Tiroides, Embriologia, Anatomía, Fisiología, Trastornos Tiroideos y Abordaje Quirúrgico.

TIROIDES

Cecilia Juárez Crizfidel Doñate Dennys Paul Calderón

El término glándula tiroides (del griego thyreoeides, forma de escudo) se

atribuye a Thomas Wharton en su obra Adenographia (1656). En 1776, Albrecht

von Haller clasificó la tiroides como una glándula sin conducto y se creía que

tenía varias funciones, desde lubricar la laringe para actuar como reservorio de

alimento y suministrar un flujo continuo al cerebro, hasta embellecer el cuello de

las mujeres.

Brunicardi. 2010. SCHWARTZ 1344-1369 USA McGraw-Hill

La primera referencia a una operación de tiroides para el tratamiento del bocio

se atribuye a Roger Frugardi en 1170.

Como respuesta al fracas del tratamiento médico, se insertaron dos sedales en el

bocio en ángulos rectos y se ajustaban dos veces al día hasta que el bocio se

separaba. La herida abierta se trataba con polvo cáustico y se permitía su

cicatrización


Después de la tiroidectomía total, los sujetos (sobre todo los niños) se volvían

mixedematosos con rasgos cretinoides. George Murray trató el mixedema de

manera eficaz por primera vez en 1891; utilizó inyecciones subcutáneas de un

extracto de tiroides de oveja; más tarde, Edward Fox demostró que el tratamiento

oral tenía la misma eficacia.


EMBRIOLOGIA

TERCERA SEMANA

DE GESTACIÓN.

QUINTA SEMANA

DE GESTACIÓN

OCTAVA SEMANA UNDÉCIMA

SEMANA

Se origina en una

evaginación del intestino

primitivo alrededor

Los primordios laterales

pares proceden del

cuarto saco branquial y

se fusionan con el

primordio medial

Los folículos tiroideos

aparecen

Formación de coloide

Las células

endodérmicas del piso

del primordio laríngeo se

engruesan para formar

el primordio tiroideo

medial que desciende por

el cuello, anterior a las

estructuras que forman

el hueso hioides y la

laringe.

Los primordios laterales

poseen un origen

neuroectodérmico

(últimos cuerpos

branquiales) y

proporcionan las células

parafoliculares o células

C productoras de

calcitonina, las cuales

quedan en la región

posterosuperior de la

glándula.Brunicardi. 2010. SCHWARTZ 1344-1369 USA McGraw-Hill

El primordio tiroideo consta de una masa

solida de celulas endodermicas


Desarrollo inicial del primordio tiroideo mediano como un saco

faringeo.Brunicardi. 2010. SCHWARTZ 1344-1369 USA McGraw-Hill

ANOMALIAS DEL DESARROLLO

QUISTE Y SENO DEL CONDUCTO

TIROGLOSO

• Anomalias cervicales más frecuentes.

• Durante la quinta semana de gestación, la luz del conducto tirogloso comienza

a obliterarse y el conducto desaparece en la octava semana.

• En algunos casos raros, el conducto persiste, completo o parcial.

• Los quistes del conducto tirogloso pueden encontrarse en cualquier parte del

trayecto migratorio de la tiroides, aunque el 80% se halla junto al hueso

• hioides


• Son asintomáticos

• En ocasiones se infectan con las bacterias bucales

Los senos del conducto tirogloso se deben al drenaje espontáneo o

quirúrgico del quiste y se acompañan de inflamación menor de la

piel circundante


DX

Se establece casi siempre con la observación de una

masa de 1 a 2 cm en la línea media del cuello, lisa y bien definida, que se

mueve hacia arriba con la protrusión de la lengua

TX

“Operación de Sistrunk”,

(Consiste en la cistectomía en bloque y escisión de la parte central del hueso

hioides para disminuir la probabilidad de recurrencia.)

Cerca de 1% de los quistes contiene cáncer, más de las veces papilar (85%).


TIROIDES LINGUAL

• Representa la falta de descenso normal del primordio mediano tiroideo y es

posible que sea el único tejido tiroideo presente.

• Es necesario intervenir cuando hay síntomas obstructivos, como

atragantamiento, disfagia, obstrucción de la vía respiratoria y hemorragia.

• Es necesario intervenir cuando hay síntomas obstructivos, como

atragantamiento, disfagia, obstrucción de la vía respiratoria y hemorragia.


• Administration de hormona tiroidea exógena para suprimir la

hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la ablación con yodo

radiactivo seguida de reposición hormonal

TX

• En caso de requerir escisión quirúrgica debe realizarse

valoración del tejido tiroideo normal en el cuello para no causar

hipotiroidismo en forma inadvertida.


TIROIDES ECTÓPICA

Es posible que haya tejido tiroideo normal en cualquier parte del

compartimiento central del cuello, incluido el esófago, tráquea y mediastino

anterior

Se ha encontrado tejido tiroideo adyacente al cayado aórtico, la ventana

aortopulmonar, interior del pericardio y el tabique interventricular


A menudo se ven “lengüetas” de tejido tiroideo que se extienden desde

los polos inferiores de la glándula, muy aparentes en los bocios

grandes.

El tejido tiroideo situado al lado de la vaina carotídea y la vena

yugular, antes llamada “tiroides lateral aberrante”, casi siempre

representa cáncer tiroideo metastásico en los ganglios linfáticos


LÓBULO PIRAMIDAL

Se proyecta hacia arriba desde el istmo, justo a la izquierda o derecha de la línea

media.

En la persona normal, el lóbulo piramidal no es palpable, pero en los trastornos que

causan hipertrofia tiroidea (p. ej., enfermedad de Graves, bocio nodular difuso o

tiroiditis linfocítica), casi siempre crece el lóbulo piramidal y se torna palpable


ANATOMÍA TIROIDEA

• La tiroides del adulto es de color marrón y consistencia firme; se localiza detrás

de los músculos esternotiroideo y esternohioideo.

