Trabajo Especial de Grado -...
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i UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” NIVELES DE AMINOÁCIDOS NEUROTRANSMISORES Y TAMPONADORES DE RADICALES LIBRES EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO COMO FACTOR PREDICTIVO DE RECURRENCIA DE CONVULSIONES FEBRILES EN NIÑOS LISETH CAROLINA GUIROLA DE LOUREIRO BARQUISIMETO, 2004
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” NIVELES DE AMINOÁCIDOS NEUROTRANSMISORES Y TAMPONADORES DE RADICALES LIBRES EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO COMO FACTOR PREDICTIVO DE RECURRENCIA DE CONVULSIONES FEBRILES EN NIÑOS
LISETH CAROLINA GUIROLA DE LOUREIRO
BARQUISIMETO, 2004
ii
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL“LISANDRO ALVARADO” NIVELES DE AMINOÁCIDOS NEUROTRANSMISORES Y TAMPONADORES DE RADICALES LIBRES EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO COMO FACTOR PREDICTIVO DE RECURRENCIA DE CONVULSIONES FEBRILES EN NIÑOS
Trabajo presentado para optar al Título de Especialista en Neuropediatría.
Por: LISETH CAROLINA GUIROLA DE LOUREIRO.
BARQUISIMETO, 2004
iii
NIVELES DE AMINOÁCIDOS NEUROTRANSMISORES Y TAMPONADORES DE RADICALES LIBRES EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO COMO FACTOR PREDICTIVO DE RECURRENCIA DE CONVULSIONES FEBRILES EN NIÑOS.
Por: LISETH CAROLINA GUIROLA DE LOUREIRO
Trabajo de Grado Aprobado
___________________ ______________________
Dra. Magyory Mujica.
Tutor
______________________
Barquisimeto,____de_________de 2004
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DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis dos amores:
A mi pequeña María Daniela, paciente
quien con su tierna mirada y su sonrisa
me acompañó siempre a lo largo de
este camino, y a Nelson Enrique, más
que esposo y amigo, fue quien me
estimuló a transitar por el sendero de
las Neurociencias.
v
AGRADECIMIENTO
A Dios Todopoderoso, por haberme permitido culminar esta etapa de mi
carrera profesional.
A mis padres, por darme su apoyo incondicional como siempre lo han hecho.
A la Dra. Magyory Mujica, por sus sabias orientaciones y oportunos consejos,
supo ser más que una tutora una amiga.
Al Dr. Luis Hernández, quien desinteresadamente colaboró con el
procesamiento de las muestras de LCR y facilitando la utilización del equipo de
electroforesis capilar, en la Universidad de los Andes, Mérida.
Al Dr. Nelson Loureiro, por su asesoramiento especializado en la Técnica de
Electroforesis Capilar y Actividad de Superóxido Dismutasa.
Al Personal Técnico del Laboratorio de Fisiología Celular del Decanato de
Medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” , conformado por
William López, Ely Mosquera y Gladis Pastrán, quienes tuvieron a su cargo el
manejo de las muestras.
A la Dra Helen Alvarado, por su colaboración durante la fase de recolección
de muestras.
A los Colegas: María Angélica Fernández, Águeda Jiménez, Netty
Colmenárez, Octavio Camacaro y Maribel Pérez, sin su valiosa contribución no
hubiese sido posible recoger la muestra en el período establecido.
Al personal de Enfermería de la Emergencia del Hospital Pediátrico “Dr
Agustín Zubillaga”, especialmente a los enfermeros Abraham y Jhonson quienes
incondicionalmente, prestaron su cooperación durante la realización de las punciones
lumbares.
vi
INDICE
PÁGINA
DEDICATORIA iv
AGRADECIMIENTO v
INDICE DE CUADROS viii
INDICE DE GRÁFICOS x
INDICE DE ILUSTRACIONES xiii
RESUMEN xiv
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 2
Planteamiento del Problema 2
Objetivos 4
General 4
Específicos 4
Justificación e Importancia 4
Alcance y Limitaciones 5
II MARCO TEÓRICO 7
Antecedentes de la Investigación 7
Bases Teóricas 18
III MARCO METODOLÓGICO 31
Tipo de Investigación 31
Población y Muestra 31
Procedimiento de la Investigación 32
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 47
IV RESULTADOS 49
V DISCUSIÓN 79
VI CONCLUSIONES 86
VI RECOMENDACIONES 88
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 90
vii
ANEXOS
A. Curriculum Vitae del Autor 97
B. Instrumento de Recolección de Datos 98
C.Método para determinación de 102
Glucorraquia
D. Método para determinación de 104
Proteinorraquia.
viii
INDICE DE CUADROS
CUADRO PÁGINA
1.Antecedentes Personales en Pacientes con convulsiones Febriles.
Enero-Junio 2003.
58
2.Distribución por Patologías de los antecedentes personales en los
pacientes con convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
58
3. Presencia de Antecedentes familiares en pacientes con convulsiones
febriles. Enero-Junio 2003.
60
4. Distribución por patología de los antecedentes familiares de los
pacientes con convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
60
5. Hallazgos del Electroencefalograma en pacientes con convulsiones
febriles. Enero-Junio 2003.
61
6. Estudios de Neuroimágenes en pacientes con convulsiones febriles.
Enero-Junio 2003.
61
7. Relación entre antecedentes personales y recurrencia en pacientes con
convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
65
8.Relación entre antecedentes familiares y recurrencia en pacientes con
convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
66
9. Cuadro comparativo de co-morbilidad asociada en pacientes con
convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
66
10.Valores del estudio Citoquímico de LCR en pacientes con
convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
68
11.Valores de aminoácidos y SOD en LCR de pacientes con convulsiones
febriles. Enero-Junio 2003.
69
12. Correlación entre edad y niveles de aminoácidos y SOD en pacientes
no recurrentes con convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
73
ix
13. Correlación entre edad y niveles de aminoácidos y SOD en pacientes
recurrentes con convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
74
14. Correlación entre temperatura y niveles de aminoácidos y SOD en
pacientes con convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
77
15. Relación entre antecedentes familiares y niveles de aminoácidos y
actividad de SOD en LCR en pacientes con convulsiones febriles. Enero-
Junio 20003.
78
x
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO PÁGINA
1.Distribución por género de los pacientes con convulsiones febriles.
Enero-Junio 2003.
51
2. Distribución por edad de los pacientes con convulsiones febriles.
Enero-Junio 2003.
52
3.Tipo de crisis en los pacientes con convulsiones febriles. Enero-Junio
2003.
53
4.Tiempo de duración de la primera crisis en los pacientes con
convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
55
5.Temperatura rectal momento del ingreso en los pacientes con
convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
56
6.Co-morbilidad asociada en pacientes con convulsiones febriles. Enero-
Junio 2003.
57
7. Recurrencia de crisis en las primeras 72 horas en pacientes con
convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
62
8.Distribución por género de los pacientes con convulsiones febriles
recurrentes. Enero-Junio 2003.
64
9.Concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo de pacientes con
convulsiones febriles. Promedios de n=15 para recurrentes y n=38 para no
recurrentes ± EEM.
68
10.Concentración de glutamato en líquido cefalorraquídeo de pacientes
con convulsiones febriles. Promedios de n=15 para recurrentes y n=38
para no recurrentes ± EEM.
70
11. Concentración de aspartato en líquido cefalorraquídeo de pacientes
con convulsiones febriles. Promedios de n=15 para recurrentes y n=38
para no recurrentes ± EEM.
70
12. Concentración de serina en líquido cefalorraquídeo de pacientes con 72
xi
convulsiones febriles. Promedios de n=15 para recurrentes y n=38 para no
recurrentes ± EEM.
13. Concentración de valina en líquido cefalorraquídeo de pacientes con
convulsiones febriles. Promedios de n=15 para recurrentes y n=38 para no
recurrentes ± EEM.
72
14. Correlación entre concentración de valina en LCR y edad en pacientes
con convulsiones febriles. Enero-Junio 2003. Coeficiente de correlación
de Pearson= -0,2839.
75
15.Correlación entre actividad de superóxido dismutasa y temperatura en
pacientes con convulsiones febriles. N=53. r de Pearson= 0,2919.
75
16. Correlación entre concentración de GABA en líquido cefalorraquídeo
y temperatura en pacientes con convulsiones con convulsiones febriles.
N=53. r de Pearson=-0,3,3859
76
12
INDICE DE ILUSTRACIONES
ILUSTRACIÓN PÁGINA
1. Distribución de las cargas en la interfase del capilar de sílice y flujo
electroosmótico resultante.
36
2. Diagrama esquemático de un equipo de Electroforesis capilar de zona
38
3. Electroferograma de una muestra de líquido cefalorraquídeo corrida
con tampón carbonato de sodio.
40
4. Esquema del procedimiento de Microdiálisis de las muestras
(desproteinización).
42
5. Electroferograma de una muestra de líquido cefalorraquídeo corrida
con tampón borato de sodio.
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO EN NEUROPEDIATRÍA
NIVELES DE AMINOÁCIDOS NEUROTRANSMISORES Y TAMPONADORES
DE RADICALES LIBRES EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO COMO FACTOR
PREDICTIVO DE RECURRENCIA DE CONVULSIONES FEBRILES EN NIÑOS
Autor (a): Liseth Carolina Guirola de Loureiro.
Tutor (a): Magyory Magdalena Mujica A.
RESUMEN
Con la finalidad de determinar los niveles de aminoácidos neurotransmisores
y de Superóxido Dismutasa en niños con convulsiones febriles, se realizó un estudio en 53 pacientes en el Hospital Pediátrico “Dr Agustín Zubillaga” en Barquisimeto, Estado Lara, entre Enero y Junio del año 2003. Se estudiaron niños entre 3 meses y 5 años , que requerían de la realización de una punción lumbar de emergencia como procedimiento para descartar la neuroinfección como causa de la crisis convulsiva. A todos ellos , se les realizó la determinación de los niveles de aminoácidos en LCR por la Técnica de Electroforesis Capilar y los de Superóxido Dismutasa por el método de ELISA. Se examinaron los pacientes a las 72 horas para establecer si hubo recurrencia de las crisis en el mismo proceso febril y a los 3 meses para ver si hubo o no recidivas en otros cuadros febriles. Se encontraron valores promedio mayores de Glutamato , Aspartato y Valina en los pacientes recurrentes, y valores promedio significativamente mayores de Serina en el grupo de niños con recurrencia de las crisis. Hubo una correlación negativa de los niveles de GABA en relación al alza de la temperatura . La SOD se incrementó en relación directamente proporcional a la elevación de la temperatura. Estos hallazgos sugieren que los valores promedio mayores de aminoácidos excitatorios podrían ser un marcador bioquímico de recurrencia en convulsión febril en niños, siendo la Serina el más duradero debido a que no posee hasta ahora mecanismos conocidos de desactivación específicos .
Palabras Clave: convulsiones Febriles, Aminoácidos Neurotransmisores,
Tamponadores de Radicales Libres.
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INTRODUCCIÓN
Las convulsiones febriles constituyen uno de los motivos de consulta más
frecuentes en la práctica del médico que se dedica al área de la Neurología Infantil.
Sin embargo, a lo largo del tiempo, se ha mantenido la disyuntiva acerca de si colocar
o no terapia anticonvulsivante en estos pacientes.
Se ha tomado como una conducta adecuada, iniciar el tratamiento cuando
existen factores de riesgo en el niño, entre los cuales destacan: Semiología de la
crisis, duración de la misma , la existencia de antecedentes familiares de epilepsia y la
temperatura al momento de la crisis. Se ha observado que en algunos casos, a pesar
de no existir evidencias que sustenten el uso de la medicación anticonvulsiva, las
crisis recurren y se hace necesario administrar tratamiento a este grupo adicional.
Tomando como fundamento trabajos realizados por investigadores en este
campo y considerando que existen parámetros bioquímicos susceptibles de ser
cuantificados en el líquido cefalorraquídeo que nos permitirán de acuerdo con los
niveles en que se encuentren, iniciar un tratamiento precoz antes que la recurrencia se
manifieste.
Para ello se diseñó la presente investigación con la finalidad de determinar los
niveles de los aminoácidos neurotransmisores tanto excitatorios como inhibitorios y
de los tamponadores de radicales libres en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes
con convulsiones febriles, para usar estos marcadores como indicadores bioquímicos
de la recurrencia de las crisis en este tipo de pacientes.
Esta investigación se encaminó hacia la búsqueda de herramientas auxiliares
que nos ayudasen a la mejor comprensión de estos cuadros, lo cual redundaría en
beneficios tanto para el paciente como para el conocimiento médico.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema.
Las controversias existentes en cuanto a la administración de medicamentos
anticonvulsivos en niños con convulsiones febriles, nos ha llevado a plantear la
necesidad de buscar marcadores bioquímicos predictivos del riesgo de recurrencia de
las mismas, lo cual fundamentara el empleo racional de estos fármacos.
Los orígenes de esta investigación, se remontan a los estudios realizados por
Loescher (1982), quien descubre que existe una relación entre los niveles bajos del
Ácido δ-amino butírico (GABA) en algunos tipos de Epilepsia, así como también en
las convulsiones febriles en niños.
De igual manera, Rating y colaboradores en 1983, basados en sus estudios de
líquido cefalorraquídeo de niños con convulsiones febriles, apoyan la tesis de que una
disminución de la actividad GABAérgica puede ser la causa del incremento en la
recurrencia de este tipo de crisis.
Trabajos publicados más recientemente como el de Yuksel (2001), reportan
como hallazgo importante un aumento de los niveles de tamponadores de radicales
libres (sistema antioxidante), específicamente la actividad de superóxido dismutasa
en pacientes tratados con Carbamazepina y ácido valproico, sugiriendo esto, que el
mecanismo de acción de estos fármacos sería de forma indirecta, sobre el
tamponamiento de radicales libres causantes de las crisis convulsivas.
Adicionalmente Patel (2002), relaciona disfunción mitocondrial con estrés
oxidativo y concluye que ambas pueden ser tanto la causa como la consecuencia de
las crisis epilépticas.
De allí surge la interrogante objeto de esta investigación planteando cuál será
la relación existente entre los niveles de aminoácidos neurotransmisores (GABA,
Glicina, Glutamato , Aspartato y aquellos descritos recientemente como la Serina);
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así como los de aquellas sustancias que constituyen el sistema antioxidante, como la
actividad de la Superóxido Dismutasa (por ser la más importante) en el líquido
cefalorraquídeo de niños con convulsiones febriles, tratando de encontrar un
marcador útil para predecir el riesgo de aparición de una nueva crisis en este tipo de
pacientes.
De allí que se plantee la necesidad de estudiar el papel que juegan los
aminoácidos neurotransmisores tanto excitatorios como inhibitorios, así como de
algunos de los mecanismos tamponadores de radicales libres en la recurrencia de las
convulsiones febriles en niños. Esto traería la ventaja de individualizar a cada caso en
particular, evitando así el uso indiscriminado de estos fármacos que solo deben usarse
cuando exista una justificación para ello, así como también profundizar en el
conocimiento de la fisiopatología, la cual proveería al profesional el sustrato
molecular que explique las alteraciones encontradas en los afectos de esta patología.
Para ello, llevamos a cabo la presente investigación conducente a determinar
los niveles de Glutamato, GABA, Glicina, Aspartato y Serina y de los tamponadores
de radicales libres , específicamente la actividad de la Superóxido dismutasa en el
líquido cefalorraquídeo de los niños con convulsiones febriles que ingresaron al
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” en el lapso comprendido entre el 01 de
Enero 2003 al 30 de Junio del 2003, para tratar de establecer la existencia de un
parámetro de tipo bioquímico donde apoyar el uso de fármacos antiepilépticos aún en
pacientes con crisis febriles que no posean factores de riesgo que justifiquen el uso de
los mismos.
18
Objetivos.
1. Objetivo general.
Establecer la relación existente entre los niveles de neurotransmisores
excitatorios e inhibitorios así como de los tamponadores de radicales libres liberados
en el sistema nervioso central en niños con convulsiones febriles, relacionándolos con
la recurrencia de las mismas.
2. Objetivos específicos.
Cuantificar los niveles de los aminoácidos neurotransmisores
Glutamato, Aspartato, Serina, GABA y Glicina en líquido cefalorraquídeo de niños
con convulsiones febriles.
Determinar la actividad de la Superóxido Dismutasa en líquido
cefalorraquídeo de niños con convulsiones febriles.
Identificar si la elevación o disminución de los mismos tiene alguna
relación con el riesgo de recurrencia de las crisis.
Establecer si existe algún factor de riesgo que pudiese explicar la
recurrencia de las convulsiones febriles y que a la vez tenga alguna relación con los
niveles de aminoácidos y la actividad de superóxido dismutasa en el líquido
cefalorraquídeo.
Justificación e Importancia de la Investigación.
La realización de este estudio pretende establecer una relación entre los
niveles de aminoácidos excitatorios e inhibitorios así como actividad de superóxido
dismutasa en líquido cefalorraquídeo (LCR) de niños que presenten convulsiones
febriles, con la finalidad de aportar un estudio innovador en nuestro medio que
pudiese servirnos como parámetro para inferir la probabilidad de recurrencia de las
19
convulsiones en cada paciente en particular lo que llevaría a una intervención precoz
y por otro lado, aplicar los fármacos antiepilépticos más adecuados.
Por otra parte, nos permite aplicar los aportes de la Neurobiología en el campo
de la clínica médica, dándole así una aplicación práctica a todos esos conocimientos y
avances tecnológicos que existen en la actualidad, pero a los cuales generalmente no
tenemos acceso por los escasos nexos que nos ligan a las ciencias básicas, tan
importantes como las clínicas.
Alcance y Limitaciones.
