Trabajo de Anestesio

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

CURSO : ANESTESIOLOGIA Y CIRUGIA MENOR

DOCENTE : DR. LUIS ARMANDO LINAREZ GARCÍA

ALUMNA : IDROGO CAYOTOPA KARY ALEIDA

AÑO : CUARTO

CICLO : VII

Cajamarca, Julio del 2013

ANESTESIOLOGIA Y CIRUGIA MENOR


PLACENTA PREVIA



DEFINICION:

Se conoce como placenta previa a una condición en la que la inserción de la placenta ocurre de forma anormal. Esta anomalía se da en el segmento inferior del útero, cerca del orificio cervical interno, que es la zona donde ocurre el borramiento y dilatación durante el trabajo de parto, y en ocasiones cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.

CUADRO CLINICO:

Las mujeres con placenta previa a menudo se presentan sin dolor, sangrado vaginal súbito de color

rojo rutilante. El sangrado a menudo se inicia levemente y puede aumentar progresivamente a

medida que la zona de separación placentaria aumenta. Se debe sospechar una placenta previa si

hay sangrado después de las 24 semanas de gestación. El examen abdominal por lo general se

encuentra con un útero no doloroso y relajado. Las maniobras de Leopold pueden revelar al feto en

una situación oblicua, transversa ó presentación de nalgas como consecuencia de la posición

anormal de la placenta.

Se da una metrorragia que se caracteriza por:

Sangrado Vaginal de color rojo rutilante.

Dolor ausente

Inicio insidioso

No hay compromiso fetal

Sin contracciones.

Presencia de partes fetales

Tendencia a los coágulos, a la hemostasia espontánea.

En el tercer trimestre de embarazo toda metrorragia es una placenta previa mientras no se

demuestre lo contrario.

ETIOLOGIA:

Las causas reales de esta anomalía aún se desconocen. Se mencionan varios eventos relacionados, como la implantación tardía del huevo, disminución de la capacidad del endometrio, así como otras alteraciones endometriales (capa funcional del útero) que son causadas por anormalidades en la vasculatura endometrial y decidual, provocadas por tumores, cicatrices y trastornos circulatorios.Cuando previamente existe un antecedente de cesárea o placenta previa, el riesgo es cuatro veces mayor.Además, es un factor que puede provocar una patología en la placenta denominada placenta acreta hasta en 24%, el cual se va incrementando con el número de cesáreas previas.

Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se estira y crece. A comienzos de embarazo, es muy común que la placenta esté en la parte baja en el útero, pero a medida que el embarazo continúa, la placenta se desplaza hacia la parte superior de éste. Hacia el tercer



trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior del útero, de manera que el cuello uterino esté despejado para el parto.

Algunas veces, la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino, lo cual se denomina placenta previa.

La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es más común en mujeres que tienen:

Un útero anormalmente formado Muchos embarazos previos Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.) Cicatrización del revestimiento del útero debido a antecedentes de embarazo anterior,

cesárea, cirugía o aborto

Las mujeres que fuman o tienen niños a una edad avanzada también pueden tener un mayor riesgo.

FACTORES DE RIESGO:

Existen diversos factores que pueden influir en la aparición de una placenta previa, como son:

Mujeres multíparas

Edad materna elevada

Frecuencia de gestaciones normales interrumpidas por abortos

Frecuencia de cesáreas en el área geográfica

Malformaciones uterinas y/o placentarias

Embarazos gemelares

Placentas macrosómicas

Previas lesiones uterinas

El tabaquismo y consumidoras de cocaína.

Hallazgos en un estudio muestran que el grupo predominante de pacientes con placenta previa tenían

una edad de 27 a 32 años, mientras que otros autores coinciden en que el mayor número de casos se

presenta en mujeres mayores de 35 años.

CLASIFICACION:

Existen varias clasificaciones. A continuación, mencionamos las más comunes y funcionales:



Inserción baja. Es cuando el borde inferior de la placenta se encuentra en el segmento uterino inferior, pero a más de 7cm de distancia del orificio cervical interno.

Previa marginal. Cuando el borde placentario inferior se encuentra en el segmento uterino inferior, a menos de 7cm del orificio cervical interno.

Previa parcial. Cuando la placenta cubre el orificio cervical interno y el cuello se encuentra cerrado, pero cuando existe dilatación igual o mayor a 3cm, sólo la cubre parcialmente.

Previa total. La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aún con dilatación avanzada. Durante la primera fase del trabajo de parto, una placenta de inserción baja puede volverse marginal y una marginal convertirse en parcial.