• La glándula tiroides normal pesa alrededor de 20g, pero su peso varía según

sean el peso corporal y la ingestión de yodo

• Está envuelta por una fascia laxa que se forma a partir de la división de la

fascia cervical en sus partes anterior y posterior.

• La cápsula tiroidea se condensa en el ligamento suspensorio posterior o de

Berry cerca del cartílago cricoides y los anillos traqueales superiores.


• Las arterias tiroideas superiores nacen de las arterias carótidas externas

ipsolaterales y se dividen en ramas anterior y posterior en el vértice de los

lóbulos tiroideos.

• La arteria tiroidea media nace de la aorta o el tronco braquiocefálico en 1 a

4% de las personas para entrar al istmo o sustituir a una arteria tiroidea

inferior faltante.

• La glándula tiroides se produce por múltiples venas superficiales pequeñas

que confluyen para formar tres conjuntos de venas: las venas tiroideas

superiores, medias e inferiores.

IRRIGACIÓN


NERVIOS

El RLN (Nervio Laringeo Recurrente) izquierdo procede del nervio vago en el sitio

en que éste cruza el cayado aórtico, forma un asa alrededor del ligamento arterioso

y asciende por la parte medial en el cuello dentro de la hendidura traqueoesofágica.

A lo largo de su trayecto en el cuello es posible que los RLN emitan ramas y pasen

por delante o detrás o se intercalen con las ramas de la arteria tiroidea inferior

El RLN derecho no es recurrente en 0.5 a 1% de las personas y con frecuencia se

relaciona con una anomalía vascular en esta situación


Los RLN izquierdos no recurrentes son raros, pero hay informes en

pacientes con situs inversus y cayado aórtico derecho

Para identificar los nervios o sus ramas muchas veces es necesaria

la movilización de la parte más lateral y posterior de la glándula

tiroides, el tubérculo de Zuckerkandl, a nivel del cartílago cricoides.


Los nervios laríngeos superiores también se originan en los nervios vagos.

Después de su origen en la base del cráneo, estos nervios se proyectan a lo

largo de la arteria carótida interna y se dividen en dos ramas al nivel del

hueso hioides

La rama interna del nervio laríngeo superior tiene función sensitiva para la

laringe supra glótica


SISTEMA LINFÁTICO

Los vasos linfáticos intraglandulares conectan ambos lóbulos tiroideos a través

del istmo y también drenan las estructuras y ganglios linfáticos alrededor de la

tiroides

Los ganglios linfáticos regionales incluyen los ganglios pretraqueales,

paratraqueales, peritiroideos, del nervio laríngeo recurrente, mediastínicos

superiores, retrofaríngeos, esofágicos y de las cadenas yugulares superior, media

e inferior.

Estos ganglios linfáticos pueden clasificarse en siete niveles.


FISIOLOGÍA TIROIDEA

METABOLISMO DEL YODO.

Las necesidades diarias promedio de yodo son de 0.1 mg, este puede obtenerse de alimentos

como pescado, leche y huevos, aditivos del pan o la sal. El yodo se convierte pronto en

yoduro y se absorbe a la corriente sanguínea, desde donde se distribuye de manera

uniforme por todo el espacio extracelular.

La tiroides es el sitio de almacenamiento de más del 90% del yodo del cuerpo y representa

un tercio de la pérdida plasmática del mismo.


SÍNTESIS, SECRECIÓN Y TRANSPORTE DE HORMONA TIROIDEA

1. El atrapamiento del yodo, implica el transporte activo (dependiente de ATP) del yodo a través

de la membrana basal del tirocito. La Tiroglobulina es una glucoproteína que se encuentra

en los folículos tiroideos y tiene cuatro residuos de tirosilo.

2. La síntesis hormonal supone la oxidación de yodo a yoduro y la yodación de los residuos de

tirosina de la tiroglobulina para formar monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT).

3. consiste en el acoplamiento de dos moléculas de DIT para formar la tetrayodotironina o

tiroxina (T4) y una molécula de DIT con una de MIT para formar la triyodotironina (T3) o la

triyodotironina inversa (rT3).

4. la tiroglobulina se hidroliza para liberar yodotironinas libres (T3 y T4), además de

monotirosinas y diyodotirosinas. Estas últimas se separan del yodo en el ultimo paso para

producir yodo libre, que el tirocito utiliza de nueva cuenta.


REGULACIÓN DE LA TSHEJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-TOROIDES


La glándula tiroides también posee la capacidad de autorregulación, lo cual le permite

modificar su función de manera independiente de los niveles de TSH. Como adaptación

a la ingestión baja de yodo, la glándula sintetiza en forma preferente T3 en lugar de T4,

lo que aumenta la eficiencia de la hormona secretada.


FUNCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

• Importantes para el desarrollo cerebral y la maduración esquelética del feto.

• La T3 eleva el consumo de oxígeno, la tasa metabólica basal y la producción de calor mediante la

estimulación de la ATP en varios tejidos, tiene un efecto inotrópico y cronotrópico positivo sobre el

corazón.

• Los receptores miocárdicos α disminuyen y las acciones de las catecolaminas se amplifican.

• Mantienen el estímulo normal a la hipoxia e hipercapnia en el centro respiratorio del cerebro.

• Incrementan la motilidad gastrointestinal, lo que produce diarrea en el hipertiroidismo y

estreñimiento en el hipotiroidismo

• Aumentan el recambio óseo y proteico, así como la velocidad de la contracción y relajación

muscular.