El impacto que tendría esta investigación , única en su género en nuestro país,
además de su valioso aporte al conocimiento de las ciencias básicas y su aplicabilidad
clínica, sería el establecer el vínculo entre las bases moleculares de una patología
específica cono lo son las convulsiones febriles y las repercusiones que ello tendría en
el ámbito de la terapéutica, para utilizarla de una manera bien fundada,
conduciéndonos a elevar la calidad de la atención médica en nuestros centros
asistenciales. La racionalización en el uso de fármacos antiepilépticos, de esta forma
se apoyará sobre bases firmes que nos permitan, sin lugar a dudas, indicar el
tratamiento más adecuado en cada caso estableciendo el tipo de terapia más acorde a
cada paciente según las alteraciones específicas encontradas en los parámetros a
estudiar en el líquido cefalorraquídeo de cada uno de ellos.
Durante la realización del la presente investigación, se presentaron algunos
obstáculos en lo que se refiere a la recolección de la muestra de LCR, debido a que
estos pacientes cuando requieren que les sea realizada la punción lumbar esta es
efectuada en las áreas de emergencia, hecho que, en el algunos casos, nos dificultó la
recolección de las muestras.
Por otra parte, a la hora de seleccionar los pacientes, se descartaron todos
aquellos niños en los cuales el período transcurrido entre el evento ictal y el momento
de la extracción del líquido cefalorraquídeo fuera mayor de 6 horas, debido a que ese
LCR ya no expresaría los cambios provocados durante la crisis, ya que se habría
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producido el recambio completo del mismo, esto limitó sustancialmente el número
de pacientes incluidos en la muestra.
En algunas ocasiones, no con mucha frecuencia, hubo negativa por parte de
los padres a la realización del procedimiento, a pesar de que éste se requería como se
indicó en el protocolo inicial para descarte de neuroinfección como causa de la
convulsión, también esto fue una limitante para la investigación.
21
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación.
David Heiblim y colaboradores ya para finales de la década del 70,
específicamente en 1978, en Brooklyn, New York, publican sus estudios sobre las
concentraciones de los aminoácidos en líquido cefalorraquídeo.
Realizaron su investigación en pacientes pediátricos con convulsiones
febriles, meningitis bacteriana y neonatos no infectados. Entre los hallazgos
reportados encontraron una mayor concentración de aminoácidos en los pacientes con
meningitis bacteriana y en neonatos. Intentaron explicar estos incrementos en el caso
de la neuroinfección por el aumento del metabolismo cerebral, cambios de la cinética
de formación del LCR o combinación de factores y en el caso del recién nacido, por
falta de maduración de los mecanismos de transporte.
Loescher (1982) realizó estudios en los cuales sugiere que las alteraciones en
la función GABAérgica están conectadas con las crisis epilépticas, así como también
el hallazgo de bajos niveles de GABA en el LCR en algunos tipos de epilepsia y
también en las convulsiones febriles de los niños y encontró una importante
correlación negativa entre las convulsiones y los niveles de GABA en LCR.
Rating y colaboradores (1983) encontraron niveles disminuidos de GABA en
el líquido cefalorraquídeo de niños con convulsiones febriles, epilepsia intratable y
meningitis y sustentan el concepto de que una baja actividad GABAérgica en el
sistema nervioso central (SNC) pudiera ser causa del incremento en la frecuencia de
las convulsiones.
Masatoshi y colaboradores (1984), determinaron los niveles de GABA en
LCR en niños con espasmos infantiles, ya que como hemos descrito anteriormente,
las anormalidades en la transmisión GABAérgica están involucradas en múltiples
desórdenes tanto neurológicos como psiquiátricos. En este caso, los niveles de GABA
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fueron significativamente menores comparados a los controles, lo que sugiere un
disturbio en la función GABAérgica neuronal en los espasmos infantiles, sin
embargo, estos niveles no se incrementaron con la terapia anticonvulsivante, es más
después del tratamiento con ACTH, los niveles de GABA se redujeron
significativamente.
Goldsmith, Earl y Cunningham (1987), en un estudio más amplio, hicieron
determinaciones de GABA y otros aminoácidos en líquido cefalorraquídeo de niños
sanos, utilizando la técnica de cromatografía líquida de alto desempeño (HPLC)
usando una columna de fase reversa, que para estos autores consideraban sencillo,
rápido y reproducible, reportando los perfiles de los aminoácidos en el LCR de un
grupo control de pacientes pediátricos.
Pedder y colaboradores (1988) en Canadá demostraron el efecto protector de
los agonistas de GABA, entre ellos el ácido valproico, en crisis febriles provocadas
experimentalmente en polluelos epilépticos, demostrándose una vez más la
participación de GABA en la fisiopatología de las crisis.
Pitkanen y su grupo de investigadores en Finlandia (1988), realizó en el
líquido cefalorraquídeo de pacientes epilépticos que recibían tratamiento con
Vigabatrina, los niveles de GABA antes y durante el tratamiento. En los pacientes
que tuvieron una reducción del 50% de las crisis durante el tratamiento, los niveles de
GABA total eran mayores que en los que no respondieron favorablemente al
tratamiento.
Al año siguiente, (1989) el mismo autor, efectuó determinaciones de
aminoácidos inhibitorios y excitatorios en líquido cefalorraquídeo de pacientes
epilépticos crónicos, comparándolos con controles y no observó cambios
significativos, concluyendo que reflejaban los niveles cerebrales normales, lo cual
discordaba con lo reportado por otros autores.
Schmiegelow y colaboradores (1990) en Copenague, analizaron niños con
convulsiones febriles y los compararon con un grupo febril control de edad similar y
otros que no presentaban fiebre, encontrando una asociación significativa entre las
23
concentraciones bajas de GABA en LCR de aquellos con convulsiones febriles
indicando al GABA como importante dentro de la fisiopatología de este tipo de crisis.
Fukuda y colaboradores en Japón (1997), publicaron un estudio hecho en
ratas en los cuales indujeron convulsiones mediante hipertermia y determinaron que
la reducción de la actividad GABAérgica desarrollaba convulsiones febriles .
En un estudio reciente, Wallace y colaboradores (2001), en el Centro de
Genética Médica del Hospital North Adelaide en Australia, encontraron que la
mutación del receptor GABA-A en la sub-unidad 2 estaba presente en niños con
convulsiones febriles y epilepsia de ausencias y también encontraron, que la
presencia de esta mutación, disminuía la sensibilidad in vitro al Diazepam .
Hallazgos más actuales en el mismo orden de ideas, realizados por Harkin y
colaboradores (2002) en Australia, encontraron dos familias que mostraban
mutaciones en el receptor GABA-A, específicamente en la sub-unidad gamma 2,
asociándola con epilepsia generalizada y convulsiones febriles y algunas formas de
epilepsia severa mioclónica de la infancia, demostrando así la participación de los
receptores GABA-A en la epilepsia .
Con respecto al papel del Glutamato, Arias, Valero y Tapia (1992) en la
Universidad Nacional Autónoma de México determinaron la existencia de inhibición
de la actividad de la enzima glutamato descarboxilasa en ratas con convulsiones
febriles lo que pudiera explicar una permanencia mayor de éste en la sinapsis lo que
acarrearía una sobreestimulación.
Estudios efectuados por Kalviainen y colaboradores (1993) en Finlandia, en
pacientes con diagnóstico reciente de Epilepsia determinaron los niveles de
aminoácidos en el LCR antes y después de recibir monoterapia con Carbamazepina o
Vigabatrina. Sus resultados muestran que existe un incremento del Glutamato en el
LCR.
La terapia con Vigabatrina previene en forma eficaz la aparición de
convulsiones en pacientes con altos niveles de Glutamato, además, no solo
incrementa de manera significativa los niveles de GABA, sino que también,
disminuye los niveles de glutamato en el LCR. Los pacientes que tuvieron niveles de
24
Glutamato bajos no se beneficiaron de los cambios inducidos por la Vigabatrina en el
LCR. La monoterapia exitosa con Carbamazepina no afectó los niveles de
aminoácidos en LCR.
Morimoto y colaboradores en Japón (1993), describen el rol patogénico del
glutamato en las convulsiones inducidas por hipertermia, mostraron, que la
hipertermia incrementa la concentración de glutamato liberada antes de la aparición
de las crisis, estudio realizado en ratas. Sus resultados indican que el aumento del
glutamato extracelular cortical inducido por la hipertermia, contribuye a la aparición
de las convulsiones febriles. Demostrando principalmente, que es el rápido aumento
de la temperatura corporal lo que incrementa la concentración del Glutamato
extracelular cortical y este último sería el factor que desencadenaría la aparición de
las crisis.
En 1995, los mismos autores anteriormente mencionados en el párrafo
anterior, postulan que la activación del receptor N-metil D-Aspartato (NMDA)
durante la hipertermia, juega un papel importante en las convulsiones febriles, así
como también los mecanismos de kindling o encendido.
Cataltepe y su grupo de trabajo (1996) en Pennsylvania (USA), realizaron
determinaciones de las concentraciones de glutamato y GABA en LCR de ratas
durante la hipoxia cerebral perinatal 7 días posteriores al evento hipóxico-isquémico
y durante estado epiléptico inducido con bicuculina 2 y 24 horas después de su
recuperación del mismo. En el grupo sometido a hipoxia-isquemia, las
concentraciones en LCR del glutamato se encontraron elevadas, lo cual no ocurrió
durante el estado epiléptico. En contraste, las concentraciones del GABA en LCR se
incrementaron en la hipoxia-isquemia y en el estado epiléptico durante la
recuperación. La carencia de un incremento significativo en el Glutamato durante el
estado epiléptico podría imposibilitar alguna injuria neuronal como ocurre en algunas
ratas inmaduras con crisis sostenidas aisladas o una acentuación del daño cerebral en
estos animales sujetos a hipoxia cerebral temprana.
Ince y colaboradores (1997) en Turquía, reportaron los niveles de los
aminoácidos excitatorios en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con espasmos
25
infantiles, realizando determinaciones específicamente de Glutamato y Aspartato,
comparándolos con un grupo control. El nivel de Aspartato en el grupo con espasmos
infantiles fue mayor que en el grupo control, sin embargo, no hubo diferencias entre
las medidas del Glutamato entre pacientes y controles. Las elevaciones del Aspartato,
podrían ser secundarias a cambios en su metabolismo. El aspartato es un
neurotransmisor excitatorio y neurotóxico, que puede tener un papel crucial en
disparar los espasmos y en desarrollar las disfunciones neuronales en los pacientes
con espasmos infantiles.
Czuczwar (2000) en Polonia, postuló a los antagonistas de receptores para
glutamato como fármacos potencialmente coadyuvantes en la terapia antiepiléptica
en varios modelos de epilepsia experimental .
Raol, Lynch y Brooks (2001), en la Universidad de Pennsylvania encontraron
que las alteraciones de los aminoácidos excitatorios, mediada primordialmente por el
glutamato, constituía la mayor causa del desbalance entre excitación e inhibición que
caracteriza al desarrollo temprano de epileptogénesis, esto asociado a alteraciones en
el desarrollo de la neurotransmisión de tipo inhibitoria, contribuye al incremento en la
susceptibilidad a las convulsiones en niños y animales jóvenes íntimamente
relacionado con la maduración cerebral .
Con respecto al Aspartato y a la Glicina, se encuentran escasos reportes de
mediciones de sus concentraciones en el LCR de pacientes con convulsiones febriles,
solo el de Heiblim (1978) aunque fue un estudio comparativo entre pacientes
neonatos, con meningitis bacteriana y convulsiones febriles. Sin embargo, sería
interesante ya que se trata de un neurotransmisor excitatorio y otro de tipo inhibitorio
respectivamente, determinar si sus niveles en el LCR de niños con convulsiones
febriles tiene alguna influencia en cuanto al riesgo de recurrencia de las crisis ya que
con respecto a recurrencia no hay trabajos previos.
Solo hay referencias como las de Weitz y colaboradores (1981) en Israel,
quienes postulan un posible rol del ácido aspártico en las convulsiones neonatales ya
que encontraron sus concentraciones incrementadas significativamente en el LCR de
neonatos con crisis intratables, y el resto de los aminoácidos tanto en sangre, orina y
26
LCR se encontraron en rangos normales, además 2 de 6 hermanos fallecieron en la
infancia temprana por condiciones similares, de allí que estos autores sugieren que los
niveles elevados de aspartato, pueden tener un efecto epileptogénico en neonatos.
Llama la atención que hasta este momento se ha demostrado, que el D-
Aspartato tiene una distribución muy limitada. En el cerebro el D-Aspartato, solo
existe en las neuronas, en altas concentraciones en la capa plexiforme externa del
bulbo olfatorio, en los núcleos paraventricular y supraóptico del hipotálamo, en
algunos núcleos del tronco cerebral y en la habénula, lo cual contrasta con la
localización glial de la D-Serina, este ultimo, considerado como modulador de la
sinapsis glutamatérgica.
Sin embargo algunos trabajos como el de Palmer y colaboradores (1994) en
Pittsburg (USA), describen el incremento de las concentraciones de aminoácidos
neurotransmisores entre ellos el Aspartato en LCR ventricular posterior a trauma
craneal cerrado severo. Comparándolos con sujetos que fueron sometidos a cirugía
por depresión intratable. Encontraron que en los pacientes con trauma cerebral, las
concentraciones de aspartato, glutamato y glicina, fueron entre dos y ocho veces
mayores al control, mientras que la de serina no se afectó. Los valores de GABA
fueron entre 56 hasta 317 veces mayores que el control. La concentración de
Glutamato permaneció elevada hasta 3 días posteriores a la injuria, lo cual indica
excitotoxicidad.
Los trabajos de Ruppel y colaboradores (2001) en Pittsburg sobre las
concentraciones de los aminoácidos excitatorios en el líquido cefalorraquídeo
ventricular posterior a la injuria cerebral traumática severa en niños, señalan a la
excitotoxicidad como un mecanismo importante en la injuria neuronal secundaria
posterior al traumatismo cerebral. Sus resultados demostraron niveles elevados de
Glutamato y Glicina en el LCR al compararlos a los controles. Encontraron además,
incrementos masivos del Glutamato en el LCR en niños que fueron víctimas de abuso
infantil. Los incrementos del Glutamato y la Glicina fueron asociados con peores
resultados. Ellos concluyen que existe un posible rol de la excitotoxicidad posterior al
27
trauma cerebral. Sin embargo el rol de estos aminoácidos neurotransmisores, como se
mencionó anteriormente, en las convulsiones febriles, no ha sido descrito.
Además de los neurotransmisores señalados anteriormente, existen
publicaciones recientes, como la de Snyder y Ferris (2000) quienes relatan la
participación de nuevos neurotransmisores de relevancia en la Neuropsiquiatría y
Neurología. Desde un inicio se planteó que debido a la existencia de cantidades
significativas tanto de D-Serina como de D-Aspartato en el cerebro, estos D-
aminoácidos debían cumplir roles neuroactivos específicos.
Estos autores hacen mención a la D-Serina como un ligando endógeno para el
sitio de Glicina en el receptor para Glutamato del tipo NMDA, este aminoácido es
sintetizado en la neuroglía, específicamente en los astrocitos protoplásmicos (Tipo
II), situados muy próximos a la sinapsis en la sustancia gris, llegando a hacer
sinapsis con la célula nerviosa como un guante; para liberar la D-Serina, quien activa
receptores post-sinápticos del tipo NMDA junto con el Glutamato. Coincidentemente,
a pesar de que los niveles de D-Serina tienen marcadas variaciones en diferentes
regiones cerebrales, las más altas concentraciones se observan en el cerebro anterior,
área extraordinariamente rica en receptores NMDA.
La D-Serina, es formada por la enzima Serina racemasa, que convierte
directamente la L-Serina en D-Serina, para ello, requiere de fosfato de piridoxal
(Vitamina B6) como cofactor Mg2+ y nucleótidos (ATP o ADP) como lo destaca
Neidle y Dunlop (2002).
Los inhibidores de la enzima racemasa pueden reducir la neurotransmisión y
podrían ser una opción terapéutica en el ictus y en otras condiciones asociadas con
excitoxicidad producida por el Glutamato.
Por otro lado Snyder en esta revisión señalada anteriormente, describe las
características que reúne la D-Serina como neurotransmisor:
1. Localización Específica: La D-Serina se encuentra en los
astrocitos protoplásmicos y específicamente localizada cerca de
las sinapsis glutamatérgicas donde hay receptores NMDA post
sinápticos.
28
2. Biosíntesis: La D-Serina es sintetizada en los astrocitos a partir de
la L-Serina por la enzima Serina racemasa.
3. Liberación Sináptica: La D-Serina es liberada desde los astrocitos
por el Glutamato a través de la activación de los receptores no
NMDA.
4. Imitación de la fisiología normal: La D-Serina exógena se une al
sitio de Glicina del receptor NMDA y restaura la función normal
de dicho receptor in vitro.
5. Requerimientos para la fisiología normal: La depleción selectiva
de la D-Serina endógena por bloqueo dependiente de los
receptores NMDA. con DAAOX (D-aminoácidos oxidasa) enzima
que deamina selectivamente los D-aminoácidos, bloquea la
neurotransmisión dependiente de los receptores NMDA.
Boehning y Snyder (2003), describen nuevos moduladores de la respuesta
neural, dentro de ellos destaca el aminoácido D-Serina. Podría asumirse a la D-Serina
como un co-agonista fisiológico del receptor NMDA, tratándose en este caso, de un
receptor que requiere de la estimulación por dos neurotransmisores endógenos.
Snyder y su equipo de trabajo, han demostrado, que la D-Serina activa a los
receptores NMDA, los cuales están implicados en los procesos de memoria,
aprendizaje y en los mecanismos del pensamiento.
