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Luis E. Nieto R., MD; Zamir E. Páez M., MD; Rolf Smit B., MD; Jair A. Medina P., MD; Jorge A. Rueda, MDTransferencias nerviosas y aplicación en lesiones de nervio periférico del miembro inferior

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Transferencias nerviosas y aplicación en lesiones de nervioperiférico del miembro inferiorNerve transference and application in peripheral nerve lesions of thelower limb

LUIS EDUARDO NIETO R., MD*; ZAMIR EID PÁEZ M., MD**; ROLF SMIT B., MD**;JAIR ANDRÉS MEDINA P., MD***; JORGE ANDRÉS RUEDA, MD****

Palabras clave: reparación nerviosa, transferencia nerviosa, pie caído, neurotización.Key words: nerve repair, berve transfer, foot drop, neurotization.

REVISIÓN

Rev Col Cirugía Plástica y Reconstructiva • 2018;24(2):43-48http://www.ciplastica.com • ISSN 0120-2729

ResumenLas neurotizaciones constituyen una técnica quirúrgica avanzada quepermite restaurar la función motora y sensitiva en pacientes que pre-senten una lesión de nervio periférico. Utilizada inicialmente paralesiones en miembro superior, y recientemente expandida al territoriode las lesiones de nervio periférico en miembro inferior. Se realizóuna búsqueda en la literatura de artículos científicos, utilizando comopalabras clave: nerve transfer, neurotization y lower limb neuroti-zation; seleccionando 18 artículos que fueron incluidos para la revi-sión. Numerosos estudios anatómicos y clínicos de neurotizacionesen miembro inferior, demuestran que a nivel de pelvis, existe laposibilidad anatómica de realizar transferencias nerviosas para larecuperación de la función del nervio femoral y del plexo lumbosacro;y a nivel de pierna, recuperar la dorsiflexión del pie y la sensibilidadplantar, entre otras. Las transferencias nerviosas han demostradoser un procedimiento seguro, efectivo y reproducible para el trata-miento de las lesiones de nervio periférico en miembro inferior.

AbstractNeurotizations are an advanced surgical technique to restore motorand sensory function in patients with peripheral nerve injury. Initiallyused for lesions in the upper limb and recently expanded to the territoryof peripheral nerve lesions in the lower limb. A literature search wasconducted using: nerve transfer, neurotization and lower limbneurotization as keywords; selecting 18 articles that were includedfor review. Numerous anatomical and clinical studies of lower limbneurotizations demonstrate that at the pelvic level, there is theanatomical possibility of performing nerve transfers for the recoveryof femoral nerve and lumbosacral plexus function at the level of theleg, recovery of foot dorsiflexion, and plantar sensitivity, among others.Nerve transference has been shown to be a safe, effective and repro-ducible procedure for the treatment of peripheral nerve lesions in thelower limb.

* Cirujano plástico. Microcirujano, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Igna-cio, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.

* * Residente de Cirugía Plástica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.*** Médico y cirujano, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.**** Médico y cirujano, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Recibido para publicación: abril 25 de 2017.Revisado: noviembre 16 de 2017.

IntroducciónPara el manejo de lesiones de nervio periférico, exis-

ten diferentes alternativas que varían, dependiendo delgrado de daño producido, del mecanismo del trauma yde las condiciones del paciente. Cuando una lesión hasido establecida y correctamente diagnosticada lastransferencias nerviosas o neurotizaciones, son una op-ción, que han demostrado resultados satisfactorios yreproducibles.1

Las transferencias nerviosas consisten en la utiliza-ción de un nervio donante sano anastomosado al cabodistal del nervio lesionado con el fin de recuperar unafunción motora o sensitiva de la manera más rápida ycompleta posible.

