TRABAJO-ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA RESPIRATORIO

ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA RESPIRATORIO

INTRODUCCIÓN

Es importante mencionar que la mayoría del personal del salud esta familiarizado con las distintas patologías más comunes, no solo del aparato respiratorio, del que estamos hablando, sino de todos los aparatos y sistemas, pero en personas no geriátricas. De esta manera no tienen idea o noción de los cambios que llegan a presentar los pacientes geriátricos, lo que hace que lo normal en una patología ya no sea normal para este tipo de pacientes, nos referimos a que existen cambios normales fisiológicos, lo que ocasiona que no presenten síntomas o que los valores para poder diagnosticar una enfermedad, para ellos sean normales en condiciones normales.

Y en el sistema respiratorio pasa lo mismo, pocos son conocedores de los cambios fisiológicos normales asociados con el envejecimiento, los cuales pueden determinar la presencia o ausencia de síntomas, el nivel de funcionamiento y el resultado de exámenes diagnósticos aparentemente anormales

El aparato respiratorio se encuentra expuesto de forma constante a contaminantes y agresores del medio ambiente; a pesar de la función de barrera que ejerce la vía aérea superior, hay una alta predisposición a presentar patologías transmisibles y ocupacionales. Debido a lo anterior, un sistema que está expuesto por seis o más décadas a un gran número de contaminantes y tóxicos ambientales, puede presentar grandes cambios a nivel estructural y funcional que hacen difícil la diferenciación entre envejecimiento pulmonar normal y patológico. La mayoría del conocimiento que existe a nivel del envejecimiento pulmonar proviene de estudios anatómicos realizados entre los años 1950 a 1960. Sin embargo, una mejor comprensión de este proceso reviste gran importancia en la medida que permitirá una mayor interpretación y comprensión del impacto de enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en este grupo de población como son las infecciones del tracto respiratorio y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Las principales características del envejecimiento del sistema respiratorio reflejan cambios anatómicos y estructurales a nivel de: el retroceso elástico pulmonar, la distensibilidad de la pared torácica y la fuerza de los músculos respiratorios. Muchos de los cambios funcionales asociados con la edad están relacionados con estos tres fenómenos.

La razón principal para definir los cambios normales del sistema respiratorio asociados con el envejecimiento, aquellos que se presentan después del desarrollo normal en ausencia de una enfermedad establecida o exposición a tóxicos, es la interpretación adecuada de síntomas, signos y estudios diagnósticos en ancianos para evitar intentos inapropiados de medicalizar fenómenos normales.

GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Página 1



CAMBIOS A NIVEL ESTRUCTURAL

C elular

A nivel celular no se ha encontrado evidencia que demuestre cambios en el número o función de los neumocitos tipo II, como tampoco en la cantidad o calidad del surfactante que producen. Aunque sí se han documentado cambios en la población de células y componentes del líquido del lavado broncoalveolar (LBA), que reflejan cambios en el revestimiento epitelial de los pulmones. Encontrando que el grupo de ancianos de 70 a 80 años tiene un porcentaje mayor de neutrófilos y menor de macrófagos, al compararlo con el grupo de personas jóvenes de entre 19-34 años. Todo lo anterior podría explicar el alto riesgo que tienen los ancianos de presentar infecciones del tracto respiratorio inferior.

Anatómicos

El pulmón humano tiene cerca de 300 millones de alvéolos, cuyo número no se disminuye con el envejecimiento; sin embargo, la geometría pulmonar en esta zona se distorsiona, en una parte porque, los alveolos tienden a dilatarse y aplanarse. El aplanamiento de la superficie interna del alvéolo está asociado con una disminución en la superficie alveolar (una reducción de 0.27 m2 por año).

Un hallazgo que se encuentra con frecuencia en la mayoría de los ancianos es el cambio en la forma del tórax, el cual es producido por:

Fracturas vertebrales parciales o completas asociadas con osteoporosis Calcificación de los cartílagos costales Cambios degenerativos a nivel de las articulaciones costo-vertebrales, que

aumentan la cifosis dorsal y el diámetro antero-posterior del tórax originando el conocido tórax en tonel

Estos cambios de la pared torácica no sólo alteran su distensibilidad sino también la curvatura del diafragma, lo que tiene un efecto negativo en su capacidad para generar fuerza.

CAMBIOS A NIVEL FUNCIONAL

Hay una compleja interrelación de cambios que se presentan a nivel pulmonar y en la mecánica de la pared torácica, los cuales contribuyen a que se altere la función muscular, los volúmenes pulmonares, las tasas de flujo ventilatorio y el control de la respiración.

Función muscular

Para vencer las resistencias ofrecidas por el pulmón, las paredes del tórax y del abdomen, los músculos respiratorios deben realizar un trabajo mecánico, durante el cual consumen una gran cantidad de oxígeno (O2) proporcional a la magnitud del trabajo realizado. Al analizar la reserva ventilatoria es importante mencionar que el trabajo ventilatorio es



ineficiente debido al gran consumo de energía que hace. En condiciones de reposo, el 90% de la energía se utiliza para que los músculos de la respiración puedan realizar su metabolismo y sólo el 10% restante es utilizado para transportar O2 y bióxido de carbono (CO2) a través del espacio aéreo. En situaciones de estrés en las que se requiere un aumento en la ventilación, el O2 adicional que se obtiene termina siendo utilizado por los músculos de la respiración, lo cual hace que ancianos con una baja reserva funcional pulmonar o una enfermedad pulmonar crónica de base estén en un alto riesgo de desarrollar falla respiratoria aguda cuando se les superpone un evento estresante que incrementa las demandas metabólicas y ventilatorias, como son los procesos infecciosos a nivel tracto respiratorio y la insuficiencia ventricular izquierda.

