Tos ferina: perspectivas regionaleswww.medscape.org/collection/pertussis-disease03

Dr. Kim Mulholland, FRACP: Hola y bienvenidos. Me llamo Kim Mulholland. Soy profesor de Salud Infantil y Vacunología en la Facultad de Salubridad y Medicina Tropical de Londres (Reino Unido) y en el Instituto Murdoch de Investigación Infantil de Melbourne (Australia). El programa de hoy se titula “Tos ferina: perspectivas regionales”.

Me gustaría comenzar presentando al grupo de expertos que me acompaña en este debate. A mi derecha está Adam Finn, profesor de Pediatría en la Universidad de Bristol (Reino Unido). A su lado, está Tina Tan, profesora de Pediatría en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad del Noroeste de Chicago (Estados Unidos). Por último, tenemos a Miguel O’Ryan, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en Santiago (Chile).

TOS  FERINA:  PERSPECTIVAS  REGIONALES  

Moderador  Dr.  E.  Kim  Mulholland,  FRACP    Ins$tuto  Murdoch  de  Inves$gación  Infan$l  Melbourne  (Australia)  Profesor  de  Salud  Infan$l  y  Vacunología  Facultad  de  Salubridad  y  Medicina  Tropical  de  Londres  Londres  (Reino  Unido)  

Dr.  Adam  Finn,  PhD  Profesor  de  Pediatría  Facultad  de  Ciencias  Clínicas  y  Medicina  Celular  y  Molecular  Universidad  de  Bristol  Bristol  (Reino  Unido)    

Dr.  Miguel  O'Ryan  Director  de  Inves$gación  Facultad  de  Medicina  Universidad  de  Chile  Presidente  del  Colegio  Médico  de  Chile  San$ago  (Chile)    

Dra.  Tina  Q.  Tan  Profesora  de  Pediatría  Facultad  de  Medicina  Feinberg  Universidad  del  Noroeste  Médica  infectóloga  Hospital  Pediátrico  Ann  &  Robert  H.  Lurie  Chicago  (EE.  UU.)      

Instructores    

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El objetivo de este programa es analizar la carga de morbimortalidad de la tos ferina. Contamos con vacunas para prevenir esta enfermedad; siendo sincero, creo que, si hace 30 años hubiera dicho que aún hoy estaríamos hablando sobre la tos ferina como un problema, se habrían pensado que estaba loco. Sigue siendo un problema y no solo eso, sino que vamos a tener que hablar sobre la reaparición de la tos ferina y sobre las estrategias nuevas y existentes para protegernos frente a esta enfermedad.

La OMS calcula que, en la actualidad, se notifican unas 200 000 muertes al año, pero esto realmente no lo sabemos con certeza, ya que estas son cifras basadas en modelos. Lo que sí sabemos es que, en muchas partes del mundo, hay niños que aún no están vacunados frente a tos ferina y que la mortalidad es importante entre quienes padecen la enfermedad.

Los modelos de carga de morbimortalidad de la OMS calculan que se producen entre 30 y 50 millones de casos al año. También hemos observado, en particular en países en los que la enfermedad se ha podido controlar bien, que esta ha reaparecido en cierto modo y hemos sido testigos de un nuevo tipo de epidemiología de la tos ferina, que analizaremos hoy. Lo que observamos en esta nueva epidemiología es que los adultos y los adolescentes se convierten en los principales portadores pasivos de la infección, pero que las víctimas son los bebés de menos de un año. Se trata de una situación epidemiológica muy complicada, también en lo que atañe a las estrategias de vacunación disponibles. Vamos a tratar dicha cuestión de distintos modos en este debate. Me gustaría que Adam iniciara el debate hablándonos un poco sobre las vacunas disponibles frente a tos ferina y sobre los avances que se han hecho en este ámbito.

PerspecIva  general  del  programa  

•  Carga  de  morbimortalidad  de  la  tos  ferina  a  nivel  mundial  y  en  dis$ntas  regiones  del  mundo.  

•  Vacunas  para  la  prevención  de  la  enfermedad  y  recomendaciones  para  su  uso  en  programas  de  vacunación.  

•  Estrategias  para  mejorar  la  protección  frente  a  tos  ferina.  

 

Carga  de  morbimortalidad  de  la  tos  ferina  •  La  tos  ferina  como  endemia  en  el  mundo[a-­‐b].      

•  La  OMS  calcula  unas  200  000  muertes  en  2008[b].  

–  Los  modelos  de  carga  de  morbimortalidad  calculan  entre  30  y  50  millones  de  casos  y  hasta  300  000  muertes  al  año.    

•  Hay  muchos  niños  que  aún  no  están  vacunados[a-­‐c].  

•  Los  adolescentes  y  adultos  siguen  siendo  los  principales  portadores  pasivos,  pero  los  bebés  <  1  año  presentan  un  mayor  riesgo  de  enfermedad  grave  y  muerte[a-­‐c]  .  

 a. www.cdc.gov  Vaccines.  2015  b. OMS.  Weekly  Epidem  Rec.  2015;90:433-­‐460.  c.  Zepp,  F.  et  ál.  Lancet  Infect  Dis.  2011;11:557-­‐570.    

Imagen  adaptada  de  la  biblioteca  del  CDC  

Dr. Adam H.R. Finn, PhD: Claro. Gracias, Kim. Será un placer. La historia de las vacunas frente a tos ferina comienza hace más de medio siglo, cuando se desarrollaron las primeras vacunas celulares, es decir, las vacunas de células enteras frente a tos ferina. Ya contábamos con las vacunas DTP, que todos conocemos y que son esenciales en todos los programas de vacunación infantil. Una vez puestas, aquellas vacunas tenían un enorme impacto en un muy breve período de tiempo. Estas vacunas siguieron siendo la forma de protección principal y se utilizaron inicialmente en los países con más recursos. Más tarde, la OMS las adoptó para que fueran parte del programa ampliado de vacunación. Estas se han utilizado mucho en todo el mundo y continúan utilizándose en muchos países. Sin embargo, no todo fue tan sencillo. Estas vacunas indudablemente producían efectos secundarios frecuentes e importantes. Los niños solían tener reacciones en el lugar de la inyección, dolor, enrojecimiento, inflamación y fiebre. Asimismo, presentaban efectos secundarios más graves, si bien estos solían ser transitorios. Algunos niños comenzaban a sentirse mal rápidamente y otros tenían convulsiones febriles, entre otras cosas, que se resolvían pronto, pero que les causaban problemas.

Un efecto aún más grave fue la pérdida de confianza en estas vacunas a finales de los años 70 y principios de los 80. Fuimos testigos de una serie de epidemias importantes de tos ferina a principios de los años 80, que pueden ver en este gráfico epidemiológico, en el que se indica una caída en las tasas de aceptación en la línea superior; estos picos, los picos estacionales de tos ferina, se produjeron cada dos o tres años durante ese período. Como ven, las tasas de aceptación volvieron a aumentar y, una vez más, las tasas de tos ferina volvieron a disminuir, lo que demuestra que estas vacunas son eficaces, pero también que existen vulnerabilidades con respecto a estas y otras vacunas para este tipo de episodios. Esto podría minar los programas que las administran.

