CLASIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGOLos factores de riesgo pueden ser clasificados como no modificables, modificables y nuevos factores de riesgo (Tabla 1). Estos provocan alteraciones en el endotelio, ocasionando disfuncin endotelial (Figura 1). El endotelio vascular participa en la regulacin del tono vascular, el aporte de nutrientes, la remocin de detritus, la inflamacin, la trombosis y la coagulacin. El endotelio regula la produccin de mediadores paracrinos y autocrinos, incluyendo, el xido ntrico (ON), las prostaglandinas, los factores de hiperpolarizacin derivados del endotelio, la endotelina y la angiotensina II, que aportan un balance entre la vasodilatacin y la vasoconstriccin, la trombosis y la anticoagulacin, y la modulacin de la inflamacin.

La disfuncin endotelial ocurre incluso antes que el proceso de aterosclerosis sea evidente. El ON es el ms potente vasodilatador, su disminucin genera un incremento de vasoconstrictores como angiotensina II y endotelina, creando un medio permisible para la trombosis y el desarrollo de aterosclerosis. El flujo sanguneo disminuido produce un menor aporte de nutrientes y un incremento de la respuesta inflamatoria. Las clulas endoteliales participan en el reclutamiento, adhesin y diapdesis de leucocitos en la pared vascular, por medio de la produccin de quimiocinas, citocinas y de factores de transcripcin intracelular como el factor nuclear B (NF ) y la protena-1 activadora. Edad: el ACV puede presentarse a cualquier edad, pero es ms frecuente despus de los 60 aos. Los estudios epidemiolgicos documentan que despus de esta edad por cada dcada se incrementa el riesgo de sufrir un ACV tanto isqumico como hemorrgico. La prevalencia de la poblacin con dos o ms factores de riesgo para ACV se incrementa con la edad.

Gnero: los estrgenos tienen un factor protector en la mujer para ACV, una vez la mujer entra en su fase menopasica estos dismuyen y se incrementa la incidencia de la ACV en la mujer igualando la del hombre. La terapia de reemplazo hormonal que se crea disminua el riesgo de eventos cardiovasculares, se ha reconocido recientemente, como un factor que incrementa el riesgo de padecerlos.

Raza y etnia: se ha encontrado que las personas afro-descendientes, los hispanos y los asiticos tienen un mayor riesgo para sufrir una ACV. Igualmente vara la prevalencia de otros factores de riesgo y el tipo de ACV segn la raza o etnia.

Factor gentico: en el estudio de Framingham se ha encontrado que los hijos de pacientes que han un sufrido una ACV tienen 1.5 veces mayor riesgo de sufrir un ACV. Adicionalmente se ha encontrado que la presencia de los genes PDE4D (gen de la fosfodiesterasa 4) y ALOX5AP (de la protena activadora de la lipoxigenasa 5) incrementa el riesgo de sufrir un ACV. Se ha descrito una forma heredada de ACV (CADASIL) la cual consiste en cambios en la sustancia blanca de tipo leucoencefaloptico y deterioro cognitivo. Recientemente se han encontrado genes que codifican la constitucin de la pared de los vasos cerebrales que ocasionan malformacin de estos y predisponen al desarrollo de hemorragia subaracnoidea, malformaciones arteriovenosas, malformaciones cavernosas cerebrales entre otras.

Hipertensin arterial (HTA): diferentes estudios epidemiolgicos han mostrado que la hipertensin arterial es el principal factor de riesgo para sufrir un ACV. En el estudio INDANA se demostr que al disminuir las cifras de presin arterial diastlica (PAD) en 5-6 mmHg se lograba una disminucin en el riesgo de sufrir un primer ACV entre 35-40 por ciento y con la disminucin de 5-6 mmHg en la presin arterial sistlica y de 10-12 mmHg en la presin arterial sistlica en pacientes con ataque isqumico transitorio (AIT) o con ACV previo se lograba disminuir el riego anual de sufrir un ACV de 7 a 4.8 por ciento. Los estudios recientes de control de la hipertensin arterial con algunos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y con los bloqueadores del receptor A2 de angiotensina (ARA-2) han mostrado que su uso en el tratamiento de pacientes hipertensos (y aun en normotensos) logra disminuir el riesgo de ACV entre el 25 y el 43 por ciento en los diferentes estudio. Es interesante haber encontrado una disminucin del riesgo en pacientes normotensos. Esto posiblemente por un efecto adicional de los IECAS y los ARA-2 denominado pleiotrpico, lo que les confiere una propiedad de disminuir el riesgo (Figura 1). Adicionalmente la estimulacin del receptor de angiotensina tipo 2 el cual no es bloqueado por los ARA-2 tiene una accin neuroprotectora. Metanlisis recientes de estudios con antihipertensivos documentan a los calcioantangonistas como el mejor grupo teraputico para prevencin secundaria seguido de las ARA-2, sin embargo entre estos ltimos hay alguna evidencia que muestra menor proteccin en pacientes con diabetes.

