Universidad Anáhuac México Norte

Facultad de Medicina

Genética Clínica

Dra. Mariana Hernández Gómez

González Torres Natalia

Julio 2015

TAMIZ PRENATAL

ACTIVIDAD PARA REALIZAR EN LA CLASE

1. ¿En quien debe realizarse el Tamiz prenatal?

En todas las mujeres embarazadas, independientemente de su edad y durante la primera mitad del embarazo.1 El American College of Obstetricians and Gynecologists realiza la misma recomendación; el tamiz para aneuploidías se debe ofrecer a todas las mujeres embarazadas, independientemente de la edad realizado por screening o diagnóstico prenatal invasivo. 2

2. ¿Cuáles son los componentes Bioquímicos y Ultrasonográficos del tamiz prenatal de primer trimestre? Expliquen claramente cada uno de los componentes.

Tamizaje útil para el diagnóstico de: Trisomia 21, Trisomia 13 y trisomia 18. 2

Pruebas Bioquímicas: PAPPA-A, hCG. cfDNA. 2

PAPP-A: Pregnancy associated plasma protein. Niveles bajos de esta proteína son marcadores para embarazos con aneuploidias fetales, coadyuva en el diagnóstico temprano de patologías placentarias, o complicaciones como restricción de crecimiento intrauterino, preeclampsia, ruptura de placenta, placenta previa, parto prematuro, aborto, embarazo ectópico y muerte fetal.3

hCG: Subunidad beta libre de gonodotropina coriónica humana.2,3

Pudiéndose integrar:PLGF: Factor de crecimiento placentario en suero. 2,3

FP: Alfa feto proteína.2

cfDNA: Cell free DNA. 2 En pacientes > a 35 años, hallazgos ecográficos con riesgo aumentado de aneuploidias, historia de embarazos con trisomías, pruebas positivas para aneuploidias incluyendo pruebas de primer semestre, secueciales o integradas asi como cuadruples, traslocacion robertsoniana paterna con riesgo de trisomía 13 o trisomía 21.

Gabinetes: USG. ( TN, Frecuencia cardiaca fetal, ducto venoso fetal.).2,3

Ultrasonido/ ecografía, útil para estadificar la gestación y el desarrollo anatómico fetal, así como determinación de la frecuencia cardiaca fetal. 2,3. Este estudio de gabinete también nos ayudará para valorar marcadores en la determinación de riesgo para patologías como trisomía 21,18 y 13 como la TN; traslucencia nucal, logrando medir esta zona y visualizando el acúmulo de liquido a nivel cervical, así mismo se puede visualizar el índice de velocidad de flujo del ductus venoso fetal si es que estuviera patológicamente presente y la ausencia del hueso nasal en caso de trisomía 21, mismo que se encuentra ausente en 60% de los fetos con la patología.2,3.

2. ¿En que semanas debe realizarse el tamiz de primer trimestre?

Se realiza entre las 11.0 y 13.6 semanas de embarazo. 5

3. De los componentes bioquímicos del tamiz de primer trimestre. ¿Cómo se comportan en un feto probablemente afectado con trisomía 21 y 18?

Trisomía 21; 6,7

PAPP-A: se encuentra en niveles bajos ( alrededor de 0.5 MoM)..6,7

hCG: se encuentra en niveles altos ( alrededor de 2 MoM)..6,7

hCG libre y menor nivel de PAPPA-A mayor riesgo de trisomía 21.6,7

Trisomia 18;

hCG: se encuentra en niveles bajos. 7

PAPP-A: se encuentra en niveles bajos.7

4. ¿Cuál es el marcador Ultrasonográfico más potente de primer trimestre?TN: Translucencia nucal, su incremento es un signo temprano de una amplia variedad de anomalidades cromosómicas, genéticas y estructurales del feto combinado con los dos marcadores bioquímicos son el tamiz del primer semestre. 8

5. ¿En que patologías puede observarse una Translucencia Nucal aumentada?