• Intensifican la glucogenólisis, la gluconeogénesis hepática, la absorción intestinal de glucosa, y la

síntesis y degradación del colesterol.


PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA.

La TSH y T4 son necesarias en la mayoría de los enfermos para lograr dar un

diagnostico correcto.

TSH: 0.45 a 4.12 mlU/L

T4: 0.7 a 1.8 - 2.4 mIU/L


TRASTORNOS TIROIDEOS

HIPERTIROIDISMO

Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo se deben al exceso de hormona

tiroidea circulante.


BOCIO TÓXICO DIFUSOENFERMEDAD DE GRAVES

Se conoce como enfermedad de Graves en honor de Robert Graves, un médico irlandés que

describió el caso de tres pacientes en 1835.

Este trastorno es, por mucho, la causa más frecuente de hipertiroidismo aquí en México

representa un 60 a 70% de los casos.

Es una afección autoinmunitaria de causa desconocida con una fuerte predisposición familiar,

con predominio entre las mujeres (5:1) y una incidencia máxima entre los 40 y 60 años de edad.

La enfermedad de Graves se caracteriza por tirotoxicosis, bocio difuso y trastornos

extratiroideos, entre ellos oftalmopatía, dermopatía (mixedema pretibial), acropaquia tiroidea,

ginecomastia y otras manifestaciones.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Los síntomas hipertiroideos incluyen intolerancia al calor, mayor sudación y sed y pérdida de

peso a pesar de la ingestión calórica adecuada.

• Los síntomas de aumento de la estimulación adrenérgica incluyen palpitaciones, nerviosismo,

fatiga, labilidad emocional, hipercinesia y temblores.

• Los síntomas digestivos más frecuentes son incremento de la frecuencia de la evacuación

intestinal y diarrea. Las mujeres presentan a menudo amenorrea, disminución de la

fecundidad y mayor incidencia de abortos.

• Los niños experimentan crecimiento acelerado con maduración ósea temprana, mientras que

los pacientes mayores sufren complicaciones cardiovasculares, como fibrilación auricular e

insuficiencia cardiaca congestiva.


EXPLORACIÓN FÍSICA

Pueden ser evidentes la pérdida de peso y el rubor facial. La piel se encuentra húmeda

y tibia; Hay taquicardia o fibrilación auricular, son comunes el temblor fino, desgaste

muscular y debilidad de los grupos musculares proximales con hiperactividad de los

reflejos tendinosos.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnostico se realiza mediante los niveles de TSH, la cual debe de estar por debajo

de su nivel normal, y la T4 la cual va a estar aumentada.

Si hay signos oculares, casi nunca se requieren otras pruebas


TRATAMIENTO

Fármacos:

• propiltiouracilo (PTU, 100 a 300 mg tres veces al día)

• metimazol (10 a 30 mg tres veces al día).

• El metimazol tiene una vida media más prolongada y puede administrarse una vez al día. Ambos fármacos reducen la

producción de hormona tiroidea por la inhibición de la unión orgánica del yodo y la unión de las yodotirosinas

Yodo:

• La dosis de Yodo se calcula después de una gammagrafía preliminar; casi siempre consiste en 8 a 12 mCi(milicurio)

que se administran por vía oral.

Intervención quirúrgica:

• se recomienda, cuando el RAI está contraindicado, en los siguientes casos: a) pacientes con cáncer confirmado o

nódulos tiroideos sospechosos; b) personas jóvenes; c) embarazadas o mujeres que desean concebir poco después del

tratamiento; d) han tenido reacciones graves a los antitiroideos; e) grandes bocios que causan síntomas por

compresión, y f) sujetos que rehúsan el tratamiento con RAI.


BOCIO MULTINODULAR TÓXICO

Casi siempre aparece en personas mayores de 50 años de edad, a menudo con

antecedente de un bocio multinodular no tóxico. Después de varios años, suficientes

nódulos tiroideos se vuelven autónomos para precipitar hipertiroidismo. Algunos

sujetos tienen toxicosis por T3, en tanto que otros sufren hipertiroidismo apático,

fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca congestiva.

El hipertiroidismo también puede desencadenarse por fármacos que contienen yodo,

como medios de contraste y el agente antiarrítmico amiodarona

(fenómeno de Jod basedow).

Los signos y síntomas del hipertiroidismo son similares a los de la enfermedad de

Graves, pero menos serios y sin manifestaciones extratiroideas.


ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Concentraciones bajas de TSH y aumento de T4 y T3 libres.

La captación de yodo radiactivo también se incrementa y muestra múltiples nódulos

con aumento de la captación y supresión de la glándula restante.

TRATAMIENTO

• La resección quirúrgica es el método terapéutico preferido para los sujetos con bocio

multinodular tóxico; la tiroidectomía subtotal es el procedimiento estándar.


ADENOMA TÓXICO (ENFERMEDAD DE PLUMMER).

• Es el hipertiroidismo por un solo nódulo con función intensa, este casi siempre ocurre en pacientes

jóvenes que detectan el crecimiento reciente de un nódulo antiguo, junto con los síntomas de

hipertiroidismo.

• La mayor parte de los nódulos tiroideos hiperfuncionales o autónomos tienen un tamaño de al

menos 3 cm antes que haya hipertiroidismo.

• La exploración física suele revelar un nódulo tiroideo solitario sin tejido tiroideo palpable en el lado

contralateral. La gammagrafía con RAI muestra un nódulo “caliente” con supresión del resto de la

glándula tiroides. Estos nódulos rara vez son malignos. Los nódulos más pequeños pueden tratarse

con medicamentos antitiroideos y RAI, pero rara vez producen hipertiroidismo.

• Se recomienda la intervención quirúrgica (lobectomía y resección del istmo) para tratar a los

sujetos jóvenes y aquellos con nódulos más grandes.


