TRABAJO DE FIN DE GRADO - fisiofocus.com Corral... · Eficacia de las técnicas de fisioterapia...
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GRADO EN FISIOTERAPIA
Curso Académico 2017-2018
TRABAJO DE FIN DE GRADO
TITULO:
ALUMNA:
TUTORA:
Ponferrada, julio de 2018
EFICACIA DE LAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA
MANUAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
CERVICOBRAQUIAL DE ORIGEN NEUROGÉNICO.
REVISIÓN SISTEMÁTICA.
SOFÍA CORRAL RODRÍGUEZ
MARTA VALENCIA PRIETO
Facultad de
Ciencias de la Salud
AUTORIZACIÓN DEL TUTOR PARA LA PRESENTACIÓN DEL TRABAJO FIN
DE GRADO
GRADO EN: FISIOTERAPIA
DATOS DEL ALUMNO:
Nombre y apellidos: Sofía Corral Rodríguez
Correo electrónico: [email protected]
TÍTULO DEL TRABAJO: EFICACIA DE LAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA
MANUAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CERVICOBRAQUIAL DE
ORIGEN NEUROGÉNICO. REVISIÓN SISTEMÁTICA.
DATOS DEL TUTOR:
Nombre y apellidos: Marta Valencia Prieto
Correo electrónico: [email protected]
AUTORIZA/N la presentación del trabajo fin de grado del alumno
León, 22 de mayo de 2018
Fdo.: Tutor/es
Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.
i Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud
d Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.
ii Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: En la actualidad clínica, el número de pacientes que acuden
por dolor cervicobraquial aumenta. Por ello es fundamental un diagnóstico
preciso que determine la naturaleza de los tejidos que suponen la fuente
primaria del dolor para llevar a cabo un buen tratamiento. Esta afectación es de
origen neurogénico el 19,94%, respondiendo a procesos inflamatorios
propagados a lo largo del nervio y mediados por el nervi-nervorum. En
fisioterapia contamos con herramientas de diversa eficacia para abordar esta
patología.
OBJETIVO: Determinar qué técnicas de fisioterapia manual son las más
efectivas en el alivio del dolor y restauración de la funcionalidad en pacientes
que presentan dolor cervicobraquial neurogénico.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se llevó a cabo una revisión sistemática de la
literatura publicada hasta febrero de 2018 en las bases de datos Pubmed,
PEDro y el metabuscador Lilacs que incluye Medline, Cochrane, Ibecs y Scielo.
Se introdujeron ocho términos combinados entre sí y los criterios de inclusión
fundamentales fueron el origen neurogénico del dolor, contener al menos un
test de mecanosensibilidad neural de resultado positivo en la valoración y que
los aspectos a valorar al menos incluyesen funcionalidad y dolor.
RESULTADOS: Fueron seleccionados un total de nueve artículos, todos ellos
ensayos clínicos aleatorizados. Todos comparan grupos de pacientes que han
recibido diferentes tratamientos para la cervicobraquialgia neurogénica, como
electroterapia, diferentes técnicas manuales y fármacos como los AINES. En
todos ellos se refleja la mayor eficacia de las técnicas manuales y cómo dentro
de ellas destacan el mayor efecto de unas sobre otras.
CONCLUSIONES: La literatura más actual afirma la mayor eficacia de la
terapia manual para abordar el dolor y la funcionalidad en estos pacientes,
frente a otros recursos fisioterapéuticos. Además, la técnica de deslizamiento
lateral cervical y el deslizamiento neural del nervio mediano han demostrado
ser las técnicas con mejores resultados.
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Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
MATERIAL Y MÉTODOS / ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA .............................. 4
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA SELECCION DE ARTÍCULOS .......................... 6
LISTADO DE ARTÍCULOS SELECCIONADOS ................................................. 7
RESULTADOS ................................................................................................... 8
DISCUSIÓN ..................................................................................................... 17
CONCLUSIÓNES ............................................................................................. 22
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 23
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INTRODUCCIÓN
Anatómicamente y funcionalmente la región de la columna cervical es compleja
debido a su gran dinámica, su proximidad con el plexo braquial y su relación
con las estructuras cercanas 1.
El dolor en esta región de la columna es muy frecuente en nuestra sociedad y
supone un problema en la actualidad clínica ya que cada vez son más los
pacientes que acuden a los servicios sanitarios manifestando dolor en la
columna cervical sin haber sufrido un episodio traumático al que se le atribuya
directamente el daño tisular.
La importancia de un diagnóstico preciso que determine la naturaleza de los
tejidos que suponen la fuente primaria del dolor es imprescindible para la
prescripción de un tratamiento 2. Las posibilidades son variadas y nos podemos
encontrar dolor referido de fuentes somáticas disfuncionales como los discos
cervicales, las articulaciones facetarias, los desequilibrios musculares en el
cuadrante superior con disparadores o puntos sensibles asociados y los tejidos
neuronales inflamados.
A. Kazemi et al. 3 en su estudio etiopatogénico de la cervicalgía atribuyen las
causas de la misma a un amplio abanico de alteraciones que, como causa o
efecto, tienen su ubicación en la región posterolateral del cuello, con o sin
irradiación a regiones adyacentes. Los hallazgos mediante pruebas
radiodiagnósticas confirmaron la hipótesis de que las cervicalgias están muy
unidas a actitudes posturales incorrectas, que de mayor a menor incidencia son
desviaciones laterales y desalineamientos de la columna dorsal,
correspondiendo al deterioro de las articulaciones interapofisiarias, columna
lumbar, asimetrías pélvicas y escapulares. Al margen de la etiología del dolor
cervical, se encontraron puntos gatillo en suboccipitales, región media del
trapecio superior, angular de la escápula, romboides y musculatura paradorsal,
contribuyendo en mayor o menor medida en su dolor.
