tipo de incisión quirúrgica como factor de riesgo asociado al dolor ...
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TIPO DE INCISIÓN QUIRÚRGICA COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO AL DOLOR POST CESÁREA EN MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA EN EL AÑO 2014 MD. SILVIA LORENA ANDRADE VASQUEZ MD. ANA EUGENIA CAIZA PEREZ MD. SANTIAGO HOMERO GALLEGOS VINTIMILLA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Quito, julio 16, 2015
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TIPO DE INCISIÓN QUIRÚRGICA COMO FACTOR DE RIESGO
ASOCIADO AL DOLOR POST CESÁREA EN MUJERES ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA EN EL AÑO
2014
MD. SILVIA LORENA ANDRADE VASQUEZ
MD. ANA EUGENIA CAIZA PEREZ
MD. SANTIAGO HOMERO GALLEGOS VINTIMILLA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Quito, julio 16, 2015
ii
TIPO DE INCISIÓN QUIRÚRGICA COMO FACTOR DE RIESGO
ASOCIADO AL DOLOR POST CESÁREA EN MUJERES ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA EN EL AÑO
2014
MD. SILVIA LORENA ANDRADE VÁSQUEZ
MD. ANA EUGENIA CAIZA PEREZ
MD. SANTIAGO HOMERO GALLEGOS VINTIMILLA
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar
el Título de Especialista en Ginecología y Obstetricia
Director de Tesis: Alejandro Gustavo Mora Astorga
Asesor Metodológico: Dra. María Elena Acosta Rodríguez
Quito, 16 de julio, 2015
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR
v
DEDICATORIA
Dedicamos este logro a Dios por habernos dado la vida, por darnos la sabiduría, fuerza y ánimo para culminar con este trabajo y permitirnos el haber llegado hasta este momento tan importante de nuestra formación profesional. Por ponernos en nuestro camino personas dispuestas a ayudarnos y guiarnos en la elaboración de este proyecto. A nuestras familias por su apoyo, por su voz de aliento, por su comprensión, paciencia y esfuerzo en todo momento.
Silvia
Ana
Santiago
vi
RECONOCIMIENTO
Culminado este trabajo damos gracias a nuestros maestros y profesores por la confianza y el apoyo brindado a lo largo de la elaboración de este proyecto. A nuestras familias gracias por estar con nosotros en todo momento. Y a todas las personas que de una u otra manera tuvieron que ver en la culminación de una etapa importante de nuestra formación.
Silvia
Ana
Santiago
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Contenido
Formulario de autorización de publicación en el repositorio institucional ............. iii
Aprobación del tutor ............................................................................................... iv
Dedicatoria ............................................................................................................... v
Reconocimiento ..................................................................................................... vi
Indice de contenidos ............................................................................................. vii
Indice de figuras ..................................................................................................... xi
Indice de tablas ..................................................................................................... xii
Resumen .............................................................................................................. xiii
Summary .............................................................................................................. xiv
Introducción .............................................................................................................. 1
CAPÍTULO I ............................................................................................................. 4
Definicion del problema ........................................................................................... 4
Planteamiento del problema .................................................................................... 4
Hipótesis ................................................................................................................... 6
Objetivos .................................................................................................................. 6
General: ……………………………………………………………………………6
Específicos: .............................................................................................................. 6
justificacion: .............................................................................................................. 6
CAPÍTULO II ............................................................................................................ 8
Marco Teórico .......................................................................................................... 8
2.1. Antecedentes .................................................................................................... 8
2.2. Dolor ................................................................................................................ 11
2.3. Definicion ........................................................................................................ 11
viii
2.4. Fisiologia ......................................................................................................... 12
2.5. Estructura del sistema nervioso periférico ..................................................... 13
2.5.1. Vias del dolor ............................................................................................... 13
2.5.2. Función del asta dorsal ................................................................................ 14
2.6. Clasificacion .................................................................................................... 16
2.6.1. Tipos de dolor .............................................................................................. 16
2.7. Dolor postquirurgico ........................................................................................ 18
2.7.1. Dolor agudo postoperatorio ......................................................................... 18
2.8. Receptores y fármacos ................................................................................... 18
2.9. Dolor en el período post parto ........................................................................ 19
2.10. Tratamiento ................................................................................................... 22
2.11. Valoracion del dolor ...................................................................................... 23
2.11.1. Escalas de medicion del dolor ................................................................... 23
2.11.2. Escalas subjetivas ..................................................................................... 23
2.11.3. Escalas unidimensionales ......................................................................... 23
2.11.4. Escala visual analógica (eva) .................................................................... 24
2.11.5. Escala verbal numérica (evn) .................................................................... 25
2.11.6. Escalas verbales descriptivas ................................................................... 25
2.11.7. Escalas multidimensionales ...................................................................... 26
2.11.8. Evaluación del dolor en pacientes con déficit de comunicación ............... 27
2.11.9. Escalas “objetivas” ..................................................................................... 28
2.12. Cesarea ........................................................................................................ 29
2.13. Definicion ...................................................................................................... 29
2.14. Epidemiologia ............................................................................................... 29
2.15. Características maternas.............................................................................. 30
2.16. Tipos de cesárea .......................................................................................... 32
ix
2.17. Indicaciones .................................................................................................. 33
2.17.1. Causas maternas. .................................................................................... 33
2.17.2. Causas fetales ......................................................................................... 34
2.17.3. Causas ovulares ........................................................................................ 35
2.17.4. Riesgos potenciales de la operación cesarea......................................... 36
2.18. Complicaciones ............................................................................................ 36
2.19. Tecnicas ........................................................................................................ 37
2.19.1. La cesárea pfannenstiel ........................................................................... 39
2.19.2. La cesarea joel-cohen ............................................................................. 40
2.19.3. La cesárea tipo pelosi .............................................................................. 40
2.19.4. La técnica misgav-ladach ........................................................................ 41
2.19.5. La cesárea extraperitoneal ...................................................................... 42
2.20. Cuidado postoperatorio ................................................................................ 42
2.21. Analgesia ...................................................................................................... 43
2.21.1. Técnicas anestésicas neuroaxiales ......................................................... 43
2.21.2. Dosis espinal única .................................................................................. 43
2.21.3. Anestesia espinal continua ...................................................................... 44
2.21.4. Anestesia epidural ................................................................................... 44
2.21.5. Anestesia combinada espinal epidural .................................................... 45
2.21.6. Contraindicaciones .................................................................................. 45
2.21.7. Anestesia general .................................................................................... 45
CAPÍTULO III ......................................................................................................... 47
Marco Metodologico ............................................................................................... 47
3.1. Diseño, materiales y métodos ...................................................................... 47
3.2. Universo poblacion y muestra ...................................................................... 47
3.3. Técnicas, instrumentos, validación y estandarización ................................. 50
x
3.4. Consideraciones éticas ................................................................................ 51
3.5. Variables indicadores y escalas ................................................................... 52
3.6. Plan de análisis ............................................................................................. 53
CAPÍTULO IV ......................................................................................................... 54
Resultados ............................................................................................................. 54
CAPÍTULO V .......................................................................................................... 59
6.1. Discusión ......................................................................................................... 59
6.2. Conclusiones ................................................................................................... 66
6.3. Recomendaciones .......................................................................................... 67
Bibliografía ............................................................................................................. 68
Anexos ………………………………………………………………………….72
Anexo A. Formulario para recolección de datos ................................................... 73
Anexo B. Consentimiento informado ..................................................................... 74
Curriculums vitaes .................................................................................................. 75
Andrade Vasquez Silvia Lorena ............................................................................ 75
Caiza Pérez Ana Eugenia ...................................................................................... 76
Gallegos Vintimilla Santiago Homero .................................................................... 77
xi
ÍNDICE DE FIGURAS Figura No. 1 Vías del dolor: niveles de modulación ................................ 13
Figura No. 2 Escala visual analógica del dolor (EVA) ............................. 24
Figura No. 3 Escala visual numérica ....................................................... 25
Figura No. 4 Escala verbal descriptiva .................................................... 26
Figura No. 5 EVA de expresiones faciales .............................................. 28
xii
ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Promedio de edad de las pacientes sometidas a cesárea de
acuerdo al tipo de incisión en el HGOIOA, Quito 2014 ............................ 54
Tabla 2 Distribución de 90 pacientes sometidas a cesárea en el HGOIA
por tipo de incisión según la intensidad del dolor Quito HGOIA 2014 ...... 55
Tabla 3 Distribución de pacientes sometidas a cesárea según técnica
quirúrgica en primeras gestaciones según la intensidad del dolor en el
HGOIA, Quito 2014 .................................................................................. 56
Tabla 4 Distribución de pacientes sometidas a cesárea según técnica
quirúrgica en dos o más gestaciones, según la intensidad del dolor en el
HGOIA, Quito 2014 .................................................................................. 57
Tabla 5 Promedio de dolor de las pacientes sometidas a cesárea de
acuerdo al tipo de incisión en el HGOIA, Quito 2014 ............................... 58
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
“TIPO DE INCISION QUIRURGICA COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO AL DOLOR POST CESÁREA EN MUJERES ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ISIDRO AYORA EN EL AÑO 2014”
Autores: Andrade Silvia Md., Caiza Ana Md., Gallegos Santiago Md. Tutor: Alejandro Mora Dr.