Hipotensin arterial: no solo la HTA es un factor de riesgo, la hipotensin arterial tambin es un factor de riesgo para ACV, deterioro cognoscitivo y demencia vascular, adems de incrementar la mortalidad, efecto conocido como la U de la presin arterial .

Diabetes: es un factor de riesgo para ACV, tanto para enfermedad macrovascular como microvascular al ocasionar disfuncin endotelial (Figura 1), encontrndose entre 15 - 33 por ciento de los pacientes con ACV. En los pacientes diabticos e hipertensos el control de esta ltima debe ser mucho ms estricto y segn el ltimo consenso de control de factores de riesgo se recomienda en estos pacientes una cifra de presin arterial sistlica menor a 120 mmHg y de presin arterial diastlica menor a 65 mmHg.

Otro aspecto es el control de la glicemia postprandial, la cual debe ser menor a 140 mg/dl, cifras superiores son las responsable de los daos ocasionados por la hiperglicemia. El tratamiento con las mediaciones agonistas de los receptores activados del proliferador de peroxisoma (PPAR) pareciera promisorio, actualmente se encuentran en curso estudios con estas medicaciones. En el sistema nervioso los PPAR se expresan en las neuronas, las clulas gliales y las clulas cerebrovasculares, y se han implicado en la muerte celular. Son tres isoformas: alfa, beta y gamma, los PPAR-alfa tienen accin en el metabolismo lipdico, modulacin de la inflamacin, sus agonistas se han estudiado como neuroprotectores tanto en procesos de isquemia aguda como crnica y han mostrado un efecto protector, los PPAR-beta estn implicados en la angiognesis y los PPAR-gamma en la sntesis de insulina.

Fibrilacin auricular: esta alteracin del ritmo cardaco, en su forma crnica, es un potente factor de riesgo para el ACV. Su incidencia se incrementa con la edad. La prevalencia entre los mayores de 65 aos es cercana a 6 por ciento y cada ao 75.000 casos de ACV en EEUU son atribuidos a esta causa. En el estudio Framingham el riesgo de ACV fue 20 veces mayor en pacientes con fibrilacin auricular y con enfermedad valvular y cinco veces mayor en pacientes con fibrilacin auricular no valvular. Este riesgo es independiente de la edad, la hipertensin arterial y otras anomalas cardacas. Adems en el mismo estudio se encontr un incremento dramtico del riesgo segn la edad, siendo de 1.5 por ciento en personas entre 50 - 59 aos y de 23.5 por ciento para aquellos entre 80 - 89 aos. Otros predictores de riesgo incluyen ACV o AIT previos, hipertensin sistlica (PAS mayor de 160 mmHg), compromiso de la funcin ventricular izquierda, diabetes mellitus y mujeres mayores de 75 aos. Enfermedad coronaria: los pacientes con enfermedad coronaria (EC) tienen el doble de riesgo de padecer un ataque cerebrovascular comparados con los que no tienen enfermedad coronaria. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda triplica el riesgo y la falla cardaca congestiva lo cuadriplica. Loh y col en 1997 encontraron que la tasa de ACV cinco aos despus de un infarto agudo de miocardio era de 8.1 por ciento con riesgos an mayores en pacientes de edad o con fraccin de eyeccin menor de 28 por ciento.

Otras enfermedades cardacas: otros tipos de enfermedades cardacas que contribuyen al riesgo de ACV tromboemblico incluyen la cardiomiopatia dilatada, la enfermedad valvular cardaca (prolapso de la vlvula mitral, endocarditis y vlvulas protsicas), anomalas cardacas congnitas (foramen oval permeable, defectos como aneurismas del septum interauricular), en total 20 por ciento de los ACV isqumicos son debidos a embolismo cardiognico. Fuentes potenciales de mbolos cardacos se han asociados hasta con 40 por ciento de los ACV criptognicos (o de origen no reconocido) en poblacin juvenil.

