Trascripción 8 de junioDra. GabrielaTrascriben: Arturo Sancho y Ericka Lastres

Continuación de la clase de ICC

Se transcribirá únicamente lo que no este en las diapositivas!!!

OBJETIVOS FARMACOLOGICOS

♥♥ Disminuir pre y poscargaDisminuir pre y poscarga♥♥ Aumentar contractilidad miocAumentar contractilidad miocáárdica rdica ♥♥ Regular Regular volemiavolemia♥♥ Mejorar gasto cardMejorar gasto cardííacoaco♥♥ Sensibilizar proteSensibilizar proteíínas contrnas contrááctiles al calcioctiles al calcio

(pimobendan)

Objetivos farmacológicos

Regular volemia: influye en la disminución del choque que recibe el corazón de precarga.Es importante discutir que lo que se busca a nivel global es reducir mortalidad, ayudándolos para que el aparato fisiológico es decir el miocardio no se desgaste ni remodele. Si ya el proceso de remodelación inicio, no nos queda más camino por andar.

RECURSOS TERAPÉUTICOSsegún MBE

1. 1. DiurDiurééticosticos2. 2. InotrInotróópicospicos positivospositivos

3. 3. VasodilatadoresVasodilatadores-- IECAIECA-- ARA IIARA II

4. Beta bloqueadoresBeta bloqueadores5.5. ModuladoresModuladores neuroneuro--humoraleshumorales

Todos requieren titulación de la dosis y monitorización

Mejora de síntomas

Aumento de la supervivencia

Recursos terapéuticos según medicina basada en evidencia

(Repasar los mecanismos de acción de cada uno porque la profesora solo se enfocará en la aplicación de los grupos).

Es un hecho, según la MBE, que los diuréticos y inotrópicos positivos no reducen mortalidad pero reducen síntomas y acuérdense que lo que se busca actualmente es que el enfermo logre vivir más. Entonces entran en acción los vasodilatadores y beta bloqueadores que si logran reducir la mortalidad. Sin embargo todos son útiles.

Todos requieren titulación de la dosis, se trata de enfermos delicados que presentan descompensación hemodinámica, entonces todos estos medicamentos requieren titulación personalizada.

1.1. DiurDiurééticosticosSELECCISELECCIÓÓN:N:---- No son No son monoterapiamonoterapia..-- TitulaciTitulacióón de dosis. n de dosis. ---- Solos o combinados (resistencia) Solos o combinados (resistencia) ---- Evidencia de retenciEvidencia de retencióón de ln de lííquidos, quidos, congesticongestióón pulmonar, aumento de presin pulmonar, aumento de presióón n en vena yugular, edema perifen vena yugular, edema periféérico, ascitis:rico, ascitis:

ICC leves = tiazidas ICC graves = Asa ICC con hiperaldosteronismo = espironolactona DISMINUCIDISMINUCIÓÓN VOLEMIA:N VOLEMIA:

•• Menor precargaMenor precarga•• Compensa acciCompensa accióón SRAAn SRAA•• Mejoran sMejoran sííntomas de ntomas de congesticongestióónn•• SISI modifican mortalidadmodifican mortalidad•• Dieta baja en sal y lDieta baja en sal y lííquidosquidos

PRECAUCIONES PRECAUCIONES ::HemoconcentraciHemoconcentracióónnEfectos secundarios Efectos secundarios (HW)(HW)

Diuréticos

El primer paso siempre es un abordaje con diuréticos pero nunca quedan como monoterapia. Por la tolerancia al efecto, es posible que se necesiten diuréticos combinados.

¿Cómo los selecciono? Valorar el grado de retención de líquidos en examen físico, la congestión pulmonar, aumento de la presión en la vena yugular, donde hay una medida normal, edema perférico y ascitis. Entonces se utilizan en:

ICC leves = tiazidasICC graves = AsaICC con hiperaldosteronismo = espironolactona. ¿Por qué? Cuando se da un aumento de aldosterona, surge la retención de líquidos, por ello es adecuado dar espirolactona específicamente. Si está muy hinchado, se le da un diurético de Asa y luego uno de mantenimiento.

¿Qué logramos? Menos precarga, compensación del SRAA, mejora de síntomas, al final SI modifican la mortalidad y además se le añade al paciente una dieta baja en sal y líquidos.

Tener precauciones con la HEMOCONCENTRACIÓN, donde se da azotemia, es decir, todos los cuerpos sanguíneos se concentran.

(¿Si llega un paciente con una presión arterial muy alta un día en la noche a la farmacia darían un diurético? Si le dan Furosemida solo lograrían bajar 10 mmHg como mucho. Mejor mandarlo a la clínica)

Efectos Secundarios: Hiperpotasemia (diuréticos ahorradores de potasio), desbalances de calcio y magnesio (disminución), hiperglicemia e hipercolesterolemia.