Fecha: mayo 2015
RESUMEN
Las cirugías gineco-obstétricas ocupan los primeros lugares entre las intervenciones más dolorosas, siendo un problema de salud que puede resultar en graves efectos adversos como son el desarrollo de complicaciones. El tratamiento del dolor postoperatorio en cesáreas, no difiere habitualmente del manejo del dolor en procedimientos de cirugía abdominal inferior abierta. (Rico P, 2008). Las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios sugieren que la técnica de tipo Joel-Cohen tiene ventajas a corto plazo por encima de la técnica Pfannenstiel y la tradicional media inferior. El objetivo frente a esto fue establecer la asociación de riesgo del dolor entre el tipo de incisión realizada en mujeres sometidas a cesárea en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora, mediante un diseño cuasi experimental de corte transversal, se recolectó la información por parte de los autores con la formación de 2 grupos de 45 pacientes cada uno. En la validación de la hipótesis, el promedio de dolor con la incisión de Joel Cohen fue de 2.29 que en la EVN representa dolor leve, con un DS de 1,27; con incisión de Pfannenstiel el promedio de dolor fue de 5 que en la EVN representa un dolor moderado con un DS de 1.50, con un valor de p< 0,05, corroborando así que hay una diferencia estadísticamente significativa entre el tipo de incisión y el dolor. Se obtuvo un RR de 35,3.
Palabras clave: dolor, cesárea, incisión, riesgo.
xiv
SUMMARY
Gynecologic-obstetric surgeries are rated in the first places among most painful operations, which are a health problem that can bring serious adverse effects, such as the development of complications. Treatment of post-operatory pain of cesarean operations habítually is not different from the pain management used ín open lower abdominal surgery. (Rico P, 2008). Tests available in aleatory controlled essays suggest that Joel-Cohen type technique is advantageous in a short term on Pfannenstiel technique and the traditional medium-lower one. The objective in this case, was establishing the risk association of pain between types of incision made in women put through cesarean operations in Hospital Gíneco-Obstétrico lsidro Ayora, through a quasiexperimental design of transversal cut. lnformation was collected by authors from 2 4S-patient group. During hypothesis validation, the average pain with the Joel Cohen incision was 2.29, where the EVN stands for mild pain, with a DS of 1.27; by using Pfannenstiel incisíon, the average paín was 5 that in the EVN represents a moderate pain with a DS of 1.50, with a value that is p< 0.05, which confirms that there is a statistically relevant difference between the type of incision and pain. An RR of 35.3 was obtained. Keywords: pain, cesarean operation, incision, risk.
1
INTRODUCCIÓN
El dolor es una experiencia sensorial conocida por el hombre desde la
antigüedad. La percepción dolorosa es un fenómeno complejo ya que
tiene un componente nociceptivo o sensorial y un componente afectivo o
reactivo, existiendo sufrimiento asociado al dolor.
En los últimos 50 años la medicina ha evolucionado notablemente,
tanto en los conocimientos etiológicos y diagnósticos, como terapéuticos.
Sin embargo se han olvidado distintos aspectos clínicos como el dolor que
no ha sido un objetivo prioritario de interés. El dolor se ha considerado
algo secundario en comparación con otras patologías.
La valoración y el manejo del dolor postoperatorio son habilidades
sustanciales. Distintos estudios demuestran que el manejo del dolor es
inadecuado por parte de los profesionales de la salud, sobre todo por la
parte médica más relacionada con el área quirúrgica.
Distintos estudios revelan que las intervenciones ginecológicas son
algunas de las que conllevan mayor grado de dolor, aunque encuentran
una relación directa entre el cuadro álgido y la afectación psicológica que
supone para la mujer algunas de estas intervenciones (sentimientos de
pérdida de autoestima). Lo cierto es que, si se compara la cirugía
ginecológica con otras, el control del dolor post-operatorio es más difícil, lo
que merece una consideración especial en su tratamiento.
El tratamiento del dolor postoperatorio en cesáreas, no difiere
habitualmente del manejo del dolor en procedimientos de cirugía
2
abdominal inferior abierta. La cirugía laparotómica constituye una agresión
mayor en el paciente, lo cual se puede traducir en alargamientos en la
convalecencia, y en muchos casos, aumento de la morbilidad derivada del
prolongado tiempo de estancia hospitalaria. En la revisión bibliográfica no
se encuentran grandes diferencias entre las estrategias de tratamiento del
dolor en cirugía ginecológica y en cirugía obstétrica, incluso entre las
estrategias en el manejo del dolor post operatorio en general. Estos datos
reflejan que el manejo del dolor no es adecuado. La analgesia es
insuficiente en determinados pacientes, bien porque no existe una
valoración correcta del dolor por parte del equipo, o bien porque el
tratamiento del dolor postoperatorio no discierne entre distintas patologías
en un ámbito similar, por ejemplo el que engloba a pacientes
ginecológicas y pacientes sometidos a cirugía abdominal.
El manejo específico según el tipo de intervención quirúrgica es la
estrategia que, en conjunción con la valoración médica y la identificación
temprana de la existencia de esta complicación post-quirúrgica, daría
mejores resultados en el alivio del dolor. Así mismo el seguimiento de la
respuesta del paciente podría, tras consenso, modificar el tratamiento
farmacológico y la estrategia a seguir en cada caso.
En las últimas décadas, las tasas de cesárea han aumentado en todo
el mundo tanto en países en desarrollo como en los países desarrollados.
En la Encuesta Global en Salud Materna y Perinatal de la OMS (WHO
Global Survey on Maternal and Perinatal Health), que se realizó entre
2004 y 2005 en 24 regiones de ocho países de América Latina y que
obtuvo datos de todas las mujeres admitidas para el parto en 120
instituciones seleccionadas aleatoriamente, la mediana de la tasa de
partos por cesárea fue del 33%, en hospitales privados se observaron
tasas de hasta el 51% (4). Los resultados de la Encuesta global de la
3
OMS muestran que el aumento de las tasas de cesárea está asociado con
un riesgo más alto de tratamiento antibiótico puerperal y morbilidad
materna grave y mortalidad, además de un aumento en las tasas de
mortalidad fetal, con un número más alto de neonatos admitidos en las
unidades de cuidados intensivos durante siete días en comparación con
los neonatos nacidos por parto vaginal.
4
CAPÍTULO I
DEFINICION DEL PROBLEMA
En nuestra labor diaria en el hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de
Quito pudimos palpar la realidad de la mujer en estado de gestación, uno
de los problemas que más llamo la atención fue el nivel de dolor
postquirúrgico inmediato en nuestras pacientes luego de la cesárea, ya
que esta es una situación que condiciona una inadecuada recepción del
niño así como también dificulta el manejo del mismo, dado que el dolor
limita las actividades de cualquier persona, y más aún posterior a un acto
quirúrgico
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Dado que la operación cesárea se realiza con tanta frecuencia, es
probable que cualquier intento para reducir los riesgos asociados a ella,
incluso con alteraciones relativamente modestas en el procedimiento
quirúrgico para un resultado en particular, aporte beneficios significativos
en cuanto a costos y mejores resultados de salud para las mujeres.
Las técnicas basadas en Joel-Cohen para la cesárea, que incluyen la
separación roma de los tejidos a lo largo de los planos tisulares naturales
con una mínima disección cortante y sin el cierre de ambas capas
5
peritoneales, tienen ventajas sobre las técnicas de cesárea de
Pfannenstiel y la tradicional (mediana baja) en cuanto a los resultados a
corto plazo, como la duración de la cirugía, la fiebre, la estimación de la
pérdida de sangre y nuestro motivo de interés que es la reducción de los
niveles de dolor post quirúrgico.
