unidad Trasplante Renal. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Osuna, Antonio Servicio de Nefrología. Hospital Virgen de las Nieves, Granada

Torrubia, Francisco Javier Servicio de Urología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

Unzúe, Juan José Coordinador Autonómico de Navarra

Valdés, Francisco Servicio de Nefrología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña

Valentín, María de la Oliva Organización Nacional de Trasplantes

Comité de expertos

Plan de trabajo •   Presentación del proyecto al Comité de Trasplante del Consejo

Interterritorial del SNS (Junio 2008): Propuesta presentada y aceptada por el Comité de Trasplantes del Consejo Interterritorial.

•   Constitución comité de expertos (Julio 2008). •   Reuniones mantenidas: Julio 2008 a Septiembre 2009 (5). •   Cierre del Protocolo de funcionamiento. (Enero 2009). •   Adscripción de centros al programa. (Febrero 2009). •   Invitación abierta a equipos trasplantadores y no

trasplantadores a la inclusión de parejas en el programa. (Febrero 2009).

•   Primera versión del registro. (Febrero 2009). •   Envío de documentación a la ONT para inclusión de parejas en

el programa e inclusión de información en el registro. (Abril 2009).

•   Primer Cruce y selección de parejas. (Mayo 2009). •   Primer trasplante cruzado en España (Julio 2009)

Pacientes a los que va destinado

•   Prueba cruzada positiva

•   Incompatibilidad de grupo sanguíneo

•   Parejas compatibles que desean – Ganar edad

– Al mismo tiempo facilitar el trasplante de otros pacientes

Requisitos para la adscripción de un centro al programa

•   Autorización expresa para la actividad de trasplante renal de donante vivo

•   Mínimo de actividad de trasplante renal de donante vivo de 15 procedimientos en los 3 años previos

•   Nefrectomía laparoscópica o mini-lumbotomía como procedimiento habitual de nefrectomía en el donante vivo

•   Aceptación de las condiciones establecidas por el programa de donación renal cruzada

•   Informe favorable de la Coordinación Autonómica correspondiente

Centros en los que se inició el programa de trasplante cruzado

•   Hospital Clínic •   Fundació Puigvert •   Hospital de Bellvitge •   Hospital A Coruña •   Hospital 12 de Octubre •   Hospital La Paz •   Hospital Virgen del

Rocío •   Hospital Virgen de las

Nieves

Registro de parejas donante-receptor

•   Proporcionará a cada miembro de la pareja un número identificativo único

•   Recopilará la información necesaria para la valoración clínica e inmunológica de las parejas

•   Identificará las parejas posibles para un intercambio y aplicará unos criterios de selección en los casos de parejas con más de una opción de cruce

Variables a recopilar en el Registro •   Datos de filiación (donante y receptor): Nombre; Hospital; Número de historia clínica. •   Datos demográficos(donante y receptor): Edad; Sexo; Relación entre la pareja •   Grupo sanguíneo (donante y receptor) •   Datos inmunológicos: •   Tipaje HLA (donante y receptor): HLA A, B y DR genéricos, así como Cw. •   Tasa de anticuerpos citotóxicos (receptor): PRA máximo en los últimos 5 años (con

fecha) y PRA actual (con fecha) •   Presencia de anticuerpos específicos frente a antígenos HLA (receptor): El mínimo

exigido será A, B y DRB1. Se podrán indicar especificidades de anticuerpos frente a otros antígenos HLA, especialmente si se consideran especificidades prohibidas Se indicará la técnica con la que se ha determinado cada especificidad.

•   Datos clínicos (receptor): •   Situación: Prediálisis, hemodiálisis, diálisis peritoneal. •   Tiempo acumulado en diálisis, incluyendo todos los períodos de tratamiento (meses) •   •   Causa de inclusión en el programa: Incompatibilidad de grupo sanguíneo; Prueba

cruzada positiva; Otros supuestos (especificar). •   •   Fecha de inclusión en el programa •   Fecha de exclusión y causa.

Procedimiento de selección

•   El cruce de parejas introducidas en el registro se efectuará tres veces al año: Enero, Mayo y Septiembre.

•   Seis semanas antes de la fecha de cruce, los responsables de los centros adscritos a la red validarán en el registro las parejas que entran en el proceso de cruce.

•   Dos días antes de la fecha de cruce, la ONT enviará un listado de las parejas que entran en el cruce a cada uno de los centros de trasplante del programa.

Criterios de priorización •   Compatibilidad de grupo sanguíneo: Prioridad a

combinaciones isogrupo (30 puntos) versus grupo sanguíneo compatible (0 puntos).