Sin embargo, la presencia de dolor cervical asociado a dolor en la extremidad
superior es más frecuente aún y según Daffner et al. supone un mayor impacto
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en la salud general de la persona, aumentando los niveles de discapacidad
funcional 4. La mayor parte de los estudios sobre dolor cervicobraquial hacen
referencia a una incidencia de 83 por cada 100.000 individuos y de 5 años de
prevalencia de los síntomas, según Radhakrishnan et al. 5. Llegados a este
punto debemos plantearnos la implicación del tejido neural y el fallo en sus
capacidades mecánicas como fuente primaria del problema.
La consideración de que el dolor puede ser neurogénico a día de hoy ya es un
hecho y el desarrollo más reciente de los exámenes clínicos y las técnicas de
tratamiento se lo atribuimos a los trabajos de Elvey 6 y Butler 7. La formulación
y la descripción de las pruebas de tensión y deslizamiento del plexo braquial
han conducido a muchos fisioterapeutas a preocuparse por la mecánica
defectuosa del tejido neural y a un aumento del interés y de su estudio como
fuente de dolor 2.
La cervicobraquialgia con dolor neurogénico es una patología complicada con
unas características específicas como la pérdida de las capacidades
mecánicas, químicas o térmicas del tejido neural que no tiene porqué implicar
la pérdida de la conducción nerviosa 8,9 lo que limita la capacidad diagnostica
mediante electromiografía 10. Estas alteraciones ocurren en respuesta a una
serie de procesos inflamatorios propagados a lo largo del nervio y mediados
por el nervi-nervorum, responsable de la nocicepción del propio nervio,
volviéndolo especialmente sensible a los cambios mecánicos 2.
Por lo tanto, tal y como afirman Gangavelli et al. 11 será imprescindible saber
con qué frecuencia la cervicobraquialgia es de origen neurogénico y que una
correcta diferenciación estructural y una evaluación neuromusculoesquelética
minuciosa a menudo indica la ausencia de déficits en el sistema nervioso
periférico en estos pacientes. Para un diagnóstico correcto de la
cervicobraquialgia podemos obtener datos de resonancias magnéticas
acompañados de electromiografías y una correlación positiva de éstas con los
test ortopédicos como el Spurling, upper limb (ULT) y test de distracción 12,13.
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El estudio llevado a cabo por Gangavelli et al. 11 en 2015 a 361 participantes,
dio como resultado que el 19,94% del dolor cervicobraquial era de origen
neurogénico, por lo tanto las intervenciones específicas de fisioterapia deben
aplicarse juiciosamente con una selección apropiada de pacientes y de
técnicas. Existen varias herramientas con las que el profesional de la
fisioterapia ha abordado esta patología como son la electroterapia con la
utilización del láser, las corrientes interferenciales, la magnetoterapia o el
ultrasonido todas ellas con una eficacia de corta duración sobre el dolor. A su
vez se han llevado a cabo y comparado entre sí técnicas de ejercicios
domiciliarios y fisioterapia manual como estiramientos de la musculatura de
cuello y cintura escapular, masoterapia, cinesiterapia de las articulaciones
intervertebrales cervicales y deslizamientos neurodinámicos del plexo braquial.
La literatura consultada para la elaboración de este estudio ha demostrado que
siempre que los test ortopédicos correspondientes confirmasen una
mecanosensibilidad del tronco nervioso y una disminución de las capacidades
mecánicas del plexo braquial, las técnicas manuales que abordan directamente
el tejido diana que origina el dolor tienen una mayor eficacia frente a las
técnicas meramente analgésicas, entre las cuales, pese a no ser de ámbito
fisioterapéutico, ha tenido cabida la farmacoterapia.
Una vez definido el origen neurogénico del dolor, provocado por el aumento de
la mecanosensibilidad de un nervio periférico, el objetivo del presente estudio
es determinar si la fisioterapia manual y más concretamente, qué técnicas son
las más efectivas en el alivio del dolor y restauración de la funcionalidad en
pacientes que presentan dolor cervicobraquial neurogénico.
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MATERIAL Y MÉTODOS / ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Palabras clave
Se llevó a cabo una búsqueda de ensayos clínicos en pacientes que sufrían
dolor cervicobraquial neurogénico (DCBN) y que al menos una de las terapias
fisioterapéuticas del estudio consistiera en una técnica de terapia manual.
Se consultaron las siguientes bases de datos bibliográficas hasta enero de
2018: Medline a través de Pubmed, PEDro y el metabuscador Lilacs que
incluye Medline, Cochrane, Lilacs, Ibecs y Scielo.
La búsqueda se delimitó en todas las bases de datos a los siguientes criterios
de inclusión:
- El dolor cervicobraquial ha de ser de origen neurogénico.
- Para la valoración tienen que contener al menos un test de
mecanosensibilidad neural y que de resultado positivo.
- Los aspectos a valorar han de incluir dolor y funcionalidad.
- Han de ser de habla inglesa o española.
Exclusión:
- Estudios hechos a pacientes con algún tipo de patología neurológica de
base o afectación de la conducción nerviosa.
