1. DEFINICION: Las ostomas respiratorias son orificios artificiales que se realizan en la base del cuello para obtener una va area permeable. Suponen una intervencin traumtica que contribuye a un cambio del paciente tanto a nivel fsico como psicolgico; de ah la importancia prestada en el desarrollo de los cuidados. Es muy importante distinguir si al paciente se le ha realizado una traqueotoma o una traqueostoma porque repercute en su plan de cuidados: la primera es una incisin en el segundo o tercer cartlago traqueal con el fin de obtener una va area permeable, mientras que la traqueostoma consiste en la abocacin de la trquea al exterior suturada de forma circunferencial y permanente a la piel, siendo el traqueostoma o estoma la nica va de respiracin.

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2. INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMIA: La traqueostoma esta indicada cuando los dems mtodos son incapaces de solucionar la obstruccin de las vas areas. Cuando existe una obstruccin del tracto superior (edema larngeo, neoformacin...) En caso de pacientes inconscientes que requieren ventilacin mecnica y en los que se prev una larga evolucin, evitando as los inconvenientes de una intubaci6n prolongada, como lesiones de las cuerdas vocales de la laringe de la traquea. (estenosis) Para realizar aspiraciones frecuentes en la va area inferior. Cuando el paciente no pueda tolerar el tubo endotraqueal como es el caso de la lesin oral o facial grave. En pacientes con patologa pulmonar crnica, sometidos a ventilacin mecnica y con fracasos repetidos de destete. En estos enfermos esta indicada la traqueostoma por un lado para evitar las complicaciones de la intubacin prolongada y por otro lado para disminuir el espacio muerto, las resistencias inspiratorias y favorecer la expulsin de secreciones, intentando con todo ello favorecer el destete. 3. TIPOS DE CNULA DE TRAQUEOSTOMA La cnula no es ms que un tubo que sirve para asegurar que la comunicacin creada entre la trquea y la piel no se cierre o se deforme, ya que existe una predisposicin natural a que ello ocurra como resultado del proceso de cicatrizacin que se instaura como sucede con cualquier otra herida. Las cnulas estn diseadas para adaptarse a la forma del estoma y de la trquea prxima a este. Se construyen con materiales cuya tolerancia sea ptima, que no sean irritantes y que puedan ser fcilmente limpiados. Se fabrican habitualmente con una aleacin de plata o plsticos bicompatibles, siliconas, tefln, etc. Existen muchas en el mercado y casi todas son actualmente aceptables. 2

Lo fundamental es contar con diversidad de calibres y longitudes. Se debe distinguir entre 3 tipos: Cnula estndar, para pacientes con dependencia absoluta de ventilacin mecnica. Si los pacientes conservan fuerza en la musculatura orofarngea, se puede ensayar la ventilacin con baln deshinchado, efectuando los ajustes necesarios en los parmetros ventilatorios. Esto facilita la deglucin y permite la fonacin, la cual es an ms fcil con el uso de vlvulas especiales. Los tubos con baln es ms apropiado en pacientes que requieren ventilacin mecnica o cuando existe el peligro de aspiracin. El baln impide o limita la aspiracin de secreciones gstricas. Cnula fenestrada, para pacientes con dependencia de VM inferior a las 12 h al da. Esta cnula permite la fonacin y la respiracin por boca y/o fosas nasales durante los periodos libres de ventilacin mecnica, as mismo puede cumplir con los mismos fines de la estndar. Una traqueotoma fenestrada tiene una curvatura posterior de la pared de la cnula externa. La fenestracin hace posible el habla con la deflacin del manguito, el retiro de la cnula interna y la oclusin de la cnula externa porque permite el flujo de aire a travs de la va area superior y la apertura de la traqueostoma. Cnulas fonadoras, facilitan una fonacin aceptable empleando un flujo externo de aire/oxgeno variable, que se conduce voluntariamente hasta llegar a salir por encima del baln de neumotaponamiento, lo que permite su salida a travs de las cuerdas vocales, producindose as la fonacin. Cumple tambin con los mismos fines de la estndar.