Trisomia 21 en el 75% de los casos.9

Cardiopatias.9

BSA: Body stalk anomaly.9

Exoftalmos. 9

Congestión venosa en cabeza y región cervical causada por constricción del cuerpo fetal en secuencia de ruptura amniótica.9

Hernias diafragmáticas por compresión.9

Disminución del tamaño torácico por displasia osea.9

Enfermedades monogénicas que cursan con disminución de movimientos fetales.9

Aquinesia fetal.9

Sindrome de Noonan.9

Sindrome de Smith-lemli-optiz.9

Sindrome de atrofia espinal y muscular. 9

Trisomia 18 en 74% de los casos.10

Trisomia 13 en 71% de los casos.10

Síndrome de Turner 87% de los casos.10

Triploidia 59% de los casos.10

6. ¿Para que sirve el empleo de PIGF y AFP en el tamiz de primer trimestre?

Alfafeto proteína: se produce en el hígado y saco vitelino del feto.11

Puede elevarse por defecto de cierre de tubo neural o por defecto de pared abdominal, por los defectos de cierre AFP se escapa a liquido amniótico e incrementa, AFP con acetilcolinesterasa elevan la probabilidad de defecto de cierre de tuvo neural. 11

Aumenta con la edad gestacional.11

Puede ser modificada por raza y presencia de DM.11

Disminuye en Trisomia 21,18 y 13.11

PIGF:

Factor angiogenico potente.12

Impacta desarrollo vascular de la placenta.12

Relacionado a factores cardiovasculares maternos y disfunción placentaria. 12

Marcador de riesgo de preeclampsia o síndrome de HELLP.12

8. ¿En qué pacientes está indicado realizar un estudio invasivo y que estudios diagnósticos pueden solicitarse en el material obtenido?

1. Pacientes con edad materna igual o mayor de 35 años.13

2. Que cuenten con antecedente familiar de aneuploidias.13

3. Translocación balanceada de alguno de los progenitores.13

4. Hallazgos ecográficos o bioquímicos sugestivos de anomalías cromosómicas.5. Antecedentes personales o familiares. 13

Tipo de biopsia:

Biopsia coriónica o placentaria.13

Amniocentesis: líquido amniótico.13

Cordocentesis: sangre fetal.13

Somatocentesis.13

Estudios sobre las muestras: Cariotipo en bandas G, FISH, MLPA, qfPCR.13

Para estudio de anepleudias: 13,18,21 x,y.

9. ¿Cuál es el estudio invasivo que se realiza entre la semana 10-13.6 de gestación? Tamiz prenatal de primer trimestre.

Biopsia de vellosidades coriónicas. 14

10. ¿Cuáles son los componentes del tamiz de segundo trimestre? Expliquen claramente cada uno de los componentes.

Marcador cuádruple, que se debe realizar entre las 15 y 20 semanas de gestación contiene medición de.

Alfafeto proteína: se produce en el hígado y saco vitelino del feto.11

Puede elevarse por defecto de cierre de tubo neural o por defecto de pared abdominal, por los defectos de cierre AFP se escapa a liquido amniótico e incrementa, AFP con acetilcolinesterasa elevan la probabilidad de defecto de cierre de tuvo neural. 11

Aumenta con la edad gestacional.11

Puede ser modificada por raza y presencia de DM.11

Disminuye en Trisomia 21,18 y 13.11

Estradiol no conjugado: estrógeno que se produce durante el embarazo a partir de DHEA-SO4, en la glandula suprarrenal fetal, transformado por el hígado excretado a placenta en forma de estriol. En hígado materno son cojugados en sulfatos y glucoronidos excretados en orina. Aumenta durante el embarazo, alcanzando valores máximos a finales del tercer trimestre. Durante el tercer trimestre el descenso es indicativo de distrés fetoplacentario. Durante el segundo trimestre es de utilidad para el cribado prenatal de malformaciones genéticas Trisomia 21 y 18. 15 Niveles bajos de UE3 + + AFP bajo +hCG alto= Trisomia 21.