- Estudios con una puntuación inferior a 5 en la escala PEDro.
- Estudios con más de 16 años de antigüedad.
Las palabras clave utilizadas fueron ocho términos formados por más de una
palabra cada uno. Cuatro hacen referencia a la patología y los otros cuatro a la
estrategia terapéutica. La búsqueda se realizó combinando cada uno de los
términos de la patología (orden numérico) con cada uno de los términos
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terapéuticos (orden alfabético) mediante el operador booleano AND. De esta
forma obtenemos dieciséis combinaciones diferentes para introducir en todas
las bases de datos.
1 Neurogenic cervicobrachial pain A Physical therapy
2 Neural neck arm pain B Manual therapy
3 Cervicobrachial Syndrome C Movilization
4 Nerve neck arm pain D Manipulation
Tabla 1. Estrategia de búsqueda. Palabras clave.
La manera en la que se combinaron los términos de la búsqueda fue el
siguiente:
1 AND A 1 AND B 1 AND C 1 AND D
2 AND A 2 AND B 2 AND C 2 AND D
3 AND A 3 AND B 3 AND C 3 AND D
4 AND A 4 AND B 4 AND C 4 AND D
Tabla 2. Estrategia de búsqueda. Combinación de palabras clave.
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DIAGRAMA DE FLUJO DE LA SELECCION DE ARTÍCULOS
Figura 1. Diagrama de flujo
Artículos seleccionados n=9
Eliminación de duplicados (n=64)
Resultados obtenidos para evaluar título y resumen.
n= 468
Número de citas excluidas (n= 454)
Motivos de exclusión:
- No ser cervicobraquialgia
de componente
neurológico.
- No poseer ninguna prueba
de mecanosensibilidad
neuronal o dan negativas.
- No evaluar dolor y
limitación funcional.
Artículos incluidos para su lectura completa tras la exclusión por título/resumen.
n=14
Estudios identificados en las bases de datos con las palabras clave.
Pubmed (n=51)
PEDro (n=143)
Lilacs (n= 338)
El diseño del estudio no se ajusta a
los criterios de calidad requeridos
(n=5)
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LISTADO DE ARTÍCULOS SELECCIONADOS
Finalmente, los artículos seleccionados para llevar a cabo esta revisión son los
expuestos a continuación, en la tabla 3. Se llevó a cabo una búsqueda de
diferentes datos de cada una de las revistas, como el factor de impacto, el
cuartil, a través del Scimago Journal & Country Rank (SJR). También se ha
valorado su nivel de evidencia con la escala Oxford 14 asignándoles un nivel
1B, correspondiente a los estudios aleatorios y controlados en los que los
pacientes tienen diferentes tratamientos asignados al azar para posteriormente
comparar sus resultados.
ARTÍCULO REVISTA FACTOR IMPACTO
CUARTIL NIVEL EVIDENCIA
Rodríguez S.D
et al. (2017)
Pain Medicine
3,029
Q2
1B
Rodríguez S.D
et al. (2017)
Pain Medicine
3,029
Q2
1B
Rodríguez S.D
et al. (2017)
Pain Practice
2,495
Q2
1B
Allison et al. (2002)
Manual Therapy
1.287
Q1
1B
Marks et al.(2011)
Journal of Physical Therapy Science
1.97
Q2
1B
Nee et al.(2012)
Journal of Physiotherapy
1.63
Q1
1B
Coppieters et al.(2003)
Journal of Orthopaedic &
Sports Physical Therapy
1.80
Q1
1B
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ARTICULO REVISTA FACTOR DE IMPACTO
CUARTIL NIVEL DE EVIDENCIA
Costello et al. (2014)
Journal of Manual and Manipulative
Therapy
0, 91
Q2
1B
Calvo-Lobo et al. (2018)
International Journal of Medical
Sciences
2,509
Q1
1B
Tabla 3. Listado de artículos seleccionados.
RESULTADOS
Los estudios incluidos en esta revisión son en su totalidad ensayos clínicos
aleatorizados. Los artículos seleccionados contienen información referente a la
cervicobraquialgia de origen neurogénico y comparten el objetivo de estudiar
qué técnicas a disposición del fisioterapeuta son las más eficaces en el alivio
del dolor de esta patología, usando y comparando entre sí herramientas como
la electroterapia, varias técnicas manuales e incluso observando el efecto de
fármacos como los AINES.
En los resultados de todos ellos se observa como los efectos de las técnicas
manuales prevalecen sobre el resto de herramientas terapéuticas y cómo
dentro de ellas destacan el mayor efecto de unas sobre otras.
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El conjunto de técnicas manuales analizadas en estos estudios son:
Deslizamiento lateral cervical
Deslizamientos neurales en la zona de
mayor restricción neurodinámica
Deslizamientos proximales y distales del
plexo braquial.
Movilizaciones posteroanteriores de la
columna dorsal y de la articulación glenohumeral
Movilizaciones pasivas accesorias de la
columna cervical
Estiramiento del pectoral mayor
Tabla 4. Técnicas de terapia manual utilizadas.
Esta revisión cuenta con tres artículos diferentes de Rodríguez S.D et al.
publicados en el mismo año. Rodríguez S.D et al.15 observan que en su
estudio de 6 semanas que la técnica de deslizamiento lateral cervical o
cervical lateral glide (CLG) obtenía resultados favorables respecto al grupo
control, los pacientes de la lista de espera. Obtuvieron resultados
significativamente mejores en el grupo de pacientes que revivieron CLG en las
tres variables que medían, dolor, rango de movilidad cervical y funcionalidad
del brazo, hombro y mano.