COMPLICACIONES:

Maternas como Hemorragia Sx. de Seehan (disfunción global de la glándula hipófisis secundaria a hemorragia) Atonía uterina Acretismo placentario Riesgo de infección Trombo embolismo

Complicaciones fetales Distocias (parto difícil) Prematurez Hemorragia fetal Sufrimiento fetal Trauma obstétrico

Un control prenatal adecuado con seguimiento ultrasonográfico y con base en los signos clínicos es fundamental para identificar esta condición que complica hasta un 5% de los embarazos.La información detallada de las condiciones de la inserción de la placenta, la presencia de hemorragia y el estado de salud de la paciente son elementos clave para el éxito en el manejo de esta condición.



MANEJO Y TRATAMIENTO:

El manejo de la placenta previa se puede dar de dos maneras, según el tipo y estado de la paciente:

Expectante

Hemorragia leve Sin complicaciones Transfusión sanguínea Tocolíticos Inductores de madurez fetal Cerclaje (no ha demostrado utilidad)

Intervencionista

Hemorragia abundante Cérvix distendido Embarazo de término El trabajo de parto sea incontrolable

Resolución por vía vaginal Inserción baja de placenta Presentación cefálica Sangrado leve En este caso, vigilar la hipoxia fetal (disminución de la oxigenación del feto).

Resolución mediante cesárea

Previa marginal, total o parcial Hemorragia grave Distocias de presentación y situación El tipo de incisión indicada en el útero dependerá de la situación. El pronóstico para ambos (madre e hijo)

Materno: El pronóstico es bueno, siempre y cuando exista atención oportuna.

Fetal: Encontramos diversas causas de muerte como prematurez, hemorragia y accidentes del cordón. Estas anomalías se asocian con anomalías congénitas graves.



DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DEFINICION:



El desprendimiento prematuro de placenta es la separación parcial o total de la placenta de su inserción decidual en el fondo uterino, previa al nacimiento del feto. Es la segunda causa de metrorragia en el tercer trimestre de gestación tras la placenta previa.

CUADRO CLINICO:

Se da una metrorragia que se caracteriza por:

Sangrado Vaginal de color rojo oscuro.

Dolor presente

Inicio brusco

Curso progresivo

Hay compromiso fetal

Con contracciones.

No se palpan partes fetales

ETIOLOGIA:

Las causas que producen el desprendimiento prematuro de placenta son desconocidas, pero

existen varios factores asociados, tales como:

Los estados hipertensivos del embarazo (incluyendo toxemia del embarazo e hipertensión

arterial crónica).

La edad materna avanzada

Multiparidad

El consumo de cocaína o tabaco

Factores mecánicos (traumatismo directo, cordón umbilical corto, pérdida de líquido

amniótico), causas de útero sobredistendido (incluyendo gestación

múltiple, polihidramnios), choque materno, nutrición inadecuada e infecciones.

Cocaína

La cocaína inhibe la recaptación de neurotransmisores como la noradrenalina y adrenalina a nivel

de las uniones de los nervios con otros nervios o músculos. En la madre produce euforia y otros

fuertes efectos estimuladores sobre el sistema nervioso simpático, entre

ellos vasoconstricción e hipertensión. La cocaína atraviesa la placenta y se cree que causa estos

mismos efectos simpático sobre el feto. El abuso de cocaína durante el embarazo se asocia a una

tasa mayor de abortos espontáneos, de muerte fetal y de desprendimiento prematuro de la

placenta, que puede provocar la muerte intrauterina del feto o una lesión neurológica del lactante,

si sobrevive.

FACTORES DE RIESGO:



En realidad en países con buena atención médica, la frecuencia debe descender marcadamente.

Con atención de calidad, buena educación obstétrica y dominio de las técnicas, pueden evitarse

muchas roturas uterinas.

Ginecológicos

Multiparidad.

Embarazo múltiple.

Anomalías y tumores del útero.

Legrados uterinos.

Cicatrices uterinas.

Relaciones con la atención obstétrica

Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis

estrechas.

Macrosomía fetal subvalorada.

Instrumentaciones no adecuadas.

Uso inadecuado de oxitocina.

Maniobra de Kristeller, entre otros.

CLASIFICACION:

El DPP suele ser clasificada de acuerdo con la severidad de la sintomatología de la siguiente

manera:

Grado 0: pacientes asintomáticas y diagnosticadas sólo después del parto a través del

examen de la placenta.

Grado 1: La madre puede tener sangrado vaginal leve malestar o hipertonía uterina, pero

sin peligro para la madre o el feto

Grado 2: La madre está sintomática, pero no en estado de choque. Hay alguna evidencia de

sufrimiento fetal evidenciada por frecuencia cardíaca fetal.

Grado 3: Las hemorragias graves, que pueden ser ocultas, conducen al choque materno y

muerte fetal. Puede haber coagulación intravascular diseminada materna.

COMPLICACIONES:

Maternas



Choque hipovolémico

Coagulación intravascular diseminada.

Insuficiencia renal aguda

Apoplejía uteroplacentaria (Útero de Couvelaire).

Necrosis hipofisaria postparto (Síndrome de Sheehan).