Además, actualmente, este tipo de receptores ha sido relacionado con la
aparición de algunos tipos de ictus.
Estos científicos también han aislado y clonado la enzima que produce la D-
Serina, esta enzima, la Serina racemasa, es de una compleja peculiaridad,
convirtiéndola en un objetivo farmacológico, para bloquear la producción de la D-
Serina y en consecuencia su acción sobre los receptores NMDA, esto podría ser de
mucha utilidad en el ictus, cuando la hipoxia cerebral incrementa la sobre-
estimulación de los receptores de este tipo. Así podría prevenirse el daño, por
bloqueo de los mismos. Estos hallazgos derrumban lo que por años se tuvo como
cierto de que solo el Glutamato era capaz de estimular los receptores NMDA, con
29
estos trabajos queda demostrado, que son dos los neurotransmisores que estimulan a
un mismo receptor.
Aún quedan muchas preguntas sin responder al respecto de la función de la
D-Serina en la neurotransmisión. No se conoce cómo la D-Serina es liberada de los
astrocitos o cómo es removida del espacio sináptico. Su remoción puede involucrar
un mecanismo de transporte de alta afinidad hasta ahora no identificado, o los efectos
de la liberación larga y duradera de la D-Serina desde los astrocitos, podrían ser
debidos a la carencia de un mecanismo de desactivación específico .
Existen algunos reportes previos sobre la participación de los tamponadores
de radicales libres: glutation, glutation peroxidasa y superóxido dismutasa en niños
con patologías del sistema nervioso central, parámetros importantes de los
mecanismos de defensa antioxidante.
En Japón (1994) Yoshida y colaboradores, publicaron sus investigaciones
sobre los niveles en el líquido cefalorraquídeo de la superóxido dismutasa (SOD) en
enfermedades neurológicas, utilizando métodos de inmunoanálisis enzimático.
Encontraron la SOD significativamente aumentada en sus dos fracciones: citosólica y
mitocondrial, en enfermedades cerebro-vasculares, meningitis bacteriana y
encefalitis. La fracción mitocondrial, se incrementó de manera importante en las
enfermedades neurodegenerativas. Estos autores concluyen de su estudio que los
niveles de la SOD se elevan en varias enfermedades neurológicas y que sus
magnitudes son variables, lo cual puede estar asociado con la enfermedad de base.
En un trabajo similar, Hirose y colaboradores (1995), destacan los niveles
elevados de la Superóxido dismutasa mitocondrial en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) de pacientes con Meningitis bacteriana. Estos resultados indican la posibilidad
de que el marcado incremento de la SOD mitocondrial en el LCR de los pacientes con
meningitis bacteriana podría reflejar la inducción de la SOD mitocondrial en el
sistema nervioso central, y esta inducción, pudiera ser mediada por agentes
inflamatorios.
Marklund y colaboradores (1996) en Finlandia, realizaron la determinación de
las isoenzimas de la Superóxido Dismutasa en el líquido cefalorraquídeo y plasma de
30
pacientes con lipofuccinosis ceroidea, no encontrando diferencias significativas en
dichos niveles al compararlas con los controles.
Bayir y colaboradores (2002) en Pennsylvania (USA) evaluaron las reservas
antioxidantes y el estrés oxidativo en el líquido cefalorraquídeo después de una
injuria cerebral traumática severa en lactantes y niños. En lo referente a la reserva
antioxidante total, encontraron depleción de la misma posterior al traumatismo, así
como también, acumulación de los marcadores biológicos de estrés oxidativo, tales
como el Ascorbato. Concluyen de esta forma, que durante la injuria cerebral post
traumática, se produce un compromiso acentuado y progresivo de los mecanismos de
defensa antioxidante, evidenciando que estos marcadores pueden ser usados para
evaluar el efecto de las terapias aplicadas para combatir el estrés oxidativo en este
tipo de pacientes.
Yuksel y Seven (2000) en Turquía, estudiaron los efectos de fármacos
antiepilépticos como Carbamazepina y Ácido Valproico sobre estos tamponadores en
niños con epilepsia, encontrando que durante el tratamiento con estos medicamentos,
los niveles de estos marcadores en los eritrocitos de pacientes pediátricos con
epilepsia, se modificaron significativamente cuando se comparaban con controles
sanos .
Frantseva y su grupo (2000) en Toronto, correlacionaron la producción de
radicales libres con la muerte celular y modelos de Epilepsia in vitro, basándose en
que la evidencia directa de la producción de los mismos en las neuronas durante las
convulsiones no ha sido bien presentada. Ellos demostraron en cultivos de hipocampo
que los radicales libres son producidos en las neuronas piramidales de la capa CA3
pero no en las capa CA1 durante la actividad rítmica y sincrónica inducida por la
bicuculina.
La bicuculina, es un bloqueador de los receptores GABA-A, por lo que,
induce un bloqueo de la neurotransmisión inhibitoria. Para medir la muerte celular 48
horas posteriores a la exposición a la bicuculina, demostraron que había significativa
degeneración de las neuronas piramidales en la capa CA3. Los tamponadores de
radicales libres como Vitamina E y Glutation reducen significativamente la
31
neurodegeneración inducida por las convulsiones con supresión espontánea de la
actividad epileptiforme. Las observaciones de estos autores indican que la
sobreproducción de radicales libres está relacionada con la inducción de convulsiones
y la muerte celular.
Durante el mismo año, Ray y colaboradores en la India realizaron una
evaluación sobre el estado de los radicales libres en líquido cefalorraquídeo en niños
con meningitis, hallaron niveles significativamente elevados de oxidantes,
antioxidantes y marcadores de toxicidad, particularmente en la meningitis bacteriana,
levantan la posibilidad de utilizar medicamentos antioxidantes naturales o sintéticos
para prevenir la progresión de la enfermedad y el daño tisular en estos niños, datos
que sería provechoso estudiar en los niños con convulsiones febriles, ya que
disponemos de fármacos de este tipo en nuestro medio.
Yuksel y colaboradores ( 2001) en Turquía, revisaron los cambios en el
sistema antioxidante en niños epilépticos que recibían tratamiento con drogas
antiepilépticas, demostraron que después de dos años de tratamiento en el grupo que
recibía carbamazepina los niveles de superóxido dismutasa estaban
considerablemente elevados si se comparaban con el control realizado antes del
tratamiento, de igual forma, resultados similares fueron obtenidos en los niños que
recibían monoterapia con ácido valproico.
Algunos otros estudios fueron realizados en diferentes modelos biológicos
como los de Klyueva y colaboradores (2001) en Moscú, quienes estudiaron el papel
de radicales libres como el óxido nítrico y de los mecanismos de peroxidación
lipídica en las convulsiones febriles en ratas, demostrando que la generación de óxido
nítrico y de productos de peroxidación lipídica se incrementaban en el cerebro de las
ratas durante las convulsiones febriles, el uso preventivo en estos animales de
experimentación de inhibidores de la enzima óxido nítrico sintetasa, incrementaron la
latencia de las convulsiones febriles, lo cual habla a favor de la participación de estos
compuestos en la patogénesis de este tipo de crisis.
Con respecto a las técnicas para la determinación de los aminoácidos
neurotransmisores en el líquido cefalorraquídeo, existen varias técnicas, como la
32
Cromatografía de Fase Reversa, empleada por varios autores, como por ejemplo,
Goldsmith (1987), actualmente se han desarrollado otras técnicas muchas más
sensibles como la Electroforesis Capilar, como lo citan Poinsot y colaboradores
(2003) en su revisión más reciente, donde reportan las nuevas aplicaciones médicas
del método, para la determinación de homocisteína, sus aplicaciones en el campo de
la neuroquímica donde es resaltante su aplicación para la determinación de los
aminoácidos en sangre y líquido cefalorraquídeo y otros usos que lo amplían en el
ámbito de los análisis de alimentos y productos agrícolas de lo cual se desprende, la
versatilidad del mismo. Por otro lado, destacan las ventajas de trabajar con muestras
de volúmenes muy pequeños y muy diluidas que lo hace más atractivo, además de la
gran cantidad de aplicaciones que posee.
Bases Teóricas.
El líquido cefalorraquídeo es un humor orgánico de aspecto acuoso que
rellenando el espacio intra-aracnoideo, envuelve como un manto protector todo el
sistema nervioso, es incoloro, inodoro, transparente y muy fluido, no coagulable. Se
forma en mayor porcentaje a nivel de los plexos coroides de los ventrículos y se
admite que es un ultrafiltrado de la sangre capilar con una producción de 250 cc en el
adulto, o la cantidad de 0,3 cc por minuto. El líquido cefalorraquídeo es renovado en
su totalidad, varias veces al día y reabsorbido a través de las vellosidades aracnoideas.
Circula en dos compartimientos que se comunican entre sí, el ventricular y el
subaracnoideo, existe un espacio anatómico como son las cisternas magna, basal,
pontina, el conducto espinal y un espacio virtual. Las vellosidades aracnoideas emiten
prolongaciones dentro de los senos venosos y cumplen el papel de reabsorción del
LCR, dichas vellosidades se denominan Granulaciones de Pachionni.
Posee unas características particulares que lo diferencian del resto de los
líquidos del organismo: Es transparente, pH alcalino, su densidad oscila entre 1004 y
1006, su presión promedio es de 150 A 180 mm de agua. Contiene más agua que el
plasma sanguíneo y los electrolitos de la sangre.
33
En cuanto a su composición química, contiene alrededor de 15 a 40 mg/dl de
proteínas, 50 a 60 mgr/dl de glucosa lo cual corresponde a los 2/3 de la glicemia ,
células de 0,5 a 3 linfocitos.
La función del LCR es de protección del tejido nervioso, amortiguadora de
impactos, reguladora de la tensión intracraneana, nutricia por simple difusión. El
examen del LCR se hace mediante la extracción del mismo por punción lumbar,
ventricular o cisternal. Debe hacerse el estudio Citoquímico, Bacteriológico,
Citológico y en casos específicos, estudios especiales como la reacción en cadena de
polimerasa (PCR) para virus y técnicas de inmunohistoquímica, Reacción de ELISA,
Electroforesis capilar y otras técnicas especiales según lo que se quiera analizar.
Según el consenso establecido por el Instituto Nacional de Salud de los
Estados Unidos, se ha definido a la Convulsión Febril como “un fenómeno de la
lactancia o de la infancia, que habitualmente se produce entre los tres meses y los
cinco años de edad, relacionado con la fiebre, pero sin datos de infección intracraneal
o causa identificable. Quedan descartadas las convulsiones con fiebre en niños que
han experimentado anteriormente una crisis convulsiva afebril. Hay que distinguir las
convulsiones febriles de la Epilepsia, que se caracteriza por crisis convulsivas
recidivantes”.
Si tomamos en cuenta esta definición, nos damos cuenta que las convulsiones
febriles, constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes dentro de la
práctica Neuropediátrica, de allí la importancia de su estudio y compresión a
profundidad.
No existe uniformidad de criterios en cuanto al rango de edad, y es allí donde
existen las mayores controversias, el Consensus in Medicine (1980), lo acepta entre 3
meses y 5 años, Nelson y Ellemberg (1976) entre 1 mes y 7 años, Berg (1992)
propone entre 1 mes y 10 años, The Comisión on Epidemiology and Prognosis of the
International League Against Epilepsy de (1993) la define como la que ocurre
después del mes de edad, sin límite superior, pero libre de convulsiones neonatales
previas y sin criterios para otras convulsiones sintomáticas agudas.
34
Para la Academia Americana de Pediatría (1996) la edad aceptada es de 6
meses a 5 años y es en esta donde coinciden la mayoría de los autores.
Por lo general, las convulsiones febriles, ocurren en las primeras 24 horas del
episodio febril y en el 25% de los casos, suelen ser la primera manifestación clínica
del proceso febril mismo. Las temperaturas en el momento de la crisis se ubican en
rangos que varían entre 38 y 41º C, en lo que todos los autores coinciden es que es el
alza brusca de la temperatura, la que actúa como factor desencadenante de la crisis
convulsiva.
Dentro del total de la población pediátrica, se ha estimado que la incidencia de
crisis febriles oscila entre 2 y 5% aproximadamente. Algunos autores reportan una
mayor incidencia en los niños del género masculino.
Se ha determinado el papel de los factores genéticos en este tipo de crisis,
debido a que su frecuencia es mucho mayor en familias con antecedentes de crisis
febriles que en la población normal. Ya ha sido posible mapear regiones
cromosómicas específicas en el Cromosoma 5 (5q14- q15) las cuales contienen genes
que predisponen a padecer convulsiones febriles, como lo reportan Nakayama y
colaboradores (2000) en sus estudios sobre Genética Molecular en Convulsiones
Febriles.
Por otro lado, ya ha sido descrito el Síndrome de Epilepsia Generalizada con
Crisis febriles “Plus”, el cual posee un patrón de herencia Autosómica Dominante con
penetrancia incompleta y la alteración se ubica en el Cromosoma 2, región 2 q21-
q23, en algunas familias como lo describen Baulac (1999) y colaboradores, Campos
(2002) y colaboradores en Madrid, en el Cromosoma 19 , a nivel 19q13.1, gen
SCNB1 para canal de sodio. Las investigaciones actuales han determinado que en ese
locus se codifican isoformas de los canales de sodio, lo cual convierte a esta entidad
en una de las actualmente llamadas “Canalopatías Epilépticas”, por ser las
alteraciones específicas en los canales iónicos las responsables del trastorno en sí.
El porcentaje promedio de recurrencias se ubica alrededor de un 30%, con un
mayor riesgo en aquellos niños en los cuales la primera crisis aparece durante el
35
primer año , donde este porcentaje puede llegar hasta un 50% de riesgo de
recurrencia.
Es importante destacar que clásicamente, las convulsiones febriles suelen
dividirse en dos grupos según sus características clínicas y evolutivas:
1. Convulsión Febril Simple: De breve duración, por lo general se
acepta en consenso, como menor de 15 minutos, generalizada, que
ocurre solo una vez durante un período de 24 horas en niño febril,
que no tiene infección intracraneal ni disturbio metabólico severo.
2. Convulsión Febril Compleja: Crisis de inicio focal o recurrente
dentro de las primeras 24 horas , de una duración mayor de 15
minutos de duración, incluyendo el estado post-ictal. Que no es
desencadenada en un niño con insulto neurológico previo,
anormalidad conocida del sistema nervioso central, o con una
historia anterior de crisis afebriles.
Existen algunos factores de riesgo que han sido establecidos para la
recurrencia de las convulsiones febriles en niños, encontrándose que los más
importantes son: Edad de aparición de la primera crisis , cuando esta aparece antes de
los 18 meses es un factor de riesgo de recurrencia, la historia familiar de cualquier
tipo de crisis y las crisis con temperatura menor de 40º C.
La recidiva de este tipo de crisis, varía considerablemente en relación a la
edad del paciente, y cuando las crisis fueron complejas, la tasa de recidivas es mayor.
Como se había mencionado anteriormente, cuánto menor es la edad del niño al
momento de su primera crisis febril, mayor será el riesgo de recurrencia de las
mismas.
En estudios prospectivos realizados en USA , como los de Berg y su grupo
(1997), se describen los factores de riesgo de recurrencia en convulsiones febriles,
destacando que posterior a una primera convulsión febril, es común el riesgo de
presentar recurrencias y que esto está relacionado con la presencia de la combinación
de cuatro factores de riesgo, según lo determinaron en este estudio.
36
Otro dato importante a tomar en cuenta a la hora de evaluar estos casos son
los antecedentes familiares de convulsiones febriles, la temperatura al momento de la
crisis ya que se ha reportado que mientras menor es la temperatura el riesgo se
incrementa y la recurrencia en el mismo episodio febril aumentan el riesgo
significativamente.
Las crisis suelen generalizadas del tipo Tónico-Clónicas en su mayoría, pero
también pueden ser Tónicas, Clónicas, Atónicas y en menor grado Focales con o sin
generalización secundaria. En la nueva propuesta de clasificación de crisis y
Síndromes Epilépticos de la ILAE 2001 , Engel (2001) en su propuesta realiza una
extensa revisión de lo que son las crisis y los Síndromes Epilépticos a la luz de una
nueva propuesta de clasificación. Basándose en dicha propuesta, se toman algunos
conceptos para establecer las características de las crisis. Por ejemplo, una crisis
Tónico-Clónica Generalizada, es la contracción bilateral simétrica y tónica y luego
contracción bilateral y clónica de músculos somáticos usualmente asociados a
fenómenos autonómicos (apnea, relajación esfinteriana, Sialorrea). En la fase post-
ictal, puede ocurrir confusión mental y somnolencia.
Dentro de esta propuesta de clasificación, las convulsiones febriles, allí
denominadas crisis febriles, se agrupan dentro de aquellas crisis que no exigen
necesariamente el diagnóstico de Epilepsia, junto con otras tales como: Crisis
Neonatales Benignas, Crisis Reflejas, Crisis por abstinencia del alcohol, Crisis
inducidas por drogas u otras sustancias, Crisis post traumatismo encefálico inmediato
o precoz, Crisis únicas o en brotes aislados y las Crisis de repetición infrecuentes
también conocidas como Oligo-epilepsia.
Los cuadros infecciosos asociados a los procesos febriles con los que cursan
los niños con convulsiones febriles, son variados, sin embargo, las infecciones virales
del tracto respiratorio superior son las más frecuentes, seguidas de las Infecciones
bacterianas e inmunizaciones en respuesta a la fiebre y no a componentes propios de
la vacuna en sí.
En la evaluación de un paciente con una primera crisis febril, existen algunos
elementos que deben ser considerados a la hora de decidir la realización de la punción
37
lumbar, se considera que este estudio es obligatorio en los lactantes menores de 12
meses, debe ser considerada en todo niño entre 12 y 18 meses y no se realiza de
rutina en los niños mayores de 18 meses sino solo en aquellos casos en los cuales
existan dudas acerca de si existe o no neuroinfección y entonces allí se impone la
realización de la misma.
