TOS CRÓNICA EN PEDIATRÍA

ERNESTO SÁNCHEZ SÁNCHEZ

Hospital de Barcelona 24 de octubre de 2013

FRECUENCIA DE LA TOS

El 5% de los niños tose de forma regular 20% en edad preescolar 10% en edad escolar

Afecta a un 27% de la población infantil

Representa de un 10 a un 20% de la actividadextrahospitalaria.

En niños de 7 a 11 años, 9% tos crónica. Leonardi GS et al. Eur Resp J 2002; 20: 890-898.

La tos afecta la vida socio familiar

Consultas médicas por enfermedades causantes de tos en 12 meses: un 80% de niños, 5 o mas visitas, 53% mas de 10. Marchant JM et al. Chest 2008; 134: 303-309.

CALIGULA TIBERIO GEMELO

TOS: Mecanismo reflejo de protección de la vía aérea frente a inhalación de sustancias irritantes o aspiración de materiales, asimismo su función es eliminar el exceso de secreciones en las vías aereas.

Fases: Inspiratoria Compresiva Espiratoria

REFLEJO DE LA TOS

DISTINTOS RECEPTORES DE LA TOS EN AP. RESPIRATORIO

T

CLASES DE TOS

Según la duración:• Tos aguda: 2 a 4 semanas• Tos aguda prolongada: 3 o mas semanas• Tos crónica: Mas de 4 a 12 semanas• Tos recurrente

Según la supuesta etiología:• Tos esperada: Acompaña a determinadas patologías• Tos específica: Signos o síntomas que orientan posibles causas• Tos no específica

Tos normalo esperada

TTosno específica

Tos específica

INDICADORES DE LA PRESENCIA DE TOS ESPECÍFICA

Auscultación: Sibilancias, crepitantes, ruidos respiratorios diferencialesCaracterísticas de la tos: Tos con asfixia, tos desde nacimientoAlteraciones cardiacas: Incluidos soplosDolor torácicoDeformidad de pared torácicaTos húmeda o productiva diariaAcropaquiasDisnea con ejercicio o reposoExposición a B. pertussis, tuberculosis u otrosRetraso del crecimientoDificultad para alimentarse o disfagia: Incl. Atragantamiento y vómitosHemoptisisInmunodeficienciaMedicamentos o fármacos: Inhibidores de la enzima conversora de angiotensinaAlteración en desarrollo neuralNeumonía recurrente

Chang AB et al. Med J Aust 2006; 184: 398-403.

DURACIÓN DE LAS DISTINTAS CLASES DE TOS

MENORES DE 1 AÑO De 1 a 6 AÑOS MAYORES DE 6 AÑOS

• Reflujo GE

• Anomalías congénitas -Malf. vía aérea -Malacias -Fístula traqueoesofágica -Fisura laringotraqueal -Anillo vascular

• Asma del lactante

• Infección: VRS, CMV, pertussis, chlamydia, Tbc

• Trastornos deglución: Déficit función bulbar, PCI, Down.

• Fibrosis quística

• Tabaquismo pasivo

• Asma

• Infección ORL

• Reflujo GE

• Aspiración c. extraños

• Infecciones

• Inmunodeficiencias

• Malf. pulmonares

• Tabaquismo pasivo

• Asma o tos equivalente

• Infección ORL, Sinusitis

• Infecciones

• Tos psicógena

• Reflujo GE

• Malf. pulmonares

• Bronquiectasias

• Tumores

CAUSAS DE TOS CRÓNICA SEGÚN LA EDAD

DIAGNOSTICO DE LA TOS CRÓNICAHistoria clínica:

• Antecedentes familiares: Patología pulmonar, asma, atopia• Antecedentes personales: Periodo neonatal, atopia, crecimiento, desarrollo, inmunizaciones, hospitalizaciones previas, uso de fármacos• Factores medioambientales: Vivienda, animales domésticos, tabaquismo, polución ambiental • Edad del paciente: Orienta a posibles causas

Características de la tos:• Tos seca metálica o cuprosa: Trast. vías altas• Tos paroxística: Pertusoide, cuerpo extraño• Tos húmeda: Bronquitis bacteriana persistente, bronquiectasias• Tos hemoptoica: Cuerpo extraño, neoplasias, cardiopatías, colagenosis, infecciones pulmonares

Cronología de la tos:• Al levantarse: Goteo postnasal, bronquiectasias• Nocturna o matinal: Asma, HRB, FQ, bronquiectasias• Desaparece con el sueño: Causa psicógena• Inducida por ejercicio• Con la alimentación: Fistula TE, reflujo GE con aspiración, trast. deglución• Con cambios estacionales: Alergia

