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Toxicidad Sistmica por Anestsicos Locales

Dra. Marcia Corvetto AquevequeProfesor Asistente

Departamento de AnestesiologaPontificia Universidad Catlica de Chile

lunes 30 de septiembre de 13
Reacciones adversas asociadas a anestsicos locales

Efectos adversos


Efectos adversos


Efectos adversos

Locales


Efectos adversos

Locales


Efectos adversos

Locales

Alergias


Efectos adversos

Locales

Alergias


Efectos adversos

Locales

Meta HbAlergias


Efectos adversos

Locales

Meta HbAlergias


Efectos adversos

Locales Toxicidad sistmica

Meta HbAlergias

Es realmente un problema???

Author Epidural(n)

Systemic Reactions

(n)

Frequency(10000)

Peripheral Nerve Block

(n)

Systemic Reactions

(n)

Frequency(10000)

Pre 1983

Blundell, 1955

Bonica, 1957

Moore, 1978

Kenepp, 1981

Post 1983

Tanaka, 1993

Brown, 1995

Auroy, 1997

Borgeat, 2001

790 87 1103637 116 3206729 13 204003 40 100

17439 20 1116870 2 1,2 7532 15 2030413 4 1,3 21278 16 7,5

521 1 20

FDA Anesthetic and Life Support Drugs Advisory Committee 1983.

Es un problema poco frecuente...

Nadie estlibre de un accidente...

Para pelao, para!!!... Le pegaste a una arteria!!

Introduccin:

Anestsicos Locales (AL) bloquean la conduccin nerviosa actuando sobre canales de Na voltaje-dependientes en la membrana neuronal.

Independentemente de su ruta de administracin, los AL alcanzan el sistema circulatorio, y potencialmente afectan otros rganos, como el cerebro o el corazn.

La toxicidad sistmica es un fenmeno dosis dependiente.

Los sntomas y signos estan directamente relacionados a los niveles plasmticos.

Niveles plasmticos

Manifestaciones clnicas

Factores involucrados en la toxicidad sistmica:

Tipo de droga administrada. Masa total de droga administrada. Sitio de administracin. Velocidad de aumento de los niveles

plasmticos.

Tipo de droga:

Tipo de droga:

A mayor liposolubilidad y potencia la droga, mayor potencial de toxicidad...

Tipo de droga:


Bupivacana es mas txica que Lidocana!

Tipo de droga:



Tipo de droga:



Los diferentes ismeros de las amino amidas muestras distintos perfiles de toxicidad...

Tipo de droga:



Los diferentes ismeros de las amino amidas muestras distintos perfiles de toxicidad...

Bupivacana racmica es ms txica que la levobupivacana!

Lidocana:

Lidocana:

Lidocana:

Lidocana tiene baja liposolubilidad y baja potencia

Requiere concentraciones plasmticas mas altas para causar toxicidad

Es una droga SEGURA...

Lidocana:

Lidocana tiene baja liposolubilidad y baja potencia

Requiere concentraciones plasmticas mas altas para causar toxicidad

Es una droga SEGURA...

Niveles plasmticos

(g/ml)

MepivacaineLidocaine 5-10

BupivacaineEtidocaine 2-4

Masa de droga:

Dosis mximas recomendadas. Estan determinadas por:

1. Datos de estudios en animales

2. Datos de estudios en voluntarios

3. Case reports

Dosis AL mximas recomendadas:

Local anesthetic Dose per weight(mg/kg)

Adult average dose(mg)

Procaine 14 1000

Prilocaine 10 600

Lidocaine 7 500

Mepivacaine 7 500

Tetracaine 1,5 100

Ropivacaine 1-2 150-200

Bupivacaine 1-2 150

Moore DC, et als. Anesthesiology 47:263- 268,1977.




Procaine 14 1000

Prilocaine 10 600

Lidocaine 7 500

Mepivacaine 7 500

Tetracaine 1,5 100


Bupivacaine 1-2 150





Procaine 14 1000

Prilocaine 10 600

Lidocaine 7 500

Mepivacaine 7 500

Tetracaine 1,5 100


Bupivacaine 1-2 150





Procaine 14 1000

Prilocaine 10 600

Lidocaine 7 500

Mepivacaine 7 500

Tetracaine 1,5 100


Bupivacaine 1-2 150





Procaine 14 1000

Prilocaine 10 600

Lidocaine 7 500

Mepivacaine 7 500

Tetracaine 1,5 100


Bupivacaine 1-2 150


Sitio de administracin:

Recomendaciones de una dosis nica de AL, que no toman en cuenta el sitio de inyeccin, tienen poco valor...