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4. PARTES DE UNA CNULA DE TRAQUEOSTOMA Cuerpo de la cnula: cilindro hueco y curvo cuya parte final presenta dos aletas que sirven para apoyar sobre el cuello, una vez insertada la cnula. Cnula interna: cilindro hueco y curvo de menor calibre que el cuerpo de la cnula y cuya parte final se sujeta al cuerpo de sta. 5. COMPLICACIONES POTENCIALES: Son las siguientes: Infeccin: Ocurre sobre todo en el postoperatorio inmediato debido a la herida quirrgica ya que el estoma no ha cicatrizado. Lesiones traqueales: Son causadas por la presin del baln o neuma (de las cnulas de traqueotoma) sobre las paredes de la trquea con el consiguiente riesgo de isquemia, necrosis y dilatacin tquela. Fstula traqueoesofgica: Se produce especialmente cuando el paciente es portador de una cnula de traqueotoma y de SNG durante largos periodos de tiempo. El roce de los planos duros, la SNG y la cnula de traqueostoma pueden originar una fstula si esta situacin se alarga durante mucho tiempo. El tratamiento es quirrgico. Broncoaspiracin. Hipoxia: Hay falta de oxgeno sobre todo durante la tcnica de aspiracin de secreciones. Arritmias cardacas: Secundarias tambin a la falta de oxgeno, aparecen sobre todo en la tcnica de la aspiracin de secreciones. Hemorragia: se puede dar debido a la rotura de algn vaso, particularmente en el postoperatorio inmediato y laringectomas totales. Prevencin de complicaciones potenciales: Para prevenir la infeccin, vigilar la herida quirrgica, el estoma (olor y color) y los sntomas de infeccin: fiebre, malestar general, etc. Respecto a las lesiones traqueales, controlar la presin del neuma, mantenerla entre 15 y 22 mmHg y deshinchar el baln 10 min. cada hora o utilizar cnulas de presin automtica, En cuanto a la fstula traqueoesofgica, emplear SNG de poliuretano de poco calibre y cnulas de presin o de presin automtica procurando tener el baln deshinchado durante los periodos prolongados. En relacin a la broncoaspiracin, mantener el baln hinchado mientras el paciente come y aspirar siempre antes de deshinchar el baln de la cnula de traqueotoma. Se ha de tener el baln hinchado 30 min. despus de la comida. Para prevenir la hipoxia, oxigenar al enfermo siempre que se lleve a cabo la tcnica de la aspiracin de secreciones y evitar mantener la sonda de aspiracin ms de 1012 s en la trquea. 4

Respecto a las arritmias cardacas, oxigenar al paciente siempre que lo necesite, sobre todo en la tcnica de aspiracin de secreciones. En relacin a las hemorragias, vigilar las constantes vitales, especialmente en el postoperatorio inmediato, as como efectuar una continua valoracin de la compresin del vendaje en el postoperatorio inmediato. Es conveniente mantener la cabecera de la cama elevada para favorecer el drenaje linftico. Si a pesar de estos cuidados se produce una hemorragia, hay que hinchar el baln para impedir la aspiracin de sangre hacia la va respiratoria y avisar al mdico. 6. PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA ASPIRACIN A TRAVS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: Existen dos mtodos bsicos de aspiracin: Aspiracin abierta: despus de conectar el tubo de traqueostoma de todos los tubos del respirador o de todas las fuentes de oxgeno, se inserta un catter para uso simple en el extremo abierto del tubo. Aspiracin cerrada: se inserta un catter aspirador dentro de una manga plstica estril a travs de un diafragma especial colocado en el extremo del tubo de traqueostoma. Esta tcnica permite mantener la oxigenacin y la ventilacin. Las indicaciones de la aspiracin son: Secreciones dentro del tubo de va area. Sospecha de aspiracin de secreciones gstricas o de la va area superior Auscultacin de sonidos respiratorios adventicios sobre la trquea y bronquios Aumento del pico de presiones en la va area cuando el paciente se encuentra conectado con un respirador mecnico. Aumento de la frecuencia respiratoria, sostenida o ambas cosas. Disminucin gradual o sbita de los niveles de oxgeno en la sangre arterial Comienzo sbito de dificultad respiratoria. El procedimiento en la aspiracin es el siguiente: Lavado de manos y explicar la tcnica al paciente Encender el aspirador y mantener una presin entre 100 y 120 mmHg Asegurar un extremo del tubo conector a la mquina de aspiracin y colocar el otro extremo en ubicacin para poder alcanzarlo, conectndole la sonda de aspiracin, de forma estril, ayudndonos del envase envoltorio de sta. Monitorear el estado cardiorrespiratorio antes, durante y despus de la aspiracin. Colocacin de guantes estriles Tomar el catter aspirador con cuidado de no tocar las superficies no estriles; tomar el tubo conector con la mano no dominante; asegurar el catter aspirador al tubo conector. Confirmar el funcionamiento correcto del equipo. Si utilizamos la tcnica cerrada, conectaremos el tubo aspirador al orificio de entrada del sistema de aspiracin cerrado. En tcnica abierta, hiperoxigenar al paciente, por lo menos 30 seg., aumentando la FIO2, desconectar el respirador o suministro de oxgeno del tubo de traqueostoma. Insertar el catter dentro de la va area artificial con la mano dominante, con suavidad pero con rapidez, hasta hallar una resistencia; luego retirar 1 cm. Colocar el pulgar de la mano no dominante sobre el respiradero de control del catter aspirador y generar una aspiracin intermitente. Enjuagar el catter aspirador con solucin salina estril hasta que quede limpio 5