En cuanto al valor de otros estudios complementarios en el episodio agudo,
existen controversias en cuanto a la realización o no de un Electroencefalograma, la
academia Americana de Pediatría basada en publicaciones y consensos como la Guía
para el Manejo de las Convulsiones con Fiebre (1991), no recomienda su realización
de rutina en niños neurológicamente sanos si la crisis es simple, ya que no ha
demostrado tener valor para predecir futuras recurrencias.
En lo que se refiere al rol de los aminoácidos excitatorios e inhibitorios en la
epileptogénesis, existen muchas publicaciones que comenzaron a aparecer al final de
la década de los 80, que establecen el hecho de que cuando se produce un
desequilibrio entre los aminoácidos excitatorios e inhibitorios, el individuo puede
tener como manifestación clínica las crisis convulsivas. Particularmente existe una
hipótesis que trata de que la actividad epileptiforme es generada por una disminución
de la inhibición producida por el ácido gamma-amino-butírico (GABA), ya que el
GABA es el primer neurotransmisor inhibitorio involucrado en la transmisión
sináptica química en las estructuras corticales y medulares. Estos estudios se basan
fundamentalmente en el hecho, de que cuando se produce un bloqueo de los
receptores para GABA en forma experimental, se genera actividad epileptiforme.
El GABA es uno de los aminoácidos que actúa como neurotransmisor en el
SNC, el cual se encuentra en altas concentraciones en el citoplasma de numerosas
neuronas del sistema nerviosos central en la corteza cerebral, sustancia negra, núcleo
caudado, globo pálido y putamen, así como también en hipocampo y cerebelo;
además puede encontrarse en otros tejidos del organismo, como lo son por ejemplo,
la glándula suprarrenal y las células insulares pancreáticas. No solo en el encéfalo,
sino también en la médula espinal, existe una clase de interneuronas que usa el
GABA como neurotransmisor. En el ámbito encefálico, el GABA es considerado
38
como el principal transmisor de tipo inhibidor, encontrándose además en las células
en cesta del cerebelo, células amacrinas de la retina y las células granulosas del bulbo
olfatorio.
La acción del GABA se realiza a través de varios tipos de receptor: GABAA,
GABAB y GABA C , el primero, es un receptor ionotrópico que produce activación
de los canales de cloro lo cual conduce a una disminución en el potencial de acción y
es considerado como el más importante receptor de ligandos inhibitorios en el cerebro
humano, mientras que el GABAB es de tipo metabotrópico localizado pre-
sinápticamente en terminales GABAérgicos y glutamatérgicos y a nivel postsináptico
en las neuronas hipocampales. A nivel post sináptico la activación de estos receptores
metabotrópicos provoca la activación de una cascada de segundos mensajeros que
llevan a la activación de canales de potasio, conduciendo así a la hiperpolarización de
la membrana neuronal, originando la inhibición de los canales de calcio dependientes
de voltaje llevando a su vez, a una disminución en la liberación de neurotransmisores
pre-sinápticos. Por otro lado en el hipocampo, la activación de estos mismos
receptores induce la activación de canales de potasio con la consecutiva
hiperpolarización de la membrana neuronal.
El GABA es el producto de la degradación enzimática del Glutamato,
producido por la acción de la glutamato descarboxilasa.
En la corteza cerebral, las sinapsis inhibidoras están localizadas cerca del
soma neuronal a diferencia de las excitadoras que se ubican sobre las dendritas.
Además de su ubicación estratégica, la acción de este tipo de señales inhibitorias es
duradera.
Siendo que las convulsiones constituyen uno de los ejemplos más asombrosos
de la conducta eléctrica del cerebro humano, se ha determinado el rol que desempeña
la pérdida gradual de la inhibición GABAérgica en la aparición de convulsiones y en
la progresión hacia el desarrollo de Epilepsia. El GABA inhibe la sobrexcitación
nerviosa a nivel de las neuronas piramidales de la corteza, las alteraciones de la
conducta y la actividad epileptogénica. También se ha descrito su contribución en
patologías psiquiátricas como la esquizofrenia, donde se han detectado anormalidades
39
en la distribución de las neuronas GABAérgicas en la corteza cerebral, así como
también disminuciones en el número de esta población neuronal.
Por otro lado, ya está bien establecido que el Glutamato es el primer mediador
de la transmisión sináptica de tipo excitatoria tanto en la corteza cerebral como en el
hipocampo y tiene un papel importante en la generación de crisis convulsivas.
Cuando es liberado en la hendidura sináptica va a ejercer su acción sobre receptores
ionotrópicos y metabotrópicos. Participa además en las vías tálamo-corticales, córtico
estriadas y en los circuitos internos del hipocampo. En general, es el neurotransmisor
más abundante localizándose en casi todas las regiones cerebrales.
El Glutamato no cruza la barrera hematoencéfalica, es sintetizado en las
terminales nerviosas a partir del alfa-ceto-glutarato y deaminación de la glutamina
por acción de una glutaminasa mitocondrial favorecida por la presencia de calcio, se
almacena en vesículas sinápticas y su liberación se produce por la despolarización
neuronal.
Los canales ionotrópicos activados por el Glutamato son proteínas
multiméricas y se han descrito dos grandes familias: los receptores de tipo no-NMDA
y NMDA, ellos poseen propiedades diferentes en lo referente a sus permeabilidades
iónicas. Los receptores de tipo no-NMDA se subdividen a su vez en receptores de
tipo AMPA y de tipo Kainato por responder diferencialmente a estos dos agonistas.
La acción del glutamato sobre estos receptores, se traduce en la apertura de canales
rápidos de sodio, potasio y calcio activados por estímulos de baja frecuencia. Los
receptores NMDA permeabilizan además de sodio, calcio.
Algunos sitios postsinápticos solo contienen receptores NMDA aunque otros
poseen ambos tipos de receptores glutamatérgicos. Durante la transmisión sináptica
normal, el aumento del glutamato extracelular es transitoria y se limita a la hendidura
sináptica, que para activar la apertura del canal y permitir la entrada de cationes a
través de receptores de tipo NMDA, requiere que previamente se desplace de un sitio
interno de este, un ión de magnesio. El desplazamiento del magnesio desde el sitio de
unión del canal se logra a través de la despolarización previa del terminal a través de
40
la activación de receptores de tipo no-NMDA o de cualquier otro capaz de generar
estos cambios de polaridad de la membrana celular.
En condiciones normales la activación de receptores NMDA esta involucrada
en los mecanismos de memoria, aprendizaje y plasticidad neuronal.
En condiciones en donde aumenta la liberación de glutamato, o disminuye su
captación por parte de la glía o terminal presináptico, origina una sobreestimulación
de ambos tipos de receptores y que si el efecto es predominantemente sobre los del
tipo NMDA se produce un incremento en la entrada de calcio, llevando a
excitotoxicidad y muerte celular, descrito en varias patologías del sistema nerviosos
central, entre las cuales destacan: Lesión cerebral aguda del accidente vascular
cerebral, en una crisis convulsiva prolongada, y en algunos tipos de enfermedades
neurodegenerativas como la Corea de Huntington. Los efectos excitotóxicos son más
severos y de peor pronóstico en etapas tempranas de la vida.
Hay reportes involucrando la participación de este tipo de receptor en la
fisiopatología de algunas enfermedades psiquiátricas como la Esquizofrenia.
La Glicina, es un aminoácido no esencial en la dieta que proviene de la serina
y el glioxilato, muy abundante en la sustancia gris de la médula espinal, al sistema
nervioso central, accede por difusión pasiva a través del LCR pues no atraviesa la
barrera hemato-encefálica. Interactúa con dos tipos de receptores unidos a canales de
cloro que tienen dos sub-unidades: Inhibitoria (Sensible a estricnina) y un sitio de
reconocimiento para la glicina en los receptores NMDA jugando un papel regulador
sobre este.
Aunque no hay evidencias directas en humanos, se ha demostrado
experimentalmente, que cuando se bloquean selectivamente los receptores para
Glicina, específicamente con estricnina, el paciente presenta excitabilidad aumentada
y convulsiones. Existe alta afinidad por la glicina en la corteza cerebral, cerebelo,
hipotálamo, retina y tronco encefálico. Se ha postulado que el desbalance en el efecto
de la glicina sobre el receptor inhibitorio de glicina está asociado a convulsiones.
El Aspartato, es un aminoácido de tipo excitatorio utilizado por las células
piramidales y estrelladas espinosas que actúa en receptores para glutamato
41
específicamente en receptores de tipo NMDA. Aún cuando todavía no se conocen a
ciencia cierta los mecanismos responsables de la muerte neuronal producida en varias
afecciones del SNC entre las cuales destacan: Convulsiones, Traumatismos, Isquemia
cerebral, Trastornos Neurodegenerativos y Neuropsiquiátricos, los modelos in vitro
están permitiendo un mejor estudio y comprensión de los mismos. Lo que si se sabe,
es que entre los mecanismos envueltos está la liberación de aminoácidos excitatorios
como glutamato y aspartato. La exposición de las neuronas a altas concentraciones de
Aspartato en modelos experimentales, produce excitocicidad con despolarización de
la membrana y entrada de calcio, lo cual favorece la aparición de las convulsiones .
Con respecto a los radicales libres, los cuales se han definido como moléculas
muy inestables que contienen por lo menos un electrón libre y que son generadas
durante el proceso de utilización del oxígeno por parte de la mitocondria con la
finalidad de obtener la energía en forma de ATP; es bien conocida la susceptibilidad
del tejido cerebral al daño oxidativo y aún cuando la totalidad de los tejidos del
organismo sufren de este tipo de daño, el cerebro es en este sentido, especialmente
sensible. Esta sensibilidad exagerada se relaciona con el consumo de oxígeno ya que
los procesos cerebrales requieren de una gran cantidad de oxígeno una masa tisular
relativamente pequeña, lo cual conlleva a un alto consumo de ATP por las neuronas
en aras de preservar el potencial de membrana y la reserva y liberación de los
neurotransmisores.
Muchas áreas cerebrales como son la sustancia negra, el núcleo caudado, el
putamen y el globo pálido, poseen un alto contenido de hierro, casi la totalidad del
hierro en el cerebro normal es aparentemente almacenado como ferritina la cual suele
limitar el daño catalítico oxidativo por efecto tamponador.
Es importante conocer, como los mecanismos de defensa antioxidante, entre
los cuales se encuentran los tamponadores de radicales libres, uno de ellos, la enzima
Superóxido Dismutasa (SOD), que cataliza la reacción de destrucción de radicales
superóxido mediante su transformación en peróxido de hidrógeno, siendo a su vez
destruido por las actividades Catalasa o glutation peroxidasa. En humanos, se han
identificado, 3 tipos de SOD: la Mn-SOD mitocondrial, la Cu/Zn-SOD citosólica y la
42
SOD extracelular que es la que puede cuantificarse con mayor facilidad en el líquido
cefalorraquídeo.
Existen mecanismos de defensa antioxidante que permiten la conservación de
los niveles de oxígeno intracelular hasta el menor rango posible compatible con una
función cerebral normal, evitando el daño celular, donde juegan un papel primordial
los tamponadores de radicales libres entre los cuales figuran, el Glutation, Glutation
peroxidasa y Superóxido dismutasa entre otros.
La formación de radicales libres, actúan alterando el citoesqueleto, la
membrana celular, la función mitocondrial y otras macromoléculas celulares
importantes para mantener la viabilidad neuronal, entre ellos destaca el ADN .
La liberación de aminoácidos excitatorios tales como el glutamato, conduce a
la formación de radicales libres, y estos a su vez pueden tener un efecto sinérgico
convirtiéndose en un circulo vicioso, desencadenando alteraciones de tipo molecular
que llevarán a la muerte de la neurona . Esto quiere decir que los fenómenos de
excitotoxicidad que se producen durante las crisis convulsivas podrían agravarse si se
asocian a estos procesos de liberación de radicales libres lo cual pudiese estar
relacionado con el aumento en la probabilidad de recurrencia de las convulsiones.
Hay hallazgos de tipo experimental en los cuales se ha demostrado que los radicales
libres después de la isquemia, conducen a muerte neuronal retardada.
La vulnerabilidad encefálica al efecto deletéreo de los radicales libres radica
también en su alto contenido lipídico ya que estos constituyen el blanco principal de
los radicales libres, aunado a que las reservas naturales de antioxidantes son muy
limitadas. Existen intentos terapéuticos dirigidos a inhibir la peroxidación lipídica
con la subsiguiente lesión tisular, usando en animales de experimentación
antioxidantes tales como la vitamina E, selenio o ácido ascórbico.
Los inhibidores de la formación de radicales libres parecen tener un efecto
neuroprotector en la isquemia cerebral , según los trabajos de Planas (1997). Así se ha
demostrado que los animales transgénicos para superóxido dismutasa tienen cierta
resistencia a la isquemia transitoria, no a la permanente, señalándose que esta enzima
antioxidante puede tener un efecto de neuroprotección en el cerebro isquémico.
43
En todas estas evidencias es que se fundamentan las medidas terapéuticas
conocidas como: Medidas de Neuroprotección de uso tan frecuente en la práctica
neurológica ya que no solo se aplican a los accidentes cerebro vasculares isquémicos,
sino también en otros casos entre los cuales el más común en pediatría es el estado
convulsivo. Dentro de las herramientas a usar tenemos los antagonistas selectivos de
canales de calcio de tipo dihidropiridina (Voltaje dependientes), antagonistas de
glutamato y neutralización de radicales libres.
A continuación definiremos algunos términos importantes para establecer los
objetivos de la investigación.
Convulsiones Febriles: Se definen como eventos convulsivos que ocurren
usualmente entre los 3 meses y los 5 años de edad, asociadas a fiebre (Temperatura
rectal mayor a 38 º C) pero sin evidencia de infección intracraneal ,causa definida y
sin historia de convulsión afebril previa. Recurre en una tercera parte de los pacientes
y un 14% de las Epilepsias primarias se inician con estos cuadros. No existe un
consenso en cuanto al rango etario.
Aminoácidos Neurotransmisores: Son aminoácidos que funcionan como
neurotransmisores. Los clásicos son: Glutamato, Aspartato (excitatorios), GABA y
Glicina (inhibitorios) los cuales actúan sobre receptores de membrana específicos
para cada uno de ellos provocando la activación de canales iónicos. Publicaciones
recientes destacan el papel de otros aminoácidos como neurotransmisores, como ya
ha sido demostrado el papel de la D- Serina como co-agonista del receptor NMDA
para glutamato.
Canales Iónicos: Son proteínas transmembranarias a través de los cuales se
efectúa el movimiento de iones a ambos lados de la membrana celular. Son de
diversos tipos: Voltaje dependientes, Ligando dependientes, Mecano-dependientes y
Dependientes de Fosforilación. Proporcionan una transmisión de señales
intercelulares. Las neuronas son ricas en canales iónicos que no difieren mucho de los
existentes en las células del resto del organismo.
Radicales libres: Son moléculas muy inestables que resultan del proceso de
utilización del oxígeno por la mitocondria con la finalidad de obtener energía en
44
forma de ATP que se caracterizan por poseer por lo menos un electrón libre. Se
relacionan con daño tisular al cual el tejido cerebral muestra una vulnerabilidad
impresionante.
Tamponadores de radicales libres: Son moléculas que poseen un efecto
antioxidante minimizando los efectos destructivos de los radicales libres sobre el
tejido afectado. Se han descrito los enzimáticos y los no enzimáticos. Ente los
enzimáticos están siguientes: Glutation Peroxidasa, Superóxido dismutasa y
Catalasa. Los no enzimáticos son: Vitamina E, ácido ascórbico, selenio y glutation
entre otros.
46
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación.
Se realizó una investigación de tipo descriptiva transversal, sustentada en las
observaciones realizadas y en los resultados obtenidos de las determinaciones
bioquímicas que se efectuaron en los pacientes a partir del 01 de Enero 2003 al 30 de
Junio 2003.
Población y Muestra.
La población estuvo constituida por 65 pacientes que ingresaron al Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”con el convulsiones febriles, datos obtenidos de la
morbilidad de la Sección de Estadística del Hospital antes mencionado, durante el
período comprendido entre el 01 de Enero 2003 y 30 de Junio del año 2003 .
La muestra que se usó en esta investigación, fue tipo no probabilística
intencional y estuvo conformada por 56 niños que presentaron convulsiones febriles
durante el período de estudio y que reunían todos los criterios para ser incluidos
dentro de la investigación, la misma, posteriormente se redujo a 53 casos que fueron
los que integraron definitivamente la muestra, ya que. aun cuando fueron 56 los niños
a los cuales se les extrajo la muestra de LCR porque reunían los criterios clínicos,
fueron excluidos tres casos por la presencia de alteraciones en los estudios
citoquímicos del mismo, lo que también los excluía de la investigación. Todos los
integrantes requerían de una punción lumbar de emergencia como examen
complementario para descartar la neuroinfección como causa de la crisis convulsiva.
Se establecieron criterios de exclusión, los cuales fueron:
47
1. Enfermedad neurológica previa a la aparición del primer evento
convulsivo.
2. Edad menor de 3 meses o mayor de 5 años.
3. Apariencia macroscópica del líquido cefalorraquídeo: Turbidez,
hemorragia, presencia de pus.
4. No estar recibiendo tratamiento con fármacos antioxidantes previamente:
Vitamina E, Ácido ascórbico y/o rifampicina.
