COORDINACION DE POSGRADO

UBICACIN TRONCO COMN DE LAS ESPECIALIDADES EN ENFERMERA ASIGNATURA TALLER DE PROCESO ENFERMERO NOMBRE DEL TRABAJO

PROCESO DE ENFERMERO EN PACIENTE CON CETOACIDOSIS DIABETICAINTEGRANTES

L.E. ANGEL MANUEL SANCHEZ PEREZ L.E. DORA MORALES BLANCO L.E. LAURA T. DOMINGUEZ LOPEZ L.E. MARCO ANIBAL PUERTO ARREDONDO

DOCENTE MCE LOLINA DE J. MAY NOVELO Mrida Yucatn Febrero 2011.

Tabla de contenidoJUS F C C O ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 3 HS O URAL D LA D ABETES MELL TUS Y LA CETOAC DOS S ................................ .. 4 P OLO Fisiopatologa................................. ................................ ................................ ................................ ......... 4 H STORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD LA DIABETES................................ ................................ ............ 6 HISTORIA NATURAL DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA ................................ ................................ .............. 8 VALORACION DE ENFERMERIA ................................ ................................ ................................ .............. 10 Gua de valoracin de dominios de la NANDA ................................ ................................ .................... 10 CASO CLINICO................................ ................................ ................................ ................................ .... 19 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ................................ ................................ ................................ ....... 21 PLANES DE CUIDADOS ................................ ................................ ................................ ....................... 22 Planes de enfermera................................ ................................ ................................ ......................... 25 CONCLUSION ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 27 BIBLIO RAFIA. ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 28

JUSTIFICACIONLa f m a la act ali ad y st pas al ig al q t as part s del m do l cha por consolidarse como na disciplina cientfica; desde hace m s de 3 aos en la literat ra enfermera se discute la necesidad de unificar o estandarizar los lengu ajes enfermeros que nos sirve para varios propsitos. En tiempos pasados los cuidados de enfermera se realizaban, en forma intuitiva, no sistematizada, pero con lorence ightingale se inicio una nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado m todos m s refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situacin especfica, esta prctica se realiza bajo el proceso de atencin de Enfermera (PAE), l que proporciona un m todo lgico y racional para que la enfermera organice la informacin de tal manera que el cuidado de enfermera sea eficiente y eficaz; el PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases del proceso estn aplicadas sobre casos reales y potenciales, dando como resultado informacin de calidad, con criterio propio y til para la rehabilitacin del paciente, de tal modo que los registros tanto en orden como contenido permiten dar ident idad a la profesin de enfermera , en si podemos deducir que el proceso enfermero es la realizacin de la prctica de los cuidados de enfermera basado en evidencia. El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre el enfermero y el paciente que incluye la comunicacin interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud

PATOLOGIA E HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES MELLITUS Y LA CETOACIDOSIS Fisiopatologa.La diabetes mellitus es un conjunto de trastornos metablicos que afecta a diferentes rganos y tejidos, se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. Es causada por varios trastornos, incluyendo la baja produccin de la hormona insulina , secretada por las clulas del pncreas, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutir en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas. Los sntomas principales de la diabetes mellitus son poliuria, polifagia, polidipsia, y p rdida de peso sin razn aparente. La cetoacidosis es la descompensacin de la diabetes, originada por el dficit de insulina conduciendo la hiperglucemia y acidosis derivada del aumento en la oxidacin de cidos grasos hacia cuerpos cetnicos dndose l a fisiopatologa de la siguiente manera: al haber alteracin de los niveles de glucosa se desencadena un aumento paulatino de los niveles sanguneos de glucosa, que al rebasar los 8 mg/dL ejerce un efecto osmtico sobre el agua en los tbulos renales, y por consiguiente, aumenta la diuresis (produccin de orina). El efecto osmtico es proporcional al nivel de glucosa sangunea, por lo que mientras ms se eleva el nivel de glucosa, ms lquido se pierde por la diuresis. La prdida de agua es tan intensa qu e pone en peligro al paciente, al provocar hipovolemia severa, lo que conduce al shock (hipotensin severa e hipoperfusin tisular) y falla cardiovascular (arritmias y asistolia). A esto se aade la prdida de electrlitos como sodio, potasio, cloro y bicarbonato, que conlleva un desequilibrio hidroelectroltico (hiponatremia, acidosis metablica, hipocloremia); agravando los efectos nocivos de la deshidratacin particularmente los que afectan al corazn (arritmias), adems de afectar al sistema nervioso central, provocando alteraciones de la conciencia (sopor, estupor, coma), desorientacin y convulsiones. unto a los cambios descritos, ocurre un aumento de las sustancias llamadas "hormonas contrarreguladoras", principalmente el glucagn, adrenalina y la h ormona del crecimiento; estas se liberan como respuesta a la incapacidad de la glucosa para