Vacunas  de  células  enteras  frente  a  tos  ferina  •  Se  desarrollaron  entre  las  décadas  de  los  50  y  los  60.  •  Suspensiones  de  Bordetella  pertussis  completa.  •  Se  u$lizan  principalmente  en  vacunas  combinadas  

frente  a  dijeria  y  tétanos.    •  Buena  eficacia  (puede  ser  >  90  %),  aunque  variable.  •  Produjeron  una  disminución  drás$ca  en  la  incidencia  

y  mortalidad.  •  Se  siguen  u$lizando  mucho  en  países  con  pocos  

recursos.    •  Se  vinculan  con  AA  (p.  ej.,  reacciones  en  el  lugar  de  

la  inyección  y  fiebre).    

 www.cdc.gov  Vaccines.  2015  OMS.  Weekly  Epidem  Rec.  2015;90:433-­‐460.    

Vacunas  de  células  enteras  frente  a  tos  ferina  (cont.)    

Una  menor  uIlización  de  las  vacunas  frente  a  tos  ferina  a  finales  de  los  70  y  principios  de  los  80  implicó  una  serie  de  epidemias.  

 Adaptado  de  Campbell,  H.  et  ál.  Emerg  Infect  Dis.  2012;18:38-­‐47.  

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NoIficaciones  de  tos  ferina  y  cobertura  de  la  vacuna  en  Inglaterra  y  Gales,  1940-­‐2006  (1957:  se  presenta  la  DTwP  para  bebés)  

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De hecho, varios países europeos, a diferencia de Reino Unido, abandonaron por completo la vacunación frente a tos ferina durante este período y no estuvieron dispuestos a volver a poner las vacunas de células enteras. Todo esto implicó el desarrollo de una segunda generación de vacunas: las llamadas “vacunas acelulares frente a tos ferina”. En la actualidad, estas vacunas se combinan con otros antígenos, no solo con la difteria y el tétanos, sino también con la poliomielitis, la hepatitis B y la Haemophilus influenzae. Estas se utilizan mucho en numerosos países, en particular en los países desarrollados, pero cada vez más en otras partes del mundo. El problema del desarrollo concreto de estas vacunas es que, al igual que sucede con muchas otras vacunas, los ensayos que comportaron su lanzamiento se basaron en una protección a corto plazo, por lo que presentaron una gran eficacia, pero nadie sabía en su momento, y no había forma de saberlo, cuánto tiempo protegerían a los niños que se vacunaban.

Dr. Mulholland: Creo que es bastante interesante, en este punto, que pensemos en la experiencia de las distintas zonas y en cómo se ha abordado esta cuestión. ¿Puedes hablarnos un poco acerca de la experiencia europea?

Dr. Finn: Lo que hemos comenzado a ver en Europa durante la última década es un aumento muy significativo del número de casos de tos ferina. Después de muchos años sin tener que preocuparnos por todo lo que describí anteriormente, las cosas han comenzado a mejorar. Las personas se vacunan más y las tasas han aumentado. No obstante, dado que no hemos hecho cambios evidentes en el uso de las vacunas, hemos comenzado a observar más casos. Se trata de algo intrigante, pero parece tener lugar principalmente en países que han comenzado a utilizar las vacunas acelulares. Ahora bien, no todos los países que han utilizado las vacunas acelulares han tenido estos resultados. Tampoco creo que sea algo exclusivo de estos países, pero esa ha sido la tendencia.

Dr. Mulholland: ¿Hay aún países europeos que utilizan vacunas de células enteras?

Dr. Finn: Sí, en especial en la parte oriental de la región europea de la OMS, donde muchos países aún utilizan vacunas de células enteras. Hay una especie de mezcla en el centro de Europa y en la Europa Occidental, donde la mayoría de países utilizan combinaciones acelulares.

Vacunas  acelulares  frente  a  tos  ferina  •  Algunos  países  europeos  descartaron  la  vacunación  

frente  a  tos  ferina  después  de  la  epidemia  de  principios  de  los  80.  

•  Esto  y  los  AA  implicaron  el  desarrollo  de  las  vacunas  acelulares.  

•  Con$enen  toxinas  inac$vas  de  B.  pertussis  y  otros  anogenos.  

•  Producen  menos  efectos  locales  y  generales  que  las          vacunas  de  células  enteras.  •  Se  u$lizan  mucho  en  países  industrializados,  

frecuentemente  en  vacunas  combinadas  (p.  ej.,  HiB,  VIP,  HepB).  

www.cdc.gov  Vaccines.  2015  OMS.  Weekly  Epidem  Rec.  2015;90:433-­‐460.  

Vacunas  frente  a  tos  ferina:  Europa  •  Los  calendarios  

de  vacunación  son  diferentes  en  la  mayoría  de  los  países.  

•  Algunos  aún  u$lizan  la  wP.  

•  Aumento  de  casos,  en  par$cular  en  los  países  que  u$lizan  la  aP.  

Adaptado  del  ECDC.  Informe  epidemiológico  anual  de  2014.    

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Distribución  de  casos  confirmados  de  tos  ferina,  noIficados  por  mes,  UE/EEE,  2008-­‐2012  

Número  de  casos   Media  variable  de  12  meses  

Fuente:  informes  nacionales  de  Austria,  Chipre,  Dinamarca,  Eslovaquia,  Eslovenia,  España,  Estonia,  Finlandia,  Grecia,  Hungría,  Islandia,  Irlanda,  Italia,  Noruega,  Países  Bajos,  Reino  Unido,  República  Checa,  Rumanía  y  Suecia.  

Dr. Mulholland: Tina, ¿en qué difiere esto de la experiencia de Estados Unidos?

Dra. Tina Q. Tan: Creo que en Estados Unidos, sin lugar a dudas, tenemos un calendario de vacunación mucho más homogéneo. Además, es algo uniforme. Todos los estados utilizan el mismo calendario, pero, como ha mencionado Adam, hemos comenzado a observar un aumento del número de casos de tos ferina en todos los grupos etarios, en especial durante los últimos 10 años. Parte de esto parece coincidir con el cambio al uso de las vacunas acelulares, pero algunos de los casos se han producido en una población de niños que ha recibido una mezcla de vacunas de células enteras y de vacunas acelulares.

Por supuesto, hemos sido testigos de brotes en países que utilizan únicamente vacunas de células enteras, por lo que no creo que esto sea exclusivo de aquellos países que utilizan solo vacunas acelulares. No obstante, parece ser que, una vez que cambiamos a las vacunas acelulares, la duración de la protección es, sin lugar a dudas, menor de la que observábamos con las vacunas de células enteras. Creo que también es muy interesante que hayamos observado un aumento de la incidencia de tos ferina, no solo en esas personas, sino también en personas de todos los grupos de edad.

