Tomás Ruiz Garcés Adela Villarroya González Pilar García Sáez Severiano Cortés Franco

TEMA 14

2

EN SÍNTESIS:

• Cuanto más grave es la afectación cardiaca o más complejo es el procedimiento

quirúrgico, más elevado es el riesgo de complicaciones perioperatorias3.

• Hoy en día en la evaluación de estos pacientes contamos con guías clínicas que

permiten manejar estos pacientes de una forma más adecuada y homogénea a la

vez que optimizamos los recursos.

• Si nos encontramos ante una cirugía de riesgo bajo podemos operar al paciente

sin necesidad de más pruebas dado que no es probable que los resultados de

nuevas pruebas alteren el manejo perioperatorio del mismo.

• La incapacidad para subir 2 pisos de escaleras (<4 MET) indica una capacidad

funcional mala y se asocia con un incremento de la incidencia de eventos

cardiacos postoperatorios

• No existen modelos de estratificación de riesgo pulmonar en cirugías generales

validados hasta el momento13.

• Hasta una de cada 4 muertes producidas en la primera semana que sigue a la

cirugía se relaciona con complicaciones pulmonares.

• Debe alentarse la abstinencia del tabaco en cualquier circunstancia.

• Cuanto mayor es la resección pulmonar, mayor es la morbimortalidad.

• La evaluación preoperatoria de para la resección de pulmón debe basarse

obligatoriamente en datos espirométricos y si fuese preciso en el TECP (test del

ejercicio cardiopulmonar).

3

VALORACION DEL CARDIOPATA1.

En todo el mundo el número de complicaciones cardiovasculares de la cirugía no cardiaca excede el

millón de pacientes. Con el aumento de la población mayor de 65 años se prevé que durante las próximas

décadas el número de cirugía aumente un 25%, los costes relacionados con la cirugía aumenten un 50% y

las complicaciones perioperatorias aumenten un 100%. La evaluación del paciente sometido a cirugía no

cardiaca es una prioridad sanitaria2.

La evaluación preoperatoria del paciente cardiópata es compleja, la mayor parte de los pacientes

cardiópatas estables pueden someterse a una intervención quirúrgica de riesgo bajo o moderado sin

necesidad de evaluaciones adicionales pero un grupo seleccionado de ellos son tributarios de una más

profunda evaluación cardiaca generalmente por un grupo multidisciplinar. En la actualidad está

claramente demostrado que cuanto más grave es la afectación cardiaca o más complejo es el

procedimiento quirúrgico, más elevado es el riesgo de complicaciones perioperatorias3.

La pruebas más complejas e invasivas se van a tener que realizar en los pacientes con enfermedades

cardiacas más graves, que se someterán a los procedimientos de mayor riesgo, o en aquellos a los que los

exámenes no invasivos no fueron concluyentes y el beneficio de realizarlos supera los riesgos4.

La consulta al cardiólogo es una importante herramienta para optimizar a estos pacientes, pero es

importante conocer que pacientes deben ser derivados, puesto que podemos sobrecargar la consulta del

cardiólogo con pacientes que no se van a beneficiar de la misma.

Hoy en día en la evaluación de estos pacientes contamos con guías clínicas que permiten manejar estos

pacientes de una forma más adecuada y homogénea a la vez que optimizamos los recursos. La más

reciente es de la sociedad europea de Cardiología (ESC) y la sociedad europea de Anestesiología (ESA)

en el 20141.

El primer paso en la evaluación es identificar si la intervención quirúrgica es urgente o no, figura 1.

Figura 1. ALGORITMO DE VALORACIÓN

4

En los procedimientos quirúrgicos urgentes (no demorables), como por ejemplo la rotura de un aneurisma

abdominal, la perforación visceral o un traumatismo mayor la evaluación cardiaca no alterara el curso de

la intervención, aunque si que podría influir en el manejo perioperatorio. Siempre deberemos adecuar las

pruebas preoperatorias y las valoraciones por otros especialistas al tiempo de que dispongamos previo a la

intervención.

Si la intervención quirúrgica no es urgente lo primero que debemos valorar es que el paciente no sufra

una cardiopatía inestable. Se consideran cardiopatías inestables los pacientes que sufran síndromes

coronarios inestables, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias graves o valvulopatías

sintomáticas. En estos casos deberemos estabilizar al paciente generalmente por un equipo

multidisciplinario que valorara la situación del paciente y necesitaremos tiempo lo que obliga

generalmente a cancelar o aplazar la cirugía. En términos generales la valoración cardiológica y pruebas a

las que se someten estos pacientes son similares a las que se harían en contextos no quirúrgicos. Por

ejemplo, las indicaciones para angiografía y revascularización coronaria preoperatoria son similares a las

indicaciones en contextos no quirúrgicos. Además de las pruebas se recomienda el tratamiento

preoperatorio de la isquemia miocárdica, ya sea médico o intervencionista, siempre que se pueda retrasar

la cirugía no cardiaca.