Las transferencias nerviosas han sido utilizadas des-de principios del siglo XX. Harris en 1921 describió unatransferencia del nervio radial al nervio mediano, obte-niendo una recuperación de la sensibilidad del paciente

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en los siguientes tres meses; procedimiento reproducidopor Turnbull en 1948, con resultados similares. Poste-riormente, Lurje realizó las primeras neurotizaciones apli-cadas al tratamiento de lesiones de plexo braquial,específicamente para un paciente con parálisis de Erb,mediante la transferencia del nervio torácico largo al ner-vio supraescapular; del nervio torácico anterior al nerviomusculocutáneo; y del nervio radial al nervio axilar, lo-grando mejorar la función del músculo tríceps y la esta-bilización del hombro.2

A partir de 1960 con la llegada del microscopio, sedesarrollaron múltiples neurotizaciones para la restaura-ción de lesiones en miembro superior. Sin embargo, per-dieron gran popularidad frente al desarrollo aceleradoque estaban teniendo los injertos nerviosos durante esaépoca. Fue hasta 1980 cuando se describen múltiplestransferencias nerviosas para la restauración de la fun-ción del músculo bíceps, entre las cuales se destacan: latransferencia de Oberlin, que consiste en la traspaso deun fascículo del nervio cubital al nervio musculocutáneo;las de Brandt y Mackinon, que consistían en llevar elnervio pectoral medial al nervio musculocutáneo y losfascículos del nervio mediano y cubital, que normalmen-te contribuyen a la inervación del FCR y FCU, se trans-fieren a ramas del nervio musculocutáneo, con el fin derestaurar la flexión del codo, logrando resultados supe-riores en términos de funcionalidad a aquellos obtenidoscon el uso de injertos nerviosos.

El éxito obtenido generó una gran aceptación en lacomunidad médica, y sentó las bases para que las trans-ferencias nerviosas pudieran expandirse a otros camposcomo parálisis facial y lesiones de nervio periférico enmiembro inferior.3

Materiales y métodosSe realizó una búsqueda de artículos en la base de

datos Pubmed/Medline utilizando como criterios: nervetransfer, neurotization y lower limb neurotization, enidioma inglés y español, en humanos y con resumen dis-ponible. Se escogieron 18 artículos, que fueron inclui-dos para la revisión.

ResultadosLas lesiones de nervio periférico en miembro inferior

pueden ser producidas por diversas etiologías, las cua-les varían en frecuencia, dependiendo del nervio lesio-

nado, entre ellas se encuentran: las asociadas a un trau-matismo abierto, como la sección del nervio debido a unagente externo o fracturas; las relacionadas con un trau-matismo cerrado, como las heridas por tracción, com-presión externa o contusiones; las no asociadas a trauma,como masas que generen efecto compresivo y condi-ciones sistémicas como diabetes mellitus o enfermeda-des vasculares.

El diagnóstico de la lesión de nervio periférico se rea-liza mediante evaluación clínica, exploración quirúrgica yestudios electromiográficos. Se debe lograr localizar elnivel exacto en el cual se presenta la lesión, esclarecer sucausa, establecer el pronóstico y la necesidad de inter-vención quirúrgica.4

Con el fin de llevar a cabo el proceso de neurotizaciónes fundamental contar con un nervio sano, el cual es sec-cionado para realizar una anastomosis termino-terminalal extremo distal del nervio denervado, o una anastomo-sis termino-lateral al tronco del nervio lesionado. El ner-vio que se va a utilizar como donante debe ser escogidoteniendo en cuenta la función que se espera suplir, esdecir, si se quiere restaurar una función motora el nerviodonante debe ser puramente motor y lo mismo aplicapara una sensitiva. Adicionalmente, el nervio donante debecontar con una longitud suficiente que garantice unaanastomosis sin tensión; existir una similitud en el calibredel nervio donante y receptor, especialmente para lastransferencias termino-terminales. Finalmente, la funciónganada con la transferencia, debe ser más valiosa queaquella que se pierde al seccionar el nervio donante.5

Las ventajas de las transferencias nerviosas incluyen,la disminución significativa del tiempo de recuperación,debido a la distancia más corta entre el sitio de la anasto-mosis y la placa neuromotora a reinervar, una solaneurorrafia que asegura que lleguen al órgano blanco, unamayor cantidad de axones, factores neurotróficos prove-nientes del nervio donante y la posibilidad de seleccionarnervios donantes puramente motores o sensitivos, mejo-rando considerablemente el pronóstico de la lesión.6