Dr. Mulholland: ¿En qué difiere esto de la región latinoamericana, Miguel? Tú representas a una región y no a un país, por lo que no creo que sea algo muy uniforme.

Dr. Miguel L. O’Ryan: Exacto. La experiencia latinoamericana nos indica que el problema que observamos a nivel mundial, es decir, el aumento de los casos –que también observamos en Latinoamérica–, no está relacionado solo con vacuna, ya que los resultados para Latinoamérica tampoco son uniformes. Disponemos de distintos calendarios, pero contamos con una serie de pautas y recomendaciones de la OPS que aceptan la mayoría de los países. Estas propician cierta libertad en lo que atañe a los calendarios de vacunación, pero favorecen, hasta el momento, el uso de las vacunas de células enteras frente a tos ferina. La diferencia con Europa y Estados Unidos es la falta de uniformidad en los calendarios de vacunación de cada país y que se utilizan vacunas de células enteras frente a tos ferina. Debido al uso de las vacunas de células

Vacunas  frente  a  tos  ferina:  EE.  UU.  

•  El  calendario  de  vacunación  es  el  mismo  en  todos  los  estados.  

•  Ciertos  aumentos,  aunque  no  todos,  coinciden  con  el  uso  de  las  aP.  

www.cdc.gov  Pertussis  Surveillance  and  Repor$ng.  2014    

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Casos  noIficados  de  tos  ferina  EE.  UU.,  1990-­‐2014  

DTaP  

2010  *Los  datos  para  2014  son  provisionales  

FUENTE:  CDC,  Sistema  Nacional  de  Vigilancia  de  Enfermedades  de  No$ficación  Obligatoria  y  Sistema  de  Vigilancia  Adicional  de  la  Tos  Ferina.  

1990   1995   2000   2005   2014*  Año  

Tdap  

Vacunas  frente  a  tos  ferina:  EE.  UU.  (cont.)  

Aumento  de  la  tos  ferina  en  todos  los  grupos  de  más  de  10  años.  www.cdc.gov  Pertussis  Surveillance  and  Repor$ng.  2014  

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Incidencia  noIficada  de  tos  ferina  por  grupo  de  edad,  1990-­‐2014  

<  1  año   1-­‐6  años   7-­‐10  años   11-­‐19  años   +20  años  

*Los  datos  para  2014  son  provisionales  

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2010  

Vacunas  frente  a  tos  ferina:  LaInoamérica  •  La  mayoría  de  los  países  de  

La$noamérica  siguen  las  pautas  generales  de  la  OPS  para  la  vacunación  frente  a  tos  ferina.  

•  Los  calendarios  de  vacunación  son  dis$ntos  para  cada  país.  

•  La  mayoría  de  los  países  usan  las  wP.  

•  Han  aumentado  los  casos  de  tos  ferina  en  toda  La$noamérica  desde  2010.  

Falleiros  Arlant,  L.H.  et  ál.  Expert  Rev  An@  Infect  Ther.  2014;12:1265-­‐1275.  www.paho.org  Immuniza$on.  2015  OMS.  Weekly  Epidem  Rec.  2015;90:433-­‐460.  

enteras frente a tos ferina en la mayoría de los países, hemos observado un aumento de los casos de tos ferina a partir de 2010. Es interesante ver cómo, a pesar de las distintas situaciones de los distintos continentes, con el uso de una vacuna u otra, observamos aumentos de los casos de tos ferina. En mi opinión, es probable que tengamos que seguir analizando el porqué de esta situación.

Dr. Mulholland: Sí. Chile ha tenido una experiencia muy particular al respecto, ¿verdad?

Dr. O’Ryan: Eso es. Gracias a las charlas con mis colegas de Latinoamérica, he sabido que esto no solo afecta a los niños. Se produjo una situación muy similar en Uruguay, por la que hubo un aumento bastante significativo de los casos: entre 5 y 10 veces más de lo normal a partir de 2011 o 2012. No obstante, debemos recordar que el diagnóstico de la tos ferina suele dar problemas y que, algunas veces, la situación epidemiológica y hablar constantemente sobre la enfermedad hace que los médicos tiendan a apresurarse y solicitar análisis. Es posible que se hagan análisis arbitrarios que excedan las recomendaciones y esto puede influir e incluso generar un aumento algo artificial. Dicho esto, cabe mencionar que lo que sucedió fue muy significativo y, por lo tanto, real. También cabe destacar que se produjo en paralelo a un aumento del número de muertes de bebés, lo que, sin lugar a dudas, es indicativo de que la enfermedad está en aumento.

Dr. Mulholland: Lo que dices es que probablemente se estén tratando casos mucho más leves de los que se habrían tratado en años anteriores, es decir, las personas aún se infectan, si bien no presentan el síndrome clínico completo.

Dr. O’Ryan: No sabemos qué hacer, si administrar tratamientos o no. Probablemente, no.

Dr. Mulholland: Por supuesto. La situación en Australia ha sido muy similar a la de Estados Unidos. En los 90, también hubo un aumento de los casos de tos ferina en bebés y, en ese momento, aún utilizábamos las vacunas de células enteras. En Australia, los estados teníamos estrategias algo distintas, pero podemos decir que comenzamos a utilizar las vacunas acelulares frente a tos ferina a finales de los 90. Desde entonces, hemos sido testigos de un aumento de los casos y no solo de un aumento de los casos en bebés, sino también en niños de edad preescolar desde hace algunos años. Este es el grupo de edad que solía predominar en la época anterior a las vacunas. No eran casos graves, aunque indican cómo la epidemiología cambia de forma constante.

Dr. O’Ryan: En comparación con la época anterior a las vacunas, ¿dirías que este aumento fue muy distinto del que se produjo en dicha época?

Dr. Mulholland: Creo que se ha producido un aumento, pero este es muy inferior al de la época anterior a las vacunas. En la época anterior a las vacunas, casi todos los niños tenían tos ferina como rito de iniciación. Los padres tenían que aguantar esta horrible enfermedad con todos y cada uno de sus hijos, a una u otra edad. En la actualidad, se trata de un número relativamente bajo, pero no deja de ser un problema. Creo que es probable

La  experiencia  chilena  

•  El  aumento  de  casos  se  produjo  en  paralelo  al  aumento  de  muertes  por  tos  ferina.  •  Es  posible  que  las  técnicas  de  diagnós$co  más  sensibles  exageren  el  

número  de  casos  de  tos  ferina.    www.deis.cl  Departamento  de  Estadís$ca.  2015  www.health.gov.au  Pertussis.  2011  

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Casos  semanales  de  tos  ferina  en  Chile,  2012-­‐2013  

2012  

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La  experiencia  australiana  

•  Muy  similar  a  la  de  Estados  Unidos.  

•  Aumento  de  casos  en  bebés  en  los  años  90  con  el  uso  de  la  wP.  

•  Se  cambió  a  la  aP  a  finales  de  los  90.  

•  Aumento  de  los  casos  desde  entonces:  bebés  y  niños  en  edad  preescolar.  