El ACV perioperatorio ocurre en 1-7 por ciento de los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos cardacos (predominantemente puentes arteriales coronarios y ciruga cardaca abierta). La historia de eventos neurolgicos previos, el incremento de la edad, la diabetes y la fibrilacin auricular pre existente o reciente, se han identificado como factores de riesgo para ACV temprano y tardo despus de ciruga cardaca. Otros factores asociados con ACV perioperatorio incluyen la duracin del puente cardiopulmonar y la presencia de ateroesclerosis artica.

Ataques cerebrovasculares previos: en los dos aos siguientes a un ACV isqumico, el siguiente evento vascular ser muy probablemente otro ACV (tres o cuatro veces ms frecuente comparado con infarto de miocardio). Las muertes tempranas de causa cardaca (primeros 30 das) ocurren en cerca de 1 por ciento de los pacientes con ACV. En los pacientes con ACV isqumico 50 - 65 por ciento tendrn enfermedad cardaca bien sea conocida o latente. De los pacientes con AIT el 10 por ciento desarrollarn un ACV en los siguientes tres meses y de estos 50 por ciento lo harn en los dos das siguientes, los factores de riesgo en pacientes con AIT para desarrollar una ACV son: edad mayor de 60 aos, historia de diabetes, duracin de sntomas mayor a 60 minutos, presentar afasia y sntomas motores. En los 90 das posteriores a un AIT 2,6 por ciento de los pacientes tendr un ataque cardaco y 2,6 por ciento morira por una causa cardiovascular.

Enfermedad vascular ateroesclertica: es una de las causas ms importantes de muerte y discapacidad en todo el mundo. Ms de 25 millones de personas en Estados Unidos tienen al menos una de las manifestaciones clnicas de aterosclerosis y en la mayora de los casos, permanece silente para convertirse en uno de los principales factores de riesgo para ACV. La mayora de los datos sobre la aterosclerosis como factor de riesgo en grandes poblaciones han derivados de estudios como el de Framingham, el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), el de Honolulu, y otros estudios coronarios. As, la edad, la historia familiar, la dislipidemia, el cigarrillo, la hipertensin arterial y la diabetes constituyen los principales factores de riesgo por aterosclerosis para ACV.

El proceso de la ateroesclerosis, se produce por una interrelacin muy estrecha de mltiples mecanismos fisiopatolgicos, que incluyen disfuncin del metabolismo de los lpidos, activacin plaquetaria, trombosis, disfuncin endotelial, inflamacin, estrs oxidativo, activacin de clulas musculares lisas vasculares, alteracin de la matriz metablica, remodelamiento y otros factores genticos. El proceso de aterosclerosis inicia con la circulacin de altos niveles de lipoprotenas de baja densidad (LDL), lipoprotena-a y lipoprotenas de muy baja densidad, que atraviesan el endotelio vascular, modifican la pared del vaso mediante los procesos de oxidacin, glicosilacin y peroxidacin lipdica e inician el proceso inflamatorio para la formacin de la placa ateromatosa.

La trombosis se presenta en los sitios donde ocurre erosin y ruptura de la placa. Una vez se produce la ruptura y erosin de la placa, el colgeno subendotelial, los lpidos y los factores procoagulantes como el factor tisular y el factor de Von Willebrand se exponen al torrente sanguneo y las plaquetas se adhieren rpidamente a la pared del vaso a travs de las glicoprotenas(GP) Ia/IIa y GP Ib/IX. Posteriormente se agrega el fibringeno y la GP IIb/IIIa con activacin de las plaquetas. Las plaquetas son una fuente enriquecida de xido ntrico y la deficiencia de ON bioactivo se encuentra asociada al riesgo de trombosis. La inflamacin se desarrolla simultneamente con la acumulacin de mnimas cantidades de LDL oxidado en la pared arterial, de lipoprotena-a y las lipoprotenas de muy baja densidad. Las clulas endoteliales expresan molculas de adhesin, incluyendo P-selectinas y E-selectinas, molcula-1 de adhesin intracelular y molcula-1 de adhesin celular vascular, que se unen a los leucocitos circulantes. Hay migracin de leucocitos a travs de la pared arterial permitiendo la acumulacin de macrfagos inflamatorios (clulas espumosas) y clulas T en la pared arterial. Esto contribuye a la adhesin de ms leucocitos, a la degeneracin de la matriz y a la inflamacin inducida por citocinas (IL-1, factor de necrosis tumoral, IL-6). Las metaloproteinasas (MMPs) y dems sustancias expresadas por los macrfagos y otras clulas inflamatorias permiten la degradacin de la capa fibrosa, produciendo una placa inestable susceptible de ruptura.