Fetales

Hipoxia

Anemia

Restricción del crecimiento intrauterino

Prematuridad

Malformaciones congénitas


El tratamiento puede incluir administración de líquidos a través de una vena (vía intravenosa) y

transfusiones de sangre. Igualmente, se hará un control cuidadoso de la madre en búsqueda de

síntomas de shock. Se vigilará al feto en busca de signos de sufrimiento fetal, que incluye frecuencia

cardíaca anormal.

Se puede necesitar una cesárea de emergencia. Si el bebé está muy inmaduro y hay sólo un

pequeño desprendimiento de placenta, la madre puede ser hospitalizada para observación

minuciosa y se le puede dar de alta a los pocos días si su estado no empeora y cualquier sangrado

se detiene.

Si el feto está lo suficientemente desarrollado, se puede practicar un parto vaginal si es seguro para

la madre y el niño; de lo contrario, se puede hacer una cesárea.

Expectativas (pronóstico)

La madre generalmente no muere a raíz de esta afección. Sin embargo, cualquiera

de los siguientes factores aumenta el riesgo de muerte tanto de la madre como del

bebé:



Cuello uterino cerrado.

Retraso en el diagnóstico y tratamiento del desprendimiento prematuro de

la placenta.

Pérdida excesiva de sangre que causa choque o shock.

Sangrado uterino oculto en el embarazo.

Ausencia del trabajo de parto.

El sufrimiento fetal ocurre temprano en este trastorno en

aproximadamente la mitad de todos los casos. Los bebés que sobreviven

tienen un 40 a 50% de probabilidades de presentar complicaciones que

van de leves a graves.



PREECLAMPSIA

Es una afección del embarazo en la cual se presentan hipertensión arterial y proteína en la orina después de la semana 20 (finales del segundo trimestre o tercer trimestre) de gestación.

1. ¿Quiénes están en riesgo de contraer la preeclampsia?

La preeclampsia es más común en el primer embarazo de una mujer y en las mujeres con

hermanas o madres que han tenido preeclampsia. El riesgo de sufrir preeclampsia es más alto si la

madre está cargando a 2 o más bebes, si la madre es adolecente y si tiene más de 40 años. Otras

mujeres en riesgo son las que ya tienen la presión alta o sufren alguna enfermedad de los riñones

antes de que ellas salgan embarazadas. La causa de la preeclampsia no se conoce.

2. CLASIFICACIÓN DE LA PREECLAMPSIA:

La dividen en las siguientes categorías:

2.1. PREECLAMPSIA LEVE:

Tensión arterial (TA) 140/90 - 159/109 mmHg + proteinuria menor de 5 g/24h.

2.2. PREECLAMPSIA SEVERA:

TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5 g/24h.

2.3. LA PREECLAMPSIA GRAVE:

Se define si se superan en dos ocasiones, separadas al menos de 6 horas una de otra, cifras de

presión Arterial de 160/110 mm Hg, o cuando se asocia a una de estas situaciones:

Proteinuria mayor 3 g/d.

Oligoanuria menor 400 cc/d).

Dolor epigástrico.

Edema pulmonar.

Alteraciones visuales o neurológicas.

3. PRUEBAS Y EXÁMENES

El médico llevará a cabo un examen físico y solicitará pruebas de laboratorio. Los signos de

preeclampsia abarcan:

Hipertensión arterial, por lo regular superior a 140/90 mm/Hg

Proteína en la orina (proteinuria)



El examen físico también puede revelar: Hinchazón en manos y cara y aumento de

peso

Se harán exámenes de sangre y orina. Los resultados anormales abarcan:

Enzimas hepáticas más altas de lo normal y conteo de plaquetas inferior a 100,000

(trombocitopenia)

4. PRONÓSTICO

Por lo regular, la hipertensión arterial, la proteína en la orina y otros efectos de la preeclampsia

desaparecen por completo al cabo de 6 semanas después del parto. Sin embargo, algunas veces, la

hipertensión arterial empeorará en los primeros días posteriores al parto.

Una mujer con antecedentes de preeclampsia está en riesgo de padecer la afección de nuevo en

embarazos futuros. Con frecuencia, no es tan grave en embarazos posteriores.

Las mujeres que tienen problemas de hipertensión arterial durante más de un embarazo tienen un

mayor riesgo de padecerla cuando envejezcan.

La muerte de la madre causada por preeclampsia es rara en los Estados Unidos. El riesgo de

muerte del bebé depende de la gravedad de la preeclampsia y de qué tan prematuro nace el bebé.

I. TRATAMIENTO

Durante la gestación no se le administro ningún medicamento para la hipertensión solo las dosis de sulfato ferroso y ácido fólico.

