Gaceta Médica de CaracasISSN 0367-4762 versión impresa

 Gac Méd Caracas. v.116 n.1 Caracas mar. 2008

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Citología cervical como pesquisa: Factores para mejorar la sensibilidad

Drs. Paula Cortiñas*, Katiuska Ríos**, Jorge Sánchez Lander***

*Ginecólogo. Ms Sc Biología de la Reproducción Humana.

**Ginecólogo. Especialista en endocrinología reproductiva.

***Cirujano Oncólogo. Especialista en Ginecología Oncológica.

INTRODUCCIÓN

La citología exo-endocervical ha sido el método utilizado como pesquisa para el cáncer de cuello uterino desde mediados del siglo XX y ha dado lugar a una disminución importante tanto en la incidencia como en la mortalidad de la enfermedad (1). La sensibilidad de la citología va del 30 % al 87 %, con un promedio de 50 % (1-3). Ha habido varios intentos para mejorar la sensibilidad de la citología como la preparación de la muestra en base líquida o incorporar otros métodos diagnósticos junto a la citología durante la pesquisa, como la realización de tipificación de virus del papiloma humano (VPH), inspección visual y colposcopia.

Los programas de pesquisa en oncología tienen como objetivo identificar lesiones cancerosas al comienzo de su desarrollo, con la premisa de que su detección temprana podría reducir la extensión del tratamiento y mejoraría la supervivencia (4). En el caso del cáncer de cuello uterino, las lesiones premalignas claramente lo anteceden, por lo que la pesquisa de este tipo de lesiones evitaría la incidencia del cáncer de cuello uterino y disminuiría los costos de tratamiento, así como la morbilidad y la mortalidad por esta enfermedad. La mayoría de los programas de pesquisa de lesiones malignas y premalignas de cuello uterino involucran sólo la realización de la citología. En algunos países se está incorporando la determinación del tipo de VPH por reacción en cadena de polimerasa (PCR) o por hibridación in situ, estudios muy costosos en nuestro medio.

La colposcopia se ha considerado el método de evaluación y manejo de

 

lesiones cervicales por excelencia. La utilización de la colposcopia como método de pesquisa ha sido practicado en algunos países, aunque en otros no se utiliza debido a su poca especificidad (2) y en algunos casos a su alto costo comparado con la citología. El uso de la citología sola puede producir una tasa de falsos negativos de hasta 50 % (1-3), pero asociado a la colposcopia pudiera haber una reducción de estos falsos negativos y disminución del número de lesiones intraepiteliales no diagnosticadas, como lo cita Milla en México, donde encontró un 97 % de relación entre la colposcopia y la biopsia cervical en pacientes con Papanicolaou de rutina (5).

El objetivo de esta investigación es evaluar la sensibilidad y especificidad de la citología en la pesquisa de las lesiones premalignas y malignas de cuello uterino. Como objetivo secundario evaluar la influencia de las infecciones vaginales sobre la sensibilidad de la pesquisa.

SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS

Se evaluaron 1 243 pacientes que acudieron a consulta ginecológica de control. Se les realizó citología exo-endocérvix y colposcopia simultáneamente. La toma de muestra de citología cervical, se realizó utilizando espátula de Ayre, hisopo o cepillo endocervical. La colposcopia se realizó utilizando solución de ácido acético al 5 % y posteriormente, solución de Lugol. En algunas pacientes (107) con citología y/o colposcopia positiva se les realizó biopsia dirigida por colposcopia a la lesión. Se considera citología positiva aquella que reporte lesiones intraepiteliales de alto (LIEAG) y bajo grado (LIEBG) y atipias de células escamosas de significado incierto (ASCUS: Atypical scamous cells of indetermined significause). Se considera colposcopia positiva aquella que reporte alguna atipia colposcópica.

RESULTADOS

De las 1 243 pacientes evaluadas, 994 pacientes (80 %) tuvieron citología y colposcopia negativas; 86 (7 %) tuvieron ambas pruebas positivas; 135 pacientes (11 %) presentaron citología negativa y colposcopia positiva y 28 (2 %) citología positiva y colposcopia negativa. En el Cuadro 1 se muestra la sensibilidad y la especificidad de la citología comparada con la colposcopia.

Del total de pacientes con citología y colposcopia negativa (994) hay 102 (10 %) casos de infección por Gardnerella vaginalis y 47 (5 %) casos de infección por Candida. Infecciones mixtas: 5 (0,5 %). Citología inflamatorias severas inespecíficas: 7 (0,7 %).

Del total de pacientes con citología negativa y colposcopia positiva (135) hay 16 (12 %) casos de infección por Gardnerella vaginalis y 15 (11 %) casos de infección por Candida. Infección mixta: 2 (1,5 %). Inflamatorio severo: 6 (5 %).

Del total de pacientes con citología y colposcopia positiva, 3 (4 %) presentaron infección por Candida.

De las 28 pacientes con citología positiva y colposcopia negativa, ninguna tuvo infección. En el Cuadro 2, se muestra la sensibilidad y especificidad de la citología excluyendo pacientes con infecciones vaginales.

La diferencia de la sensibilidad del total de las citologías comparado con las citologías sin infección concomitante (38,9 % vs 46,4 %) es estadísticamente significativa (P<0,05). No hay diferencia estadísticamente significativa entre la especificidad de los dos grupos (97,3 % vs 96,7 %).

Del total de pacientes con citología y/o colposcopia positiva, se tomó biopsia de la lesión guiada por colposcopia de 107 pacientes: 51 pacientes de citología y colposcopia positiva y 55 pacientes con citología negativa y colposcopia positiva; una paciente con citología positiva y colposcopia negativa. La distribución fue la siguiente (Cuadro 3):

Se calculó la sensibilidad y la especificidad de la citología comparándola con la biopsia de cuello uterino (Cuadro 4):

La sensibilidad de la citología al compararla con la biopsia de cuello uterino es de 50 % y la sensibilidad de 66,7 %.

DISCUSIÓN

En este estudio, la sensibilidad de la citología, al compararla con la colposcopia es 38,9 %, que aumenta a 46,4 % cuando se toma en cuenta sólo las citologías normales, sin infección ni inflamación asociada; esta diferencia es significativamente estadística. La sensibilidad obtenida para la citología en este estudio, se aproxima a los valores encontrados a nivel mundial que la ubican aproximadamente en un 50 % (1-3). Al compararla con la biopsia de cuello uterino, la sensibilidad mejora un poco, pero la especificidad disminuye del 96 % al 66,7 %, diferencia ésta estadísticamente significativa. Según estos resultados, sería prudente la evaluación de la paciente con infección cervical asociada (por algún agente patógeno o infección inespecífica) posterior al tratamiento para mejorar la sensibilidad de la citología y evitar que el resultado sea un falso negativo. Kelly y Black recomiendan una citología control en 6 meses independientemente del tratamiento de la infección (6). En el mismo sentido, Wilson y col. (7) encontraron correlación entre infecciones cervicales y lesiones premalignas, por lo que la presencia de infección en el resultado de la citología impone la reevaluación citológica de la paciente en un tiempo prudencial. Los resultados presentados en este estudio, respaldan la tesis de que la infección e inflamación a nivel cervical, disminuyen la sensibilidad de la citología, sin embargo, la citología en base líquida, que permite una mejor muestra de células cervicales a pesar de las infecciones asociadas, no es más sensible que la citología convencional según un metaanálisis realizado recientemente (8).

La incorporación de tipificación de VPH, prueba que se ha extendido entre los países desarrollados para mejorar la pesquisa de cáncer de cuello uterino (9,10), en nuestro medio tiene la desventaja del costo muy elevado que debe ser asumido por la paciente, lo que limita su utilidad como herramienta de pesquisa. El porcentaje de falsos negativos para la citología obtenido en este estudio es de 9 %, muy inferior al obtenido por Giles y col. (11) que obtuvo un

porcentaje de 32 % de falsos negativos. Probablemente, esto se debe al advenimiento de la clasificación de Bethesda posterior a la fecha de publicación del trabajo de Giles, que incorpora la infección por VPH a las lesiones intraepiteliales de bajo grado; ambas lesiones dan lugar a atipias colposcópicas.

La incorporación de la colposcopia en nuestro medio como un complemento de la citología resulta una herramienta válida, en vista de los resultados expuestos, donde 55 pacientes, de las cuales 3 presentaban NIC III, fueron diagnosticadas sólo con colposcopia, ya que la citología resultó negativa en este grupo. La colposcopia resultaría menos costosa en nuestro medio para la paciente que una genotipificación de VPH. La limitante de este método diagnóstico es que no se cuenta con el equipo en todas las consultas de pesquisa de cáncer de cuello uterino y el personal debe ser entrenado para tal fin, lo que resulta sencillo en el caso de la toma de citología pero no así en el caso de la realización de la colposcopia.

También se ha propuesto la realización de la inspección visual del cuello uterino con ácido acético como un método diagnóstico junto con la citología en el despistaje del cáncer de cuello uterino (12,13). Este método puede ser practicado en cualquier consulta de ginecología sin necesidad de ningúnequipo especial. Se necesita examinar el método en nuestro medio para evaluar su factibilidad en casos de no contar con colposcopio o colposcopista.

A pesar de los resultados de este y otros trabajos sobre la sensibilidad de la citología, ésta sigue siendo el método de pesquisa por excelencia. Deben hacerse los esfuerzos necesarios para aumentar la cobertura del método y hacerlo más eficiente. Reevaluar a las pacientes con infecciones posterior al tratamiento para mejorar la sensibilidad de la citología y hacerle llegar los resultados alterados a la paciente y tratarla o referirla según su caso sería una medida eficaz. Igualmente, la utilización de rutina del colposcopio en las consultas donde se cuente con el equipo y se esté entrenado para tal fin, mejorará el diagnóstico del cáncer de cuello uterino y las lesiones premalignas que lo anteceden y dará lugar a una disminución de la incidencia de cáncer de cuello uterino.

Agradecimientos: al Dr. José Avilán Rovira por la asistencia estadística.

REFERENCIAS

1. Kitchener H, Castle PE, Cox JT. Achievements and limitations of cervical cytology screeening. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):63-70.

2. Wright TC, Mento M, Myrthle J, Chow C, Singer A. Visualization techniques (colposcopy, direct visual inspection, and spectroscopy and other visual methods). Acta Cytol. 2002;46:793-800.

3. Nanda K, McCrory DC, Myers ER, Bastian LA, Hasselblad V, Hickey JD, et al. Accuracy of the Papanicolaou Test is screening for and follow-up of cervical cytology abnormalities: A systematic review. Ann Intern Med.

2000;132(10):810-819.