Situaciones cardiacas inestables:5

-Coronariopatía inestables: Angina inestable, angor estable clase III o IV, IAM reciente (menor 30 días).

-Insuficiencia cardiaca descompensada: Clase IV, de reciente comienzo, con empeoramiento de la clase

funcional. -Trastornos severos de la conducción: BAV 3er grado o BAV de 2º grado (Mobitz II).

-Arritmias significativas: Arritmias ventriculares sintomáticas, arritmias supraventriculares (incluyendo

fibrilación auricular no controlada (mayor de 100lpm en reposo)), bradicardias sintomáticas, taquicardia

ventricular de reciente diágnóstico.

-Valvulopatía severa: Estenosis aórtica severa o sintomática, estenosis mitral sintomática.

Lo más frecuente en la consulta de anestesia es que nos encontremos con pacientes no inestables y que la

cirugía no sea urgente. Aquí cobra sentido valorar el riesgo de la intervención quirúrgica. Las cirugías se

pueden dividir en intervenciones de riesgo quirúrgico bajo (probabilidad de muerte o IAM a los 30 días

menor del 1%), riesgo quirúrgico intermedio (probabilidad 1-5%) y riesgo alto (probabilidad mayor del

5%).

Riesgo bajo:

-Cirugía superficial.

-Mamas.

-Dental.

-Endocrina: Tiroides.

-Ocular.

-Reconstructiva.

-Carotídea asintomática (endarterectomía o stent carotideo).

-Ginecológica menor.

-Ortopédica menor (meniscectomía).

-Urológica menor (RTU próstata).

Riesgo intermedio:

-Intraperitoneal: Esplenectomía, reparación de hernia de hiato, colecistectomía.

-Carotídea sintomática (endarterectomía o stent carotideo).

-Angioplastia arterial periférica

-Reparación endovascular de aneurisma.

-Cirugía de cabeza y cuello.

-Neurológica u ortopédica mayor (cadera y columna).

5

-Urológica o ginecológica mayor.

-Trasplante renal.

-Intratorácica no mayor.

Riesgo alto:

-Cirugía aórtica y vascular mayor

-Revascularización abierta de extremidades inferiores o amputación o tromboembolectomía.

-Cirugía de duodeno-páncreas.

-Resección de hígado, cirugía de vías biliares.

-Esofagectomía.

-Reparación de perforación intestinal.

-Resección de glándulas suprarrenales.

-Cistectomía total.

-Neumectomía.

-Trasplante pulmonar o hepático.

En la estimación del riesgo quirúrgico no se tiene en cuenta las comorbilidades del paciente.

Si nos encontramos ante una cirugía de riesgo bajo podemos operar al paciente sin necesidad de más

pruebas dado que no es probable que los resultados de nuevas pruebas alteren el manejo perioperatorio

del mismo. No obstante, es conveniente identificar factores de riesgo del paciente y hacer

recomendaciones sobre el estilo de vida, así como adecuar el tratamiento médico.

Si el riesgo de la cirugía es intermedio o alto deberemos valorar la capacidad funcional del paciente. La

determinación de la capacidad funcional es una parte fundamental de la evaluación preoperatoria del

riesgo cardiaco y se mide en equivalentes metabólicos (MET). Un MET es igual a la tasa metabólica

basal. Subir 2 pisos de escaleras requiere 4 MET y una actividad deportiva intensa (natación) requiere

más de 10 MET.

La incapacidad para subir 2 pisos de escaleras (<4 MET) indica una capacidad funcional mala y se asocia

con un incremento de la incidencia de eventos cardiacos postoperatorios, aunque la relación es débil. Los

pacientes que desarrollan 4 MET en su vida diaria, aunque tengan cardiopatía presentan baja probabilidad

de desarrollar complicaciones con la cirugía, por lo que la misma puede ser realizada5. Una vez más es

conveniente identificar factores de riesgo del paciente para hacer recomendaciones al paciente y afinar el

tratamiento médico.

Si la capacidad funcional es baja (<4 MET) o desconocida y el procedimiento quirúrgico es de riesgo no

bajo, deberemos valorar la presencia y número de factores de riesgo del paciente para estratificar

preoperatoriamente el riesgo y manejar el paciente.

¿Por qué hemos de valorar los factores de riesgo del paciente?

Por 2 razones, la primera razón es que los pacientes con pocos factores de riesgo cardiológicos pueden ser

operados con seguridad y sin dilación y la segunda es que la reducción del riesgo mediante tratamiento

médico es más coste-efectiva si tiene muchos factores de riesgo.

¿Cuáles son los factores de riesgo cardiológicos?

Los factores de riesgo no son más que características clínicas de los pacientes que se han asociado con

más fuerza a morbimortalidad cardiaca perioperatoria.

Con las variables que más se han asociado se han desarrollado varios índices de riesgo entre los que

destacan el de Lee (también conocido como índice revisado de riesgo) y el NSQIP (American college of

surgeons national surgical quality improvement program).

