T r a b a j o s o r i g i n a l e s .

LOS REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS EN EL RECIJEN NACIDOY EL LACTANTE SANOS

Ensayo de una sistematizacion.

For cl Dr. RICARDO OLEA G.Hospital Roberto del Rio. Servicio de Neurologia y Psiquiatria,

Este estudio se refiere casi exclusiva- porque en el hay que prescindir casimente a los reflejos superficiales y pro- totalmente de los elementos subjetivosfundos, los cuales en el adulto estan ya de la investigaci6n clinica. Es, pues,tan bien estudiados que, en verdad, po- obvio que cualquier trabajo que contri-cas novedades se le podrian decir sobre buya a eliminar dudas sera util. Forellos a cualquier clinico experimentado. eso, lo que expondremos m&s adelante,En el nino, en cambio, la situacidn es aunque este" lejos de representar un es-diferente; aunque se han hecho muchas tudio acabado y complete, nos ha pare-investigaciones desde hace ya bastante cido digno de darse a conocer. Las rec-tiempo, no se ha llegado todavia a una tificaciones o complementaciones a quesintesis comparable a la que es ya de pueda dar lugar podran acelerar el co-validez y conocimiento universales para nocimiento definitivo de estos proble-el clinico de adultos. Dos son las prin- mas, meta inalcanzable para una solacipales razones de esta situaci6n. For persona.un lado, el desarrollo del nino, que hace Ya que esta comunicacion sera deinjustificado el simple traslado de los principal provecho para los pediatras,conocimientos para las edades mayores se"anos permitido exponer previamenteal nino pequeno. For otra parte, el que algunas nociones generates sobre los re-la neurologfa infantil sea una especial!- flejos estudiados.dad muy nueva; el pediatra sin base Los reflejos tendinosos —llamadosneurologica no estaba adecuadamente tambie"n osteotendinosos, propriocepti-armado para emprender la tarea, como vos, profundos o de musculo a muscu-tampoco lo estaba el neurologo sin ex- lo— son reacciones contractiles delperiencia en ninos y sin oportunidad musculo a cualquiera elongacion bruscade examinarlos, y menos aun, ninos sa- a que se le someta, sean cuales fuerennos. Asi se explica que todavia no se el punto desde el que se obtiene y lahaya llegado a conclusiones definitivas manera en que se provoca esta elonga-en problemas relativamente viejos, co- cion brusca. El estimulo adecuado esmo, por ejemplo, los referentes al re- un golpe seco que produzca esta elon-flejo plantar normal del nino pequeno gacion, el cual debe, adernds, estar diri-y la edad en que se homologa al del gido en forma que sea mas efectivo; poradulto. ejemplo, al provocar el reflejo del men-

Siendo los reflejos. que nos ocupan ton no basta que el golpe sea dado sobreesenciales en el examen neuro!6gico y el ment6n, sino que debe ser dirigidosiendo ellos tan objetivos, aumenta su un poco oblicuamente en el sentido envalor en el examen del nino pequeno, que se abre la boca para que se haga

506 REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea,

mejor la elongaci6n de los musculos ma-s6teros. Otra de las condiciones princi-pales para la buena obtencion de estosreflejos es que el musculo este en cier-to grado de tonicidad que no sea niexagerada ni debil; todas las manio-bras que se utilizan para facilitar laobtencion de estos reflejos —Uamadasde reforzamiento— tienden en realidada lograr ese grado adecuado de tonici-dad. Seria salirnos del limite que noscorresponde el entrar en. detalles sobreestos temas; quien se interese podra en-contrar abundante documentacion, entreotros, en el libro de Wartenberg, "Exa-mination of reflexes". Solo quisieramosrecalcar los conceptos del citado autoren el sentido de que lo fundamental esque se obtenga la contraccion reflejadel musculo, sin que importe el sitio niel modo en que se provoque, con lo cual,a la vez que se aclaran las ideas, se des-estima la abrumadora nomenclatura delos reflejos a base del nombre propiode las docenas de autores que describiancualquiera variante de un mismo refle-jo con solo cambiar o el sitio o la ma-nera de provocarlo. Interesa tambienrecordar que estos reflejos tienen unavia aferente, un centro y una via efe-rente. La Iocalizaci6n del centro va des-de el mesence"falo hasta los segmentossacros de la me"dula y la veremos a pro-p6sito de cada uno de los reflejos que seestudian mas adelante. Lo que interesaestablecer en este tipo de reflejos es suabolici6n o su exaltaci6n y se subentien-de que debera saberse lo que es normalen cada edad.

Los reflejos cutaneos —llamados tam-bi6n superficiales, exteroceptivos o depiel a musculo— son diferentes de losanteriores. Aqui se trata de que una es-timulaci6n de la piel, o de las mucosas,se traduce en una reaccion motora deun determinado musculo o grupo demusculos. Las vias son tambien dife-rentes: La via aferente tiene conexionescon la via terminal motora en los diver-sos niveles de la m§dula (o del mesen-cSfalo en los reflejos de la cabeza), quelos hace equivalentes a los centres delos reflejos profundos, pero, ademas, tie-

nen un circuito superpuesto a este, cu-yas vias, tanto aferentes como eferen-tes, no se conocen con precision ni tam-poco los centres correspondientes; sesupone que los centres son corticales yque la via eferente algo tiene que vercon los haces piramidales, pues estosreflejos (por lo menos los abdominalesy crematerianos) desaparecen en las le-siones piramidales. En tanto que los re-flejos profundos pueden ser provocadosen todos los musculos estriados, estos re-flejos superficiales s61o existen en algu-nos musculos. Otras diferencias se refie-ren a que el estimulo es menos especifi-co (roce, pinchamiento, pellizcamiento,enfriamiento, etc.), el tiempo de reac-cion es mas largo, su fatigabilidad esmucho mayor y su obtencion dependemucho de condiciones locales como latemperatura y el estadp de la piel; ade-mas, hay proporci6n entre la fuerza delestimulo y la respuesta. En este tipode reflejos no s61o interesa su ausenciao presencia, sino tambi6n la manera dehacerse, como lo veremos despues, espe-cialrnente a prop6sito del reflejo plan-tar.

En los ninos pequefios nuestra expe-riencia nos ha ensefiado que para obte-ner en buena forma estos dos tipos dereflejos, hay que tener presentes variasnormas, algunas de las cuales son vali-das para todos y otras lo son para algu-nos en particular. Estas ultimas las ex-pondremos al tratar de cada reflejo yahora nos referiremos unicamente a lasnormas generales. Desde luego, es de-seable obtener el maximo de tranquili-dad del sujeto; es extraordinariamentedificil, pero no siempre imposible, ob-tener los reflejos en un nino que se agi-ta o defiende desesperadamente, esta engran tension y llora fuerte. Suponien-do que se comienza el examen estandoel nifio tranquilo, como ocurre a menu-do, hay que investigar primero aquellosreflejos que con el llanto ya no se po-dran obtener (corneal, facial, palmo-mentoniano, abdominales, cremasteria-nos y tal vez el anal). Los demas refle-jos, que habitualmente son los mas im-

RE'FLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea. 507

portantes de buscar, pueden obtenerseaunque el nino haya empezado a in-tranquilizarse o llorar, que es en lo quecasi siempre terminan. Para esto es pre-cise inmovilizar en la mejor forma posi-ble los segmentos en que actiia el muscu-lo cuyo reflejo se desea obtener y esperarel momento (que siempre llega, aunquea veces estemos a punto de perder la pa-ciencia) en que dicho musculo se en-cuentra en el grado adecuado de toni-cidad. No debe darse nunca por inexis-tente un reflejo sino despues de haberhecho muchas tentativas de provocarlo,y en diversas posiciones y mementos. Lasvariaciones fisiologicas que producen laexcitacion, el llanto con su posible in-fluencia a traves de las modificaciones dela presion intracraneana, y los movi-mientos activos del nifio, hacen impres-cindible esta precauci6n, que es especial-mente valida para los reflejos que nor-malmente son debiles en el nino peque^no, como el aquiliano y el tricipital.