4. Hanselaar AG. Criteria for organized cervical screening programs. Acta Cytol. 2002;46:619-629.

5. Milla R. Colposcopia y biopsia cervical en pacientes con Papanicolaou de rutina. Ginecol Obstet México. 1997;65:235-238.

6. Kelly BA, Black AS. The inflammatory cervical smear: A study in general practice. Br Gen Pract. 1990;40(335):238-240.

7. Wilson JD, Robinson AJ, Kinghorn SA, Hicks DA. Implications of inflammatory changes on cervical cytology. BMJ. 1990;300(10):638-640.

8. Davey E, Barrat A, Irwig L, Chang SF, Macaskill P, Mannes P, et al. Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology: A systematic review. Lancet. 2006;367(9505):122-132.

9. Bosch X, Harper D. Prevention strategies of cervical cancer in the HPV vaccine era. Gynecol Oncol.2006;103:21-24.

10. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, Clavel C, Koliopoulus G, Dillner J. Clinical applications of HPV testing: A summary of meta-analyses. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):78-89.

11. Giles JA, Hudson E, Crow J, Williams D, Walker P. Colposcopic assessment of the accuracy of cervical cytology screening. Br Med J. 1988;296(16):1099- 1102.

12. Sankaranarayanan R, Wesley R, Somanathan T, Dhakad N, Shyamalakumary B, Amma NS, et al. Visual inspection of the uterine cervix after the application of acetic acid in the detection of cervical carcinoma and its precursors. Cancer. 1998;83(10):2150-2156.

13. Faro S. Proceedings from the first Asia-Oceania research organization on genital infections and neoplasia (AOGIN) meeting. Infect Dis Obstet Gynecol. 2006; 2006:59089 (Número de identificación del artículo).

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Salud Pública de México

Print version ISSN 0036-3634

Salud pública Méx vol.39 n.3 Cuernavaca May/June 1997

doi: 10.1590/S0036-36341997000300003 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Calidad del Programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervicouterino en el estado de Nuevo León

 

ANA MARÍA SALINAS-MARTÍNEZ, M.C., M.S.P., DR. S.P.,(1) ENRIQUE VILLARREAL-RÍOS, M.C., M. EN C.,(2) MARÍA EUGENIA GARZA-ELIZONDO, LIC. EN ENF.,(2) JUAN MANUEL FRAIRE-GLORIA, M.C., (3) J. JESÚS LÓPEZ-

FRANCO, M.C.,(4)  ORALIA BARBOZA-QUINTANA, M.C.(5)

 

 

RESUMEN Objetivo. Determinar la calidad del Programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervicouterino en Nuevo León. Material y métodos. Se analizaron 4 791 informes citológicos emitidos por los módulos de detección oportuna de la Secretaría de Salud Estatal, el Hospital Universitario y el Instituto Mexicano del Seguro Social, seleccionados al azar. Se excluyeron aquellos que pertenecían a mujeres con histerectomía, embarazo actual, menopausia o resultado citológico positivo. La calidad se midió con apego a estándares. El análisis incluyó, además de la estadística descriptiva, pruebas para diferencias de proporciones y de medias. Resultados. La calidad del Programa fue moderadamente satisfactoria en el ámbito estatal. La calidad de la toma de la muestra fue poco satisfactoria; 39.9% presentó células endocervicales. La calidad en términos de la cobertura fue poco satisfactoria; 15.6% correspondió a mujeres de 25 y más años atendidas por primera vez. La calidad en términos de la oportunidad fue muy satisfactoria; 8.5 ± .7 días hábiles entre las fechas de toma e interpretación. Conclusiones. Se requiere de estrategias para incrementar el impacto del Programa en el estado, tales como el mejoramiento en la calidad de la toma de la muestra y de la cobertura. PALABRAS CLAVE: calidad de la atención de salud; neoplasmas del cuello uterino/citología; México

 

ABSTRACT Objective. To determine the quality of the Early Cervical Cancer Detection Program in the state of Nuevo León. Material and methods. A random selection of 4 791 cytologic reports were analyzed, emitted by the State Ministry of Health, the University Hospital and the Mexican Institute for Social Security early cervical cancer detection modules. Pap tests of women with hysterectomy, current pregnancy, menopause or positive result were excluded. Quality was measured with previously defined standards. Analysis included, besides univariate statistics, tests of significance for proportions and means. Results. The quality of the program was fairly satisfactory at the level of the State. The quality of the sampling procedure was low; 39.9% of the tests contained endocervical cells. Quality of coverage was low; 15.6% were women 25 + years with first time Pap test. Quality of opportunity was high; 8.5 ± 7 weekdays between the date of the pap smear and the interpretation date. Conclusions. Strategies are needed to increase the

impact of the state program, such as improving the sampling procedure and the coverage quality levels.  KEY WORDS: quality of health care; cervix neoplasms/cytology; Mexico

 

 

La prevención, el control y el tratamiento del cáncer cervicouterino (CaCu) es una prioridad para nuestro país, pues este padecimiento permanece como un problema de salud pública. En 1994 los años de vida saludable perdidos en el ámbito nacional a causa de esta enfermedad fueron 86 385 (1.9 por 1 000 mujeres), el padecimiento fue la primera causa de muerte por enfermedades malignas en mujeres. En este mismo año, en el estado de Nuevo León, el CaCu ocupó el segundo lugar en la frecuencia de mortalidad por neoplasias malignas y se perdieron 2 200 años de vida saludable (1.3 por 1 000 mujeres).1 La inasistencia o la asistencia tardía al programa de prevención y control del CaCu, las fallas en la calidad del estudio citológico de Papanicolaou y las deficiencias en la adherencia y calidad de la atención una vez detectada la enfermedad, o bien la demora en la entrega de resultados positivos por rezago en la lectura de laminillas, son algunas de las posibles razones del retraso en el diagnóstico y el tratamiento oportunos de displasias o carcinomas cervicales en etapas tempranas, con la consiguiente disminución de la probabilidad de curación y el aumento de mortalidad por esta enfermedad.

La Norma Oficial Mexicana (NOM) para la prevención, el tratamiento y el control del cáncer de cuello del útero y mamario en la atención primaria publicada el 16 de enero de 1995, incluye, dentro del capítulo de prestación de servicios, un inciso concerniente al control de calidad que debe llevar a cabo todo laboratorio de citología. Entre los mecanismos recomendados se encuentra el sometimiento a una segunda lectura de 10% de las muestras negativas y de 100% de las positivas; la correlación del diagnóstico citológico-histopatológico, y la supervisión de la técnica de la toma de la muestra citológica.2 Asimismo, para la evaluación de la calidad de las muestras se sugiere considerar la presencia de células endocervicales, pues ello refleja que la toma citológica se hizo en el sitio apropiado, es decir, en la unión escamoso-columnar o zona de transición, lugar donde se piensa se originan los cambios epiteliales anormales.3 La ausencia de células endocervicales indica que la muestra es poco representativa del área, o de baja calidad.4,5,I,II,III

El Programa de Detección Oportuna del CaCu (DOCaCu) en Nuevo León contempla los lineamientos recomendados por la NOM; sin embargo, hasta 1996 no todas las instituciones de salud en el estado habían implementado de rutina el descrito en el último lugar. El presente trabajo de investigación se realizó con el objetivo de evaluar no sólo la calidad de la toma de las muestras con base en células endocervicales, sino también la calidad del manejo de las laminillas, de la oportunidad en el envío y de la interpretación de las mismas en el laboratorio, así como la calidad de la cobertura, del aprovechamiento de la capacidad instalada y del Programa en el estado de Nuevo León.

 

Material y métodos

La población de estudio correspondió a los informes citológicos de Papanicolaou que se registraron en los módulos de detección oportuna dentro de las unidades de atención de la Secretaría de Salud Estatal (SSE), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Hospital Universitario (HU). Se excluyeron los pertenecientes a mujeres con antecedente de histerectomía, embarazo actual y menopausia o con resultado citológico positivo, para evitar en la medida de lo posible, la subestimación de la presencia de células endocervicales. La histerectomía, la menopausia y el embarazo son factores que por sí mismos no descartan el riesgo de CaCu. Sin embargo, los primeros dos disminuyen las posibilidades de presencia de células endocervicales en la zona de transformación, y su ausencia no necesariamente significa que la muestra sea poco representativa; el último ha sido mencionado como factor determinante del carácter adecuado del espécimen.3 Por otra parte, se decidió que si una muestra contenía células anormales compatibles con displasia o carcinoma, se considerara este hallazgo y no el de las células endocervicales. Finalmente, debido a la índole del indicador aprovechamiento del recurso instalado, para su medición se tomaron en cuenta todas las citologías interpretadas durante el periodo del estudio.

El cálculo del tamaño mínimo de la muestra se efectuó con base en la estimación del parámetro p para la prevalencia del número de reportes citológicos cervicovaginales con presencia de células endocervicales, la cual fue de cerca de 40%6, con un intervalo de confianza de 99% y un margen de error de 2%; el resultado correspondió a 3 963 informes.7 La n se distribuyó en forma proporcional, 80% a registros con origen en unidades médicas de localización urbana (50% IMSS y 50% SSE + HU) y 20% a registros con origen rural (15% IMSS y 85% SSE). La selección de la muestra fue aleatoria y tomada del Laboratorio Estatal de la SSE, durante los meses de agosto, septiembre y octubre de 1995; de los laboratorios de los hospitales número 4, 6, 23 y 33 del IMSS, durante los meses de noviembre y diciembre de 1995, y del laboratorio del HU, durante los meses de septiembre y noviembre de 1995 y de febrero y marzo de 1996.

La calidad del DOCaCu se midió por medio de indicadores y estándares propuestos por expertos, en su mayoría con base en parámetros emitidos por la NOM, la SSE y el IMSS: 

1. Calidad del manejo de laminillas. Se refiere a la presencia de elementos de origen técnico, físico o administrativo que dificultan o impiden la lectura de la muestra, tales como laminillas multifragmentadas, mal fijadas, teñidas o identificadas. El indicador se construyó con base en el número de informes citológicos de laminillas sin fallas en el manejo, dividido entre el total de informes incluidos en el estudio x 100. Se marcó como estándar de calidad 95% o más de laminillas sin fallas en el manejo.

2. Calidad de la toma de la muestra. Se refiere a la presencia de dos o más grupos que contengan mínimo cinco células endocervicales o escamosas metaplásicas; se trata de un criterio emitido por el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE).IV El indicador se construyó con base en el número de informes citológicos de laminillas con células endocervicales, dividido entre el total de informes incluidos en el estudio x 100. Se marcó como estándar de calidad 60% o más de muestras con células endocervicales.