Procedimiento de la Investigación
A todos los integrantes de la muestra, después de haber sido sometidos a un
examen físico neurológico que fue normal en la totalidad de los casos, se les realizó
bajo estrictas condiciones de asepsia y antisepsia la punción lumbar para extracción
de la muestra del líquido cefalorraquídeo, del cual se enviaron los respectivos tubos
para estudios Citoquímico y Cultivo, los cuales fueron procesados en el laboratorio
del hospital Pediátrico “Dr Agustín Zubillaga” el respectivo estudio Citoquímico, y
en Laboratorio del Hospital Central “Dr Antonio María Pineda” el estudio
microbiológico.
Las determinaciones de la Glucorraquia y Proteinorraquia fueron realizadas en
un equipo Autoanalizador de Química Sanguínea Modelo Express Plus de Chiron
Diagnostics, en el donde se introducen 7 microlitros de líquido cefalorraquídeo
unidos con 50 microlitros del reactivo respectivo según sea glucosa o proteínas lo que
se desee leer y 200 microlitros de diluyente, leídos en un espectrofotómetro a una
longitud de onda de 600 nanómetros , en un tiempo máximo de 120 segundos.
La glucorraquia se realiza por un método enzimático de la Glucosa
Oxidasa/Peroxidasa y espectrofotométrico. El reactivo utilizado para la medición de
la glucosa distribuido por la casa comercial BioSystems Reagents & Instruments en
el LCR, es la Glucosa oxidasa/peridoxidasa, y el patrón de Glucosa/Urea/Creatina.
(Anexo C).
48
Antes de proceder a la lectura el equipo ha sido calibrado con patrones de
líquido cefalorraquídeo normales y anormales, de AccumarkTM (Controls Normal
and Abnormal) de Sigma Diagnostics. Los controles, son preparaciones liofilizadas
que contienen enzimas humanas y no humanas en una base de suero humano con
adición de preservativos, que sirve para verificar la confiabilidad del procedimiento
cuando se analizan las muestras.
Para la proteinorraquia, se utilizó la técnica de Bradford, empleando el
reactivo de Sigma Diagnostics para determinación de micro proteínas, que es el
Azul brillante G (Azul Coomassie) 35 mg/dl en ácido fosfórico y metanol. (Anexo
D). Se utiliza además una solución standard de proteínas: 30 mg/dl de albúmina
humana. Se recomienda que la muestra sea analizada inmediatamente y cuando las
muestras contienen leucocitos o eritrocitos, se indica una centrifugación de la muestra
previa la cuantificación de proteínas. Los valores de referencia normal para este
método en el LCR son de 15-45 mg/dl en adultos y en recién nacidos (0 a 1 mes), de
60-90 mg/dl.
Para el estudio de los aminoácidos neurotransmisores y tamponadores de
radicales libres, se obtuvo aproximadamente 1cc de líquido, el cual se refrigeró hasta
su traslado al Laboratorio de Fisiología Celular donde se procedió a congelarlo a
–70º C, temperatura a la que permanecería hasta el momento de ser realizada la
determinación cuantitativa de los mismos en cada una de las muestras.
Es importante resaltar que la obtención de la muestra del líquido
cefalorraquídeo, se realizó en un período de tiempo menor a 6 horas posteriores a la
presentación de la crisis convulsiva, esto para cerciorarnos de que la muestra
correspondiese al LCR representativo de las manifestaciones correspondientes a los
eventos que rodearon al episodio, ya que posterior a este tiempo el líquido ya ha sido
recambiado debido a los mecanismos de producción, circulación y reabsorción del
mismo.
Cuando las mediciones pertinentes de estos parámetros se realizaron, se
procedió a descongelar las muestras a temperatura ambiente.
49
Para determinar los niveles de los aminoácidos neurotransmisores, utilizamos
la Electroforesis Capilar con Fluorescencia Inducida por un láser (CE-LIFD), que
consiste en añadir una sustancia fluorescente, que en este caso será la fluoresceína, la
cual se unirá al grupo amino libre del compuesto susceptible de ser medido, que al ser
estimulada con un haz de luz emitirá fluorescencia, siendo esta, proporcional a la
cantidad de la sustancia presente.
Esta metodología ha sido perfeccionada por Páez y Hernández en la
Universidad de Los Andes (2001) y permite separar y cuantificar aminoácidos y
péptidos en concentraciones del orden pico molar (10-12 M).
La electroforesis capilar es un método de separación de sustancias
desarrollado teóricamente por Stella Hjerten (1967) y puesto en práctica por
Jorgenson y Lucaks (1983). Este método se ha utilizado para análisis de muestras
difíciles en lo que se refiere a composición y cantidad de muestra.
Con esta técnica se consigue una alta resolución para la separación de:
aniones y cationes, aminoácidos, polipéptidos, proteínas, nucleótidos, ácidos
nucleicos, vitaminas, carbohidratos fármacos, catecolaminas y numerosas otras
especies. Los volúmenes requeridos para el análisis son muy pequeños de 0,1 y 50
nL, en contraste a la electroforesis convencional en la cual se emplean volúmenes en
el orden de µL.
Se basa en la diferente velocidad de migración de las especies cargadas
disueltas en una solución amortiguadora sometida a un campo eléctrico constante de
alto voltaje.
El fundamento de la separación electroforética es el siguiente:
Un ión se moviliza a una velocidad (cm.s-1) disuelto en una solución sometida
a un campo eléctrico igual al producto de la intensidad del campo eléctrico E (V.c-1)
por la movilidad electroforética µe (cm2.V-1.s-1) esto es:
V = µeE
50
El campo eléctrico actúa solamente sobre iones. Si dos especies difieren bien
en la carga o en las fuerzas de rozamiento, se moverán a través del tampón y se
separan. Siendo así, como se logra separar las sustancias neutras y por otro lado
mejorar la resolución de aquellos analitos donde la carga sea igual a la de otros? Para
eso, se debe explicar otro flujo presente en una solución tamponada sometida a
campo eléctrico: flujo electroosmótico.
El flujo electroosmótico se origina cuando a una solución tamponada se le
aplica un potencial elevado y donde se observa la migración del disolvente hacia el
cátodo o hacia el ánodo. Como se muestra en la Ilustración 1, la causa del flujo
electroosmótico es la doble capa eléctrica que se forma en la interfase
sílice/disolución.
La pared de un capilar de fibra de vidrio, como el que se acostumbra a usar,
esta formada de silicio unidos entre sí por puentes de oxígeno, a pH por encima de 3
hay la ionización del silicio y se forman los grupos silanol (Si-OH) que son de carga
negativa. Los cationes del tampón se agrupan sobre la superficie negativa del capilar
de sílice formando la doble capa eléctrica.
Los cationes que no forman las interacciones con los grupos silanol, quedan
libres y son atraídos hacia el cátodo o electrodo negativo, y dado que los cationes
están solvatados arrastran al resto de la disolución a lo largo del capilar, siendo este
llamado flujo electroósmotico.
A pesar de que algunos de los analitos pueden migrar según sus cargas dentro
del capilar, la velocidad de flujo electroosmótico es normalmente suficiente como
para arrastrar a todas las especies inclusive las de carga negativa y las neutras hacia el
mismo extremos del capilar, de tal forma que todas ellas pueden detectarse al pasar
por un punto común diseñándose un registro llamado electroferograma. La velocidad
de flujo electroósmotico viene dada por la siguiente una ecuación similar a la
anterior:
V = µeoE
51
AnodoCátodo
Capilar de sílice
Ilustración 1 . Distr ibución de las cargas en la interfase del capilar de sílice y flujo electroosmótico resultante.
52
La suma del flujo electroforético más el flujo electroosmótico será igual a :
V = (µe +µeo).E
Como consecuencia el orden de separación en una electroforesis capilar es:
primero los cationes más rápidos, seguidos de los cationes más lentos, luego en una
única zona todas las especies neutras, posteriormente los aniones más lentos y de
ultimo los aniones más rápidos.
Instrumentación en la electroforesis capilar de zona.
Existen diferentes modalidades de electroforesis capilar : electroforesis capilar
de zona (CZE), electroforesis capilar en gel (CGE), isoelectroenfoque capilar (CIEF)
e isotacoforesis capilar (CITP). La que se utilizó en el análisis de las muestras de este
trabajo fue la electroforesis capilar de zona cuya característica esencial es que la
composición del tampón es constante en toda la zona de separación.
El potencial eléctrico aplicado hace que los componentes iónicos de la mezcla
migren cada según su propia movilidad e se separan en zonas que pueden estar
resueltas totalmente o parcialmente solapadas. Una variación de la CZE es la
cromatografía electrocinética micelar en la que se utiliza el mismo principio
adicionado a que las sustancias son separadas además por solvofobicidad gracias a la
presencia de detergentes en el tampón de corrida como lo descrito por Paez y cols
(2000).
Como se muestra en la Ilustración 2 , los componentes requeridos son
sencillos sin embargo debe haber un perfecto ensamblaje principalmente en la
alineación del rayo láser el capilar y el detector. El equipo utilizado en el
procesamiento de las muestras de liquido cefalorraquídeo es uno de electroforesis
capilar de zona marca Meridiálisis, modelo R2D2 fabricado en la Universidad de Los
Andes, Mérida, Venezuela. Los elementos más importantes son:
-Fuente de poder de alto voltaje: La fuente debe generar diferencias de
potencial entre el cátodo y ánodo de 20.000 a 30.000 voltios con intensidades de
corriente estables del orden de los microAmpere.
53
54
-Capilar de sílice fundida con un diámetro de 27 µm y de 50 cm de longitud.
-Fuente emisora: de rayos láser de argón que emite luz a 488 nM de longitud y
el rayo es conducido por un cable de fibra óptica y es alineado al detector teniendo el
capilar interpuesto entre estos dos componentes.
-Detector: es un fotomultiplicador cuya ventana esta revestida con una mezcla
de varios elementos alcalinos para incrementar la sensibilidad de detección de la luz
que incide sobre el.
La forma como se detectó los componentes aminoacídicos contenidos en las
muestras fue por fluorescencia. Esta forma de detección incrementa la sensibilidad y
selectividad para los analitos con lo que ha permitido una resolución para algunos
compuestos puede llagar hasta en el orden de los zeptomoles equivalente a 6.000
moléculas. En nuestro caso la muestra fue derivatizada con isotiocianato de
fluoresceina (FITC) que tiene una longitud de excitación de 490 nM y una longitud
de emisión de 525 nM.
-Inyector: por el extremo del catódico del capilar se localiza una bomba
succionadora que se encarga de introducir la muestra por el extremo opuesto. El
volumen varia según el tiempo de inyección y esta entre 100 pL y 50 nL.
-Recipientes con solución tamponadora para mantener la conductividad entre
los dos extremos.
-Sistema de adquisición de datos: comprende una interfase conectada a una
computadora con programa capaz de decodificar la información, enviada por el
fotomultiplicador, y luego emite un registro: el electroferograma (ver Ilustración 3).
El programa utilizado se llama Onice y fue diseñado en la Universidad de Mérida.
El permite entre otras cosas, además del registro, hacer el análisis de los picos así
como la comparación simultanea de otras corridas electroforéticas.
Preparación de las muestras:
Las muestras de liquido cefalorraquídeo (LCR) fueron extraídas bajo
procedimientos de asepsia y antisepsia y fueron alicuotadas en tubos estériles (200 a
55
4 5 6 7 8 9 10
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
FITC Fluoresceína
Arginina
Glutamina
Glicina
Ac. Glutámico Ac. Aspártico
Ilustración 3. Electroferograma de una muestra de Liquido Cefalorraquídeo corridacon tampón carbonato de sodio
Tiempo (minutos)
Altu
ra d
e lo
s Pi
cos
(mV)
56
400 µL) en un ambiente estéril (en campana de flujo laminar). Estas fueron
desproteinizadas por un método de microdiálisis usando un capilar de celulosa de 15
mm de longitud y un diámetro de 220 µm con una capacidad de exclusión molecular
de 13.000 Daltons (Spectrum-Medical Industries, Los Angeles, CA, USA) montado
en unos capilares de acero inoxidable formando una asa (ver Ilustración 4). Los
capilares y sus respectivos conectores fueron esterilizados con oxido de etileno. El
capilar fue introducido en el tubo conteniendo la muestra de LCR (aproximadamente
200 µL) conectando un extremo a una bomba de perfusión continua inyectando
solución fisiológica a un flujo de 1 µL/min, mientras que el otro extremo fue
introducido en un tubo de tipo Eppendorff para recolectar el dializado (30 µL). Una
vez recogido este dializado era congelado a –70 ºC hasta su utilización.
Derivatización de las muestras y patrones:
A fin de marcar los aminoácidos contenidos en la muestra para poder ser
detectados por el detector de fluorescencia, se derivatizó la muestra con isotiocianato
de fluoresceina (FITC). Los dializados fueron diluidos a una proporción de 1:1 (v/v)
con una solución 1,3 mM de FITC en acetona y 20 mM de tampón carbonato pH=9,4,
volumen final 20 µL. Esta solución permaneció a temperatura ambiente resguardada
de la luz durante mínimo 14 horas antes de ser analizada por el equipo de
electroforesis capilar descrito por Páez y colaboradores (2000) .
Preparación de los patrones de aminoácidos:
Se preparó un patrón para cada uno de los aminoácidos estudiados en este
trabajo de la siguiente manera: 5 µL de una solución de 1 mg/mL, de cada uno los
aminoácidos fue diluido, en 1 mL de solución de FITC (1,285 mM) la concentración
final de cada uno de los patrones derivatizado fue 6,39 µM.
Corrida de las muestras y patrones:
Para analizar los aminoácidos polares contenidos en las muestras, estas fueron
diluidas 4X en tampón carbonato 20 mM pH=9,4 y la corrida electroforética se
57
Molécula con un peso molecular superior a 13,0 Kda
Molécula con un peso molecular inferior a 13,0 Kda
Solución Fisiológica(1 L/min)µ
Muestra(+/- 200 )µL
Dializado(+/- 30 )µL
58
obtuvo con este tampón. La muestra diluida fue cargada en el extremo anódico
aplicando presión negativa (19 p.s.i. durante 1 segundo). La separación
electroforética fue obtenida aplicando una diferencia de potencial de 20 kV entre el
ánodo y cátodo, durante 12 minutos. Como se puede observar en la Ilustración 3 los
aminoácidos arginina, glutamato y aspartato fueron perfectamente separados de los
restantes, mientras que glicina y glutamina aun no siendo polares sin embargo son
perfectamente distinguibles, de los demás gracias a sus elevadas concentraciones.
A fin de separar bien y cuantificar los aminoácidos neutros las muestras
fueron diluidas en tampón Borato 23 mM, SDS 120 mM y metanol al 1% y la corrida
fue realizada con el mismo tampón. La carga de la muestra diluida fue hecha por
extremo anódico aplicando presión negativa (19 p.s.i. durante 1 segundo). La
separación electroforética se obtuvo aplicando una diferencia de potencial de 26 kV
entre el ánodo y cátodo, durante 12 minutos. El patrón electroforético típico se
observa en la Ilustración 5 hay una perfecta separación de los aminoácidos
Fenilalanina, Treonina, GABA, Valina y Serina.
Con el objeto de corroborar si determinado pico de la muestra corresponde al
aminoácido (AAC) en cuestión, se realiza un procedimiento llamado “spiking” que
consiste en inyectar la muestra conjuntamente con una cantidad del patrón de ese
AAC (dilución, 1:1 v/v): se observara en el electroferograma el incremento de uno de
los picos, mientras que los restantes disminuyen (por efecto de dilución) en
comparación al electroferograma de la muestra sola, ubicando así, dentro de
electroferograma la posición del pico del AAC en estudio.
Para determinar la concentración de los aminoácidos, se midió la altura de los
picos y se comparó con la de los correspondientes patrones corridos separadamente.
Además de los AAC neurotransmisores, se cuantificaron Arginina, Glutamina,
Fenilalanina y Valina, más adelante se explica la razón.
Determinación de la actividad de Superóxido Dismutasa.
La enzima superóxido dismutasa (SOD) es responsable de retirar del medio el
radical libre superóxido (O2.-) evitando los efectos deletéreos que este produce.
59
6 7 8 9 10 11 12
0
500
1000
1500
2000
2500
Arginina
FITC Fluoresceína
ValinaFenilalanina
TreoninaGABA
Serina
Glutamina
Glicina
Ilustración 5. Electroferograma de una muestra de Liquido Cefalorraquídeo corridacon tampón borato de sodio.
Tiempo (minutos)
Altu
ra d
e lo
s Pi
cos
(mV)
60
Ella cataliza la conversión del ión superóxido en oxígeno y peróxido de
hidrógeno, como se muestra en el siguiente esquema.
El método usado en este trabajo para la determinación de la actividad de SOD
fue llevado a cabo usando un kit adquirido al laboratorio Calbiochem. Este kit
contiene un cromógeno que en medio alcalino y a presión de O2 ambiental normal, se
oxida para dar un color que tiene su máxima absorción a la longitud de onda de 525
nm. La SOD presente en las muestras acelera la conversión y de esta forma el cambio
de absorbancia va a ser proporcional a la cantidad de enzima presente.
En el laboratorio de Fisiología Celular del Decanato de Medicina se adaptó el
método para realizarlo con pequeños volúmenes y hacer la cuantificación en forma
masiva (leer las absorbancias resultantes de 20 muestras simultáneamente) para lo
que se usó un lector de ELISA marca SUNRISE que puede leer placas de 96 pozos.
Otro de los beneficios de haber adaptado el método es que este equipo permite agitar
la muestra y puede ser programado para leer en tiempos diferentes para de esta forma
trazar una curva de cinética de la actividad de la enzima. A continuación se
transcriben los pasos seguidos en la determinación de la actividad de SOD.