CAMBIO DE CNULA INTERNA DE TRAQUEOSTOMA El procedimiento es el siguiente: Lavarse las manos y explicar la tcnica a seguir al paciente Hiperoxigenar y aspirar la trquea y faringe segn se necesite Retirar el apsito Colocarse guantes estriles Retirar la fuente de oxgeno y la cnula interna y cambiarla por una limpia. Colocar de nuevo la fuente de oxgeno. Humedecer gasas con clorexidina y limpiar el sitio del estoma y la superficie externa de l cnula Secar el rea de piel que rodea el estoma Para realizar nuevas fijaciones, cortar una cinta de hilera de una longitud que rodee el cuello del paciente dos veces. ATENCIN: se necesita de un asistente que sostenga la traqueotoma para evitar una decanulacin espontnea. Cortar y retirar la cinta actual y preparar la nueva Insertar un extremo de la cinta a travs de la placa frontal de la traqueostoma y tirar hasta que la mitad de la cinta atraviese el orificio. Deslizar la cinta doblada alrededor de la parte posterior del cuello, insertar a travs del segundo orificio, disponer una cinta alrededor del cuello, tirar suavemente y atar un nudo doble cuadrado a un costado del cuello. Aplicar un apsito de traqueostoma precortado por debajo de la superficie de la traqueostoma.

CAMBIO DE CNULA DE TRAQUEOSTOMA Los pasos a seguir son los siguientes: Lavado de manos y explicar la tcnica al paciente. Se le pide colaboracin Colocacin en posicin de Semifowler o supino. El material necesario est constituido por: Guantes estriles y mascarilla Equipo de cura estril: pao verde y gasas Antisptico, suero fisiolgico, lubricante hidrosoluble Cnula de traqueotoma, babero traqueal estril y cinta de fijacin de la traqueotoma Jeringa de 10 ml 6

Equipo de aspiracin de secreciones La tcnica es estril y tienen que efectuarla 2 personas. Tras la colocacin de guantes y la preparacin del campo estril, se lleva a cabo el cambio de cnula de la siguiente forma: Se quita la cnula interna y se introduce una sonda para mantener el orificio abierto cuando quitemos la cnula externa. Comprobamos que el globo de la cnula que vamos a introducir posteriormente funciona correctamente Se deshincha el globo con la jeringa y, asegurndonos de que la va artificial est abierta con la sonda que hemos puesto, retiramos la cnula externa Se lubrica la cnula estril y se introduce, pasando la sonda que tenemos en la va por su interior. Colocamos la cnula externa correctamente e inflamos el baln con aire Se introduce la cnula interna Se anuda la cinta al cuello y se coloca el babero como indicamos en el procedimiento de cambio de cnula interna. DECANULACIN Consiste en la retirada progresiva de la cnula en pacientes traqueotomizados para restaurar la respiracin por la va area natural. La retirada tiene que ser progresiva para que el enfermo se vaya adaptando. Hay que seguir los siguientes pasos: Deshinchar el baln o neuma en perodos largos. Utilizar cnulas que no lleven baln. Reducir de forma gradual el dimetro de la cnula de traqueostoma y pedirle al paciente que vaya respirando por la va area natural. Taponar el orificio de la cnula de traqueotoma con unos tapones que se adaptan a las cnulas y que obligan al enfermo a respirar por la va natural 7. DIAGNSTICOS E INTERVENCIONES ENFERMERAS Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con el aumento de las secreciones secundario a la realizacin de la traqueostoma. Vigilar los signos de insuficiencia respiratoria (inquietud, disnea, cianosis, etc.) y realizar fisioterapia respiratoria insistiendo en el drenaje postural y en los ejercicios de estimulacin de la tos. Si fuese necesario, aspirar las secreciones (tcnica estril). Instilar mucoltico o suero fisiolgico a travs del traqueostoma porque es muy corriente la formacin de tapones. Tambin se debe procurar mantener una buena humedad ambiental mediante el uso de humificadores o de vaporizadores de calor hmedo c con recipientes de agua en los radiadores. Asimismo, se pueden administrar lquidos para mantener una buena hidratacin (si no est contraindicado) y que las secreciones sean ms fluidas. Limpiar el cuerpo interno de la cnula cada 8 h si es preciso y efectuar cambios posturales cada 2 h en caso de que el enfermo est encamado. Alteracin de la comunicacin verbal a causa de la incapacidad para producir el habla debido a la traqueostoma. Identificar el mtodo por el cual el paciente puede comunicar sus necesidades y proporcionar mtodos alternativos de comunicacin: pizarra, lpiz, papel, timbre, etc. Estimular la comunicacin cuando las condiciones fsicas de la persona traqueotomizada lo permitan. Se comenzar ensendole a explorar el estoma y hablar tapndolo teniendo en cuenta que si la cnula lleva neuma, ste tiene que estar deshinchado mientras el enfermo habla. Reforzar las explicaciones mdicas al paciente traqueostomizado sobre la prdida de la voz 7