3. Calidad de la oportunidad del envío de laminillas e interpretación de las mismas en

el laboratorio. Se refiere a los días hábiles transcurridos entre la fecha de la toma de la citología y la de interpretación de la laminilla. El indicador se construyó con base en el promedio de días transcurridos entre las fechas antes mencionadas. Se marcó como estándar de calidad el emitido por la Secretaría de Salud (SSA) en la NOM,2 de 15 días. Para la oportunidad se tomó el emitido por la SSE de 7 días, en el caso de los informes provenientes de unidades médicas de localización metropolitana y el de 20 días para las localizadas en la zona no metropolitana.

4. Calidad de la cobertura. Correspondencia del informe citológico de mujeres de 25 o más años con el registro de examen citológico por primera ocasión. El indicador se construyó con base en el número de informes citológicos de mujeres de 25 o más años que se hicieron el examen citológico por primera vez, dividido entre el total de informes incluidos en el estudio x 100. Se marcó como estándar de calidad el emitido por la SSE y el IMSS, que es de 25%.

5. Calidad del aprovechamiento del recurso instalado. Productividad en la interpretación de laminillas en los laboratorios. El indicador se construyó con base en el número de citologías leídas por turno y por citotecnólogo en un día hábil, durante el periodo de estudio. Se marcó como estándar de calidad el recomendado por la SSE, de 60 laminillas leídas por día hábil y citotecnólogo.

Se midió la calidad de cada uno de estos indicadores a partir del resultado observado (logro) y el resultado ideal (estándar), con base en el porcentaje de informes citológicos con apego al estándar, por institución y zona de origen. La calidad global del programa se determinó de acuerdo con el promedio del porcentaje de apego al estándar. Se adoptaron cinco grados de calidad, los cuales estuvieron conformados de la siguiente manera: muy satisfactoria, si el apego al estándar era de 90-100%; satisfactoria, si era de 80-89%; moderadamente satisfactoria, si resultaba de 70-79%; poco satisfactoria, si era de 60-69%; y nada satisfactoria, si el apego era menor a 60%. No se aplicó ponderación alguna, pues se consideró que todos los indicadores tenían igual importancia para el Programa.

Previo a la realización del estudio, se estandarizó la definición de calidad de la muestra entre los citotecnólogos de los laboratorios participantes y se acordó incorporar la lectura y el registro de las laminillas, ya que hasta el momento del estudio esta información no se registraba de rutina en la SSE y el IMSS. Se utilizaron como fuentes de información las formas 20 de la SSA y la 431-20 del IMSS. Los datos se capturaron en Dbase IV y se procesaron en SPSSPC+ y Excel. El análisis incluyó, además de la estadística descriptiva, pruebas para diferencia de proporciones y de medias de poblaciones independientes.

 

Resultados

Se incluyeron un total de 4 791 informes citológicos; 3 953 provenían de unidades de atención localizadas en zona urbana, y 838, de unidades ubicadas en zona rural (cuadro I). El análisis de los indicadores por institución mostró a la SSE con una frecuencia de 25.7% de informes con células endocervicales (apego al estándar, 42.8%; grado de calidad, nada satisfactoria); al IMSS, con 55% (apego al estándar, 91.6%; grado de

calidad, muy satisfactoria); y al HU, con 46.9% (apego al estándar, 78.2%; grado de calidad, moderadamente satisfactoria). La SSE tardó un promedio de 11.8 + 7.4 días hábiles entre la toma y la interpretación de la citología (apego al estándar, 100%; grado de calidad, muy satisfactoria); el IMSS, 5.6 ± 3.6 días hábiles (apego al estándar, 100%; grado de calidad, muy satisfactoria), y el HU, 4.0 ± 5.8 días hábiles (apego al estándar, 100%; grado de calidad, muy satisfactoria). El 13.8% de los informes de la SSE correspondió a mujeres de 25 o más años que por primera ocasión se realizaron el examen (apego al estándar, 55.2%; grado de calidad, nada satisfactoria); en el caso del IMSS, la proporción fue de 17.9% (apego al estándar, 71.6%; grado de calidad, moderadamente satisfactoria), y para el HU, de 11.1% (apego al estándar, 44.4%; grado de calidad, nada satisfactoria). El aprovechamiento del recurso instalado fue de 45.8% para la SSE (apego al estándar, 45.8%; grado de calidad, nada satisfactoria); de 88.7% para el IMSS (apego al estándar, 88.7%; grado de calidad, satisfactoria), y de 67.5% para el HU (apego al estándar, 67.5%; grado de calidad, poco satisfactoria). La calidad del Programa por indicador en el ámbito estatal se observa en el cuadro II.

 

Cuadro I DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN LA INSTITUCIÓN DE ORIGEN DE LOS

INFORMES CITOLÓGICOS. MONTERREY, NUEVO LEÓN, SEPTIEMBRE 1995 A MARZO 1996

Institución médica

n

1. Hospital Universitario 322

2. Secretaría Estatal de Salud

Urbano (jurisdicciones 1,2,3 y 4) 1 652

Rural (jurisdicciones 5,6,7 y 8) 727

Total 2 379

3. Instituto Mexicano del Seguro Social 

Urbano 1 979

Rural 111

Total 2 090

n = 4 791

 

 

Cuadro II CALIDAD DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER

CERVICOUTERINO EN EL ESTADO DE NUEVO LEÓN, SEGÚN INDICADOR. SEPTIEMBRE 1995 A MARZO 1996

Nombre del indicador Estándar Logro Apego al estándar

Nivel de calidad

1. Manejo de laminillas; informes de laminillas con fallas técnicas, físicas o administrativas

95% 99.9% 100%

Muy satisfactorio

2. Toma de muestra citológica; informes con células endocervicales 60% 39.9% 67%

Poco satisfactorio

3. Cobertura; informes de mujeres de 25 y más años, de primera vez 25% 15.6% 62%

Poco satisfactorio

4. Oportunidad del envío de laminillas e interpretación de las mismas; días hábiles entre la toma de la muestra y la fecha de interpretación

15 8.5± 6.7 100%

Muy satisfactorio

5. Aprovechamiento del recurso instalado;   citologías por día hábil por citotecnólogo

60 34.1 56.9%

Nada satisfactorio

Evaluación global

- - - - - - 77.2%

Moderadamente satisfactorio

 

En el cuadro III se muestran los resultados correspondientes a los logros alcanzados por indicador, institución y origen de los informes citológicos. El apego al estándar y el nivel de calidad global resultó similar para los informes provenientes de zonas urbanas y rurales. Sin embargo, el análisis detallado mostró un apego al estándar mayor y un nivel de calidad más satisfactorio de la toma de la muestra en los provenientes de zonas urbanas, en comparación con aquellos de origen rural; sin embargo, en estos últimos se observó un apego al estándar mayor y un mejor nivel de oportunidad (cuadros IV y V).

 

 

 

 

 

 

Discusión

La calidad del DOCaCu fue moderadamente satisfactoria en el ámbito estatal con base en los indicadores y estándares utilizados por este estudio. Sin embargo, el análisis detallado y específico mostró deficiencias en la calidad de la toma de las muestras, según la procedencia de los informes citológicos y la institución de salud. La frecuencia general de muestras con células endocervicales fue 20% inferior al estándar establecido, similar a lo informado por Lazcano y colaboradores6 (40%) en un estudio realizado en el área metropolitana de la Ciudad de México por medio del Programa de Detección Oportuna de la SSA; asimismo, la frecuencia fue cercana a la documentada por Mitchell y Medley,8 la cual fue de 52% de muestras con grupos de células endocervicales de 10 o más, en Australia. Cabe aclarar que estos dos estudios incluyeron mujeres de todas las edades. Por otra parte, Kant y colaboradores4 registraron cifras entre 86 y 81% para el Programa de Tamizaje para CaCu dirigido a mujeres entre 35 y 54 años de una región holandesa.

Estas diferencias en las cifras pueden ser explicadas por diversos factores, entre otros, por las características de la población estudiada. La presencia de células endocervicales se ve influida por la edad y más específicamente por la menopausia; los cambios hormonales generados en la zona de transformación disminuyen las posibilidades de contener este tipo de células,3 así como la ausencia de útero. Estas dos variables no representaron un factor de confusión para este estudio, pues fueron excluidos aquellos informes de mujeres con este tipo de antecedente; de no haber sido así, el estándar habría tenido que ser modificado.

Otro motivo de las diferencias entre los estudios corresponde al parámetro de evaluación del contenido de las muestras; algunos de ellos se basan en la sola presencia de células endocervicales,4 o bien en la cuantificación de dichas células en grupos cuyo número puede variar desde dos o más,V hasta 10 o más.8 El tipo de instrumento y la

técnica con que se toman las muestras influyen en los resultados obtenidos;3 la combinación de espátula con cepillo cervical ha permitido una mayor frecuencia de células endocervicales que cuando se utiliza sólo la espátula.4 También el nivel de capacitación y la experiencia del personal de salud que toma las muestras pueden afectar los resultados. Kant y colaboradores4 informaron diferencias entre las tomas realizadas por médicos generales y las hechas por paramédicos, y se obtuvo una frecuencia menor de células endocervicales en las muestras tomadas por los últimos. Sin embargo, la capacitación teórica y práctica en los paramédicos permitió incrementar e, incluso, igualar la calidad de las muestras tomadas por los médicos generales.

El abatelenguas y la espátula tipo Ayre son los instrumentos para toma de muestras que predominan en el estado. El personal de salud que por lo general está a cargo de la toma de las muestras es el de enfermería en el IMSS y en el HU, y el médico y de enfermería en la SSE; el entrenamiento y la experiencia pueden variar según la zona de procedencia. El efecto de estas variables en la calidad de las muestras de este estudio requiere de análisis futuros para investigar con exactitud su influencia en los resultados observados, lo cual podría explicar las diferencias registradas entre las instituciones de salud y la zona de origen de los informes citológicos.

Un factor importante corresponde a la validez y confiabilidad de las lecturas. La interpretación de las muestras está sujeta al grado de preparación y experiencia del personal de los laboratorios,6 sin dejar de mencionar la carga de trabajo a la que están sujetos los citotecnólogos, ya que la fatiga predispone a cometer errores y a emitir diagnósticos erróneos. Los laboratorios del IMSS, SSE y HU están sujetos a los controles de calidad recomendados por la NOM,2 pues los citotecnólogos encargados de la interpretación de las muestras son calificados y la carga de trabajo no rebasó el indicador recomendado.