Para un volumen final de 222 µL (lectura en placas de 96 pozos) se adicionó
secuencialmente los siguientes componentes en el orden de izquierda a derecha:
Condición Buffer Muestra H2O Solución R2 Sol. R1
Blanco 180 µL ----------- 30 µL 6 µL 6 µL
Experimental 180 µL 30 µL 6 µL
Incubar durante 1 min. a 37ºC 6 µL
61
Una vez adicionados los reactivos en cada uno de los pozos se trasladó de
inmediato al lector de ELISA para realizar la lectura del cambio de la absorbancia a
525 nm de longitud cada minuto durante 20 minutos.
Cálculo de la actividad de SOD
Para determinar la actividad de la SOD se siguieron los siguientes pasos:
a.- Cálculo de la tasa de cambio de la absorbancia.
b.- Determinación de la relación entre la tasa de cambio de las muestras y de los
blancos.
c.- Conversión de la relación en unidades de actividad de la enzima.
d.- Normalización por volumen.
Cálculo de la tasa de cambio de la absorbancia (∆A/min) a partir de una
porción linear de la curva:
1.- Se graficó la curva de absorbancia contra tiempo.
2.-Se seleccionaron dos puntos entre los cuales se tenía el máximo de pendiente y
fuese linear.
3.- Se calculó la pendiente de la línea, en esa región por regresión linear, o por
calculo de la pendiente de dos puntos: m = (y2-y1)/(x2-x1).
Determinación de la relación Vs/Vc:
1.- Se promediaron la tasa de cambio de absorbancia de por lo menos 4 blancos.
2.- Se dividió cada tasa de cambio de la muestra (Vs) por la tasa de cambio de
absorbancia de los blancos (Vc). La relación Vs/Vc debe ser mayor a 1. Una relación
menor a 1 indicaba la presencia de alguna interferencia y se descartaba esa
determinación para luego ser repetida.
62
Conversión de la relación en unidades de actividad de la enzima.
Se calculó la actividad de SOD (unidades/mL) partir de una tabla
proporcionada por el kit que expresa directamente en estas unidades a partir de la
relación Vs/Vc .
Ejemplo: Si el valor de Vs fue de 0,5452 y el valor de Vc fue de 0,0801 la
relación Vs/Vc=6,80. Consultando la tabla, 6,80 corresponde a una actividad de 9,372
unidades/mL.
Normalización por volumen.
Los valores de la actividad obtenidos anteriormente corresponden a un
volumen de 30 µL para expresarlo por 1 mL, simplemente se aplicó una regla de tres
simples.
Técnicas e Instrumentos para la Recolección de Datos.
Se examinaron todos los pacientes incluidos en la muestra a las 72 horas
posteriores a la primera crisis y se precisó si hubo o no recurrencia de las mismas en
ese período. Posteriormente, se efectuó una evaluación de cada uno de ellos a los tres
meses para determinar si se presentaron o no nuevos procesos febriles y si hubo otros
eventos convulsivos de haber sido positivo este último dato.
Entre las técnicas de recolección de datos que fueron utilizadas para llevar a
cabo este trabajo están: la observación directa, la elaboración de un formato el cual
será el instrumento para la recolección de datos (Anexo B) donde se registraron los
datos personales del paciente, edad, tipo de crisis, duración de la misma,
antecedentes personales y familiares, presencia o no de co-morbilidades, examen
físico neurológico ,incluyendo temperatura al momento del ingreso, tratamiento
recibido (medicamento, dosis, intervalo de administración, efectos adversos)
exámenes realizados, electroencefalograma, efectuado un mes después de la crisis.
Características del líquido extraído en cuanto a aspecto, celularidad, glucorraquia,
proteinorraquia, tinción de Gram en los casos donde esta fuese realizada si la
63
celularidad estuviese incrementada, cultivo; los resultados del análisis bioquímico
que incluye niveles de: GABA, Glicina, Glutamato, Aspartato, Serina, Glutamina,
Arginina, Fenilalanina, Valina y Superóxido dismutasa, por último el diagnóstico
final cuando fuese posible llegar a obtenerlo.
Se explicó en el marco teórico que tanto GABA como Glicina son
neurotransmisores inhibidores, el Glutamato y el Aspartato son excitatorios; mientras
que la Serina se comporta como un modulador de la sinapsis glutamatérgica. La razón
de cuantificar Arginina se debe a que esta es percusor de un radical libre, el óxido
nítrico y nos serviría indirectamente para evaluar el grado de formación de éste; por
otro lado la Glutamina es un percusor de Glutamato y así, también se evaluaría la
capacidad de secuestro del mismo desde la sinapsis por parte de la glía. Se cuantificó
Valina y Fenilalanina para que fungieran como controles y así demostrar que las
alteraciones de los anteriores no eran por efectos inespecíficos.
Se realizó el estudio de la muestra de LCR de cada uno de los integrantes de
la muestra, para estudio Citoquímico y microbiológico y se congeló 1cc para la
posterior cuantificación de los niveles de aminoácidos excitadores e inhibidores y de
actividad de superóxido dismutasa seleccionados para este estudio.
Para las determinaciones de aminoácidos neurotransmisores se usó la técnica
de Electroforesis Capilar por Fluorescencia inducida por un láser (CE-LIFD), la cual
se describió en detalle en el procedimiento de la investigación.
La actividad de Superóxido Dismutasa se determinó usando un kit de
Calbiochem ® y leído por Espectrofotometría, ya esto fue explicado con anterioridad.
El análisis estadístico de los resultados obtenidos se expresó, para los
valores de las concentraciones de los aminoácidos en líquido cefalorraquídeo y la
actividad de la superóxido dismutasa, en promedios ± error estándar medio.
Para establecer las diferencias entre los grupos de pacientes no recurrentes y
recurrentes, se usó la t de Student no pareada. Los valores se consideraron
significativos cuando el valor de p fue menor a 0,05 (p <0,05).
El análisis de correlación se empleó para determinar el grado de asociación
entre dos variables, específicamente para los factores de riesgo y los niveles de
64
aminoácidos y actividad de SOD en LCR para ver si existían diferencias en cuanto al
comportamiento de los mismos. Para ello se realizó regresión linear para cada par de
variables comparadas y se le aplicó el test de Pearson para su comprobación.
65
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
La muestra constó de un total de 53 pacientes que reunieron los criterios de
inclusión en la presente investigación y se distribuyeron de la siguiente manera:
Según el género la muestra estuvo configurada por 30 pacientes femeninas,
representando el 56,61% del total de los casos estudiados y 23 masculinos, 43,39%,
lo cual significa que no hubo dominancia en cuanto a género se refiere, como se
representa en el gráfico 1.
El rango etario se ubicó entre 6 meses y 5 años, predominando el grupo entre
13 meses y 24 meses donde hubo 21 pacientes, lo cual representó el 39,62% del total
de la muestra analizada, seguido del grupo de 6 a 12 meses, con 15 pacientes, un 28,
30%, luego el de 25 meses a 3 años conformado por 13 pacientes el 24,52%, el grupo
de 3 años y 1 mes a 4 años solo presentó 3 niños lo cual correspondió al 5,66% y por
último el de 4 años y 1mes hasta 5 años que solo tuvo 1 paciente con un porcentaje
del 1,88% como se muestra en el gráfico 2.
El tipo de crisis convulsiva que se presentó con más frecuencia en el grupo
estudiado fue la Tónico-Clónica Generalizada en 46 casos, siendo esto el 86,80%,
seguida de las crisis Tónicas Generalizadas presentes en los 7 pacientes restantes,
conformando un 13,20%, no encontrándose otro tipo de manifestación ictal como se
evidencia en el gráfico 3.
En lo referente a la tiempo de duración de la primera crisis convulsiva febril,
predominó el grupo en el cual la duración del evento se ubicó entre 0 y 5 minutos,
donde hubo 24 pacientes, lo cual alcanzó el 45,28% del total de la muestra
examinada, en segundo término se colocó el grupo entre 5 y 10 minutos con 18
66
56,61%
43,39%
Género femenino Género masculino
Gráfico 1. Distribución por género de los pacientes con convulsiones febriles. Enero-
Junio 2003.
67
39,62%
24,52%
5,66% 1,88%28,30%
Edad 6 a 12 m Edad 13 a 24 mEdad 25 m a 3 a Edad 3 a y 1 m a 4 aEdad 4 a y 1 m a 5 a
Gráfico 2. Distribución por edad de los pacientes con convulsiones febriles. Enero-
Junio 2003.
68
13,20%
86,80%
Tónico Clónicas Generalizadas Tónicas Generalizadas
Gráfico 3. Tipo de crisis en pacientes con convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
70
pacientes con un 33,96% y por último el de 10 a 15 minutos con 11 pacientes con un
20,75 % como puede observarse en el gráfico 4.
La temperatura rectal al momento del ingreso fue otro de los parámetros que
se analizó y se obtuvieron los siguientes hallazgos: 24 pacientes presentaron
temperaturas entre 39º C y 39,4 º C, que equivale al 45,28% del total de los pacientes
estudiados, 16 pacientes, tuvieron temperaturas entre 40º C y 40,4º C, un 30,18%, 8
niños entre 39,5º C y 39,9º C, un 15,09%, 3 casos entre 38,5º C y 38,8º C, un 5,66%,
1 paciente, el 1,88% registró cifras entre 38º C y 38,4º C lo que correspondió al
1,88% y 1 paciente tuvo entre 40,5º C o más lo cual fue el 1,88% del total de la
muestra, los datos se evidencian en el gráfico 5.
Con respecto a la co-morbilidad asociada al episodio febril desencadenante de
la crisis convulsiva, se encontró que la Infección Respiratoria Alta de tipo viral fue la
causa más frecuente, encontrándose en 30 niños, un 56,60% del total de casos, la
segunda causa fue el Síndrome diarreico agudo febril sin deshidratación que se
presentó en 14 casos, un 26,42%, en tercer lugar la Infección Respiratoria Baja en 8
niños representando el 15,10% y otros diagnósticos, 1 caso, 1,88%, como se ilustra en
el gráfico 6.
Analizando los antecedentes personales del grupo de estudio, se encontraron
los siguientes resultados: 42 pacientes, un 79,2% del total de la muestra no tuvo
ningún tipo de antecedente prenatal, perinatal neonatal o patológico positivo; 11
niños, el 20,80% presentaron antecedentes personales, dentro de los cuales,
predominaron los antecedentes perinatales (Partos distócicos: Recién nacidos
obtenidos por Cesáreas por sufrimiento fetal o complicaciones obstétricas); en 7
casos esto correspondió al 63,63 % de los casos; luego se colocó, la prematuridad en
3 casos, con un 27,27 % y Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en un
caso, con el 9,09% como se puede ver en los Cuadros 1 y 2.
En lo concerniente a los antecedentes familiares de Epilepsia, Enfermedades
Neurológicas de otra índole y/o Convulsiones febriles, 34 casos tenían antecedentes
positivos lo cual representó un 64,16 % del total de la muestra objeto del estudio y 19
71
33,96%
20,75%
45,28%
0 a 5 minutos 5 a 10 minutos 10 a 15 minutos
Gráfico 4. Tiempo de duración de la primera crisis en los pacientes con convulsiones
febriles. Enero-Junio 2003.
72
5,66%
45,28%
15,09%
30,18%1,88%
1,88%
38 a 38,4 ºC 38,5 a 38,9 ºC 39 a 39,4 ºC39,5 a 39,9 ºC 40 a 40,4 ºC 40,5 o más ºC
Gráfico 5. Temperatura rectal al momento del ingreso de los pacientes con convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
73
1,88%
56,60%
15,10%
26,42%
IR Alta IR Baja DAF 0tros
Gráfico 6. Co-morbilidad asociada en pacientes con convulsiones febriles. Enero-
Junio 2003.
74
Cuadro 1
Antecedentes Personales en pacientes con convulsiones febriles. Enero-Junio-2003
A. PERSONALES SI NO
11 (20,80%) 42 (79,2%)
TOTAL 53: 100%
Fuente: Datos Propios.
Cuadro 2
Distribución por Patología de los Antecedentes Personales en los pacientes con
Convulsiones Febriles. Enero-Junio 2003
PATOLOGÍA PARTO DISTÓCICO*
PREMATURIDAD SDR DEL RN
63,63% 27,27% 9,09%
TOTAL 100%
Fuente: Datos Propios.
(*):Cesáreas por Sufrimiento Fetal o Complicaciones Obstétricas.
75
pacientes, un 35,84% no tuvieron ningún tipo de antecedentes de este tipo, es
importante destacar que en más del 50% de los pacientes que integraron el estudio
este dato resultó positivo independientemente de la recurrencia o no de las crisis,
como se evidencia en el Cuadro 3 .
Al discriminar en detalle aquellos pacientes en los cuales hubo antecedentes
familiares, el mayor porcentaje fue para Epilepsia la cual se encontró en 24 de ellos,
es decir, en el 70,58% de los pacientes con antecedentes, todos familiares en primero
o segundo grado, en segundo lugar, se ubicaron las convulsiones febriles, en 10
casos, con un 29,41%, cabe destacar, que no se hallaron casos con antecedentes de
otro tipo de patologías en la esfera Neuro-psiquiátrica, esto puede notarse claramente
en el Cuadro 4.
El estudio electroencefalográfico se realizó solo en 47 pacientes, obteniéndose
38 registros normales lo que pertenece al 80,86%, 6 anormales, el 12,76% y 3
trazados sin particularidades diagnósticas definitivas, que ameritarían control
evolutivo, siendo el 6,38%. Estos hallazgos se muestran en el Cuadro 5.
Dentro de los hallazgos anormales, predominaron los patrones Lentos focales
inespecíficos en 4 casos (66,66%), Paroxístico focal, 1 caso (16,66%), Paroxístico
generalizado inespecífico 1 caso (16,66%).
Los estudios de Neuroimágenes se efectuaron en 24 de los 53 pacientes que
conformaron la muestra, hallándose 23 estudios normales ( 20 Tomografías Axiales
Computarizadas y 3 Resonancias Magnéticas Cerebrales), representando el 95,84% y
1 Anormal el 4,16% siendo esta un Aracnoidocele Selar con Atrofia Cerebral
Córtico-Subcortical. Ver Cuadro 6.
En relación a la recurrencia de las crisis en las primeras 72 horas, esta se
presentó en 15 de los 53 pacientes correspondiendo al 28,30% de la muestra
analizada, siendo los no recurrentes, 38 casos, un 71,70 %. Gráfico 7.
De los 15 pacientes recurrentes, 7 presentaron recidivas con otros episodios
febriles todos ellos , una sola recidiva; en 3 de los casos por supresión de la terapia
anticonvulsivante , en un caso con dengue Hemorrágico y 2 con Virosis
Inespecíficas.
76
Cuadro 3
Presencia de antecedentes familiares en pacientes con convulsiones febriles. Enero-
Junio 2003
A. FAMILIARES SI NO
34 (64,16%) 19 (35,84%)
TOTAL DE CASOS 53 100%
Fuente: Datos Propios
Cuadro 4
Distribución por patología de los antecedentes familiares de los pacientes con
convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
PATOLOGÍA EPILEPSIA C. FEBRILES
24 (70,58%) 10 (29,41%)
TOTAL DE CASOS 34 CON ANTEC. 100%
Fuente: Datos Propios
77
Cuadro 5
Hallazgos del electroencefalograma en pacientes con Convulsiones febriles. Enero-
Junio 2003
EEG NORMAL SPDD * ANORMAL
38 (80,85%) 03 (6,38%) 06 (12,76%)
Nº DE PACIENTES
47 CON EEG
Fuente: Datos Propios.
(*): Sin particularidades Diagnósticas Definitivas.
Cuadro 6
Estudios de Neuroimágenes en pacientes con Convulsiones Febriles. Enero-Junio
2003
NEUROIMAGEN NORMAL ANORMAL
23 (95,84%) 01 (4,16%)
IMÁGENES 24 (45,28%)
TOTAL 53 CASOS 100%
Fuente: Datos Propios.
78
28,30%
71,70%
Recurrentes No Recurrentes
Gráfico 7. Recurrencia de crisis en las primeras 72 horas en pacientes con
convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
79
Solo un paciente presentó 3 recidivas en diferentes eventos febriles y
posteriormente también tuvo crisis afebriles, lo cual lo enmarca dentro de los criterios
para Epilepsia ya que ha presentado más de tres crisis convulsivas, febriles y
afebriles.
Si se toma en cuenta este dato, del total de la muestra objeto de la
investigación, el 1,88% evolucionó hacia Epilepsia , el seguimiento de este paciente
en particular se efectúo en período de 18 meses dado el curso clínico del mismo.
Es notorio resaltar que a pesar de que la muestra estuvo conformada como se
mencionó inicialmente con una distribución relativamente homogénea en cuanto al
género se refiere; en los recurrentes, el 60% del mismo, fueron del género
masculino, evidenciándose un franco predominio del género masculino sobre el
femenino en este grupo. Ver Gráfico 8.
En lo referente a la distribución por edades, también hubo diferencias entre los
recurrentes: El 53,34%, es decir, 8 casos, eran pacientes con edades comprendidas
entre 13 y 24 meses, un 40% que corresponde a 6 casos, entre 6 y 12 meses y el
6,66%, 1 solo caso, mayor o igual a 25 meses. Este dato es de resaltarlo dado que en
este grupo no hubo ningún paciente de los otros rangos de edad comprendidos en la
muestra.
Otro renglón en el que el comportamiento de los niños con convulsiones
recurrentes se diferenció del total de la muestra fue en el de los Antecedentes
Personales, de los no recurrentes, solo un 13,15% presentaban antecedentes positivos,
pero al analizar este grupo en particular, encontramos que los antecedentes personales
positivos están presentes en 6 de los 15 pacientes que lo conformaron, constituyendo
el 40% de este grupo , como se puede visualizar en el Cuadro 7 .