entrar a las clulas debido a la carencia de insulina. Su efecto es aumentar las concentraciones de glucosa, intentando compensar su dficit intracelular. Este aumento en la concentracin se debe a la produccin de glucosa en el hgado y el rin a partir de sustratos como cidos grasos, glucgeno y aminocidos (gluconeognesis y glucogenolisis). omo conclusin podemos decir que la A es la ltima etapa del acu mulo de

cuerpos cetnicos , como consecuencia no solo de la falta de insulina sino ,un relativo dficit de la misma ; aparece una lipolisis excesiva de triglicridos que se transforman en cidos grasos libres y glicerol as como un aumento de acetato y ace tona. Los cidos grasos libres se transportan haca el hgado, donde se oxidan; en la cetoacidosis se sobrepasa la capacidad de oxidacin heptica de estos cidos grasos, lo que provoca un incremento de cuerpos cetnicos, que son los principales responsables de la acidosis que se produce.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD LA DIABETESEFI I I : enfermedad crnica degenerativa con alteracin en la regulacin principal de insulina

PE I I

P EP E I

I

PE I

P

I SECUE AS MUE EE

COMP ICACIONES

AGENTE FSICO/BIOLGICO: fsicamente el agente SI NOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS: Polifagia, poliuria, polidipsia, cansancio, puede ser herditario, en hipertensin arterial y malos debilidad, prdida de peso . hbitos alimenticios. Biolgicamente anatomo SI NOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS: nauseas, vomito, impotencia, infecciones, fisiopatolgicamente existe gran variabilidad de un alteracin en la visin, glucosuria, cetonuria . paciente a otro en cuanto al momento en que aparecen las complicaciones, a su gravedad de acuerdo a los rganos concretos afectados HOSPE E O: personas susceptibles de cualquier edad. AMBIENTE: Este padecimiento se presenta en cualquier nivel social el cual se asocia en un cambio en el estilo de vida, el cual lleva un cambio implcito en la alimentacin del individuo y una disminucin en la actividad fsica cotidiana.

ETAPA

SUBCLINICA

I

I

P

P IME

NIVEL

E P EVENCIN P OTECCIN ESPECIFICA

SEGUNDO NIVEL DE P EVENCIN DX. YTX OPORTUNO LIMITACIN DEL DAO

TE CE

NIVEL DE P.N I

ED. Y P OMOCIN S.

REHABILITACIN

acer la difusin de la prevencin y control de la ontrol de peso enfermedad a travs de utricin adecuada platicas dirigidas a la poblacin en general Actividad fsica eteccin oportuna urva de tolerancia a l glucosa

La deteccin de anormalidades en el metabolismo de la glucosa a travs de la tcnica de glicemia capilar

ener cuidado con las heridas uidar la piel de daos. umplir adecuadamente con el tratamiento de medicamentos.

ratamiento oportuno Alimentacin balanceada o tomar o fumar Llevar una dieta adecuada Actividad fsica

V E L E S

D E

A T E N C I O N

HISTORIA NATURAL DE LA CETOACIDOSIS DIABETICADEFINICION: Descompensacin de la diabetes, originada por un dficit de insulina que conduce a una hiperglucemia y acidosis derivada del aumento de la oxidacin de cidos grasos hacia cuerpos cetonicos.