Ya nos nemos referido a la relacionentre tonus muscular y reflejos. Cabedestacar aqui otro aspecto de esta rela-cion. En el nino pequefio, especialmenteen el recien nacido, el regimen de los re-flejos es distinto en muchos aspectos delque se da en el adulto sano, lo que de-pende en gran parte justamente de ladistinta repartition de los grupos mus-culares con mayor tonus. Es asi como enlas extremidades inferiores, por tener losmusculos de la pantorrilla escaso tonus,el reflejo aquiliano es normalmente muyd6bil y hasta con frecuencia falta; encambio, los reflejos de los musculos fle-xores de la rodilla, que estan a mayortonus, son relativamente vivos, en tal for-ma que al tomar el reflejo aquiliano aveces solo se obtiene el reflejo de los fle-xores de la rodilla y no el aquiliano. Porla misma razon es tambiSn vivo el re-flejo adductor. Sin embargo, es curiosoque el cuadriceps de" siempre un reflejomuy vivo, habitualmente el mas vivo delas extremidades inferiores. En las extre-midades superiores, por estar en francopredominio de tonicidad los musculosflexores, el reflejo tricipital es muy de"-bil, en cambio, son bastante vivos los

que actuan en la flexion del codo y delhombro; en la mano, sin embargo, porexistir un estado casi de contractura enflexion y pronaci6n (mas notorio mien-tras mas joven es el nino), no se puedeobtener ningun reflejo de los dedos ni delos musculos que actuan en la muneca,y los que se obtienen al dar el golpe enlos puntos clasicos para su provocationen edades posteriores son respuesta demusculos alejados de esas zonas que seencuentran en estado de tonus adecuadopara responder, como lo veremos en de-talle mas adelante. Recalquemos que enel nino pequefio es ampliamente validala aseveracion de Wattenberg, que latrasmision de un golpe por el sistemade huesos y articulaciones permite He-gar a un estimulo aplicado en un pun-to, a otro a gran distancia y respondentodos los musculos que est£n en el um-bral adecuado a la intensidad de ese es-timulo; o sea, sucede con frecuencia quelos musculos vecinos al punto donde seaplica el estimulo no alcanzan a ser ex-citables por 61, en cambio, lo son otrossituados mas lejos. Esto hace que habi-tualmente en el nino pequefio, especial-mente en el reci6n nacido, la llamadazona reflexogena est6 muy extendida.

Tenemos la impresi6n que los distin-tos reflejos son menos diferentes entreuno y otro individuo en las edades quenos ocupan que lo que ocurre posterior-mente. TambiSn nos ha llamado la aten-ci6n que, salvo excepciones que iremoshaciendo notar mas adelante, los refle-jos son bastante sim£tricos en cuanto aforma y grado.

Hechas todas estas consideracionespasaremos ahora a exponer los resulta-dos de nuestras investigaciones. Dividi-remos este estudio en dos partes: la refe-rente a los reflejos tendinosos y la re-ferente a los reflejos cutaneos. El ordenen que procederemos para la descripcionno es el que conviene adoptar en la prac-tica al investigar los reflejos en un ninopequefio, en el que hay que comenzarpor aquellos que son mas influfdos porel llanto.

508 REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea.

Nuestro material se compone de dosgrupos: el primero, de 46 recien nacidosde la maternidad de San Vicente, sanos,de parto normal, cuyas edades fluctuanentre 1 hora y 6 dias; el segundo, 35 lac-tantes cuyas edades iban de 1 a 35 me-ses; eran ninos hospitalizados en el ser-vicio de lactantes del hospital "Robertodel Rio" y que en el mornento del exa-men podian ser considerados sanos; ha-bia tanto eutroficos como distroficos.

Se trato de obtener cada reflejo em-pleando la tScnica que mas aceptaciontiene en la semiologia del adulto, perohay algunos en que resultaba mejor deotra manera. For eso el estudio de cadareflejo va precedido de una breve descrip-cion de el y de como se ha obtenido.

Para la comodidad de la exposiciontodos han sido valorados de acuerdo ala siguiente pauta:

( cuando el reflejo no se obtienecuando es dudosocuando es debilmente positivocuando es francarnente apre-ciablecuando es vivocuando es muy exagerado.

A pesar de la relatividad que estasapreciaciones envuelven por lo subjetivode ellas, cobran, sin embargo, mas valoren el estudio que sigue por haber sidohechas todas por la misma persona.

Reflejos profundos.

1. Reflejo mentoniano: Estando el su-jeto con la boca entreabierta, se colocael indice de la mano izquierda horizon-talmente sobre el ment6n y con el mar-tillo se da un golpe sobre este dedo endireccion hacia el pecho. Se produce unacontraccion de ambos musculos mas6te-ros. El centre del reflejo esta en la pro-tuberancia. Nuestro estudio de este re-flejo nos dio los siguientes resultados:

En 46 recien nacidos

+ en 5i-+ en 25

•++ en 15

En 34 lactantes

+ en 4++ en 23

+++ en 7

Notese que nunca fu6 negative q du-dOSO. ^ . .. - , . . ' . : . .

2. Otros reflejos de la cabeza: Es fre-cuente en el recien nacido sano provocarreflejos cie rotacion de la eabeza, en losque no es facil precisar de qu6 depen-den, pero que creemos que resultan de lacontracci6n predominante del esternoclei-domastoideo y secundariamente de losmusculos profundos del .cuello. Al gol^pear, por ejemplo, en el hueso malar endirecci6n hacia el piano sagital, se obtie-ne una rotacion de la cabeza hacia el la-do en que se da el golpe. Se facilita le-vantando un poco la cabeza desde la po-sici6n de decubito dorsal. A veces se ob-tienen reflejos semejantes a este, dandoun golpe en cualquier punto de la cara.No hicimos una determmaci6n sistemati-ca de estos reflejos; solo podemos decirque son frecuentes.

Tampoco hicimos un .estudio sistemati-co del reflejo del orbicular de los parpa-dos por la dificultad de su obtencion.Pudimos comprobar en algunas ocasionesque este reflejo se qbtiene mejor en elrecien nacido, golpeando con el dedo enla frente que no con el martillo.

3. Reflejo bicipital: Se coloca el brazoen ligera abduccion, el antebrazo en se-miflexion y la mano en supinacion; se co-ge el codo del sujeto con la mano iz-quierda, poniendo la falange distal denuestro pulgar sobre el tendon del bicepsy se da el golpe sobre el pulgar. Se pro-duce una contraccion del biceps. El cen-tro del reflejo esta en los segmentos cer-vicales 59 y 69. Nuestros resultados fue-ron los siguientes:

En 46 recien nacidos En 34 lactantes

± 2+ 3

++ 30+++ 11

2+ 3

++ 19+++ 10

4. Reflejo radial: Con el antebrazo enligera flexion y la mano en semiprona-cion se da el golpe en el extremo distaldel radio, dirigiendo el golpe perpendi-cularmente a el. Se produce una con-

REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS, Ricardo Olea. 509

traccion de supinador largo (braquio-radial, segun la nomenclatura mas mo-derna) y a veces tambien del biceps. Elcentro del reflejo est£ en los segmentoscervicales 5? y 69. Nuestros resultadosfueron los siguientes:

En 46 recien nacidos

+ 3++ 21-++ 22

En 35 lactantes

1417

En 41 recien uacidos

216

2111

La relativa mayor proporcion de casosnegatives,-- dudosos y debilmente positi-ves podria explicarse por la forma indi-recta en que se provoca la respuesta. Lomismo vale para el grupo que sigue.

; 5. Reflejo cubital: Con el antebrazoen semiflexi6n y la mano en semiprona'-cion se da un golpe dirigido de afuerahacia adentro en la apofisis estiloidesdel cubito. En el adulto se produce unacontracci6n de los pronadores. El cen-tro del reflejo esta en los segmentos cer-vicales 6? y 79. Pero ocurre en el ninopequeno que por encontrarse los muscu-los pronadores en hipertonia no se con-traen ellos, o por lo menos, no es per-ceptible su contraccion, y se obtiene encambio- una franca abduccion del hom--bro, debida seguramente a lo que ya an-tes -explicamos sobre la trasmision de'los estimulos a distancia y la diferenteexcitafcilidad de los musculos. Al tras-cribrr & continuacion los resultados de la ,busqueda' del reflejo cubital, lo aprecia-rnos, pues, a trav6s de esa respuesta delos abductores del hombro, que en^ rigorno tiene nada que ver con lo que habi-

,,tpalmente? en el adulto, se busca. Sinembargo, por ser 6sa la respuesta que,hay al tratar de provocar el reflejo enla forma que se hace en el adulto, y ser4s£e ~UH trabajo que se orienta a la de-tenmnacipn de la forma en que cam-bian los re|lejos a medida que avanzael -desarrollo del nino, consignamos loque obte^neaios. Estudios posteriores .po-

•^dran indicar a que edad deja de produ-cirse esa respuesta tipica del nino pe-queno para dar lugar a lo que se des-cribe en las edades mayores, y con queintensidad. El centro de esta reacciondel recien nacido debe : encontrarse enlos segmentos cervicales 5^ y 69. Heaqui nuestros resultados:

En 32 lactantes

Reap u as t adel hombro

7+: 5+ li

32

Respuestade los pronadores

± 2+ 1

1

De los casos positives de respuesta co-mo en el adulto uno era un nino de 17meses y el otro de 35 meses.