•  Calendario:  bebé,  refuerzo,  adolescente  y  vacunación  materna.  

www.health.gov.au  CDA.  2015  www.immunise.health.gov.au  Immunise.  2015  

que pase lo mismo que con la tos ferina en bebés. La tos ferina en bebés siempre ha existido, incluso antes de tener vacunas al respecto. En la actualidad, la tos ferina en bebés destaca porque la enfermedad está bien controlada en el resto de grupos de edad. En Australia, hemos optado por añadir dosis adicionales, por lo que contamos con el calendario de vacunación para bebés y con dosis de refuerzo para adolescentes, además de la vacunación materna, de la que hablaremos más tarde.

Aún no hemos hablado, en este debate general, sobre África. Tenemos buenas razones para no haberlo hecho, y es que no hay casi ningún estudio epidemiológico serio sobre la tos ferina en África, ya sea anterior o posterior al lanzamiento de las vacunas. Creo que lo que ha sucedido en la época posterior a las vacunas es que la mayoría de los países africanos han atravesado el período en el que la tos ferina está controlada por las vacunas de células enteras y no han caído en la epidemiología inestable de la que somos testigos ahora en Europa y Norteamérica, por ejemplo. No obstante, hay indicios de que esto puede estar cambiando en Sudáfrica. Es posible que los países africanos comiencen a seguir el patrón epidemiológico del resto del mundo, pero creo que debemos esperar a ver qué pasa.

Es difícil resumir las recomendaciones porque, incluso para cada región, tenemos distintas recomendaciones y no se puede decir que unas sean correctas y otras no. Tampoco se puede decir que haya un grupo de recomendaciones correctas para todas las epidemiologías. Esto demuestra que, en realidad, no comprendemos la mejor forma de utilizar este tipo de vacunas. Según tu experiencia en Reino Unido, ¿cómo han cambiado las recomendaciones y cómo crees que esto ha podido influir?

Dr. Finn: Aunque en menor medida que otros países, comenzamos a utilizar las dosis de refuerzo y ese fue el primer paso. Nuestro calendario de vacunación anterior se basaba únicamente en la vacunación de los bebés, pero, hace varios años, empezamos a ver que era necesario lanzar dosis de refuerzo para bebés y niños en edad preescolar, de unos 3 o 4 años, a fin de intentar aumentar la duración de la protección. En Reino Unido, este tipo de políticas suelen basarse en la relación coste-beneficio. Por lo tanto y dado que hay muy pocos casos de tos ferina, es bastante difícil justificar un mayor número de dosis o mayores gastos, a menos que sea evidente que el impacto será significativo. Por otro lado, la administración de dosis de refuerzo en otras partes de Europa, como Francia y Alemania, se basa más en la esperanza que en datos de que la estrategia vaya a funcionar. Este fue el caso reciente de la vacunación materna en Reino Unido, como veremos a continuación. Creo que, en dichas políticas, también influye la percepción de las personas de lo que es viable; una cosa es recomendar dosis de refuerzo para niños y adolescentes y otra es lograr tasas de cobertura

La  experiencia  africana  •  Casi  no  hay  datos  epidemiológicos  además  de  los  de  Sudáfrica.  

•  Era  posterior  a  las  vacunas:  la  mayoría  de  los  casos  de  tos  ferina  se  controlaron  con  wP.  La  mayoría  de  los  países  aún  no  presentan  la  epidemiología  inestable  observada  en  Europa  y  EE.  UU.  

•  Las  indicaciones  rela$vas  a  Sudáfrica  indican  que  podría  estar  en  proceso.  

Adaptado  del  NICD.  Communicable  Diseases  Communiqué.  2015;14:4-­‐5.  

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Imagen  cortesía  de  Dreams$me  

Estrategias  de  vacunación:  refuerzos  

•  Experiencia  en  Reino  Unido:  se  incorporaron  refuerzos  preescolares  al  calendario  de  vacunación  infan$l.    

•  Alcanzar  una  gran  cobertura  puede  ser  ditcil:  se  necesita  un  mecanismo  de  aplicación.  

•  Los  programas  escolares  sobre  el  VPH  demuestran  que  puede  alcanzarse  una  buena  aceptación.  

•  Hay  inquietudes  con  respecto  a  la  duración  de  la  protección.  

John,  T.  et  ál.  Vaccine.  2015;33:4579-­‐4585.  hvp://www.nhs.uk  Condi$ons.  2015    

elevadas. Debemos poder contar con un mecanismo fiable para ello y creo que, hasta hace poco, en Reino Unido ha habido incertidumbre acerca de cómo podría hacerse. La administración de otras vacunas en adolescentes mediante programas escolares, como la del VPH, ha demostrado que podemos alcanzar buenas tasas de aceptación en las escuelas. Además, considero que se está produciendo un cambio de actitud generalizado, pero todavía hay dudas acerca de la duración de la protección de las dosis de refuerzo y del impacto que tendrán en la incidencia de la enfermedad.

Dr. Mulholland: Realmente, la vacunación no lo es todo. Se han desarrollado otros enfoques de uso posible y sé que, sobre todo en Estados Unidos, se ha puesto en práctica la estrategia del nido. Tina, ¿podrías describirla?

Dra. Tan: El objetivo principal de la estrategia del nido es proteger a los bebés que son demasiado pequeños como para vacunarse; para ello, se vacuna a las personas que están en contacto con estos. No solo se incluye a los padres, sino que también se incluye a los abuelos, tíos que puedan ir de visita, niñeras, empleados de guardería y cuidadores. Todas estas personas son una fuente de infección de la tos ferina para los bebés con los que estén en contacto. La estrategia del nido consiste en proteger al bebé vacunando a las personas que lo rodean y que podrían contagiarlo por tos ferina.

Dr. Mulholland: Evidentemente, podemos vacunar a las personas cercanas al bebé, pero también podemos vacunar a la madre.

Dra. Tan: Correcto.

Dr. Mulholland: Esta es una estrategia bastante diferente, ¿no?

Dra. Tan: Es una estrategia muy diferente. La vacunación materna está muy difundida entre las asociaciones de obstetras y ginecólogos y no solo en Estados Unidos. Lo que se pretende con la vacunación materna es aportar protección tanto a la madre como al bebé antes de que este nazca, mediante la transferencia pasiva de anticuerpos. Creo que la combinación de la vacunación materna y la estrategia del nido da al bebé la mejor protección posible hasta que este esté listo para vacunarse.

Dr. Mulholland: Muy interesante. En este caso, algunos de los países desarrollados –y me refiero a Estados Unidos y Reino Unido en concreto– han adelantado en cierto modo al resto de la comunidad sanitaria internacional. ¿Cuál es la opinión de la OMS al respecto? Miguel, ¿qué puedes decirnos acerca de la postura de la OMS?

Estrategias  de  vacunación:  estrategia  del  nido  •  Su  obje$vo  es  proteger  a  los  bebés  demasiado  

pequeños  para  vacunarse.  