PERIODO PREPATOGNICO TRIADA ECOLGICA

PERIODO PATOGNICO COMPLICACINES SECUELASE T A P A

MUERTE AGENTE FSICO/BIOLGICO: dficit de la insulina SIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS: hiperglucemia, hiperventilacin, respiracin que conduce a una hiperglucemia y acidosis, infecciones no tratadas o por embarazo, ciruga o de Kussmaul, dolor abdominal, deterioro del nivel de conciencia, cetonuria, polidipsia, poliuria, estrs SIGNOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS: prdida de peso, anorexia, vmitos, aliento HOSPEDERO: personas con diabetes tipo I o insulino con olor a cetona, deplecin del volumen intravascular. dependiente.

C

AMBIENTE: Este padecimiento se presenta en cualquier nivel social.

L

ETAPA

SUBCLINICA

I N I C A

PRIMER NIVEL DE PREVENCIN ED. Y PROMOCIN S.Hacer la difusin de

SEGUNDO NIVEL DE PREVENCIN DX. Y TX OPORTUNO LIMITACIN DEL DAO

TERCER NIVEL DE P. REHABILITACINN I V E L E S

la prevencin y control de la ratamiento de la causa enfermedad a travs de precipitante, platicas dirigidas a la generalmente las poblacin en general infecciones, eposicin de dficit de electrolitos Administracin de insulina. Evitar complicaciones como hipoglucemia y edema cerebral.

PROTECCIN ESPECIFICA

La deteccin de anormalidades en el metabolismo de la glucosa a travs de la tcnica de glicemia capilar y la valoracin de cuerpos cetonicos en orina

eposicin electrolitos

de

lquidos

y

Educar al paciente y familia en la utilizacin de la insulina ener cuidado con las heridas infectadas y cirugas Llevar un control de niveles de glucosa en sangre. umplir adecuadamente con el tratamiento de Llevar un control de niveles de medicamentos. cuerpos cetonicos en orina umplir adecuadamente con ieta diaria adecuada con control el tratamiento de la insulina de los hidratos de carbono Alimentacin balanceada o tomar o fumar

D E

A T E

Llevar una dieta adecuada Actividad fsica

N C I O N

VALORACION DE ENFERMERIAGua de valoracin de dominios de la NANDA

DATOS GENERALES Nombre: Manuel Torres Blanco Fecha de nacimiento: 3/3/75 Gnero: masculino. Estado civil: casado Fecha: Diagnstico Mdico: Constantes Vitales: Temperatura: 36.5 Fr. Cardiaca: Fr. Respiratoria: 8 T/A: 8 /5 PVC: / /

etoacidosis diabtica.

Dominio 1. Promocin a la salud

1. onoce su enfermedad . Apego al tratamiento 3. irugas previas

Si Bueno

No

ontrol

Si

no

Regular Si

eficiente o ul? Apendicectoma si drogas o tros

4.Alergias 5. Hbitos 6. edicacin habitual

si ninguno

No tabaco

ontrol alcohol

7. Actividades preventivas relacionadas con su enfermedad 8.Enfermedades recientes 9. omo considera su estado de salud

siempre

casionalmente

Nunca

Desconoce Bueno Regular alo uy malo

Dominio 2. Nutricin

1.Peso 60 5. ecesita ayuda para comer 7. ul?

. alla 1.70 si

3.

licemia +800 mg/dl No 6. ieta especial

4. lucosuria +++ si No

8.Alimentos preferidos: gaseosos, puerco, tortilla, embutidos 3 (desayuno, almuerzo y cena),con la observacin que algunas veces no cumple con el desayuno adecuado consume comida corrida regurgitacin anorexia nausea tro

9. untas comidas hace al da? 10. iene algn problema para comer?

disfagia

11. mero habitual de comidas al da: 3 13. antidad de lquidos que ingiere al da: 3 litros 15.Estado de hidratacin de mucosas 16. oloracin de la piel 17. urgencia de la piel 18.Integridad cutnea Bueno

12. Ingiere suplementos nutricionales? No 14. iene sed malo si

o

regular

rosado pastosa si

rubicundo

ciantico turgente

plido

armrea

turgencia deficiente No

o

19. entadura si completa

Dominio 3. Eliminacin

1. iuresis en las ltimas 24 horas: 3250 ml 3. aractersticas macroscpicas de la orina 4.Problemas urinarios 5. iaforesis 6. o. de evacuaciones en 24hrs 8. Problemas para evacuar 9.Presencia de secreciones bronquiales 11. Presencia de drenajes 12. aractersticas del contenido Hematuria