Con el envejecimiento se presentan cambios a nivel de los músculos esqueléticos, en parte producidos por algún grado de sarcopenia que probablemente afecta también la función de los músculos esqueléticos respiratorios. La sarcopenia hace referencia a la pérdida de la masa muscular por debajo de un umbral crítico que puede llevar al anciano a discapacidad física; está dada por el menor número de células en los órganos y la falta de uso en el tejido muscular estriado. A los 70 años el músculo esquelético ha perdido el 40% de su peso máximo obtenido en la edad adulta, comparado con el 18% para el hígado, 11% para el pulmón y 9% para el riñón.

Los principales determinantes en la disminución de la fuerza muscular asociados con la edad son:

La disminución en la masa muscular Disminución en el número de fibras musculares especialmente las tipo II

(contracción rápida) y las unidades motoras Alteraciones en las uniones neuro-musculares Pérdida de las neuronas motoras periféricas con denervación selectiva de las

fibras tipo II.

Otros factores a tener en cuenta que se han relacionado con la capacidad para generar fuerza por los músculos respiratorios son el estado nutricional y la presencia de diferentes patologías, entre las cuales se tienen: insuficiencia cardíaca, enfermedad de Parkinson y secuelas de enfermedad cerebrovascular.



Mecánica pulmonar y de la pared torácica

Con el envejecimiento se produce una disminución de la distensibilidad de la pared del tórax, mientras que la distensibilidad del pulmón se aumenta. Al cambiar las propiedades elásticas del pulmón con el proceso del envejecimiento, el cierre de la vía aérea se establece de forma más temprana, lo que produce retención de aire. Lo anterior se puede entender al realizar una analogía entre el pulmón y un globo de aire: cuando éste está nuevo es elástico, poco distensible y expulsa por completo el aire que hay en su interior, mientras que cuando está desgastado (envejecido), es menos elástico y no expulsa completamente el aire que hay en su interior (retención de aire).

Las propiedades elásticas del pulmón dependen en parte de la elastina y del colágeno, que son proteínas extracelulares insolubles, cuyas características son su longevidad, fuerza y resistencia a la degradación. Estas proteínas forman una red fibrosa la cual está en continuidad desde el hilio a los ductos alveolares. En el bronquio y grandes bronquiolos las fibras están organizadas de forma longitudinal, más distal, a nivel de los bronquíolos respiratorios y ductos alveolares se organizan de forma helicoidal. De forma llamativa a pesar de la disminución en el retroceso elástico, varios estudios han demostrado un incremento de la concentración de la elastina con la edad. A nivel de la elastina se ha encontrado que ésta compromete el retroceso elástico debido a modificaciones en la disposición espacial y el entrecruzamiento de la red de fibras, y a la presencia de seudo-elastina. El colágeno representa entre el 15 al 20% del peso seco pulmonar, el cual es aproximadamente el doble del de la elastina y su concentración promedio parece cambiar poco con la edad. Con el envejecimiento se produce un incremento en los entrecruzamientos del colágeno pulmonar que producen cambios a este nivel, entre los cuales se encuentran: aumento en el tamaño de los ductos alveolares, reducción en el área de superficie y disminución en la capacidad de difusión.

Volúmenes y flujos pulmonares

Los cambios en las propiedades elásticas del pulmón determinan alteraciones en los flujos y volúmenes pulmonares. Se debe tener en cuenta que todos los volúmenes pulmonares son dependientes del tamaño corporal, en especial de la estatura y de la circunferencia del tórax, los que se aumentan durante la infancia hasta un punto de máximo desarrollo. Por ejemplo el volumen de cierre, que es el volumen en el cual las pequeñas vías aéreas empiezan a cerrarse durante la espiración, se incrementa con la edad. Este cierre prematuro es debido a pérdida del tejido de soporte de las vías aéreas terminales. El cierre temprano de la vía aérea terminal origina retención de aire con el consiguiente incremento del volumen residual terminal, el cual se incrementa aproximadamente en un 50% entre los 20 a 70 años de edad. De la misma forma, el cierre de las vías aéreas periféricas se comporta como una obstrucción distal al flujo originando un patrón obstructivo de pequeñas vías, que en las pruebas espirométricas se traduce en una reducción del flujo espiratorio forzado entre 25% y 75% de la capacidad vital (FEF25-75), cifra que se afecta de forma más rápida en fumadores.

En los ancianos también se encuentra una reducción de la capacidad vital a casi un 75% de sus mejores valores entre los 20 a 70 años de edad, lo cual es debido a la rigidez de la caja torácica y a la pérdida de fuerza en los músculos inspiratorios.



La capacidad pulmonar total (CPT) no cambia en los individuos ancianos, ya que a pesar de la disminución en el retroceso elástico pulmonar asociado con la edad, éste se compensa con el aumento en la carga elástica de la caja torácica. La capacidad residual funcional (CRF) en los ancianos está aumentada, debido al incremento en el retroceso elástico de la caja torácica y a la disminución del retroceso elástico del parénquima pulmonar. Ello ocasiona que los ancianos respiren a mayores volúmenes pulmonares al compararlos con las personas jóvenes; este cambio se asocia con una mayor carga elástica en la caja torácica, ocasionando un mayor trabajo a los músculos respiratorios.