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Valoración del estado general: Crecimiento, tono muscular, cianosis, acropaquias

• Signos de atopia: Pliegues nasales, piel atópica

• Anomalías craneofaciales y palatinas: Disfunción de la deglución

• Examen ORL: Goteo nasal posterior, hiperplasia adenoidea o amigdalar, rinorrea fétida, cerumen en oído externo

• Examen del tórax: Deformidades torácicas, tiraje, taquipnea, auscultación pulmonar

• Anomalías en otros sistemas: Adenopatías, hepatoesplenomegalia, cardiovascular

• Examen directo de la tos: De forma espontanea o provocada para ver sus características

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Radiología:•Rx de tórax•Estudio de los senos: Por Rx o TC•Esofagograma: Reflujo GE, cuerpo extraño, anillo vascular

Estudio de la función pulmonar

Fibrobroncoscopia: Flexible, o rígida ante sospecha de cuerpo extraño

Otras técnicas: TC, RM, Ph metría, ECG, Ecocardiograma, cateterismo

Exámenes de laboratorio:•Hemograma: Anemia (hemosiderosis), eosinofilia (asma)•Inmunoglobulinas totales e IgE•Test tuberculina•Pruebas de alergia: Test cutáneos, IgE especificas•Test del sudor•Cultivo de esputo•Biopsia de cilios o pulmonar

PROPUESTA DE MANEJO DE LA TOS CRONICA EN EL NIÑO <15 AÑOS

Presencia de marcadores de tos específica

Rx y espirometría anormal (>5 años)

¿Es tos específica

No Véase cuadro 3

Mirar, esperar y revisar•Normalmente: tos postviral o bronquitis aguda•Raramente: examinar para aspiración de cuerpo extraño, asma, alt. de vías aéreas superiores, alt. Funcionales, pertussis, mycoplasma Y Evaluar•Humo de tabaco y otros contaminantes ambientales•Actividad del niño. Dudas y expectativas paternas•Tratar enfermedades concomitantes

Revisar al cabo de 1 o 2 semanasCuadro en vías de solución Presencia de marcadores

específicos

Solucionado: altaTos persistente: cuadro 2

Si

Tos persistente

Considerar opciones con los padres

Ver, esperar y revisión Elección de tratamiento

Revisión a las 2 semanas¿Se ha solucionado la tos?

SeguimientoPara asegurarLa resolución

• Revisar• ¿Marcadores de tos específica? Cuadro 3• Elección de tratamiento

NoSi

Tos seca Tos húmeda

ICS

Revisión 2-3 semanas¿Solucionado?

Antimicrobianos (10 días)

Revisión 1-2 semanas ¿Tos resuelta?

Bronquitispersistente Cuadro 3

Asma o asma likeSuspender ICS Revisar otros síntomas de asma

Suspender ICS y revisar¿Marcadores de tos específica? Cuadro 3

CUADRO 2

Tos crónicao infeccionesmenos comunes

Cuadro 3Marcadores de tos específica enRx o espirometría anormal (>5 años)

¿Obstrucción de vías aéreas reversible?

Considerar consulta conneumólogo pediátrico

Asma Tos persiste Valorar factores de riesgo

Bronquiectasiaso neumonías recurrentes

Aspiración Anomalíasvías aéreas

Otrascondicionesmenos comunes

Cardiaca

Si No

T. SudorBroncoscopiaBiopsia ciliarE. inmunológicoTACAR

BroncoscopiaEstudio con BaVideofluoroscopiaPh metría PPD

Broncoscopia BALVideofluoroscopiaPh metría

MarcadoresautoinmunesTCARBiopsia pulm. Broncoscopia

BALTCARRM

EcoCardiacocateterismo

Cardiólogopediátrico

Chang A B et al. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics. Chest 2006; 129: 260S-283S

E. Pulmonar intersticial

Diagnóstico: Distribución de pacientesAsma y síntomas relacionados 27 (25%)Bronquitis bacteriana prolongada 25 (23,4%)Patología ORL 22 (20,3%)Bronquitis prolongada mas asma 13 (12%)Patología ORL mas asma 8 (7,4%)Reflujo GE 5 (4,6%)Bronquiectasias 3 (2,7%)Recuperación espontanea 2 (1,8%)Tuberculosis 1 (0,9%)Malformación congénita 1 (0,9%)Infección por Mycoplasma 1 (0,9%)

Estudio sobre 108 pacientes (6 a 14 años). 61 (56,4%) eran fumadores pasivos,56 (51,8%) tenían tos húmeda, 52 (48,2%) tos seca, y 32 (29,6%) historia familiarde atopia.