natural debido a la extirpacin completa de la laringe y explicarle los mtodos opcionales para volver a conversar con normalidad, lo que se conseguir con adiestramiento (voz esofgica, laringfono o prtesis fonatorias). Alteracin en el mantenimiento de la salud por falta de conocimientos y de destrezas para manejar una situacin nueva. Valorar los conocimientos que tiene el paciente sobre el estoma y los recursos con los que cuenta para el aprendizaje. Planificar un programa de educacin sanitaria ajustado a las necesidades, los conocimientos y las destrezas de cada enfermo que incluya como puntos principales las enseanzas del cambio de la cnula en frente de un espejo y la limpieza y desinfeccin de las cnulas de traqueotoma (por el procedimiento de ebullicin o mediante un antisptico). Ensear ejercicios de fisioterapia respiratoria para evitar el acmulo de secreciones (drenaje postural y ejercicios de estimulacin de la tos) y el lenguaje o aconsejar sobre otros mtodos para volver a hablar. Recomendar al paciente que controle su peso regularmente, que tape el orificio del estoma cuando se duche o bae para evitar la entrada de lquido y que utilice pauelos para cubrir el orificio del estoma con el fin de impedir la entrada directa de aire, polvo y agentes microbianos y tambin por motivos estticos. Riesgo de infeccin relacionado con la herida quirrgica y con el estoma. Realizar siempre el lavado de manos antes y despus de llevar a cabo algn procedimiento a los enfermos con ostomias respiratorias. Curar diariamente la herida quirrgica en el postoperatorio inmediato con medidas de asepsia. Cambiar la cnula diariamente si es de plata y cada siete das cuando es de plstico manteniendo siempre limpia la piel periostomal y cambiando el babero con una tcnica estrictamente estril si es necesario. Efectuar la aspiracin de secreciones con una tcnica estrictamente estril si es necesario. Cuando el paciente lleva SNG, manipularla con las mximas medidas de asepsia, comprobando su emplazamiento, fijacin y permeabilidad antes de cada toma. Aplicar cuidados de higiene bucal despus de cada comida o cada 8 h. Riesgo de aspiracin causa de la extirpacin de la epiglotis y de la descoordinacin respiracindeglucin. Si el paciente lleva SNG y nutricin enteral, probar regularmente el emplazamiento, la permeabilidad y la fijacin y permeabilidad antes de cada toma. Mantener la posicin de Fowler (incorporado 3045) como mnimo 1 h despus de finalizada la alimentacin. Cuando se inicia la alimentacin oral, verificar que el baln se halla correctamente hinchado (el neuma sella el espacio entre el tubo y el rea traqueal protegiendo as al paciente de la aspiracin). Tras la ingesta oral, mantener el baln hinchado como mnimo 30 min. y cuando se vaya a deshinchar, realizar a la vez una aspiracin de secreciones. Proporcionar una dieta blanda con alimentos slidos o semislidos mejor que lquidos (los lquidos son ms difciles de deglutir y su ingesta constituye un factor de riesgo de aspiracin al iniciar la dieta). En el caso de la laringectoma supragltica (se extirpa cartlago epiglotis), explicar al enfermo la tcnica de ingesta: masticar bien, formar un bolo en la boca y deglutir al mismo tiempo que flexiona la cabeza hacia delante con el fin de cerrar la va respiratoria y abrir la va digestiva. Tener preparado todo el equipo de aspiracin por si fuese necesario una actuacin de urgencia y evitar efectuar el drenaje postural despus de las comidas. Alteracin en el concepto de uno mismo debido a los trastornos de la imagen secundarios a la ciruga del cuello. Preparar psicolgicamente al paciente durante el preoperatorio animndole a que exprese sentimientos, haga preguntas sobre su problema de salud, tratamiento, progreso y pronostico 8

y escuchndole activamente. Promover el contacto con miembros de la asociacin de laringectomizados, ya que infunde nimo estar en contacto con personas que tienen el mismo problema de salud y ayuda a comprobar cmo son capaces de afrontarlo. Apoyar a la familia en el proceso de adaptacin.

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