Determinar los factores de riesgo para el dolor post cesárea, para un
adecuado manejo del mismo, es muy importante para el bienestar de la
madre y el neonato; esto es debido a que en presencia de dolor, se
retrasa el manejo ambulatorio y los tiempos de inicio de la ingesta y la
ventilación presentan un patrón restrictivo, condicionando la acumulación
de secreciones. Estas alteraciones en conjunto, favorecen el desarrollo de
complicaciones como son el íleo intestinal post quirúrgico, atelectasias,
neumonía, tromboembolismos, así mismo la liberación de catecolaminas
inhibe la secreción de oxitocina, con lo cual la producción de leche
materna disminuye o se suspende. Por tal motivo el abordaje quirúrgico
en la paciente debe evaluar si la incisión en cuestión es ventajosa para la
madre y el neonato.
El dolor en el período post parto es más frecuente en multíparas que
en primíparas, apoyando la idea de que un estímulo doloroso previo
genera cambios en la médula espinal y gatilla una reorganización
estructural, dando pie a hiperalgesia, es decir, una respuesta dolorosa
aumentada frente a un estímulo doloroso en eventos dolorosos
posteriores, por lo que nos planteamos la siguiente pregunta:
¿Será que un factor de riesgo asociado al dolor postquirúrgico en mujeres
sometidas a cesárea es el tipo de incisión realizada y guardará relación
con la edad y la paridad?
6
HIPÓTESIS
El dolor postquirúrgico en pacientes sometidas a cesárea con técnica Joel
Cohen es menor que en pacientes sometidas a cesárea en las que se
utiliza la técnica de Pfannenstiel.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Establecer la asociación de riesgo del dolor entre el tipo de incisión
realizada en mujeres sometidas a cesárea en el Hospital Gíneco-
Obstétrico Isidro Ayora.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar la frecuencia de dolor postquirúrgico en mujeres
sometidas a cesárea en el HGOIA de acuerdo al tipo de incisión
efectuada en ellas.
Establecer asociación de riesgo del dolor entre el tipo de incisión
realizada en las pacientes sometidas a cesárea, de acuerdo a la
paridad.
Determinar asociación de riesgo entre el tipo de incisión realizada
en las pacientes sometidas a cesárea y el tipo de incisión en
relación a la edad.
JUSTIFICACION:
Este estudio se destinó para determinar la asociación de riesgo entre
el tipo de incisión utilizada en las pacientes que serán sometidas a
7
cesárea como vía de terminación del parto y el dolor postquirúrgico en el
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. Es de vital importancia puesto
que el manejo del dolor post quirúrgico en esta institución de salud, no es
valorado con la profundidad y precisión que se debería tomar, ya que la
calidad de atención a las puérperas en su post parto post cesárea
inmediato puede convertirse en una experiencia de estrés marcado por el
dolor que podría llegar a sentir, sumado esto a la modificación de la vida
misma de la paciente con el advenimiento de un nuevo niño.
Las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios
sugieren que la técnica de tipo Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach)
tiene ventajas a corto plazo por encima de la técnica Pfannenstiel y la
tradicional media inferior. Se reduce la pérdida de sangre, el tiempo de
operación, el tiempo desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé, el
uso de analgésicos, el tiempo para la ingesta oral y la función intestinal o
la movilización y la fiebre.
Es decir la búsqueda de mejores decisiones para mejorar los niveles
de dolor post quirúrgico y esto a su vez mejorar la calidad de vida durante
la hospitalización, para que esto no sea una situación que genere estrés
en la paciente.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES
Se realizó una búsqueda de estudios relacionados con el tema de
trabajo y se encontró resultados que corroboran que la incisión de Joel-
Cohen produce menor dolor postquirúrgico, así tenemos que:
Hofmeyr GJ y colaboradores publicaron una revisión sistemática en la
Base de Datos Cochrane con título “Técnicas para la cesárea” en 2008,
en este estudio se evidencia menor duración del dolor postoperatorio
(dos comparaciones de un estudio clínico, 172 mujeres, DMP: -
14,18 horas, IC 95%: -18,31 a -10,04 horas), menos inyecciones de
analgésicos (dos estudios clínicos, 151 mujeres, DMP: -0,92, IC 95%: -
1,20 a -0,63). (Hofmeyr, Mathai, Shah, & Novikova, 2008)
En el 2013 se publicó en la base de Datos Cochrane, una revisión
Sistemática de Mathai M y colaboradores, con título “Incisiones
quirúrgicas abdominales para la cesárea”, se incluyeron cuatro estudios.
Dos estudios (411 participantes) compararon la incisión de Joel-Cohen
con la incisión de Pfannenstiel. En general, hubo una reducción del 65%
en la morbilidad postoperatoria informada (riesgo relativo [RR]: 0,35;
intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,87) con la incisión de Joel-
9
Cohen. Un estudio clínico informó una reducción en las necesidades de
analgésicos postoperatorios (RR: 0,55; IC 95%: 0,40 a 0,76), y un
aumento en el tiempo transcurrido hasta la primera dosis del analgésico
(DMP: 0,80; IC 95%: 0,12 a 1,48) en comparación con el grupo de
Pfannenstiel. (Mathai & Hofmeyr, 2013)
En el hospital II Es Salud de Huamanga Ayacucho Perú, entre julio del
2006 y julio del 2007 se realizó un estudio similar con 71 pacientes, que
valoro dolor post cesárea, el dolor se valoró cualitativamente y en forma
indirecta, según se requirió o no analgesia endovenosa (metamizol 1,5 a 2
g endovenoso) pasadas las 24 horas. Así en el grupo de cesárea clásica
un 25.2 % y con la técnica Joel Cohen un 19.7%, con una p= 0.038.
(Ventura, 2009)
Entre el 2005 y 2006 en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza
y El Hospital Regional de Puebla del ISSSTE se realizó un estudio, donde
fueron operadas 154 pacientes, por el mismo cirujano con una de las dos
técnicas. Se utilizó la mínima cantidad de analgésicos durante el
posoperatorio en el grupo de pacientes con técnica simplificada que en el
grupo de mujeres con técnica clásica. Las dosis aplicadas de diclofenaco
fueron 154 en el grupo de técnica simplificada y 311 en las pacientes con
técnica convencional. Las dosis de ketorolaco fueron 238 y 386,
respectivamente. Se registró diferencia significativa entre los dos grupos
para uno y otro medicamento p < 0.0001. (Guerra Ulloa, Fernandez
Montes, Antúnez Ramírez, & Salazar Juárez, 2006)
David Alejandro Martínez Ceccopieri y colaboradores publico una
revisión sistemática de la literatura actual disponible acerca de la
operación cesárea Misgav Ladach en las bases de datos MEDLINE y
10
EMBASE, con el título “Cesárea Misgav Ladach: Un análisis basado en
evidencia”, encontrando: 41 ensayos clínicos aleatorizados, 5 ensayos
clínicos no aleatorizados, 5 estudios analíticos y 1 estudio descriptivo. Se
analizó la evidencia disponible en cada uno de los aspectos de la técnica
Misgav Ladach, donde el dolor postoperatorio con Joel-Cohen vs
Pfannenstiel presentó DM -14.18 (-18.31 a - 10.04) como Magnitud del
efecto y la Dosis analgésica con DM -0.29 (-0.69 a - 0.12)
respectivamente a favor de la intervención. (Martinez-Ceccopieri, y otros,
2013 )
En el Servicio de Obstetricia del Hospital General de Djelfa, Argelia en
el periodo comprendido entre septiembre del 2007 y agosto del 2011, se
estudiaron 178 gestantes, de estas el 33,1 % de las intervenidas con la
técnica Misgav-Ladach no fue necesario administrar analgésicos, sin
embargo el 96,1 % de las pacientes operadas con la cesárea
convencional necesitaron de analgesia posoperatoria, y de ellas al 41 %
necesitaron más de 2 dosis de diclofenaco. Se observó una diferencia
estadísticamente significativa entre ambos grupos estudiados. (Parellada
Joa & Sarria Castro, 2013)
Shyama Prasad Saha y colaboradores en su estudio titulado
“Caesarean deliveries by Pfannenstiel versus Joel-Cohen incisión: A
randomised controlled trial”, valoró el número de dosis analgésicas
prescritas después de la operación, fue significativamente menor en el
grupo de Joel-Cohen comparadas con el grupo Pfannenstiel (2,4 ± 0,8
frente a 3,0 ± 0,8, respectivamente), (p <0,001, para muestras
independientes se usó prueba t de Student). Un análisis de riesgos para
comparar el riesgo de dolor postoperatorio severo 6 y 12 horas en ambos
grupos estudiados, las probabilidades y proporciones de riesgo relativo de
dolor severo a las 6 horas postoperatorias fueron los siguientes 0,18
11
(95% CI 0,08 hasta 0,38) y 0,43 (IC 95% 0,29-0,65), respectivamente, y el
riesgo de dolor severo 6 horas postoperatorias fue del 0,31 en el Joel-
grupo Cohen en comparación con 0,72 en el grupo de Pfannenstiel. La
incisión de Joel-Cohen se asoció significativamente con una reducción
absoluta del riesgo de dolor postoperatorio severo a las 6 horas en
comparación con el grupo de Pfannenstiel (IC del 95%: 0,25 a 0,56) 0,41
(p <0,05). Las probabilidades y cocientes de riesgo relativo de dolor
agudo postoperatorio a las 12 horas fueron 0,15 (IC del 95% 0,04 hasta
0,54) y 0,19 (IC del 95%: 0,06 a 0,61), respectivamente, y el riesgo de
dolor intenso reportado a las 12 horas postoperatoria fue de 0,05 en el
grupo de Joel-Cohen en comparación con 0,25 en el grupo de
Pfannenstiel. La incisión de Joel-Cohen se asoció significativamente con
una reducción del riesgo absoluto de dolor intenso 12 horas
postoperatorio de 0,20 comparado con el grupo de Pfannenstiel (IC del
95%: 0,09 a 0,32), (p <0,05). (Shyama Prasad , Bhattarcharjee, Das
Mahanta, Naskar, & Bhattacharyya, 2013)
2.2. DOLOR
El dolor es un síntoma subjetivo y por lo tanto de difícil definición, por
lo que cada persona tiene su propia concepción de dolor, en base a su
experiencia sensorial.