Se han descrito otros indicadores de flujo aéreo que disminuyen con la edad, como son la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), los cuales indican flujos a altos volúmenes pulmonares, por lo cual dependen principalmente de la fuerza de los músculos respiratorios, a diferencia del FEF25-75 que indica flujo a bajos volúmenes pulmonares y por tanto depende más del retroceso elástico del pulmón.

Se estima que el VEF1 se incrementa de forma aproximada hasta los 20 años en las mujeres y 27 años en los hombres. Después de los 30 años el VEF1 disminuye 30 ml por año en los hombres y 25 ml por año en las mujeres; más acentuado en los fumadores, aunque también está condicionado por otros factores como son las infecciones respiratorias durante la infancia, la hiperrreactivad bronquial y el bajo peso al nacer.

El VEF1 aporta gran información clínica, un valor por debajo de 75% del predicho sugiere una patología obstructiva, como suele presentarse en la EPOC.

La ecuación que se utiliza para determinar el valor del VEF1 en ancianos es:

- Hombres: VEF1 (litros) = 0,0378 x altura (cm) – 0,0271 x edad – 1,73.- Mujeres: VEF1 (litros) = 0,0281 x altura (cm) – 0,0325 x edad – 0,09.



De los diferentes volúmenes y flujos que se pueden medir durante la espirometría sólo la CVF es de ayuda para detectar patologías restrictivas como la sarcoidosis y la fibrosis pulmonar. La CVF disminuye alrededor de 21 ml por año después de los 30 años de edad.

La ecuación que se utiliza para determinar el valor de la CVF en ancianos es:

- Hombres: CVF (litros) = 0,0567 x altura (cm) – 0,0206 x edad – 4,37.- Mujeres: CVF (litros) = 0,0365 x altura (cm) – 0,0330 x edad – 0,70.

La relación entre VEF1/CVF es de utilidad en la práctica clínica, en especial cuando se sospecha una patología obstructiva. Este valor en condiciones normales debe ser mayor del 75%. Un resultado inferior a 75% orientará hacia un proceso obstructivo. Sin embargo, se ha encontrado un menor valor para esta relación en personas ancianas saludables; debido a lo anterior el uso del 75% como límite inferior normal podría sobre diagnosticar patologías obstructivas de la vía aérea en la población geriátrica.

Resultados obtenidos en el Estudio de Salud Cardiovascular han sugerido que el límite inferior normal para la relación entre VEF1/CVF debería estar entre 56 a 64% para personas de 65 a 85 años.

La resistencia en la vía aérea no se incrementa de forma significativa durante el envejecimiento normal, probablemente debido a que la mayor parte de ésta se encuentra a nivel de las grandes vías aéreas, las que no alteran su estructura ya que tienden a tener un diámetro fijo como resultado de su calcificación.

En la práctica clínica, las pruebas de función pulmonar pueden ser ordenadas a ancianos que se presentan con disnea persistente, a pesar de tener un tratamiento máximo para su enfermedad cardíaca, para clarificar síntomas observados en pacientes con demencia o para valorar el riesgo de generar broncoconstricción con el uso de agentes -adrenérgicos en pacientes con antecedente de broncoespasmo. Estas pruebas pueden ser ordenadas para diagnosticar asma en pacientes que presentan tos como único síntoma, o monitorizar los efectos adversos de medicamentos que tienen toxicidad pulmonar.

Disnea y control de la respiración

La disnea y el control de la respiración implican un proceso de generación rítmica central que ajusta la frecuencia y la profundidad de la respiración según una combinación de estímulos mecánicos y químicos con impulsos superiores del sistema nervioso central.

Los quimiorreceptores son órganos que responden a cambios en la composición química de la sangre o del líquido cefalorraquídeo que los rodea. Se ha encontrado que la respuesta de estos disminuye de manera importante con el envejecimiento, alcanzando niveles de 51% para la hipoxemia y de 41% para la hipercapnia. Demostrando que el anciano desarrolla mecanismos de defensa tardíos, con una menor respuesta ventilatoria cuando se enfrenta a situaciones donde hay una caída de la PaO2 y un aumento de la PaCO2 con sus consiguientes efectos deletéreos, como se presenta en casos de falla cardíaca descompensada, infección o exacerbación de EPOC. Ancianos sanos presentan en reposo una ventilación minuto igual que la de sujetos jóvenes aunque con menores volúmenes corrientes y con altas frecuencias respiratorias.



Alteración en la relación ventilación perfusión

Se requiere que haya una relación proporcional entre la ventilación y la perfusión, lo que se ha denominado la relación V/Q. A pesar de que hay diferencias regionales en los distintos segmentos pulmonares por fenómenos gravitatorios que hacen que la relación V/Q sea mayor a 1 en los ápices y menor a 1 en las bases en posición de bipedestación, de forma global en condiciones normales la relación V/Q tiende a ser igual a 1.

En el anciano hay una alteración en el retroceso elástico del pulmón, que origina un cierre más temprano de la vía aérea, lo que se hace más notorio en las bases pulmonares. Esto produce un cambio ventilatorio sin que se presente una disminución proporcional en la perfusión en esta misma zona, haciendo que se produzca una alteración de la V/Q lo cual tiene su expresión clínica en una disminución de la presión arterial de oxígeno (PaO2).