Rodríguez S.D et al.16 sin embargo actúan en sus dos grupos de intervención.
La muestra de pacientes es similar y en esta ocasión la técnica de terapia
manual son movilizaciones neurales del nervio mediano (MNNM) frente a la
ingesta de ibuprofeno oral (OI). Las variables que han medido son las mismas
que en el caso anterior y durante el mismo periodo de tiempo. Observaron que
el dolor medido con la escala NRSP como en el estudio anterior disminuía en
mayor medida en el grupo que recibía MNNM, sin embargo durante la primera
hora después de la ingesta del OI, la disminución del dolor era
exponencialmente mayor en estos pacientes. Sin embargo el efecto analgésico
no duraba en el tiempo, siendo los pacientes los del MNNM en los que los
efectos analgésicos se alargaban más.
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En las variables de rango articular y funcionalidad del hombro, brazo y muñeca,
los pacientes que recibieron MNNM experimentaron mejoras significativas
frente al grupo del OI.
Rodríguez S.D et al.17 realizan este estudio con una muestra similar a sus dos
estudios anteriores, durante el mismo periodo de tiempo y una vez más sobre
las mismas tres variables. Es esta ocasión estudiaron los efectos de la MNNM
como técnica manual, frente al grupo control que serán pacientes en lista de
espera sin recibir tratamiento. Las mediciones se realizaron durante la misma
periodicidad que las anteriores, en los días 1, 15 y 30 del tratamiento
correspondientes a las semanas 1, 4 y 6. Observaron que en las tres variables,
los pacientes experimentaban mejoras significativas si se les había realizado,
como en el estudio anterior MNNM, frente a no recibir tratamiento. Incluso el
ítem de funcionalidad, los pacientes de la lista de espera, no solo no mejoraron
frente a los del MNNM si no que experimentaron un empeoramiento de su
funcionalidad del 1,5%.
En el estudio más reciente de esta revisión, el llevado a cabo por Calvo-Lobo
C. et al.18 en el que también colabora el autor anterior, se miden las mismas
variables pero esta vez realizando un protocolo farmacológico con IO para
compararlo con la movilización neural, MNNM y con el CLG. Las conclusiones
de su trabajo, después de los 30 días de intervención, fueron que el ibuprofeno
oral era más eficaz que la terapia manual para el alivio del dolor en la primera
hora después de la intervención o de la ingesta, es decir, tenía un pico de
efecto analgésico para después disminuir su efecto.
Por otro lado, el estudio realizado por Allison et al.19 comparó tres grupos
diferentes de pacientes. A un grupo se le realizaría fisioterapia manual dirigida
a la mecanosensibilidad con CLG, deslizamientos neurales de la cintura
escapular y ejercicio domiciliario. El tratamiento del segundo grupo iría dirigido
a un componente articular con maniobras de postero anteriorizaciones
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glenohumerales y torácicas, ejercicios de Codman domiciliarios y estiramientos
del pectoral mayor. El tercer grupo será el grupo control que no recibirá ningún
tratamiento. El estudio se llevó a cabo durante ocho semanas. Los dos grupos
que recibieron tratamiento obtuvieron un impacto positivo en el dolor y la
limitación funcional frente al grupo con ausencia de intervención. Cuanto más
significativas fueron las diferencias es al final del tratamiento, donde el grupo
que recibió el tratamiento dirigido al sistema nervioso experimento mejorías en
la escala EVA. Las intervenciones complementadas con ejercicios domiciliarios
fueron efectivas en la mejora de la funcionalidad y del dolor.
Marks et al.20 llevaron a cabo su estudio en dos grupos de 10 pacientes cada
uno. En este caso a ambos les hicieron un tratamiento. Uno de los grupos
recibió movilizaciones articulares pasivas accesorias y fisiológicas en
disfunciones de la columna cervical o primera costilla (GMA). Con el otro grupo
llevaron a cabo deslizamientos neurales en la zona más restringida según los
test neurodinámicos (GFN). Las variables que midieron fueron EVA de cuello y
brazo, ROM activo cervical y ROM en extensión de codo en el test neuro
dinámico. Los resultados se recogieron justo después de la intervención y una
semana después y comprobaron que en la escala EVA no hubo diferencias
significativas entre GMA y GMF, sin embargo tanto en el ROM activo como en
el ROM en TND el grupo que recibió movilizaciones articulares tubo mayor
impacto positivo frente al grupo de la fisioterapia neural.
Por otro lado, en el estudio llevado a cabo por Nee el al.21 sometieron a uno de
sus grupos a CLG junto con deslizamientos neurales y ejercicios domiciliarios
frente al grupo control que simplemente tenía que seguir una vida activa sin
tratamiento alguno. Los que recibieron fisioterapia manual obtuvieron
resultados favorables respecto al grupo control. Obtuvieron un cambio
significativo en el ítem de cambio subjetivo de mejora global medido por cada
paciente, en el dolor de brazo y cuello y en la limitación funcional a las 24 horas
de la intervención. Ninguno de los dos grupos interrumpió su tratamiento por
empeoramiento ni hay evidencia de efectos perjudiciales en las técnicas de
fisioterapia manual que utilizaron.