TORMENTA TIROIDEA

Es un cuadro de hipertiroidismo acompañado de fiebre, agitación o depresión del

sistema nervioso central y disfunción cardiovascular que puede desencadenarse por

una infección, intervención quirúrgica o traumatismo.

En ocasiones, la tormenta tiroidea es resultado de la administración de amiodarona.

Debe de tratarse en una unidad de cuidados intensivos. Se administran bloqueadores

β para disminuir la conversión periférica de T4 en T3 y atenuar los síntomas del

hipertiroidismo. Deben iniciarse complementación con oxígeno y apoyo hemodinámico.


RESUMEN

Etiología TSH T4 Gamagrama tiroideo

Enfermedad de Graves

o N/homogéneo

Tiroiditis subaguda

Baja la captura

Bocio Multinodular

Toxico

N o N o / heterogéneo

Adenoma toxico N o de la captura

focal

Exceso de hormona

tiroidea exógena

de la captura


HIPOTIROIDISMO

• La deficiencia de las concentraciones circulantes de

hormona tiroidea causa hipotiroidismo y, en los

recién nacidos, cretinismo, que se caracteriza por

daño neurológico y retraso mental. El hipotiroidismo

también puede ocurrir con síndrome de Pendred

(relacionado con sordera) y el síndrome de Turner.


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• La falta de desarrollo o función de la glándula tiroides en el útero provoca cretinismo y una

facies característica similar a la de los niños con síndrome de Down y enanismo.

• El hipotiroidismo en la infancia o adolescencia produce retraso del desarrollo, además de

distensión abdominal, hernia umbilical y prolapso rectal.

• En los adultos, los síntomas son inespecíficos e incluyen cansancio, aumento de peso,

intolerancia al frío, estreñimiento y menorragia.


• Los sujetos con hipotiroidismo desarrollan rasgos característicos, mixedema consecuencia del depósito de

glucosaminoglucanos en el tejido subcutáneo, lo que produce un aspecto hinchado alrededor de las órbitas y

en la cara.

• La piel se vuelve áspera y seca, muchas veces con un tinte amarillento por el descenso de la conversión del

caroteno en vitamina A.

• El pelo se torna seco y quebradizo y es posible la pérdida notable del pelo y pérdida típica de los dos tercios

externos de las cejas.

• El crecimiento de la lengua puede dificultar el habla

• También es probable que los enfermos presenten dolor abdominal inespecífico acompañado de distensión y

estreñimiento.

• La libido y la fecundidad se afectan en ambos sexos.

• Los cambios cardiovasculares en el hipotiroidismo incluyen bradicardia, cardiomegalia, derrame

pericárdico, disminución del gasto cardiaco y derrames pulmonares.


TRATAMIENTO

El hipotiroidismo se distingue por concentraciones bajas de T4 y T3. En la

insuficiencia tiroidea primaria se eleva la concentración de TSH, mientras que en el

hipotiroidismo secundario hay niveles bajos de TSH que no aumentan después de la

estimulación con TRH.

La tiroxina (T4) es el tratamiento de elección y se administra en dosis de 50 a 200 μg

al día, de acuerdo con la talla y el estado del paciente.


DIAGNÓSTICO.

TIROIDITIS

La tiroiditis suele clasificarse como aguda, subaguda o crónica, cada una relacionada

con un cuadro clínico y datos histológicos diferentes.


TIROIDITIS AGUDA (SUPURATIVA).

La glándula tiroides esta propensa a infecciones, gracias a su abundante irrigación, por su

abundante drenaje linfático etc. (estreptococos y los anaerobios causan cerca del 70%)

La tiroiditis supurativa aguda es más frecuente en niños y a menudo va precedida por una

infección de vías respiratorias superiores u otitis media.

• dolor intenso en el cuello que se irradia a la mandíbula o el oído, fiebre, escalofrío,

odinofagia y disfonía. Complicaciones como septicemia sistémica, rotura traqueal o esofágica,

trombosis de la vena yugular, condritis o pericondritis laríngeas y parálisis del tronco

simpático.

El diagnóstico se establece por la leucocitosis en las pruebas sanguíneas y con la biopsia por

aspiración con aguja fina para tinción de Gram, cultivo y estudio citológico.

El tratamiento consiste en antibióticos parenterales y drenaje de abscesos.


TIROIDITIS SUBAGUDA.

Esta puede presentarse con o sin dolor y es más frecuente en las mujeres de 30 a 40 años de

edad

Se caracteriza por el inicio súbito o gradual de dolor en el cuello, que se irradia hacia la

mandíbula o el oído. Con frecuencia se identifica un antecedente de infección de vías

respiratorias superiores. La glándula se encuentra grande, con sensibilidad extrema y

consistencia firme.

• Por lo general este trastorno progresa por cuatro etapas. La fase hipertiroidea inicial, causada

por la liberación de hormona tiroidea, va seguida por la segunda fase, eutiroidea. La tercera

fase se distingue por hipotiroidismo, ocurre en cerca de 20 a 30% de los enfermos y desemboca

en la resolución y regreso al estado eutiroideo en más del 90% de los casos.

• La tiroiditis dolorosa se autolimita, por lo que el tratamiento es sintomático. Se emplea ácido

acetilsalicílico y algún otro antiinflamatorio no esteroideo (NSAID) para aliviar el dolor, pero

los esteroides están indicados en los casos más intensos.


TIROIDITIS CRÓNICA. TIROIDITIS LINFOCÍTICA (DE HASHIMOTO).

Hashimoto describió por primera vez este trastorno en 1912 como bocio linfomatoso,

una transformación del tejido tiroideo en tejido linfoide. Es el trastorno inflamatorio

más frecuente de la tiroides, así como la principal causa de hipotiroidismo.