Los avances recientes en la comprensin de la patognesis de la enfermedad vascular ateroesclertica han estimulado el inters en los llamados nuevos factores de riesgo. Los factores de riesgo convencionales explican menos del 50 por ciento de la enfermedad vascular ateroesclertica hecho que es probable est asociado a nuevos factores bioqumicos y genticos, los cuales adems podran explicar la variacin que existe entre los diferentes grupos tnicos. En los ltimos 15 aos se ha encontrado que las placas de colesterol de ms de 4 mm de dimetro en el cayado artico constituyen un factor de riesgo para ACV, su manejo es motivo de controversia en la actualidad, posiblemente las estatinas tengan un efecto importante en su tratamiento al estabilizar la placa. Otra alternativa es el uso de mediaciones antitrombticas, actualmente se encuentra en curso el estudio ARCH (Aortic Arch Related Cerebral Hazard Trial) el cual evala la combinacin de clopidogrel 75 mg y aspirina 75 mg diarios contra una anticoagulacin con warfarina.

Existe un marcado inters en evaluar los biomarcadores circulantes relacionados con el proceso ateroesclertico, tambin en las nuevas modalidades imagenolgicos y pruebas de funcin arterial. Los factores de riesgo condicionales, llamados as porque incrementan el riesgo de enfermedad vascular en presencia de los factores tradicionales son la homocisteina, el fibringeno, la protena C reactiva ultrasensible (PCRu) entre otros. Homocistena: un meta-anlisis de 27 estudios indic que la elevacin en los niveles de homocisteina (mayor de 15 micromoles / litro) est asociada con un incremento en el riesgo de enfermedad vascular coronaria, enfermedad arterial perifrica, ACV y tromboembolismo venoso. Los incrementos en los niveles de homocistena pueden ocurrir con la edad, la menopausia, el hipotiroidismo, los bajos niveles plasmticos de vitaminas (B6, B12 y folatos) y la falla renal crnica. Despus de ajustar para los factores convencionales de riesgo vascular, una disminucin en un 25 por ciento de los niveles de homocistena se asoci con un 11 por ciento de disminucin del riesgo de enfermedad arterial coronaria y un 19 por ciento de disminucin del riesgo de ACV. Los mecanismos descritos que median el riesgo son un incremento en el estrs oxidativo, la proliferacin del msculo liso vascular, la activacin del factor V, la inhibicin de la protena C y un incremento en la agregabilidad plaquetaria. El estudio VITATOPS (Vitamins To Prevent Stroke) actualmente en curso evala el efecto preventivo de ACV con suplemento de vitaminas B6, B12 y cido flico en pacientes con ACV previo. Fibringeno: es un componente importante de la va de la coagulacin, un determinante mayor de la viscosidad plasmtica y es tambin un reactante de fase aguda. Los niveles plasmticos de fibringeno estn en parte genticamente determinados, pero el incremento de la edad, del tejido adiposo, la diabetes y la menopausia estn tambin asociados con un incremento en sus niveles. El consumo de cigarrillo aumenta los niveles de fibringeno de una manera dosis dependiente y reversible con la suspensin de ste. Se ha encontrado que los individuos con niveles de fibringeno en el tercio superior tienen un riesgo relativo de enfermedad cardiovascular futura 2.3 veces mayor que los individuos con niveles en el tercio inferior. Los mecanismos que aumentan el riesgo adems del incremento de la viscosidad plasmtica son el incremento en la agregabilidad plaquetaria y la proliferacin del msculo liso vascular.