•  Se  vacuna  a  las  personas  en  contacto  con  el  bebé:  padres,  abuelos,  hermanos,  cuidadores,  etc.  

•  Los  contactos  son  una  fuente  de  infección.    

•  Vacunar  a  los  contactos  protege  al  bebé  frente  a  la  infección.  

Healy,  C.M.  et  ál.  Clin  Infect  Dis.  2011;52:157-­‐162.  Munoz,  F.  et  ál.  Clin  Infect  Dis.  2011;53:893-­‐896.  Urwyler,  P.  y  Heininger,  U.  BMC  Infect  Dis.  2014;14:397.  

Estrategias  de  vacunación:  vacunación  materna  •  Los  an$cuerpos  frente  a  tos  ferina  se  transmiten  al  

bebé  durante  el  embarazo.  

•  Se  está  ganando  el  apoyo  de  las  asociaciones  de  obstetras  y  ginecólogos  de  todo  el  mundo.  

•  La  combinación  de  la  vacunación  materna  y  la  estrategia  del  nido  protegen  al  bebé  de  la  tos  ferina  antes  de  que  este  pueda  vacunarse.  

Healy,  C.M.  et  ál.  Clin  Infect  Dis.  2012;56:539-­‐544.  

Dr. O’Ryan: Disponemos de una actualización muy reciente, de agosto de este año, que ofrece una revisión bastante completa de la situación de los calendarios de vacunación y de las diferentes alternativas. Esta contiene ciertas recomendaciones muy sólidas e interesantes. Si tuviéramos que ir de la más relevante a las que también son relevantes pero puede que no tanto al principio, la primera sería alcanzar una cobertura elevada. Creo que todos estaríamos de acuerdo en que el objetivo es una cobertura del 90 % para esta vacuna, con una serie inicial de tres dosis. No hay dudas al respecto. Hemos hablado acerca de la variabilidad de las dosis adicionales; evidentemente, hay muchos calendarios distintos después de la tercera dosis. Todo el mundo necesita una dosis de refuerzo, pero se está debatiendo cuándo debe administrarse y existen muchas alternativas. Esa sería la primera recomendación por lo tanto. En lo que atañe a la segunda, creo que la OMS ha observado lo que sucede con las vacunas acelulares frente a tos ferina y con las dudas acerca de la duración de la protección y ha sabido que esta podría desempeñar una función importante en este aumento. Se recomendaba hacer un pequeño paréntesis en el cambio entre la vacuna de células enteras frente a tos ferina y la vacuna acelular. La recomendación actual es no cambiar de la vacuna de células enteras frente a tos ferina a la vacuna acelular si se están utilizando en su país, a menos que puedan garantizar dosis de refuerzo repetidas e incluso la vacunación materna.

De cara a la administración, se recomienda que el bebé sea lo más pequeño posible, es decir, que tenga unas 6 semanas de vida. Con suerte, la mayoría de los países programarán las vacunas en las semanas 6, 8 y 12; otros lo harán un poco después, pero esto dependerá del país. Esta es la recomendación para las dosis de refuerzo posteriores a la primera administración. Es importante que hablemos sobre la vacunación en la adolescencia.

La OMS no recomienda la vacunación universal de adolescentes como estrategia para disminuir los casos en bebés, ya que realmente no se ha demostrado con claridad que esta estrategia lograra dicho efecto. Esto significa que, según estas recomendaciones, todos los países pueden decidir adoptar la vacunación en la adolescencia si consideran que la epidemiología de los casos en la población de adolescentes y el análisis de rentabilidad aportan valor a la vacunación. Sin lugar a dudas, si tenemos que vacunar a un anciano, debemos utilizar las vacunas acelulares frente a tos ferina.

Para terminar, me gustaría mencionar una cuestión de gran relevancia y es que la OMS, a fin de proteger a los bebes, ya recomienda –bueno quizá no recomienda, pero sí está comenzando a ser más flexible a la hora de recomendar– la vacunación materna como estrategia de mayor eficacia que la estrategia del nido. Es interesante saber que la OMS también se ha pronunciado al respecto.

Recomendaciones  de  la  OMS  •  Actualizadas  en  agosto  de  2015.  

•  Su  obje$vo  es  alcanzar  una  cobertura  mundial  ≥  90  %  con  una  serie  principal  de  tres  dosis.  

•  aP  o  wP:  solo  se  debe  cambiar  de  una  wP  a  una  aP  si  pueden  garan$zarse  los  refuerzos  o  la  vacunación  materna.  

•  La  primera  dosis  es  a  las  6  semanas,  la  segunda  a  las  10-­‐14  semanas  y  la  tercera  a  las  14-­‐18  semanas  (con  una  separación  de  4-­‐8  semanas).  

•  La  dosis  de  refuerzo  se  pone  cuando  el  niño  $ene  de  1  a  6  años,  preferentemente  durante  el  segundo  año  de  vida  y    ≥  6  meses  después  de  la  úl$ma  dosis  principal.  

OMS.  Weekly  Epidem  Rec.  2015;90:433-­‐460.  

Recomendaciones  de  la  OMS  (cont.)  •  En  la  actualidad,  no  se  recomiendan  dosis  de  refuerzo  

universales  para  adolescentes  y  adultos,  a  fin  de  reducir  la  tos  ferina  en  los  bebés;  se  debe  evaluar  la  epidemiología  local.  

•  Para  personas  >  7  años,  se  recomienda  u$lizar  solo  las  aP.  

•  La  vacunación  materna  es  más  eficaz  que  la  estrategia  del  nido  para  proteger  a  los  bebés  demasiado  pequeños  para  vacunarse;  considerar  1  dosis  de  TDaP*  en  el  segundo  o  el  tercer  trimestre  y  ≥  15  días  antes  de  la  fecha  de  parto.  

•  La  vacunación  de  los  profesionales  sanitarios  solo  se  recomienda  en  algunos  contextos.  

*Vacuna  combinada  para  adolescentes  y  adultos  OMS.  Weekly  Epidem  Rec.  2015;90:433-­‐460.  

Dr. Mulholland: Has descrito bastante bien la situación en Estados Unidos. ¿Ha dicho el ACIP algo más sobre esto que pudiera ser útil para el resto del mundo? El principal organismo asesor sobre vacunación de Estados Unidos, el ACIP, ha estudiado esta cuestión concreta en gran profundidad.

Dra. Tan: Se nos han hecho llegar recomendaciones para la vacunación universal de adolescentes y adultos, pero, como ha mencionado Adam, es muy difícil que esto ocurra. Las tasas de vacunación de adolescentes han aumentado, ya que hay escuelas en algunos estados que exigen que el alumno haya recibido una dosis de Tdap antes de inscribirlo.

También hay recomendaciones para la vacunación de profesionales sanitarios en Estados Unidos; fue el ACIP quien las propuso, por lo que ha intentado aplicarlas en muchas zonas de Estados Unidos, pero ha sido difícil. Si, desde nuestro lugar de trabajo, no nos obligan a vacunarnos, no vamos a querer hacerlo. Es probable que una de las recomendaciones más sólidas que haya hecho el ACIP recientemente es la vacunación de las embarazadas. La recomendación es vacunar a todas las embarazadas en cada embarazo –no solo en el primero–, entre las semanas 27 y 36 de gestación, a fin de proteger tanto a la madre como al bebé frente a la tos ferina.