Índice de Lee (6 variables): 6 Índice de NSQIP (5 variables):

-Tipo de cirugía -Tipo de cirugía.

6

-Historia de cardiopatía isquémica. -ASA III o mayor.

-Historia de insuficiencia cardiaca. -Edad.

-Historia de ACV. -Estado funcional.

-Historia de diabetes mellitus insulino dependiente. -Creatinina mayor de 1,5 mgr/dL

-Creatinina mayor de 2 mgr/dL.

Por lo tanto, los factores de riesgo cardiológico perioperatorios son la historia de cardiopatía isquémica,

insuficiencia cardiaca, ACV, DMID y creatinina mayor de 1,5 mgr/dL recogidos en el índice de Lee a los

cuales se podrían añadir pacientes de elevada edad y ASA elevados.

Por tanto, ante un paciente sometido a cirugía de riesgo moderado y una capacidad funcional mala o

indeterminada es muy importante valorar estos factores. Si existen pocos factores generalmente se puede

llevar a cabo la cirugía sin más valoraciones. De hecho, existen estudios 7,8 que no encuentran una

mejoría en la evolución de pacientes con factores de riesgo que se han sometido a una revascularización

cardiaca previa a la cirugía no cardiaca respecto de aquellos que solo han optimizado su tratamiento

médico. Pero si aparecen varios factores se debe considerar la valoración por cardiología y la realización

de pruebas de estrés no invasivas.

Si la cirugía es de riesgo alto, la capacidad funcional es baja y hay más de 2 factores de riesgo es muy

conveniente la valoración por cardiología y la realización de pruebas diagnósticas perioperatorias, dado

que los resultados de estas pruebas pueden influir en el manejo perioperatorio.

¿Cuándo se debe optimizar el tratamiento médico?

El paciente cardiópata debe llevar un tratamiento médico cardiológico adecuado y seguido en el tiempo.

Previo a una IQ se debe considerar la instauración de B-bloqueantes si no los lleva, siempre entre 30 y 2

días antes de la IQ, debe iniciarse con dosis bajas y aumentar de forma gradual hasta conseguir 60-70

latidos por minuto con una presión arterial sistólica mayor de 100 mmHg. Los B-bloqueantes pueden ser

perjudiciales para pacientes de bajo riesgo y posiblemente sean beneficiosos en aquellos con bastantes

factores de riesgo 2.

Si el paciente sufre una insuficiencia cardiaca con una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

(fracción de eyección menor del 40%) se debe considerar dar un IECA (ARA-II si intolerancia).

Si la intervención quirúrgica es de cirugía vascular se debe considerar el tratamiento con estatinas9.

Además, hemos de tener en cuenta que si el paciente sufre una isquemia intensa inducida por el estrés, el

tratamiento médico estándar parece insuficiente para prevenir la aparición de eventos cardiacos

perioperatorios.

Manejo antiagregante/anticoagulante perioperatorio en el cardiópata.

Los cardiópatas generalmente llevan tratamiento antiagregante o anticoagulante en la prevención de

eventos trombóticos arteriales o venosos.

Nosotros en la consulta preoperatoria hemos de valorar el riesgo trombótico del paciente frente al riesgo

hemorrágico de la intervención y así establecer un pan de retirada o sustitución de medicamentos, salvo

en pacientes complejos donde será un equipo multidisciplinar formado por el cirujano, cardiólogo,

anestesiólogo y hematólogo los que lo valoren, tablas 1 ,2 ,3.

7

RIESGO

HEMORRÁGICO

DIA

S R

ES

PE

CT

O

A L

A C

IR

UG

ÍA

RIESGO TROMBÓTICO

INTERMEDIO/ALTO BAJO

o Prótesis cardiacas mecánicas.

o FA con Chads2 *>2

o Trombosis arterial 3-12m

:IAM,Bypass AC,ACV. o ETEV 1 m < 12 m ó recurrente

o Trombofilia.

o ETEV < 1m retrasar cirugía.

o Neoplasia activa Consultar Hematología

- Bioprótesis en RS

-Prótesis aórtica

mecánica - FA sin FR(Chads 0-2)

- Trombosis venosa

/arterial >12 m sin FR

INTERMEDIO

o Cirugía oral amplia,

o Cirugía abdominal, o C. Cardiovascular

o C. Vascular.

o COT mayor

o C. ORL amigadalar. o Endoscopia Urología

o RTU Próstata

Otros procedimientos: o polipectomia,

broncoscopia,

o biopsia próstata,

renal,litotrícia. o Punción lumbar

-3 d o Stop Acenocumarol y warfarina dejar 4 días.

o Stop Acenocumarol y warfarina 4días

-2 d

o HBPM o HNF a dosis terapéuticas o

o HBPM profiláctica. Valorar individual.

o No precisan HBPM o

valorar individualmente el aplicar pauta de

riesgo moderado

-1 d

o Ultima dosis HBPM 12 h antes en profilaxis y 24 h en terapéutica

(administrar mitad de dosis diária)

o HNF suspender 6 h antes y precisa

o Control coagulación con Plaquetas.

o Control previo de coagulación con PLT.

o Intervenir con INR <1.5

ó <1.2 en alto riesgo

hemorrágico.