Consumo de alcohol: observ una alta tasa de enfermedad arterial coronaria en autopsias de irlandeses en comparacin con Francia y pases del Mediterrneo. Renaud y de Lorgeril atribuyeron este fenmeno al consumo de vino y lo denominaron la paradoja francesa. Esta paradoja no explicaba una relacin causa/efecto entre consumidores de alcohol y enfermedad arterial coronaria, debido a que podran jugar otros factores como la dieta, el consumo de tabaco, los genticos, el estrs y el ejercicio. Algunos estudios epidemiolgicos sugieren que una ingesta moderada de alcohol, especialmente vino rojo, disminuye el riesgo de aterosclerosis. En el estudio Bruneck se describi el efecto del alcohol por la curva J, que sugiere que los bebedores moderados pueden beneficiarse, mientras el riesgo aumenta en abstinentes y los bebedores pesados. Estos efectos benficos son atribuibles a los flavonoides que se encuentran en el vino rojo, el jugo de uva y algunas frutas y vegetales. Los mecanismos de accin incluyen efecto antiplaquetario, incremento de la lipoprotena de alta densidad, antioxidacin, reduccin de la produccin de endotelina-1 e incremento de la produccin de xido ntrico sintetasa endotelial. No hay una evidencia clara del efecto benfico de la ingesta leve a moderada de alcohol en el riesgo de ACV. Es posible que disminuya los ACV isqumicos pero no los hemorrgicos, y la razn es que la causa principal de los ataques hemorrgicos es la HTA y su ingesta crnica produce HTA.FACTORES DE MAL PRONOSTICO Incontinencia vesical y/o intestinal.

Dficit de percepcin.

Ictus cerebrales previos.

Afasia global.

Dos meses y no comienzo de movimientos.

Pleja que dura ms de 5 6 meses, es irrecuperable.

No existencia de movimiento en la mano luego de un mes.

Trastornos del habla por ms de 2 aos es irrecuperable.

Que aparezca espasticidad intensa.

Alteracin cognitiva grave.

PRINCIPALES COMPLICACIONES

COMPLICACIONES MDICASLA HIPONATREMIA : Supone la complicacin mdica ms frecuente de la hemorragia subaracnoidea; se produce habitualmente entre el 4 y 10 da, y suele ser debida a un sndrome pierde-sal por liberacin del pptido natriurtico. A causa de una excesiva estimulacin simptica, pueden producirse arritmias cardacas en casi todos los pacientes (siendo la taquicardia sinusal la ms frecuente). Tambin se produce isquemia subendocrdica y reas de necrosis miocrdica focal, con los consiguientes cambios electrocardiogrficos, deterioro de la funcin cardaca y edema pulmonar. En estos casos se pueden utilizar nitratos y antagonistas del calcio. La hipertensin arterial se puede controlar con R-bloqueantes, que adems reducen el riesgo de arritmias. Otras complicaciones mdicas pueden ser edema pulmonar no cardiognico tromboembolismo pulmonar, neumonas, hemorragia gastrointestinal, etc. COMPLICACIONES NEUROLGICAS:

La hidrocefalia, el resangrado por ruptura del aneurisma y el Vasospasmo cerebral con isquemia son las tres principales complicaciones neurolgicas de la hemorragia subaracnoidea. Si un paciente con sangrado subaracnoideo sufre un deterioro clnico, no slo se deben investigar las mencionadas complicaciones, sino que es preciso descartar hipotensin, hipoxia o alteraciones electrolticas.

HIDROCEFALIA: Puede desarrollarse de forma aguda en las primeras 24 horas, debido a que la sangre dentro de las cisternas bsales o en el sistema ventricular impide la normal circulacin de lquido cefalorraqudeo. En estos casos, la colocacin de un drenaje ventricular externo puede mejorar espectacularmente la situacin neurolgica del paciente, aunque un descenso rpido de la presin intracraneal est asociado con un mayor riesgo de resangrado.