Absorcin segn lugar de

inyeccin:

DrugMass(mg) Epi

Peak plasma levels (g/ ml)

Time to peak(min)

Lidocaine 2% subcutaneous

Lidocaine Brachial plexus

Lidocaine Brachial plexus

Lidocaine 1% intercostal



400 (-) 2 30400 (-) 3,4 25400 (+) 2,4 25400 (-) 6,8 15400 (+) 5,3 20400 (-) 8,4 15

Velocidad de aumento: Tasa de infusin:

A mayor tasa de infusin, peor son los sntomas de toxicidad sistmica

Scott D, Br J Anesthe 47:328, 1975.




Etidocaine, volunteers. 236 mg IV:



Infusion rate (mg/min) Plasma levels (g/ml) CNS Symptoms

10 3 +

20 2 ++


Etidocaine, volunteers. 236 mg IV:

Y en odontologa?...

The effect of commercial vasoconstrictor preparations on thecirculating venous serum level of mepivacaine and lidocaine. J Oral Med 1980;35:916

Reacciones txicas por dosis excesivas de epinefrina:

Lipp M, Dick W, Daublander M, et al. Exogenous and endogenous plasma levels of epinephrine during dental treatment under local anesthesia. Reg Anesth 1993;18(1):612

Clnica:

Los nios no son mas resistentes a la toxicidad por AL.

Hay una sensibilidad mayor a los AL en los adultos mayores.

FR: Mayor 60 aos, enfermedad neurolgica, pulmonar, cardaca, metablica...

Estados hiperdinmicos estan relacionados con mayor absorcin.

Clnica:





Clnica:





Con Epi ???

Sntomas y signos LAST:


Sntomas:

Cefalea

Agitacin

Adormecimiento lengua y labios

Tinnitus

Diplopia

Mareolunes 30 de septiembre de 13

Signos:

Confusion Lenguaje incoherente Nistagmus Temblor Mioclonas Sopor Coma Paro

Sntomas:

Cefalea

Agitacin

Adormecimiento lengua y labios

Tinnitus

Diplopia

Mareolunes 30 de septiembre de 13
Di Gregorio G, Neal JM, Rosenquist RW, Weinberg GL. Clinical presentation of local anesthetic systemic toxicity: a review of published cases, 1979 to 2009.

Reg Anesth Pain Med. 2010 Mar-Apr;35(2):181-7.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Di%20Gregorio%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20301824http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Di%20Gregorio%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20301824http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Neal%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20301824http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Neal%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20301824http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rosenquist%20RW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20301824http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rosenquist%20RW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20301824http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Weinberg%20GL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20301824http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Weinberg%20GL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20301824
Toxicidad CNS:Niveles plasmticos de AL asociados a toxicidad del SNC:

DrogaNiveles

plasmticos (g/ml)

MepivacaineLidocaine 5-10

BupivacaineEtidocaine 2-4

Prevencin:

No existe medida nica capaz de prevenir la toxicidad por AL

Usar dosis efectiva mas baja de AL Inyectar de 3-5 ml esperando 15-30 seg Aspirar antes de cada inyeccin Al usar dosis potencialmente txicas,

usar marcador intravascular (epi)

Recomendaciones...

Moore PA, Hersh EV. Local anesthetics: pharmacology and toxicity. Dent Clin North Am. 2010 Oct;54(4):587-99.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Moore%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20831923http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Moore%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20831923http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hersh%20EV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20831923http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hersh%20EV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20831923
Recomendaciones...



Recomendaciones...



Recomendaciones...



Recomendaciones...



Recomendaciones...



Recomendaciones...



Recomendaciones...



Recomendaciones...


500 mg en 70 Kg son 7mg/Kg


Recomendaciones...


500 mg en 70 Kg son 7mg/Kg500 mg en 50 Kg son 10mg/Kg


Recomendaciones...

Recomendaciones...

Local anestheticDose per weight

(mg/kg) Adult average dose

(mg) Mximo nmero

cartridges

Lidocana + Epi 7 500 13,8

Lidocana 4 300 8,3

Tratamiento:

Tratamiento:

Pedir ayuda!!!