• La tiroiditis de Hashimoto es un proceso autoinmunitario y como otras

enfermedades autoinmunitarias, la tiroiditis de Hashimoto también es más

frecuente en las mujeres (proporción 1:10 a 20) entre los 30 y 50 años de edad.


CARACTERÍSTICAS

• La presentación más frecuente es de una glándula firme, con crecimiento mínimo o

moderado, que se descubre durante la exploración física sistemática o por el

reconocimiento de una masa indolora en la cara anterior del cuello, aunque 20% de los

pacientes se presenta con hipotiroidismo y 5% con hipertiroidismo (hashitoxicosis).

• En la tiroiditis de Hashimoto típica con bocio, la exploración física revela crecimiento

difuso de la glándula, con consistencia firme y lobulada. A menudo puede palparse un

lóbulo piramidal crecido.

• Diagnostico: concentraciones altas de TSH y la presencia de autoanticuerpos tiroideos.

• Tratamiento: La reposición hormonal tiroidea está indicada en individuos con

hipotiroidismo manifiesto; el objetivo es mantener las concentraciones normales de TSH.


BOCIO• Es cualquier crecimiento de la glándula tiroides., este puede ser endémico, (deficiencia de yodo), gracias a

fármacos (yodo, amiodarona, litio), por tiroiditis de Hashimoto, familiar por defectos enzimáticos o gracias a

neoplasias.

• Características: La mayoría de los pacientes con bocio normotiroideo permanece asintomática, aunque con

frecuencia se quejan de una sensación de presión en el cuello, cuando el bocio crece demasiado, aparecen

síntomas por compresión, como disnea y disfagia..

• Diagnostico: Por lo regular, los sujetos permanecen eutiroideos, con concentraciones normales de TSH y

normales o limítrofes de T4 libre. La captación de yodo radiactivo muestra a menudo captación en parches con

áreas de nódulos calientes y fríos, (descartar malignidad con biopsia de Abuja fina)

• Tratamiento: La mayoría de los pacientes eutiroideos con bocio pequeño y difuso no amerita tratamiento. El

bocio endémico se trata con la administración de yodo.

La resección quirúrgica se reserva para los casos con: a) crecimiento continuo a pesar de la supresión con T4; b)

síntomas obstructivos; c) extensión retroesternal; d) sospecha o certeza de malignidad por la biopsia por

aspiración con aguja fina, y e) problemas estéticos.


NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO

NÓDULO TIROIDEO

Tiene una incidencia mucho menor de 40 casos nuevos por

cada millón. Por esa razón es crucial identificar a los

pacientes con un nódulo solitario que se benefician con la

operación.


ANTECEDENTES

• Deben investigarse los detalles acerca del nódulo:

• tiempo de inicio.

• cambio de su tamaño.

• síntomas relacionados como: dolor, disfagia, disnea o atragantamiento.

“El dolor es un síntoma inusual y, cuando existe, debe suscitar sospecha

de hemorragia intratiroidea en un nódulo benigno, tiroiditis o

malignidad”


ANTECEDENTES

Un antecedente de disfonía es preocupante porque puede

deberse al compromiso maligno de los nervios laríngeos

recurrentes.

Exposición a radiación ionizante y antecedente familiar de

cáncer tiroideo y otro tipo vinculado con cáncer tiroideo.


ANTECEDENTES

• “Radiación con haz externo”

• Antecedentes familiares:

• cáncer tiroideo medular y papilar.

• Ca tiroideo medular: aparecen aislados o acompañados de otros tumores como parte

de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN-2).


ANTECEDENTES

Ca tiroideos no medulares : pueden aparecer en presencia de

otros síndromes cancerosos familiares conocidos como : como

los síndromes de Cowden y Werner y la poliposis

adenomatosa familiar.


EXPLORACIÓN FÍSICA

La glándula tiroides se palpa mejor desde atrás del individuo y con el

cuello en extensión ligera. El cartílago cricoides es una referencia

notoria porque el istmo se sitúa justo debajo de él. Los nódulos duros,

con consistencia arenosa o fijados a las estructuras contiguas, como la

tráquea o los músculos infrahioideos, tienen mayor probabilidad de ser

malignos. Debe valorarse la cadena cervical de ganglios linfáticos, así

como los ganglios del triángulo posterior.


PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Biopsia por aspiración con aguja fina:

• Este procedimiento se convirtió en la prueba individual más

importante en la valoración de las personas con masas tiroideas.

• Después de la biopsia por aspiración con aguja fina, la mayor

parte de los nódulos se clasifica en los grupos siguientes: benignos

(65%), sospechosos (20%), malignos (5%) y no diagnósticos (10%).


• La incidencia de resultados falsos positivos se aproxima a 1% y se obtienen

resultados falsos negativos en cerca de 3% de los enfermos.


ESTUDIOS DE LABORATORIO

• “La mayoría de los individuos con nódulos tiroideos permanece

eutiroideo”

• las concentraciones séricas de TSH.

• concentraciones de tiroglobulina sérica.

• medirse las concentraciones séricas de calcitonina en individuos con

cáncer tiroideo medular o antecedente familiar de cáncer tiroideo

medular o NEM-2.


• Todos los pacientes con MTC deben someterse a una prueba

para mutaciones en el oncogén RET y recolección de orina

de 24 h para medir las concentraciones de ácido

vanililmandélico (VMA, vanillylmandelic acid), metanefrina

y catecolaminas para descartar un feocromocitoma

coexistente.


IMÁGENES

• Ecografía: útil en la detección de nódulos tiroideos impalpables para diferenciar los

nódulos sólidos de los quísticos y la linfadenopatía adyacente.