IQ

o Reiniciar HBPM /HNF +24 /48 h

cirugía. Consultar a Hematología

o Valorar +12 h la1ª dosis Profiláctica

o Reiniciar HBPM /AVK en

12 h postoperatorio

con hemostasia normal.

+1 d o Seguir pauta Hematología

o Continuar HBPM

profiláctica o reiniciar

AVK 24 h postcirugía.

ALTO

o C. craneal, medular

o Revas.coronaria

o Camara post ojo o Cardiaca valvular

o C.vascular

o Extensa cáncer o Prostatectomia radical

o Cirugia renal /hepáto o Esplenectomia

-

o Pauta preoperatoria según riesgo

trombótico.

o Demorar 48-72 horas el inicio de la heparina.

o PAUTA preoperatoria

según riesgo trombótico.

o Seguir pauta HBPM

postoperatorio: valorar reiniciar 24-48 h hasta

reiniciar los AVK.

BAJO

o Extracción dental o Cirugía menor.

o COT menor

o Endoscopias sin

Biopsias o Cataratas (A.tópica)

-

o Continuar con AVK. Valorar individualmente si precisa suspender

y administrar HBPM.

o Postoperatorio con HBPM iniciar

+12 h dosis profilácticas o 24 h terapéuticas.

o Suspender AVK 2-3 d

o Reiniciar AVK con

o HBPM profiláctica

durante 2 días.

Tabla 1. MANEJO ANTICOAGULANTES ORALES (AVK) EN CIRUGÍA PROGRAMADA

*CHADS2: Insuficienia cardiaca Congestiva,Hipertensión arterial,Edad,Diabetes mellitus,Ictus

previo/AIT.

8

RIESGO

TROMBÓTICO

RIESGO HEMORRÁGICO

BAJO MODERADO ALTO

o FA no embolígena (CHADS2: 0-2) sin

asociar FR.

o Trombosis venosa

Episodio único >12 m sin otro FR

o FA embolígena/no

embóligena con FR (CHADS2: 3-4)

o ETEV recurrente

o ETEV >3 m < 12 m

o Trombofilia (mutación o FII/FVL heterocigota)

o Neoplasia activa

o FA y CHADS2: 5-6

o ACV<3 meses o ETV <3 M

o Trombofilia plasmática

o Trombofilia por AAF

o Tromboflia alto riesgo o Enf valvular reumática

o ETEV <1 m retrasar

cirugía

BA

JO

o Cirugía menor,

general, plástica

o COT menor o Cirugía polo

anterior ojo

o Endoscopias

o Biopsias o Procedimiento

dental

IN

TE

RM

ED

IO

o Cirugía que

requiere transfusión

o Cirugía visceral

o Cirugía

cardiovascular o Cirugía vascular

o COT mayor

o Endoscopia

Urológica o Endoscopia ORL

PAUTA B:

Suspender 4-5 días

Terapia puente con HBPM

ALT

O

o Cirugía OFT de

cámara posterior.

o Neurocirugía o Cirugía canal

espinal

o Cirugía Urológica

o ORL: amigdala, oído.

Reiniciar Anticoagulación entre 24 Y 48 horas del postoperatorio o pasar a HBPM en caso de riesgo

hemorrágico moderado/alto.

Tabla 2. MANEJO NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES y CIRUGÍA PROGRAMADA

ACr >50 ml/min

Pauta A:

SUSPENDER 48 h

ACr <50ml/min

Pauta B: Terapia puente

HBPM

ACr <50ml/min

PAUTA B Suspender 4 – 5 días.

Terapia puente con HBPM.

9

RIESGO

TROMBÓTICO

RIESGO

HEMORRÁGICO

BAJO INTERMEDIO ALTO

> 6 meses: IAM, SCA.

ACV, revascularización

coronaria quirúrgica o

Stent, By pass periférico.

> 12 meses: IAM, SCA,

ACV, revascularización

coronaria .

> 3 meses después

IAM, SCA, ACV,

revascularización

quirúrgica ó Stent metálico(SCM), by-pass

periférico.

> 6 m < 12m .Stent

farmacoactivo(SFA)

<6 semanas riesgo muy

alto.Stent metálico.

< 3 m IAM,ACV,revascularización

quirúrgica (CRC)

< 6 meses Stent

farmacoactivo

BA

JO

o Cirugía general,

plástica

o COT menor

o Cirugía polo

anterior ojo

o Endoscopias

o Biopsias

o Extracción dental

AAS 100 mg mantener o suspender 24h antes

✓

✓ Otros AAP: Clopidogrel /Ticagrelor 5 d antes

Ticlopidina/Pasugrel 7 días antes

Cilostazol 2 -5 días

✓ Valorar sustituir por AAS 100 mg.