La calidad de la cobertura, medida en forma aproximada mediante la relación de informes citológicos de primera vez, también presentó fallas y diferencias entre instituciones y zonas de procedencia. Sin embargo, su interpretación no debiera ser aislada sino complementada con el número de mujeres de la población blanco todavía sin citología alguna o con un último examen citológico fuera del tiempo de frecuencia recomendado. No basta con cumplir metas en términos de números absolutos, sino que se debe alcanzar la cobertura de mujeres en riesgo, lo cual requeriría de estudios poblacionales. Sumado a ello se encuentra el aprovechamiento de la capacidad instalada de las instituciones de salud para la atención necesaria, respecto a lo cual se registró un porcentaje similar a aquel reportado por la SSA y el IMSS en el ámbito nacional (56%), en 1988.9 No obstante, existe la posibilidad de que la cifra obtenida en el estado sea superior ante la presencia de campañas específicas, tales como la del Mes de la Mujer, organizada por la SSE durante el mes de mayo.

Respecto a la calidad del manejo de laminillas, ésta fue muy satisfactoria; las fallas de origen técnico, físico o administrativo fueron prácticamente inexistentes. Por otra parte, la oportunidad en el envío de laminillas e interpretación de las mismas por el laboratorio fue muy satisfactoria en el ámbito estatal. No obstante, el análisis por zona de procedencia e institución mostró diferencias importantes, se registraron incluso niveles nada satisfactorios. Es necesario mantenerse sin rezagos en la lectura de laminillas para evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento tempranos.

Una de las limitaciones del estudio se encuentra aquella relacionada con el tamaño de la muestra para hacer comparaciones entre zonas de origen; el análisis de las diferencias fue exploratorio y se requiere de futuras investigaciones con recálculo de tamaños de muestra para conclusiones definitivas. Entre las fortalezas, se puede mencionar que el método utilizado para medir la calidad del DOCaCu fue simple, y que el cálculo del porcentaje de apego al estándar permitió la comparación entre los indicadores y la evaluación global. Además, la clasificación de calidad podría ser adaptable, pues permite la incorporación o desincorporación de indicadores y el ajuste de estándares, de acuerdo con el interés local, regional, nacional o internacional; ello propicia una medición real con base en las características del medio donde se desarrolla. Existen otros sistemas de evaluación como el propuesto por la Asociación Americana para Colposcopía y Patología Cervical,3 basado en el sistema Bethesda, que clasifica las muestras como satisfactorias, no satisfactorias y satisfactorias pero limitadas. Dicho método considera criterios administrativos, tales como identificación de laminilla, registro de información clínica pertinente, evidencia de células endocervicales y de otras que pueden interferir con la evaluación. No obstante, no considera indicadores de cobertura, oportunidad y productividad, parámetros deseables para la evaluación de un DOCaCu. Por otra parte, el listado de indicadores podría verse enriquecido con aquellos propuestos en la Guía Europea para el Aseguramiento de la Calidad para la Detección de Cáncer Cervical,10 los cuales serán considerados en futuras evaluaciones.

Los indicadores aquí analizados permiten cumplir con el objetivo trascendental del Programa: la detección y el control oportunos del CaCu. Conocido es que todas las muertes por este tipo de neoplasia debieran ser previsibles, al haber posibilidad de detectar la enfermedad en etapa temprana. Los servicios de salud requieren de estrategias para incrementar el impacto del DOCaCu en el estado y en el país; una de ellas corresponde al mejoramiento de la calidad de las muestras, por medio de educación y capacitación continua del personal a cargo y, de ser posible, mediante la implementación de instrumentos que faciliten la toma de células endocervicales; asimismo, se tendría que buscar el incremento de la calidad en la cobertura. El esfuerzo no es único y el compromiso debe ser compartido entre la comunidad femenina -con el autocuidado de su salud- y el servicio de salud -con la responsabilidad de ofrecer calidad desde la toma hasta la interpretación de las muestras, y sin dejar fuera la oportunidad de dar a conocer un resultado adverso-. Por último, quedará para el prestador del servicio ginecológico u oncológico, el compromiso de otorgar calidad en el tratamiento correspondiente, para restablecer la salud de la mujer que se vio afectada por el CaCu.

 

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V Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. Dirección General de Epidemiología. Criterios para una muestra satisfactoria. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1995 junio.

 

(1) Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Dirección Regional Norte, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Monterrey, Nuevo León. Departamento de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, México.

(2) Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Dirección Regional Norte, IMSS, Monterrey, Nuevo León.

(3) Departamento de Enfermedades Crónico-Degenerativas, Dirección de Servicios de Salud, Secretaría de Salud Estatal, Monterrey, Nuevo León, México.

(4) Laboratorio Regional de Citologías, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México.

(5) Departamento de Patología, Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.

 

Fecha de recibido: 10 de enero de 1997  Fecha de aprobado: 20 de mayo de 1997

Solicitud de sobretiros: Dra. Ana María Salinas M. Av. Morelos 133 Ote. 6o. piso, colonia Centro, 64000 Monterrey, Nuevo León, México

 ©  2009  Instituto Nacional de Salud Pública

Av. Universidad 655, Edifício de Gobierno, Planta BajaCol. Santa María Ahuacatitlán, 62508, Cuernavaca, Morelos, México

spm@insp3.insp.mx

 

   

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versión impresa ISSN  1131-5768

Medifam v.11 n.9 Madrid oct.-nov. 2001

 

HABLEMOS DE ...

Actividades preventivas

Cribado del cáncer de cérvix: ¿la misma frecuencia para 

mujeres inmigrantes latinoamericanas? 

Y. González Rubio, M. S. Castaño Pinto 

Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Monóvar. Madrid 

 

RESUMEN 

Debido al cambio demográfico que está viviendo nuestro país con la llegada de inmigrantes de diferentes nacionalidades, nos preguntamos si estos nuevos usuarios del Sistema Nacional de Salud presentan los mismos o diferentes problemas de salud que la población autóctona. En particular en este artículo nos planteamos si las mujeres provenientes de América del Sur, población mayoritaria de inmigrantes en nuestra zona de salud, presentan diferente riesgo de padecer cáncer de cuello uterino, y por ello precisan cambios en el programa de cribado. Buscando información en la literatura no hemos encontrado evidencias de que sea necesario variar los intervalos en el programa de screening, pese a que existen diferencias en la prevalencia y en algunos factores de riesgo para esta enfermedad. 

Palabras clave: Cáncer de cuello. Cribado. Población latinoamericana. 

Screening for cervix cancer: same incidence in latinoamerican immigrants women? 

ABSTRACT 

Due to the demographic change that our country is living with the arrival of immigrants of different nationalities, we wonder if these new users of the National System of Health present the same or different problems of health that the autochthonous population. In particular in this article we think about if the women coming from America of the South, immigrants' majority population in our area of health, they present different risk of suffering cancer of uterine cervical, and for they specify it changes in the screening program. Looking for information in the literature has not found evidences that it is necessary to vary the intervals in the screening program, in spite of the fact that differences exist in the prevalence and in some factors of risk for this illness. 

Key words: Cervical cancer. Screening. Latin American population. 

INTRODUCCIÓN 

El cáncer de cuello de útero es el tumor más frecuente entre las mujeres de países en desarrollo y el segundo en el ámbito mundial. La incidencia de este tumor varía mucho, correspondiendo a América Latina la tasa más alta y a España una de las incidencias más bajas. El tipo histológico de mayor importancia epidemiológica es el carcinoma escamoso que se origina en el epitelio de transición del cuello uterino. Hay diversos factores implicados en la génesis de este tumor siendo el virus del papiloma humano (HPV) el mayor factor de riesgo. 

La lenta evolución del tumor, la accesibilidad anatómica y la existencia de una prueba de detección de lesiones precursoras, la citología exfoliativa, parecen haber influido en la extensión de los programas de cribado de cáncer de cérvix como medida de prevención secundaria. La reducción de la mortalidad por este cáncer depende de la cobertura que alcanza el programa, de la periodicidad y de la edad de inicio y fin de las citologías.  La efectividad y eficiencia de este programa de detección precoz están relacionadas con la incidencia del tumor, la historia natural de la enfermedad, la validez de la citología y las dificultades en la captación de los grupos de mayor riesgo y por tanto de mayor incidencia. En España, la baja frecuencia del tumor ocasiona un bajo valor predictivo positivo y un bajo rendimiento del programa1. Cuando se han aplicado los programas en otros países con incidencias más altas o en mujeres con más factores de riesgo, la efectividad ha sido mayor2.  Ante el aumento en nuestra zona de salud de mujeres de origen latinoamericano, procedentes de lugares con mayor incidencia de cáncer de cérvix, nos planteamos si la aplicación del programa de detección entre ellas debe de modificarse en cuanto al inicio o la periodicidad de

la prueba. 

MAGNITUD DEL PROBLEMA: INCIDENCIA Y MORTALIDAD 

La incidencia del cáncer de cérvix uterino es mayor en países en vías de desarrollo3, incluidos América Latina (que presenta la mayor incidencia mundial, 55 casos por cada 100.000 mujeres4

y el Caribe según datos de 1982). La incidencia del cáncer en España es de 4-10 casos por cada 100.000 mujeres1,5 (1983-1985). Hay una mayor incidencia entre los 20 y los 40 años de lesiones premalignas y por encima de los 50 años de lesiones malignas. Se ha observado un aumento de lesiones malignas en mujeres más jóvenes, debido probablemente a un aumento en el número de diagnósticos de estas lesiones. 

Las curvas de incidencia para el cáncer de cérvix siguen el mismo patrón en casi todos los países: a partir de un determinado punto aparece un ascenso rápido hasta alcanzar un pico y luego un descenso muy lento o una meseta6. El pico máximo es lo que cambia en las distintas localizaciones: en el Norte de Europa es a los 44-49 años y otro pequeño pico a los 70-79 años, en el resto de Europa, América, Asia y África el pico máximo es a los 50-65 años (Fig. 1). La mortalidad por esta enfermedad no sigue necesariamente estos patrones de incidencia. Así, aunque la incidencia de cáncer de cérvix es mayor en EE.UU. que en los países de la Unión Europea, la mortalidad es menor. En España la tasa de mortalidad fue de 2,7 por 100.000 mujeres en 19945, y en el resto de Europa oscila entre 2,9 por 100.000 mujeres en Holanda y 5,5 por 100.000 mujeres en Dinamarca, según cifras de 1989-19907. La tendencia temporal de incidencia y mortalidad en Europa es descendente. En América del Sur la tasa de mortalidad es más alta, oscilando entre 11,9 por 100.000 mujeres de Chile hasta 2,8 por 100.000 mujeres en Puerto Rico (situándose dicha tasa en el resto de los países en torno a 5-6 por 100.000 mujeres), datos obtenidos en 19808. 