2.Sonda oley

Si No. 14

o

Piura

oluria

Turbidez

incontinencia ausente

disuria leve

nicturia moderada

ardor intensa si

Otro

7. so de laxantes sangrado

no

estreimiento diarrea incontinencia si

Impactacin fecal

hemorroides ninguno no 10. caractersticas

colostoma Biliar

ileostoma

SNG

tro

Gasto en ultimas 24 hrs: 100ml

Dominio 4. Actividad y reposo

1. espuestas fisiolgicas durante el ejercicio 2. rado de ejercicio tolerado 3.Practica de algn deporte 4. ono muscular 5. Edema

taquicardia mnimo siempre

disnea

calambres moderado nunca

tras:

escaso

normal

ocasionalm ente hipertona

ual normal severo

hipotona localizacin

rigidez Lev

Moderado

e 5 Ha tenido episodios de angina? 7. aractersticas si no 6. uando fue el ultimo Intensidad escripcin no ual tro Si

Localizacin duracin

8. Padece alguna enfermedad respiratoria? 9. uidos respiratorio anormales 10. so de msculos accesorios 12. Posicin adquirida 13. Presencia de secreciones bronquiales? 14. abaquismo 16. atiga si 18 pulsos perifricos palpables 19. etracciones 20. Inmovilizacin en cama

si sibilancias si fowler si si

estertores

crepitantes

no semifowler no no

11 aleteo nasal tra aractersticas si

n o

15. os labios no

no

no

17. cianosis si supraesternal si no

as

supraclavicular 21. eposo 23.Actividad laboral

intercostal absoluto relati vo

22. Principales actividades recreativas 24. Pertenencia a algn grupo social. 25.Signos y sntomas de sueo insuficiente 26. Horas de sueo habitual al da si no

25. recuencia de asistencia irritabilidad apata

nerviosismo

ansiedad

bostezo

27. rastornos del sueo

ninguno

insomnio

hipersomni a

Parasomias (miedos)

28. causas actuales de insomnio 29. Practicas para conciliar el sueo 30. rmacos para dormir 31. Siente descanso despus de dormir si si no no ules

Dominio 5. Percepcin cognicin

1. Indicadores no verbales de dolor 2. intensidad del dolor 3. Sntomas asociados al dolor 4.Medidas de alivio utilizadas 6. Estado de conciencia 7. Alteracin sensorial 8. Sabe leer 10. se considera capaz de tomar decisiones

Expresin facial ausente nausea

agitacin leve

diaforesis moderado

taquipnea intenso diaforesis

otra insoportable ansiedad

Dificultad respiratoria

5. rmacos utilizados somnoliento Auditiva soporoso

orientado visual si si

obnubilado Especificar borroso si

olfatoria 9.usa lentes 11.

no

no

no

Dominio 6. Autopercepcin

1. efiere ansiedad 3. Manifestaciones de ansiedad 4. efiere temor 6. Presenta alteracin del autoestima 8 Manifestacin de sentimientos 9.Manifiesta alteracin del autoestima 10. Expresin de culpa 11. Esta satisfecho con su imagen corporal 13. manifiesta expresin de culpa

si nerviosismo si Si

no cefalea no no

2. ausa insomnio 5. ausa 7. ausa otra

Impotencia si

control no

alta de control causa

esperanza desesperanza

si si

no

causa 12. mantiene contacto ocular si

no

no

si

no

Dominio 7. Rol/ relaciones

1. ol (es) que desempea 3. Principales actividades 5. Satisfaccin en su vida familiar 6. Personas con las que vive 7. Interaccin familiar 4 buena 4. Horas dedicadas al trabajo si no

2. ol principal 6

especificar

aractersticas

8. problemas familiares 9. Satisfaccin laboral 10. Pertenece a algn grupo social 11. ambios de conducta

si si si dependiente

no no no

especificar especificar cual manipuladora

retrada

exigente

Dominio 8. Sexualidad

1. mero de hijos 2. satisfaccin con su vida sexual MUJER 3. mero de embarazos(si aplica) 5. so de anticonceptivos si si

4 no causa

4. mero de abortos. no 6. Menarca 9.autoexamen de mamas 7.ultima menstruacin si no