•   Probabilidad de “matching”: Basándose en la fórmula desarrollada por Keizer et al[1], se calculará para cada receptor y para cada cruce. La probabilidad de “matching” (PM) tiene en cuenta el grado de sensibilización del receptor y la incidencia de donantes ABO compatibles y sin especificidades prohibidas del total de donantes ABO compatibles presentes en el pool en el cruce correspondiente. PM= (1-%PRA) x (% de donantes ABO incompatibles en el pool sin especificidades prohibidas) x 100 –  0-25 %= 30 puntos –  25-50%=20 puntos –  50-75%=10 puntos –  75%-100%=0 puntos

[1] K.M. Keize, M. de Klerk, B.J.J.M. Haase-Kromwijk and W. Weimar. The Dutch Algorithm for Allocation in Living Donor Kidney Exchange. Transplant Proc 2005; 37: 589-591.

Criterios de priorización •   Diferencia de edad donante-receptor:

Prioridad si diferencia ≤10 años (30 puntos versus 0 puntos). En el caso de receptores sensibilizados (que reaccionen frente a más del 50% de las especificidades HLA de nuestra población en el último año) o de grupo O, o si el donante es de grupo AB, se aceptará diferencia de edad > 10 años (30 puntos).

•   Tiempo en diálisis: Prioridad a la pareja cuyo receptor tenga mayor tiempo acumulado en diálisis (0,05 puntos por cada mes en diálisis).

•   Localización geográfica: Se dará prioridad a las parejas que se encuentren dentro la misma Comunidad Autónoma (5 puntos versus 0 puntos).

[1] K.M. Keize, M. de Klerk, B.J.J.M. Haase-Kromwijk and W. Weimar. The Dutch Algorithm for Allocation in Living Donor Kidney Exchange. Transplant Proc 2005; 37: 589-591.

Comparecencia ante el juez del Juzgado de Primera Instancia

•   Los donantes habrán de proporcionar su consentimiento expreso para la donación ante el juez de la localidad correspondiente, de acuerdo a lo establecido en el Artículo 11, Capítulo III, del Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos.

•   Con el objetivo de preservar la confidencialidad de las parejas en este paso, en el documento de comparecencia del donante ante el juez del registro civil, no figurará información que permita identificar al receptor por parte de terceros, sino su número identificativo del registro de donación renal cruzada.

•   Asimismo, al juez se le proporcionará una hoja informativa por parte de la ONT donde se le acredite la identidad del receptor y su correspondencia con el número identificativo.

Primer cruce de pacientes Mayo 2009

•   8 centros adscritos

•   4 centros incluyeron pacientes (15) – Fundació Puigvert: 9

– Hospital Clínic: 2

– Hospital Virgen del Rocío: 2

– Hospital Virgen de las Nieves: 2

The NEW ENGLAND JOURNAL o f MEDICINE

Michael A. Rees, M.D., Ph.D., Jonathan E. Kopke, B.S., Ronald P. Pelletier, M.D., Dorry L. Segev, M.D., Matthew E. Rutter, M.D., Alfredo J. Fabrega, M.D., Jeffrey Rogers, M.D., Oleh G. Pankewycz, M.D., Janet Hiller, M.S.N., Alvin E. Roth, Ph.D., Tuomas Sandholm, Ph.D.,

M. Utku Ünver, Ph.D., and Robert A. Montgomery, M.D., D.Phil.

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M. Utku Ünver, Ph.D., and Robert A. Montgomery, M.D., D.Phil.

Futuro inmediato Octubre 2009

SEN Pamplona

Previsión o no… •   Crecimiento del número de parejas en el Registro •   Compra del programa informático •   Intercambio múltiple •   Intercambio ganando edad •   Desplazamiento del riñón, no del donante •   Donación altruista •   Intercambio con receptores altamente

hipersensibilizados o con grupo sanguíneo incompatible

•   Trasplante cruzado no simultáneo •   Intercambio con la lista de donante cadáver

RESULTADOS (2009-2012)

24 1942 41

64 73 7290

101 94

0

20

40

60

80

100

120

Parejasac2vas

Númerodeparejasac2vasencadacruce

Resultados

E

FUNDACIÓN PUIGVERT H.VÍRGEN DE LAS NIEVES FUNDACIÓN PUIGVERT

LISTA DE ESPERA DE DONANTE CADÁVER

Septiembre 2011: La ONT desarrolla un programa propio de cruces

Previsión o no… •   Crecimiento del número de parejas en el Registro •   Compra del programa informático •   Intercambio múltiple •   Intercambio ganando edad •   Desplazamiento del riñón, no del donante •   Donación altruista •   Intercambio con receptores altamente

hipersensibilizados o con grupo sanguíneo incompatible

•   Trasplante cruzado no simultáneo •   Intercambio con la lista de donante cadáver

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Michael A. Rees, M.D., Ph.D., Jonathan E. Kopke, B.S., Ronald P. Pelletier, M.D., Dorry L. Segev, M.D., Matthew E. Rutter, M.D., Alfredo J. Fabrega, M.D., Jeffrey Rogers, M.D., Oleh G. Pankewycz, M.D., Janet Hiller, M.S.N., Alvin E. Roth, Ph.D., Tuomas Sandholm, Ph.D.,

M. Utku Ünver, Ph.D., and Robert A. Montgomery, M.D., D.Phil.

MOLTES GRÀCIES