La membrana alvéolo-capilar

La capacidad de difusión (DL) también llamada "Factor de Transferencia" tiene lugar por difusión pasiva y está en función de: la diferencia de presiones que conducen el gas, del área de superficie a través de la cual tiene lugar el intercambio y de la resistencia al movimiento de gas a través de la membrana y a su combinación química con la sangre. Se emplea el monóxido de carbono como gas de prueba (DLCO). La DLCO es dependiente de la ventilación alveolar y del volumen pulmonar. Es medida de acuerdo con la CPT y normalizada según la ventilación alveolar (DLCO/VA). La mejor evidencia que se tiene del efecto del envejecimiento sobre la DLCO ha sido obtenida de un estudio analítico de tipo transversal, en el cual se excluyeron de forma rigurosa pacientes con enfermedad oculta y se incluyeron seis sujetos con edades entre 69 a 85 años. En este estudio se encontró una baja DLCO/VA en los participantes ancianos. Debido a que la DL fue normalizada según la VA, el bajo valor encontrado sugiere alteraciones en los componentes de la membrana alvéolo-capilar más que por la pérdida de la superficie del área alveolar. La reducción anual de la DLCO es de 0.2-0.32 ml/min/mm Hg en hombres y de 0.06-0.18 ml/min/mm Hg en mujeres. Esta disminución es más pronunciada a partir de los 40 años de edad. Entre los factores asociados con la reducción en la DLCO se tienen: alteración en la relación V/Q, disminución en la superficie del área alveolar, disminución en la densidad de los capilares pulmonares y disminución en el volumen sanguíneo capilar pulmonar.

Valores de gases sanguíneos

Con lo descrito previamente hay una base fisiológica que explica una baja PaO2 y un aumento en la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno (AaDO2).

Diferentes investigaciones han demostrado una disminución de la PaO2 con la edad y se ha estimado que después de los 30 años la PaO2 disminuye aproximadamente 0.22 mm Hg por año. Entre los factores que se tienen para esta disminución están: la alteración en la relación V/Q debido a un incremento en el volumen y la ventilación del espacio muerto que se presenta con el envejecimiento, los grandes cortocircuitos fisiológicos de perfusión (61) y los componentes de la membrana alvéolo-capilar que tienden a producir una baja PaO2 y una amplia AaDO2.



La presión alveolar de oxígeno (PAO2) no cambia e incluso tiende aumentar con el envejecimiento, esto hace que la AaDO2 que en condiciones normales es de 5 mm Hg, se incremente, lo cual es producido por cambios en la relación V/Q.

Aunque la PaO2 disminuye con la edad, la presión arterial de CO2 (PaCO2) no presenta cambios, lo cual es debido a que la PaCO2 está determinada por el balance entre el CO2 producido por el metabolismo del organismo y la ventilación alveolar; en el anciano tanto la ventilación alveolar como la actividad metabólica disminuyen, lo cual determina que la PaCO2 no se incremente de manera notable.

Es importante mencionar que no se producen cambios a nivel del valor del pH arterial en los ancianos y que cualquier alteración en estas cifras debe obligar al clínico a investigar las posibles etiologías en forma similar como se presentan en pacientes adultos jóvenes.

Mecanismos de defensa

Dentro de los mecanismos de defensa constitutivos está el sistema anatómico de purificación del aire, el cual está conformado por las estructuras respiratorias de las vías aéreas superiores. Con el envejecimiento normal se produce una disminución en la producción de moco bronquial lo cual expone al epitelio a una mayor probabilidad de daño y a la adherencia de microorganismos.

Diferentes factores afectan el sistema de aclaración mucociliar en los ancianos entre los cuales se tienen: la exposición al humo del cigarrillo, bajas temperaturas, contaminación ambiental, entre otros. Se ha encontrado que el transporte mucociliar disminuye con la edad. La velocidad para aclarar el moco traqueal es más lenta en ancianos no fumadores que en personas de menor edad. Cuando el sistema de transporte mucociliar no puede expulsar las partículas irritantes, se desencadena el mecanismo reflejo de la tos.

La tos en una persona sana no es el principal mecanismo de aclaración mucociliar. En el anciano el reflejo de la tos está disminuido debido a diferentes factores entre los cuales se tienen: la necesidad de un mayor estímulo en las vías aferentes mediadas por el vago a nivel laríngeo y bronquial para desencadenar el reflejo, alteración a nivel central de la percepción para la broncoconstricción e integración del mecanismo de la tos.



A nivel de los mecanismos celulares fagocíticos, la primera línea de defensa la constituye el macrófago alveolar residente, encargado de proteger a bronquíolos pequeños y alvéolos.

El número de linfocitos T periféricos no cambia de forma importante con la edad, aunque ha sido demostrado que su capacidad para generar una respuesta inmune disminuye, lo que produce una disminución en las defensas a nivel pulmonar. En el sistema respiratorio las respuestas inmunes específicas son las que con mayor frecuencia se afectan con la edad. Aunque la presentación de antígeno permanece casi sin cambios, la producción de citoquinas se altera, esto hace que la población geriátrica sea más susceptible a las infecciones y neoplasias.

Sistema autonómico

Los cambios relacionados con el envejecimiento en la respuesta del sistema autonómico por medio de la musculatura lisa bronquial al estímulo farmacológico, pueden cambiar la presentación de los síntomas de las enfermedades pulmonares, modificar el valor predictivo de las pruebas diagnósticas y alterar la respuesta al tratamiento.