Dr. Mulholland: Esa estrategia, según lo que dijiste antes, parte de la idea de la estrategia del nido.

Dra. Tan: Correcto.

Dr. Mulholland: La estrategia del nido también se ha probado en Latinoamérica. Miguel, ¿cuál es tu experiencia al respecto?

Dr. O’Ryan: Como país, tuvimos una experiencia muy interesante con la estrategia del nido a partir del aumento significativo de los casos de muerte notificados entre marzo de 2011 y hasta 2012. Lo interesante es que el número de casos aumentó en cuatro localidades de Chile: tres ciudades pequeñas y rurales del sur y la región metropolitana más grande. En Chile, las autoridades aún no han incorporado del todo bien la estrategia de la vacunación materna. La estrategia del nido se puso en marcha en estas áreas y en distintos períodos en función de cuándo se notificaron las muertes en los distintos lugares. Si observamos los datos publicados por el ministerio, la cobertura fue bastante elevada. Fue del 94 % de las madres y del 61 % del resto de integrantes del hogar aproximadamente.

Ahora bien, los casos a nivel nacional también disminuyeron de forma general. Es difícil decir si esto se debió principalmente a la estrategia del nido, en parte a la estrategia del nido o únicamente a la reducción básica de la enfermedad con el paso del tiempo.

Dr. Mulholland: Chile experimentó un mejor cumplimiento de la estrategia del que se describió para Estados Unidos. ¿Ha sido esa tu experiencia?

Dr. Finn: Bien, Reino Unido ha adoptado la visión más pragmática: sencillamente creen que no serían capaces de ponerla en marcha de forma eficaz, por lo que ni lo han intentado.

Recomendaciones  del  ACIP    •  Serie  principal  para  bebés:  2,  4  y  6  meses  de  vida.  •  Dosis  de  refuerzo:  15-­‐18  meses  y  4-­‐6  años.  •  Todos  los  adolescentes  de  más  de  11  o  12  años;  sin  un  

intervalo  mínimo  entre  la  úl$ma  Td  y  la  Tdap.  •  Todos  los  adultos,  especialmente  aquellos  que  estén  

en  contacto  cercano  con  bebés  <  12  meses,  incluidas  las  personas  ≥  65  años.  

•  Los  profesionales  sanitarios  que  estén  en  contacto  directo  con  los  pacientes  en  un  hospital  o  entorno  clínico.  

•  Embarazadas:  dosis  de  TdaP  durante  cada  embarazo  entre  las  semanas  27  y  36  de  gestación.  

www.cdc.gov  Tdap.  2015  

Estrategia  del  nido:  la  experiencia  chilena  •  La  estrategia  del  nido  se  inició  en  marzo  de  2012  en  

zonas  con  gran  incidencia  de  la  enfermedad.  

•  La  cobertura  en  2012  era  del  94  %  para  las  madres  y  del  61  %  para  las  personas  en  contacto  en  el  hogar  (media  nacional  de  dos  contactos  vacunados  en  el  hogar).  

•  Se  vuelve  a  la  "normalidad"  en  2013  con  tres  muertes;  la  estrategia  del  nido  se  interrumpe  entre  sep$embre  y  diciembre  de  2013.  

•  Es  ditcil  determinar  el  impacto  de  la  estrategia  del  nido.  

www.deis.cl  Departamento  de  Estadís$ca.    Grupo  de  trabajo  del  SAGE  de  la  OMS  sobre  la  tos  ferina.  2014  

Dr. Mulholland: Me gustaría que habláramos un poco más acerca de la estrategia de vacunación materna. ¿Cuál ha sido la experiencia de Reino Unido al respecto?

Dr. Finn: Fuimos testigos de una reaparición bastante importante de la tos ferina en 2012. Las autoridades se reunieron para tratar de determinar qué se debía hacer y decidieron intentar la vacunación materna. Creo que es justo destacar que se hizo una gran apuesta al respecto, ya que, en ese momento, no estaba claro que esta fuera una estrategia eficaz y tampoco se tenía la certeza de que protegería a los bebés. Las autoridades tenían sus motivos para pensar que la inmunización podría producirse a través de la placenta e incluso de la leche materna, pero no era algo seguro. Por otro lado, las vacunas disponibles no solo protegen frente a tos ferina. Se trata de vacunas combinadas que se ponen a las embarazadas y que, en algunos casos, no son realmente necesarias para la protección del bebé y que tampoco se aprobaron para ese uso. No obstante, la preocupación por un posible brote fue suficiente como para intentarlo. La tercera incertidumbre era que no estaba claro el número de embarazadas que aceptarían vacunarse. Después de todo, tendemos a ser muy prudentes con respecto a cualquier tipo de intervención durante el embarazo. Sin embargo, esta fue todo un éxito. De hecho, se lograron tasas de aceptación superiores al 50 % y cercanas al 60 %. Justo como describió Miguel, esto coincidió con la desaparición de los casos de tos ferina. Al principio, todos se preguntaban si esto también habría pasado si se hubiera seguido el ciclo natural de la epidemia. Dado que la mitad de las madres se habían vacunado y la otra mitad no, se encontraron en el momento idóneo para observar los siguientes casos de tos ferina y comparar los casos de las madres vacunadas con los del grupo de referencia. Se dirigieron varios estudios de casos y testigos, de los que dos demostraron una eficacia bastante similar, con una protección aproximada de entre el 92 y el 93 %.

Dr. Mulholland: Siempre ha habido una preocupación generalizada con respecto a la vacunación materna, debido a que, después de todo, se trata de vacunar a embarazadas, por lo que se deben tomar muchas precauciones. ¿Cuál es el perfil de seguridad de la vacunación materna frente a tos ferina?

Dr. Finn: A través de la MHRA, se dirigió un estudio de gran envergadura para observar dicho perfil, ya que la siguiente pregunta clave era: ¿se producirá algún tipo de acontecimiento adverso? El programa lleva puesto en marcha de 3 a 4 años, aunque se lanzó como medida provisional debido a la incidencia continuada de la tos ferina. No ha habido ninguna inquietud con respecto a la seguridad. Estamos comenzando a aceptar la vacunación materna como estrategia de importancia, no solo frente a esta infección en particular, sino también frente a muchas otras.

Dr. Mulholland: ¿Estos comentarios son también aplicables a Estados Unidos?

Dra. Tan: Así es.

Estrategia  de  vacunación  materna:    la  experiencia  en  Reino  Unido  

a. Amirthalingam,  G.  et  ál.  Lancet.  2014;384:1521-­‐1528.    b. Debrera,  G.  et  ál.  Clin  Infect  Dis.  2015;60:333-­‐337.      

•  Importante  reaparición  de  la  tos  ferina  en  2012.  

