Trabajo en red y adicciones.

Luciano Cobos Luna. Médico con capacitación en Adicciones. Master en Drogodependencias y SIDA. Master en Salud mental y Patología Social.Unidad de drogas y Adicciones-CPD.Instituto Provincial de Bienestar Social.

Reflexiones preliminares.• “Caso procede de casus que significa algo que cae por

sorpresa”• Pasamos de “¿me toca a mi esto?”, a “¿cómo puede

colaborar?”.• Supone: -Conversación regular.

-Encontrar una orientación común. -Participación. -Corresponsabilidad.

• A nivel epistemológico: se trata de pasar del “yo ya lo se” a la elaboración colectiva “porque el Otro siempre tiene algo que decir: lo sabido y lo que no se sabe, es decir lo que queda por construir. Lo construido y lo queda por construir.

• A nivel metodológico: la interacción (sinergia) y no solo el sumatorio de datos que sería la negociación (salvaguardar lo de uno frente al otro).

Reflexiones preliminares.

• La estandarización a través de los protocolos no debe comprometer nuestro principal activo como profesionales (compaginar): nuestro juicio clínico y nuestra valoración crítica.

• La implicación del profesional en el caso va a estar asegurada a través del vínculo transferencial, donde se establecen las proyecciones transferenciales, que hace que el paciente se hago eco de nuestras propuestas.

Un nuevo paradigma de la relación asistencial.

• Encuentro fundado en la autoridad cuyo fundamento, discurso religioso-caritativo, pasa al democrático y de solidaridad.

• Base del cambio: consideración de los derechos de las personas como valor princeps.

• Consecuencias de la nueva relación asistencial:-Desconfianza del paciente-usuario hacia el profesional.

Una deriva: boicot al tratamiento, baja adherencia, violencia.-Medicina defensiva.-Perdida en calidad y cantidad del vinculo profesional-

sujeto.-Aumento de la burocratización en los procedimientos

asistenciales: “una tercera persona en la consulta”.

El encuentro de los profesionales.

• De la monocausalidad a la multifactorialidad.• Lo probabilístico de la epidemiología para explicar la

(no)certeza.• El hombre neuronal: hombre (a)subjetivo: todo se explica por

las neurociencias.• El paradigma de las evidencias para explicar la incertidumbre y

la indecidibilidad a la que nos conduce la ciencia.• La multidisciplinariedad de la actual realidad asistencial

conlleva a que cada disciplina sume en términos de adicción pero no en términos de interacción (sinergias): no hay entre ellas dialogo, solo sumatorio de datos o hipótesis.

El modelo gerencialista de gestión.

• Dos aspectos clave: los derechos del ciudadano y el criterio del coste mínimo.

• Dos consecuencias: -Gestión orientada al ciudadano bajo la premisa “ el

paciente siempre tiene la razón”.-Un gestión regulada por el mercado bajo los criterios de

eficacia y eficiencia.

Un nuevo paradigma del abordaje de las adicciones.

La adicción.• Concepción determinista de la adicción: rasgo que define a la

persona estagmatizándola (lo aliena), condicionando la propia definición de la realidad familiar, social y personal del paciente.

• La adicción opera como enfermedad “inhabilitando” al paciente y a la familia en su caso.

• En contraposición: el adicto es una persona capaz de elegir aunque sea con limitaciones. Se contrapone con el concepto de adicción en lo referido al “no control” ligada a la dependencia.

• A veces el estigma genera una ganancia secundaria, siendo una solución a una identidad perdida o a una falta de identidad (búsqueda de una nueva identidad).

• Una “visión crónica” de la adicción inhabilita al paciente pero también a los profesionales porque impiden plantear nuevas hipótesis, inventar nuevas soluciones. El paciente es un enfermo pero sigue conservando su capacidad de decisión.

Saber versus conocimiento sobre la adicción.

• El conocimiento implica información que tenemos sobre un determinado tema.

• El saber esta relacionado con las identificaciones inconscientes.

• El saber puede ser:-Inconsciente: funciona automáticamente.-Consciente: aquello que podemos explicar y que

responde al conjunto de identificaciones asumidas.• El saber inconsciente (sujeto) se define como la certeza

particular sobre el lugar que ocupamos en el deseo del Otro. Es una identificación inconsciente.