Capacidad de ejercicio

No existe evidencia que los cambios normales del envejecimiento que se presentan a nivel de los volúmenes pulmonares o del VEF1 estén asociados con una alteración en el desempeño de las actividades de la vida diaria, aunque se debe tener en cuenta que al igual que los demás músculos esqueléticos del cuerpo humano, los músculos de la respiración son más proclives a padecer fatiga, debido a la menor fuerza de contracción y capacidad para generar presión en situaciones de estrés donde están incrementados los requerimientos ventilatorios, como en una neumonía o en exacerbaciones de la EPOC. Además de la dificultad para ajustar la respuesta ventilatoria al ejercicio, los ancianos tienen un inicio más rápido de cambio de metabolismo aerobio que requiere O2 a uno anaerobio, independiente de O2.

El consumo máximo de O2 (VO2 máx) es el índice utilizado para medir el trabajo físico en el organismo. Alcanza su máximo valor entre los 20 a 30 años de edad y después de los 30 años disminuye en un 9% por década en hombres sin entrenamiento y solo 5% en atletas o personas sometidas a programas de ejercicio.

El VO2 máx está determinado por la función cardíaca, el trabajo respiratorio y la utilización del O2 por los músculos del cuerpo. Es la disminución de la masa muscular magra en mayor proporción y en menor medida el gasto cardíaco los principales determinantes para la disminución de este indicador durante el envejecimiento.



PATOLOGÍA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE GERIÁTRICO

La polifarmacia en general, y en los ancianos aún más, es un problema importante y cada vez más frecuente, y por tanto, más preocupante.

Los ancianos representan el 70% del gasto farmacéutico, siendo el 17% de la población.

La mayoría de los estudios coinciden en que existe un excesivo consumo de fármacos, concluyendo que éste es el factor principal asociado a la aparición de efectos adversos. Supone también un medidor importante para determinar la incidencia del mal uso de los fármacos y de sus repercusiones en la morbilidad y mortalidad.

Se ha estimado que el 97% de los ancianos que viven en una residencia y el 60% que viven en un domicilio consumen un fármaco no indicado o no apropiado.

En el caso de los pacientes con enfermedad respiratoria, es significativo, pues como veremos, ciertas medicaciones que se usan para su control son influenciadas en su acción y por tanto, en el curso de la evolución de la misma.

EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología de alta prevalencia a nivel mundial (15% de la población mundial), de condición progresiva y deterioro significativo en la calidad de vida, que tiene gran impacto económico en las personas y los sistemas de salud.

En la población geriátrica existe cifras elevadas de esta patología, debido a que su diagnóstico en consulta de atención primaria de salud no es necesariamente inicial sino que en su mayor porcentaje es de control y seguimiento, es decir de tratamiento crónico.

DefiniciónEnfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible, de curso progresivo y que se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, fundamentalmente el tabaco.

Epidemiología.Afecta al 15% de la población mundial. Su incidencia continúa aumentado a pesar de ser una enfermedad que se puede prevenir mediante el abandono del tabaco. Según datos de la OMS, se ha calculado que la EPOC será la 3ª causa de mortalidad mundial en 2020 y ocupara el 2º lugar entre las causas de morbilidad.

Factores desencadenantes

Causas de exacerbación: infección del árbol traqueobronquial (bacteriana, vírica u otros organismos), contaminación atmosférica o desconocida.

Enfermedades concomitantes que agravan el estado clínico: enfermedades respiratorias (neumonía, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, derrame pleural y traumatismo torácico), alteraciones cardiovasculares (insuficiencia cardiaca congestiva, trastorno del ritmo cardiaco y shock), depresión del centro respiratorio (fármacos antipsicóticos y



ansiolíticos y administración de oxigeno en concentraciones elevadas), enfermedades abdominales (cirugía, enfermedades inflamatorias y ascitis) y alteraciones sistémicas (alcalosis metabólica, sepsis y desnutrición).

La instauración de la EPOC suele deberse a una bronquitis que se inicia antes de los 60 años y que, después de una larga evolución, aboca en un enfisema obstructivo.

La EPOC es una enfermedad progresiva que varía según los individuos dependiendo de las exposiciones ambientales, historia familiar, enfermedades respiratorias en la infancia y hábito de fumar.

Sintomatología

En el anciano la sintomatología se presenta con la mayor evidencia.

Los síntomas base de la EPOC son disnea y tos. La disnea está causada por el aumento de trabajo de la respiración, y la tos se debe a un aumento de las secreciones bronquiales combinadas con una pérdida de los mecanismos normales de limpieza.

La presencia de un “torax en tonel” con aumento del diámetro anteroposterior sugiere la presencia de EPOC avanzada con la consiguiente hiperinsuflación.

En estados avanzados de la enfermedad, puede haber signos de pérdida de peso, desplazamiento inferior del hígado, hiperpnea y taquicardia de pequeños esfuerzos y un diafragma bajo, plano y relativamente inmóvil. Los ruidos cardíacos pueden ser distantes y puede aparecer cianosis.

Complicaciones

La complicación más frecuente es la infección broncopulmonar.

A medida que avanza la enfermedad se puede desarrollar hipoxemia, insuficiencia cardíaca congestiva, infecciones de las vías respiratorias altas, neumonía, malnutrición y depresión.

Los síntomas de hipoxemia incluyen aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la frecuencia respiratoria y acrocianosis.

La presencia crónica de hipoxemia puede conducir a hipertensión pulmonar y finalmente a insuficiencia cardíaca derecha Cor pulmonale.

Tratamiento

El régimen del tratamiento medicamentoso para la EPOC depende de los síntomas, los resultados de las pruebas funcionales respiratorias y los hallazgos de la gasometría arterial.

