TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Dr. Alfredo Flores FloresDr. Alfredo Flores FloresResidente 1er Año Medicina de UrgenciasResidente 1er Año Medicina de Urgencias

HGR 36 CMN MACHGR 36 CMN MACMayo 2008Mayo 2008

TráqueaTráquea

Conducto que sigue la Conducto que sigue la laringe y termina en los 2 laringe y termina en los 2 bronquios principales.bronquios principales.

Límite superior:Límite superior: Borde inferior C6Borde inferior C6

Límite inferior:Límite inferior: Cadáver: T4Cadáver: T4 In vivo: T5-T6In vivo: T5-T6

Impresiones:Impresiones: TiroideaTiroidea AórticaAórtica

TráqueaTráquea

Longitud:Longitud: Mujer: 11 cm.Mujer: 11 cm. Hombre: 12 cm.Hombre: 12 cm.

Diámetro:Diámetro: RN: 5 mm.RN: 5 mm. 5 años: 8 mm.5 años: 8 mm. 10 años: 10 mm.10 años: 10 mm. Adulto: 16 mm.Adulto: 16 mm.

Dirección:Dirección: Oblicua Oblicua PosteroinferiorPosteroinferior

Tráquea: Estructura ExternaTráquea: Estructura Externa

Cartílagos:Cartílagos: 16-20 anillos incompletos16-20 anillos incompletos Altura: 2-5 mm.Altura: 2-5 mm.

Membrana Fibroelástica:Membrana Fibroelástica: Ligamentos anularesLigamentos anulares Lámina transversa Lámina transversa

posteriorposterior

Fibras musculares:Fibras musculares: Fibras lisas transversalesFibras lisas transversales Grosor: 1-2 mm.Grosor: 1-2 mm. Anteriores a la lámina Anteriores a la lámina

transversatransversa

Tráquea: Estructura InternaTráquea: Estructura Interna

Superficie interna:Superficie interna: Color rosado in vivoColor rosado in vivo Color gris postmortemColor gris postmortem Relieves circularesRelieves circulares

Carina traqueal:Carina traqueal: Cresta media APCresta media AP Tejidos blandos y/o Tejidos blandos y/o

cartílagocartílago

Orificios bronquialesOrificios bronquiales

Tráquea: Vasos sanguíneosTráquea: Vasos sanguíneos

Irrigación arterialIrrigación arterial Porción cervical:Porción cervical:

A. tiroideasA. tiroideas Porción torácica:Porción torácica:

Aa. torácicas internasAa. torácicas internas Aa. BronquialesAa. Bronquiales

Drenaje venosoDrenaje venoso Porción cervical:Porción cervical:

Vv. TiroideasVv. Tiroideas Porción torácica:Porción torácica:

Vv. esofágicasVv. esofágicas

Tráquea: Drenaje linfáticoTráquea: Drenaje linfático Vasos linfáticos mucosos Vasos linfáticos mucosos

y submucosos y submucosos

Porción cervical:Porción cervical: Ganglios de Nn. Ganglios de Nn.

recurrentes laríngeosrecurrentes laríngeos

Porción torácica:Porción torácica: Ganglios Ganglios

traqueobronquialestraqueobronquiales

Tráquea: InervaciónTráquea: Inervación

Inervación Parasimpática Inervación Parasimpática (N. Vago)(N. Vago) Porción Cervical:Porción Cervical:

Nn. laríngeos recurrentesNn. laríngeos recurrentes Porción Torácica:Porción Torácica:

Plexos pulmonaresPlexos pulmonares

Inervación SimpáticaInervación Simpática Ganglios cervicales y Ganglios cervicales y

torácicos del tronco torácicos del tronco simpático.simpático.

Relaciones AnatómicasRelaciones Anatómicas Relaciones Anteriores:Relaciones Anteriores:

Istmo tiroideoIstmo tiroideo Arteria tiroidea imaArteria tiroidea ima Vv tiroideas inferioresVv tiroideas inferiores TimoTimo Mm infrahioideosMm infrahioideos Lámina pretraquealLámina pretraqueal Espacio supraesternalEspacio supraesternal Lámina superficialLámina superficial PielPiel

Relaciones Posteriores:Relaciones Posteriores: Mm traqueoesofágicosMm traqueoesofágicos EsófagoEsófago

Relaciones AnatómicasRelaciones Anatómicas Relaciones laterales:Relaciones laterales:

Lóbulos tiroideosLóbulos tiroideos

Paquete vásculo - Paquete vásculo - nervioso del cuellonervioso del cuello

Arteria tiroidea inferiorArteria tiroidea inferior

Nervios laríngeos Nervios laríngeos recurrentesrecurrentes

Gangios linfáticosGangios linfáticos

ConceptoConcepto

La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la tráquea.