✓

✓ Pacientes con doble AAP candidatos a CDC:

✓ Mantener AAS 100 y

Suspender Clopi/Prasugrel 5 días

Posponer Cirugía

Electiva. REALIZAR

SOLO CIRUGIA

NO DEMORABLE

Consultar Cardiología

1. Mantener AAS 100 mg

hasta cirugía.

2. Con IAM,ACV,ICP,CRC

y SCM<6 sem o SFA

<6 m Valorar

mantener AAS y

CLOPIDOGREL.

3. Con > 6 sem SCM o

>6 m SFA: suspender

Clopidogrel 3-5días.

IndividualIzar por Sº

Cardiología.

4. Ante ICP: seguir doble

antiagregación.

IN

TE

RM

ED

IO

o Cirugía que

requiere transfusión

o Cirugía visceral

o Cirugía

cardiovascular

o Cirugía vascular

o COT mayor

o Endoscopia

Urológica

o Endoscopia ORL

ALT

O

o Cirugía OFT de

cámara posterior.

o Neurocirugía

o Cirugía canal

espinal

o Cirugía Urológica

o ORL: amígdala,

oído.

AAS 100: Suspender 3-5 días

Otros AAP: Clopidogrel/Ticagrelos 5-7 días

Ticlopidina/Pasugrel 7 días

Cilostazol 2 -5 días

Pacientes con doble AAP y candidatosCD:

Mantener AAS y

Suspender Clopi/Prasugrel 5 días

Consultar Cardiología

1. Mantener AAS 100 mg

hasta 24 h antes cirugía

2. Suspender Clopidogrel

(5-7 d) y con STENT

reciente valorar Terapia puente con Tirofibán (-

3d) y HBPM.

POSTOPERATORIO: reiniciar antiagregación entre 6h con AAS y 24 h con Clopidogrel

En ICP programada puede precisar dosis de carga: AAS 300, Clopidogrel 300-600 mg.

Tabla 3. MANEJO FÁRMACOS ANTIAGREGANTES Y CIRUGÍA PROGRAMADA*

* En Prevención Primaria con <3 FR cardiovascular suspender AAS 5 d y Clopidogrel 7 d

antes y con>3 FR cardiovascular continuar AAS 100 (retirar o sustituir con alto RH) y

suspender Clopidogrel 5 d.

10

VALORACIÓN PREOPERATORIA EN EL NEUMOPATA.

La evaluación preoperatoria del neumópata depende fundamentalmente de la anamnesis y del examen

físico, considerando a posteriori los exámenes complementarios. Además, no existen modelos validados

de estratificación del riesgo pulmonar10.

Las complicaciones postoperatorias pulmonares (CPP) se acompañan de una morbimortalidad tan elevada

como las complicaciones cardiovasculares. Hasta una de cada 4 muertes producidas en la primera semana

que sigue a la cirugía se relaciona con complicaciones pulmonares, lo que las convierte en la segunda

causa de morbilidad grave tras los acontecimientos vasculares adversos11,12.

Las complicaciones postoperatorias pulmonares se van a clasificar por su potencial de incidencia de

muerte en13:

Mayores: I. Respiratoria aguda, ventilación mecánica y/o intubación mayor de 48 horas y neumonía.

Menores: Traqueobronquitis purulenta, atelectasia clínica y broncoespasmo.

La definición de CPP engloba por tanto múltiples patologías, es ambigua y por tanto es difícil su registro.

Su incidencia global se estima en torno al 2-5 % pero en cirugías de riesgo como la abdominal-alta o

torácica puede alcanzar el 10-20%13.

Por lo tanto, es indispensable en la evaluación anestésica preoperatoria indagar en los factores de riesgo

perioperatorios dado que la optimización de los mismos permite establecer medidas capaces de reducir

sus complicaciones y por tanto la morbimortalidad y la estancia hospitalaria.

Factores de riesgo relacionados con la cirugía:

La cirugía urgente predispone a CPP dado que no existe tiempo suficiente para estabilizar enfermedades

de base, lo que no exime de valorar al paciente en la medida del tiempo disponible.

La cirugía mayor de 3 horas es un factor de riesgo independiente para CPP.

Los procedimientos dentro de cavidades son factor de riesgo para CPP y en especial cirugía abdominal

alta y torácica, dado que son los procedimientos no cardiacos con mayor riesgo de CPP14,15,16. Dentro de

la cirugía pulmonar los principales factores de riesgo para CPP son el estado funcional deficiente, la

escala ASA, la duración de la cirugía y el VEMS postoperatorio estimado17,18,19.

La cirugía cardiaca presenta riesgo elevado para CPP por varios motivos:

-La disección de la arteria mamaria interna puede predisponer a lesión del frénico.

-El SDRA después de la CEC (cirugía extracorpórea) es poco frecuente (menor del 2%) pero la

su mortalidad del mismo ronda el 50%.

-A mayor tiempo de CEC mayor incidencia de CPP sobre todo pasados los 150 minutos.