8. Menopausia HOMBRE 10. problemas de prstata si no

Dominio 9. Afrontamiento/tolerancia al estrs

1. ecesita ayuda para afrontar su enfermedad 2.Se siente cansado 3. onsume alcohol 4. onsume tabaco nunca nunca

si si

no

no

causa siempre siempre

ocasionalmente frecuentemente ocasionalmente frecuentemente

5. Ha tenido falta de apetito 6. tiliza tranquilizantes prescritos 7. rupos de apoyo

si

no frecuentemente siempre

nunca

ocasionalmente

familia

amigos bueno

otros regular deficiente

8. como considera el manejo de situaciones estresantes

Dominio 10. Principios vitales

1. eligin 2. Prcticas religiosas habituales 3. Solicita apoyo religioso 4. manifestaciones de sufrimiento espiritual no si Especificar si no no

catolica

5. se siente capaz de tomar decisiones en este momento 6. impedimento actual para prcticas religiosas no

no

especificar

Dominio 11. Seguridad y proteccin

1. Procedimientos invasivos (especificar) 2. raumatismos 3.integridad de piel y mucosas si si

a)cat. central No no

b) Especificar Especificar

c)

4. Medicamentos inmunosupresores 5. esnutricin 6. isminucin de las defensas 7. Enfermedades crnicas 8. disfuncin sensitiva

si si si

no

Especificar no causa no

rado especificar

diabetes hipertensin otra si si si si hipotermia

o causa especificar Especificar hipertermia no

especificar no no no

9. eterioro de la movilizacin 10 onductas violentas hacia si mismo 11 onductas violentas hacia otros 12. problemas de termorregulacin

Dominio 12. Confort

1. Manifestacin verbal de dolor 2. ipo de dolor articular 3. ausa del dolor 4. Intensidad del dolor (EVA) 4. Postura de dolor 5. Interfiere el dolor con el sueo 6. onductas de distraccin si si si clico

si ardor

agudo muscular

crnico

no

efalea punzante

Especificar localizacin

4. gestos de dolor especificar no

si

Especificar no

no

especificar

no

7. espuestas autnomas al dolor

diaforesis

ambios de presin

respiratorias

recuencia cardiaca

arterial 8. onductas expresivas 9. Informe de nauseas 10.Manifiesta aversin a los alimentos 11. Manifiesta mal sabor en la boca llanto si si si irritabilidad gemidos causa causa no no otras arcada

no

cetonas

Dominio 13. Crecimiento y desarrollo

1. efiere anorexia 2. onductas alimentaras satisfactorias 3. ausas 4. Presenta alguna discapacidad Especificar 5. so de dispositivos de apoyo otro Silla de ruedas si

si no

no

desconocimiento sensorial

alta de recursos fsica neurolgica

otra

Bastn

Muletas

CASO CLINICO

M.T.B. masculino de 45 aos, casado, con escolaridad de nivel primaria, catlico, empleado de una fabrica. Ingresa al hospital el 12 de enero del 2011 al servicio de medicina interna en la cama 233, por presentar cetoacidosis diabtica, entre los antecedentes personales de importancia, no se conoce diabtico, obeso, con mala alimentacin, fumador, bebedor ocasional.

El usuario tiene antecedentes familiares paternos, con patologa diabtica, maternos con patologa cardiaca congnita, el diagnostico medico actual es de cetoacidosis diabtica y el tratamiento mdico consiste en aplicacin de hipoglucemiante, soluciones parenterales, AHNO, se solicitan estudios de laboratorio y gabinete.DATOS SIGNIFICATIVOS POR DOMINIOS. DOMI IO 1: PROMOCION A LA SALUD.

PERCEPCION: desconoce su enfermedad por lo que no tiene apego al tratamiento, dice tener cirugas previas, alcoholismo positivo percepcin del estado de salud como regular.DOMINIO 2: NUTRICION

SOMATOMETRIA: peso: 60 kg, talla: 1:70cm la alimentacin habitual son 3 comidas al da. Es a base de gaseosos, tortilla, embutidos, puerco, ingiere muy poca verduras y frutas, con una ingesta habitual de agua 3 litros en 24 hrs, con una hidratacin mala de mucosas, plido, piel pastosa con turgencia de la misma.DOMINIO 3: ELIMINACION

Presenta poliuria, con turbidez, con diaforesis moderada, con problemas para evacuar, con sonda nasogastrica.DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.