•  Había  suficientes  inquietudes  ante  un  posible  brote  como  para  vacunar  a  la  madre,  si  bien  no  era  seguro  que  fuera  a  proteger  a  los  bebés.  

•  No  estaba  claro  que  las  embarazadas  fueran  a  estar  dispuestas.  

•  Estrategia  sa$sfactoria:  tasa  de  aceptación  del  60  %.  

  Dos  estudios  de  casos  y  tesIgos  demostraron  que  la  eficacia  de  la  vacuna  era  del  91-­‐93  %[a-­‐b].  

Imagen  cortesía  de  Dreams$me  

Estrategia  de  vacunación  materna  en  Reino  Unido:  tolerabilidad  •  Importante  estudio  de  observación  de  cohortes.    

•  Más  de  20  000  embarazadas  recibieron  la  vacuna  en  el  tercer  trimestre  (edad  media:  30  años).  

•  Se  emparejaron  con  un  grupo  de  referencia  sin  antecedentes  de  vacunación.  

•  No  hubo  indicios  de  mayor  riesgo  de  AA  relacionados  con  el  embarazo.  

–  Incluidas  muerte  fetal,  muerte  materna  o  neonatal,  preeclampsia/eclampsia  y  placenta  previa.    

Donegan,  K.  et  ál.  Br  Med  J.  2014;349:g4219  doi:  10.1136/bmj.g4219  

Dr. Mulholland: Excelente. Algo de lo que no hemos hablado y que es muy importante en lo que atañe a los calendarios de vacunación es cuándo debemos incorporar las dosis adicionales. No obstante, este es un tema muy aburrido. En Australia, las autoridades han respondido al aumento del número de casos de tos ferina incorporando dosis adicionales. ¿Es esto algo que veremos cada vez más y para lo que existe un patrón? ¿Qué nos está diciendo esto? Porque, para mí, nos está diciendo que no confiemos en la duración de la protección de las vacunas acelulares. ¿Compartís esta opinión?

Dra. Tan: En Estados Unidos, ya administramos dos dosis de refuerzo. Administramos una segunda dosis de refuerzo a los 18 meses. La primera dosis de refuerzo a los 18 meses y la segunda, a los 4-6 años. Si observamos el calendario, vemos que este acorta cada vez más el período en el que se puede aplicar la dosis de refuerzo. Por otro lado, recomendamos una dosis de refuerzo durante la adolescencia. Cabe la posibilidad de que, al menos en Estados Unidos, se haya estado debatiendo sobre este tema y sobre si debemos o no administrar dosis de refuerzo de forma habitual a partir de la adolescencia. Como ocurre con las dosis de refuerzo frente al tétanos, que se aplican cada 10 años, ¿necesitamos una dosis de refuerzo frente a tos ferina cada 5-10 años, a fin de mantener algún tipo de inmunidad a medida que la persona envejece?

Dr. O’Ryan: Creo que, en realidad, depende de lo que queramos lograr. Creo que debemos tener claro el objetivo. El principal problema –y creo que todos estamos de acuerdo– es la muerte de bebés menores de tres meses; considero que la solución no es incorporar más dosis a distintas edades, sino probablemente vacunar a las madres o descubrir mejores vacunas en el futuro. No obstante, si el problema aumentara y comenzáramos a ver que la tos ferina es también un problema para adolescentes y adultos, quizá tendríamos que contemplar las dosis de refuerzo, pero ahora mismo no creo que este sea el problema principal. El problema aún es la incorporación de un mayor número de dosis en los bebés menores de tres meses y no creo que esa sea la solución.

Dra. Tan: La población de adolescentes y adultos es la que provoca la infección de los bebés.

Dr. O’Ryan: Sí, pero no estamos totalmente seguros de si la estrategia de proteger a los bebés pequeños es realmente eficaz.

Dr. Finn: Sin lugar a dudas, creo que existe mucho debate y controversia al respecto y que se está abriendo una brecha conceptual enorme en el Atlántico entre Reino Unido y Estados Unidos. Nosotros nos negamos absolutamente a incorporar refuerzos, a menos que estemos seguros de que van a ser rentables.

Dr. Mulholland: Tina, ¿cuál es el objetivo de incorporar refuerzos adicionales para los adolescentes? ¿Qué se quiere lograr? ¿Se está intentando producir inmunidad en masa o proteger a los adolescentes y a los bebés?

Dra. Tan: Bueno, creemos que son varias estrategias. El objetivo principal es aumentar las tasas de vacunación lo suficiente como para inducir algún tipo de inmunidad

Mejora  de  la  protección  frente  a  tos  ferina  (cont.)  •  Dosis  de  refuerzo    

– Dis$ntos  enfoques  en  EE.  UU.  y  Reino  Unido.  

– Australia  incorporó  dosis  de  refuerzo  en  respuesta  a  un  aumento  de  los  casos  de  tos  ferina.  

– Es  necesario  considerar  el  obje$vo  del  refuerzo.  

   

www.cdc.gov  Tdap.  2015  John,  T.  et  ál.  Vaccine.  2015;33:4579-­‐4585  

Imagen  cortesía  de  Dreams$me  

en masa, en especial en las poblaciones en las que sabemos que, una vez que se aplica la dosis de refuerzo de la adolescencia, es probable que sus miembros sean propensos a desarrollar la tos ferina entre 3 y 5 años después del refuerzo. Se trata de un período en el que ya pueden tener hijos, así que esto, de alguna manera, contribuye a la carga de morbimortalidad a la que pueden estar expuestos los bebés y que es posible que la vacunación materna no sea capaz de controlar por completo.

Dr. Mulholland: Es un poco similar a la estrategia del nido.

Dra. Tan: Correcto. Así es.

Dr. Mulholland: Es decir, estáis vacunando a futuros padres y madres.

Dra. Tan: Correcto.

Dr. Mulholland: Muy interesante. ¿A qué otras cuestiones debemos estar atentos? Has mencionado nuevas vacunas. ¿Es necesario que se desarrolle una nueva generación de vacunas?

Dra. Tan: Es necesario sin lugar a dudas. El problema es que, si comenzáramos a desarrollarlas hoy mismo o si hubiéramos comenzado hace diez años, tardaríamos décadas en perfeccionarlas para poder administrarlas. Sencillamente, creo que no es viable depender del lanzamiento de una nueva vacuna en este momento. Considero que debemos encontrar mejores formas de utilizar las vacunas que tenemos en este momento hasta que tengamos una nueva.

Dr. Mulholland: De hecho, justo hoy hemos abordado varias de las estrategias actuales con las que se ha experimentado, que siguen siendo, básicamente, estrategias de vacunación. La vacunación materna, como dijiste, ha sido muy satisfactoria. ¿Es esta una situación en la que, con todas las estrategias que se están poniendo en marcha en todo el mundo, se podría alcanzar un avance gradual hacia un enfoque más uniforme? ¿Crees que esto sería posible en Europa, por ejemplo? ¿Crees que todos los países europeos, de repente, podrían optar por coordinar sus estrategias de vacunación frente a tos ferina?