• la gammagrafía tiroidea: se recomienda para la valoración de nódulos tiroideos sólo

en sujetos con nódulos tiroideos foliculares según la biopsia por aspiración con aguja

fina y supresión de la hormona estimulante de la tiroides.


TRATAMIENTO

• Los tumores malignos se tratan con tiroidectomía.

• Los quistes tiroideos simples se resuelven con la aspiración en cerca de 75% de los

casos.

• lobectomía tiroidea unilateral, para quistes mayores de 4 cm de diámetro y quistes

complejos con componentes sólidos y quísticos. tienen mayor incidencia de

malignidad (15%).


ENFERMEDAD TIROIDEA MALIGNA

ENFERMEDAD TIROIDEA MALIGNA

Es el cáncer con aumento más rápido en las mujeres.

El cáncer tiroideo causa seis muertes por cada millón de personas cada

año.


TIPOS ESPECÍFICOS DE TUMOR

• Carcinoma papilar.

• Carcinoma folicular

• Carcinoma de células de Hürthle.

• Carcinoma medular.

• Carcinoma anaplásico.

• Linfoma.

• Carcinoma metastásico.


CARCINOMA PAPILAR

Este tipo de cáncer representa 80% de todos los tumores malignos tiroideos en áreas

con yodo suficiente y es el principal cáncer tiroideo en niños y personas expuestas a

radiación externa.

más común en mujeres, con una proporción 2:1, y la edad promedio de presentación

fluctúa entre los 30 y 40 años.


• se encuentra eutiroidea y se presenta con una masa cervical indolora

de crecimiento lento.

• La disfagia, disnea y disfonía casi siempre se vinculan con la

enfermedad invasiva local avanzada.

• Las metástasis ganglionares son frecuentes, sobre todo en niños y

adultos jóvenes.


La “tiroides lateral aberrante” indica las más de las veces un ganglio

linfático cervical invadido por cáncer metastásico.

Las metástasis distantes son infrecuentes al momento de la

presentación inicial, pero es posible que al final aparezcan hasta en 20%

de los casos. Los sitios frecuentes son los pulmones, seguidos de hueso,

hígado y cerebro.


PATOLOGÍA

Examen macroscópico, los cánceres tiroideos papilares casi siempre son

duros y blanquecinos y permanecen planos cuando se cortan con un

bisturí, a diferencia del tejido normal o las lesiones nodulares benignas

que tienden a abultarse.


Examen histológico, los carcinomas papilares pueden presentar proyecciones

papilares, un patrón mixto de estructuras papilares y foliculares o un patrón folicular

puro (variante folicular).

El diagnóstico se establece por los rasgos celulares característicos. Las células son

cuboides, con citoplasma pálido y abundante, con “ondulaciones”, núcleos aglomerados

e inclusiones citoplásmicas intranucleares [lo que dio origen al nombre de núcleos de

“Anitala huerfanita”


INDICADORES PRONÓSTICOS

En general, los enfermos con carcinoma tiroideo papilar tienen un

pronóstico excelente, con una supervivencia después de 10 años superior

a 95%.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Casi todos los autores están de acuerdo en que los pacientes con

tumores de alto riesgo (considerados por cualquiera de los sistemas de

clasificación descritos antes) o tumores bilaterales deben someterse a

tiroidectomía total o casi total.


La elección quirúrgica óptima en la mayoría de los pacientes con

cánceres de bajo riesgo (pequeños, unilaterales) aún es motivo de

controversia. El debate se centra alrededor de los datos sobre el

pronóstico y los riesgos relacionados con la lobectomía o la tiroidectomía

total en este grupo de sujetos.


CARCINOMA FOLICULAR

Los carcinomas foliculares representan 10% de los cánceres tiroideos y

ocurren más a menudo en las áreas con deficiencia de yodo.

Las mujeres tienen mayor incidencia de cáncer folicular, con una

proporción de 3:1 respecto de los varones y una edad promedio de 50

años al momento de la presentación.


• Por lo general, los cánceres foliculares se presentan como

nódulos tiroideos solitarios, algunas veces con antecedente de

aumento rápido de tamaño y bocio de larga evolución.

• No es frecuente que haya dolor a menos de que produzca una

hemorragia hacia un ganglio.

• linfadenopatía cervical es infrecuente al momento de la

presentación (cerca del 5%), aunque es posible que haya

metástasis distantes


La FNAB no permite diferenciar las lesiones foliculares benignas de los

carcinomas foliculares. Por consiguiente, el diagnóstico preoperatorio de

cáncer es difícil, a menos que existan metástasis distantes.


PATOLOGÍA

• En la mayor parte de los casos, los carcinomas foliculares son lesiones

solitarias, en su mayoría rodeadas por una cápsula.

• En el examen histológico se observan folículos.

• Los patrones estructurales dependen del grado de diferenciación del

tumor.


La malignidad se define por la presencia de invasión capsular y

vascular.

los tumores con mínima invasión parecen tener una cápsula definida,

pero tienen evidencia de invasión microscópica a través de la cápsula

tumoral hacia los vasos sanguíneos externos pequeños a medianos

(calibre venoso) justo en la cápsula o por fuera de ésta, pero no dentro

del tumor.


los tumores con invasividad franca tienen evidencia de invasión de

vasos grandes o áreas amplias de invasión tumoral a través de la

cápsula. De hecho, pueden carecer de cápsula.


Es importante señalar que hay una gran variación de opiniones entre

los “clínicos y los patólogos” respecto de las definiciones previas. Es

posible que en la operación se encuentren infiltración e invasión

tumoral, así como los trombos tumorales en las venas tiroideas medias o

yugulares.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y PRONÓSTICO.