2.3. DEFINICION
Chapman define el dolor como “una experiencia desagradable
sensorial y emocional, asociada a una lesión real o potencial, que se
describe como daño”, según el diccionario de la Real Academia Española,
es “la sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa
interior o exterior” y, por otro lado, la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain) lo
12
define como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable que se
asocia a una lesión tisular real o posible, o que se describe como tal”. De
todas estas definiciones se determina el carácter subjetivo y la
complejidad de la experiencia dolorosa y, por tanto, la dificultad que
entraña su valoración. (Torres L. M., 2001)
El dolor no solo es una experiencia nociceptiva, es una experiencia
subjetiva integrada por un complejo conjunto de pensamientos,
sensaciones y conductas.
2.4. FISIOLOGIA
La percepción dolorosa es un fenómeno sensorial complejo. En su
producción intervienen diversos y complejos factores, además del
estímulo periférico.
Depende de la transformación de los diferentes tipos de estímulos en
impulso nervioso por parte del receptor periférico (transducción), así
como de su trasmisión hacia el sistema nervioso central y de la acción
reguladora que sobre dicha trasmisión ejercen diversas estructuras
localizadas en el cerebro y medula espinal. Mientras algunos grupos
neuronales procesan el estímulo nociceptivo periférico para conseguir su
identificación, cuantificación y localización, otros realizan funciones mucho
más complejas como el reconocimiento del dolor y asociación con la
experiencia adquirida y la ejecución de reacciones de escape.
El estímulo doloroso viene definido por la respuesta sensorial que
produce. No existe una relación entre el estímulo causal y la sensación
que este produce. En procesos inflamatorios, estímulos mecánicos de
13
baja intensidad desencadenan importantes reacciones dolorosas. Por otra
parte, el dolor puede existir con ausencia total de estímulo periférico,
como es el caso del dolor central y del miembro fantasma. (Torres L. M.,
2001)
2.5. ESTRUCTURA DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
2.5.1. VIAS DEL DOLOR
Las vías neurológicas del dolor tienen tres niveles de modulación:
periférico, a nivel del órgano en que se origina el daño (articulación,
tendones, etc.), desde donde se transmite el estímulo por los nervios
espinales, que luego de pasar por los ganglios espinales llegan al asta
posterior de la médula espinal; y por último el nivel medular y el nivel
supra segmentario o encefálico. (Fig. 1). (Rico P, 2008)
Figura No. 1 Vías del dolor: niveles de modulación
14
La información sensitiva originada de la piel se transmite al sistema
nervioso central (asta dorsal de la médula espinal) a través de tres tipos
diferentes de neuronas sensitivas: fibras A β, A δ y C.
Las neuronas aferentes primarias son responsables de la transducción
de información mecánica, bioquímica y térmica convirtiéndola en
actividad eléctrica. Aunque las tres clases de neuronas pueden transmitir
información no nociceptiva, en condiciones fisiológicas tan sólo las fibras
C (dolor sordo) y A δ (dolor agudo) son capaces de transmitir esta
información nociceptiva desde la periferia hasta el asta dorsal de la
médula espinal. Por lo tanto, en circunstancias normales, las fibras A β
sólo son sensibles a estímulos mecánicos no nocivos, como por ejemplo
el tacto, la vibración y la presión.
La información nociceptiva procedente de las vísceras llega al sistema
nervioso central a través de las cadenas simpáticas así como cadena
parasimpática pélvica. Sin embargo, la densidad de fibras aferentes
viscerales es baja comparada con las fibras de la piel, lo que explica la
localización deficiente de los estímulos nocivos en las vísceras
(responsable de la naturaleza difusa del dolor visceral). (Bader, Echtle,
Fonteyne, Livadas, & De Meerleer, 2009)
2.5.2. FUNCIÓN DEL ASTA DORSAL
Los nociceptores llegan de manera muy ordenada en el asta dorsal de
la médula espinal, de modo que las fibras Aδ escasamente mielinizadas
finalizan en las láminas I y V, mientras que las fibras C amielinizadas lo
hacen en la lámina II. Estas fibras sensitivas de umbral alto activan las
interneuronas de segundo orden y neuronas de proyección de la médula
15
espinal. La actividad generada por las señales de los nociceptores se
transmite, tras un procesamiento activo y complejo en el asta dorsal,
directamente o a través de núcleos intermedios del tronco del encéfalo, al
tálamo y de ahí se dirigen a la corteza, donde finalmente se genera la
sensación de dolor. Tras su integración en el asta dorsal, la señal de dolor
se transporta por vías ascendentes hacia el tálamo que, en interacción
con los circuitos límbicos, desempeña una función trascendental en la
recepción y el procesamiento de la información nociceptiva en ruta hacia
la corteza.
Áreas cerebrales relacionadas con la nocicepción y el dolor.- Los
mensajes nociceptivos son más difíciles de seguir a medida que discurren
a lo largo del sistema nervioso central (SNC). Muchas áreas cerebrales
participan en los diversos componentes del dolor, entre ellos:
Un componente sensorial‑discriminativo que hace referencia a la
capacidad de analizar la localización, intensidad y duración del
estímulo nociceptivo.
Un componente afectivo que da lugar al carácter desapacible de la
percepción dolorosa.
Un componente cognitivo y de evaluación, que está implicado en
los fenómenos de anticipación, atención, sugestión y experiencias
pasadas. (Bader, Echtle, Fonteyne, Livadas, & De Meerleer, 2009)
En resumen, el dolor es una percepción subjetiva, en la que los
procesos fisiopatológicos de transducción, transmisión, percepción y
modulación del dolor son afectados por factores psicológicos, sociales y
culturales del individuo y su entorno; por lo tanto, es importante recordar
que los factores psicosociales pueden modificar la percepción del dolor y
modificar la experiencia dolorosa, pero rara vez son la causa del dolor.
(Rico P, 2008)
16
2.6. CLASIFICACION
2.6.1. TIPOS DE DOLOR
La clasificación del dolor la podemos realizar atendiendo a su
duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronósticos
de control del dolor y, finalmente, según su farmacología.
A. SEGÚN SU DURACIÓN
1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico.
2) Crónico: Limitado en su duración, se acompaña de componente
psicológico.