En lo que si existe concordancia es en cuanto al tipo de antecedente, donde el
primer lugar lo ocupa el Parto distócico por sufrimiento fetal y complicaciones
obstétricas, luego la prematurez y en tercer lugar, las causas postnatales: Síndrome
de Dificultad Respiratoria del recién nacido .
Con respecto a los antecedentes familiares en los casos recurrentes, de 15
pacientes, 11 tenían antecedentes contributorios, representando el 73,34% y solo 4
80
.
40%
60%
Masculino Femenino
Gráfico 8. Distribución por género de los pacientes con convulsiones febriles
recurrentes. Enero-Junio 2003.
81
Cuadro 7
Relación entre antecedentes personales y recurrencia en pacientes con convulsiones
febriles. Enero-Junio-2003
ANTEC PERSONALES NO RECURRENTES RECURRENTES
SI 05 (13,15%) 06 (40%)
NO 33 (86,84%) 09 (60%)
Nº DE PACIENTES (38 ) (15)
TOTAL 53 PACIENTES: 100%
Fuente: Datos Propios.
casos, el 26,66% no tenían ninguna clase de antecedente de este tipo, si se compara
con el grupo que no tuvo recurrencia, donde estos antecedentes estuvieron presentes
en el 60,52% de los casos, puede observarse que, en ambos grupos el porcentaje de
Antecedentes Familiares positivos fue más o menos similar e igualmente, la Epilepsia
en el grupo familiar ocupó el primer lugar en 7 casos, lo que perteneció al 63,64% y
en solo 4 pacientes se encontraron las Convulsiones febriles en familiares de
primera o segunda línea , lo que correspondió al 36,36% en este grupo. Estos datos se
muestran en el Cuadro 8.
Al establecer las comparaciones respectivas entre los niños con convulsiones
recurrentes y el que no lo fue, en lo concerniente al modelo de crisis, duración de las
mismas, temperatura al momento del ingreso, co-morbilidad asociada al proceso
febril (Cuadro 9), hallazgos electroencefalográficos y de Neuroimágenes, no se
encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.
Cuando se compararon los resultados de los análisis de citoquímicos del LCR
en el aspecto celularidad, en el grupo no recurrente, se encontró un valor promedio de
1,322 ± 0,3057, siendo no significativo. En el grupo recurrente
82
Cuadro 8
Relación entre antecedentes familiares y recurrencia en pacientes con convulsiones
febriles. Enero-Junio 2003.
ANTEC. FAMILIARES NO RECURRENTES RECURRENTES
SI 23 (60,52%) 11 (73,34%)
NO 15 (39,48%) 04 (26,66%)
Nº DE PACIENTES (38) (15)
TOTAL DE LA MUESTRA 53 CASOS: 100%
Fuente: Datos Propios.
Cuadro 9
Cuadro comparativo de co-morbilidad asociada en pacientes con convulsiones
febriles. Enero-Junio 2003
COMORBILIDAD NO RECURRENTES RECURRENTES
IR ALTA* 21 (55,26%) 09 (60%)
DAF * 12 (31,57%) 02 (13,33%)
IR BAJA*** 05 (13,15%) 03 (20%)
OTROS 0 (0%) 01 (6,66%)
Fuente: Datos Propios.
(*) Infección Respiratoria Alta. (**) Diarrea Aguda Febril.
(***) Infección Respiratoria Baja.
83
el promedio fue 1,581 ± 0,5421 también no significativo. En relación a la
Glucorraquia, en los no recurrentes el promedio fue 60,51 ± 3,6 mientras que en los
recurrentes, el valor promedio fue de 51,31 ± 4,685 siendo ambos no significativos.
Es necesario mencionar que a pesar de haberse obtenido resultados de la
Glucorraquia no significativos en el grupo recurrente, se observó una tendencia a
valores de glucorraquia menores en dicho grupo, como se evidencia en el Gráfico 9.
La proteinorraquia en los no recurrentes tuvo un valor promedio de 24,85 ±
1,137, entretanto los que tuvieron recurrencia de las crisis, el valor promedio fue
24,22 ± 1,492, valores no significativos. Todos estos datos se resumen en el Cuadro
10.
Los valores encontrados de los aminoácidos en el LCR por el método de
Electroforesis Capilar, fueron los siguientes:
Los valores encontrados para Glutamato fueron los siguientes: En los
pacientes no recurrentes; el valor promedio fue 2,765 ± 0,2822; en los recurrentes,
4,115 ± 0,3730 existiendo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos
grupos con valor de p < 0,05. Para el Aspartato en los no recurrentes, el valor
promedio fue de 0,6959 ± 0,09130; y en los recurrentes, 1,138 ± 0,2042 con un valor
de p< 0,05, también con una diferencia estadísticamente significativa. La Serina en
los pacientes no recurrentes el valor promedio fue 9,546 ± 0,4148 mientras que en los
recurrentes los valores promedio fueron de 12,84 ± 0,6001, la diferencia entre los dos
grupos fue estadísticamente significativa con un valor de p<0,0001. En lo referente a
Valina, el valor promedio en el grupo de no recurrentes fue de 2,864 ± 0,1687 y en
los recurrentes; 3,547 ± 0,3062 siendo diferente estadisticamnete los dos grupos con
un valor de p < 0,05. Los datos aparecen más detallados en el Cuadro 11.
De los resultados descritos anteriormente podemos observar que en los
pacientes en los cuales hubo recurrencia de las convulsiones febriles se encontraron
valores promedios mayores de los aminoácidos excitatorios clásicos Glutamato y
Aspartato (gráficos 10 y 11) y muy notoriamente se incrementaron los niveles de
Serina que como ya ha sido descrito es un co-agonista de los receptores NMDA para
84
Cuadro 10
Valores del estudio Citoquímico de LCR de pacientes con convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
Promedio E.E.M.(±) N Valor
de P Resumen delValor de P
No Recurrente 1.322 0.3057 38 0,6651 ns Celularidad (Células/mm3) Recurrente 1.581 0.5421 15
No Recurrente 60.51 3.6 38 0,1979 ns Glucorraquia (mg/dL) Recurrente 51.31 4.685 15
No Recurrente 24.85 1.137 38 0,7601 ns Proteinorraquia (mg/dL) Recurrente 24.22 1.492 15
No Recurrente Recurrente0
10
20
30
40
50
60
70
Gráfico 9. Concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo depacientes con convulsiones febriles. Promedios de n=15 para recurrentesy n=38 para no recurrentes ± EEM.
Con
cent
raci
ón (m
g/dl
)
85
Cuadro 11 Valores de aminoácidos y SOD en LCR de pacientes con convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
Promedio E.E.M.(±) N Valor de P Resumen del
Valor de P No Recurrente 57.21 4.758 38 0,8629 ns SOD
(U/mL) Recurrente 55.82 3.959 15
No Recurrente 176.4 10.75 38 0,9927 ns Glicina (µM) Recurrente 176.5 13.61 15
No Recurrente 175.9 6.037 38 0,3316 ns Glutamina (µM) Recurrente 189.0 14.83 15
No Recurrente 5.728 0.3299 38 0,7239 ns Arginina (µM) Recurrente 5.956 0.5873 15
No Recurrente 2.765 0.2822 38 0,0104 * Glutamato (µM) Recurrente 4.115 0.3730 15
No Recurrente 0.6959 0.09130 38 0,0262 * Aspar tato (µM) Recurrente 1.138 0.2042 15
No Recurrente 1.412 0.07791 38 0,6967 ns GABA (µM) Recurrente 1.356 0.1125 15
No Recurrente 9.546 0.4148 38 <0.0001 *** Serina (µM) Recurrente 12.84 0.6001 15
No Recurrente 20.25 1.117 38 0,6967 ns Fenilalanina (µM) Recurrente 19.45 1.614 15
No Recurrente 2.864 0.1687 38 0,0435 * Valina (µM) Recurrente 3.547 0.3062 15
86
No Recurrente Recurrente0.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5
Gráfico 1 0 . Concentración de glutamato en líquido cefalorraquídeo depacientes con convulsiones febriles. Promedios de n=15 para recurrentes yn=38 para no recurrentes ± EEM. *p<0,05.
*C
once
ntra
ción
(µM
)
No Recurrente Recurrente0.0
0.5
1.0
1.5
Gráfico 11. Concentración de aspartato en líquido cefalorraquídeo de pacientescon convulsiones febriles. Promedios de n=15 para recurrentes y n=38 para norecurrentes ± EEM. *p<0,05.
*
Con
cent
raci
ón (µ
M)
88
el glutamato. Ver gráfico 12. También hubo un aumento en los valores del
aminoácido Valina en este grupo de pacientes. Gráfico 13.
Las determinaciones de los niveles de la Superóxido dismutasa en líquido
cefalorraquídeo, arrojaron los siguientes resultados: en los pacientes no recurrentes el
valor promedio obtenido fue de 57,21 ± 4,758 y en los recurrentes, el valor promedio
fue de 55,82 ± 3,959, no siendo estadísticamente significativo. El comportamiento de
la SOD en el LCR fue más o menos similar en ambos grupos. Ver cuadro 11.
Para establecer si existía asociación entre alguno de los factores de riesgo
que pudiese explicar la recurrencia de las convulsiones y que tuviese alguna relación
con los niveles de los aminoácidos y la SOD en el LCR se efectuó en primer lugar, la
correlación entre los niveles de dichos elementos y la edad de los pacientes no
recurrentes, no encontrándose, ninguna correlación estadísticamente significativa,
como se muestra en el Cuadro 12.
Sin embargo, al realizar la misma correlación en los pacientes con
recurrencia de las crisis, se encontraron correlación negativa entre la edad de los
pacientes y los niveles de Valina con una r de Pearson igual a – 0,541 y un valor de p
< 0,05, es decir que a medida que aumentaba la edad del niño, los niveles de este
aminoácido en el LCR disminuían en forma progresiva. Estos resultados se resumen
el Cuadro 13 y Gráfico 14.
Por oto lado, también se realizó la correlación entre la temperatura rectal y
los niveles de aminoácidos y Superóxido dismutasa en el grupo de estudio, al
efectuar las correlaciones independientes para no recurrentes y recurrentes, no
encontramos diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, al realizar el
análisis global de la totalidad del grupo en cuestión, se obtuvo para la Superóxido
Dismutasa una r de Pearson de + 0,2919 siendo estadísticamente significativo con un
valor de p < 0,05, esto significa que hubo incremento en los niveles de SOD en
relación directa con el incremento de la temperatura. Cuadro 14 y Gráfico 15.
Un comportamiento similar observamos con las concentraciones del GABA al
correlacionarlas con la temperatura. Cuando se efectuaron las correlaciones
respectivas, no hubo diferencias con significación estadística al separar los grupos e
89
No Recurrentes Recurrentes0
1
2
3
4
Gráfico 13. Concentración de valina en líquido cefalorraquídeo de pacientescon convulsiones febriles. Promedios de n=15 para recurrentes y n=38 para norecurrentes ± EEM. *p<0,05 .
*
Con
cent
raci
ón (µ
M)
No Recurrentes Recurrentes0
5
10
15
Gráfico 12. Concentración de serina en líquido cefalorraquídeo de pacientescon convulsiones febriles. Promedios de n=15 para recurrentes y n=38 para norecurrentes ± EEM. *p<0,0001.
*C
once
ntra
ción
(µM
)
90
Cuadro 12 Correlación entre edad y niveles de aminoácidos y SOD en pacientes no recurrentes con convuEnero-Junio 2003 SOD(U/mL) [Glicina] [Glutamina] [Arginin
Nº de pares XY analizados 39 39 39 39
r de Pearson 0,06631 0,1638 0,01984 -0,263
valor de P 0,6884 0 0,9046 0,1057
resumen del valor de P ns ns ns ns
¿Es la correlación significativa? (alfa=0.05) No No No No
r cuadrado 0,004397 0 0,0003938 0,06919
[Aspartato] [Valina] [Fenilalanina] [GABA
Nº de pares XY analizados 39 39 39 39
r de Pearson -0,2304 -0,2844 -0,1658 -0,1658
valor de P 0,1582 0,0793 0,313 0,313
resumen del valor de P ns ns ns ns
¿Es la correlación significativa? (alfa=0.05) No No No No
r cuadrado 0,05309 0,08087 0,0275 0,0275
91
Cuadro 13 Correlación entre edad y niveles de aminoácidos y SOD en pacientes recurrentes con convulEnero-Junio 2003
SOD(U/mL) [Glicina] [Glutamina] [Arginina
Nº de pares XY analizados 15 15 15 15
r de Pearson -0,1788 0,2823 0 0,185
valor de P 0,5237 0,3081 0,7691 0,5092
resumen del valor de P ns ns ns ns
¿Es la correlación significativa? (alfa=0.05) No No No No
r cuadrado 0,03198 0,07967 0,006865 0,03423
[Aspartato] [Valina] [Fenilalanina] [GABA]
Nº de pares XY analizados 15 15 15 15
r de Pearson -0,0737 -0,541 -0,06434 -0,06434
valor de P 0,7941 0,0373 0,8198 0,8198
resumen del valor de P ns * ns ns
¿Es la correlación significativa? (alfa=0.05) No Si No No
r cuadrado 0,005432 0,2926 0,00414 0,00414
92
0 1 2 3 4 5 60
1
2
3
4
5
6
7
8
Gráfico 14. Correlación entre concentración de valina en líquidocefalorraquídeo y edad en pacientes recurrentes con convulsiones febriles.N=15, r de Pearson = - 0,2839.
Edad
Con
cent
raci
ón ( µ
M)
38 39 40 410
25
50
75
100
125
Gráfico 15. Correlación entre actividad de superóxido dismutasa ytemperatura en pacientes con convulsiones febriles. N=53. r de Pearson =+ 0,2919.
Temperatura
Con
cent
raci
ón (U
/mL)
93
no recurrentes y recurrentes. Cuando se estudia la totalidad de la muestra, también
hubo valores de p < 0,05 siendo estadísticamente significativo para el GABA en
correlación negativa lo cual se traduce, en que ha medida que aumenta la temperatura,
disminuyen los niveles del GABA en el LCR, resultados similares, fueron obtenidos
para la Fenilalanina, como se puede ver en el Gráfico 16 y Cuadro 14.
También se estableció la relación entre los antecedentes familiares, los niveles
de los aminoácidos y la actividad de la SOD en el LCR, no encontrándose diferencias
significativas entre los pacientes que presentaban estos antecedentes y los que los no
tenían, cuando se comparaban en cuanto al comportamiento desde el punto de vista
de los niveles de estos marcadores en el LCR. Ver Cuadro 15.
38 39 40 410.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Gráfico 16. Correlación entre concentración de GABA en líquido cefalorraquídeoy temperatura en pacientes con convulsiones febriles. N=53. r de Pearson = - 0,3859.
Temperatura
Con
cent
raci
ón ( µ
M)
94
Cuadro 14
Correlación entre temperatura y niveles de aminoácidos y SOD en pacientes con convulsiones
Junio 2003.
SOD(U/mL) [Glicina] [Glutamina] [Arginina
Nº de pares XY analizados 53 53 53 53
r de Pearson 0,2919 -0,1574 0 -0,1384
valor de P 0,034 0,2604 0,5934 0,3229
resumen del valor de P * ns ns ns
¿Es la correlación significativa? (alfa=0.05) Si No No No
r cuadrado 0,08519 0,02477 0,005629 0,01917
[Aspartato] [Valina] [Fenilalanina] [GABA]Nº de pares XY analizados 53 53 53 53
r de Pearson 0,08372 -0,07998 -0,3859 -0,3859
valor de P 0,5512 0,5692 0,0043 0,0043
resumen del valor de P ns ns ** **
¿Es la correlación significativa? (alfa=0.05) No No Si Si
r cuadrado 0,007009 0,006397 0,1489 0,1489
95
Cuadro 15 Relación entre Antecedentes Familiares y niveles de aminoácidos y actividad de SOD en LCR de pacientes con convulsiones febriles. Enero-Junio 2003.
Promedio E.E.M. (±) N Valor de p Resumen del
Valor de p
Con Antec. 54.82 4.660 11 SOD
(U/mL) Sin Antec. 58.58 8.467 4 0,69 n.s. Con Antec. 176.2 18.31 11 Glicina
(µM) Sin Antec. 177.5 12.96 4 0,9678 n.s. Con Antec. 193.3 16.42 11 Glutamina
(µM) Sin Antec. 177.2 36.25 4 0,6486 n.s. Con Antec. 6.279 0.5536 11 Arginina
(µM) Sin Antec. 5.067 1.693 4 0,3812 n.s. Con Antec. 4.363 0.3931 11 Glutamato
(µM) Sin Antec. 3.433 0.8976 4 0,2859 n.s. Con Antec. 0.9143 0.1975 11 Aspartato
(µM) Sin Antec. 1.755 0.4466 4 0,0659 n.s. Con Antec. 1.299 0.1319 11 GABA
(µM) Sin Antec. 1.513 0.2255 4 0,4196 n.s. Con Antec. 12.56 0.7883 11 Serina
(µM) Sin Antec. 13.63 0.5685 4 0,4495 n.s. Con Antec. 18.63 1.892 11 Fenilalanina
(µM) Sin Antec. 21.71 3.235 4 0,4196 n.s. Con Antec. 3.896 0.3441 11 Valina
(µM) Sin Antec. 2.586 0.3689 4 0,0545 n.s.
96
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
Al efectuar el análisis del estudio realizado, encontramos que el grupo de
pacientes que integró la muestra objeto de la investigación, se ubicó, en el rango entre
6 meses y 5 años, concordando perfectamente con los parámetros establecidos por la
Academia Americana de Pediatría .