Data del año 1500 AC, en donde existen referencias en el papiro de Eber y Rig-Veda en que Alejandro Magno y Galeno, entre otros, hicieron varios tipos de incisiones en el cuello y la garganta

En su historia, la traqueostomía ha atravesado por 3 periodos: 1º comprende desde el año 1500 AC hasta el 1500

DC en que se practicaron las primeras incisiones mencionadas

2º 1546 al 1833 escritos de Buassorolo como un procedimiento inadecuado y el que escasos cirujanos se atreverían a practicarlo, Trausseau comunica 200 casos de difteria en los que realizó la técnica. fue convirtiendo en una cirugía exitosa para tratar principalmente la obstrucción respiratoria aguda y la asfixia

3º Wilson en 1932 demostró la utilidad terapéutica y preventiva para el manejo de la poliomielitis y adquiriendo de este modo más seguidores hasta llegar a la actualidad

GENERALIDADES

Cox y cols. refiere que la incidencia de traqueostomía para ventilación mecánica prolongada aumentó un 200% entre los años 1993 y 2002

Stauffer y cols., manifiestan que se puede mantener una intubación hasta 20 días o más sin producir secuelas laringotraqueales

IndicacionesIndicaciones OBSTRUCCIÓN MECÁNICA:OBSTRUCCIÓN MECÁNICA:

Tumores de faringe, laringe, tráquea proximal, esófago y Tumores de faringe, laringe, tráquea proximal, esófago y tiroides:tiroides:

Etapa avanzadaEtapa avanzada Edema por radioterapiaEdema por radioterapia

Inflamación de laringe, tráquea, lengua y faringe:Inflamación de laringe, tráquea, lengua y faringe: Epiglotitis agudaEpiglotitis aguda Crup viralCrup viral Angina de LudwigAngina de Ludwig

Malformaciones congénitas de laringe y tráquea:Malformaciones congénitas de laringe y tráquea: Membranas o atresia laríngeaMembranas o atresia laríngea Malformaciones traqueoesofágicasMalformaciones traqueoesofágicas

IndicacionesIndicaciones

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA:OBSTRUCCIÓN MECÁNICA: Trauma de laringe y tráquea:Trauma de laringe y tráquea:

Lesión de cartílago y tejidos blandosLesión de cartílago y tejidos blandos Quemaduras por inhalación de humo o gases Quemaduras por inhalación de humo o gases

Trauma maxilofacial extenso:Trauma maxilofacial extenso: LeFort II y IIILeFort II y III Fracturas múltiples de mandíbula y maxilaFracturas múltiples de mandíbula y maxila HemorragiaHemorragia

Parálisis bilateral de cuerdas vocales.Parálisis bilateral de cuerdas vocales. Cuerpos extraños.Cuerpos extraños. Síndrome de apnea del sueño.Síndrome de apnea del sueño.

IndicacionesIndicaciones

OBSTRUCCIÓN POR SECRECIONES:OBSTRUCCIÓN POR SECRECIONES: Retención de secreciones y reflejo tusígeno inadecuado:Retención de secreciones y reflejo tusígeno inadecuado:

Cirugía torácica y abdominalCirugía torácica y abdominal BronconeumoníaBronconeumonía Quemaduras de cara, cuello y árbol respiratorioQuemaduras de cara, cuello y árbol respiratorio Coma por DM, uremia, septicemia e insuficiencia hepáticaComa por DM, uremia, septicemia e insuficiencia hepática

Hipoventilación alveolar:Hipoventilación alveolar: Intoxicación farmacológica y envenenamientoIntoxicación farmacológica y envenenamiento Tórax inestable, fracturas costales, enfisema quirúrgicoTórax inestable, fracturas costales, enfisema quirúrgico Parálisis de la pared del toraxParálisis de la pared del torax EPOC: enfisema, bronquitis crónica, atelectasias, EPOC: enfisema, bronquitis crónica, atelectasias,

bronquiectasias y asma bronquiectasias y asma

IndicacionesIndicaciones

OBSTRUCCIÓN POR SECRECIONES:OBSTRUCCIÓN POR SECRECIONES: Acumulación de secreciones e hipoventilación alveolar:Acumulación de secreciones e hipoventilación alveolar:

Lesiones del SNC: AVC, encefalitis, síndrome de Guillain – Lesiones del SNC: AVC, encefalitis, síndrome de Guillain – Barré, poliomielitis y tétanos.Barré, poliomielitis y tétanos.