6. Reflejo tricipital: La mejor manerade provocar este reflejo difiere un pocode Ip que se hace habitualmente en el.adulto. Debe ponerse al nine boca aba-jo con el brazo por examinar en abduc-cion y el antebrazo colgante al borde dela mesa. Se da el golpe por encima delolecranon. Se produce una contracciondel triceps. El centro del reflejo se hallamas o menos en'el 8^ segmento cervical.Nuestros resultados son los siguientes:

1± 1+ 28

++ 16

i Nos parece digno de mencionarse queeste es uno de los pocos reflejos que sueleresultar de diversa intensidad en uno yotro lade, pero-en ningun case hay dife-reneia de mas de un grado de la espalaque hemos seguido.

510 RBFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea,

7. Reflejo 'flexor de los dedos: Se colocael indice izquierdo del examinador enforma que cruce los 4 ultimos dedos delsujeto por su cara palmar, mas o menosa nivel de las ultimas articulaciones in-terfalangicas, estando los dedos en ligeraflexion sobre el indice del examinadorque trata de veneer esta ligera resisten-cia. La mano debe descansar en supina-ci6n sobre la mesa. Se produce una con-traccion de los flexores de los dedos, in-cluso del pulgar. El centro del reflejoesta en los segmentos 8? cervical y 1?dorsal.

Dadas las condiciones de fuerte fle-xi6n de los dedos en que se encuentranormalmente el recieri nacido, no nos fu6posible poder determinar este reflejo ennmguno de los 46 recien nacidos sanos.En el grupo de lactantes, en el grupo delos del primer semestre de la vida, s61o enalgunos se pudo examinar, pero en losmayores de 6 meses, en la mayorla. Enun total de 20 lactantes, en que pudoser determinado, los resultados fueronlos siguientes:

+++

+++

3115

En los casos en que este reflejo es vi-vo, al provocarlo no solo se produce unaflexion de los dedos, sino tambie"n de lamuneca y el codo.

8, Reflejo de Hoffmann: Se coge la fa-lange media del dedo medio del sujetoentre dos dedos de la mano izquierdadel examinador; luego, con el pulgar de-recho el examinador hace una especie depellizcamiento brusco y breve de la ufiadel dedo medio del sujeto, de manera quese produzca una flexi6n forzada de laultima falange de ese dedo y se sueltainmediatamente. Cuando el reflejo es po-sitive se produce una flexion de todos losdedos, incluso del pulgar.

Por las mismas razones que en el re-flejo flexor de los dedos, este reflejo deHoffmann tampoco pudo ser estudiadoen ningun recien nacido. En los 35 lac-tantes no se pudo estudiar en 18, todosmenores de 6 meses. En los 17 restantesfue como sigue:

1511

El d6bilmente positive lo fue en un ni-no de 19 meses y el intensamente positi-ve en uno de 11 meses, ambos con refle-jos muy vivos en general.

Ve"anse al final los comentarios que elestudio de estos dos ultimos reflejos nosmerecen.

9. Reflejo medioesternal: Estando el ni-no en decubito supino y con los brazosen abducci6n se da un golpe sobre el es-ternon. Se produce una adducci6n delos brazos. El centro del reflejo debe en-contrarse en los ultimos segmentos cer-vicales y el I9 dorsal. Nuestros resulta-dos fueron los siguientes:

En 4S recien nacidos En 34 lactantes

(—) 9 - (—) 18± 7 ± 4+ 23 + 1 0

+ + 7 + + 2

En ciertos casos, cuando este reflejo esvivo, se observa una flexion general delas extremidades superior es (codo, mune-ca y hasta los dedos). Cuando esta elcodo flectado puede, en cambio haber, almismo tiempo que una adduccion delhombro, una extensi6n del codo.

10. Reflejo mediopubiano; Se da ungolpe sobre la sinfisis pubiana, de prefe-rencia interponiendo un dedo del exami-nador. Se produce una contracci6n delos adductores del muslo y de los muscu-los abdominales. El centro del reflejoesta en los segmentos dorsales 6"? a 12^para los abdominales y en los segmentoslumbares 21? a 49 para los adductores.En los ninos pequenos, sobre todo cuan-do estan llorando, es al componenteadductor al que hay que atender. Ha-ciSndolo asi, nuestros resultados son lossiguientes:

En 44 recien nacidos En 34 lactantes

± 3+ 3

++ 18+++ 20

(—) 7± 2+ 10

++ 15

RBFLEJOS TENDINOSiOS Y CUTANEOS. — Rkardo Olea. 511

11. Reflejos abdominales musculares:Hay varias maneras de obtenerlos. Unade ellas es dando un golpe en la insercionpubiana de estos musculos. Otra, ha-ciendolo en el reborde costal. La que ne-mos empleado en la apreciacion que acontinuacion exponemos, es poniendo elborde cubital de la mano izquierda hori-zontalmente a nivel del ombligo, atrave-sando la pared abdominal y tratando dedeprimirla suavemente. Se da un golpeentre la insercion costal de los musculosy la parte que tenemos deprimida. Seproduce una contraccion de la pared ab-dominal que se ve y se siente en la ma-no que tenemos puesta; a veces la con-traccion se limita al lado en que se hadado el golpe, otras se extiende a los doslados, pero casi siempre es mas intensaen el lado que se estimula. El centro deeste reflejo abarca desde el 6^ al 12? seg-mento dorsal. Nuestros resultados fue-ron los siguientes:

En 45 recien nacidos S61o pudieron deter-minarse en 29 lactantes

25

15212

en los segmentos lumbares 2g a 4?. Nues-tros resultados fueron los siguientes:

201

+ 5++ 3

12. Reflejo adductor del muslo: Con laextremidad inferior colocada en flexionde la cadera y de la rodilla y rotada ha-cia afuera, se da un golpe de dentro ha-cia afuera en el c6ndilo interno del fe-mur. Se produce una contraccion de losadductores del muslo del lado estimula-do y, a veces, tambien una contraccionde los del lado opuesto, por la positionfavorable para que se trasmita tambienla estimulacion a ese lado. Este tipo derespuesta vale la pena destacarlo, no tie-ne significaci6n pato!6gica y mucho me-nos en el nifio pequefio, donde es muyfrecuente. Tambien suele suceder en elnifio pequeno, especialmente en el re-cien nacido, que est6 tan aumentada elarea ref lexogena del reflej o rotulianoque, al dar el golpe para la provocaci6ndel reflejo adductor, se produce el rotu-liano concomitantemente o s61o 61. Elcentro del reflejo adductor se encuentra

En 46 reci^n nacidos

+ 4++ 16

+++ 26

En 36 lactantes

(-) 41

+ 12++ 14

+++ 3++++ 1

13. Reflejo patelar: Con la pierna flec-tada en la rodilla en un angulo de 120-130 grades se da un golpe sobre el ten-don del cuadriceps por debajo de la ro-tula. Se produce una contracci6n delcuadriceps. Otra manera de provocarlo,especialmente util en el recien nacido, estratando de enganchar el borde superiorde la rotula con la falange distal delpulgar de la mano izquierda y dando ungolpe dirigido hacia abajo sobre la ufiade ese pulgar. El centro del reflejo estaen los segmentos lumbares 3? y 4^. Em-pleando las dos tecnicas nemos visto queen general hay correspondencia entre losresultados de una y otra, pero no es raro,sobre todo en el recien nacido, que el re-flejo resulte menos vivo con la modali-dad suprapatelar. Nuestros resultadosfueron los siguientes con la manera co-rriente de tomarlo:

En 46 recie"n nacidos

+ 2++ 14

+++ 30

En 35 lactantes

+ 2++ 11

+++ 21++++ 1

En ambos grupos es relativamente fre-cuente comprobar que la zona refl.exo-gena esta muy aumentada, pudi£ndosecon facilidad provocar el reflejo hastadel extreme distal de la tibia.