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Coppieters et al.22 llevaron a cabo su estudio en dos grupos homogéneos de 10
pacientes cada uno. En este caso se comparó el uso de la fisioterapia manual a
modo de CLG y deslizamiento neurales frente a la eficacia del ultrasonido
pulsátil aplicado durante 5 minutos. La fisioterapia manual realizada en los
segmentos hipomóviles de la columna obtuvo resultados favorables en cuanto
a la mejora del dolor, el rango articular durante el test neurodinámico (aumento
de 137,3º a 156,7º) y en la zona de dolor dibujada la cual disminuyó un 43,4%
frente a la aplicación del US.
Por último, Costello et al, 23 utilizando también el ultrasonido, comparó en sus
dos grupos de pacientes la eficacia de éste con la de la movilización de tejidos
blandos del cuadrante superior que rodean las estructuras neurales y tejidos
más tensos, pasando por cuello, región escapular, brazo, antebrazo y mano en
un total de 15 minutos. Los medidas que utilizó fueron la calificación global de
cambio (GROC), el índice de discapacidad cervical (NDI), la escala especifica
de funcionalidad del paciente (PSFS), el dolor con la NPRS a las 24horas, el
rango articular y el dolor en el ULNT y por último el rango de movimiento activo
en la abducción de hombro (SHLD ABD AROM). Tras la recogida de resultados
pudieron observar que el grupo que recibió movilización de tejidos blandos
obtuvo mejoras significativas en el GROC y en el ROM del ULNT y hombro y
muñeca. El dolor únicamente mejoró en el ULNT para el grupo movilización de
tejidos blandos. Por último en el NDI y en el ROM de abd no hubo diferencias
entre ambos grupos.
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Autores
Estudio Diseño y participantes
Intervención Variables Mediciones Resultados
Rodríguez S.D et al. (2017)
ECA
N= 52 FM n=25 (♀= 11) (♂= 14) GC n=27 (♀= 15) (♂= 12)
TM: CLG GC: WLCG
NRSP CROM device QUICK DASH
6 semanas NRSP: una medición inicial ambos
brazos. Una hora después del tratamiento en brazo afecto. 3 sesiones. CROM device: una medición inicial
ambos brazos. Una hora después del tratamiento en brazo afecto. Sesión 1 y 3. QUICK DASH: sesión1 y 3.
NRSP: CLG sig.superiores (p<0,0001)
CLG: dism. 2,16 puntos. Mejora de variación de 3,15%. WLCG: ausencia dism. CROM device: CLG aumento sig. RCI
(p<0,0001). CLG: aumento promedio 10,82º rot.cervical. WLCG: no diferencia sig. QUICK DASH: CLG resultado sig.
(p<0,0001). CLG: disminución 34,5%. WLCG: 0,09%.
Rodríguez S.D et al. (2017)
ECA
N= 50 FM n= 24 (♀= 13) (♂= 11) TF n= 26 (♀= 19) (♂= 7)
TM: MNNM TF: IO
NRSP CROM device QUICK DASH
6 semanas NRSP: escala de 11 puntos. 3
mediciones. 1h después del tratamiento, semana4 y semana 6. CROM device: base line y semana 6. QUICK DASH: inicio y 1 hora después
en la bese line y semana 6.
NRSP: MNNM sig.inferiores (p<0,05) que OI.
MNNM: disminución entre 6,9% y 15%. OI: no disminución constante. Solo 1h después de la administración. CROM device: no existe dif.sig. entre ambos
grupos (p> 0,05).
QUICK DASH: resultados sig. En ambos
grupos (p<0,0004) (p<0,0001). OI: diferencia de 14.4 puntos. Mejora del 65.9%. MNNM: mejora del 47.0%.
Rodríguez S.D et al. (2017)
ECA
N= 51 FM n= 23 (♀= 15) (♂= 8) CG n= 28 (♀= 15) (♂= 13)
TM: MNNM GC: WLCG
NRSP CROM device QUICK DASH
6 semanas NRSP: base line se miden ambos
brazos. 1h después del tratamiento solo en brazo afecto. Días 1, 15,30. CROM device: Inicio y 1h después del
tratamiento. Días 1 y 30. QUICK DASH: Inicio y 1h después del
tratamiento. Días 1 y 30.
NRSP: MNNM sig. mejor (p<0,0001).
MNNM: disminución 3,08. WLCG: no disminución. CROM device: MNNM aumento sig.
(p<0,05). MNNM: aumento 7.73º. WLCG: disminución 1,04º. QUICK DASH: MNNM sig. mejor (p<0, 0001).
MNNM mejora del 47,7%. WLCG: empeora 1,5%
Tabla 5. Resultados de los artículos.
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14 Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud
Tabla 5. Continuación.
Autores
Estudio Diseño y participantes
Intervención Variables Mediciones Resultados
Allison et al. (2002)
ECA
N= 30 FMN= 10 MA= 10 GC=10
FMN:CLG,
cintura escapular neurales, ejercicio domiciliario. GMA: PA
glenohumeral y torácica, Codman domiciliario y estirar pectoral mayor. GC: sin
tratamiento.
NPQ EVA SF-MGP
8 semanas
Mediciones pre intervención, a las 4semanas y post intervención. (8 semanas)
NPQ: FMN a 4 y 8 semanas (p = 0,0435) GMA
a 4 semanas (p = 0,0235)No diferencias entre grupos2. EVA: FMN a 4 (p = 0,0025) y 8
semanas (p = 0,0016) GMA a 4 semanas (p = 0,0069). FMN impacto positivo respecto a GMA a 8semanas (p = 0,0344). SF-MGP: FMN a 8 semanas (p = 0,0001).