Asilsoy A et al. Chest 2008; 134: 1122-1128

Evaluación de la tos crónica en niños (Noviembre 2006 a Mayo 2007)

ALGORITMO DE TOS CRÓNICAEvaluación inicial y estrategia de tratamiento, versión simplificada

Evaluación: Buscar indicadores específicos sugestivos de dg. subyacentes:Cambios en Rx tórax, espirometría anormal (si corresponde), alteraciones delneurodesarrollo, dificultades de alimentación, malnutrición, medicaciones, historiade sibilancias o infección recurrente de tracto respiratorio inferior, característicasclásicas de la tos, deformidades de la pared torácica, auscultación anormal yfracaso de tratamientos previos

Sin características antes mencionadas Tos específica: características deotros diagnósticos: p.e. asma oenfermedad pulmonar supurativa crónica

Investigar y tratar de acuerdo alprobable diagnóstico

Tos húmeda Tos seca

Tos específica. Caracte-rísticas de bronquitisbacteriana prolongada

Antibióticos

Tos inespecífica. Sin caracte-rísticas de diagnósticos espe-cíficos

Espera con vigilancia y revisión

Considerar la terapia del estudioChang A B et al. Pediatrics 2013; 131: e1576

RESULTADOS DE APLICACIÓN DEL ALGORITMO Dra Chang ABObjeto de estudio: 272 niños con tos crónica < 18 años,( 2008-2011) se excluyeron niños con enfermedad crónica conocida, Dg en 252 (99,6%), 20 no completaron el estudio.

Diagnóstico primario en 226 que completaron el seguimiento. 60 (26,5%) Tos inespecífica: Resolución natural 33 (14,6%) Habito de tos 11 (4,9%) Pertussis 8 (3,5%) Mycoplasma 5 (2,2%) ORL 3 (1,3%) 166 (73,5%) Tos específica: Bronquitis bacteriana prolongada 94 (41,6%) Asma o enf. Reactiva de vías resp. 37 (16,4%) Bronquiectasias 13 ( 5,7%) Enf. Pulmonar por aspiración 3 ( 1,3%) Traqueobroncomalacia 16 ( 7,1%) Atelectasia 2 ( 0,9%) Fibrosis Quística 1 ( 0,4%)

En 51 se halló mas de una causa atribuible para la tos, el co-diagnóstico mas común fue la traqueobroncomalacia con bronquitis bacteriana prolongada (n= 18)

Chang A B et al. Pediatrics 2013; 131: e1576

BRONCOMALACIA CINE RNM

Ciet P et al. ERJ Express 2013

HCN: 646032Varón de 12 años con tos crónica (2 meses) y disnea con dolor torácicodesde hacía 24 horas. Acude a HSJD y se ingresa para estudio.

CARCINOIDE INTRABRONQUIAL

Sánchez E, Tardío E, Morales L, Montaner A. Unitat de Pneumología Pediátrica, Servei de CirugíaUnitat integrada H. Clinic-HSJD. Universitat de Barcelona.Poster en la XVIII Reunión Anual de la SENP. Granada 1996.

CONCLUSIÓN I

1. Los niños con tos crónica deben ser objeto de una cuidadosa y sistemática evaluación de indicadores específicos que permitan un diagnóstico etiológico.

2. Se les debe practicar como mínimo una Rx tórax y una espirometría (si la edad lo permite).

3. El niño con tos específica se le debe practicar mas investigaciones excepto cuando el asma es la etiología.

4. Si la tos crónica es productiva se le debe investigar la presencia o ausencia de bronquiectasias e identificar causas subyacentes como fibrosis quística o inmuno- deficiencias.

5. Una vez definida la etiología, el tratamiento debe ser causal.

CONCLUSIÓN II

6. El niño con tos inespecífica, la tos puede resolverse de forma espontanea pero debe ser reevaluado posteriormente en busca de una posible etiología específica.

7. Ante tos inespecífica y factores de riesgo de asma puede realizarse un tratamiento de prueba con ICS y en cualquier caso reevaluarse a las 2 o 4 semanas.

8. Los niños que han iniciado un tratamiento, si la tos no se resuelve en el tiempo esperado, se debe suspender y considerar otros diagnósticos.

9. Las medicaciones supresoras de la tos y otros tratamientos OTC de la tos no deben utilizarse, principalmente en los niños mas pequeños. ( especial morbilidad y mortalidad).

10. En todos los niños con tos deben investigarse factores exacerbantes medioambientales e intervenir sobre ellos.

11. Ante tos inespecífica considerar las expectativas paternas.