Gonadotropina corionica humana total: hormona producida por el sincitotrofopblasto. Es detectada en pruebas de embarazo pues interactua con receptores de hormona leutinizante para el mantenimiento del cuerpo luteo secretando progesterona en el primer trimestre. La progesterona enriquece al utero con formación de vasos sanguíneos y capilares para nutrición fetal.

Inhibina A.

11. ¿En que semana se realiza el tamiz de segundo trimestre?

Realizar entre las 15 y 20 semanas de gestación. Consiste en la determinación en suero materno de: alfa-fetoproteína, estriol

no conjugado, gonadotropina coriónica humana total e inhibina A.

12. ¿Cuáles son los elementos que evalúa el ultrasonido estructural y en que semanas debe de realizarse?

Segundo y tercer trimestre (de 15-24 semanas de gestación)

Pliegue nucal Foco cardiáco ecogénico Fémur corto (debajo del percentil 5 para la edad gestacional) Húmero corto (debajo del percentil 5 para la edad gestacional) Pielectasia bilateral Intestino hipercogénico Quistes de plexos coroideos

Ventriculomegalia Arteria umbilical única Megacisterna magna Ausencia o hipoplasia del hueso nasal Clinodactilia del 5° dedo

13. En el ultrasonido estructural de segundo trimestre; los quistes de plexos coroides son un marcador para:

Los quistes de plexos coroideos son defectos morfológicos significativos como marcadores ecográficos, que se puede asociar a aberraciones cromosómicas y relacionadas con la edad materna.

Descrita como lesión anecoica bien circunscrita dentro del plexo coroideo que mide 3 mm. o más, es vista en cerca del 1 al 2,5% de los embarazos normales como hallazgo aislado, y puede no tener un significado patológico. Pueden ser unilaterales, bilaterales o múltiples, se observan en el plano axial de la cabeza dentro de los ventrículos laterales.

Los quistes de plexos coroideos es la alteración más común del desarrollo fetal, y aproximadamente entre el 1 al 2% se asocian a alteraciones cromosómicas como las trisomías 21-18-13.

Usualmente no conllevan patología significativa, pero cuando están presentes otros defectos hay mayor riesgo de cromosomopatías especialmente para la trisomía 18 y ocasionalmente para la trisomía 21, que es cerca del 1,5%

Cuando se asocian a otros hallazgos estructurales constituyen un alto riesgo para trisomia 18 ya que la presencia de estos eleva el riesgo de aneuploidia 1,5 veces. En este caso hay que hacer enfasis en la evaluacion morfologica de las manos.Ante uno de estos quistes que es sólo del 1%, está indicado realizar un cariotipo

14. ¿Cuál es el estudio invasivo que se realiza a partir de la semana 16 de gestación?

Amniocentesis

Indicada en embarazos considerados de alto riesgo para aneuploídias y para padres portadores de cromosopatías hereditarias.

Indicada en la semana 16 a 20 de gestación. Punción de la cavidad amniótica con fines diagnóstico tales como:infecciones

subclínicas:corioamnionitis, diagnóstico prematuro de ruptura de membrana e isoinminuzación de Rh, diagnóstico genético prenatal y terapéuticos como: amnioreducción

15. ¿En que pacientes está indicado realizar estudio de DNA fetal libre (cfDNA) en sangre materna y para que sirve?

Cell Free DNA.

Sirve para la detección del 99% de casos fetales con positivos para trisomía 21, 98% para trisomía 18 y 92% para trisomía 13.

Las células cfDNA fetales son expulsadas a la circulación materna por medio de células placentarias en apoptosis, por lo que el material es en su mayoría hematopoyético. El material cfDNA fetal se encuentra en niveles bajos y segmentos mucho mas cortos que el cfDNA materno, después de 9 semanas de gestación la fracción fetal contribuye al 20% del total de cfDNA en la circulación materna y esto va incrementando a medida del desarrollo del embarazo, por medio de PCR se pueden separar las cadenas utilizando MPS obteniendo el origen de cada cadena de DNA, obteniendo asi comparaciones entre DNA cromosómico, en trisomías 21,18 y 13 la cantidad de DNA cromosómico estará incrementado en comparación con la referencia disomica.