14. Reflejo aquiliano: Es con frecuen-cia bastante dificil ponerlo en evidenciaen el nino pequeno, tanto porque es de-bil como por los movimientos de defensa.Una manera recomendable para tomarloes poniendo al nino boca abajo y cogien-do el pie por los malSolos entre el pul-gar y el indice de la mano izquierda, en

512 RBPLEJOS TENDINOSDS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea.

forma que el dorso del pie descanse sobre En as lactantesel hueco que deja la mano entre los dos ,__,dedos empleados, lo que permite llmitar *• *_ „un poco los rapidos y alternados movi- + 10 (8 menores de 6 ms.)mientos de flexion y extension del pie ++ ^ (Q mayores de 6 ms.)que el nino tiende a hacer, y, con ayuda +++ 6 (4 mayores de 1 ano)de los tres ultimos dedos presionar sobre ,la planta del pie para obtener la ten- Awxp* en rigor debi6ramos tratar ension deseada del triceps. Cuando esto *ste luB»r los refleJ°s de Mendel 7 dese ha obtenido, se da el golpe en la inser- f ossolm°, n°, 1° hacemos para estudiar-cion del tendon de Aquiles, dirigiendolo ^os,en re]acion con el reflejo plantar,un poco hacia la planta del pie. Es el re- dados los comentarios sobre el conjuntoflejo que requiere mas paciencia. Mu- de los reflejos de los ortejos que nos pa-chas veces se obtiene despues que ya es- rec

Ae mdispensable.

tabamos a punto de darlo por inexisten- Am;esde Pasar a estudiar los reflejoste. La respuesta del triceps con frecuen- superficial**, diremos algo sobre dos re-cia no alcanza a producir una flexion fleJos ™POrtantes del nino pequeno yplantar del pie y solo se traduce en d6bi- ^ue no es Poslble clasificarlos con cer-les contracciones visitales a nivel de la tldumkre ni entre los superficiales nipantorrilla. Es frecuente con esta tecni- entre lcf Profundos; nos referimos a losca, especialmente en el recien nacido, fgnos,de Chvostek y de Lust, llamadosque no se obtenga respuesta del triceps tambien signo del facial y signo de lossural, pero si de los flexores de la rodi- Peroneos, respectivamente.lla. o ser mas intensa la respuesta de es- ,. „. , . . . , „ .tos ultimos que la del triceps. Otra . 15- Sl^° de} facial: Estando el ninocosa que tambien suele suceder en el re- ?™ llorar se da u.n golpe sobre la meji-cien nacido es que al tratar de provocar "a e" ™ P^to situado en la parte me-el reflejo en la forma indicada, no solo dla de ™a linea imaginana que una elno se produce contraccion alguna del tri- ilaS*s con }a comisura bucal. Se produ-cers, sino que responden en cambio los ce una contraccion de la musculatureflexores dorsales del pie en forma fran- facial- 1uf es espeoalmente notona, y aca. A esto lo llamaremos reflejo invert!- vefs exclusiva, en los musculos penbu-do, aunque, como ya lo hemos dicho an- £fles> especialmente del labio superior,tes, no es sino una contracci6n de los Durante mucho tiempo se ha considera-musculos que tienen el umbral de excita- d° V™ cuando este fenomeno es positivocion mas bajo para el estimulo que llega « esta en presencia de un signo patog-a ellos en forma indirecta y que, sin em- non?6",co de ^tama y.f

s!.^ dlcho ?ue

bargo, no es suficiente para el musculo es debjdo a }a hiperexcitabilidad mecan!-en que se aplica directamente. Como en ca de los musculos y de los nemos. Sinotroscasos.estoseexplicaporeldistinto embargo hay quienes piensan que sear6gimen de tonus de los diferentes gru- un reflejo prof undo provocado en con-pos musculares que hay en esta edad. El f1"01"-8 analogas a las en que se toman£ntro del reflejo del triceps esta en los ]os ̂ os abdominales profundos. Haysegmentos sacros 1? y &. Nuestros resul- tambien quienes hacen una distmci6ntados fueron los siguientes: neta eftre lo ^ue Podr

fia ser ^ re/leJ°muscular por una parte, y una contrac-

En 45 rec^n nacidos cion refleJa Por excitabilidad mecanicadel nervio facial, por otra parte; seria a

8 esto ultimo a lo que reservan el nombre3 de signo de Chvostek o signo del facial

11 y deberia obtenerse golpeando el tronco20 del facial por delante del tragus. Nos

+++ l parece dificil y, por lo demas, teorico.Invertido • ++ 2 Nuestros resultados, con la tScnica indi-

REFLEJOS TENDIKOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea. 513

cada al iniciar este parrafo, son los si-guientes:

En 46 recie"n nacidos En 35 lactantes

22=t 1-1- 9

++ 11+++ 3

+++

27161

Es interesante hacer notar que este esuno de los reflejos que con frecuencia esdistinto en un lado y otro. Es asi c6moentre los recien nacidos en 12 sucedio esoy entre los lactantes en 2. En la grada-cion que antecede se ha tornado en cuen-ta para la clasificacion el grado de ma-yor viveza. Ya dijimos antes que al to-mar este reflejo con frecuencia en el re-cien nacido se provocan los reflejos ro-tadores de la cabeza, y muchas veces sons61o estos ultimos los positivos.

16. Signo de los peroneos: Se provocadando un golpe a nivel de la cabeza delperone. En los casos positivos se produ-ce una contraction de los musculos pe-roneos y del grupo tibial anterior, queda por resultado una brusca pronacion yflexion dorsal del pie, debido a la hiper-irritabilidad mecanica del nervio ciaticopopliteo externo, que inerva todo esegrupo muscular. Debe tenerse cuidadode no dar el golpe muy abajo (cosa facilen el nino pequeno por la reduction to-pografica), pues en tal caso ya se esti-mula a la masa misma del musculo pe-roneo lateral largo y se produce un re-flejo tendinoso, que no es justamente loque se busca y que, sin embargo, pro-duce un resultado semejante. En todosnuestros sujetos, salvo en 3, este signofu6 negative. De los 3 en que no fue ne-gative, era dudoso en 2 (uno de 3 y otrode 19 meses) y positive debil en un re-cien nacido de 14 horas.

Reflejos superficiales.

17. Reflejo corneal: Con un pedacitode papel suave o un trocito de algodonalargado se roza la cornea. Se produceuna fuerte contracci6n del orbicular delos parpados. Puede obtenerse el mlsmo

resultado tocando la conjuntiva, peroeste es un fenomeno inconstante en in-dividuos normales, no asi el primero, quees constante, a lo menos en los adultos.El centro del reflejo esta en la protube-rancia. En el nino pequeno es bastantedificil de poner en evidencia por el llan-to y la defensa que acarrea; pero quizasi esto mismo es indication de que elreflejo existe. Por el inconveniente re-cien apuntado no pudimos determinar elreflejo corneal en 13 de los 46 reciennacidos y en 8 de los 35 lactantes. En losrestantes el resultado obtenido fue el si-gui enter

En 33 recten nacidos

114

1116

11 ( 8 menores de 6 ms.)+++ 16 (13 mayores de 6 ms.)

18. Reflejo faringeo: Con un baja-len-gua se toca la pared posterior de la fa-ringe. Se provoca una contracci6n de lafaringe y, a veces, un movimiento de nau-sea. La zona reflexogena con frecuenciase extiende a las amigdalas y la base dela lengua. El centro del reflejo esta enel bulborraquideo. Nuestros resultadosson los siguientes:

En 46 recien nacidos En 33 lactantes

+ 1++ 18 ++ 5

+++ 27 +++ 28

19. Reflejo palmo-mentoniano: Condi-tion indispensable para su obtencion esque el nine no este llorando. Se haceun rapido y en6rgico raspado en la pal-ma de la mano, especialmente en la re-gion tenar, dirigido de arriba hacia aba-jo. Cuando es positive se ven contrac-ciones de los musculos del menton dellado correspondiente a la mano estimula-da. Es uno de los reflejos, que cuandoha resultado positive, mas rapidamente

514 REFLEJOS TEKDINQSOS Y CUTANEOS. — Rkardo Olea.

se agota. Ademas, con frecuencia no esde igual intensidad en uno y otro lado.En los resultados que anotamos a con-tinuation, cuando ha habido esta dtfe-rencia, computamos el mas intense.

En 45 recien nacidos

(—) 30dz 1+ 7

++ 7

En 9 habia diferenciaentre un lado y otro.

En 32 lactantes

(—) 25± 1+ 1

+4- 5

En 3 habia diferenciaentre un lado y otro.