La hidrocefalia tambin puede aparecer semanas despus del sangrado. Se trata de una hidrocefalia comunicante que se manifiesta clnicamente por deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y trastornos de la marcha . El tratamiento en este caso es

la derivacin ventriculoperitoneal. RESANGRADO. Se postula que es debido a la ruptura del cogulo perianeurismtico. El 2 0 % de los pacientes presenta resangrado en las primeras dos semanas, un tercio en el primer mes y el 5 0 % dentro de seis meses, si el aneurisma no es abordado quirrgicamente antes. Despus, el riesgo anual de resangrado de un aneurisma no tratado es de aproximadamente un 3 %. Existen dos picos de incidencia de resangrado, que tienen lugar en las primeras 24-48 horas (en las primeras 24 horas, pueden resangrar un 4 % de los aneurismas) y a la semana. El resangrado tiene una mortalidad del 7 5 % , y es ms frecuente en mujeres y en pacientes con peor situacin neurolgica inicial. La clnica es la misma que en el primer episodio, aunque pueden aparecer nuevos dficit neurolgicos. Se han utilizado antifibrinolticos (cido tranexmico y e-aminocaproico) para prevenir el resangrado mediante un retraso en la lisis del cogulo, pero estos agentes se asocian con un aumento en el riesgo de vasospasmo cerebral y de hidrocefalia. La mejor forma de evitar el resangrado es excluir el aneurisma de la circulacin general por va endovascular (embolizacin) o mediante ciruga. VASOSPASMO: Es la principal causa de morbimortalidad en pacientes que han sufrido una hemorragia subaracnoidea. A diferencia del resangrado, el Vasospasmo se desarrolla lentamente en horas o das y, aunque se aprecia angiogrficamente en el 7 0 % de los pacientes, slo es sintomtico en el 3 6 % de los mismos. Se presenta entre el 4.-12. da postsangrado (mxima incidencia entre 6 y 8. da) y la clnica corresponde a un dficit del territorio vascular afectado (por isquemia) o un empeoramiento neurolgico no explicable por otras causas. La cantidad de sangre en la TC se correlaciona con la gravedad del Vasospasmo. En la profilaxis del Vasospasmo se utiliza un antagonista del calcio, el nimodipino. El diagnstico del mismo pasa por descartar otras causas de empeoramiento neurolgico (hiponatremia, edema cerebral, resangrado, infecciones, etc.) y confirmarlo mediante una angiografa cerebral (en la que se ver una estenosis de un vaso cerebral); ltimamente, tambin puede detectarse con una eco-Doppler transcraneal, en la que se observa un aumento de la velocidad del flujo de la arteria cerebral media.

Una vez establecido el Vasospasmo, la principal lnea de tratamiento es la denominada terapia "triple H" (hemodilucin-hipervolemiahipertensin). Los objetivos de esta terapia son aumentar la presin de perfusin cerebral (elevando la presin sistlica sangunea y el volumen intravascular) y mejorar la microcirculacin cerebral por medio de una disminucin de la viscosidad sangunea.El principal inconveniente de este tratamiento es que aumenta el riesgo de resangrado del aneurisma, si ste no ha sido excluido de la circulacin cerebral, ya sea mediante tratamiento quirrgico o endovascular. En el caso de que fracase la triple H, se puede emplear la angioplastia transluminal percutnea y la administracin intraarterial de sustancias vasodilatadoras, como la papaverina.

TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA DEL ECV1. Se debe garantizar la va area expedita (extraccin de prtesis dentarias), efectuar intubacin orotraqueal de ser necesaria y acoplar a un equipo de respiracin artificial.

2. Canalizar vena perifrica preferentemente (evitar cateterizacin del sistema venoso profundo pues contraindicara una posible tromblisis) Obtener muestra de sangre para realizar hemoqumica hematrimetra y estudio de coagulacin y de inmediato inyectar por esa va dextrosa (50 g) ms tiamina (50 mg).

3. Evaluacin inicial que incluye examen general y neurolgico para precisar:a) Puntaje de Glasgow del coma (anexo).b) Escala de NIH (anexo).c) Evitar que la TAM (tensin arterial media) sea >140 mmHg la frmula es : (TAM=TAS + 2TAD / 3).d) Realizacin de electrocardiograma (ECG).

4. Realizar tomografa axial computadorizada (TAC) lo ms rpido posible.

5. Si en el paciente se cumplen los criterios establecidos, iniciar el tratamiento tromboltico en los hospitales aprobados para la ejecucin de la Fase II del estudio.