Estudio RALE

Este estudio demostró que la espirolactona logro reducir en un 30% la mortalidad versus el placebo lo cual es un montón. Entonces esto demuestra que los diuréticos si tienen cierta relación en la disminución de la mortalidad.

2. INOTROPICOS POSITIVOS2. INOTROPICOS POSITIVOS

A.A. GlicGlicóósidossidos cardcardííacos acos –– DIGITALICOSDIGITALICOSB.B. CatecolaminasCatecolaminasC.C. Inhibidores de la Inhibidores de la fosfodiesterasafosfodiesterasa

Inotrópicos positivos

En segundo lugar, aparte de bajar la volemia, hablamos de aumentar la capacidad de bombeo y la capacidad de contracción del corazón. En este caso los fármacos de elección son los digitálicos. Los glícosidos cardiotónicos tienen un estrechísimo margen terapéutico, problemáticos para su formulación y manufactura (la digoxina requiere a veces hasta cinco excipientes para ser formulada). Tienen tendencia a acumularse en grasa, lo cual dificulta su titulación y cinética especial.

Luego tenemos a las catecolaminas que son de uso hospitalario y a los inhibidores de la fosfodisterasa-3.

A A -- DIGITDIGITÁÁLICOSLICOS

DigitalisDigitalis purpureapurpurea, , DigitalisDigitalis lanatalanata Digoxina, digitoxina, ouabaína

Estructura: Estructura: AgliconaAglicona + 1+ 1--4 mol4 molééculas de culas de carbohidratocarbohidrato

Estrecho margen terapEstrecho margen terapééuticoutico Candidatos a monitorizaciCandidatos a monitorizacióón plasmn plasmáática de niveles.tica de niveles.

Digitálicos

La Digitalis sp .tiene un tallo lleno de campanitas, la D. purpurea es rosada y la D. lanata es amarilla cargadas de glicósidos cardiotónicos.

La estructura es una aglicona que generalmente tiene un azúcar, con una lactona que tiene la actividad terapéutica de inotropismo.Los fármacos con margen terapéutico estrecho son candidatos a monitorización, en este caso se monitorea la digoxinemia.

2626

• Strophantus gratus y Strophantus kombe (estrofantos): estrofantina y la ouabaína

• Piel de Bufo bufo gargarizans y Bufo bufo vulgaris (sapos): bufalina

Las geninas cardiotónicasse pueden obtener a partir de otros diversos organismos:

Geninas cardiotónicas

También se pueden obtener de otros organismos como la bufalina de la piel de los sapos: Bufo bufo gargarizans y Bufo bufo vulgaris y la estrofantina de extracto de Strophantus gratus y Strophantus kombe

Entre las principales geninas cardiotónicas están la digoxina y su hermanita la digitoxina.

INDICACIONESINDICACIONES ICC crICC cróónica moderada a severanica moderada a severa

Disnea, cardiomegalia y 3er ruido Disnea, cardiomegalia y 3er ruido No modifica mortalidadNo modifica mortalidad

ICC aguda: (inconvenientes de la digitalizaciICC aguda: (inconvenientes de la digitalizacióón rn ráápida)pida) ICC con FICC con Fibrilaciibrilacióón auricular de conduccin auricular de conduccióón rn ráápidapida

DespuDespuéés de IMs de IM ICC inicial por infarto no se aconseja por riesgo de ICC inicial por infarto no se aconseja por riesgo de

arritmiaarritmia Extremar vigilanciaExtremar vigilancia

DilataciDilatacióón ventricular asociada a cuadros anterioresn ventricular asociada a cuadros anterioresque no mejora con diurque no mejora con diurééticos, IECAS y beta bloqueadorticos, IECAS y beta bloqueador

Indicaciones

De primera entrada a un paciente postinfartado no se le inicia digitalización porque el paciente esta hemodinamicamente inestable, lo primero que se debe hacer es estabilizarlo.

Entonces la digoxina se utiliza en ICC crónica moderada a severa, que ya es un paciente avanzado, con disnea, cardiomegalia y 3er ruido que quedara más claro cuando se vean arritmias.

En una ICC aguda donde se necesita capacidad de bombeo rápido; en ICC con Fibrilación Supraventricular, que es la indicación estrella porque es un antiarrítmico que actúa excelentemente a nivel supraventricular, entonces no solo es inotrópica positiva sino que también tiene propiedades de disminuir conducción principalmente a nivel supraventricular.

En la ICC el corazón del paciente está agotado, comienza una remodelación y además pierde capacidad interna de gobernabilidad por lo cual aparecen los focos ectópicos eléctricos y generar arritmias. La digoxina aumenta entonces la contracción del miocardio y mejora y ordena la actividad eléctrica supraventricular.