Como se diagnosticó preeclampsia leve, y al ver que después del parto continuaba los signos de hipertensión, se derivó a medicina, donde se le administro metil dopamina de 250 mmHg vía oral c/8 horas

- TRATAMIENTO QUE SE LE DEBIO ADMINISTRAR:

1. Preeclampsia leve:

Reposo relativo, preferible de decúbito lateral izquierdo. Fármacos por vía oral 1:

- Alfametil dopa de 250 y 500 mg, en dosis inicial de 250mg/8h.- Hidralazina de 25 y 50 mg, en dosis inicial de 25mg/8h.- Labetalol de 100 y 200mg, en dosis inicial de 50mg/8h; máxima dosis de

800mg/día.- Nifedipino cápsulas de 10mg en dosis de 10mg/8h.



PREECLAMPSIA

Introducción:La revisión frecuente de las enfermedades hipertensivas del embarazo especialmente, de la preeclampsia es de suma importancia en el mundo, por las consecuencias maternas y perinatales que ocasionan. La preeclampsia, en el Perú, es la segunda causa de muerte materna, representando 17 a 21% de muertes ; el 17 a 25% de las muertes perinatales y es causa principal de restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU).

Definición:

Es un desorden multisistemico en el que la hipertensión diagnosticada después de las 20ss del embarazo, se acompaña de proteinuria.

Clasificación

Según schwarcz

Preeclampsia leve:

Presión arterial mayor o igual a 140/90mmmhg. Proteinuria mayor o igual a 300mg en orina de 24 horas.

Preeclampsia severa :

Presión arterial mayor o igual a 160/100mmmhg. Proteinuria mayor o igual a 2 gr en orina de 24 horas.

Según la guía del Ministerio de Salud

Preeclampsia leve:

Presión arterial mayor o igual a 140/90mmmhg. Proteinuria menor de 5g en orina de 24 horas.

Preeclampsia severa :

Presión arterial mayor o igual a 160/110mmmhg. Proteinuria mayor a 5 g en orina de 24 horas.



Factores de riesgo de la preeclampsia:

Nuliparidad Edad Embarazo múltiple Obesidad Historia familiar de preeclampsia-eclampsia Preeclampsia en embarazos anteriores Diabetes mellitus pregestacional Presencia de trombofilias Enfermedad renal crónica

Epidemiología:

La preeclampsia es una complicación del embarazo que afecta 5 a 7% de los embarazos normales y 25 % de los embarazos de alto riesgo.

La pre-eclampsia, es el desorden hipertensivo más frecuente del embarazo, variando un incidencia entre 2% y 25% en diferentes partes del mundo.

En Estados Unidos de Norteamérica la frecuencia está entre 6% y 7%, mientras que en Puerto Rico se calcula en 30%.

De acuerdo con estadísticas internacionales, la incidencia de preeclampsia a nivel mundial oscila entre el 3 y el 14% , con el índice más bajo en Canadá, Inglaterra y Estados Unidos, en tanto que la cifra más alta se registra en países del Caribe, América Latina y Asia.

La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y después de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20.

Es mucho más común en mujeres con su primer embarazo, hasta el 85% de los casos ocurren en primigrávidas y frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo.

El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de preeclampsia.

El riesgo más significativo en la aparición de preeclampsia es el haber tenido preeclampsia en un embarazo previo. Es posible desarrollar preeclampsia después del parto, hasta un período de 6 a 8 semanas después del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atención las 24-48 horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles síntomas y signos de preeclampsia.

Prevalencia de preeclampsia, eclampsia y síndrome Hellp, en algunos hospitales del Perú.



• Preeclampsia – Hospital Arzobispo Loayza 14,2% – Hospital Víctor Lazarte Echegaray, de Trujillo 13,8% – Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud 12% – Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud 12% – Hospital Materno Infantil San Bartolomé 11% – Instituto Materno Perinatal 10% – Hospital Cayetano Heredia, de Lima 10%

• Eclampsia– Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud 0,4%o– Hospital Víctor Lazarte Echegaray, de Trujillo 3%o– Hospital Cayetano Heredia, de Lima 4,1%o – Hospital Cayetano Heredia, de Piura 6,1%o – Hospital María Auxiliadora 8%o

• Síndrome Hellp– Hospital Cayetano Heredia, de Lima 4,1%o – Instituto Materno Perinatal 1,6%o – Hospital Materno Infantil San Bartolomé 0,9%o – Hospital Víctor Lazarte Echegaray, de Trujillo 4,9

Bibliografía

Wallenberg HCS. El síndrome hipertensivo del embarazo. Orgyn 1995; VI (1): 31-35.

Cabero i Roura LL, Santamarina R. Estados hipertensivos del embarazo. En: Perinatología. Barcelona, Ed. Salvat Vol. I,1989: 229-286.



ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

I CODIGO:

O10: Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio.O11: Trastornos hipertensivos preexistentes con proteinuria agregada.O12: Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) con proteinuria significativaO13: Hipertensión gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significativaO14: Hipertensión gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativaO15: EclampsiaO16: Hipertensión materna, no especificada.