El tratamiento se centra en educación, medicación, terapia respiratoria, condicionamiento físico y rehabilitación, reeducación de la respiración y la ayuda prestada al anciano para reducir la ansiedad a través del empleo de estrategias de adaptación positivas.



FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Drenaje posturalEs útil para expulsar secreciones mediante el uso de la gravedad. La tos ayudará a la expectoración del moco, se debe enseñar a los pacientes a que tosan en posición erecta, se les puede ayudar a toser enseñándoles a hacer una espiración máxima seguida de tos al final de cada espiración.Las técnicas de percusión y vibración pueden ser útiles para conseguir el desprendimiento de moco de la pared bronquial, está contraindicado si hay hemoptisis o broncoespasmo.

Ejercicios respiratoriosServirán para disminuir la disnea y aumentar el rendimiento respiratorio mediante la correcta utilización del diafragma. Los ejercicios más habituales son:. Respirar con los labios fruncidos.. Inclinar el tronco hacia adelante.. Respirar de forma lenta pero profunda.. Comprimir rítmicamente el tórax.

OXIGENOTERAPIA

En los casos de hipoxemia crónica, la necesidad de oxígeno puede ser habitual y se ha demostrado que la oxigenoterapia domiciliaria aumenta la supervivencia al tiempo que reduce los periodos de hospitalización y proporciona una mayor tolerancia al ejercicio.

La oxigenoterapia a domicilio está indicada en pacientes que presentan un PO2 está entre55-60 mm Hg, si existen complicaciones como poliglobulia. Cor pulmonale crónico, insuficiencia cardíaca o arritmias.

Es condición indispensable dejar de fumar. El uso de oxigenoterapia permanente debe ser mayor de 15 horas al día, y si es posible mejor las 24 horas. Debe administrarse el flujo de oxigeno mínimo para situar la PO2 entre 55-60 mmHg.

Las fuentes para la oxigenoterapia domiciliaria son:. PresurizadoresSu duración es de unos 3 días si se usa de forma continuada. .ConcentradoresSon compresores eléctricos que toman aire atmosférico, separan el oxígeno y lo concentran.. Oxígeno líquidoLa licuefacción del oxígeno permite almacenar más cantidad en un menor volumen que el que correspondería al oxígeno gaseoso.

FARMACOLÓGICO

Broncodilatadores

Se prefiere utilizarlos por vía inhalatoria ya que por vía sistémica provocan mayor efectos secundarios.



-Beta 2 agonistas de acción corta: En el paciente geriátrico comenzar con dosis mínimas y modificarlas de acuerdo a respuesta clínica, y siempre considerar el empleo de cámaras espaciadoras si existe dificultad para el manejo de aerosoles. Dosis recomendadas: Salbutamol 100 – 200 microgramos cada 4 – 6 horas (inhalación), Terbutalina 250 – 500 ug cada 6 horas (inhalación)Fenoterol 100– 200 ug cada 4 – 6 horas (inhalación).

-Beta 2 agonistas de larga duración. Mejoran la disnea, la función pulmonar y la calidad de vida de estos pacientes, siendo capaces de reducir el número de exacerbaciones que precisan tratamiento con corticoides orales.Dosis recomendadas: Formoterol 12– 24 ug cada 12 horas (inhalación), Salmeterol 50 – 100ug cada 12 horas (inhalación).

-Anticolinérgicos de acción corta. El uso de bromuro de ipratropio ha demostrado incremento en el FEV1.Dosis recomendada: Bromuro de Ipratropio 40 – 80 ug cada 6 – 8 horas (inhalación).

-Metilxantinas. Para iniciar tratamiento se debe comenzar con una dosis inicial mínima y aumentarla en función de datos clínicos y cinéticos de modo gradual (incremento del 25%) en intervalos de 2 ó 3 días, hasta alcanzar el efecto terapéutico deseado con la dosis de mantenimiento. En ancianos presenta una eliminación prolongada y se debe tener precaución durante su uso tanto por sus efectos secundarios como por sus interacciones medicamentosas. Dosis recomendadas: Teofilina 200mg. por vía oral cada 12 horas (se puede llegar hasta 400mg. cada 12 horas)Aminofilina (liberación lenta) 225 – 450mg. por vía oral cada 24 horas.

Glucocorticoides

-Glucocorticoides orales. Tratamiento a corto plazo. Indicado en las agudizaciones de la EPOC: prednisona 0.5 mg/kg peso cada 6-8 horas (al tercer día se realiza pauta descendente hasta retirar el corticoide).- Glucocorticoides inhalados. Se recomiendan en pacientes que hayan respondido positivamente a su administración, ya sea inhalados u orales, en pacientes con prueba broncodilatadora positiva y en pacientes con enfermedad mal controlada y exacerbaciones frecuentes.Prednisona a dosis de 30 mg cada día durante dos semanas y según respuesta espirométrica obtenida se puede evaluar el uso continuo por vía inhalatoria.Budesonida 400 – 800 ug cada 12 horas (inhalación)Propionato de Fluticasona 500 ug cada 12 horas (inhalación).

AntibióticoSe iniciará tratamiento empírico cuando se presenten al menos dos de los siguientes datos clínicos:

aumento de la disnea incremento del volumen de la expectoración aumento de la purulencia del esputo.

Antidepresivo



BRONQUITIS CRÓNICA

Definición

Afección por la producción crónica o excesiva de secreción mucosa en las vías aéreas.

Sintomatología

Se manifiesta por tos productiva. Desde el punto de vista anatómico hay hipertrofia e hiperplasia de las glándulas mucosas y engrosamiento de la pared bronquial.