Bibliografía.

1.Mayén Molina D, González G, Rios Aguinaga M, Tamiz genético prenatal marcadores bioquímicos del primer y segundo semestre. Colegio Mexicano Dde especialistas en ginecología y obstetricia. 2010.2.Commitee opinión. The american college of obstetricians and gynecologists. 2012.3. Nicolaides K, Syngelaki A, Poon L, Gil M, Wright D, First trimestrer contingent screening for trisomies 21, 18 and 13 by biomarkers and maternal blood celll free dna testing. Fetal Diagn Ther. 2013 Plymouth UK.4. Naveiro Fuentes M, Screening de aneuploidías del primer trimestre.Servicio de obstetricia y ginecología. Hosptital Universitario. Granda. 2011.5.Miao Z, Liu X, Shi T, Xu Y et all. Firs trimester, second trimester, and integrated screening for downs síndrome in China. J. Med Screen. 2012. China.6. Nicolaides K, Falcón O, La ecografía de las 11-13+6 semanas. Fetal medicine foundation,2004. Londres.7. Nicolaides K, Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004.8. Mayén Molina D, González G, Rios Aguinaga M, Tamiz genético prenatal marcadores bioquímicos del primer y segundo semestre. Colegio Mexicano Dde especialistas en ginecología y obstetricia. 2010.9. Domenico R, Faraci M, Hyseni E, Prima F, Valenti O, Monte S, et all. Increased nuchal traslucency in normal karyotype fetuses. J prenat med. 2001.10. Nicolaides K, Falcón O, La ecografía de las 11-13+6 semanas. Fetal medicine foundation,2004. Londres.11. Asociacion española de biopatología. Algoritmo Alfa Feto Proteina. 2011.Extraido de:

http://www.aebm.org/publicaciones/algoritmos/pdf/Cap3/Alfafetoproteina%20en%20suero.pdf12. Kasdaglis T, Aberdeen G, Turan O, Kopelman j, Atlas R et all. Placental growth factor in the first trimester: relationship with maternal factors and placental Doppler studies. Ultrasound obstet gynecol 2010.13. Fernandez Hernadez L, Dominguez M, Ibañez-Salvador J, Grhether-Gonzalez P, Aguinaga-Rios M, Indicaciones actuales para el diagnóstico prenatal invasivo. Nuevas propuestas basadas en la experiencia del instituto nacional de perinatología. Ginecol Obstet Mex 2013. 14. Nicolaides K, Falcón O, La ecografía de las 11-13+6 semanas. Fetal medicine foundation,2004. Londres.15. Estriol No conjugado. RIA KIT. Estuche bioquímico de determinaciones. Extraido de: http://www.izotop.hu/pdf/immuno/rk3ct_es.pdf

Nicolaides K, Syngelaki A, Poon L, Gil M, Wright D, First trimestrer contingent screening for trisomies 21, 18 and 13 by biomarkers and maternal blood celll free dna testing. Fetal Diagn Ther. 2013 Plymouth UK.J Sehnert, Bianchi D, Rava R. Maternal cell free DNA sequencing versus standard prenatal aneuploidy screening in a general obstetrical population. 13th world congress in fetal medicine. Extraido de: https://fetalmedicine.org/abstracts/2014/abstracts/557.pdf

Pregunta 11: Grether P, Aguinaga M. Tamiz Genético Prenatal: Marcadores Bioquímicos Del Primer y Segundo Trimestre; Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologia y Obstetricia, 2008, Abril.

Disponible en Internet a través de: http://educacion-icss.org.mx/downloads/pdf/265_01.pdf, fecha de consulta 6/07/15

Pregunta 12, 13 y 14: Arenas J, Ramírez J. A, Diagnostico Prenatal con Ultrasonido Marcadores Blandos en el Segundo Trimestre; Obstetricia Integral Siglo XXI, Capitulo 23.

Disponible en Internet a través de: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/26/9789584476180.23.pdf, fecha de consulta 6/07/15.