Tratamiento:

Pedir ayuda!!! Manejo de va aerea (BLS/ACLS)

Tratamiento:

Pedir ayuda!!! Manejo de va aerea (BLS/ACLS) Supresin convulsiones: BDZ

Tratamiento:

Pedir ayuda!!! Manejo de va aerea (BLS/ACLS) Supresin convulsiones: BDZ Lpidos...

Cmo funciona?

Lipid Sink Theory: Lpidos intravenosos actan como una fase de extraccin de AL en la sangre, reduciendo la concentracin efectiva de droga.

Groban L et al. Anesth Analg 2001;92:37-43.

Weinberg GL et al. Anesthesiology 1998; 88:1071- 5.

Lpidos actan como fuente de energa para las mitocondrias en el cardiomiocito, cuyas cadenas oxidativas estn comprometidas por los AL.

Weinberg GL et al. Anesthesiology 2000; 92:523- 528.

Cmo funciona?

Kit de Defensa contra las Artes Oscuras

TRATAMIENTO PARA TOXICIDAD CARDIOVASCULAR INDUCIDA POR ANESTESICO

LOCAL

En caso de paro cardiaco precipitado por anestsico local que no responde al tratamiento standard, adems de la reanimacin cardiopulmonar, emulsin de lpidos al 20% puede ser administrado de acuerdo con el siguiente rgimen:

Emulsin de lpidos al 20% 1.5 mL/kg inyeccin rpida durante 1 minuto

Seguido inmediatamente por una infusin a 0.25 mL/kg/min,

Contine el masaje cardaco (el lpido tiene que circular)

Repetir una inyeccin rpida cada 3-5 minutos llegando a los 3 mL/kg dosis total en inyeccin rpida hasta que la circulacin se restablezca.

Continuar la infusin hasta que se establezca estabilidad hemodinmica. Aumentar la velocidad a 0.5 mL/kg/min si la presin arterial baja

La dosis total mxima recomendada es 8 mL/kg

En la prctica, en la reanimacin de un adulto que pesa 70 Kg:

Use una bolsa de 500ml de Lpidos al 20% y una jeringa de 50 ml.

Prepare 50 ml de Lpidos de la bolsa y adminstrelo en inyeccin rpida, repita la operacin otra vez

Despus intoduzca una bajada de suero en el matraz de lpidos y dejlo correr durante los prximos 15 mi n u t o s

Repetir la inyeccin r pida inicial dos veces ms si l a circulacin espontnea no ha vuelto.

Si usa Lpidos para tratar un caso de toxicidad de anestsico local por favor informar a www.lipidrescue.org.

Adaptado de www.lipidrescue.org , Weinberg et al.


LOCAL
















LOCAL
















LOCAL
















LOCAL















Intralipid:Rgimen de dosis:

Intralipid 20% 1,5 ml / kg durante 1 minuto. Seguir con una infusin a 0,25 ml / kg / min. Continuar compresiones torcicas (circular). Repetir bolo cada 3-5 minutos hasta 3 ml/kg. Aumentar infusin a 0,5 ml/kg/min, si baja la PA. Se recomienda dosis mxima total de 8 ml / kg.

Qu Lpidos a usar?

Distintas Marcas:

Intralipid 20% Rosenblatt, M. A et al. Anesthesiology, Volume 105(1), July 2006, pp 217-218.

Liposyn III 20% Warren, J. et al. Anesth Analg, Volume 106, 2008, pp 1578-80.

Medialipid 20% Ludot H et al. Anesth Analg, Volume 106, 2008, pp, 1572-74..

Lipofundin 20%

Cundo administrar?

Cundo administrar?

Cuanto antes mejor...

Complicaciones asociadas a infusiones lipdicas

Descritas:

Disnea,

Eventos pulmonares (dolor, pleuritis, fibrosis, SDRA, necesidad de VM...),

Embolas,

Flebitis...

Schoffski P. et al. British Medical Journal 1998; 317: 37984.

Resumen:

www.lipidrescue.org


http://www.lipidrescue.orghttp://www.lipidrescue.org
Resumen:

Conciencia de la toxicidad por AL.

www.lipidrescue.org


Resumen:

Conciencia de la toxicidad por AL. Tener presente las dosis mximas por kilo

de peso: Son diferentes con epi!

www.lipidrescue.org


Resumen:



Uso de vasocontrictor: Ojo con efectos adversos!

www.lipidrescue.org


Resumen:



Uso de vasocontrictor: Ojo con efectos adversos!

Emulsin lipdica como Bala Mgica

www.lipidrescue.org


Muchas gracias!

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