El resultado final es una reducción en el diámetro interno de la vía aérea, que crea obstrucción al flujo de aire.

Las características distintivas en la sintomatología del anciano con EPOC con predominio de bronquitis crónica son:

- Edad de inicio 50-60 años- Síntoma principal: tos- Esputo copioso- Infecciones respiratorias frecuentes- Ruidos respiratorios estertores- Cor pulmonale crónico común- Hipoxemia crónica intensa- Hipercapnia crónica común- Radiografía torácica normal o fibrosis

ENFISEMA

Definición

Se define como un proceso pulmonar irreversible caracterizado por un ensanchamiento permanente del espacio aéreo distal al bronquiolo terminal, acompañado por destrucción de sus paredes, y sin síntomas evidentes de fibrosis.

Pulmón envejecido

Las categorías de agrandamiento del espacio aéreo comprenden el agrandamiento simple y el enfisema.

El problema más común del agrandamiento simple del espacio aéreo observado en el anciano es una afección denominada pulmón envejecido.Aproximadamente la mitad de la población mayor de 70 años de edad desarrolla el pulmón envejecido.

Sintomatología

Las características en la sintomatología del anciano con EPOC con predominio de enfisema son:



- Edad de inicio 55-75 años.- Síntoma principal: disnea de esfuerzo- Esputo escaso- Tos ocasional- Infecciones respiratorias ocasionales- Ruidos respiratorios disminuidos- Cor pulmonale crónico infrecuente- Hipoxemia crónica leve o moderada.- Hipercapnia crónica infrecuente.- Radiografía normal o aplanamiento del diafragma con hiperinsuflación.

NEUMONÍA

Definición

Proceso inflamatorio del parénquima pulmonar producido sobre todo por causas infecciosas.

Etiología

El agente infeccioso está con frecuencia en el tracto respiratorio.

El desarrollo de la neumonía debe atribuirse por tanto a una alteración de la resistencia natural.

El declive de la competencia inmunológica en el envejecimiento explicaría por qué sigue siendo, a pesar de los múltiples antibióticos, un problema amenazante para la vida del anciano.

La causa inmediata de aparición de neumonía se atribuye a la aspiración pulmonar de la flora orofaríngea durante el sueño, también puede haber aspiraciones por un deterioro de la deglución o una disminución del reflejo tusígeno especialmente durante la alimentación oral o por sonda.

Factores Predisponentes

Es una de las complicaciones más frecuentes en los que padecen EPOC, en especial de las neumonías bacterianas y virales.

Los ancianos con insuficiencia cardíaca, neoplasia pulmonar e infecciones respiratorias altas frecuentes son más susceptibles de contraer neumonía neumocócica

Sintomatología

Los síntomas de neumonía tienen una presentación atípica en los ancianos.

Las características clásicas de dolor torácico pleurítico, tos, esputos sanguinolentos y purulentos no son habituales.



Predomina la confusión tóxica, anorexia y aparece pronto la deshidratación. La fiebre alta, síntoma habitual en los pacientes jóvenes, no lo es en los ancianos porque su temperatura normal es de 36ºC o inferior y se puede considerar fiebre 37,5ºC.

Medidas Preventivas

Nutrición e hidratación adecuada y el ejercicio. La malnutrición aumenta la susceptibilidad de infección.

La ingesta adecuada de líquidos es vital para todas las funciones corporales, especialmente para mantener las secreciones respiratorias fluidas para que la expectoración sea más eficaz.

El ejercicio mejora la absorción de oxígeno y la permeabilidad de la vía aérea se hace más eficaz.

Vacunación antiinfluenza o vacuna antigripal: es aconsejable a toda la población anciana y en particular a los ancianos con EPOC, problemas cardíacos o cualquier enfermedad crónica.

ASMA

Los pacientes ancianos y los niños son los dos grupos etáreos con mayor riesgo de morbimortalidad asociada al asma.

Los ancianos son el segundo de mayor crecimiento de la población y presentan problemas particulares en el manejo del asma, siendo los dos elementos más importantes a tener en cuenta; las enfermedades subyacentes y la terapéutica.

Entre los desafíos que presenta el asma específicamente para los ancianos es el aumento de la tasa de mortalidad que se ha incrementado en las últimas décadas.

Identificar a los pacientes en riesgo e intervenir puntualmente es el objetivo a cumplir más importante, a fin de reducir las mismas.

La prevalencia del asma en los gerontes es generalmente estimada entre el 3% al 5% , con variaciones entre los 2% al 12% y las tasas de mortalidad se incrementan notablemente entre los 65 y 85 años.

Definición

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que se caracteriza por una obstrucción bronquial variable.

Clasificación

1. Asma de comienzo tardío; aparece “de novo” después de los 65 años.2. Asma de comienzo temprano: continúa una enfermedad que comenzó antes de los 65 años.La relevancia de esta clasificación, es que la enfermedad puede ser severa en pacientes que padecen un asma de larga data.



Plan de Tratamiento

Se deben considerar algunos aspectos:· Disminución de la respuesta a estímulos complejos.· Trastornos de la memoria.· Pérdida de coordinación y fuerza muscular que dificulta el uso de algunos dispositivos inhalatorios.· Dificultades visuales y auditivas.· Dificultades en el sueño que pueden alterar la función cognitiva.· Trastornos depresivos.

La elección de un medicamento para ser apropiada y efectiva debe ser personalizada, teniendo en cuenta además las preferencias y posibilidades del paciente y adherencia al

mismo.