No se encontró ninguna predominancia según el género, sin embargo, en el
grupo de pacientes recurrentes, se observó que los del género masculino tuvieron una
superioridad del 60% en comparación con el comportamiento homogéneo que en
este particular tuvo la muestra analizada.
A pesar de no haberse obtenido valores estadísticamente significativos, se
observó una tendencia hacia valores promedio menores de glucorraquia en los
pacientes que presentaron recurrencia de las crisis al compararlos con los que no la
tuvieron, sin embargo, se tuvo la limitante de que los valores de glicemia simultáneos
a la punción lumbar no fueron reportados debido a falta de reactivo durante el período
de estudio lo que limitó su determinación en la totalidad de los casos, esto restringe
la interpretación de este resultado, sin embargo, podría estar en relación con la
condición de recurrencia, por lo que debería ser tomada en cuenta esta observación
para ser analizada en estos estudios posteriores.
En la presente investigación, al comparar los niveles de aminoácidos en el
líquido cefalorraquídeo de los pacientes con convulsiones febriles con otros estudios
previamente realizados, por ejemplo el de Heiblim y colaboradores, (1978) en el que
analizaron los valores de ellos en el mismo líquido pero en pacientes con meningitis
bacteriana, convulsiones febriles y neonatos, existe similitud en lo que respecta a las
concentraciones promedio de Fenilalanina.
97
Los niveles de Aspartato, también son más o menos semejantes, sin embargo
los resultados nuestros fueron mayores en el grupo de pacientes con recurrencia de las
crisis. Los valores de GABA se encuentran cercanos a las medias reportadas por estos
autores, al igual que los de Valina.
En relación al Glutamato, por el contrario, en este trabajo de Heiblim, es
reportado en niveles inferiores a los nuestros, ya que los hallazgos de éste, reportan
un incremento significativo en la gran mayoría de los aminoácidos tanto en neonatos
como en meningitis bacteriana y menor en los pacientes con convulsiones febriles. De
igual manera, existen diferencias en lo que se refiere a los niveles de Glicina,
Arginina, Serina y Glutamina.
Una vez efectuado el análisis de los resultados obtenidos se halló un
incremento de los niveles de los aminoácidos excitatorios clásicos Glutamato y
Aspartato, del co-agonista de los receptores NMDA para Glutamato, Serina y del
Aminoácido Valina, en el grupo de pacientes que tuvo recurrencia de las
convulsiones febriles, que en la muestra estudiada, correspondió al 28,30% de la
misma.
Existen reportes del papel del Glutamato en las convulsiones inducidas por
hipertermia como lo descrito por Morimoto y colaboradores (1993), y posteriormente
en el año 1995, por este mismo grupo de investigadores; sin embargo estos estudios
fueron realizados en roedores. Ellos postulaban el rol de la activación del receptor
NMDA durante la hipertermia y su participación en la fisiopatogenia de las
convulsiones febriles por un mecanismo similar al encontrado en este modelo
experimental sin embargo no hacen mención a ningún tipo de factor asociado a
recurrencia.
Los resultados de esta investigación arrojaron valores promedio del
Glutamato en el LCR de los niños con convulsiones febriles recurrentes mayores que
en los que no recurrieron, por lo que estas elevaciones podrían estar relacionadas más
con el factor de la recurrencia que con el evento ictal per se, ya que de ser así, el
incremento debería haberse encontrado uniformemente en todos los pacientes que
integraron el estudio.
98
Sin embargo, en cuanto a este parámetro se refiere, no se encontraron
estudios realizados comparando los niveles de este aminoácido en particular con la
aparición de recurrencia de convulsiones febriles.
Es un resultado obtenido solo en el grupo con recurrencia a diferencia de lo
que pudiera esperarse, si nos aferramos estrictamente al concepto de los mecanismos
que generan las convulsiones a nivel molecular, pues es por todos conocido, que el
Glutamato, es el neurotransmisor excitatorio por excelencia en el sistema nervioso
central y es lógico pensar, que sus niveles deberían estar significativamente elevados
en todos los pacientes con convulsiones y no tener un comportamiento especial en el
grupo donde se presentaron las recurrencias.
De allí se desprende que existen factores relacionados directamente con la
reaparición de nuevas crisis febriles en este grupo de pacientes que influyen en los
niveles del aminoácido neurotransmisor Glutamato en el líquido cefalorraquídeo.
Los hallazgos sugieren que la elevación de la temperatura induce el aumento
en la liberación del Glutamato que a su vez es inductor de las convulsiones, pero en
los pacientes recurrentes, existen mecanismos adicionales, que hacen que el
Glutamato se continúe liberando, lo cual podría ser debido a varios factores, como
podría ser: en primer lugar, a un déficit en los mecanismos de recaptación, o como lo
postularon Arias y colaboradores (1992) en sus estudios sobre convulsiones febriles
en ratas, a la inhibición de la enzima Glutamato Decarboxilasa, responsable de
trasformar el Glutamato en GABA, como involucrada en la patogénesis de este tipo
de crisis.
Para corroborar este planteamiento, deberíamos haber encontrado una
disminución en los valores del GABA, sin embargo es de hacer notar que al analizar
la desviación standard del grupo de pacientes recurrentes, esta fue casi el doble de la
obtenida en los no recurrentes, debido a tres muestras en las cuales se obtuvieron
cifras muy altas y que llevaron los resultados a un nivel superior como puede
observarse en el Cuadro Nº 11, por este motivo consideramos que este parámetro
debe ser interpretado con cautela ya que debido a esta condición propia del grupo
99
hace que los valores estadísticos sean más altos en comparación al grupo de no
recurrentes .
El Aspartato también mostró valores promedio mayores en el LCR de los
pacientes con recurrencia. En la literatura revisada, se reportan estudios previos
acerca de los niveles del Aspartato en convulsiones febriles, como el de Heiblim
(1978) que encontró un valores en un rango entre 0.04 y 5.39 micromoles por litro
sin embargo, la metodología utilizada para su determinación fue un autoanalizador de
aminoácidos.
El Aspartato como neurotransmisor excitatorio, cumple un rol en la
fisiopatología de la excitotoxicidad asociada a las convulsiones. En el presente
estudio lo encontramos en valores promedio mayores, al igual que los del Glutamato,
solo en los pacientes recurrentes, esto nos habla a favor, de que las elevaciones de
este grupo de aminoácidos excitatorios en particular, está directamente relacionado
con la aparición de nuevas crisis.
La Serina, es un neurotransmisor recientemente descrito, y cumple un papel
como co-agonista de los receptores NMDA para Glutamato y su liberación ocurre por
la activación de receptores no-NMDA desde la glía. En este estudio, los valores
promedio, se encontraron significativamente aumentados en los pacientes recurrentes.
El hecho de que la Serina se encuentre mucho más elevada que el mismo
Glutamato, pudiera explicarse debido a la falta de mecanismos de inactivación
específicos como lo postula Snyder (2003) en su revisión sobre nuevos
neurotransmisores y el hecho de que ella permanezca por más tiempo antes de ser
recaptada o inactivada permite que sea cuantificada en niveles más altos.
Es importante destacar el papel de la Serina como un co-agonista del receptor
NMDA para Glutamato, ya que está demostrado el papel de los receptores NMDA en
modelos de Epilepsia en animales, bien sea por excesiva estimulación de las vías
glutamatérgicas, bloqueo de los transportadores de glutamato o por manipulación
farmacológica resultante en la activación de dicho receptor, como lo cita Siegel
(1999), todos los mecanismos antes mencionados, pueden precipitar convulsiones.
100
De esta forma, podría explicarse el incremento en los niveles de Serina ya que
es liberado por el Glutamato, y por la carencia , pues se desconoce hasta el momento,
de mecanismos inactivadores específicos, esta permanece durante más tiempo, por lo
cual es susceptible de ser cuantificada en niveles más elevados que el mismo
Glutamato.
Este es un dato novedoso y sería la primera vez que se reporta un incremento
en sus niveles en convulsiones febriles en niños. Nuestros datos sugieren que este
sería el marcador más perdurable que por lo que parece estar relacionado con la falta
de mecanismos de depuración de este aminoácido en el espacio extracelular.
No se encontraron disminuciones en los niveles promedio de GABA en el
LCR, como lo descrito por Rating (1983) en pacientes con convulsiones febriles,
meningitis y epilepsia refractaria y otros trabajos como los de Schmiegelow y
colaboradores (1990), quienes hallaron disminuciones importantes en las
concentraciones del GABA en el LCR de niños con convulsiones febriles.
Sin embargo se encontró una correlación negativa con un valor de p<0,05
estadísticamente significativo para el GABA en relación la temperatura, es decir que
ha medida que se incrementaba la temperatura disminuían los niveles del GABA en el
LCR, lo cual tiene concordancia con los trabajos de Fukuda (1997) quienes indujeron
convulsiones mediante hipertermia y postularon que la disminución de la actividad
GABAérgica desarrollaba convulsiones febriles. Estos hallazgos se correlacionan con
los planteamientos hechos en los estudios antes mencionados, de que en la
fisiopatología de las convulsiones febriles existe una disminución de la inhibición
GABAérgica. Sin embargo es importante destacar que este comportamiento fue
observado en la totalidad de la muestra y no en particular en el grupo con recurrencia.
En lo que se refiere a la elevación de los niveles del aminoácido Valina en el
líquido cefalorraquídeo de los pacientes recurrentes, a pesar de no tratarse de un
neurotransmisor, el hecho de haberse obtenido una correlación negativa de la Valina
en relación la edad, lo cual se traduce en que ha medida que el niño aumenta en edad,
disminuyen los niveles de este aminoácido en el líquido cefalorraquídeo, esto nos
podría explicar que dicho incremento estuviese presente solo los pacientes
101
recurrentes, ya que en su mayoría estuvo compuesto por niños de corta edad, en un
rango entre 6 y 25 meses, diferenciándolo del grupo de los no recurrentes donde
hubo pacientes entre 6 meses y 5 años. Con respecto a este hallazgo, existen reportes
similares en los trabajos de Goldsmith (1987) quien encontró disminución en los
niveles de este aminoácido a medida que avanza la edad del niño.
Los cambios observados en los aminoácidos fueron específicos ya que no
hubo patrones similares de comportamiento entre ellos y por otro lado un aminoácido
no neurotransmisor como la Fenilalanina no mostró ninguna variación en ninguno de
los análisis realizados.
Al comparar los niveles de Superóxido Dismutasa en el líquido
cefalorraquídeo con los encontrados por otros autores, citamos a Jain y colaboradores
(2000) quienes realizaron su trabajo sobre producción de radicales libres en
meningitis bacteriana aguda, los valores de los controles reportados de la SOD en el
LCR son muy parecidos a los de la presente investigación.
Cuando se comparó si existían diferencias entre los niveles de la actividad de
la SOD entre los pacientes con convulsiones febriles, no se hallaron diferencias
significativas entre los pacientes recurrentes y no recurrentes.
Al establecer la correlación entre la temperatura y los niveles de SOD se
encontró una correlación positiva con una p < 0,05 estadísticamente significativa que
nos indica que existe una asociación entre la elevación de la temperatura y los niveles
de SOD, los cuales se incrementan en una relación directamente proporcional al alza
de la misma no encontrando diferencias entre ambos grupos, sino una tendencia en la
totalidad de la muestra objeto del análisis.
Esto es un dato importante, ya que nos explicaría que ha medida que se
incrementa la temperatura, aumenta la producción de radicales libres y es por ello que
se incrementa la actividad de los mecanismos tamponadores como es el caso
específico de la Superóxido dismutasa, para contrarrestar el efecto deletéreo de los
mismos. Esta actividad puede ser por incremento de la expresión de esta enzima o
simplemente una elevación en la exocitosis de la misma desde las células gliales.
102
No se hallaron reportes de trabajos relacionados con los niveles de Superóxido
dismutasa en LCR de pacientes con convulsiones febriles, por lo que no podemos
comparar estos resultados con algún otro realizado con anterioridad. Hay trabajos
como los de Hirose y colaboradores (1995), quienes encontraron niveles elevados de
SOD pero en su fracción mitocondrial en meningitis bacteriana y en la presente
investigación, las determinaciones se restringen a la fracción extracelular.
Es importante señalar que durante los fenómenos de excitotoxicidad que se
suceden durante una crisis convulsiva, ocurre la liberación de aminoácidos
excitatorios, fundamentalmente Glutamato y Aspartato, lo cual conduce a la
formación de radicales libres y esto a su vez, activa los mecanismos de defensa
antioxidante para evitar el daño celular, donde entran en juego los tamponadores de
radicales libres: Superóxido Dismutasa, Glutation, Glutation Peroxidasa,etc. En este
estudio evidenciamos que la actividad de la SOD se incrementa a medida que
aumenta la temperatura rectal del paciente, lo cual guarda una estrecha relación con
su función.
Al establecer la presencia de alguna relación entre la existencia o no de
antecedentes familiares para Epilepsia o Convulsión Febril y los niveles de los
aminoácidos y la actividad de la SOD en el líquido cefalorraquídeo, no hubo
diferencias estadísticamente significativas en la totalidad de los pacientes analizados.
103
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
Considerando los resultados obtenidos en el presente estudio, podemos
concluir que:
- Los valores promedios promedio de Glutamato y Aspartato en
LCR son mayores en los pacientes que tuvieron recurrencia de las
convulsiones febriles.
- Los valores promedio de Serina son significativamente
mayores en los pacientes en los cuales hay recurrencia de las convulsiones
febriles que en los que no la hay.
- Hay un aumento en los valores promedio de Valina en el grupo
de pacientes recurrentes al compararlos con los no recurrentes.
- Los incrementos de los niveles de Valina en LCR van
disminuyendo paulatinamente a medida que el niño avanza en edad, lo que
nos pudiera explicar porque sus valores se obtuvieron mayores en el grupo de
pacientes recurrentes, ya que los niños de este grupo eran de edades inferiores
al que no presentó nuevas crisis febriles.
- No se hallaron variaciones en los niveles de GABA y Glicina al
comparar ambos grupos.
- Se encontró una correlación negativa en relación a los niveles
del GABA en el LCR en relación a la temperatura, a medida que aumentó la
temperatura, disminuyeron los niveles de GABA en el LCR en la totalidad de
la muestra analizada.
- No hubo diferencias significativas en los niveles de Glutamina
que es un precursor para la síntesis del Glutamato, en la muestra analizada.
104
- Se encontró una discreta tendencia hacia valores de
glucorraquia inferiores en el grupo donde se presentaron las recurrencias
comparándolos con los no recurrentes.
- Los niveles de Superóxido Dismutasa se incrementaron
proporcionalmente en relación al alza térmica, encontrándose una correlación
positiva al evaluar este parámetro al analizar la totalidad de la muestra.
- No hubo modificaciones significativas en los niveles de
Superóxido Dismutasa en el LCR de los pacientes recurrentes al compararlos
con los no recurrentes.
- No se estableció relación alguna entre los factores de riego y
las alteraciones en los niveles de aminoácidos en el LCR.
105
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
Se sugieren nuevos estudios en este campo, dirigidos en primer lugar, al
seguimiento evolutivo de los pacientes que integraron la muestra objeto de la presente
investigación, y de ser posible, realizar nuevas determinaciones de los aminoácidos
en el LCR para evidenciar que modificaciones se han producido en el transcurso del
tiempo y evaluarlos con respecto a la terapia anticonvulsivante y los efectos que la
misma halla podido provocar sobre estos parámetros.
También recomendamos ampliar la investigación con una muestra mayor, ya
que aumentando el número de pacientes, podemos evitar algunas limitaciones a la
hora de interpretar los resultados , eliminando los valores tanto muy altos como muy
bajos y así poder promediar poblaciones más homogéneas, cosa que no pudo hacerse
en este caso por el número de casos estudiados.
Por otro lado, será ideal implementar si estuviese al alcance , el estudio de los
aminoácidos neurotransmisores en todo paciente con convulsión febril, ya que como
lo evidencia este estudio, existen hallazgos cuantificables en el LCR que diferencian
el comportamiento del Glutamato, Aspartato y Serina en los pacientes que
presentaron recurrencia de las crisis, lo cual lo nos daría una evidencia bioquímica de
cual es el paciente que requiere profilaxis con terapia anticonvulsivante aún cuando
los otros factores que justifiquen su indicación estuviesen ausentes.
Se sugiere la realización de un estudio comparativo sobre los niveles de
glucorraquia en niños con convulsiones febriles, con determinación estricta de los
niveles de glicemia simultáneos a la extracción del líquido cefalorraquídeo, con la
finalidad de corroborar, si la tendencia a la obtención de valores promedio de
106
glucorraquia menores en los pacientes con recurrencia se relaciona directamente con
el hecho en sí o está influenciada por otros factores.
107
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114
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
Liseth Carolina Guirola de Loureiro
Médico Cirujano egresado de la Universidad Centroccidental “Lisandro
Alvarado” el 23-06-1989. Integrante de la XXII promoción de Médicos Cirujanos.
Ocupó el puesto número 02 entre noventa graduandos.
Especialista en Puericultura y Pediatría, egresado de la Universidad
Centroccidental “Lisandro Alvarado” el 04-07-1986. Tesis: incidencia de
Miocardiopatía Hipóxica en el recién nacido con asfixia o Hipoxia Perinatal.
Aprobada con mención Publicación.
Trabajos Publicados:
1. Síndrome de Landry Guillain-Barré-Strhol: 63 casos en menores de 13
años. Enfermedades Infecciosas y Microbiología 199414(2):99-104.
2. Acute Renal Failure from the Ingestión of Toxic plants. 1992. Veterinary
and Human Toxicology 34(6): 548.
Candidato para obtener el Título de especialista en Neuropediatría.
115
ANEXO B
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
116
117
118
119
ANEXO C
120
121
ANEXO D
122