20. Reflejos cutaneos abdorniiiales: Es-tando el nino tranquilo en position dedecubito dorsal, con la una de un dedoo con una aguja se estimula la piel delabdomen, como tratando de hacer una li-nea. Esto-se hace a cada lado en tres si-tios principales. Uno arriba, otro a niveldel ombligo y otro por encima de la in-gle. La direction de la linea es de afue-ra hacia adentro. Se produce una con-traction de la musculatura abdominalsubyacente, que causa una clara desvia-cion del ombligo oblicuamente haciaarriba (reflejo abdominal superior), ha-cia el lado (reflejo abdominal medio) uoblicuamente hacia aba jo (reflejo abdo-minal inferior). Los centros de estos re-flejos se encuentran entre los segmentosdorsales 79 a 12*?. Nuestros resultadosfueron los siguientes:

En 46 recien nacidos(-) 12it 8+ 14

102

En 4 fueron desigualesentre un lado y otro.

En 34 lactantesd= 4 (todos menores de 6 ms.)+ 2 (los 2 menores de 6 ms.)

++ 19 (12 mayores de 6 ms.)+++ 9 ( 6 mayores de '6 ms.)21. Reflejo cremasteriano: Un roce a

lo largo de la parte superior interna delmuslo provoca una brusca contractiondel cremaster homolateral y de los hacesmusculares que se contraen al provocarel reflej o cutaneo abdominal inferior.En las mujeres es solo esto ultimo lo quese contrae al rozar la cara interna delmuslo. Hemos comprobado que en lasninitas pequenas, al rozar la piel de losgrandes labios, se produce una contrac-tion mas energica de los haces muscula-res abdominales inferiores que la que seobtiene desde el sitio clasico para la ob-tenci6n del reflejo cutaneo abdominalinferior. Lo mismo ocurre en los varonesal rozar la piel de la region equivalentea la de los grandes labios en la mujer.El centro del reflejo cremasteriano seencuentra en el primer segmento lum-bar. Considerando que al rozar la pielde la cara interna del muslo, tanto en losvarones como en las mujeres, nay res-puesta de la musculatura abdominal in-ferior, no hemos hecho diferencia ennuestro grupo de ninos en cuanto a se-xo. De esta manera nuestros resultadosson los siguientes:

En 46 reci6n nacidos

(— )

+

126

1014

+++ 4En 5 hubo diferenciaentre un lado y otro.

En 32 lactantes123

15101

En algunos hubo diferenciaentre uno y otro lado.

REBLEJQS TENDINOSOS Y CUTANEOS. Ricardo Olea. 515

En un grupo de 25 de los 46 recie~nnacidos se hizo un estudio comparative,provocando la contraccion de los abdomi-nales inferiores desde la cara interna delmuslo y desde los grandes labios o labase del escroto. En 17 hubo diferenciasen cuanto a la intensidad de la respues-ta, que oscilaron entre (—) desde la carainterna del muslo a +++ desde los gran-des labios o la base del escroto. En unofue mas intensa la respuesta desde lacara interna del muslo que desde el otrositio. Asi pues, debe preferirse, a lo me-nos en los nifios pequenos, la provoca-ci6n de este reflejo desde la region ge-nital.

22. Reflejo anal: Es de dificil compro-bacion en el nifio pequeno, pues pareceque tambien influye el llanto. Creemosque la manera mas apropiada para obte-nerlo es separar un poco entre el pulgary el indice de la mano izquierda los bor-des del ano, tratando de apartar el ro-dete muscular mismo; luego, con unpapel se hace una estimulacion suave delas margenes del ano. Se produce unacontraccion del esfinter externo del ano.El centro del reflejo esta en el 59 seg-mento sacro. Nuestros resultados fueronlos siguientes:

En 46 reci£n nacidos

14: 9

+ 1013

En 30 lajotantes

156531

23. Reflejo plantar: Se hace un movi-miento de roce con la una o con el man-go del martillo, dirigido de atras haciaadelante en la planta del pie, tanto enla parte interna como en la externa. Enlos ninos pequenos el estimulo que seaplique debe ser d£bil, pues la planta esmuy sensible. En el adulto, normalmen-te se produce una flexion plantar de losortejos, la cual es mas facilmente provo-cada desde la parte interna de la plantadel pie, en cambio, la respuesta pato!6-gica, en extension, lo es desde la parteexterna. Cabe destacar que lo esencial es

el movimiento de la articulacion me-tatarso-falangica del ortejo mayor, pero,en general, en el nino pequeno todos losortejos participan en la respuesta. Esmuy importante fijar las caracteristicasde la reaccion a la estimulacion de laplanta del pie, pues en ello estriba sunormalidad o anormalidad. En el adul-to, la inversion de la forma normal dereaccion es lo que constituye el signo deBabinski, sobre cuya importancia no ca-be ocuparse aqui; solo recordaremos quecuando todos los ortejos participan de laextension se habla de signo del abanico.Es, ademas, util mencionar que respues-tas semej antes a las obtenidas por esti-mulacion de la planta del pie puedenobtenerse por estimulacion desde otrossitios: tales son los signos de Oppenheim,Schaefer, Gordon y Chaddock. De lostres primeros nos ocuparemos luego. Elsigno de Chaddock consiste en la exten-sion dorsal del ortejo mayor por estimu-lacion en el borde externo del pie pordebajo del maleolo.

El centro del reflejo plantar se en-cuentra en los segmentos sacros I9 y 2?.Para provocarlo la pierna debe estar enextension. Tambien influye la posicionde la cabeza, que debe estar vuelta ha-cia el lado opuesto, al que se examina(facilitacion mediante los reflejos t6ni-cos del cuello). En los ninos pequenoses engorroso tomarlo, pues hacen conti-nuos y ene"rgicos movimientos de flexiony extension del pie y, a veces, tambieiide los ortejos. Es posible que a esto sedeban en parte las diferencias de apre-ciacion de los distintos investigadoresque se nan ocupado del asunto. Sobre es-to haremos mas adelante detallados co-mentarios. Por el momento nos limita-remos a dar a conocer nuestros resulta-dos, que son los siguientes:

En 46 recien nacidos

No hubo respuesta (reflejo inditerente) 2

Respuesta dudosa 2Respuesta distinta en uno y otro lado 3Flexion plantar + 4Flexi6n plantar ++ 12

516 RBPLEJOS TENDINOSO'S Y CUTANEOS. — Rkardo Qlea.

Flexion dorsal (extensi6n)Flexion dorsal ++Flexion dorsal +++

3173

De los 3 con respuesta diferente entreuno y otro lado, era asi:

1 con extension + en un lado y dudosaen el otro

1 con flexion ++ en un lado y exten-sion + en el otro

1 con flexion + en un lado y exten-sion + en el otro.

En 35 lactantes

Indiferente 1Respuesta dudosa 7Flexion + 4Flexion ++ 5Extension -h 4Extension +4- 14

binski. Lo mismo vale para los otrosdos.

El reflejo de Gordon se provoca ama-sando el cuerpo de los gemelos.

El de Schaefer se provoca apretandoentre los dedos el tendon de Aquiles.

Nuestros resultados con estas tres ma-niobras son los siguientes:

Oppenheim

Eii 46 recien nacidos En 3'3 lactantes

Flexion + 12Flexion ++ 25Flexion +++ 1Indiferente 3Dudoso 5

Flexion +Flexi6n

IndiferenteDudoso

32

1414

GordonEn 46 recien nacidos En 33 lactantes

Es indispensable hacer notar que entodos los casos en que se obtuvo exten-sion (flexion dorsal), esta fue de un tipoespecial consistente, en que no era sos-tenida mientras se iba haciendo la esti-mulacion, sino que el ortejo hacia uno ovarios movimientos hacia la posici6nneutra y aun la sobrepasaba hasta laflexi6n plantar; ademas, al detener elmovimiento de estimulacion, pero man-teniendo cierta presion en la planta, elortejo vuelve inmediatamente a su posi-cion neutra. Mas adelante insistiremossobre esto.

For las relaciones que tienen con elreflejo plantar, estudiamos a continua-cion los reflejos de Oppenheim, Gordony Schaefer, que, en realidad, hoy sonconsiderados como simples variacionesde el, en que la unica diferencia seria elsitio de la estimulacion.

24. Reflejos de Oppenheim, Gordon ySchaefer: Para el primero se hace unenergico rozamiento de arriba abajo alo largo de la cara interna de la tibia.Normalmente se produce una flexionplantar del ortejo mayor o no hay res-puesta. La inversi6n de este reflejo tie-ne el mismo significado del signo de Ba-

Flexion + 11Flexion ++ 25Flexion +++ 1Indiferente 4Dudoso 5

Flexi6n +Flexion ++

IndiferenteDudoso

22

Schaefer

Un 46 reci£n nacidos En 33 lactantes

Flexion + 12Flexion ++ 24Flexion +++ 1Indiferente 4Dudoso 5

Flexion +Flexi6n

IndiferenteDudoso

22

1415

Mas adelante comentaremos estos re-sultados.