Por lo general son pacientes polimedicados lo que incrementa la incidencia de reacciones adversas e interacciones medicamentosas.

Tener en cuenta a la hora de establecer las dosis, la integridad de la función hepática y renal, para evitar efectos adversos por alteración en la metabolización o excreción de las drogas.

Manejo Terapéutico

Prevenir síntomas del asma crónica Optimizar la función pulmonar Mantener los niveles normales de actividad Minimizar efectos colaterales de la medicación Reconocimiento y tratamiento de las exacerbaciones

Evitar el agravamiento de las patologías subyacentes

Efectos Adversos

Beta 2 agonistas: Isquemia miocárdica debido a un aumento del consumo de oxígeno y leve

incremento en la hipoxemia. Arritmias ventriculares debido a un aumento de la irritabilidad miocárdica. Arritmias por hipokalemia. Hipertensión arterial. Temblor. Con el uso excesivo disminución del efecto broncodilatador y aumento de la

hiperreactividad bronquial debido a una alteración de los beta receptores.

Teofilina Arritmias. Náuseas y vómitos por irritación gástrica, reflujo gastroesofágico. Insomnio, estimulación del SNC. Enfermedad hepática y/o renal, o por interacciones medicamentosas con

quinolonas, macrólidos, ketoconazol, antihistamínicos.



Corticoides sistémicos Hipertensión, edema, falla cardíaca congestiva, Arritmias. Hiperglicemia. Aumento de la urea por catabolismo proteico. Miopatía. Hipoadrenalismo por disminución de ACTH

Cataratas Subcapsular. Alteración de la función cognitiva, depresión. Psicosis, manía. Osteoporosis. Glaucoma. Agravamiento de úlceras pépticas Atrofia cutánea. Ganancia de peso.

Corticoides inhalatorios Efectos indeseables: tos, disfonía, pérdida del gusto, laringomalacia, candidiasis

oral.

Drogas utilizadas en patologías subyacentes que producen interacción farmacológica

Beta bloqueantes. AINES Diuréticos Agentes colinérgicos

IECA



CONCLUSIONES

La importancia para el médico familiar en este tipo de patología del paciente geriátrico, será mantener la enfermedad estable y proporcionar mejor calidad de vida, tomando en cuenta durante el seguimiento en estos pacientes la aparición de síntomas que muestren estadios avanzados de la enfermedad y el impacto de la enfermedad en la vida cotidiana.

Se debe recordar siempre que la edad avanzada es un factor asociado a mortalidad y aparición de complicaciones, lo cual nos obliga a estar pendientes a una posible hospitalización del paciente en control.

En los pacientes geriátricos, se debe tener muy en cuenta las infecciones concomitantes, sobre todo las respiratorias que actuarían como desencadenantes o agravantes de alguna otra patología de esta índole.

La gravedad o intensidad debe ser cuidadosamente cuantificada en ancianos, no confiando en la percepción de los síntomas del paciente.

Como objetivo de la terapia, se deberán seguir lineamientos que sirvan para mejorar el diagnóstico y tratamiento de la patología respiratoria en el anciano, siendo de gran importancia el indagar en el grado de soporte familiar y social de que dispone el paciente.

Por lo tanto, el manejo de la patología respiratoria estable está destinado a la prevención de la enfermedad, alivio de síntomas, prevención y tratamiento de las complicaciones y reagudizaciones.

Es importante tomar en cuenta que el modelo habitual de reposo-sueño, tanto cualitativo como cuantitativo, puede verse alterado en el anciano con patología respiratoria.

Por tal motivo, es importante valorar el patrón habitual de sueño: Hora de acostarse y de levantarse. Cambios del patrón del sueño: qué factores los producen. Posiciones que favorecen el sueño.

Esto, con la finalidad de mejorar la calidad del descanso, procurando una mayor satisfacción con el descanso obtenido durante las horas de sueño.

Por otra parte, viendo al paciente como un ser integral, habremos de tomar en cuenta que puede expresar sentimientos de inquietud, ya que experimenta la sensación de falta de aire como una amenaza vital. Siendo importante valorar:

Respuesta física a la ansiedad: sudación, taquicardia, taquipnea. Respuesta emocional a la ansiedad: culpa, vergüenza, cólera, resentimiento,

sensación de soledad. Respuesta social: aislamiento, introversión, conducta exigente o agresiva. Grado de interferencia en las actividades de la vida diaria.



REFERENCIAS

Asma en el geronte. Velázquez Lidia. ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA. pp. 9-12.

Envejecimiento del sistema respiratorio. José Mauricio Ocampo, MD, Carlos Darío Aguilar, MD, José Fernando Gómez, MD. Programa de Investigaciones en Gerontología y Geriatría. Universidad de Caldas. Manizales. REVISTA DE NEUMOLOGÍA.

EPOC en el adulto mayor: control de síntomas en consulta del médico de familia. Guzmán Guzmán Ramiro Eduardo. REVISIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS. 2008. 2(5):244-249.

Paciente anciano con EPOC y polimedicado: a propósito de un caso de efecto adverso al fármaco (EAF). Gimenez Basallote Sergio, Hernández Úrculo José. EL MÉDICO. Casos clínicos en atención primaria. 2006. Pp. 54-56.

Procesos que afectan al sistema respiratorio. García Hernández Misericordia. Capítulo 13. UNIVERSIDAD DE BARCELONA. pp 1-11.


TRABAJO-ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA RESPIRATORIO

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