 

FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER DE CÉRVIX 

Distintos elementos han sido implicados como factores de riesgo en el desarrollo del cáncer de cérvix, y el virus del papiloma humano es el factor de riesgo más importante según la evidencia científica para la aparición de la enfermedad, especialmente algunos subtipos, como el 16, 18 y en menor medida 35, 31 y 33. Este virus, que se transmite con las relaciones sexuales, una vez

que contacta con el cérvix uterino es capaz de contribuir a la aparición de neoplasias por la presencia en su DNA de oncogenes. La aparición del virus se relaciona, como el resto de enfermedades de transmisión sexual (ETS), con el elevado número de parejas sexuales (tanto de las mujeres como de sus compañeros) y la no-utilización de preservativo.  La prevalencia de la infección por HPV también es diferente según los países. En América del Sur y Central aparecen con frecuencia otros subtipos de HPV, subtipos 18, 45, 31 y 33, pero tanto en estas zonas como en Europa el más prevalente es el subtipo 16 . En un estudio casos-controles realizado en España y Colombia los datos de prevalencia de infección por HPV fueron del 41,7% en Colombia y del 42,6% en España. 

La edad de inicio de las relaciones sexuales también ha demostrado ser factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de cérvix. Parece que su influencia se debe al daño ocasionado por la estimulación del epitelio del cuello del útero todavía en desarrollo, o a la mayor exposición (durante más tiempo) a la infección por HPV. Algunos estudios han demostrado que es factor de riesgo el inicio precoz de las relaciones por debajo de los 16 años y otros estudios sitúan esta edad por debajo de los 20 años. No está claro por qué el pertenecer a un bajo nivel socioeconómico es un factor de riesgo10. Algunas posibilidades que se han planteado en la literatura son: un menor número de screening solicitados, el inicio más precoz de las relaciones sexuales entre estas mujeres o una mayor tasa de fumadoras en este estatus. En algunos estudios se ha llegado a hablar de sinergismo entre varios de estos factores.  Otro factor de riesgo es el número de parejas sexuales. Aunque la presencia de infección por HPV se relaciona con el número de parejas sexuales y con la presencia de cáncer, hay estudios que demuestran que existe relación entre un alto número de parejas sexuales (mayor de 6) y cáncer de cérvix, incluso entre mujeres con test HPV negativo10. Esto puede deberse a que sea un factor independiente o a la infradetección de la infección por HPV e incluso a la presencia de otras ETS, por ejemplo la infección por Chlamydia trachomatis, que también ha demostrado relación con el aumento de incidencia del cáncer de cérvix13. 

Unos estudios han demostrado relación entre un carcinógeno del tabaco (el NKK) y la aparición del cáncer de cérvix14 y otros lo desmienten como factor de riesgo9. Y al igual que ocurre con el tabaco, no existe claro acuerdo en la literatura si los anticonceptivos orales (ACOs), especialmente desde la aparición de ACOs con menores dosis de estrógenos y gestágenos, puede influir en la aparición de este cáncer. Algunos estudios han demostrado que la utilización de ACOs en mujeres con infección por HPV durante más de 10 años sí podría ser un factor de riesgo10.  Otros factores son el cáncer de pene en la pareja, la inmunodepresión y VIH. También parece ser factor de riesgo el antecedente de otras ETS distintas del HPV, especialmente Chlamydia trachomatis, y Neisseria gonorrheae y herpes virus tipo II. No queda claro si estas enfermedades son factor de riesgo en sí mismas o marcadores de infradetección de infección por HPV13. 

PREVENCIÓN SECUNDARIA 

La detección precoz del cáncer de cérvix es fácilmente realizable por la larga evolución de la enfermedad que pasa por distintos estadios (displasia, cáncer in situ y cáncer invasivo) y por la existencia de una técnica (la citología exfoliativa o de Papanicolau) para realizar esta detección precoz.  La realización de citología cervicovaginal como método de cribado del cáncer de cérvix, es probablemente la mejor forma de prevención secundaria de que disponemos actualmente para esta enfermedad. Pese a que en algunos países (especialmente del Norte de Europa) hay descensos claros de la incidencia y la mortalidad desde la implantación de esta medida, en otros países, como Gran Bretaña15, no ha sucedido lo mismo hasta los años noventa, cuando se consiguió un aumento en la cobertura. Hasta ahora, la evidencia científica existente de estudios controlados randomizados es pequeña, ya que desde la implantación de este método de cribado, no sería muy ético la realización de dichos estudios. Los datos disponibles en la actualidad se han obtenido de estudios experimentales y de tendencias temporales6,16. 

La citología exfoliativa es una prueba con una especificidad alta (90%) y con una sensibilidad que varía según los autores entre el 55 al 90%17, lo que limita su validez. La proporción de falsos positivos y negativos del Papanicolau va a depender mucho de la técnica de toma de las

muestras, del procesamiento y de la lectura de éstas18, según el IARC7 los falsos positivos y negativos se sitúan en torno al 40%. De los resultados falsos negativos, en torno a una tercera parte se atribuye a errores en la lectura e interpretación y el resto a fallos en la toma de las muestras1, que se mejoraría con el entrenamiento específico de las personas encargadas de la toma y la lectura.  Otras limitaciones de la validez de la prueba en nuestro país serían la baja incidencia de este tumor y las dificultades para lograr altas tasas de participación y hacer llegar el programa a los grupos de mayor riesgo. 

La citología cervical aunque mínimamente invasiva puede ocasionar efectos adversos en las mujeres como molestias físicas y psicológicas. Derivadas de resultados falsos positivos y negativos, reexploraciones para confirmar el diagnóstico, intervenciones sanitarias innecesarias y ansiedad en las mujeres detectadas como positivas, con el consiguiente aumento en los costes del programa.  No existe acuerdo entre las distintas sociedades médicas sobre cuál es el intervalo más adecuado para la realización de cribado del cáncer de cérvix ni el rango etario que debe abarcar. En la actualidad se desconoce cuál es el intervalo más coste-efectivo. Según las distintas sociedades nos encontramos con recomendaciones diversas: la Sociedad Americana del Cáncer, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Academia Americana de Médicos de Familia recomiendan que el inicio del cribado sea con el inicio de las relaciones sexuales o a los 18 años, una periodicidad al inicio anual (durante 3 años) y si éstas son normales puede hacerse con menor frecuencia en mujeres de bajo riesgo y a criterio del médico; no ponen límite superior de edad para dejar de hacer citología. La Canadian Task Force recomienda el mismo inicio, realizarlas cada 3 años hasta los 35 y cada 5 hasta los 75 años. La Guía Europea (Programa Europa Contra el Cáncer) plantea un intervalo etario de 25 a 60 años, con un intervalo de 3 años entre cada citología. El PAPPS1 recomienda que el cribado se realice en mujeres sexualmente activas mayores de 35 años y menores de 65 años, con una periodicidad anual durante los dos primeros años y posteriormente con intervalos de 5 años, si las previas son normales. A mujeres mayores de 65 años (sin citología en los anteriores 5 años), dos citologías separadas un año y si son normales, no se harán más intervenciones. En todas estas recomendaciones se contempla que si hay citologías patológicas o factores de riesgo la periodicidad puede aumentar a criterio del médico (Tabla I). 

 

Los motivos de considerar esos intervalos etarios y esas frecuencias de realización de citologías, son controvertidos y diversos según los artículos consultados. El inicio del cribado coincidiendo con el inicio de las relaciones sexuales o a los 18 años tiene su explicación en que se ha demostrado que sólo las mujeres sexualmente activas, o que lo han sido, presentan riesgo de sufrir cáncer de cérvix y en que dos tercios de la población americana17 y el 75% de la colombiana10 ya es sexualmente activa a los 18 años. Sin embargo, el PAPPS no recomienda el inicio del cribado hasta los 35 años porque se conoce que aproximadamente un 84% de las lesiones premalignas en mujeres menores de esa edad no progresan19; aunque según otros estudios está aumentando la incidencia de cáncer de cérvix invasivo en mujeres jóvenes4. No queda claro según la evidencia cuál es la edad adecuada de inicio del cribado, lo que explica las diferencias entre las recomendaciones de los grupos de expertos. 

En relación con la exclusión del cribado a los 65 años parece demostrado que si las citologías previas son normales es raro que vaya a aparecer la enfermedad a esa edad, pero siempre es necesario tener al menos dos negativas para excluir. Si la paciente nunca acudió al screening hay que realizar citologías al menos durante dos años seguidos y luego excluir del programa.  Hay acuerdo unánime en que la frecuencia inicial sea anual (durante dos o tres años) pese a que no existe evidencia de que esto disminuya la incidencia o la mortalidad del cáncer de cérvix15. La explicación es sencilla ya que así se garantiza la disminución de falsos positivos y negativos que se pueden presentar en una prueba única. Por último, la frecuencia de realización de la citología es igualmente un motivo de discusión. Los autores creen que el efecto sobre la incidencia varía según los distintos intervalos de cribado. Day opina que haciendo citología anual desde los 20 a los 64 años conlleva una reducción de la incidencia de cáncer de un 93,3%, frente a la reducción del 91,2% con citología trianual y del 83,8% con citología quinquenal (disminuyendo en 20 y en 27 el número de citologías a lo largo de la vida de la mujer). Herrero et al2, en un estudio de casos controles no encuentra diferencias significativas en el riesgo relativo de presentar cáncer de cérvix entre los intervalos de 12 a 23 meses frente a intervalos de 24 a 47 meses, y sí que hay un riesgo mayor por encima de 48 meses (RR 1-2,5). 

Otro factor a tener en cuenta, y de gran importancia, es a cuántas mujeres se llega con las campañas de cribado del cáncer de cérvix. En España, según datos del Programa Europa contra el cáncer (1987)21, sólo un 12% de las mujeres se realiza citología frente al 40% de Italia o el 60% de Francia. Además a este cribado acuden preferentemente las mujeres con menores factores de riesgo, mujeres con alto nivel sociocultural o jóvenes, que son las que más utilizan los servicios de planificación familiar, ginecológicos o servicios postnatales. Sin embargo, las mujeres de mayor edad, por encima de 50 años (que son las que tienen más riesgo de cáncer invasivo) y con bajo nivel sociocultural, son las que menos citologías se realizan, probablemente por miedo o vergüenza y por menor comprensión de la importancia de realizarse el cribado2, 17. 