La digoxina también mejora la capacidad de dilatación ventricular lo cual no se logra con otros medicamentos.

RenalRenal< 5< 5++20205 5 -- 1010Insegura y Insegura y bajabajaUabaUabaíínana

HepHepááticatica9797++++++++54054025 25 -- 1201209090--100100DigitoxinaDigitoxina

15 15 --3030 RenalRenal2323++++++36363030--8080DigoxinaDigoxina

Sitio deSitio deeliminacieliminacióónn

% Uni% Unióón a n a ProteProteíínasnas

plasmplasmááticasticas

LiposolubilidadLiposolubilidadt1/ 2t1/ 2(horas)(horas)

ComienzoComienzode la accide la accióónn

I.VI.V. . (minutos) (minutos)

AbsorciAbsorcióónnG.IG.I ..(% )(% )

DROGADROGA

CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICASY FARMACOCINÉTICAS

La profesora dijo que de este cuadro puede sacar hasta 8 preguntas!!!

Características fisicoquímicas y farmacocinéticas Problemas con la digoxina:

1. Absorción: Es muy variable de 30-80%, lo cual afecta su bioequivalencia. 2. Estrecho margen terapéutico: requiere entonces un constante monitoreo. 3. Formulación: Requiere un conjunto de más de cinco excipientes lo cual indica dificultad de formulación. Todo esto la hace candidata a bioequivalencia.

El comienzo de la acción cuando es endovenosa es relativamente rápida: 15-30 minutos, vida media 36 horas, es liposoluble, unión a proteínas: 23%: ¡que dicha! Es importante para cuando el paciente necesite un analgésico como un AINE o un anticoagulante como la warfarina que tienen alta unión a proteínas. El sitio de eliminación es renal, es beneficioso para pacientes con insuficiencia hepática pero no para paciente con insuficiencia renal.

Digitoxina: No se utiliza en el país. La absorción es excelente: 90-100%, por lo que se puede formular vía oral, comienzo de la acción es más lento: 25-120 min, vida media larga, entonces el paciente se lo toma una vez al día o día por medio, muy liposoluble lo cual implica ajuste de dosis en personas obesas y eliminación hepática, entonces puede ser utilizado en insuficiencia renal.

Uabaína: Ya no se utiliza por problemas de formulación, tiene ventaja de poca solubilidad, poca unión a proteínas, eliminación renal y biodisponibilidad altamente variable.

FarmacocinFarmacocinééticatica

Biodisponibilidad 30Biodisponibilidad 30--80%80%UniUnióón a proten a proteíínas 25%nas 25%Vida media 36Vida media 36--48 horas48 horasEliminaciEliminacióón renal (orden I)n renal (orden I)Se almacena en tejido muscular (Se almacena en tejido muscular (VdVd alto)alto)Inicio de acciInicio de accióón:n: 0.50.5--2 horas por v2 horas por víía orala oral 55--30 minutos por v30 minutos por víía I.V.a I.V.

Es esto conveniente en una emergencia ???

Resumen de la FarmacocinéticaEliminación renal de orden 1 quiere decir que la eliminación depende de la concentración del fármaco, es decir, según la cantidad de fármaco que ingresa al cuerpo, el organismo así lo va eliminando.

Volumen de distribución muy alto: este producto falsea el valor del volumen de distribución porque se distribuye ampliamente en tejido graso.

Inicio de acción: 0.5-2 horas por vía oral 5-30 minutos por vía I.V.

Digitalización y niveles sanguíneos

Son parámetros que tienen que ver con el inicio del tratamiento del paciente. Puede ser que el paciente ya este estable hemodicamicamente y que la insuficiencia cardiaca haya logrado un buen inotropismo por ejemplo con catecolaminas (hospitalizado).Se debe iniciar un tratamiento digitálico para que posteriormente el paciente pueda irse para la casa con un tratamiento digitálico de mantenimiento, ya que no puede estar perpetuamente sostenido con tratamiento endovenoso porque sería inotrópico.

Observar en el cuadro que inicialmente se titula y luego se pasa a una terapia diaria de mantenimiento. El tiempo requerido para caer después en mantenimiento es diferente entre los dos por la vida media de la digitoxina es mas larga (el proceso de digitalización es muy lento).

Si por la edad disminuye la función renal o es un paciente con insuficiencia renal, las dosis de carga deben ser menores.

Digitalización lenta

La digitalización rápida se usa si la vida de la persona está en riesgo pero lo usual es la digitalización lenta (se toma en cuenta las particularidades farmacocinéticas de digoxina).

En nuestro país solo hay tabletas de digoxina de 0.25mg, si se ocupara 0.5mg se toma dos.