Las CPP de una cirugía cardiaca son menos frecuentes que las complicaciones cardiovasculares, pero (7%

vs 29%) pero conducen más a muerte (8% vs 20%)20.

En cuanto a la cirugía laparoscópica se ha demostrado, sobre todo, que las alteraciones de los

intercambios gaseosos y la mecánica respiratoria son mejores después de una cirugía laparoscopica21,22.

La sonda nasogástrica (SNG) no se debería poner por protocolo porque favorece el desarrollo de CPP.

Factores de riesgo relacionados con la anestesia:

La anestesia general se considera un factor de riesgo para CPP debido a que:

-Puede provocar un bloqueo neuromuscular residual.

11

-La exposición prolongada a anestésicos generales puede disminuir la producción de surfactante

y lentificar el aclaramiento mucociliar.

-La posición supina y la ventilación invasiva perjudican la acción del diafragma reduciendo

volúmenes pulmonares y provocando atelectasias en hasta el 90% de los pacientes.

-Todo ello junto al posible dolor postoperatorio conduce a aumento del trabajo respiratorio.

La anestesia neuroaxial (epi/intra) suele respetar la función diafragmática incluso si se han afectado

niveles cervicales23. La anestesia regional habitualmente altera mínimamente el intercambio gaseoso y no

produce alteración en la capacidad funcional residual (CRF). La analgesia epidural produce una analgesia

excelente (se asocia a menor consumo de opioides perioperatorios) que puede mejorar la calidad de la tos,

el bienestar respiratorio y la disfunción diafragmática postoperatoria. La analgesia epidural permite

disminuir el riesgo de neumopatía postoperatoria24.

Una excepción ocurre en obesos mórbidos, en los cuales la anestesia neuroaxial produce una disminución

del VEF1 y CVF del 25% al bloquear la musculatura abdominal.

El bloqueo interescalénico produce una incidencia de parálisis del nervio frénico del 100% de los casos

salvo que se use ultrasonidos y volúmenes bajos, obteniendo así unas tasas de bloqueo del 45%25. En

sanos este bloqueo no suele tener repercusión, pero no se recomienda en portadores de enfermedad

pulmonar grave.

Factores de riesgo relacionados con el paciente:

La edad avanzada se asocia a un elevado riesgo de CPP.

Este riesgo aumenta significativamente a partir de cada década desde los 60 años14, Sería 2 veces mayor

en mayores de 70 que en menores de 60.

Los pacientes dependientes total o parcialmente para las actividades de la vida diaria también se asocian a

doble o triple riesgo de CPP14. Los dependientes tienen un riesgo más elevado de complicaciones

neurológicas, cardiovasculares y respiratorias26,27,28.

Una escala ASA superior o igual a 3 triplicaría el riesgo de CPP.

El tabaquismo aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones postoperatorias29,30.

En los fumadores el riesgo de CPP se multiplicaría hasta por 6, con una incidencia de hasta el 22%.

El tabaco es perjudicial entre otras cosas por el efecto tóxico del monóxido de carbono, por la capacidad

de inducir un proceso inflamatorio y el estrés oxidativo.

El efecto proinflamatorio se asocia a un aumento de la incidencia de complicaciones cardiovasculares,

infecciosas, de cierre de las heridas provocando un aumento en el tiempo de ingreso y de UCI31. Se ha

demostrado que dejar de fumar 4-8 semanas antes de la cirugía permite reducir a la mitad las

complicaciones postoperatorias32,33 y aunque es motivo de controversia si el tiempo de abstinencia de

tabaco es útil si es menor de 4 semanas antes de la intervención quirúrgica, debe alentarse la abstinencia

del mismo en cualquier circunstancia. Un metanálisis concluye34 que un corto periodo de abstinencia no

aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias. Por todo ello, la consulta de anestesia es un

momento importante para motivar el cese del tabaco.

El IMC>40 tiene hasta un 30% más de posibilidades de desarrollar atelectasias y/o neumonías en el

postoperatorio de cirugía abdominal. Por otro lado, los desnutridos con hipoalbuminemia (albúmina<3,5

gr/dL) también tienen una mayor incidencia de CPP. No se debe usar la NPT para reponer la albúmina.

Los enfermos crónicos pulmonares sobre todo los obstructivos, aunque estén bien controlados tienen un

riesgo muy elevado de CPP. La EPOC duplica el riesgo de CPP, pero es la gravedad de la enfermedad lo

que más influye en la posibilidad de desarrollar una CPP. En cirugía no cardiotorácica el interés de las

pruebas funcionales es incierto y la presencia de disnea, expectoración abundante o hipoxemia en reposo

son mejores signos predictivos27,43.

Se sabe que los pacientes portadores de enfermedades crónicas controladas tienen una morbimortalidad

perioperatoria menor, por lo tanto, es esencial maximizar el tratamiento de los enfermos con un control

inadecuado de los síntomas.