II DEFINICION:

Conjunto heterogéneo de entidades patológicas, cuyo común denominador es un incremento de la presión arterial durante el embarazo, parto ó puerperio. Para determinar que existe hipertensión arterial debe se debe cumplir:

PA mayor o igual a 140/90 en dos tomas con 6 horas de diferenciaPA sistólica mayor de 30 mm Hg. sobre la basal .PA diastólica mayor de 15 mm Hg. sobre la basal .PA media (PAM) mayor o igual a 106PAM = PA Sistólica + 2(PA diastólica)/3PA diastólica igual ó mayor de 110 en una toma aislada

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL:A. Condiciones. Lugar tranquilo, reposo previo de 10 minutos, paciente semisentada con brazo apoyado a la altura del corazón.B. Instrumental. Mango de tamaño adecuado para el grosor del brazo de la paciente, preferentemente un manómetro de mercurio.C. Método. Para la toma de la presión arterial diastólica se registrará el sonido correspondiente al quinto ruido de Korotkoff (desaparición del sonido). En aquellas mujeres en las que el ruido no desaparece se debe usar el cuarto ruido de Korotkoff (atenuación del sonido). En la primera visita se tomará la presión en ambos brazos. En visitas sucesivas solo en el brazo dominante.

III CLASIFICACION:

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Hipertensión Gestacional: Hipertensión arterial sin proteinuria. (Antes hipertensión transitoria)Pre-eclampsia: hipertensión arterial, proteinuria y edema presentes después de las 20 semanas de gestación.

Leve: PA 140/90 o PAM 106 hasta 126 mm Hg. Severa: PA 160/110 o PAM mayor de 126.

Eclampsia: hipertensión inducida por el embarazo más convulsiones y/o coma.Síndrome HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia.

HIPERTENSION CRONICA



Hipertensión arterial detectada antes del embarazo, ó antes de las 20 semanas del mismo. Puede ser:

Primaria (esencial) Secundaria (renal, suprarrenal, etc.)

HIPERTENSION CRONICA CON HIE SOBREAÑADIDAHipertensión crónica que, en la segunda mitad de embarazo se complica con proteinuria y edema.

IV PREECLAMPSIA - ETAPAS EVOLUTIVAS: Etapa I: Asintomática.

Solo detectable con marcadores:· Biofísicos: Presencia de notch en la onda de flujo de la arteria uterina a las 20 semanas y que persiste a las 24 semanas.· Bioquímicos: Fibronectina, microalbuminuria, relación calcio/creatinina y niveles de ácido úrico.

Etapa II: Hipertensión sin proteinuria. Su duración es habitualmente de unos pocos días a semanas.

Etapa III: Hipertensión con proteinuria. Eclosión clínica de la enfermedad. Etapa IV: Etapa de las complicaciones: convulsiones (eclampsia), síndrome HELLP,

rotura hepática, edema pulmonar, etc.

Toda paciente con EHE debe tener en el carnet perinatal consignado"CLAVE AZUL"

HIPERTENSION GESTACIONAL

CRITERIOS DIAGNOSTICOSPresencia de PA 140/90 a más, después de las 20 semanas de embarazo.Ausencia de proteinuria.Puede desarrollar otros signos como cefalea, dolor epigástrico, trombocitopenia, RCIU, etc.Remite antes de las 12 semanas post parto.

CLASIFICACION

Hipertensión Gestacional Leve: Elevación de la PA 140/90 en gestante mayor de 20 semanas ó PAM > 106 y < 126 ó elevación de 30 mm Hg ó 15 mm Hg sobre los registros basales de

presiones sistólica y diastólica respectivamente, en gestante mayor de 20 semanas.

Hipertensión Gestacional Severa: PA mayor de 160/110 en gestante mayor de 20 semanas ó PAM > 126 ó PAD > ó = 110 mm Hg. ó Incremento en 60 ó 30 mm Hg la PA sistólica ó

diastólica respectivamente en gestante mayor de 20 semanas.



MANEJO Y TRATAMIENTOTanto las medidas generales como el tratamiento específico, son iguales a las de la preeclampsia leve o severa, según corresponda.La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria), es mayor que en las gestantes con preeclampsia leve.

PREECLAMPSIA LEVE

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Elevación de la PA 140/90 en gestante mayor de 20 semanas. PAM > 106 y < 126, ó

elevación de 30 mm Hg ó 15 mm Hg sobre los registros basales de presiones sistólica y diastólica respectivamente.

Proteinuria > 300 mg y < 5 g/l en orina de 24 horas Albúmina cualitativa 1+ en orina Edemas persistentes de extremidades o cara después de 12 horas de reposo en

cama, acompañada de aumento de peso de 2 Kg ó más por mes, ó 500 gr ó más por semana.