Los sujetos con diagnóstico de lesión folicular mediante FNAB deben

someterse a lobectomía tiroidea porque lo menos 80% de estos

individuos tiene adenomas benignos.

Algunos cirujanos recomiendan la tiroidectomía total en pacientes

mayores con lesiones foliculares que midan más de 4 cm por el riesgo

elevado de cáncer en estas situaciones (50%).


Existe un debate entre los expertos sobre si los enfermos con cánceres

foliculares de mínima invasión deben someterse a tiroidectomía

completa porque el pronóstico es muy bueno en estos casos. Un

diagnóstico de carcinoma invasivo franco o carcinoma folicular con

invasión vascular, con o sin invasión capsular, amerita que se complete

la tiroidectomía total


CARCINOMA DE CÉLULAS DE HÜRTHLE

Este tipo de cáncer representa casi 3% de todos los tumores tiroideos

malignos.

Se caracterizan por invasión vascular o capsular, por lo que no pueden

diagnosticarse mediante FNAB.

Los tumores contienen hojas de células eosinófilas empacadas con

mitocondrias, las cuales derivan de las células oxífilas, de la glándula

tiroides.


Los tumores de células de Hürthle también difieren de los carcinomas

foliculares porque con mayor frecuencia son multifocales y bilaterales

(cerca del 30%); no suelen captar el yodo radiactivo (alrededor del 5%);

tienen más probabilidad de producir metástasis a los ganglios locales

(25%) y sitios distantes, y conllevan un mayor índice de mortalidad

(cerca de 20% a los 10 años).


• El tratamiento es similar al de las neoplasias foliculares; la

lobectomía y resección del istmo es tratamiento quirúrgico suficiente

para los adeno mas unilaterales de células de Hürthle.

• Si las células neoplásicas de Hürthle son invasivas debe realizarse

tiroidectomía total.


CARCINOMA MEDULAR.

Los carcinomas tiroideos medulares (MTC) representan cerca de 5% de

los tumores tiroideos malignos y se originan en las células

parafoliculares o células C de la tiroides, que a su vez provienen de los

últimos cuerpos branquiales.


• Estas células se concentran en la región lateral superior de los

lóbulos tiroideos, donde suelen desarrollarse los carcinomas

tiroideos medulares.

• Casi todos los carcinomas medulares de la tiroides son neoplasias

esporádicas.


Sin embargo,cerca del 25% se desarrolla como parte de varios síndromes

hereditarios, como el cáncer tiroideo medular familiar, el MEN-2A y

MEN-2B.

MEN-2A : MTC, feocromocitoma, hiperparatiroidismo primario, liquen

plano, amiloidosis.


MEN-2B : MTC, feocromocitoma, habito marfanoide,

ganglioneuromatosis mucocutanea.

Los sujetos con carcinoma tiroideo medular se presentan a menudo con

una masa cervical que algunas veces se acompaña de linfadenopatía

cervical palpable (15 a 20%). El dolor o adolorimiento local es más

frecuente en personas con estos tumores y la invasión local puede

inducir


Síntomas de disfagia, disnea o disfonía.

La proporción entre mujeres y varones es de 1.5:1.

se presenta entre los 50 y 60 años de edad, los Px con enfermedad

familiar acuden a menor edad.


PATOLOGÍA

Los carcinomas tiroideos medulares casi siempre son unilaterales (80%)

en los pacientes con enfermedad esporádica y multicéntricos en los

casos familiares.

En el estudio microscópico, los tumores se componen de hojas de células

neoplásicas infiltradas separadas por colágena y amiloide. Hay una

heterogeneidad notoria; las células pueden ser poligonales o fusiformes.

La presencia de amiloide es un dato diagnóstico


DIAGNÓSTICO

Interrogatorio

EF

Calcitonina sérica

Estudio citológico por aspiración de aguja fina.


TRATAMIENTO

tumores suelen ser bilaterales (>50%).

La tiroidectomía total es el tratamiento de elección para los sujetos con

MTC por la elevada incidencia de focos múltiples, por la evolución más

agresiva y porque el tratamiento con 131I casi nunca es eficaz.


CARCINOMA ANAPLÁSICO

• representa cerca de 1% de todos los tumores tiroideos malignos en

Estados Unidos y su incidencia tiende a declinar.

• Las mujeres lo presentan más a menudo y la mayoría de los

tumores se reconoce en el séptimo y octavo decenios de la vida.


Masa cervical de larga evolución que crece con rapidez y puede ser

dolorosa.

Son frecuentes los síntomas relacionados, como disfonía, disfagia y

disnea.

El tumor es grande y es probable que esté fijado a las estructuras

circundantes o que se ulcere con áreas de necrosis


Casi siempre hay ganglios linfáticos palpables al momento de la

presentación.

Patología.

Apariencia firme y blanquecina.

estudio microscópico se encuentran hojas de células con heterogeneidad

marcada. Las células pueden ser fusiformes, poligonales o grandes y

multinucleadas


Es posible hallar focos de tumores tiroideos más diferenciados,

foliculares o papilares, lo que sugiere que los tumores anaplásico surgen

de otras neoplasias mejor diferenciadas.


TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

Este tumor es una de las neoplasias tiroideas malignas más agresivas y

pocos pacientes sobreviven seis meses después del diagnóstico.

Todas las formas terapéuticas han resultado decepcionantes. Si el

carcinoma anaplásico se presenta como una masa posible de extirpar, la

tiroidectomía podría lograr una ligera mejoría en la supervivencia,

sobre todo en personas jóvenes.


LINFOMA

representan menos de 1% de los tumores tiroideos malignos y casi

todos corresponden a la forma no Hodgkin con células tipo B.

la mayor parte de los linfomas tiroideos se desarrolla en pacientes con

tiroiditis linfocítica crónica.