B. SEGÚN SU PATOGENIA
1. Neuropático: Está producido por un estímulo directo del sistema
nervioso central o por una lesión de las vías nerviosas periféricas.
Se describe como punzante, quemante, acompañado de
parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia.
2. Nocioceptivo: Es el más frecuente y se divide en somático y
visceral.
2.1. Somático: Se produce por el estímulo anormal de
nociceptores somáticos superficiales o profundos (piel,
musculoesquelético, vasos, etc). Es un tipo de dolor
localizado, punzante que se irradia siguiendo trayectos
nerviosos.
2.2. Visceral: Se produce por la excitación de nociceptores
viscerales. Este dolor de localización inexacta, es continuo y
17
profundo.Puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde
se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas
neurovegetativos.
3. Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al
individuo. Es típica la necesidad de un aumento constante de las
necesidades de dosis de analgésicos con poca eficacia.
C. SEGÚN EL CURSO
1. Continuo: Persistente por un largo periodo del día y no desaparece.
2. Irruptivo: Exacerbación pasajera del dolor en pacientes bien
controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo
del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria
del paciente.
D. SEGÚN LA INTENSIDAD
1. Leve: Puede realizar actividades diarias habituales.
2. Moderado: Interfiere con las actividades habituales..
3. Severo: Interfiere con el descanso.
E. SEGÚN LA FARMACOLOGÍA:
1. Responde bien: pacientes con dolores viscerales y somáticos.
2. Parcialmente sensible: dolor óseo (además son útiles los AINES) y el
dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un
fármaco esteroide).
18
3. Escasamente sensible: presente en pacientes dolor por espasmo de
la musculatura estriada y por infiltración-destrucción de nervios
periféricos.
2.7. DOLOR POSTQUIRURGICO
2.7.1. DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
El dolor agudo postoperatorio es la consecuencia más temida por las
pacientes que serán intervenidas quirúrgicamente. Aún en la segunda
década del siglo XXI, el dolor postoperatorio inmediato sigue siendo un
problema de salud que puede resultar en graves efectos adversos como
son el desarrollo de complicaciones agudas características del dolor
postquirúrgico como la hipertensión arterial, arritmias, isquemia
miocárdica, infarto agudo de miocardio, atelectasias, hipoxemia,
neumonía, alteraciones del sueño, cicatrización de heridas, o el desarrollo
de dolor crónico puede resultar de difícil manejo y en ocasiones terminar
en dolor crónico.
El dolor agudo postoperatorio puede prolongar la estancia hospitalaria
de las pacientes, lo cual incrementa los costos de la atención médica e
interfiere con los planes originales de recuperación domiciliaria de las
pacientes y/o familiares, así como del retorno a las actividades
productivas.
2.8. RECEPTORES Y FÁRMACOS
La administración de analgésicos y coadyuvantes como parte de los
esquemas del tratamiento del dolor postoperatorio y del dolor crónico. La
19
complejidad de las vías del dolor en el sistema nervioso central (SNC) y
sistema nervioso periférico (SNP), la interacción de los analgésicos y
otros fármacos en los diversos receptores y canales celulares mediante
efectos inhibitorios o agonistas ha sido valorada por años y los avances
aún son inconclusos, y con frecuencia los conocimientos fundamentados y
las hipótesis cambian con los descubrimientos. (Whizar-Lugo, Granados,
De Lille Fuentes, Gómez-Gutiérrez, & Zepeda-Mendoza, 2013)
2.9. DOLOR EN EL PERÍODO POST PARTO
La intensidad del dolor en las pacientes obstétricas es alta, muy
superior a entidades como el dolor que aparece en pacientes oncológicos
no terminales, el dolor artrítico, neuralgia postherpética y/o problemas
dentales. (Fernández)
El dolor de parto presenta tres tipos de patrones diferentes: dolor
abdominal asociado a las contracciones uterinas, dolor en la región
inferior de la espalda asociado también a las contracciones uterinas y un
dolor continúo en la región inferior de la espalda. Los dos primeros son de
intensidad variable a medida que progresa el trabajo de parto y el último
es de mayor intensidad sin grandes cambios a lo largo del parto.
(Fernández)
Se ha estudiado mucho el dolor del trabajo de parto, llegando a la
conclusión de que produce efectos fisiológicos importantes, aunque
debemos reconocer que cada paciente tiene su propio umbral al dolor, y
que se modifica por muchos factores, como son la existencia o ausencia
de una pareja, de si el embarazo es deseado o no, de la información que
tenga sobre el proceso de la labor de parto, de la raza y la religión, y por
20
último, pero no por ello menos importante, según su propio carácter y
personalidad. Estos efectos serían:
a) Sufrimiento materno innecesario.
b) Hiperventilación materna sostenida y
c) Demanda elevada de oxígeno
La técnica ideal de analgesia durante el trabajo de parto debería abolir
el dolor, además de permitir a la paciente que participe en forma activa en
el nacimiento de su hijo, teniendo mínimos efectos sobre el bebé o sobre
la evolución del trabajo de parto. (Casillas-Sánchez & Zepeda-López,
2009)
La operación cesárea es considerada la novena cirugía más dolorosa
en el post operatorio, comparada con otros 179 procedimientos
quirúrgicos, por lo que debiera alertar y preocupar de sobremanera en el
cuidado de las pacientes obstétricas.
El dolor en el período post parto usualmente se localiza en el
hemiabdomen inferior, es percibido a nivel del SNC en forma recurrente y
con intensidad que puede llegar a ser muy alta. Este dolor es más
frecuente en multíparas que en primíparas, apoyando la idea de que un
estímulo doloroso previo genera cambios en la médula espinal y
promueve una reorganización estructural, dando pie a hiperalgesia, es
decir, una respuesta dolorosa elevada frente a un estímulo doloroso en
eventos dolorosos posteriores. Este mecanismo se define como
plasticidad cerebral. Este concepto sugiere que el embarazo puede
originar cambios neurológicos centrales que aumenten la predisposición a
21
percibir dolor en el período post parto e incluso en embarazos
posteriores.
El dolor post parto es una percepción que tiene bases fisiopatológicas
claras. El proceso del parto incluye la liberación de sustancias pro-
inflamatorias en el tejido cervical principalmente, entre las que se incluyen
prostaglandinas y citokinas, las que reconocidamente sensibilizan los
nociceptores. Lo anterior, sumado a un aumento en la arborización
nerviosa terminal en el cérvix, podría elevar la probabilidad de desarrollar
dolor crónico en el período post parto. En una operación cesárea, la
tracción de nervios iliohipogástricos e ilioinguinales, además del daño
quirúrgico del segmento uterino inferior que ya tiene sus aferencias
sensibilizadas, pudieran aumentar el riesgo de desarrollo de dolor.
En un estudio reciente, Elgueta y colaboradores reportaron una
incidencia de 41% de dolor persistente por más de tres meses post parto,
se asoció a pacientes que tuvieron más dolor el día después de la
cesárea y a más complicaciones quirúrgicas.
Luijendijk y colaboradores encontraron que el tamaño de la incisión de
Pfannenstiel se relaciona al riesgo de dolor crónico post operatorio,
posiblemente secundario a mayor riesgo de atrapamiento nervioso, a la
formación de neuromas de amputación o áreas de hipoestesia que
pueden ser interpretadas como dolor.
Recientemente Landau y colaboradores demostraron una relación
entre el área de hiperalgesia alrededor de la incisión quirúrgica de la
cesárea y la intensidad del dolor post operatorio, lo que ha abierto una
22
nueva ventana de investigación, ya que sería posible predecir qué
pacientes pudieran desarrollar dolor crónico luego de su operación
cesárea. (Lacassi, 2014)
2.10. TRATAMIENTO
La intensidad del dolor postoperatorio y extensión del daño tisular
(incluyendo el largo de la incisión quirúrgica) son dos de los factores que
se han relacionado principalmente al dolor crónico post operatorio. Con
esto en mente, el tratamiento analgésico agresivo tanto peri como post
operatorio debiera ser implementado lo antes posible, idealmente de
forma preventiva, logrando un efecto a nivel de la sensibilización central
más que a nivel local.