Dr. Finn: Voy a resumir la respuesta con pocas palabras: sin lugar a dudas, no va a suceder. Creo que los temas que hemos abordado en la parte final de este debate indican claramente que existe un debate intenso y una gran incertidumbre en este momento con respecto a cuál será el próximo paso. Definitivamente, hay muchos indicativos de que es necesario reformular estas vacunas. En este momento, hay modelos primates que parecen indicar que las vacunas acelulares no interrumpen la transmisión del modo que solían hacerlo las vacunas de células enteras. Hay quienes dicen que deberíamos volver a las vacunas de células enteras; otros dicen que no. Hay quienes tienen ejemplos de modelos animales complementarios que parecen ser muy prometedores, pero aún falta tiempo para que todo esto se confirme, como bien dice Tina. Creo que este es un área de intenso debate e incertidumbre y es bastante difícil predecir qué va a pasar.

Mejora  de  la  protección  frente  a  tos  ferina  (cont.)  • Nuevas  vacunas:  largo  período  de  desarrollo.  

•  Hacer  mejor  uso  de  las  vacunas  actuales.  

• Uso  de  estrategias  sa$sfactorias  de  vacunación  

       (p.  ej.,  vacunación  materna).  

•  Áreas  de  intenso  debate  e  incer$dumbre.  – ¿Reformular  las  vacunas?  – ¿U$lizar  más  las  wP?  

   

   

Dr. Mulholland: Exacto. Mucho debate e incertidumbre. Creo que ha sido un buen resumen del tema. Creo que todos estaremos de acuerdo en que la tos ferina sigue siendo una enfermedad grave, pero no debemos creernos el cuento de que ha vuelto a ser tan grave como lo era antes del lanzamiento de las vacunas. No hay dudas de que la vacunación frente a tos ferina ha sido y sigue siendo una enorme victoria para la salud pública. Se trata de la simple cuestión de cómo perfeccionarla. Miguel ha hecho bien en destacar que esta enfermedad puede afectar a todas las edades, pero que las muertes se producen en bebés muy pequeños. Desde los distintos sistemas de salud pública, se hace hincapié principalmente en los bebés más pequeños. Vemos muchas diferencias regionales en la carga de morbimortalidad, pero las dificultades para determinar dicha carga y las cuestiones que habéis mencionado en cuanto a los distintos diagnósticos y problemas en la definición de los casos, indican que es muy difícil hacer comparaciones entre países y decir que un país tiene una mayor carga que otro. Lo que no podemos ignorar de ningún modo es el número de muertes, ya que los datos indicativos son muy significativos. Las vacunas disponibles son seguras y eficaces. Me gustaría enfatizar lo que Adam dijo antes: las vacunas de células enteras son seguras. Sin lugar a dudas, las vacunas acelulares frente a tos ferina también son seguras, pero su eficacia es poco uniforme.

Las recomendaciones nacionales han variado de forma muy significativa y creo que la mayoría de los países están pendientes de la OMS. No obstante, muchos países van a la zaga de Estados Unidos y Reino Unido, que suelen liderar el ámbito de las políticas de vacunación. Cuando el ACIP publica recomendaciones, la mayoría de los países las tienen muy en cuenta. Esto es muy importante.

Hemos analizado las estrategias del nido y de la vacunación materna. Cabe destacar que la experiencia chilena con la estrategia del nido ha sido positiva, en parte porque se desarrolló un programa muy eficaz, pero difícil de poner en marcha en cualquier otro lugar. En Australia, los resultados de la estrategia del nido han sido claramente decepcionantes. No obstante, la vacunación materna parece ser una victoria importante y, en mi opinión, los hechos indicativos de los que hablaba Adam se están viendo en todo el mundo y es probable que modifiquen la actitud ante la vacunación materna frente a tos ferina, algo fantástico.

Creo que el mensaje clave es que podemos mejorar. Podemos controlar la enfermedad con las vacunas con las que contamos, si bien estoy seguro de que nos encantaría disponer de mejores vacunas.

Resumen  

•  La  tos  ferina  sigue  siendo  una  enfermedad  grave.    

•  La  vacunación  frente  a  tos  ferina  ha  sido  una  victoria  en  todo  el  mundo.  

•  Afecta  a  todas  las  edades,  pero  las  muertes  se  producen  en  bebés  pequeños.  

•  Existen  diferencias  regionales  en  cuanto  a  la  carga  de  morbimortalidad,  pero  es  ditcil  hacer  comparaciones  precisas.  

•  Las  vacunas  son  seguras  y  eficaces.  

Resumen  (cont.)  

•  Las  recomendaciones  nacionales  de  vacunación  varían  considerablemente.  

•  EE.  UU.  y  Reino  Unido  están  a  la  cabeza  en  el  ámbito  con  sus  polí$cas  de  vacunación.  

•  Si  bien  fue  exitosa  en  Chile,  la  estrategia  del  nido  puede  ser  ditcil  de  aplicar.  

•  La  experiencia  de  vacunación  materna  en  Reino  Unido  es  un  ejemplo  para  otros  países.  

•  Podemos  aumentar  los  esfuerzos  por  controlar  la  tos  ferina.  

Quiero aprovechar la oportunidad para dar las gracias al grupo de expertos por participar en este análisis, que espero que haya sido de gran utilidad para el público. Gracias.

Para  acceder  a  la  prueba  en  línea  de  CME,  haga  clic  en  el  enlace  Obtener  créditos  CME  que  encontrará  en  esta  página.  

Gracias  por  parIcipar  en  esta  acIvidad.  

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25. Donegan K, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. Br Med J. 2014;349:g4219

26. John T, Voysey M, Yu LM, et al. Immunogenicity of a low-dose diphtheria, tetanus and acellular pertussis combination vaccine with either inactivated or oral polio vaccine compared to standard-dose diphtheria, tetanus, acellular pertussis when used as a pre-school booster in UK children: A 5-year follow-up of a randomised controlled study. Vaccine. 2015;33:4579-4585.

27. CDC. Tdap / Td ACIP vaccine recommendations. Available at http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/tdap-td.html Accessed November 26, 2015

Abreviaturas

AA = Acontecimiento adverso

ACIP = Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación

aP = Vacuna frente a tos ferina acelular

CDC = Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

DTaP = Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina acelular

DTwP = Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina de células enteras

EEE = Espacio Económico Europeo

HepB = Hepatitis B

Hib = Haemophilus influenzae B

NICD = Instituto Nacional de Enfermedades de Denuncia Obligatoria

OPS = Organización Panamericana de la Salud

PHIL = Biblioteca de Imágenes de Salud Pública

Td = Tétanos y difteria

TdaP = Vacuna acelular combinada frente a tétanos, difteria y tos ferina (refuerzo)

UE = Unión Europea

VIP = Vacuna inactivada frente a poliomielitis

VPH = Virus del papiloma humano

wP = Vacuna de células enteras frente a tos ferina

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