12

Los SAOS también tienen un riesgo elevado de CPP. Un 22% de los pacientes quirúrgicos son SAOS

pero un 70% de ellos desconoce su diagnóstico. Es fundamental investigar síntomas como ronquidos,

somnolencia diurna o episodios de apnea observados por el acompañante para sospechar el diagnostico.

Existen cuestionarios como el STOP-BANG que ayudan al cribado de los pacientes. Si el paciente se

considera como alto riesgo de SAOS habría que manejarlos en el perioperatorio como si tuvieran el

diagnóstico realizado.

El etilismo crónico (mayor de 60 gr/día) aumenta hasta 2 veces el riesgo de lesión pulmonar en cirugías

de resección pulmonar36.

Las alteraciones sensoriales agudas, delirium, ACV, traumatismos medulares y uso crónico de corticoides

también son factores de riesgo de CPP.

Rol de los exámenes complementarios en la evaluación del riesgo pulmonar:

La anamnesis y el examen físico en la mayoría de los casos son suficientes para determinar el riesgo

pulmonar.

Las pruebas preoperatorias (análisis de sangre, radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar) solo

se deben solicitar si de sus resultados pudiera implicarse un cambio en la estrategia perioperatoria

prevista.

La gasometría arterial nunca debe solicitarse de rutina sino solo en base a trastornos moderados o severos

hallados en la espirometría.

La urea>21 mgr/dL, albúmina<3,5 gr/dL son predictores de CPP 16. También la creatinina>1,5 gr/dL

predice aumentos de los eventos adversos pulmonares37.

La radiografía de tórax está cuestionada dado que solo altera la conducta previamente establecida en el

0,1-3% de los casos38. Por tanto, la radiografía solo se realiza si existe una enfermedad evolutiva o aguda.

La espirometría no es tan buen predictor de eventos adversos pulmonares como es la evaluación clínica.

Fuera de la cirugía de resección pulmonar no existen límites prohibitivos para realizar cirugías.

El uso de la espirometría fuera de la resección pulmonar o intraabdominal se reserva para:

-Enfermos pulmonares crónicos.

-Fumadores o expuestos a agentes inhalantes durante tiempo suficiente para causar lesión.

-Sintomáticos con hallazgos físicos y radiológicos que sugieran enfermedad pulmonar crónica.

Otras situaciones:

-Cirugía bariátrica.

-Portadores de cifoescoliosis.

-Neumópatas crónicos que se van a someter a neurocirugía.

-Enfermedades neuromusculares.

Si la CVF <40% prevista y/o Pmax<30 cmsH2O existe un posible fracaso en la

desextubación38, 39.

Si el paciente tiene hipertensión pulmonar debe realzarse ECG en reposo, ecocardio y prueba de esfuerzo

de 6 minutos (TC6M).

Si la presión en la aurícula derecha es mayor de 7 mmHg o TC6M<399 metros se asocia a mayor

morbimortalidad.

Estratificación del riesgo de CPP

No existen modelos de estratificación de riesgo pulmonar en cirugías generales validados hasta el

momento13. La causa fundamental puede radicar en los múltiples factores que intervienen en el riesgo de

los pacientes que van a ser intervenidos40.

Particularidades de la evaluación preopertoria para cirugías de resección pulmonar.

13

Cuanto mayor es la resección pulmonar, mayor es la morbimortalidad. La European Society of Thoracic

Surgeons (ESTS) tienen una base de datos realizada desde 2005 sobre morbimortalidad en intervenciones

quirúrgicas (IQ) torácicas.

En el año 2009 la morbilidad bruta era del 15% y la mortalidad del 3%. Las lobectomías cursaron con un

14% de morbilidad y 2,3% de mortalidad mientras que las neumectomías tuvieron un 28% de morbilidad

y 9,6% de mortalidad41.

La evaluación preoperatoria de para la resección de pulmón debe basarse obligatoriamente en datos

espirométricos y si fuese preciso en el TECP (test del ejercicio cardiopulmonar). Además, hay que añadir

la TC tórax, gammagrafía de perfusión y la broncoscopia para evaluar si el área que se va a resecar

participa o no en e intercambio gaseoso.

Los 2 valores espirométricos más valiosos son el VEF1 y DLCO a los que se añadirán el sufijo –ppo para

indicar que el parámetro se estimo para el postoperatorio tardío (3-6 meses postresección). Existe una

escasa correlación entre los volúmenes determinados por la espirometría y la DLCO. La ESTS

recomienda la valoración de DLCO en todos los casos de resección pulmonar.

¿Cómo hallamos VEF1ppo y DLCOppo?

Para las lobectomías:

Sabemos que existen 19 segmentos pulmonares. 10 derechos y 9 izquierdos.

Consideramos que todos contribuyen por igual al intercambio gaseoso, lo cual es raramente cierto en

pulmones enfermos45.

Haremos una regla de 3: (seg=segmentos ; obst=obstruidos)

Si VEF1----------------------------(19 seg. – nº seg. Obst.).