Presenta taquicardia, fatiga, con un mnimo grado de ejercicio, uso de los msculos accesorios, pulsos perifricos no palpables, aptico, en posicin semifowler.DOMINIO 5: PERCEPCIN COGNICIN.

Presenta dolor abdominal moderado, nauseoso, con dificultad respiratoria, diaforesis, ansiedad, somnoliento, con visin borrosaDOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN.

Presenta nerviosismo, impotencia, esperanza, refiere sentirse seguro de si mismo.DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES

Refiere trabajar una jornada de 6 horas, se siente satisfecho en su vida familiar la cual vive con cinco personas con una interaccin familiar buena, sin embargo presenta problemas personales como todo padre de familia sin importancia, no pertenece a ningn grupo social.DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Es padre de 4 hijos, con una vida sexual satisfecha.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRS

Se siente cansado, comenta tomar alcohol frecuentemente, canaliza adecuadamente su estrs ya que cuenta con el apoyo de su familia.DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Es de religin catlico, capaz de tomar decisiones propias.DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

Presenta herida de incisin de catter venoso central, con dolor leve por el traumatismo, con piel integra, actualmente diabtico e hipertenso, deterioro de la movilidad y disfuncin sensitiva.DOMINIO 12: CONFORT

Manifiesta dolor punzante, con nauseas, eversin de los alimentos en arcada, con aliento cetnicos.DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Sin datos de importancia.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Dficit de volumen de lquidos R/C fracaso de los mecanismos reguladores M/P disminucin de la presin arterial, disminucin del turgor de la piel, sequedad de las membranas mucosas, aumento de la frecuencia del pulso, perdida sbita de peso, des, debilidad. 2. etoacidosis diabtica S/A diabetes mellitus M/P bradicardia, polipnea, hipotensin, respiracin de kussmaul, hiperglicemia.

PLANES DE CUIDADOS

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED. FR.CD) DOMINIO: 2 CLASE: 5 Dficit de volumen de lquidos R/C fracaso de los mecanismos reguladores M/P disminucin de la presin arterial, disminucin del turgor de la piel, sequedad de las membranas mucosas, aumento de la frecuencia del pulso, perdida sbita de peso, des, debilidad. CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 2 5 3 5

DOMINIO: II Sed Grave Salud Fisiolgica Descenso de la Sustancial CLASE: G presin arterial Moderado RESULTADO: 5 Prdida de peso Leve 3 Lquidos y Ninguno 8 15 electrolitos CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE: G Manejo de CAMPO: 2 Manejo de lquidos / electrolitos CLASE: G la hiperglucemia INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE: Actividades: Actividades: btener muestras para el anlisis en el laboratorio de los niveles de Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si est indicado. Vigilar la presencia de cuerpos cetnicos en orina, segn lquidos o electrolitos alterados (niveles de Hto. B M, protenas, sodio, indicacin. potasio) si procede. Vigilar presin sangunea y ortostatica, si est indicado. Pesar diario y valorar la evolucin. Potenciar la ingesta de lquidos. Proporcionar agua libremente con la alimentacin por sonda si resulta Realizar balance hdrico (incluyendo ingesta y eliminacin) si oportuno. procede. ontrolar los valores del laboratorio relevantes para el equilibrio de Mantener una va IV si lo requiere el caso. lquidos (niveles de Hto. Bum, agumina, protenas totales, osmolalidad Consultar con el mdico si persisten o empeoran los signos del suero y gravedad especifica de la orina. y sntomas. bservar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos.