• Hacer consciente ese saber significa poder modificarlo y por tanto poder eliminarlo o cambiarlo, sin embargo a mayor desconocimiento subjetivo, mayor “eficacia” de ese saber en la vida.

La lógica del problema adicción.

• La repetición es la “ley” más fiable que nos va a permitir detectar la lógica del problema (la ley subjetiva de la persona).

• Porque lo fijo que se repite apunta al núcleo de la identidad, a lo más real de cada sujeto.

• Por tanto, a través de la repetición podemos determinar los significantes “claves” del caso.

• ¿Cómo poder captar esta repetición?, a través del vínculo transferencial.

• Un “problema”: nosotros vamos a formar parte del síntoma, en el mismo momento en que el paciente nos va a situar en su serie de significantes. El paciente nos va a contra su narrativa (la primera construcción del caso) desde la perspectiva en la que nos sitúe.

• La transferencia es la relación que se establece entre dos sujetos “hablantes” por el solo hecho de dirigirse la palabra. Va a ser particular.

• Para poder “entender” el caso es necesario: el análisis, la supervisión y el seguimiento del mismo.

Los procedimientos.

• Las nuevas tecnologías y los instrumentos metodológicos son herramientas al servicio de los criterios y las valoraciones de los profesionales como elementos fundamentales del trabajo, y no al revés.

• La “sobreespecialización” se aleja del saber compartido porque imposibilita una conversación mantenida, favoreciendo el individualismo ya que nos coloca en la posición del “amo del saber”, cosificando a la persona.

• La “sobreindividualización” de la atención a la persona hace inservible la decisión del profesional, se estandariza (con guía, protocolos, procesos, etc.) de tal modo que hacen que todos actuemos de la misma forma.

• La práctica colaborativa nos permite poder disponer de una visión “global” de la situación en contra de las visiones parciales que solo suman información.

La teoría de los ciclos.

• La consecuencia de los objetivos planteados van a estar relacionados con el ciclo sobre el que estamos actuando. Actuar sobre un ciclo nos va a permitir poder cerrar el caso-problema.

• En un ciclo hay que distinguir diferentes momentos:-La situación inicial derivada de una crisis previa.-La solución fallida: toda solución tiene fecha de

caducidad.-Crisis propiamente dicha: ruptura de la homeostasis

encontrada.

La disciplina y el método en la construcción del caso.

• La disciplina en la construcción del caso nos va a permitir evitar sobreactuaciones o por el contrario la parálisis profesional.

• El caso esta en en las hipótesis que formulamos respecto a los acontecimientos, en como los ordenamos y en como encontramos el hilo conductor que nos proporciona la lógica del caso.

• La interdisciplinariedad nos va a permitir integrar a las partes que constituyen el caso y de estas llegar al todo.

-Dos tipos de interdisciplinariedades (de la interdisciplinariedad a la teoría de lo complejo-Morín, 1984):

-Fuertes: integra disciplina en una nueva.-Débiles: integra desde intercambios parciales.

La disciplina y el método en la construcción del caso.

• La conversación como principio rector. Características:-Exige: -Libertad para hablar.

-Hablar desde la igualdad. -El mejor argumento será el que determine las

actuaciones.-No es una conversación como el de la reingeniería: escabulle responsabilidades y evita el compromiso (monologo narcisista).-Constituida por los siguientes elementos:

-Requiere de una estructura (no es voluntarista ni espontánea).

-Requiere de un patrón de relación: interdisciplinariedad.-Requiere de una finalidad: orientación.-Requiere de una cooperación mantenida: sostenimiento.

-Dificultades que hay que salvar: discordancia de los lenguajes.

La disciplina y el método en la construcción del caso.

• Reglas para la construcción del caso:1.-Aceptar que partimos de un nos saber.2.-Situar el interrogante en el centro de la conversación:

no es suficiente el intercambio de información y si tenemos que interpelarnos.

3.-Conversación permanente y sujeta a la verificación de las hipótesis: dispuestos a equivocarnos y rectificar.

4.-Registrarlo todo: escribir el caso.5.-No existe una solución y si vías diferentes de afrontar el

problema: las soluciones son por principio caducas.

La disciplina y el método en la construcción del caso.