Entonces VEF1ppo-----------------------(19 seg. – nº seg. Obst) – nº seg. Resecados no obstruidos.

De la misma manera hallaremos la DLCO.

Para las neumectomías:

Debe usarse el resultado de la gammagrafía de perfusión.

Valor ppo= Valor preoperatorio X ( 1 – fracción de perfusión del pulmón que se a quitar).

Tradicionalmente valores de VEF1ppo y/o DLCOppo estimadas inferiores al 40% ofrecían mayores

riesgos que beneficios de forma que el TECP era obligatorio. Valores espirométricos menores del 30%

contraindicaban la resección pulmonar.

Hoy en día las técnicas mínimamente invasivas como la cirugía torácica videoasistida que posibilitan

resecciones que preservan parénquima viable, permiten operar pacientes con VEF1ppo<40% con una

morbilidad del 15-25% y mortalidad del 1-15% que son tasas relativamente bajas.

Todo ello ha hecho desarrollar un método de evaluación más amplio. Se ha desarrollado un diagrama de

flujo por el College of Chest Physicians.

En la guía europea se recomienda la realización de una prueba de esfuerzo estandarizada a todos los

pacientes con valores inferiores a la normalidad (FEV1 y/o DLCO), una alternativa válida seria el test de

subir escaleras donde el punto de corte son 22 metros. Si el paciente no alcanza los 12 metros hay mayor

riesgo de mortalidad operatoria y debe ser sometido a una prueba de esfuerzo estandarizada., figua 2.

14

Cuadro perteneciente a L.H. Degani-Costa et all5

Figura 2. Se considera riesgo cardiaco alto si se tiene una nueva enfermedad en el corazón, un corazón que necesite

medicación o un riesgo cardiaco torácico revisado mayor o igual a 2 (neumonectomía=1,5 ptos; DAC: 1,5 ptos; ACV o AIT

previos=1,5 ptos; creatinina sérica>2 mg/dL). También se valorará la experiencia del centro, la edad o la vía de acceso

quirúrgico.

Estrategias perioperatorias para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

El objetivo final de la evaluación preoperatoria pulmonar es individualizar la estrategia para disminuir la

aparición de CPP. A veces es imposible evitar que aparezcan, en estos casos es vital un rápido diagnóstico

de las mismas y un tratamiento agresivo con objeto de disminuir la mortalidad.

Estrategias preoperatorias:

Paciente estable: Aconsejar no suspender medicamentos incluso el día de la intervención.

Paciente estable no optimizado: Optimizar el tratamiento para garantizar que la IQ se realice en la mejor

situación posible.

Paciente sintomático: Ingreso 3 a 5 días ante para administrar corticoides i.v. y broncodilatadores

inhalados a horarios fijos y realización de fisioterapia respiratoria.

Paciente síntomas exacerbados: Corticoides asociados a antibioterapia y si es posible puede ser

conveniente postponer la intervención quirúrgica un mes.

Paciente con hiperreactividad bronquial: Se recomienda corticoides orales 5 días antes IQ y antes de la IQ

dar un B2 de corta duración junto a un anticolinérgico y corticoide iv.

Los neumópatas crónicos son a menudo usuarios de corticoides: Tienen riesgo de desarrollar una

insuficiencia adrenal si en su tratamiento llevan dosis equivalentes a 7,5 mgr de prednisona durante más

de 30 días o 20 mgrs durante más de 2 semanas.

Se recomienda suplantación empírica de corticoides dependiendo de la agresividad de la IQ43

15

Estrés quirúrgico:

-Leve: doblar o triplicar la dosis de corticoide por vía oral. Si ayuno Hidrocortisona 50 mgrs

antes de la IQ + 25 mgrs/12h hasta 24 horas después.

-Moderado: Hidrocortisona iv 25 mgrs/8h. Reduciendo 50% al día hasta finalizar o dosis

habitual.

-Severo: Hidrocortisona iv 50 mgrs/6h. Reduciendo 50% al día hasta finalizar o dosis habitual.

La fisioterapia aplicada tiene una importancia fundamental en la disminución del riesgo CPP. Puede ser

iniciada antes de la IQ y mantenerse todo el ingreso.

El entrenamiento de la musculatura respiratoria puede disminuir la incidencia de atelectasias y aumentar

un 10% la presión inspiratoria máxima en el postoperatorio.

¿Cómo?

Inspirómetro de incentivo, ejercicios de respiración profunda, drenaje postural y ventilación no invasiva.

Todos ellos son métodos de fisioterapia que pueden resultar útiles.

Un metanálisis demostró una disminución del 50% en las complicaciones perioperatorias con el uso de

inspirómetro de incentivo y ejercicios de respiración profunda pero hasta el momento no existe

superioridad de una técnica sobre las demás.

La fisioterapia preoperatoria en un programa de rehabilitación pulmonar mejora la capacidad de ejercicio

en pacientes programados para toracotomía y resección de pulmón 44.

16

Para saber más:

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sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Revista Española

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