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS 

La llegada de inmigrantes, principalmente de origen latinoamericano, a nuestra zona de Salud, que acudían a solicitar su revisión ginecológica como motivo de consulta aparentemente más frecuente, nos hizo plantearnos si estas mujeres tenían factores de riesgo diferentes a las mujeres españolas, para cáncer de cérvix y qué tipo de seguimiento debía de realizarse con ellas.  La incidencia de la enfermedad es 10 veces mayor en Latinoamérica que en España, y según los estudios revisados sólo la edad de inicio de las relaciones y el número de parejas sexuales difieren entre ambas poblaciones10,13. La prevalencia de HPV, principal factor de riesgo, es similar entre mujeres latinoamericanas y españolas9. Y tanto en España como en Latinoamérica el grupo de mujeres con mayor prevalencia de cáncer es aquel al que menos llega el programa de detección, e incluye las mujeres de más edad, las que tienen un nivel de educación más bajo, las mujeres sin enfermedad de transmisión sexual y las que nunca usaron ACOs, (éstos dos últimos grupos por no recibir información adecuada al no haber acudido a los servicios médicos)2. 

¿Tenemos datos para indicar unos intervalos determinados a estas mujeres? Para Herrero et al2 no hay diferencias estadísticamente significativas entre realizar citologías con intervalo de 12 a 23 meses frente al intervalo de 24 a 47 meses (en el estudio realizado entre población colombiana y española) y para Day20 tampoco las hay entre citologías anuales y trianuales. Según este mismo autor el hacer citologías trianuales en vez de anuales, disminuye en 20 el número de citologías que una mujer se hace a lo largo de su vida. Parece necesario llegar a un equilibrio entre la necesidad del cribado para reducir la incidencia de cáncer invasivo y la realización de un número excesivo de citologías que tampoco parece aceptable para la población, en gran parte por factores socioculturales. 

Existe controversia en la edad de inicio del programa de detección precoz. El grupo de expertos del PAPPS no aconseja iniciar el screening hasta los 35 años, y sin embargo otras sociedades lo aconsejan a los 18, dada la precocidad sexual de su población. No queda claro según la evidencia científica cuál es la edad adecuada de inicio del cribado, lo que explica las diferencias entre las recomendaciones de los grupos de expertos.  Dado que en España la incidencia de cáncer de cérvix es muy baja (5,7 a 7,4 de cada 100.000 mujeres), el descenso de incidencia que se puede conseguir tras la aplicación del programa, si participara el 100% de la población, sería aproximadamente de 5,1 casos por 100.000 mujeres con el intervalo de screening cada cinco años, de 5,4 en el intervalo trianual y de 5,5 en el intervalo anual. En Latinoamérica (con una incidencia de 55 casos por 100.000 mujeres) el descenso conseguido sería 51, 50 y 46, respectivamente (Tabla II). 

 

RECOMENDACIONES FINALES 

Una de las recomendaciones de la estrategia del PAPPS para el cáncer de cérvix es la búsqueda activa de las mujeres con factores de riesgo y de igual importancia consideramos fomentar la participación de la población, que debe sistematizarse desde la Atención Primaria de Salud.  Según la literatura revisada, no parece necesario acortar los periodos de realización de las citologías en mujeres inmigrantes, sino mantener la periodicidad trianual. Y con relación al inicio del programa parece adecuado seguir los consejos de las recomendaciones internacionales a favor del inicio a los 18 años.  Más allá de la Atención Primaria, se deben aplicar criterios de mejora en la técnica de toma de muestras, procesamiento y lectura, en la emisión de los informes y en la evaluación continuada del programa.  No podemos concluir sin recordar que la educación para la salud es la opción más indicada en la prevención primaria del cáncer de cérvix. Es necesaria la difusión de información sobre la utilización del preservativo para reducir la incidencia de enfermedades de trasmisión sexual, la promoción de hábitos sexuales saludables y de campañas antitabaco y de deshabituación tabáquica. Hay que incidir especialmente en los grupos de población más desfavorecida (estatus socioeconómico más bajo) o con mayor riesgo (adolescentes).

CORRESPONDENCIA:  Yolanda González Rubio  Centro de Salud Monóvar  C/ Monóvar nº 11  28033 Madrid  Telf.: 91 3838989 

 

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Revista Española de Salud Pública

Print version ISSN 1135-5727

Rev. Esp. Salud Publica vol.78 no.3 Madrid May/June 2004

doi: 10.1590/S1135-57272004000300004 

ORIGINAL

 

ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN

SISTEMÁTICA DEL CÁNCER CERVICAL EN LA REGIÓN DEL ALGARVE, PORTUGAL

 

Rosa María Novoa Vázquez Centro Regional de Saúde Pública. Administración Regional de Saúde del Algarve. Faro, Portugal.

Correspondencia: Rosa María Novoa Vázquez. Rua poeta António Aleixo 32. Montenegro. 8000 Faro. Portugal Correo electrónico: rosamarianovoa@yahoo.es

 

 

RESUMEN

Fundamento: La evaluación económica de cuidados de salud es un instrumento de apoyo a la toma de decisión en la asignación de recursos entre diferentes alternativas. Ante la implementación de un programa organizado de detección sistemática masiva del cáncer cervical se realizó este estudio, cuyo objetivo fue evaluar el costo-efectividad de tres alternativas: dos programas a implementar denominados «Detección con Pap» y «Detección con Thin-prep» y la estrategia actualmente en curso denominada «Detección oportunista». Métodos: El análisis se realizó desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud. Se consideró un horizonte analítico de diez años. Se estimaron los costos directos médicos utilizando una tasa de actualización del 5%. La efectividad fue estimada como el número de carcinomas detectados en fase preinvasora y el número de años de vida ganados. Se estimó la razón costo-efectividad para cada alternativa y el costo-efectividad incremental comparando cada alternativa a implementar con la alternativa actual. Se realizó un análisis de sensibilidad para las variables clave.

ABSTRACT

Cost-effectiveness of a cervical cancer screening programme in the Algarve

region, Portugal

Background: Economic evaluation of health care is an instrument of support to decision-making in the allocation of resources between different options. The current study was conducted with a view to implement an organised mass-screening programme. The objective was to evaluate the cost-effectiveness of three options: two programmes to be implemented that are called «Pap screening» and «Thin-prep screening», and the strategy currently in place called «Spontaneous screening». Methods: The analysis was undertaken from the Health Care System perspective. The analytic horizon was 10 years. Direct medical costs were estimated and discounted at a rate of 5 %. Effectiveness was estimated as number of preinvasive carcinomas detected and life years gained. The cost-effectiveness ratio was estimated for the three options and incremental cost-effectiveness was estimated by comparison of the options to be implemented with the current strategy. A sensitivity analysis was conducted on

Resultados: El costo medio por carcinoma detectado fue de 1.199 euros para la «Detección con Pap», 3.148 euros para la «Detección oportunista» y 4.619 euros para la «Detección con Thin-prep». El costo medio por año de vida ganado fue 29 euros para la «Detección con Pap», 77 euros para la «Detección oportunista» y 114 euros para la «Detección con Thin-prep». La «Detección con Pap» tuvo un costo adicional de 623 euros por carcinoma adicional detectado y de 15 euros por año adicional de vida ganado. La «Detección con Thin-prep» tuvo un costo adicional de 6.350 euros por carcinoma adicional detectado y de 156 euros por año adicional de vida ganado. Conclusiones: La «Detección con Pap» tuvo la mejor relación costo-efectividad y el menor costo-efectividad incremental.

Palabras clave: Neoplasias de cuello uterino. Evaluación de programas. Análisis costo-beneficio. Asignación de recursos. Tamizaje masivo.

the key variables. Results: The average cost per carcinoma detected was 1,199 euros with «Pap screening», 3,148 euros with «spontaneous screening» and 4,619 euros with «Thin-prep screening». The average cost per life year gained was 29 euros with «Pap screening», 77 euros with «Spontaneous screening» and 114 euros with «Thin-prep screening». «Pap screening» had an additional cost of 623 euros per additional carcinoma detected and 15 euros per additional life year gained. «Thin-prep screening» had an additional cost of 6,350 euros per additional carcinoma detected and 156 euros per additional life year gained. Conclusions: «Pap screening» had the best cost-effectiveness relation and the lowest additional cost-effectiveness.

Key words: Cervix neoplasms. Program evaluation. Cost-benefit analysis. Resource allocation. Mass screening.

 

 

INTRODUCCIÓN

El cáncer cervical es una de las principales causas de muerte por cáncer en la mujer a nivel mundial. Es una causa de muerte evitable. El carcinoma de células escamosas, que representa entre el 85% y 90% de todos los carcinomas cervicales1, tiene un período de latencia prolongado. La mayoría de estos carcinomas puede ser prevenida mediante la detección precoz y el tratamiento de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado.

Las tasas de supervivencia parecen estar asociadas al diagnóstico y tratamiento en estadios iniciales de la enfermedad. Las tasas esperadas a los cinco años son 100% para la neoplasia intraepitelial cervical preinvasora, 80% para el carcinoma invasor en estadio I y 10% para el carcinoma invasor en estadio IV2, lo que sugiere que cualquier medida que permita una detección precoz aumentará la supervivencia.

La experiencia de muchos países sugiere que son posibles reducciones importantes en la incidencia y mortalidad por cáncer cervical siguiendo programas organizados de

detección sistemática3-7. La evidencia de la efectividad de estos programas se basa en estudios no experimentales ya que ningún ensayo aleatorizado controlado fue realizado hasta el momento. Los estudios revisados concluyen que son efectivos y, aunque no aporten evidencia de clase I, constituyen un soporte para su adopción8-11.

La evaluación económica es una extensión necesaria a la evaluación de cuidados de salud y un instrumento de apoyo a la toma de decisión. Es una técnica complementaria recomendada cuando se decide la asignación de recursos entre diferentes alternativas. Es necesario identificar la más favorable y hasta que cantidad los beneficios adicionales justifican los costos adicionales.

En la región del Algarve (Portugal), contexto de este estudio, la estrategia de prevención del cáncer cervical consiste en la detección sistemática de oportunidad en los centros de salud, en el ámbito de las consultas de medicina familiar, sin que existan criterios explícitos. La Administración Regional de Salud consideró la posibilidad de implementar un programa organizado de detección sistemática masiva y por ello se realizó una evaluación económica.

El objetivo de este estudio es evaluar el costo-efectividad de tres alternativas de detección sistemática del cáncer cervical: dos programas de detección sistemática masiva aún no implementados y detección sistemática de oportunidad, alternativa actual.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Descripción general del estudio

Las cuestiones en estudio fueron:

- Identificar la alternativa de mejor relación costo-efectividad, como aquélla que tiene menor costo medio por unidad de resultado.

- Identificar la alternativa con menor costo-efectividad incremental, como aquélla que tiene menor costo adicional por unidad adicional de resultado.

Se estimaron los costos, los resultados y el costo-efectividad para cada alternativa, y el costo-efectividad incremental de cada alternativa a implementar en relación a la alternativa actual. El análisis se realizó desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud. Se consideró un horizonte analítico de diez años, periodo de 2003 a 2012.