La plasticidad neuronal que ocurre en la corteza mo-tora y la reorganización del mapa somatosensorial a ni-vel cortical, permite a los pacientes recuperar la habilidadde ejercer control sobre los movimientos voluntarios delos músculos afectados, así como recuperar la habilidadde discriminar y localizar varios estímulos sensitivos ade-cuadamente.7

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Región pélvicaGang et. al. demostró la posibilidad anatómica de

realizar transferencias nerviosas para reparar daños a niveldel plexo lumbosacro, específicamente para el nerviofemoral o crural, por medio de la neurotización con elnervio obturador contralateral atravesando el compo-nente vertebral y peritoneal (Figura 1), sin afectar la aduc-ción del muslo, así como los nervios obturador ygenitofemoral para las raíces nerviosas S1 y S2 respec-tivamente (Figura 2), con el fin de recuperar la funcióndel nervio ciático mayor.8

Región del musloSe ha encontrado un patrón consistente de distribu-

ción del nervio femoral o crural, el cual se divide en dosramas mixtas (nervios musculocutáneo externo e inter-no), una rama motora (nervio del cuadriceps crural) yuna rama sensitiva (nervio safeno interno). Esta última, lamás medial, se encuentra más superficial que las otrasramas, penetrando la fascia muscular y entrando a niveldel punto medio del muslo al plano subcutáneo. La rama

Figura 1. Transferencia del nervio obturador izquierdo al nervio femoral dere-cho. ON, Nervio Obturador. FN, Nervio Femoral.

Figura 2. Transferencia del nervio genitofemoral derecho a la raíz nerviosa deS2 derecha. ON, Nervio Obturador. GN, Nervio genitofemoral. S1, raíz nerviosaS1. S2, raíz nerviosa S2.

media, nervio del cuadriceps crural, se divide a su vez encuatro ramas para inervar de manera individual a losmúsculos Vastus Medialis (m. Vasto interno), con unalongitud promedio de 11.3 +- 3.1 cm; al músculo VastusIntermedius (m. Crural), con una longitud promedio de6.7 +- 2.3 cm; al músculo Rectus Femoris (m. Rectoanterior), con una longitud promedio de 4.94 +- 0.9 cm;y al músculo Vastus Lateralis (m. Vasto externo), conuna longitud promedio de 10.3 +- 4.9 cm.

La rama anterior del nervio obturador inerva al mús-culo Gracilis (m. Recto interno), con una longitud pro-medio 7.6 +- 0-5 cm y al Adductor Longus (m. Aductormediano), con una longitud promedio 3.8 +- 1.1 cm. Alrealizar una disección cuidadosa proximal hasta el fora-men obturador, se puede obtener una longitud extra de4 cm.9

La rama terminal del nervio glúteo superior, inerva elmúsculo Tensor Fascia Latae, es el más corto 3.2 +-0.8 cm, encontrándose muy profundo y siendo el demayor dificultad para disecar.

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Se han descrito transferencias de la rama anterior delnervio obturador para los nervios de los músculos RectusFemoris y Vastus Medialis y de la rama del músculo TensorFascia Latae al Vastus Lateralis, con buenos resultados.10

Campbell et. al., lograron adecuados resultados rea-lizando transferencia nerviosa de la rama anterior delnervio obturador al nervio femoral,11 mientras queSiliopoulos y Williams, realizaron transferencia nerviosade una rama motora del nervio femoral al nervio obtura-dor, con aducción de 5/5 de la pierna.12

Región de la piernaEl nervio ciático está compuesto por dos divisiones

independientes, con una envoltura común, las cuales sondenominadas nervio tibial y nervio peroneo común. Lalesión del nervio peroneo común produce pérdida de lasensibilidad del dorso del pie y pie caído, como conse-cuencia de la parálisis de los músculos peroneos(Fibularis Longus y Brevis) y del músculo Tibialis An-terior (m. Tibial anterior).13