MANEJO AMBULATORIO:Si se cumplen estrictamente todos los siguientes requisitos:

Edad gestacional menor de 37 semanas. Presión arterial 140-150 mm Hg sistólica y 90-100 mm Hg de diastólica o menos. Proteinuria estable, menor a 1 gramo en 24 horas, o igual o menos de 2 (+) en cintilla Pruebas de función hepática y renal normales y estables. Ausencia de síntomas de compromiso de órgano blanco Crecimiento fetal adecuado y líquido amniótico normal, observado con ecografía. Pruebas de bienestar fetal normales Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de

actividad física y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco. Paciente cuenta con medio de trasporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al

centro asistencial.

Indicaciones para el manejo ambulatorio: Reposo en decúbito lateral izquierdo ó semisentada con piernas ligeramente elevadas. Dieta hiperproteica y normo sódica Control de movimientos fetales diario. Control de presión arterial diario. Control peso diario en ayunas de ser posible. Enseñar los signos de alarma correspondientes. (Cefalea, náuseas y vómitos, escotomas,

tinnitus, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, contracciones uterinas frecuentes, sangrado vaginal, disminución de movimientos fetales, incremento la presión arterial, aumento del edema, aumento de peso, disminución del volumen urinario)

Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. Reevaluar dentro de las 72 horas siguientes.



Solicitar:1. Ecografía: Perfil Biofísico Ecográfico2. Flujometría Doppler3. NST4. Exámenes de laboratorio:

a. Hematocritob. Perfil de coagulación - Plaquetasc. Perfil renal (Urea, creatinina y ácido úrico)d. Proteínas en orina de 24 horas ó tira reactivae. Perfil hepático (Bilirrubinas total y fraccionada,TGO, TGP, DHL, proteínas totales y fracionadas)f. Examen completo de orina.Su frecuencia en el tiempo dependerá de la clínica y los resultados iniciales.

Si la paciente permanece estacionaria o empeora entonces hospitalizar:

1. Abrir vía endovenosa (catéter N° 18) con NaCl 9%02. Fluídoterapia con ClNa 9%0 250 cc en 1 hora y continuar de acuerdo a diuresis3. Dieta hiperproteica, hipercalórica, normo sódica. Líquidos a libre demanda.4. Balance hídrico.5. Abrir hoja de monitoreo de presión arterial, peso, diuresis, edemas, signos premonitorios, balance hídrico.6. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. Reducir actividad física durante gran parte del día.7. No dar sedantes, ni tranquilizantes8. No dar tratamiento antihipertensivo9. Interconsulta a cardiología, oftalmología, nefrología u otra especialidad de ser necesario10. Solicitar análisis. (Ver manejo ambulatorio)

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

1. En menores de 37 semanas si hay mejoría, continuar el embarazo. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro, hospitalizar para estudio y revaluación:

- Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio.- Si empeora proceder como preeclampsia severa.

2. En mayores de 37 semanas se indica terminar la gestación. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con bishop mayor de 6 se inducirá el parto, si el bishop es menor de 6 utilizar misoprostol.La vía del parto de elección es la vaginal, espontáneo ó inducido, salvo las contraindicaciones obstétricas habituales.

HIE PRE ECLAMPSIA SEVERA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS1. PA igual ó mayor de 160/110, en gestantes mayores de 20 semanasPAM > 126 ó PAD > ó = 110 mm Hg o Incremento en 60 ó 30 mm Hg la PA sistólica ó diastólica respectivamente.2. Proteinuria mayor de 5 gr/litro en orina de 24 horas, o albúmina 3 + en un ex. aislado de orina.



3. Edema en zonas no declives, generalizado ó anasarca4. Oliguria: igual o menor de 500 ml en 24 horas5. Creatinina aumentada (1.2 mg/dl ó más)6. Síntomas que pueden indicar inminencia de convulsiones:

a. Cefalea frontal u occipital intensa y persistenteb. Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho abdominalc. Visión borrosa, escotomas, pérdida parcial ó total de la visiónd. Acúfenose. Hiperreflexia osteotendinosaf. Náuseas y vómitosg. Estado de estupor sin llegar a la inconciencia

MANEJO Y TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES1. Hospitalización en un servicio que permita la observación y monitorización continúa.2. Abrir vía EV (catéter Nº 16 ó 18) con Cl Na 9º/oo.3. Evaluación clínica inmediata del estado materno y fetal.4. Colocar sonda Foley con bolsa colectora5. Interconsulta UCI, UVI, Neonatología, y otros servicios de acuerdo a necesidad.6. Balance Hidroelectrolítico.7. Perfil biofísico ecográfico8. NST y CST9. Flujometria Doppler10. Fondo de ojo11. Ecografía hepática12. Rayos X tórax13. EKG14. Exámenes de laboratorio:

a. Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, factor Rh,b. Perfil de coagulación - Plaquetasc. Perfil hepático (TGO TGP BT BD BI DHL)d. Glucosae. Perfil renal (Urea, creatinina, ácido úrico)f. Examen de orina: sedimento y proteínas en tira reactivag. Proteínas en orina 24 horas