GMA a 8 semanas (p = 0,0261). No hubo diferencias
Marks et al.(2011)
ECA
N = 20 Movilización columna cervical(n=10). (♀= 8) (♂= 2) Deslizamientos neurales (n =10) (♀= 8) (♂= 2)
GMA:
movilizaciones columna cervical o 1.acostilla GFN:
deslizamientos neurales.
EVA cuello y brazo. ROM activo cervical. ROM extensión de codo en test neurodiná-mico.
Post intervención y una semana después.
EVA: no dif. sig. entre grupos GMA y GFN ni
en cuello ni en brazo(p = 0,247) ROM activo: impacto positivo de GMA
respecto a GFN (p = 0,05) ROM en TND: impacto positivo de GMA sobre
GFN (p = 0,015)
d Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.
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Tabla 5. Continuación
Autores
Estudio Diseño y participantes
Intervención Variables Mediciones Resultados
Nee et al.(2012)
ECA
N=60 FM (n = 40) GC: historia natural de la enfermedad (n = 20)
GFM: CLG,
deslizamientos neurales, ejercicios domiciliarios GC:
mantenerse activos.
GROC. Escala numérica dolor cuello y brazo. NDI. PSFS. Efectos adversos.
4 sesiones, 2 semanas.
Mediciones antes y después de intervención. Medición a las 24h de la intervención.
GROC: 2,7, IC del 95% Dolor cuello: 3,6, IC del 95%IC. Dolor brazo: 3,6, IC del 95%. NDI: 4,3, IC del 95%5. PSFS: 3,0, IC del 95%6. Efectos adversos: prevalencia similar. GC
(20%); GFM (13%).
Coppieters et al.(2003)
ECA
N=20 FM (n = 10) US (n = 10)
GFM: CLG y deslizamientos neurales GUS: 5 min USp
ROM extensión codo en TND. EVA. Zona dolor dibujo.
Justo después de la intervención.
GFM 3 variables imp.positivo. (p = 0,0306) ROM: aumento de 137,3º a156,7º. EVA: disminución de 7,3 a 5.8 (p = 0,0003)3. Zona dolor: disminución del 43,4%.
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Autores
Estudio Diseño y participantes
Intervención Variables Mediciones Resultados
Costello et al. (2014)
ECA
N=23 MTB (n=12) US (n= 11)
MTB: movilización de tejidos blandos. US: ultrasonido.
GROC NDI PSFS ULNT-ROM ULNT-PAIN SHLH-ABD-ROM
Una única sesión. Medidas recogidas antes y después del tratamiento y durante los 2-4 días de seguimiento.
GROC: post-tratamiento mejora sig.
MTB575% respecto US59%. Seguimiento 2-4 días STM558%,US59%). Pacientes MTB mayor mejorías en ROM-ULNT (P50, 026), la PSFS (P50,007) y ROM-hombro-muñeca (P50,028). PSFS: las mejoras solo en MTB en el ULNT. NDI y ROM abd: no hubo diferencias.
Calvo-Lobo et al. (2018)
ECA
N=75 MNNM (n=24) (♀= 13) (♂= 11) CLG (n= 25) (♀= 11) (♂= 14) IO (n=26) (♀= 19) (♂= 7)
2 grupos de terapia manual: MNNM y CLG. 1 grupo de TF: IO
NRSP CROM QUICKDASH
NRSP: La primera intervención en la línea de base, en las sesiones 15 (semana 3) y en la sesión 30 (semana 6). CROM: sesión1 y 30. Valorando la rotación ipsilateral cervical antes y una hora después del tratamiento. QUICKDASH: sesión 1 y 30.
NRSP: dif.estadisticamente significativas en la
intensidad del dolor a favor del IO( P < .001). CROM: no hubo dif. Significativas (P = .245). QUICKDASH: dif.estadisticamente
significativas ( P < .001) a favor del IO. Excepto en la línea de base comparando CLG con IO.
ECA: ensayo clínico aleatorizado. FM: fisioterapia manual. TM: terapia manual. CG: grupo control. CLG: cervical lateral glide. WLCG: wating list cotrol group. NRSP: Numeric Rating Scale for Pain. CROM: cervical range of motion divice. QUICK DASH: desabilities arm,shoulder,hand. TF: tratamiento farmacológico. IO: ibuprofeno oral. MNNM: movilización neural nervio mediano. FMN:fisioterapia manual neural. GMA: grupo movilidad articular. MA:movilización articular. NPQ: Northwick Park Questionnaire. SF-MGP: Short-form McGill Pain Questionnaire. GFN: grupo fisioterapia neural. NDI: índice de discapacidad cervical. PSFS: Patient Specific FunctionalScale. US: ultranonido. GUS: grupo ultrasonido. TND: test neurodinámico. MTB: movilización tejidos blandos. SHLH-ABD-ROM: hombro abducción rango de movimiento.
Tabla 5. Continuación
d Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.