INFARTOS LACUNARES

El Infarto cerebral de tipo lacunar (IL) se define como infarto isqumico de tamao entre

2 - 20 mm de dimetro, producido por oclusin de las arteriolas cerebrales perforantes, (ramas terminales de las arterias penetrantes, sin anastomosis, con dimetro inferior a 300-400, mm), que irrigan la regin subcortical del cerebro, la profundidad de la sustancia blanca, los ganglios basales y la protuberancia. El ataque cerebrovascular (ACV) isqumico se clasifica hoy segn su mecanismo patognico, en enfermedad de grandes o pequeos vasos; las lesiones debidas a enfermedad de pequeos vasos pueden ser corticales o subcorticales, incluyendo estas ltimas a los infartos lacunares, lesiones de la sustancia blanca que a menudo se encuentran en el cerebro de pacientes ancianos y la encefalopata arterioesclertica subcortical de Binswanger. Las ramas arteriales ms comprometidas en el infarto lacunar son: arteria cerebral media en sus arterias lentculo estriadas, arteria cerebral anterior en la arteria recurrente de Heubner, arteria cerebral posterior en las arterias tlamogeniculadas y arteria basilar

SNDROMES LACUNARES CLSICOS HEMIPLEGIA MOTORA PURA (HMP) La ms estudiada y la ms frecuente, cerca de 60 por ciento de los casos. Hay parlisis unilateral de cara brazo y pierna, sin alteraciones sensitivas, ni defectos de campo visual o dficit cognitivo. Pueden presentarse parestesias e hipoestesias transitorias. Entre el 20-50 por ciento pueden tener ataque isqumico transitorio previo. En la mayora 48 horas antes y de manera excepcional hasta una semana, se presenta la claudicacin capsular o sndrome de aviso capsular. La instalacin es sbita, pero puede ser gradual, progresa de un miembro al otro en 24 horas. Los sitios de lesin ms frecuentes son la cpsula interna con o sin compromiso de ncleo lenticular, el pednculo cerebral, la base del puente y el bulbo. La HMP tiene una evolucin favorable, con dficit moderado en 30 por ciento y severo en 10 por ciento de los casos. Puede haber variantes de la HMP, asociadas a la distribucin anteroposterior (cara, brazo, pierna) del tracto piramidal en la cpsula interna, con grados variables de paresia. Lesiones del centro semioval o lesiones corticales, dan frecuentemente parlisis braquio crural. Si se asocia espasticidad inicial, la debilidad braquio crural puede ser causada por una lesin bulbar. Otras posibilidades son paresia facial inferior, monoparesia braquial, parlisis unilateral de cuerda bucal

HEMIPLEGIA ATXICA (HA) Corresponde al 10 por ciento de los infartos lacunares. Hay hemiparesia y ataxia ipsilateral, por lesin de la va cerebelo-tlamo-cortico-ponto-cerebelar. Hay dismetra, adiadocosinecia y temblor. Se puede asociar con anisocoria, nistagmo, desviacin de la lengua, disartria e hipoestesia. La hipoestesia es leve y con frecuencia se asocia a hipopalestesia por lesin lemniscal. Las lesiones se pueden ubicar en la cpsula interna, el tlamo, la corona radiada, la parte superior medial o inferior del puente incluso puede haber compromiso cortical pequeo. Se han descrito variantes como HA hipoestsica, HA dolorosa, HA con debilidad trigeminal contralateral y tetraparesia atxica. La HA hipopestsica posee adems sntomas sensitivos prominentes, por infarto tlamo-capsular. La HA dolorosa se caracteriza por ataxia hemiparesia y dolor ipsilateral con sensibilidad y examen neurolgico normales, es secundaria a lesin contralateral del tlamo. La HA con debilidad trigeminal contralateral y la teraparesia atxica se asocian a infarto en la base del puente.

SNDROME DE DISARTRIA CON INCOORDINACIN DE MANO (SDIM) Tambien llamada disartria mano torpe, corresponden al 6 por ciento de los casos. La incoordinacin de la mano es ms evidente en la escritura. La incoordinacin de aspecto cerebelar de la mano, puede tener prueba dedo nariz normal, haciendo controvertido el origen cerebelar de la lesin. Hay parlisis facial inferior, hiperreflexia, Babinski, disfagia y desvo de la lengua. Los sitios ms frecuentes de lesin son la parte superior del puente, la corona radiada y la rodilla de la cpsula interna.