15. Realizar prueba de coagulación junto a la cama.


1. Sulfato de Magnesio (20 % 10 ml): 4 gr EV diluido en Volutrol 100 cc: pasar en 10 – 20 minutos. Luego 1 a 2 gr cada hora, ajustando la dosis en función de los controles, mantenerlo hasta 24 horas post parto. Dosis máxima: 30 gr. en 24 horas.2. Fluidoterapia: 250cc en una hora y continuar de acuerdo a diuresis, hidratación PVC.3. Nifedipino 10 mg: SÓLO USAR NIFEDIPINO VÍA ORAL. 10-20mg como dosis inicial, repetir si es necesario en 30 minutos y luego cada 4 a 6 horas según respuesta hasta un máximo 120 mg/día.4. Furosemida: 20 a 40 mg EV: solo en casos excepcionales como edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca, oligoanuria.5. Si a pesar del tratamiento:

No se controla la hipertensión arterial (mayor o igual de 160/110). Persisten pródromos de eclampsia o eclampsia.



Plaquetas < 100,000. Transminasas elevadas el doble del basal asociado a dolor de hipocondrio derecho

o epigastralgia. Edema pulmonar. Compromiso de la función renal / oliguria no responde a reposición de volúmenes. Desprendimiento prematuro de placenta. Alteraciones del monitoreo fetal electrónico. Perfil biofísico fetal igual o menor de 6. Oligoamnios. Retardo de crecimiento intrauterino. Flujometría Doppler alterada. Existen signos de SFA.Debe finalizarse la gestación inmediatamente

independientemente de la edad gestacional.

6. Si se logra controlar la presión arterial y no ocurren las consideraciones previas, entonces la conducta depende de la edad gestacional.

a. Gestante de 34 semanas ó más: Debe finalizar la gestación

b. Gestante menor de 34 semanas: Administrar Betametasona 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis). Como 2da opción Dexametasona 6 mg IM cada 6 horas (4 dosis).

SE INICIARÁ USO DE ANTIHIPERTENSIVOS SI DESPUÉS DE 30' DE TRATAMIENTO CON SULFATO DE MAGNESIO PERSISTE PAS >160 y/o PAD >110. (El objetivo de dar antihipertisivos es mantener la PA sistólica entre 140 y 155 mmHg y la PA diastólica entre 90 y 105 mmHg para mantener una adecuada perfusión feto placentaria)

Manejo agresivo Parto a las 48 horas de iniciada la maduración pulmonar, salvo urgencia materna o fetal.

Manejo expectante Prolongar el embarazo hasta llegar a las 34 semanas salvo urgencia materna o fetal.

La decisión del manejo agresivo o expectante dependerá de la capacidad resolutiva del servicio de obstetricia y neonatología, además de la capacidad de referencia oportuna en caso necesario.

7. La vía del parto de elección es la vaginal, espontáneo ó inducido, salvo las contraindicaciones habituales, y debe acortarse el periodo expulsivo mediante parto instrumentado.8. La analgesia del parto y la anestesia en caso de cesárea, será la peridural. La anestesia general será utilizada a criterio del anestesiólogo, ó por indicación obstétrica específica (ej. DPP, SFA, plaquetopenia, etc).

TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO

La toxicidad por sulfato de magnesio, es dependiente de la dosis. La dosis máxima de sulfato de magnesio es de 30 gr. / 24 horas (mayor toxicidad ante daño renal, por ser la vía de excreción).Los signos de alarma de toxicidad por Sulfato de Magnesio son:

Disminución o abolición del reflejo osteotendinoso, Frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto y/o paro cardiorrespiratorio. Se debe mantener la diuresis por encima de 30 ml (0.5 cc /kg/h) por hora para evitar su

acumulación en sangre.



De acuerdo a la magnesemia podemos encontrar los siguientes síntomas: Dosis terapéutica entre 4 a 8 mEq/L causa hipotensión leve, calor, rubor. Dosis mayores de 8 a 10 mEq/L causa hipotonía, hiporreflexia, paro respiratorio. Dosis altas de 15 a 20 mEq/L produce inhibición de la conducción cardiaca, paro. Efecto en el feto: hipotonía, somnolencia, depresión al nacer.

ANTIDOTO: Gluconato de Calcio 10 % 10 ml = 1gr. EV en 2 minutos. Puede repetirse cada hora, dosis

máxima 16 gr/24 horas.

ECLAMPSIA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Convulsiones tónico clónicas en una paciente con Hipertensión Inducida por el

Embarazo.Las convulsiones no se relacionan directamente con el nivel de hipertensión.La eclampsia puede ocurrir anteparto, intraparto y postparto.