La mayoría de los pacientes con trauma cerrado delnervio ciático presentan una recuperación temprana dela división tibial. Sin embargo, se observa lo contrariocon el nervio peroneo común, en estos casos y en casosde lesiones aisladas de este, ramas motoras del nerviotibial, pueden ser usadas para reinervar los músculos delcompartimiento anterior de la pierna.14

La longitud de la rama para el músculo Gastroc-nemius laterale es de 41 a 50 mm (promedio de 43mm) y la rama para el músculo Gastrocnemius medialetiene una longitud de 22 a 48 mm (promedio de 35 mm),con dirección oblicua a sus respectivos músculos. La ramapara el músculo Soleus asume un curso paralelo al ner-vio Tibial hasta alcanzar el músculo, con longitudes de60 a 72 mm (promedio 65 mm).15

Con el fin de comprobar la posibilidad de las trans-ferencias nerviosas, es importante conocer la relacióntopográfica entre ambos nervios, encontrándose quela distancia entre el nervio peroneo profundo (n. Tibialanterior) y el nervio tibial (n. Ciatico popliteo interno)a nivel del cuello del peroné es de 33 a 55 mm (pro-medio 37 mm) y entre el sitio de la primera rama mus-cular del nervio tibial (rama para el músculoGastrocnemius mediale) al sitio de la bifurcación delnervio peroneo común es de 89 a 101 mm (promedio92 mm). (Figura 3).16

Figura 3. Vista posterior de pierna izquierda donde se muestra las ramas paralos músculos Gastrocnemius mediale, Gastrocnemius laterale y Soleus, asícomo su relación con el nervio Peroneo Común.

Otra opción es el uso de los nervios para los múscu-los Flexor Hallucis Longus y Flexor DigitorumLongus al nervio peroneo común (n. Ciático poplíteoexterno) en su punto de bifurcación o distal a ella (Figura4) atravesando la membrana interósea para evitar el usode injertos nerviosos (Figura 5).17

Flores et al, realizó transferencias nerviosas a partirde la rama del nervio tibial para el músculo Soleus haciael nervio peroneo profundo encontrando buenos resul-tados en un 60% de los pacientes (Figura 6).18

ConclusionesA partir de los resultados obtenidos en las transfe-

rencias nerviosas en miembro superior y el gran benefi-cio que ha otorgado a los pacientes con una lesión

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Figura 4 Vista posterior de la pierna, esquematizando la posibilidad de transferir los nervios de los músculos Flexor hallucis longus y Flexor digitorumlongus para los nervios peroneo prfundo y peroneo superficial.

Figura 5. Sección de nervio peroneo profundo a nivel proximal previo a transposición a compartimiento posterior a través de membrana interósea paraser neurotizado con los nervios de los músculos Flexor hallucis longus y Flexor digitorum longus ramas del nervio tibial posterior.

Figura 6. Demostración esquemática de técnica de Floreset. al., las divisiones profunda y superficial del nervio peroneocomún son separada a nivel intraneural, desde la cabeza delperoné hasta la fosa poplítea. El nervio del músculo soleusfue seccionado distalmente y movilizado hacia el nervioperoneo profundo.

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Datos de contacto del autorLuis Eduardo Nieto Ramírez, MDCorreo electrónico:lenietor@gmail.com

nerviosa, se abre una nueva posibilidad para el trata-miento de lesiones nerviosas en miembros inferiores. Esasí como las transferencias nerviosas del nervio tibial alnervio peroneo profundo pueden convertirse en el trata-miento para pacientes con pie caído, teniendo otra op-ción aparte de las trasferencias tendinosas y el uso deortesis.

Se encuentra que existe la posibilidad de la neuroti-zación sin requerir el uso de injertos nerviosos que po-drían afectar considerablemente los resultados de funciónmotora de los músculos comprometidos en el miembroinferior, recuperándose la placa motora a partir de lareinervación de axones motores funcionales

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