Las pacientes obstétricas son una población muy particular al ser
mujeres jóvenes, a cargo de recién nacidos, en quienes favorecer el
tratamiento local para reducir los efectos colaterales con la administración
de analgésicos y coadyuvantes, es muy deseable. (Lacassi, 2014). A
continuación se una tabla para la valoración del paciente que describe
puntaje de dolor, tratamiento y posibles riesgos:
23
2.11. VALORACION DEL DOLOR
Dada su subjetividad, la percepción del paciente será la mejor fuente
de información para evaluarlo. De esta forma, se supera la discrepancia
entre lo que valora el médico y lo que siente el paciente. La mejor forma
de evaluar el dolor es preguntar a la paciente. Dada su complejidad, hay
múltiples barreras que deben superarse para evaluar correctamente el
dolor. Unas son obvias (como la incapacidad de expresión verbal), y otras
más sutiles (como las barreras culturales, religiosas o la dificultad del
paciente para comprender y expresar su sintomatología, entre otras).
(Castillo de Comas, Díaz Díez-Picazo, & Barquinero Canales, 2008)
2.11.1. ESCALAS DE MEDICION DEL DOLOR
En la cuantificación del dolor siempre hay que prever utilizar escalas
de medida. Éstas nos permiten hacer una valoración inicial y valorar el
efecto de los tratamientos administrados, no existe una escala perfecta,
pero siempre es necesario utilizarlas, existen varios tipos:
2.11.2. ESCALAS SUBJETIVAS
En estas es la propia paciente la que nos informa acerca de su dolor. Hay
varios tipos:
2.11.3. ESCALAS UNIDIMENSIONALES
La fiabilidad de las escalas unidimensionales (cuantitativas o de
intensidad), que son fáciles de aplicar, es aceptable, aunque no
contemplan la naturaleza multidisciplinaria del dolor, al informar sólo sobre
su intensidad. Entre ellas, las más empleadas son las siguientes:
a) Escala analógica visual. (EVA)
24
b) Escalas numéricas: de 0 a 10.
c) Escala verbal simple: dolor ausente, moderado, intenso, intolerable.
d) Escala de expresión facial. (Muñoz, 2010)
2.11.4. ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm de longitud dispuesta
entre dos puntos donde figuran las expresiones “no dolor” y “ el peor dolor
imaginable” que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10
respectivamente; la paciente marcará aquel punto de la línea que mejor
refleje el dolor que padece. (Fig. 3).
Figura No. 2 Escala visual analógica del dolor (EVA)
El resultado se obtiene midiendo la distancia en cm desde el extremo
izquierdo al punto señalado por la paciente. Un valor menor de 4 significa
que el dolor es leve-moderado, de 4-6 es moderado-grave y si es mayor
de 6 el dolor es muy intenso.
La escala visual analógica (EVA) se emplea mucho por su fiabilidad,
precisión y rápida aplicación, tanto en el ámbito clínico quirúrgico, como
en investigaciones. Puede revalorarse durante la evolución del proceso
doloroso con la calificación de la respuesta al tratamiento y la
comparación de diferentes tratamientos. Para su aplicación correcta, el
paciente debe tener una buena coordinación motora y visual.
25
2.11.5. ESCALA VERBAL NUMÉRICA (EVN)
La escala numérica verbal consiste en interrogar a la paciente acerca
de su dolor diciéndole que si 0 es “no dolor” y 10 el “máximo dolor
imaginable”, la paciente nos indicara un número con el que relacione la
intensidad de su dolor, todos los números aparecen encasillados, de
manera que deberá marcar con una “X” la casilla que contiene el número
elegido.
La escala verbal numérica (EVN) puede ser escrita o hablada, y
completada por el paciente o el médico.
Es más aplicable en ancianos, aunque tiene menos fiabilidad que la
EVA. A pesar de ello, tiene una buena correlación con la EVA, con una
incidencia menor de no respondedores (un 2 frente a un 11%). (Fig. 4)
Figura No. 3 Escala visual numérica
2.11.6. ESCALAS VERBALES DESCRIPTIVAS
La paciente selecciona el adjetivo, denominado descriptivo, el que
mejor se ajusta al dolor que presenta. (Fig. 5)
26
Figura No. 4 Escala verbal descriptiva
Son más fáciles de realizar que las anteriores y emplean menos
tiempo, aunque tienen una fiabilidad menor. Su principal inconveniente es
la variabilidad interpersonal. Algunas de ellas gradúan numéricamente el
dolor según la respuesta del paciente.
2.11.7. ESCALAS MULTIDIMENSIONALES
Los métodos multidimensionales son escalas psicométricas sirven
para evaluar los distintos componentes del dolor, que aportan más
información que los unidimensionales, y son especialmente útiles en el
ámbito clínico para situaciones de cronicidad, o cuando se pretende una
evaluación precisa en el contexto de un estudio clínico.
La más conocida, el cuestionario de McGill, consiste en colocar a la
paciente una serie de términos o palabras agrupadas que describen las
dos dimensiones que integran la experiencia dolorosa (sensorial y
emocional); pero además incluye una tercera dimensión que es la
evaluativa. Cada una de estas dimensiones tienen asignado un número
27
que permite obtener una puntuación de acuerdo a las palabras escogidas
por la paciente; esta puntuación refleja el modo en que califica su propia
experiencia dolorosa y, por consiguiente, permite valorar la influencia
dolorosa que sobre esta experiencia ejercen los factores emocionales y
sensoriales que lo integran. Por su complejidad, este cuestionario es de
poca utilidad en la valoración del dolor postoperatorio.
2.11.8. EVALUACIÓN DEL DOLOR EN PACIENTES CON DÉFICIT DE
COMUNICACIÓN
Dado que la descripción del dolor por el paciente es básica para su
evaluación, ésta es más complicada en pacientes que no se expresan
verbalmente. Por ello, en muchos casos, el dolor no se diagnostica ni se
trata de forma correcta. Estos pacientes son un grupo heterogéneo que
comprende desde niños preverbales hasta ancianos con demencia,
pasando por personas con discapacidad mental o déficit neurológicos,
entre otros. Por tanto, es preciso individualizar la evaluación de cada
paciente según su capacidad de expresión verbal o por medio de señales.
Para decidir la escala de medida, hay que tener en cuenta que en muchos
de ellos podremos emplear la EVA o la EVN adaptadas (p. ej.,
comunicarse por movimientos corporales).
En el caso de que esto no sea posible dicha valoracion, se dispone de
la EVA de expresiones faciales (Fig. 6), que se utilizó inicialmente en
niños con buenos resultados y, posteriormente, se ha mostrado válida y
fiable en adolescentes. (Castillo de Comas, Díaz Díez-Picazo, &
Barquinero Canales, 2008).
En la escala de expresión facial, muy usada en la edad pediátrica, se
representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde
28
la alegría, modificándose sucesivamente hacía la tristeza hasta llegar al
llanto. A cada una de las caras se les asigna un número del 0 al 5
correspondiendo el 0=no dolor y 5=máximo dolor imaginable
Figura No. 5 EVA de expresiones faciales
2.11.9. ESCALAS “OBJETIVAS”
En esta forma de evaluación del dolor es el propio observador quien va
a inferir un valor a la intensidad de dolor que sufre la paciente. Se basa
fundamentalmente en la observación del comportamiento o actitudes que
adopta la paciente, como puede ser la expresión facial, el grado de
movilidad, tensión muscular, postura corporal, tensión arterial, frecuencia
cardiaca, etc. No es una escala muy fiable ya que, como se ha
comentado, el dolor es subjetivo y nadie mejor que la propia paciente para
valorarlo; por otro lado, se puede producir importantes sesgos si el
observador carece de experiencia en la valoración del dolor, puede tener
prejuicios e ideas previas sobre lo que debe de doler según sea el caso.
(Muñoz, 2010)
29
2.12. CESAREA
La opción de resolver quirúrgicamente algunos de los problemas
obstétricos a través de la operación cesárea sin duda constituye uno de
los hitos más importantes de la medicina perinatal contemporánea y ha
tenido indiscutiblemente un impacto extraordinario en la disminución de la
mortalidad materna y perinatal. (Dirección Salud Reproductiva, 2002)
2.13. DEFINICION
“Cesárea es el procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los
anexos ovulares son extraídos después de las 28 semanas de gestación
a través de una incisión en el abdomen y en el útero”. (Vergara S.G, 2009)
2.14. EPIDEMIOLOGIA
En 1985, la Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó que, del
total de los nacimientos, el porcentaje de cesáreas debería ser de entre 5
y 15%; un porcentaje menor al 5% indicaría una limitación en la ejecución
de cesáreas, mientras que un porcentaje mayor de cesáreas al señalado
no representaría beneficios adicionales.