Coma


MEDIDAS GENERALES1. Similar al de pre eclampsia severa.2. Paciente convulsionando inconsciente. Manejo con UCI3. Nunca dejar sola a la paciente.4. Durante la convulsión, colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, para reducir el riesgo de aspiración de secreciones, vómito y sangre.5. ABC:

A. Vía aérea permeable Esperar que termine convulsión Levantamiento del mentón Desplazamiento de la mandíbula hacia adelante Extracción de cuerpos extraños Aspiración de secreciones Colocar tubo de Mayo de ser necesario.

B. Verificar ventilación adecuada Administrar oxígeno a razón de 4 a 5 litros por minuto

C. Circulación Colocar vía con cloruro de sodio 9 %0 pasar 250 cc en una hora y continuar según

estado de hidratación y diuresis.


1. Sulfato de Mg 20%: 6 gr(3amp)/70 cc cloruro de sodio 9 %0 en 20 min. EV.Mantenimiento 2 a 3 gr/hora EV.2. Evaluación de la respuesta en 5 minutos: si convulsiona administrar 2 gramos en 5 a 10 minutos, hasta por 2 veces consecutivas



3. Continuar con 2 gramos por hora por hasta un máximo de 30 gramos en 24 horas.4. Reevaluar cada 4 horas, aumentando o disminuyendo la dosis según evolución.5. Continuar con sulfato de Mg hasta por 24 horas después del parto6. El parto es el tratamiento definitivo dentro de las primeras 12 horas de hecho el diagnóstico; siendo la vía vaginal la electiva, ya sea espontáneo o inducido, a menos que existan contraindicaciones obstétricas. Recordar que a mayor demora hasta el parto peor será el resultado. Si se opta por cesárea se puede administrar anestesia peridural ó general.

Trate a todas las gestantes con convulsiones como si tuvieran eclampsia hasta que no se confirme otro diagnóstico, independientemente de la presencia de signos premonitorios ehipertensión.

EN CASO DE STATUS CONVULSIVO:1. Fenitoina 10-15 mg/kg EV (Dosis máxima inicial 600 mg) como anticonvulsivante profiláctico alternativo y 100 mg cada 8 horas.Se administra en infusión EV diluida en 100 cc de Solución salina normal, y la velocidad no debe exceder de 50 mg por minuto.2. Fenobarbital 200 mg EV3. Diazepam 10 a 20 mg EV lento. Puede producir apnea y facilitar la aspiración en la gestante; además pasa al feto produciendo depresión respiratoria.

SÍNDROME HELLP

CRITERIOS DIAGNOSTICOSEs una forma atípica de la preeclampsia severa.

1. Hemólisis: Frotís en sangre periférica anormal: Esquistocitosis y Esferocitosis.2. Enzimas hepáticas elevadas: TGO, TGP, DHL3. Plaquetopenia: Valores menores de 150,000 / ccEste síndrome puede presentarse en forma completa ó incompleta.Se clasifica en tres clases:

Clase I: plaquetas menores de 50,000Clase II: plaquetas mayores de 50,000 y menos de 100,000Clase III: plaquetas mayores de 100,000 y menos de 150,000


MEDIDAS GENERALES Manejo con UCI Valoración materno fetal similar a pre eclampsia severa Tratamiento inicial similar a pre eclampsia severa


Plaquetas menos de 100,000: Dexametasona 12 mg EV cada 12 horas y continuar post parto por dos dosis, luego 6 mg EV cada 12 horas por dos dosis para evitar efecto de rebote. Concentrado de plaquetas: transfundir en caso de recuento inferior a 40,000.

Elevar por encima de 50,000. Recordar que un paquete de concentrado eleva aproximadamente 10,000 plaquetas, y que se debe transfundir 1 paquete por cada diez kilos de peso de la paciente.

Si hematocrito baja a niveles inferiores a 24 %, debe transfundirse paquete de glóbulos rojos.



Fluidoterapia según valores de PVC para mantener diuresis adecuada. Si esta en trabajo de parto puede culminar por vía vaginal Cesárea con anestesia general independientemente del tiempo de gestación y del estado

fetal. Peridural solo si plaquetas mayor de 100,000 Cesárea con incisión mediana Si hay sangrado en capa no peritonizar útero Dejar drenes en cavidad peritoneal y subaponeurótico de ser necesario

HIPERTENSION CRONICA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Presión arterial mayor de 140/90 antes de las 20 semanas de gestación. Persiste hasta después de las 12 semanas post parto.

MANEJOSi la mujer recibía tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada, continúe la misma medicación si esta es aceptable en el embarazo.

Si la presión arterial es igual o mayor a 160/110, trate con medicamentos antihipertensivos. Metildopa 250 a 500 mg por vía oral cada 8 horas (dosis diaria máxima 2 gramos).

La dosis no debe ser modificada a intervalos inferiores a 24 horas.

Si hay proteinuria o están presentes otros signos y síntomas considere una preeclampsia asociada y manéjela según corresponda leve o severa.

Monitorear crecimiento y estado fetal. Control prenatal con enfoque de riesgo.


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