Esta diapositiva es un ejemplo:No se usa dosis de carga sino que se inicia paulatinamente. Se parte de que es un paciente masculino de 60 Kg, con función renal normal.

El primer día se inicia con 0.25mg, se acumulan 2/3 (tiende a permanecer en grasa), y se elimina 1/3 de una dosis.Al segundo día se dan 0.25mg, se acumulan los 0.17 del día anterior, se libera 1/3 que es 0.14 y quedan 0.28 (Practicar esto).Al final se llega a que aproximadamente los 0.25mg en el organismo mantienen alrededor de una cantidad de 0.5 mg en el cuerpo mantenidos.

Idealmente se requiere siempre para las digitalizaciones un electrocardiograma previo.

Mecanismos de acción digitálica

En el corazón lento se necesita que el miocardio se contraiga más fuerte. Inotropismo+ se logra inhibiendo la bomba Na+K+/ATPasaEsta bomba lo que hace es permitir la entrada intracelular (miocardio) de 2 unidades de K+ y la salida de 3 unidades de Na+ con mediación del ATP.Paralelamente hay una bomba al lado que promueve el nivelamiento del calcio, que hace recuperar el sodio y salir el Ca+2.Este calcio viene del retículo sarcoplásmico, luego sale y ayuda en el traslape de actina y miosina para que se de la contracción muscular.Si se inhibe la bomba, no sale calcio lo que aumenta su disponibilidad y promueve mayor traslape entre actina y miosina.

Estos son canales iónicos por lo que también pueden haber receptores para los bloqueantes de calcio. Estos bloqueantes están contraindicados porque son inotrópicos-.

Si hubiera que dar en un caso extremo un bloqueante de calcio, sería mejor escoger un dihidropiridínicos que son más vasculares (no tienden a afectar mecanismos iónicos), vasodilatadores. Hay que tener cuidado con éstos porque como disminuyen la presión arterial, promueven un rápido descenso del retorno venoso y desencadenan con más fuerza los mecanismos compensatorios neurohormonales y el estímulo simpático. Al principio mantienen pero también desencadenan reacciones que promueven remodelización. (no entendí bien la palabra jeje)

Dice algo de ….pinos que no entendí (01:01:20)

Acciones neurohormonales

Tres mecanismos más importantes de la digoxina:- Inotrópico+- Disminución descarga simpática- Aumento descarga parasimpática

Con la digoxina se logra: bajar la agresividad del propio organismo sobre el corazón, frenarlo y aumentar la capacidad en un…..?? (01:05). Además la digoxina no va a estar sola, va a ir acompañada de otros fármacos.

Efectos inotrópico, vagal y simpatolítico de la digoxina

ICC detectado por barorreceptores, se activa la vía adrenérgica, se da la descarga a nivel central simpática, además se da al mismo tiempo la estimulación del sistema renina angiotensina. En presencia de la digoxina mejora el inotropismo+. Además están los mecanismo secundarios:- Desvirtuar la activación adrenérgica.- Aumento efecto del vago.

Existe otro efecto de la digoxina que puede ser beneficioso en paciente con ICC y problemas de conducción. Una de las propiedades más interesantes de la digoxina, es que lo hacen como un fármaco que tiene efectos sobre las arritmias supraventriculares. Pero el problema es si se usa solo para una arritmia porque tiene muchos efectos adicionales farmacológicos. El problema es el estrecho margen terapéutico.

Conducción

El efecto sobre conducción es mínimo.Hay una prolongación de la conducción del nodo SA y AVLa conducción disminuye.

En concentraciones tóxicas, la inversión de la onda QT es típica. Existen otros fármacos que invierten la onda QT como las quinolonas y algunos antihistamínicos como la loratadina (prolongamiento del intervalo QT).

Si se bloquea la conducción del nodo SA al AV tiene un efecto más supraventricular. El infartado usualmente no se muere de la isquemia, sino del desorden que provoca este punto que no trasmite nada en la conducción. El gran riesgo es la arritmia que puede sobrevenir. Para realizar una reversión eléctrica se hace por cardioversión, fármacos.

Si el bloqueo AV es muy grande, no llega nada al ventrículo y la persona con intoxicación digitálica puede morir por fibrilación ventricular.

Las arritmias aumentan al aumentar o disminuir el potasio intracelular ¿por qué?

Hipocalemia: si hay poco potasio es más eficiente el inhibidor de la bomba.Hipercalemia: si hay mucho potasio, entra mas potasio y ésta entrada va a intentar forzar la salida del sodio para compensar. Entonces, puede haber aumento de la salida del calcio y agravamiento de la enfermedad.

De todos modos se necesita nivel de potasio cuando están en tratamiento con digoxina porque pueden pasar de intoxicación o a la pérdida del efecto terapéutico.

Al final hay una discusión…..que no entendí nada??