EclampsiaEclampsia TCE y trauma torácico intensosTCE y trauma torácico intensos Coma después de neurocirugíaComa después de neurocirugía Embolia grasa y gaseosaEmbolia grasa y gaseosa

TIPOS DE TIPOS DE TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Se han descrito tres tipos

a) La traqueostomía

alta (2do anillo) b) La media o

transístmica (3ro y 4to anillo)

c) La inferior o baja (5to ó 6to anillo)

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Concepto importante es no sólo se debe abrir la tráquea (traqueotomía) y dejar un trayecto entre la piel y ésta, sino que se debe realizar una traqueostomía lo que implica fijar la tráquea a la piel con lo que no queda trayecto

Instrumental y accesorios 1. Cánulas de traqueostomías de distintos calibres 2. Jeringuillas de control para anestesia, con agujas G 23 largas y

cortas. 3. Anestésicos locales (procaína, ibecaína y xilocaína al 1%) 4. Bisturíes de dos tipos (hoja 21 ó 22 y uno pequeño de hoja 15

para abrir la tráquea) 5. Tijeras de Messelbaum y de mayo recta. 6. Separadores tipo Farabeuff 7. Pinzas hemostáticas de Kelly rectas y curvas. 8. Separador para traqueostomía de tres ramas modelo Troseau-

Laborde. 9. Sondas para aspiración traqueal. 10. Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible más gruesa (1) para

istmo del tiroides 11. Torundas de gasa y compresas, cintas de hiladillo. 12. Rodillo preparado “ad hoc” de acuerdo con las características

del paciente para colocar debajo de los hombros. 13. Una unidad de electrocirugía que puede ser muy útil pero no

absolutamente necesaria

Técnica QxTécnica Qx

Cirugía en SOP o en UCI.Cirugía en SOP o en UCI. Anestesia general o local.Anestesia general o local. Decúbito supino con hiperextensión cervical.Decúbito supino con hiperextensión cervical. Oxigenación y sedación adecuada por anestesiólogo.Oxigenación y sedación adecuada por anestesiólogo. Asepsia y antisepsia del cuello.Asepsia y antisepsia del cuello. Infiltración de lidocaína al 1% con epinefrina.Infiltración de lidocaína al 1% con epinefrina. Incisión horizontal 2 cm debajo de cartílago cricoides.Incisión horizontal 2 cm debajo de cartílago cricoides. Incisión de piel y tejido subcutáneo.Incisión de piel y tejido subcutáneo. Se separan los músculos infrahioideos en la línea media Se separan los músculos infrahioideos en la línea media

y se retraen lateralmente.y se retraen lateralmente.

Técnica QxTécnica Qx Istmo tiroideo se empuja o se secciona entre pinzas Istmo tiroideo se empuja o se secciona entre pinzas

hemostáticas.hemostáticas. Se incide la tráquea entre anillos 2, 3 o 4 en forma Se incide la tráquea entre anillos 2, 3 o 4 en forma

vertical, horizontal, en T o colgajo de base inferior.vertical, horizontal, en T o colgajo de base inferior. Se coloca cánula de silicón o PVC, y se le infla el balón.Se coloca cánula de silicón o PVC, y se le infla el balón. Se afronta la piel y se fija la cánula con seda 2-0.Se afronta la piel y se fija la cánula con seda 2-0. Se anuda la cinta de fijación alrededor del cuello y se Se anuda la cinta de fijación alrededor del cuello y se

rodea el tubo con una gasa.rodea el tubo con una gasa. Se descartan complicaciones tempranas como posición Se descartan complicaciones tempranas como posición

inadecuada de la cánula y neumotoráx con una inadecuada de la cánula y neumotoráx con una radiografía de tórax.radiografía de tórax.

Paciente en decúbito dorsal y cuelloen extensión.

A: señala el bordeinferior de cartílago cricoides B: indica el lugar de la incisión

C: muestra la escotadura esternal.

Se observa la incisión de latraqueostomía.

Muestra capa anterior deaponeurosis cervical profunda y losmúsculos prelaringeos separados

Se observa la apertura de la tráqueay el tubo endotraqueal

Exposición de la pared anterior dela tráquea.

Fijación con puntos de latráquea a la piel

Introducción de una cánula detraqueostomía

ComplicacionesComplicaciones

Complicaciones inmediatas:Complicaciones inmediatas: ApneaApnea HemorragiaHemorragia Neumotórax y neumomediastinoNeumotórax y neumomediastino Enfisema subcutáneoEnfisema subcutáneo Posición incorrecta de la cánulaPosición incorrecta de la cánula Fístula traqueoesofágicaFístula traqueoesofágica Parálisis de nervio laríngeo recurrenteParálisis de nervio laríngeo recurrente Traqueotomía alta (lesión del cartílago cricoides)Traqueotomía alta (lesión del cartílago cricoides) AerofagiaAerofagia Aspiración de contenido gástricoAspiración de contenido gástrico

ComplicacionesComplicaciones

Complicaciones tardías:Complicaciones tardías: Hemorragia tardía (erosión del tronco braquiocefálico)Hemorragia tardía (erosión del tronco braquiocefálico) Fístula traqueoesofágica (después de extubación)Fístula traqueoesofágica (después de extubación) Fístula traqueocutáneaFístula traqueocutánea Desplazamiento u obstrucción de la cánula o el globoDesplazamiento u obstrucción de la cánula o el globo Atelectasia e infección pulmonarAtelectasia e infección pulmonar TraqueomalaciaTraqueomalacia DisfagiaDisfagia Dificultad para extubarDificultad para extubar Cicatrices en el cuelloCicatrices en el cuello Estenosis traquealEstenosis traqueal