• Un guión para construir el caso:-Criterios de inclusión.-Construir la red de profesionales que van a intervenir en

el caso.-Evaluar el caso y formular las hipótesis.-Establecer un plan de trabajo con: objetivos, funciones, la

frecuencias de las reuniones, el mecanismo de evaluación.-Los criterios de finalización.-Evaluación.

El papel del profesional.• Identificar el “síntoma” principal o clave.• Redefinir el problema, reinterpretarlo: modular la demanda

inicial y establecer el foco de la intervención que llevaremos a cabo.

-Nivel de empoderamiento de la persona. -Análisis de las resistencias y de las defensas. -Señalar las contradicciones y las inconsistencias.-Implicación del sujeto.-En definitiva, leer más allá para detectar las diferencias,

los detalles, las singularidades, lo particular.• Calendarizar la intervención: evitar la eternización de las

intervenciones. ¿cómo finalizar?: estandarizado o por ruptura.• El profesional (equipo) en muchas ocasiones debe de

contribuir a “provocar una crisis”, como recurso de atención, que derive en una “ganancia secundaria”.

El papel del profesional.• Dotar al paciente de recursos personales: dotarlo de recursos

que permitan anticiparse a nuevas problemáticas e “inventar” nuevas soluciones

• Poner límites desde la capacidad del profesional de imponer autoridad: búsqueda de recursos personales para poder llevarlo a cabo sin que esto suponga búsqueda de alternativas “poco adecuadas”.

• La construcción original del caso que hace el paciente, su narrativa, sirve al profesional como punto de partida para, críticamente, confrontar al paciente con su discurso y con sus actos.

• Dos aspectos que siempre tenemos que valorar como profesionales: por un lado los déficit que presenta el paciente y/o la familia; por otro lo que funciona. Hay que apoyarse siempre en lo que funciona para de esta manera intentar generar soluciones para lo que no funciona.

El papel del profesional.

• Las soluciones “inventadas” por el paciente nunca deben de ser ignoradas aunque sean fallidas. Si pueden ser cuestionadas.

• Ni debemos inhabilitar a los pacientes en la búsqueda de soluciones, si podemos intervenir para introducir “ajustes” en sus soluciones.

• Tenemos que saber que la ambivalencia boicotea las medidas terapéuticas que pongamos en marcha.

• No se nos debe de olvidar que en muchas ocasiones son los profesionales los que cronifican los problemas al situarnos en la misma serie de soluciones fallidas.

• En un sistema caótico nunca podremos establecer un razonamiento lineal del tipo causa-efecto ya que esto nos va a garantizar el fracaso. Por ello, muchas veces lo impredecible es lo que debemos esperar al estar el sujeto por medio.

El papel del profesional.

• Las “soluciones” son siempre una invención que tiene fecha de caducidad (aparecerán nuevas crisis) pero que a la vez, te empoderan, te hacen más resilientes. No debemos olvidar que lo que para uno es un problema, para otro puede ser una solución, y que muchas veces, la solución es la que hace problema.

Al final, el paciente será el que decida sobre lo que le pasa y lo que hará con nuestras propuestas.

Urgencias en adicciones.

• Dos aspectos importantes en torno a las urgencias desde el punto de vista psicológico:

-Por un lado la certeza.-Por otro lado la angustia.

• Las urgencias en adicciones puede estar referidas a:-Situaciones relacionadas con el consumo.-En torno a una respuesta terapéutica determinada.

• Las características de las urgencias: -Son subjetivas: nos hablan de la persona.-Son atemporales: no están sometidas a una planificación,

aparecen en cualquier momento.-Interrumpen lo programado y ordenan en muchas

ocasiones las actuaciones.

Patología dual: comorbilidad en adicciones.

• La patología dual pretende “integrar” dos disciplinas en vez de “articularlas”, basándose en el paradigma biopsicosocial.

• La teoría de lo complejo de Morin (1984), en contraposición al paradigma biopsicosocial, pretende ir más allá de la intredisciplinariedad, y se define como la unión de lo diverso, de la no disyunción, la no reducción, así como la integración del propio profesional en el acto mismo de la observación, desde una doble exigencia: lo global y lo singular.

• Una pseudodisciplina: pretende buscar un meta-saber que anule y borre las diferencias particulares.