Se modeló el resultado final de las tres alternativas, considerando como componentes del modelo la tasa de participación, la probabilidad de ocurrencia de cada procedimiento clínico y de cada tipo de lesión citológica e histopatológica, y la sensibilidad del test de detección.

Se entendió como procedimiento clínico el test de citología, los tests de confirmación del diagnóstico, las diferentes técnicas de tratamiento, y las consultas de medicina familiar y ginecología.

Las alternativas consideradas fueron:

- Detección sistemática de oportunidad. Dirigida a las mujeres residentes en la región incluidas en el grupo de edad de 18-69 años. Intervalo de detección y seguimiento posterior sin criterios explícitos. El test es la citología con la técnica de Papanicolaou convencional. En este estudio denominada «Detección oportunista».

- Detección sistemática masiva con Papanicolaou. Dirigida a las mujeres residentes en la región incluidas en el grupo de edad de 30-64 años, con un intervalo de detección de tres años. El test es la citología con la técnica de Papanicolaou convencional. En este estudio denominada «Detección con Pap».

- Detección sistemática masiva con citología en capa fina (Thin-prep). Población objetivo e intervalo de detección igual a la anterior. El test es la citología en capa fina con la técnica de Papanicolaou en medio líquido. En este estudio denominada «Detección con Thin-prep».

Se consideró como intervalo de detección el periodo de tiempo que transcurre entre dos tests de detección consecutivos aplicados a cada mujer.

El seguimiento de los casos positivos a la citología en las alternativas de detección masiva puede verse en las figuras 1 y 2, y el tratamiento en la tabla 1. Se entendió como caso positivo todo resultado que no está dentro de los límites normales en los tests de citología y de confirmación del diagnóstico. Se utilizó la terminología del Sistema Bethesda para clasificar los resultados de la citología, la terminología de la Organización Mundial de la Salud para clasificar los resultados de la interpretación histopatológica y el estadío para el cáncer cervical de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.

 

 

Se entendió como tasa de participación la proporción de mujeres que realizarían el test cada año en relación al total de mujeres de la población objetivo anual. La población objetivo anual es constante y corresponde a la tercera parte del total de mujeres del grupo de edad definido para cada alternativa, según las estimaciones de la población femenina de la región para el año 2003. La población estimada para el grupo de 18-69 años es de 117.484 mujeres y para el grupo de 30-64 años es de 88.300 mujeres. En la alternativa de «Detección oportunista», la tasa de participación es del 25% (el número esperado de mujeres que realizarán citología cada año es 9.678). En las dos alternativas de «Detección masiva» se utilizó una tasa de participación de 60 % 12,13.

 

Fuentes de información

Los datos relativos a la población femenina por grupos de edad para el año 2003 para la región, la población femenina para el año 2000 para Portugal y la esperanza de vida por grupos de edad para el año 1999 para Portugal fueron obtenidos del Instituto Nacional de Estadística.

El número de casos de cáncer cervical estimado para Portugal para el año 2000 se obtuvo de la International Agency for Research on Cancer.

Los datos de la «Detección oportunista» del periodo de 1996 a 2001, relativos al número de mujeres que realizaron citología y edad de éstas fueron obtenidos del Servicio de Planificación de la Administración Regional de Salud del Algarve. La información relativa a los programas de detección sistemática a implementar y a los costos de divulgación, de formación de recursos humanos y del sistema de información que requeriría su implementación se obtuvo de la misma fuente.

Los datos de la «Detección oportunista» del periodo de 1996 a 2001, relativos al número de colposcopias, número de biopsias, diagnósticos histopatológicos, tratamientos realizados y edad de las mujeres con diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical proceden de los registros del Servicio de Ginecología de los hospitales de distrito de Faro y Portimão.

Los datos relativos a las probabilidades de ocurrencia de cada procedimiento clínico y de cada lesión citológica e histopatológica, utilizados para realizar los cálculos en las alternativas de detección masiva, provienen de la revisión bibliográfica sistemática de la literatura publicada2,14,21.

Los precios utilizados para valorar los costos unitarios de cada procedimiento clínico son los establecidos en la Tabla de precios para la facturación a los subsistemas de salud del Ministerio da Saúde.

 

Procesamiento de la información

Se utilizó el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 10.0 para calcular el número de procedimientos esperado y la edad de detección de las neoplasias intraepiteliales cervicales en la alternativa de «Detección oportunista» y el programa Excel para calcular los costos.

 

Cálculo del número anual de procedimientos clínicos en la alternativa de «Detección oportunista»

Fue calculado a partir de los datos del periodo previo de 1996 a 2001. La tendencia de los valores observados fue determinada por regresión lineal simple (NC 95%). Por ser uniforme para la colposcopia (p=0,675), biopsia (p=0,779), conización (p=0,880), curetaje endocervical (p=0,221), histerectomía (p=0,270) y radioterapia (p=0,498), se utilizó la media aritmética de los valores observados. Estos valores son:

- colposcopia- 503,33 (DE 76,66)

- biopsia- 179,83 (DE 33,43)

- conización- 11,5 (DE 6,02)

- curetaje endocervical- 11 (DE 3,46)

- histerectomía- 6,67 (DE 4,37)

- radioterapia- 12,83 (DE 4,45)

La tendencia no es uniforme para la citología (p=0,033) y la excisión electroquirúrgica (p=0,042). Para la citología se utilizó la media móvil ponderada de los valores observados, aplicando un modelo de serie temporal autorregresivo de orden 1-AR(1)- por ser el que mejor ajusta dados los valores observados en el periodo previo (4.207, 5.122, 5.841, 6.022, 6.852, 6.010). El valor estimado es 9.678 (IC95%: 6.038-13.323). Para la excisión electroquirúrgica, dados los valores observados en el periodo previo (2-2-0-0-0-0), se consideró el valor 0.

 

Cálculo del número anual de procedimientos clínicos en las alternativas de detección masiva

Fue calculado a partir del fluxograma de decisión clínica (figuras 1 y 2) y de las probabilidades de ocurrencia extrapoladas de la literatura publicada (tabla 2), excepto el número de citologías que fue calculado a partir de la tasa de participación esperada y de la población objetivo anual.

 

Cálculo de los costos

Se consideraron los costos directos médicos. No se consideraron otros costos directos externos al servicio de salud, los costos indirectos, ni los costos intangibles. Se utilizó una tasa de actualización de 5%22. Se calculó toda la secuencia de costos directos médicos que consumiría cada grupo de pacientes desde el momento de la detección para un horizonte temporal de diez años.

Se utilizaron los costos unitarios de cada procedimiento clínico y se valoraron de acuerdo con los precios publicados en la tabla para facturación a los subsistemas de Salud del Ministerio de Salud.

Corresponden a precios corrientes, en escudos del año 2001. El cambio a euros se hizo sobre la base de 1 euro igual a 200,482 escudos. Estos precios son:

- Examen citológico cervico-vaginal (Pap) - 3.330

- Examen citológico cervico-vaginal en medio líquido y con procesamiento automatizado en capa fina (Thin-prep) - 2.411

- Test HPV DNA - 19.040

- Consulta de medicina familiar - 2.100

- Consulta de Ginecología - 3.100

- Biopsia - 4.830

- Excisión electroquirúrgica - 4.380

- Conización - 7.930

- Curetaje endocervical - 1.720

- Histerectomía - 1.079.766

- Braquiterapia - 452.111

- Radioterapia - 296.698

Para valorar el costo unitario del tratamiento con radioterapia se utilizó el precio del procedimiento codificado «intermedio» que incluye planeamiento intermedio, tomografía computarizada de planeamiento intermedio, simulación intermedia y tratamiento intermedio.

El costo total anual fue calculado como el sumatorio del costo unitario de cada procedimiento clínico multiplicado por el número anual de procedimientos. El costo total a los diez años fue calculado como el sumatorio del costo anual resultante de la aplicación de la tasa de actualización.

A cada citología con resultado positivo se le sumó el costo de una consulta de medicina familiar y a cada colposcopia el costo de una consulta de ginecología.

Se incluyeron también los costos de los tratamientos por carcinoma invasor que derivarían de las citologías con resultado falso negativo. Se asumió que todo resultado falso negativo progresaría a carcinoma y que estos carcinomas serían diagnosticados en un estadio avanzado y tratados con radioterapia. El número de resultados falsos negativos fue calculado a partir de la sensibilidad del test y de la tasa de prevalencia. Se utilizó una sensibilidad de 60% para el test Papanicolaou convencional23,24 y de 90 % para la citología en capa fina25. Se utilizó la tasa de prevalencia para Portugal para el año 2000 (68,4 por 100.000 mujeres), calculada a partir del número de casos estimado para Portugal para el año 2000 y de la población femenina estimada para Portugal para el mismo año.

En las dos alternativas de detección masiva se incluyeron los costos de divulgación por correo (carta de invitación para participar en el programa), divulgación (folletos informativos), formación profesional y sistema de información. Para los costos de

correo se utilizó el costo unitario. Para la divulgación, formación y sistema de información se utilizó el costo total de operación en el primer año de implementación (250.000 euros). Se adicionaron 250.000 euros al costo del primer año en las dos alternativas de detección masiva.

 

Cálculo de los resultados

La efectividad fue entendida como medida de resultado y calculada como el número de carcinomas detectados en fase preinvasora y de años de vida ganados.

Número de carcinomas detectados en fase preinvasora: se incluyeron en esta categoría las neoplasias intraepiteliales cervicales (CIN I, II, III). El número de CIN que serían detectadas cada año fue calculado utilizando la metodología descrita para el cálculo del número anual de procedimientos clínicos. El número de CIN que serían detectadas en el periodo de 2003 a 2012 fue calculado como el sumatorio de las detectadas cada año.

Para la alternativa de «Detección oportunista», el número anual de CIN fue calculado a partir del número de CIN detectadas en el periodo previo de 1996 a 2001. La tendencia de los valores observados, determinada por regresión lineal simple (NC 95%), es uniforme (p=0,844). Se utilizó la media aritmética: 60,17 (DE 13,82).

Para las dos alternativas de detección masiva, el número anual de CIN fue calculado a partir del fluxograma de decisión clínica (figuras 1 y 2) y de las probabilidades de ocurrencia extrapoladas de la literatura (tabla 2).

Años de vida ganados: fue calculada la edad aproximada de muerte por carcinoma si no fuese implementado el programa, sumando el periodo de ventaja medio estimado para la detección sistemática del cáncer cervical a la edad en que éste sería identificado si fuese implementado el programa. Se asumió la esperanza de vida para el grupo de edad correspondiente como la estimación de los años de vida ganados por cada carcinoma detectado en fase preinvasora26. Multiplicando éstos por el número de carcinomas detectados en fase preinvasora en cada alternativa fueron obtenidos los años de vida ganados atribuidos a cada alternativa.