Fundamento

Fundamento

La hiperglicemia, mayor de 180mg/dL; reduce la El deficit de liquidos causa deshidrtacion, aumento en azoados (urea, reabosorcion de agua en el glemerulo, causa diuresis creatinina) y desequilirbio hidroelectrolitico. osmotica, con perdida de agua y electrolitos. ELAB RO: OORDI O: MCE. Lolina May ECHA DE ELABORACION

NIVEL:

ESPECIALIDAD:

SERVICIO:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCALDIAGNOSTICO DE ENFERMERA ( NANDA) (ED. FR .CD)DOMINIO: 4 CLASE:4 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C SEDENTARISMO M/P PRESION ARTERIAL ANORMAL, FRECUENCIA CARDIACA ANORMAL RESULTADO DOMINIO: ii salud fisiolgica CLASE: E cardiopulmonar RESULTADO: DOMINIO: 2 salud fisiolgica CLASE: F eliminacin RESULTADO:

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

INDICADORES PA sistlica PA diastlica

ESCALA DE MEDICION

DE LASDGRN DSRN DMRN DLRN SIDRN GMC SMC MDC LMC NO COMPROMETIDO

PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 2 4 2 4 4 3 3 2 8 8 5 5 5 15

IRA S/A CETOACIDOSIS DIABETICA

Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 horas Color de orina Protenas de La orina

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)CAMPO 1 FISIOLO ICO BASE CLASE B Control De La Eliminacion CAMPO: 1 Fisiolgico base CLASE:: A Control Actividad Ejercicio

INTERVENCION INTERDEPENDIENTE: Actividades: Realizar sondaje vesical Controlar el resultado de laboratorio relevante en la retencin de lquidos (aumento de la gravedad especifica, aumento de BUN, disminucin de hematocrito, aumento de los niveles de osmolalidad de la orina) Administrar terapia iv segn prescripcin Administrar los diurticos prescritos si procede Fundamento

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Actividades: Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la ambulacin y que evite las lesiones Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, segn tolerancia Instruir al paciente cuidador acerca de las tcnicas de traslado y deambulacin Animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad

Fundamento

La deshidratacion intensa puede provocar una reduccion del gasto cardiaco y una vasoconstriccion compensadora, que reduce el riego renal, siendo factible la insuficiencia renal aguda, manifestada como oliguria o anuria. ELABORO: COORDINO: Lolina May Novelo

La inmovilidad contribuye a que se producta estasis de secreciones y posible neumonia o atelectacia. La movilidad promueve a la expansion pulmonar, expectoracion y el transito intestinal, mejorando el tono muscular y disminuyendo la presion en el diafragma. FECHA DE ELABORACION: Febrero 2011

Planes de enfermera

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PROBLEMA COLABORACIN (P. E.S) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

PUNTUACION ESCALA DE DIANA Cetoacidosis diabtica S/A diabetes RESULTADO INDICADORES MEDICION MANTENER mellitus M/P bradicardia, polipnea, AUMENTAR hipotensin, respiracin de kussmaul, hiperglicemia. DOMINIO: 2 recuencia del Desviacin grave del 2 5 Salud fisiolgica pulso radial rango normal. 1 CLASE: I Presin arterial Desviacin sustancial 2 5 Regulacin diastlica. del rango normal.2 metablica recuencia Desviacin moderada 1 5 RESULTADO: respiratoria. del rango normal.3 Signos vitales Desviacin leve del rango normal.4 Sin desviacin del rango normal.5 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO:

CLASE: JUSTIFICACION CIENTIFICA

INTERVENCION INTERDEPENDIENTE: Actividades Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura, y estado respiratorio. Observar si hay aumento o disminucin de la presin del pulso. Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia cardiaca. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y asimetra). Observar si hay cianosis central y perifrica. Observar si hay llenado capilar normal. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. ELABORO: COORDINO:MCE. Lolina May

ECHA DE ELABORACION

CONCLUSIONDe acuerdo al proceso enfermero que se llev a cabo con el paciente MTB de acuerdo a la enfermedad presentada como cetoacidosis diabtica se organizaron los planes de cuidados y se priorizaron los cuidados de enfermera para alcanzar el resultado deseado esto con el apoyo de las actividades de las intervenciones que se usaron, estas mejoraron el estado de salud del paciente. Durante el manejo de las actividades aprendimos que puede haber barreras para que se lleve a cabo el plan propuesto y que debiramos trazar un plan teniendo presentes estas barreras para ayudar a mejorar el estado de salud del paciente. Hemos aprendido tambin que un diagnostico enfermero adecuado y valido determina el resultado sensible a nuestra actuacin como enfermero.; como conclusin que la practica enfermera debe ser basado en evidencia.

BIBLIOGRAFIA.

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