En países desarrollados existe un aumento marcado en el porcentaje
de cesáreas, tan sólo en los Estados Unidos de América (EUA), en el
2006 se alcanzó un récord histórico de cesáreas. En ese año, el
porcentaje de nacimientos por vía abdominal fue del 31.1%, con un
incremento del 50% en la última década.
30
En países como China, la cesárea representa un porcentaje cercano al
40% de los nacimientos, de manera semejante a Corea del Sur. En países
de América Latina existe un fenómeno bien documentado, en el cual la
tasa de cesárea en 12 de 19 países examinados excedió el porcentaje
máximo recomendado por la OMS.
Chile tiene el mayor porcentaje de cesáreas en la población general
con el 40%, incrementándose hasta un 51% en instituciones privadas,
mientras que en Brasil los nacimientos por cesárea alcanzan una
proporción del 77%.
México no es ajeno a esta tendencia; en el año 2009, la Secretaría de
Salud informó un total de 2.188.592 nacimientos, de los cuales el 41%
ocurrió por cesárea; la población no asegurada tuvo un porcentaje del
38%, mientras que la población asegurada lo tuvo del 50%.
Estudios en otros países han destacado que los elementos para el
incremento del porcentaje de las cesáreas es multifactorial entre ellos: en
primer lugar, los cambios en las características maternas y su relación con
la práctica obstétrica que se ha trasformado debido a las preocupaciones
relacionadas con el feto y la seguridad de la madre, seguido por los
factores sociales e institucionales. (Ruiz-Sánchez, Espino y Sosa,
Vallejos-Parés, & Durán-Arenas, 2013)
2.15. CARACTERÍSTICAS MATERNAS
De las condiciones maternas que determinan la vía de nacimiento,
destacan la edad materna y la reducción en el número de hijos deseados.
31
Las gestaciones menores a 38 semanas o mayores a 40 semanas
aumentan la probabilidad de finalizar por cesárea.
Los nacimientos entre 29 y 36 semanas tienen una probabilidad
próxima al 57% de suceder por cesárea, en comparación con el 33% en
los nacimientos con una edad gestacional entre 37 y 42 semanas.
“Las mujeres primigestas tienen una mayor proporción de partos por
cesárea (43.3%) en comparación con las mujeres que tienen el
antecedente de un hijo previo (34.9%), o bien, dos o más hijos (27.5%)”.
(Ruiz-Sánchez, Espino y Sosa, Vallejos-Parés, & Durán-Arenas, 2013)
Los niveles socioeconómicos medio y alto, tienen una gran preferencia
por cesárea, determinándose una relación entre los indicadores
socioeconómicos y el número de cesáreas. Por otro lado, está el temor al
dolor de parto, describen hasta una cuarta parte de las mujeres eligen una
cesárea después de haber experimentado un parto vaginal.
También influye el deseo de realizar simultáneamente la
salpingectomia bilateral, por paridad satisfecha y la preocupación por
preservar la función sexual, pese a que no haya reportes de que exista
diferencia significativa en relación con la función sexual de 12 a 18 meses
después del parto comparado con la cesárea.
Por último, los antecedentes favorables con las cesáreas anteriores,
así como el temor a la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal y la
dispareunia son factores que dan peso a la elección de la cesárea.
32
La petición materna es acogida por los obstetras como un elemento
importante en la indicación de una cesárea electiva; sin embargo, en
estudios llevados a cabo entre 2000 y 2007 se revelan un número
reducido de mujeres que solicitan una cesárea, sin indicaciones clínicas.
En el estudio realizado en embarazadas a mitad de la gestación en
Nueva York, sólo el 5% de las mujeres consideró como buena idea
realizar una cesárea por solicitud materna, el 93% sostuvo que el parto es
más seguro para la madre y el 88% para el bebé; de igual forma, el 93%
de las mujeres optó por parto vaginal. (Ruiz-Sánchez, Espino y Sosa,
Vallejos-Parés, & Durán-Arenas, 2013)
2.16. TIPOS DE CESÁREA
A. SEGÚN ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DE LA PACIENTE.
Primera: Es la que se realiza por primera vez.
Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes
de dos o más cesáreas.
Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.
B. SEGÚN INDICACIONES
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una
complicación materna o fetal en etapa crítica.
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha
determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de
que inicie el trabajo de parto.
C. SEGÚN TÉCNICA QUIRÚRGICA.
Corporal o clásica.
Segmento corporal (Tipo Beck).
33
Segmento arciforme (Tipo Kerr). (Dirección Salud Reproductiva,
2002)
2.17. INDICACIONES
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso que la tasa ideal
de cesáreas debe ser menor al 15%; sin embargo, hay escasa evidencia
al respecto y algunos autores consideran que no se debería establecer
una tasa ideal, ya que la cesárea es consecuencia de una decisión clínica
basada en valores y condiciones individuales.
Las indicaciones de cesárea pueden ser ABSOLUTAS y RELATIVAS.
A) INDICACIONES ABSOLUTAS: por todas aquellas morbilidades y/o
comorbilidades propias al embarazo-parto o asociadas a la
gestación en las que se ha evidenciado que el parto vaginal no es
posible, o bien de estar presentes, se asocian con altas
probabilidades de muerte materna o fetal en caso de ocurrir un
parto vaginal.
B) INDICACIONES RELATIVAS: Incluye aquellas patologías que
precisan de unas condiciones de cuidado (infraestructura, recurso
humano, apoyos diagnóstico, etc.) que de no tenerse, no se puede
garantizar plenamente un buen pronóstico de la salud del binomio
madre-feto durante la atención del parto vaginal. (Hospital en red
"Dr. Juan Noe C", 2012)
2.17.1. CAUSAS MATERNAS.
ABSOLUTAS.
Desproporción céfalo-pélvica.
Estrechez pélvica.
Obstrucciones mecánicas de la vagina.
34
Fibrosis cervical.
Plastia vaginal o del piso pélvico previas.
Tumor avanzado del TGI,
Cerclaje abdominal permanente
Dos (2) ó más cesáreas previas.
Cesárea corporal.
Cirugía previa sobre el cuerpo uterino,
Persistencia de la causa de la cesárea previa.
Cesárea previa complicada (dehiscencia, Infección).
Herpes genital activo.
Condilomatosis florida obstructiva.
Cardiopatía descompensada
Aneurismas o malformación arteriovenosa cerebral.
Fistulas urinarias o intestinales operadas
RELATIVAS
Pre eclampsia-eclampsia.
Una (1) cesárea segmentaria previa.
Distocias dinámicas refractarias a manejo médico.
Cérvix inmaduro, que no respondió a esquema de maduración.
Embarazo Prolongado.
2.17.2. CAUSAS FETALES
ABSOLUTAS
Feto en Situación Transversa.
Feto en presentación Podálica.
Feto en variedad de Frente.
Embarazo múltiple más de 2.
Gemelar monoamniótico monocorial.
35
Gemelar bivitelino en que ambos no estén en cefálica.
Peso fetal entre 1000 y 1500 grs.
Sufrimiento fetal agudo en el primer periodo del parto.
Distocias de posición persistentes.
Macrosomía Fetal mayor de 4.500 grs.
RELATIVAS
Anomalías congénitas.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Bienestar fetal ante parto comprometido ante las contracciones
uterinas.
Peso fetal menor a 100 grs. (atendiendo la sobrevida en UCI)
Macrosomía fetal (entre 4000 y 4500 grs.)
2.17.3. CAUSAS OVULARES
ABSOLUTAS
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
Placenta previa oclusiva total.
Prolapso de cordón con feto vivo.
Oligohidramnios severo.
RELATIVAS
Placentas Previas oclusivas parciales.
RPM con infección ovular.
Polihidramnios Severo (Vergara Sagbini, 2009)
36
2.17.4. RIESGOS POTENCIALES DE LA OPERACIÓN CESAREA
Como se espera en toda intervención quirúrgica mayor, la cesárea
tiene riesgos anestésicos, hemorrágicos, infecciosos y de trombo
embolismo, además de algunos que le son propios tales como:
Lesión vesical (1/1000)
Lesión de uréter (3/10000)
Lesión fetal (1,5/100).
Para futuros embarazos, una cesárea significa mayor riesgo de:
Rotura uterina (5/1000)
Placenta previa o acreta (6/1000). (Hospital en red "Dr. Juan Noe
C", 2012)
2.18. COMPLICACIONES
Las más frecuentes asociadas a la cesárea están relacionadas con la
morbilidad materna grave que surgen por la realización del procedimiento.