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DISCUSIÓN
Cuatro de los estudios de esta revisión, Rodríguez S.D et al.15, Rodríguez S.D
et al.16, Rodríguez S.D et al.17 y Calvo-Lobo C. et al.18 tienen una metodología
muy similar, tres de ellos con una muestra de personas muy parecida. En los
cuatro se compara una técnica de terapia manual (deslizamiento lateral cervical
o deslizamiento del nervio mediano) con los efectos del ibuprofeno oral o la
ausencia de tratamiento. El periodo de tiempo en el que se ha llevado a cabo el
tratamiento en los cuatro estudios ha sido en mismo, 6 semanas en las que las
intervenciones se han llevado a cabo en dos sesiones, semana 4 y semana 6 a
parte de la intervención inicial. Se recogieron las modificaciones en las mismas
variables que fueron la intensidad del dolor con la escala NRSP, el rango de
movilidad cervical CROM y el Quick DASH test para medir la funcionalidad del
brazo, el hombro y la mano.
De los estudios mencionados, en los que se vió con más claridad el efecto
superior de la terapia manual fue en los que se comparó con un grupo control
con ausencia de tratamiento. En un caso fue utilizando CLG, Rodríguez S.D et
al.15, ofreciendo una mejoría muy significativa en los parámetros de dolor,
rango de movilidad cervical ipsilateral y funcionalidad sin reportar ningún efecto
secundario. Rodríguez S.D et al.17 llevaron a cabo el deslizamiento neural del
mediano, reportando mejorías significativas en los mismos tres parámetros. No
obstante, en comparación con la literatura previa como Nee et al.21, el grado de
mejora del dolor es menor, tal vez porque en este estudio la técnica se llevó a
cabo de manera aislada y sin otras técnicas que reforzasen el resultado. Estos
resultados estarían en la línea de hallazgos histológicos como el de Santos FM
et al 24, en cuyo estudio se observa como la inflamación neurogénica periférica
activada por la sensibilización del hasta dorsal de las células gliales podría
revertirse mediante la aplicación de movilización neural y tratamiento
antiinflamatorio.
d Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.
18 Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud
El ibuprofeno oral es recomendado en todo el mundo para el tratamiento
conservador del dolor cervicobraquial 25. Rodríguez S.D et al.16 y Calvo-Lobo
C. et al.18 en sus respectivos estudios, han introducido tratamiento
farmacológico en comparación con terapia manual con una conclusiones
bastante similares en varios puntos. A priori el ibuprofeno oral puede
considerarse un buen tratamiento conservador para el dolor y la incapacidad
del miembro superior durante seis semanas, como muestran los resultados,
excepto para ganar rango de movilidad cervical ya que en Rodríguez S.D et
al.16 ambos grupos, movilidad neural del mediano e ibuprofeno oral, tienen la
misma mejora.
En publicaciones anteriores se ha reflejado la ineficacia del ibuprofeno oral
para el dolor cervical 25, sin embargo la dosis aplicada hasta ahora no llegaba a
la mínima de 1200 mg/día necesaria para que haya efectos antiinflamatorios, lo
cual plantea otro conflicto. Se deben tener en cuenta los efectos secundarios
del ibuprofeno oral y las limitaciones temporales que responden a su propia
farmacocinética. En ambos estudios la mejoría del dolor y de la funcionalidad
era superior con la ingesta de ibuprofeno, sin embargo tenía un pico de
actuación una hora después de su ingesta para volver a reducir el efecto más
tarde. En el estudio de Calvo-Lobo C. et al.18, el tratamiento con movilidad
neural del mediano reporto la misma mejoría en la rotación ipsilateral cervical
que el IO y sin efectos secundarios, lo cual merece la pena considerar. Dichos
hallazgos están en línea con la conclusión de Nee et al. 21 en la que el
tratamiento del tejido neural puede proporcionar beneficios inmediatos en el
dolor y la función sin efectos secundarios.
Vemos que en estos dos últimos estudios existe una doble eficacia del
ibuprofeno oral y el deslizamiento neural, apoyando la teoría previa de Allison
et al. 19 y Elvey RL et al. 26 sobre la estrecha interrelación de ambos tejidos,
teniendo así cabida los dos tratamientos. No obstante, en las limitaciones de su
estudio, Rodríguez S.D et al.16 apuntaron el no saber exactamente si el dolor
era exclusivamente neural o también había factores musculoesqueléticos, pero
se aseguraron de que el componente neural si estuviese presente.
d Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.
19 Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud
En estos cuatro estudios más recientes, vemos como en varias ocasiones
hacen referencia a las afirmaciones de Allison et al 19. En ese trabajo se
comparó el abordaje de tres grupos, uno de fisioterapia manual neural, otro de
movilización pasiva articular y un grupo control sin tratamiento. El combinar
tratamiento neural y articular junto con un componente de trabajo en casa, dio
buenos resultados para el dolor y la función, ligeramente mejores en el equipo
que recibió terapia de carácter neural.
También apuntan que se debe tener en cuenta que las puntuaciones iniciales
de las que parten los sujetos repercuten en el resultado y que los sujetos con
mayor discapacidad y dolor potencialmente muestran mejores mejorías.
Dados los buenos resultados en ambos equipos de intervención, la explicación
más obvia que le dan y que posteriormente otros autores respaldarán con sus
trabajos, es que existe un vínculo inextricable entre la articulación, los tejidos
blandos y las estructuras neurales del miembro superior y parte alta de la
columna y fruto de ello vemos su cruce tanto en el ámbito diagnóstico como en
el terapéutico 19.