La edad en que sería identificado el carcinoma si fuese implementado el programa fue calculada como la mediana de las edades de las mujeres a quienes se detectó una neoplasia intraepitelial cervical con la «Detección oportunista» en el periodo previo de 1996 a 2001, ya que al aplicar el test Kolmogorv-Smirnov (NC 95%) los valores

observados no siguen una distribución normal (p=0,027). El valor estimado es 37 ( DQ 8).

Se utilizó el periodo de ventaja medio para la detección sistemática del cáncer cervical referido en la literatura de 5 años27 y la esperanza de vida por grupos de edad para Portugal para el año 1999.

 

Cálculo del costo-efectividad

El costo-efectividad fue calculado como la razón entre los costos y los carcinomas detectados en fase preinvasora y como la razón entre los costos y los años de vida ganados. Fue expresado en términos de costo medio por carcinoma detectado en fase preinvasora y costo medio por año de vida ganado.

El costo-efectividad incremental fue calculado como la razón entre el costo adicional (diferencia de costos) y los carcinomas adicionales detectados en fase preinvasora (diferencia de carcinomas detectados), y como la razón entre el costo adicional y los años adicionales de vida ganados (diferencia de años de vida ganados), comparando cada alternativa de detección masiva con la alternativa de «Detección oportunista». Fue expresado en términos de costo adicional por carcinoma adicional detectado en fase preinvasora y de costo adicional por año adicional de vida ganado.

 

Análisis de sensibilidad

Se consideraron las variables tasa de participación, sensibilidad del test de detección y tasa de actualización. Se aplicó el análisis de «Situaciones extremas». Se utilizaron dos valores «extremos», en relación al valor considerado, excepto para la tasa de participación en la alternativa de «Detección oportunista», en la que se utilizaron valores superiores igualándolos a los de las alternativas de detección masiva y para la sensibilidad del test en la que se utilizaron valores inferiores (tabla 3). Se analizó el efecto de cada variable individualmente.

 

 

RESULTADOS

En la tabla 4 se presentan el costo, los carcinomas detectados en fase preinvasora, los años de vida ganados y el costo- efectividad para cada alternativa, para el periodo de 2003 a 2012. En la figura 3 se presentan los años de vida ganados en cada alternativa para el mismo periodo.

El costo medio por carcinoma detectado en fase preinvasora fue de 3.148 euros para la «Detección oportunista», 1.199 euros para la «Detección con Pap» y 4.619 euros para la «Detección con Thin-prep». El costo medio por año de vida ganado fue 77 euros para la «Detección oportunista», 29 euros para la «Detección con Pap» y 114 euros para la «Detección con Thin-prep».

El costo adicional de la «Detección con Pap», en relación a la «Detección oportunista», fue 623 euros por carcinoma adicional detectado en fase preinvasora y 15 euros por año adicional de vida ganado. El costo adicional de la «Detección con Thin-prep», en relación a la «Detección oportunista», fue 6.350 euros por carcinoma adicional detectado en fase preinvasora y 156 euros por año adicional de vida ganado.

 

DISCUSIÓN

La «Detección con Pap» es la alternativa de menor costo medio por carcinoma detectado en fase preinvasora y por año de vida ganado y la «Detección con Thin-prep» es la de mayor costo medio por carcinoma detectado en fase preinvasora y por año de vida ganado. En relación a la «Detección oportunista», la «Detección con Pap» tiene menor costo adicional por carcinoma adicional detectado en fase preinvasora y por año adicional de vida ganado que la «Detección con Thin-prep». La «Detección con Pap» es la alternativa de mejor relación costo-efectividad y con menor costo-efectividad incremental. Estas conclusiones no se modifican al variar la tasa de participación, la sensibilidad del test y la tasa de actualización.

Para una tasa de participación de 25% en la «Detección oportunista» y de 60% en las dos alternativas de detección masiva, la «Detección oportunista» es la que tiene menor costo y menos resultados. Cuesta 1.265.568 euros menos que la «Detección con Pap» y 3.238.521 euros menos que la «Detección con Thin-prep». Con la «Detección oportunista» se detectan 2.030 carcinomas menos y se ganan 82.113,5 años de vida menos que con la «Detección con Pap», y se detectan 510 carcinomas menos y se ganan 20.629,5 años de vida menos que con la «Detección con Thin-prep».

La «Detección con Pap» cuesta 1.972.953 euros menos que la «Detección con Thin-prep», detecta 1.520 carcinomas más y gana 61.484 años de vida más que con la «Detección con Thin-prep».

En las dos alternativas de detección masiva, al disminuir la tasa de participación disminuyen el costo, el número de carcinomas detectados y de años de vida ganados, y aumenta el costo-efectividad (tabla 5). En las tres alternativas, al aumentar la tasa de participación aumentan el costo, el número de carcinomas detectados y de años de vida ganados, y disminuye el costo-efectividad (tabla 6).

Aumentar la tasa de participación mejora la relación costo-efectividad. Aumenta el número de carcinomas detectados en fase preinvasora y de años de vida ganados disminuyendo el costo medio por carcinoma detectado y por año de vida ganado.

En un análisis de costo-efectividad26, realizado en Dinamarca, que estima costos y efectos para una serie de programas existentes e hipotéticos, fue concluido que incrementar la tasa de participación gana años de vida adicionales sin incrementar el costo medio por año de vida ganado y consigue una mejor relación costo-efectividad que acortar el intervalo de detección o aumentar el segmento de edad de la población objetivo.

 

En la «Detección oportunista» pasar de una tasa de participación de 25% a 50% y de 50% a 70% tiene un costo adicional de 3.000 euros por carcinoma adicional detectado y de 75 euros por año adicional de vida ganado. En la «Detección con Pap» pasar de una tasa de participación de 50% a 70% tiene un costo adicional de 1.000 euros por carcinoma adicional detectado y de 25 euros por año adicional de vida ganado. En la «Detección con Thin-prep» pasar de una tasa de participación de 50% a 70% tiene un costo adicional de 4.000 euros por carcinoma adicional detectado y de 100 euros por año adicional de vida ganado.

 

Al igualar la tasa de participación en las tres alternativas (tablas 5 y 6), el costo de la «Detección oportunista» es superior al de la «Detección con Pap» y tiene menos resultados que ésta. El costo-efectividad incremental de la «Detección con Pap» es «negativo», lo que implica que ahorra euros por cada carcinoma adicional detectado y por cada año adicional de vida ganado en relación a la «Detección oportunista».

La «Detección oportunista» se dirige a mujeres incluidas en un segmento de edad más amplio, con un intervalo de detección no explícito. Es posible que haya mujeres que realicen citología anualmente y que una proporción de éstas se incluyan en el grupo de

18-30 años, dado el contexto en que se aplica. Esto tendría un efecto importante en el aumento de costos y pequeño en el número de años de vida ganados y podría explicar que, al igualar la tasa de participación, detecte menos neoplasias intraepiteliales cervicales y gane menos años vida con un costo superior que la «Detección con Pap».

Comparando la «Detección oportunista» y la «Detección con Thin-prep», la «Detección oportunista» detecta más carcinomas y gana más años de vida con un costo inferior, por lo que ahorra euros por cada carcinoma adicional detectado y por cada año adicional de vida ganado. En la «Detección con Thin-prep», el seguimiento planteado tiene un costo alto y podría influir en el menor número de neoplasias intraepiteliales cervicales detectadas y de años de vida ganados, en relación a las otras alternativas.

Otros estudios revisados7,28,29 concluyen que es más eficiente aumentar el número de años de vida ganados consiguiendo una alta cobertura de las mujeres incluidas en grupos de edad de alto riesgo que aumentar el segmento de edad de la población objetivo o acortar el intervalo de detección.

En las tres alternativas al disminuir la sensibilidad del test aumentan el costo y el costo-efectividad. El número de carcinomas detectados y de años de vida ganados no varía. La sensibilidad del test tiene influencia en los costos derivados de los resultados falsos negativos y, por tanto, del tratamiento con radioterapia. El aumento en el costo y, en consecuencia, en el costo-efectividad es proporcional a la disminución de la sensibilidad.

En las tres alternativas aumentan el costo y el costo-efectividad si no se aplica tasa de actualización. Si se aumenta esta tasa disminuyen el costo y el costo-efectividad. En ambas situaciones el número de carcinomas detectados y de años de vida ganados no varía.

Limitaciones a los resultados del estudio:

En la alternativa de «Detección oportunista», hacer predicciones para un futuro de diez años a partir de datos de un periodo previo de seis, introduce un sesgo en los cálculos del número de procedimientos clínicos y del número de neoplasias intraepiteliales cervicales detectadas. En las dos alternativas de detección masiva, considerar probabilidades de ocurrencia extrapoladas de la literatura para hacer las predicciones para el futuro, introduce un sesgo en los resultados de los cálculos del número de procedimientos clínicos y de neoplasias intraepiteliales cervicales detectadas. Considerar que todas las neoplasias intraepiteliales cervicales progresan a carcinoma, contabilizando las detectadas en el resultado final, introduce un sesgo que sobrestima la medida de efectividad de las tres alternativas. Considerar valores de referencia como costos unitarios de cada procedimiento repercute en el cálculo de los costos. Los valores corresponden a precios y no propiamente a costos, ya que integran los costos de los componentes, el valor de los recursos humanos y materiales requeridos en cada actividad. Considerar que todo resultado falso negativo progresa a carcinoma invasor en estadio avanzado y contabilizar desde el primer año de implementación los costos de estos carcinomas introduce un sesgo que sobrestima los costos del tratamiento con radioterapia. Esto repercute más en las alternativas que utilizan el test Papanicolaou, por tener menor sensibilidad y mayor tasa de falsos negativos. No incluir los costos directos no médicos ni los costos indirectos subestima los costos totales. Teniendo en cuenta que

la evaluación se hace desde la perspectiva de los servicios de salud y no desde una perspectiva social, esta limitación puede ser minimizada.

Sería importante considerar la proporción de lesiones preinvasoras que evolucionan a carcinoma invasor, la cuantificación temporal de la progresión y las variables que la condicionan, así como el impacto en la calidad de vida del programa de detección. La medida de los beneficios y posibles efectos desfavorables de la detección no es completa sin tener en cuenta su efecto en la calidad de vida.

 

AGRADECIMIENTOS

A Ana María Gálvez, Departamento de Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Salud Pública de La Habana, Cuba y a José Luis Otero, Unidad de Bioestadística de la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, España.

 

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