Ya dijimos antes que aunque los dosreflejos que estudiamos a continuaci6nno son reflejos cutaneos, los incluimosen este lugar para facilitar algunos co-mentarios, que haremos al final sobre elconjunto de los reflejos del pie.

25. Reflejo de Mendel-Bechterew: Seda un golpe sobre el dorso del pie, fren-te al male"olo externo. En el adultonormal se produce una flexion dorsal(extension) de los ortejos. En condicio-nes patologicas se produce una flexionplantar de los ortejos; debe ser festo con-siderado como un reflejo de estiramien-

REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea. 517

to de los flexores plantares al provocarel golpe una separacidn de los extremesdel arco del pie. Nuestros resultadosfueron los siguientes:

En 46 recien nacidos

Flexion + 9Flexion ++ 21Flexion +++ 4Extension + 4

IndiferenteDudoso

En35lactantes

Flexion + 10Flexion +4- 5

Extension + 3Extension ++ 1Indiferente 15Dudoso 1

26. Reflejo de Rossolimo: Con el pul-pejo de nuestros dedos de la mano de-recha damos un rapido y brusco golpesobre el pulpejo de los ortejos. En eladulto normalmente no se produce reac-cion. En casos patologicos se produceuna flexion plantar y abduccion de losortejos. Puede facilitarse la obtencion deeste tipo de respuesta, haciendo conco-mitantemente una flexion dorsal pasivadel pie. TambiSn aqul se trata de un es-tiramiento brusco de los flexores plan-tares, provocado de distinta manera queen el caso anterior, pero con la mismasignificacion. Nuestros resultados fue-ron los siguientes:

En 46 recien nacidos

Flexion + 12Flexion ++ 11Flexion +++ 17Indiferente 2Dudoso 2

En este grupo, ademas, hubo 2,distinto entre un lado y otro:

flexion 4-+ e indiferenciaflex!6n + y extension +

En &5 lactantes

Flexion +Flexion ++Indiferente

131111

A continuacion hacemos un estudiocomparative de lo que se tiene por nor-mal en los textos actualmente en uso,

lo que se ha investigado antes, y nues-tras apreciaciones. Vale la pena deciren este momento que la revision de la li-teratura que hemos hecho fue realizadaen gran parte con posterioridad al estu-dio practice de los reflejos. La compa-racion que sigue no ha sido todo lo com-pleta que hubieramos deseado, princi-palmente debido a la falta en nuestrasbibliotecas de no pocas de las revistasen que se han publicado los trabajosrealizados antes; a veces hemos tenidoque contentarnos con breves referencias.For otra parte, no hemos hecho un es-tudio sistematico de todos los reflejosque estudiamos en el nino sano en unnumero equivalente de ninos con lesio-nes neurologicas evidentes. De todasmaneras, lo que hemos revisado y tra-bajado en el tema nos parece suficientepara hacer una discusion de el, sin pre-tender agotarlo.

En primer lugar, cabe hacer presen-te que muchos buenos tratados de pe-diatria no dicen nada sobre la semiolo-gia de los reflejos, otros se limitan a bre-visimas consideraciones respecto a viva-cidad o posibilidad de determinarlos.Tampoco en los textos de neurologia in-fantil aparece tratado el tema en for-ma que se vean claramente las diferen-cias con el adulto, salvo en lo referenteal reflejo plantar, como es tambie"n elcaso en la mayoria de los textos escri-tos por pediatras. De aqui que el que seatiene a todos estos textos —y no puedeser otra la posicion corriente de los pe-diatras y neurologos— tenga la impre-sion que, aparte del reflejo plantar yde las dificultades te"cnicas de obtenci6nde los reflejos, no hay otras diferenciascon los reflejos del adulto.

Sin embargo, a poco que se profundiceen la literatura especializada ya se ad-vierte que son muchos los que han he-cho notar las peculiaridades de los re-flejos en las edades que nos ocupan.Pero, sea porque sus ideas no se difun-dieron, sea porque se contradecian en-tre sf, no se ha llegado todavia a la sin-tesis que echamos de menos. Se"anospermitido citar ejemplos ilustrativos:Troica, Marbe y Trommer dicen que el

518 RE'FLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea.

reflejo aquiliano puede ser obtenido des-de los primeros dfas de la vida; en cam-bio, Bichowski (todos citados por Pe-ritz) y ultimamente Rosenbaum, dicenno haberlo encontrado nunca en el ni-no pequeno. Segun Magnuson y otros,el reflejo palmo-mentoniano se encuen-tra en el 75 % de los lactantes sanos ysegun Rusinowa, no se encuentra nunca.Por nuestra parte, en la parte expositi-va de nuestros resultados hemos desta-cado algunas de las peculiaridades delos reflejos del nino pequeno (veanseprincipalmente los reflejos de la cabe-za, el cubital, el flexor de los dedos, ad-ductor del muslo, aquiliano, plantar,Mendel, Rossolimo) y no insistiremos enellas. Quedan, sin embargo, otras queno hemos senalado y algunas que es ne-cesario discutir mas ampliamente. Es loque haremos a continuacion.

Monrad cita y pone en duda la opi-nion de Marie, Bouttier y Bailey, deque cuando en el adulto, al provocar elreflejo cubito-pronador se produce unaabduccidn del hombro, esta indique unalesion motora central posiblemente pi-ramidal. Es digno de hacerse notar quehemos comprobado que este tipo dereaccion es normal y frecuente en ellactante y de regla en el recien nacido.

Nos ha llamado la atencion la faltade paralelismo en la obtenci6n del quellamamos reflejo flexor de los dedos yel signo de Hoffman. La opinion de queeste ultimo no sea sino una manera es-pecial de provocar el primero nos pareceque puede ser puesta en duda, pues sino debie"ramos haber encontrado unmayor numero de lactantes con Hoff-mann positivo.

Respecto a los reflejos abdominalesvale la pena mencionar la opini6n deWartenberg de que en el adulto, no tie-ne tanta importancia la falta de estosreflejos, tanto los cutaneos como losmusculares, dado que a veces es dificilponerlos en evidencia; en cambio, seriaun signo importantisimo de Iesi6n pi-ramidal bilateral por encima del sextosegmento dorsal el encontrar los refle-jos abdominales cutaneos abolidos y losabdominales musculares exaltados. El

hecho de que nosotros hayamos encon-trado una disociaci6n en cuanto a lapresencia de estos dos tipos de reflejosen el recien nacido y en el lactante, ha-blaria a favor de una dependencia dedichos reflejos de la mielinizacion quehayan alcanzado los haces piramidalesen esas edades. En efecto (vease pag.514), en el recien nacido hay mayorproporci6n de reflejos cutaneos abdomi-nales inexistentes o debiles, y los mus-culares abdominales francos o exalta-dos; en cambio, en el lactante ya es alrev6s: mayor proportion de cutaneosabdominales francos o exaltados y losmusculares negatives o d6biles.

El reflejo rotuliano es desde el co-mienzo el mas constantemente vivo ycasi no sufre modificaciones en las eda-des estudiadas. Esto nos hace pensarque no solo el tonus muscular ha de serel que condiciona la vivacidad de los re-flejos del nino pequeno. Es, ademas, es-te reflejo uno de 16s en que con mayorfrecuencia se ve la difusion de la res-puesta a otros grupos musculares.

De los signos llamados de tetania, elde Lust puede en realidad ser conside-rado como importante indicador de ella,pues practicamente no se le encuentraen los recien nacidos y lactantes sanos.No asi el signo del facial que, como vi-mos, es positivo en muchos nifios pe-quefios sanos. Es tambiSn esta la opi-nion de Monrad.