SNDROME SENSORIAL PURO (SSP) Constituye el 7 por ciento de los IL. Se presenta hipoestesia aislada sin compromiso motor, cerebelar, disartria, nistagmo, defecto visual o cognitivo. Puede haber relato de isquemia cerebral transitoria. Hay compromiso de sensibilidad protoptica, epicrtica o ambas. Las parestesias son rara lo mismo que la prdida propioceptiva aislada. El adormecimiento desagradable puede recordar el sndrome talmico de Dejrine-Roussy. La hipoestesia puede ser facio braquial, facio braquio crural, facio crural o tronco y crural con topografa talmica frecuente. La hipoestesia de algunos dedos se puede asociar a lesin cortical parietal. Otros patrones se asocian a lesin de tronco. La evolucin es favorable y las secuelas escasas. SNDROME SENSITIVO-MOTOR (SSM) Corresponde al 20 por ciento de los casos. Son frecuentes los episodios de isquemia cerebral transitoria. Hay compromiso motor y sensitivo en grados variables. Huang y cols lo clasifican de acuerdo con la naturaleza y la extensin de la prdida sensitiva en:

Tipo I: todas las sensibilidades comprometidas.

Tipo II: slo dficit nociceptivos.

Tipo III: slo dficit propioceptivos.

Tipo IV: apenas un miembro afectado.

Cada tipo dividido en dos: Grupos A: dficit sensitivo o motor incompleto. Grupo B: dficit sensitivo o motor completo mnimo en una extremidad. Los sitios anatmicos relacionados son: regin tlamo capsular, corona radiada, cpsula interna, ncleo caudado, ncleo lenticular, puente y bulbo. Es comn la evolucin favorable con escasas secuelas.

SNDROMES LACUNARES ATPICOS (SLA)

El antecedente de isquemia cerebral transitoria a repeticin o una progresin gradual o escalonada apoyan el diagnstico de enfermedad ateromatosa de arteria penetrante. La ausencia de fuentes embolignicas cardacas o arteriales y la ausencia de hipertensin arterial favorecen el diagnstico. Los sndromes clnicos se relacionan con la topografa de los vasos penetrantes, pero no se han descrito todava cuadros sindrmicos especficos. La topografa de estos infartos lacunares es distinta a la de los infartos lacunares por oclusin de las arterias perforantes, debido a que se extienden por la superficie basal, mientras que los otros comprometen el parnquima. Estos sndromes lacunares se engloban bajo el epnimo de SLA, por oclusin de varios vasos perforantes o por oclusin de ramos penetrantes. Algunos de los ms frecuentes cuadros clnicos de los sndromes lacunares atpicos, pueden asociar varias topografas lesionales as:

SNDROMES LACUNARES CON PARESIA DE NERVIOS OCULARES - HMP con parlisis motor ocular comn (Weber). - HMP con parlisis de abducente. (Infarto pntico con compromiso de fascculo de VI y via piramidal). - HMP con parlisis de mirada horizontal (Infarto pntico). - HMP y sndrome horizontal uno y medio (Infarto unilateral del tegmento dorsal del puente).

DISTURBIOS AISLADOS DE MOVIMIENTOS OCULARES - Paresia de nervio oculomotor (Infarto mesenceflico). - Sndrome nuclear del III par y ataxia cerebelar (Benedick). - Oftalmoplega internuclear (Fascculo longitudinal medial). - Paresia mirada vertical (Infarto mesenceflico, arterias paramedianas mesenceflicas).

DISTURBIOS DEL MOVIMIENTO - Corea (Ncleo estriado). - Balismo (Ncleo subtalmico de Luys). - Distona (Tlamo). - Asterixis (Infarto parietal, mesenceflico, ganglios basales, tlamo y cpsula interna) - Parkinsonismo (Putamen, globo plido, ncleo caudado y ganglio basal).

DISTURBIOS NEUROPSICOLGICOS - Afasia (Infartos talmicos en la parte anterior del brazo posterior de la cpsula interna). - Alucinaciones y sndrome del tope basilar (Infartos mesenceflicos). - Disartria aislada. - Demencia y sndrome cognitivo. Estado lacunar con mltiples lesiones parenquimatosas profundas bilaterales. - Los infartos lacunares habitualmente causan prdida de la funcin, sin embargo ocasionalmente infartos estratgicos pueden ir asociados a mejora de la funcin como mejora de temblor asociado a IL talmico, mejora del Parkinsonismo asociado a infarto tlamo peduncular o lenticular