Es posible que los enfermos se presenten con dificultad respiratoria

aguda.


TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

Las personas con linfoma tiroideo responden

con rapidez a la quimioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina,

vincristina y prednisona), que también se relaciona con una mayor

supervivencia.

La tiroidectomía y la resección ganglionar se emplean para aliviar los

síntomas obstructivos de la vía respiratoria en individuos que no

responden con rapidez a los regímenes previos o sujetos que

completaron el régimen antes del diagnóstico.


CARCINOMA METASTÁSICO

La glándula tiroides es un sitio poco común de metástasis para otros

cánceres, incluidas las tumoraciones renal, mamaria y pulmonar y el

melanoma. La exploración física y la revisión de los antecedentes de la

persona sugieren a menudo la fuente de la enfermedad metastásica; la

biopsia por aspiración con aguja fina casi siempre determina el

diagnóstico definitivo. La resección de la tiroides, las más de las veces

una lobectomía, es útil en muchos casos, según sea el estado del tumor

primario.


ABORDAJE QUIRURGICO

TIROIDECTOMÍA

La cabeza se coloca sobre un cojín en forma de rosquilla y se extiende

el cuello para permitir la máxima exposición.


1) Situacion correcta de la incision para tiroidectomia.

2) Elevacion de colgajos por debajo del musculo cutaneo del cuello.

3) Diseccion de la vena tiroidea media.

4) Diseccion de los vasos del polo superior los cuales deben ligarse de manera

individual.

5) Diseccion en el ligamento de Berry. Observese la arteria y vena pequenas

dentro del ligamento y el nervio laríngeo recurrente en su trayecto lateral.

6) Tiroidectomia endoscopica a traves de incisiones en la axila


1) Situacion correcta de la incision para tiroidectomia


2) Elevacion de colgajos por debajo del musculo cutaneo del cuello


3) Diseccion de la vena tiroidea media


4) Diseccion de los vasos del

polo superior los cuales deben

ligarse de manera individual.


5) Diseccion en el ligamento de Berry. Observese la arteria y vena

pequenas dentro del ligamento y el nervio laríngeo recurrente en su

trayecto lateral


6) Tiroidectomia endoscopica a traves de incisiones en la axila


ACCESOS DE MÍNIMA INVASIÓN

Procedimientos con incisión minima utilizan una incisión de 3 cm sin creación de

colgajo y disección mínima para presentar la tiroides a través de la herida y

realizar luego la disección pretraqueal y paratraqueal.

Puede usarse asistencia con video para mejorar la visualización a través de la

pequeña incisión

También se han descrito accesos endoscópicos totales, por accesos supraclavicular,

torácico anterior, axilar y mamario.


EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA DEL

BOCIO INTRATORÁCICO

Un bocio se considera mediastínico si por lo menos 50% del tejido tiroideo se

localiza dentro del tórax.

Todos los bocios intratorácicos pueden extirparse a través de una incisión

cervical. Es posible que los pacientes con:

a) Cánceres tiroideos invasivos

b) Operaciones tiroideas previas, desarrollo probable de vasos mediastínicos

parasitarios

c) Bocios mediastínicos primarios sin tejido tiroideo en el cuello ameriten una

esternotomía mediana para la extirpación.


No obstante, en la mayor parte de los casos debe prepararse el tórax, por si es

necesario realizar una esternotomía mediana para controlar la hemorragia

mediastínica o extirpar por completo un cáncer invasivo inesperado.

El acceso al bocio se obtiene mediante una incisión en el cuello

La división temprana del istmo ayuda a la movilización ulterior del bocio

retroesternal desde abajo del esternón.

La colocación de suturas grandes calibre 1-0 o 2-0 en la parte profunda del bocio

facilita su extracción.


DISECCIÓN DE CUELLO CENTRAL Y LATERAL

PARA METÁSTASIS GANGLIONARES.

Los ganglios linfáticos del compartimiento central (en el plano medial

respecto de la vaina carotídea) con frecuencia se afectan en pacientes con

carcinomas papilar, medular y de células de Hürthle y deben extirparse

siempre al momento de la tiroidectomía, al tiempo que se conservan el

nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides


Está indicada una disección radical modificada ipsolateral del cuello en presencia

de ganglios linfáticos palpables o como medida profiláctica en los individuos con

carcinoma medular cuando la lesión tiroidea mide más de 1 cm.

Es posible realizar una disección radical de cuello modificada (funcional) a través

de la incisión cervical trazada para la tiroidectomía, que puede extenderse hacia

un lado


COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE

TIROIDES

Los nervios, glándulas paratiroides y estructuras circundantes corren el riesgo de

lesionarse durante la tiroidectomía

En casi 20% de los sujetos existe riesgo de lesionar las ramas externas del nervio

laríngeo superior, en particular si los vasos del polo superior se ligan en masa

El tronco simpático cervical posee un riesgo de lesión en la rara circunstancia de

una extensión retroesofágica del bocio, lo cual podría ocasionar síndrome de Horner


La hipocalciemia transitoria (por la lesión quirúrgica o extirpación

inadvertida de tejido paratiroideo) se informa hasta en 50% de los casos,

pero el hipoparatiroidismo permanente ocurre en menos de

2% de los casos

Es más probable la hipocalciemia posoperatoria en personas que se

someten a tiroidectomía y disección de cuello concomitante

Son infrecuentes la celulitis e infección de la herida y la lesión de las

estructuras circundantes, como la arteria carótida, la vena yugular y el

esófago.


Facultad:

Universidad Lamar, Jalisco México.

[email protected]

Tiroides, Embriologia, Anatomía, Fisiología, Trastornos Tiroideos y Abordaje Quirúrgico.

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