Del reflejo palmo-mentoniano nos pa-recen dignos de recalcarse algunos pun-tos. Desde luego, que no se ha estable-cido aun su verdadero valor semiologi-co tanto en el adulto como en el nino.En seguida, que es uno de los reflejos enque mas discrepan las optniones respec-to'a su presencia o ausencia en el indi-viduo normal; como ya lo menciona-mos, mientras unos dicen que se en-cuentra en alrededor del 75 % de los ni-nos menores de un mes (Magnusson,Herscovici), otros niegan que exista enel recien nacido sano (Russinowa); aunlos que lo encuentran en alto porcenta-je en el nino pequeno discrepan respectoa su persistencia en edades posteriores,pues mientras unos encuentran que ya

REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Oiea. 519

no existe hacia el final del primer ano, mera reacci6n del ortejo mayor (Meotros, en cambio, aseguran que sigue evi- Graw), en cambio, otros no toman endente en el 50 % de los adultos norma- cuenta sino las reacciones sostenidas.les. Para Blake y Kunkle estas contra- Ya vimos que en la primera categoriadicciones se deberian a que no se ha estan todos los textos de pediatrla, launiformado bien la tScnica de provoca- mayoria de los de neurologia y muchosci6n del reflejo. No creemos que pueda articulistas de revistas. Como explica-ser fundamentalmente diferente la tec- cion al hecho de que normalmente ha-nica que emplee uno u otro autor. Fi- ya "Babinski positive" en el nino peque-nalmente, es'digno de destacarse el co- no, aceptan, por lo general, la inmadu-mentario de los autores recien nombra- rez del sistema piramidal, la cual sedos de que este es un reflejo peculiar en relaciona con la marcha. Un ejemplovarios aspectos: desde luego su efector de las afirmaciones que al respecto seesta lejos del punto de estimulaci6n y leen es la siguiente, de Stolte, quien de-su mecanismo no se ha dilucidado; ade- claraba que entre el "Babinski fisiolo-mas, siendo un reflejo cutaneo que de- gico" Y el patologico la diferencia esta-biera disminuir o desaparecer en las le- ba solo en saber si el nino ha andado osiones de tipo piramidal, se comporta al no. Sin embargo, como apuntan Gen-reves: aumenta en ellas, segun parecen try y Aldrich, no esta clara la relaci6nestablecerlo algunas investigaciones. con la marcha, porque muchos ninos

Ahora vamos a ocuparnos con algun tienen respuesta flexora, sin que todaviadetails de los reflejos del pie. El mas im- hayan andado y, por otra parte, mu-portante de todos ellos y el que ha mo- chos tienen respuesta extensora, siendotivado mayor numero de publicaciones que ya han andado.(deben ya pasar de ciento) es el plan- Entre los de la segunda categoria po-tar. Ya dijimos lo esencial sobre 61 demos citar a Bendix, que encuentra(vease pag. 515). Anadiremos aqui que "Babinski positivo" solo en el 21 % dehay confusi6n en las opiniones en cuan- los casos. De Bruin lo considera unto a la forma de la respuesta del nino pseudo-Babinski en los menores de 4pequeno sano y en cuanto a la evolu- meses, pero a partir de esa edad diceci6n hasta llegar a lo que se conside- que se trata de un verdadero Babinski.ra como normal en el adulto. Sin em- De la tercera opinion, contra lo quebargo, nos parece que de todo el em- pudiera pensarse, participa un gran nu-brollo que a primera vista se advier- mero de investigadores. Asi, por ejem-te en la literatura, las opiniones se pue- plo, el neurologo Kroll y su colabora-den reducir a tres: a) Los que sostie- dor Markow estiman que "la flexionnen categoricamente que en todo ni- dorsal en el nino pequeno no iguala enno pequeno hay un "Babinski fisiologi- totalidad al signo de Babinski en loscb", enteramente semejante al del adul- adultos enfermos piramidales. Sueleto, con lesiones de tipo piramidal. b) Los faltar el tiempo de latencia, el movi-que aceptan que hay un autentico Ba- mien to reflejo se produce a menudo sinbinski s61o en un bajo porcentaje de que transcurra todavia el suficientecasos. c) Los que creen que en realidad tiempo de estimulo. Ademas, el fen6-no hay un reflejo de Babinski aute"nti- meno de Babinski en el nino sano seco. Todos parecen estar de acuerdo en verifica en tiempo mas rapido y es me-que a partir del 21? ano de la vida se ob- nos "t6nico" que en casos de lesion pi-serva cada vez en mayor proporci6n la ramidal". Estos autores, como muchosrespuesta igual a la normal del adulto. otros, asimilan lo que pasa en el lac-Muchos estan acordes en que la res- tante mas bien a la respuesta en casopuesta es labil, cambiante y equivoca; de lesion talamo-paudal; por lo demis,tal vez en esto este la principal causa de se considera al nino pequeno como unla disparidad de opiniones. Agreguese a ser talamo-palidal. Son tambie*n de laesto que algunos computan s61o la pri- opini6n citada Wolpert, Schwartz y

520 REFLEJOS TENDI-NOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea.

otros. Ultimamente, Rosenbaum, al re-ferirse al recien nacido y al lactante,dice textualmente: "El reflejo de Ba-binski hay que relegarlo al terreno de lamitologia".

Nosotros estamos convencidos que elreflejo plantar del nino pequeno sanocuando se hace en extension (lo que,como ya lo vimos, sucede mas o menosen la mitad de los cases), no es igualal signo de Babinski del adulto, comotampoco es igual a la respuesta en ex-tension de los ninos pequenos con lesio-nes de tipo piramidal (hemiplejias yparaplejias espasticas). Hemos compro-bado lo mismo que describe Kroll (y yaantes de haberlo sabido): en el ninopequeno sano la flexion dorsal es rapi-da, sin paralelismo con la estimulacion,y mientras dura la estimulacion suelevolver el ortej o mayor a la posicionneutra o aun llegar a la flexi6n plantar,para volver despuSs a la flexion dorsal.En cambio, en los ninos con lesiones pi-ramidales vemos que la extension esmas lenta, sostenida y persistente toda-via por algunos instantes despues de ce-sada la estimulacion. La diferencia en-tre estos dos tipos de respuestas es muyneta en algunos ninos hemiplejicos, enque en el lado enfermo obtenemos el Ba-binski aut6ntico y en el lado sano elpseudo-Babinski. Para nosotros, pues,no existe el llamado "Babinski fisio!6-gico" y cuando encontramos un Babins-ki tipico le damos el mismo valor semio-logico que puede darsele en el adulto.A,veces es dificil hacer la diferencia, pe-ro generalmente no lo es. Para dar mas£nfasis a nuestra conclusion, nos faltaexaminar sistematicamente un mayornumero de casos patologicos.

Cabe agregar que, ademas de los mo-vimientos de los ortejos, en la respues-ta a la estimulacion plantar hay movi-mientos de toda la extremidad, que nansido muy bien estudiados por McGraw,quien demuestra que en el recifcn naci-do hay una rapida triple flexi6n, queen los primeros meses disminuye en ce-leridad y en el numero de los segmen-tos comprometidos, habiendo a vecessolamente una respuesta en abducci6n

de la extremidad. Finalmente, a medi-da que la maduracion progresa, se li-mitan los movimientos al tobillo y losortejos (ya en todos los ninos mayoresde 2y2 afios).

Los estudios que hay sobre la estimu-lacion plantar durante el sueno del ni-no son insuficientes y contradictories.Asi, Tournay encontro que habia unBabinski positive durante el sueno pro-fundo, que desaparecia en la vigilia o alhacerse mas superficial el sueno; encambio, Voss encontro, en un caso, queen el sueno no se producia y si en lavigilia.

Otro punto que nos parece digno deconsiderarse es el de las relaciones entrelos signos de Schaefer, Gordon y Oppen-heim, con el reflejo plantar. Ya vimosque se acepta hoy que ellos no son sinouna manera distinta de provocar los re-flejos de los ortejos, pero que serianequivalentes al plantar. Sin embargo,si nos atenemos a nuestros resultados(vease pag. 516), hay lugar para dudarque esto sea cierto totalmente, pues sino, £como se explica que siempre en elnino pequeno se hagan en flexi6n plan-tar y nunca en extensi6n de ningunaforma, como sucede en la mitad de loscasos en el reflejo plantar? Por otraparte, si se acepta que realmente nosean sino un reflejo de los ortejos ana-logo al plantar, pero sacado desde maslejos, no deja de hacer fuerte contrastenuestra comprobacion de que nunca ha-ya extension, con la afirmacion de quecon frecuencia es normal el signo deBabinski en estas mismas edades. Esesta otra argumentaci6n, a nuestro jui-cio muy sugestiva, a favor que no haytal "Babinski fisiologico". Sobre estasrelaciones no hemog encontrado nadaen la literatura consultada.