Los estudios posteriores de Nee et al. 21 y Marks et al. 20 comparan también los
deslizamientos laterales de la columna cervical con deslizamientos neurales del
plexo braquial y con un grupo control con ausencia de tratamiento, en el caso
de Nee et al 21. Sus resultados, una vez más fueron la mejora significativa del
dolor en el grupo que recibió terapia manual, tanto deslizamiento laterales
cervicales como abordaje neural, frente al grupo control. Sin embargo Marks et
al. 21 fue más allá y su trabajo lo enfocó a determinar en qué orden de
ejecución había mejores resultados utilizando estas dos técnicas.
Su objetivo fue conocer si la liberación de las interfaces, recomendada por
varios autores 27,28 era deseable previa a la movilización del tejido nervioso.
Vieron que en cuanto al dolor no hubo diferencias significativas entre ambos
grupos, sin embargo sí que aumentó la movilidad cervical y el grado de
d Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.
20 Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud
amplitud en el test neurodinámico habiendo realizado deslizamientos laterales
cervicales previos.
Esta técnica, usada en todos los estudios, combinada con otras pero siempre
presente, tiene como objetivo movilizar las estructuras alrededor de la raíz de
los nervios correspondientes 26. En estos pacientes, el organismo ha provocado
una respuesta neuroinmune reclutando sustancias proinflamatorias y
provocando una neuritis 29, se han sensibilizado estructuras como en ganglio
raquídeo dorsal o estructuras corticales como el tálamo que podrían explicar la
expansión del dolor 30. Movilizando lateralmente el tramo cervical perseguimos
una hipoalgesia mecánica. Hay estudios que evidencian 31 que usando
deslizamientos neurales rítmicos conseguimos disminuir la hiperalgesia
mecánica y la alodinia. Los niveles de sustancias proinflamatorias bajan
alrededor de la lesión, por eso se vieron efectos al combinar el deslizamiento
lateral cervical junto con deslizamientos neurales.
Coppieters et al. 22 y Costello et al 23 introdujeron la terapia con ultrasonido en
sus estudios. El primero hizo un grupo en el que aplicó los deslizamientos
laterales cervicales junto con los neurodinámicos y al otro grupo le puso
ultrasonido en las regiones con mayor dolor. Los resultados fueron que el
ultrasonido no tuvo efectos inmediatos en los pacientes. Sin embargo, después
de realizar los deslizamientos laterales cervicales, el CROM, el dolor y el área
de distribución del dolor tuvieron una mejora significativa. Además, pese al
aumento de la carga mecánica, inevitable al aumentar el CROM, la intensidad y
el área de dolor disminuyó.
Por otro lado, Costello et al 23 observó la diferencia entre aplicar ultrasonido con
la movilización de tejidos blandos, aportando enfoque más global te la terapia
manual. En el tratamiento de tejidos blandos llevó a cabo masoterapia,
presiones y strokes sobre la región cervical, escapular y miembro superior
mientras el paciente estaba en una posición supina y de tensión para el nervio
d Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.
21 Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud
mediano, con el brazo en abducción y rotación externa. Su velocidad, ritmo e
intensidad se fueron adaptando a la respuesta del paciente.
Sus resultados reflejaron una mejora inmediata en la ROM, la discapacidad y la
mejora percibida por el paciente en el grupo que recibió la movilización de
tejidos blandos. Esas mejorías, en uno de cada dos pacientes, fueron visibles
inmediatamente y a los 2-4 días de seguimiento. También reportaron mejora en
el rango de amplitud del test neurodinámico que se prolongó de 2 a 4 días.
Estos hallazgos sostentan los del estudio de Coppieters et al. 22 en cuanto a la
demostración de la ineficacia inmediata y a corto plazo del ultrasonido para
esta patología.
Las aportaciones de Costello et al 23 inciden en el efecto que tiene la
masoterapia en la reducción del dolor y la hiperalgesia mecánica. Los niveles
de cortisol disminuyen y se eleva la dopamina y la serotonina con una sola
sesión de masoterapia. Se libera oxitocina y esta hormona tiene poderosos
efectos analgésicos. La intervención con terapia manual no solo afecta a los
centros nociceptivos de entrada, sino también a las vías inhibitorias
descendentes 32. Remontándonos a las reflexiones del trabajo de Allison et al 19
en las que se vió la relación tan estrecha entre lo neural y lo
musculoesquelético, los efectos de la masoterapia la convertirían en una
opción bastante coherente de nuestro arsenal terapéutico.
d Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.
22 Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud
CONCLUSIONES
Tras llevar a cabo el análisis de la literatura anterior, se llegó a las siguientes
conclusiones:
- La evidencia muestra que el tratamiento fisioterapéutico más eficaz para
abordar el dolor y la funcionalidad en pacientes que presentar dolor
cervical neurogénico es la terapia manual.
- La técnica de deslizamiento cervical lateral o cervical lateral glide (CLG)
y el deslizamiento neural del nervio mediano han demostrado ser las
herramientas de fisioterapia manual con mejores resultados en el alivio
del dolor y aumento de la funcionalidad.
- El uso de ibuprofeno oral para el alivio del dolor demostró ser más eficaz
que la terapia manual pero durante un periodo de tiempo mucho más
breve, debido a su farmacocinética y debemos tener en cuenta sus
efectos secundarios.
- Se necesitan más estudios de fisioterapia que aborden el tratamiento de
esta patología cada vez más común y que cuenten con mayor número
de participantes para poder extrapolar los datos.
d Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.
23 Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud
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