En cuanto a los reflejos de Mendel-Bechterev y de Rossolimo se esta deacuerdo en que cuando son positives(es decir, cuando hay flexi6n plantar delos ortejos) constituyen en el adulto unaindicaci6n de Iesi6n piramidal, auncuando se sabe que no representan sinoreflejos de estiramiento de los flexoresde los ortejos, que normalmente casi

RBFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea. 52i

nunca se evidencian. En el nino peque- ninos (46 recien nacidos y 35 lactan-rio su presencia en realidad no significa tes) sanos.sino esta respuesta al estiramiento de Los reflejos tendinosos estan cast to-los flexores de los ortejos, que en ellos dos presentes desde el nacimiento, peroesta casi siempre presente, por estar es- con diversa intensidad, quiza principal-tos musculos con un umbral mas bajo mente debido al regimen de tonus mus-de excitacion; no son, pues, aqui un cular imperante en esta edad, el cualsigno patologico. Ya vimos que los he- va cambiando a medida que progresa lamos encontrado (pag. 516) en mas de la maduracion, hasta llegar a un estadomi tad de los recien nacidos y ninos muy seme j ante al del adulto en una edadpequenos sanos y que ya en los prime- posterior a la de los ninos que compren-ros meses la respuesta de los ortejos a de este estudio. Puede afirmarse queestos tipos de estimulaci6n es la indife- desde el comienzo son vivos o facilmen-rencia. Voss, en sus estudios sobre este te obtenibles los siguientes reflejos: ma-mismo punto, encontro que habia fie- seterino, bicipital, radial, mediopubiano,xion plantar de los ortejos en mas del adductor del muslo, patelar y flexor de80 % de los ninos menores de 3 semanas los ortejos (Mendel-Bechterew y Rosso-y en muy escaso porcentaje (del 5 al limo). Son de mediana intensidad los10%) despues de esa edad, lo que lo abdominales musculares. Son debiles olleva a considerarlos pato!6gicos cuando dificiles de evidenciar el medioesternal,los encontraba positives (en el sentido el tricipital y el aquiliano. No puedende la flexion plantar) despu6s de la ter- examinarse por el estado de contractu-cera semana. Nos parece exagerado es- ra en que se encuentran fisiologicamen-te temperamento. Faltan aqui tambi§n te los musculos pertinentes, los reflejosmas estudios comparativos en ninos con flexores de los dedos.de la mano y el cu-lesiones de tipo piramidal. bito-pronador; respecto a este ultimo

De otros reflejos que los ya pasados conservamos el nombre solo para men-en revista no encontramos datos en la cionar el modo de obtenerlo igual alliteratura consultada. Solo del reflejo del adulto; pero en realidad, en el re-faringeo, dice Rosenbaum, que en los cien nacido y el lactante pequeno la res-recie"n nacidos falta con frecuencia, es- puesta obtenida por esa estimulacion especialmente en los prematuros. En lo una abducci6n del hombro.que hace al recien nacido normal esa Algunos de todos estos reflejos tendi-afirmaci6n esta en contradicci6n con nosos se mantienen mas o menos igua-nuestra experiencia, pues lo encontra- les a traves de las edades aqui examina-mos siempre. das, pero otros varian tanto en el senti-

do de una disminucion como en el de unComentario y resumen. aumento de su vivacidad primitiva. A

los que quedan mas o menos igualesSe estima que hace falta un conoci- pertenecen el reflejo mentoniano, el .bi-

miento mas complete que el actual so- cipital, el medioesternal y el patelar. Abre las caracteristicas normales de los los que disminuyen pertenecen el me-reflejos superficiales y profundos del diopubiano, los abdominales muscula-nino menor de tres anos. Las prolonga- res, el adductor del muslo y los de losdas y pacientes investigaciones que de- flexores de los ortejos. A los que au-ben servir de base para este mejor co- mentan pertenecen el radial, el tricipi-nocimiento no se prestan para ser rea- tal, el flexor de los dedos (en discor-lizadas por una sola persona. Se pre- dancia con la casi inexistencia del sig-senta este trabajo como un aporte hacia no de Hoffmann) y el aquiliano. El "cu-ese fiii. bito-pronador" ocupa un lugar especial,

Despue"s de una breve consideracion pues, junto con disminuir la vivacidadde los conceptos basicos se hace la re- de la respuesta de los abductores delIaci6n de los resultados obtenidos en 81 hombro empieza a aparecer la respuesta

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del adulto en una pequena proporcionde los lactantes mayorcitos.

Es frecuente la difusi6n de las res-puestas y tambien el aumento de la zo-na reflexogena.

En un grupo aparte se consideran lossignos de los peroneos y del facial. Elprimero es casi siempre negative y elsegundo con frecuencia positive, espe-cialmente en el recien nacido.

Los reflejos superficiales se compor-tan como sigue. Estan siempre presen-tes y son vivos el corneal y el faringeo.Es de escasa presentaci6n y debil el pal-monentoniano. Un poco mas frecuentey vivo, pero no constante, es el anal.Todos estos reflejos se mantienen maso menos con las mismas caracteristicasa trav6s de las edades aqui estudiadas.No asi los reflejos cutaneos abdomina-les, cremasterianos y los plantares. Losdos primeros empiezan por ser d6bilese inconstantes (en el recien nacido) pa-ra ir haciendose cada vez mas constan-tes y vivos a medida que se progresa enedad. El reflejo plantar es practicamen-te constante, pero varia mucho en sumanera de hacerse. Tanto en el reciennacido como en el lactante se hace enmayor proporci6n en flexion dorsal (ex-tensidn) que en flexi6n plantar. Se esti-ma que en los casos en que hay respues-ta en extension, esta no es igual a loque es el reflejo de Babinski en el adul-to con lesiones piramidales; no habria,pues, "Babinski fisio!6gico". Los signosde Gordon, Schaefer y Oppenheim, quese dice son similares al plantar, son, sinembargo, muy diversos en su presenta-tion con respecto al plantar propiamen-te tal; todos ellos son en el recien naci-do casi siempre positives en el sentidode una mayor o menor flexion plantar;en el lactante, en cambio, son casi siem-pre indiferentes (no hay respuesta) odudoso; llama la atencion que en nin-guna edad hay extension, como habriasido de esperarlo si se suponia que eransemej antes al plantar.

A continuaci6n se cotejan los resul-tados de este estudio con lo aceptado enlos textos corrientes de pediatria y neu-rologia y con las investigaciones hechas

en el mismo sentido por otros autores,juzgadas a travel de un numero algolimitado de publicaciones. Se estimanecesario un estudio sistematico de es-tos mismos reflejos en un numero im-portante de nifios con lesiones neurolo-gicas para llegar a poder determinar conprecision el valor semiologico de los ha-llazgos de este estudio.

Summary.

The author believes that a better un-derstanding of the. normal characteris-tics of both superficial and deep reflexesin children under 3 years old is needed.The long and patient investigations thatare the basis for this knowledge do notlend themselves to be done by one singleperson.

After a brief consideration on the ba-sic concepts the results obtained in 81healthy infants (46 newborns and 35infants) are reported.

Most of the tendon reflexes are pre-sent at birth but with different intensi-ty, due probably to the muscular tonusproper to that age that continues tochange with the progress of the matu-ration process, until a stage similar tothe adult is reached at a later age thatthe one studied in this article. The fo-llowing reflexes are easily obtained inthe newborn: maseterine, bicipital, ra-dial, midpubian, adductor of the thigh,patelar, Mendel-Bechterew and Rosso-limo. The abdominal muscular ones areof a medium intensity. The midsternal,tricipital and ankle are weak or diffi-cult to obtain. Due to the physiologicalcontracture of the pertinent musclesthe following cannot be studied: thefinger flexors and the cubital-pronator.In regards to this last reflex, the au-thor maintains that name just to signi-fy the way in which it is obtained simi-lar to the adult, although both in thenewborn and in the young infant theresponse obtained to this stimulation isan abduction of the shoulder.

Some of these reflexes persist more orless the same during the aee periodstudied in this article, but other ones

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increase or decrease in comparison to is there an extention, as if they weretheir initial response. Those that re- similar to the plantar reflex one couldmain more or less the same are: the expect.jaw, biceps, midsternal and knee jerks. Tne author then compares his resultsThose that diminish are the midpubic, witn tnose obtained by other authorsabdominals, adductors of the thigh, and and concludes that a systematic study-flexor of the toes. Those that increase of tnese refiexes in a large number ofare the radial, tricipital, flexor of the children with neurological lesions shouldfingers (in contrast with the practically be undertaken so as to determin thenonexistance of Hoffmann's jerk) and exact semiological value of the data ob-the ankle jerks. The cubital-pronator tained in his present study.stands by itself as while the responseof the shoulder abductors diminishes,the adult type response begins to ap- Bibliografia.pear in some older infants.

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