Un estudio poblacional de cohorte retrospectivo basado en el sistema
canadiense de vigilancia perinatal encontró que la frecuencia de
desenlaces adversos severos, fue tres veces mayor en las mujeres con
parto por cesárea comparado con las mujeres con parto vaginal (2,7 y
0,9% respectivamente).
El estudio de cohorte prospectiva multicéntrico publicado en 2007
reportó un riesgo significativamente mayor de hemorragia obstétrica (OR
= 1,39; IC 95%: 1,10-1,76), histerectomía periparto (OR = 4,73; IC 95%:
2,79-8,02), admisión a unidad de cuidados intensivos (OR = 2,22; IC 95%:
37
1,45-3,40) y la necesidad de antibióticos posparto (OR = 5,53; IC 95%:
3,77-8,10) en las mujeres sometidas a cesárea comparadas con el parto
vaginal. Así también se observó que la mortalidad materna y la embolia de
líquido amniótico ocurren con una frecuencia entre 3 a 6 veces mayor en
las mujeres practicadas una cesárea, independientemente de las
enfermedades asociadas, comorbilidades relacionadas con el embarazo,
las indicaciones del procedimiento o el carácter de urgencia o electivo del
mismo.
En futuros embarazos, post cesárea, el riesgo de trastornos de la
implantación placentaria, aumenta con cada gestación. El riesgo de
placenta previa por cada cesárea pasa de 1 a 3% luego de 3 o más
cesáreas, y de manera significativa el riesgo de acretismo placentario
alcanza un 40% en este último grupo. (Federación Colombiana de
Obstetricia y Ginecología, 2014)
2.19. TECNICAS
A lo largo del tiempo, han surgido muchas variaciones en la técnica
quirúrgica de la cesárea, estas incluyen revisiones sobre varios aspectos
tales como: la posición de la paciente (supina o con una inclinación
lateral) la incisión cutánea puede ser vertical (línea media o paramediana)
o abdominal inferior transversal (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Pelosi,
Mouchel o Cherney). (RCOG, 2011)
En las mujeres obesas, se sugiere una incisión transversal arriba del
ombligo, pero no se ha demostrado que disminuya la morbilidad. Se ha
comparado la incisión con bisturí eléctrico y con bisturí en frío para la
apertura de la pared abdominal. La hoja inferior de la vaina subrrectal
pude liberarse o no, el peritoneo de la vejiga puede reflejarse de forma
38
descendente o no, la incisión uterina puede ser el segmento inferior
transversal (Munro-Kerr), el segmento inferior de línea media o el
segmento superior ("clásico"), el útero puede abrirse con bisturí, tijera, por
medio de una disección sin corte, o con el uso de grapas absorbibles, La
placenta puede retirarse manualmente o con tracción del cordón, y el
permitir el sangrado del cordón se ha empleado para contribuir al
desprendimiento placentario. El útero puede ser liberado desde la cavidad
abdominal o dejarlo en posición durante la reparación, el útero puede
cerrase con suturas interrumpidas o continuas en una, dos o tres capas.
(RCOG, 2011)
Métodos de cierre de la incisión uterina en la cesárea, sutura en una
sola capa versus capa doble para el cierre de la incisión uterina en la
cesárea". Los estudios observacionales han sugerido que el cierre de una
sola capa se asocia con mayores defectos de cicatriz de ecografía y tiene
una mayor tendencia a despegarse en embarazos posteriores. (RCOG,
2011)
El peritoneo visceral o el parietal, o ambos, pueden suturase o dejarse
sin sutura. Se pueden utilizar varios materiales para el cierre de la fascia.
En mujeres con un riesgo aumentado de dehiscencia de la herida, se
sugiere la realización de una sutura Smead-Jones, para reducir el riego de
una infección se sugiere un cuidadoso manejo de los tejidos y una buena
técnica quirúrgica; los tejidos subcutáneos pueden suturarse o no. Se
pueden utilizar varias técnicas y materiales para el cierre cutáneo.
(RCOG, 2011)
39
2.19.1. LA CESÁREA PFANNENSTIEL
Incisión transversal curvada con la concavidad hacia arriba, puede
medir entre 10 y 15 cm de longitud y se extiende a través de la piel y el
tejido adiposo subcutáneo hasta la aponeurosis del musculo recto, el cual
se incide en sentido transversal a cada lado de la línea alba, se corta por
separado, se juntan las dos incisiones laterales pero dejando la
aponeurosis del recto intacta en la línea media. Para separar la vaina de
los rectos de los músculos subyacentes, se introducen los dedos a cada
lado del borde seccionado de la vaina y se tira de la aponeurosis en
direcciones opuestas con una mano hacia la cabeza y la otra hacia los
pies. Esta maniobra libera la aponeurosis de la superficie anterior del
músculo recto tanto como se desee entre la sínfisis y el ombligo. Luego se
separan los músculos rectos en la línea media y se abre el peritoneo en
sentido vertical, con esta maniobra se seccionan los nervios perforantes y
los pequeños vasos sanguíneos que ingresan en la aponeurosis desde
los músculos subyacentes y nutren la aponeurosis, aunque. Si la incisión
de Pfannenstiel se amplía hacia afuera más allá del borde de los
músculos rectos y dentro de la masa muscular de los oblicuos externo e
interno, puede lesionar los nervios iliohipogástrico o ilioinguinal. (Maarten
J, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008)
El útero se secciona con una histerotomía del segmento inferior
transversal. La incisión uterina se cierra en dos capas de suturas
continuas. Ambas capas peritoneales se cierran con suturas continuas. La
fascia se cierra con suturas continuas o interrumpidas. La piel se cierra
con una sutura intracutánea interrumpida o continua. (Maarten J,
Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008)
40
2.19.2. LA CESAREA JOEL-COHEN
Descrita en 1977 por Joel-Cohen, se realiza una incisión transversal
recta en la piel a 1 cm por debajo del nivel de las espinas ilíacas
superiores anteriores (más elevada que la incisión Pfannenstiel), los
tejidos subcutáneos se abren únicamente en el centro a 3 cm, se realiza
una incisión a la fascia de forma transversal en la línea media y luego se
extiende lateralmente con una disección del dedo sin corte. La disección
del dedo se utiliza para separar los músculos rectos de forma vertical y
abrir el peritoneo, todas las capas de la pared abdominal se estiran
manualmente para extender la incisión de la piel, la vejiga se refleja hacia
abajo, se realiza una incisión al miometrio de forma transversal en la línea
media pero sin cortar el saco amniótico, luego se abre y se extiende
lateralmente con la disección del dedo. Las suturas interrumpidas se
utilizan para el cierre del miometrio. (Torres & Borda, 2008)
2.19.3. LA CESÁREA TIPO PELOSI
Se inicia con una incisión abdominal Pfannenstiel. Para seccionar los
tejidos subcutáneos y la fascia de forma transversal se utiliza el
electrocauterio. Los músculos rectos se separan con una disección sin
corte para brindar espacio a ambos dedos índices, que liberan el fascia de
forma vertical y transversal. El peritoneo se abre con una disección del
dedo sin corte y todas las capas de la pared abdominal se estiran
manualmente hasta la extensión de la incisión cutánea. La vejiga no se
refleja hacia abajo. Se realiza una pequeña incisión del segmento inferior
transversal a través del miometrio y se extiende lateralmente, con una
curva hacia arriba, con una disección del dedo sin corte o una tijera. El
bebé es extraído ayudado con presión externa sobre el fondo, se
administra oxitócica y se extrae la placenta después de la separación
41
espontánea. Se cierra la incisión del miometrio con una sutura de bloqueo
continua en una sola capa. No se sutura el peritoneo. La fascia se cierra
con una sutura absorbible sintética continua. Si la capa subcutánea es
gruesa, se utilizan suturas absorbibles 3-0 interrumpidas para eliminar el
espacio muerto. La piel se cierra con grapas.
2.19.4. LA TÉCNICA MISGAV-LADACH
Modificación de la técnica Joel-Cohen, desarrollada por Stark y
colaboradores. La incisión abdominal Joel-Cohen se utiliza, excepto para
la fascia que se abre con un movimiento de empuje ciego de la punta de
la tijera levemente abierta. El útero se abre como con el método Joel-
Cohen. La placenta se extrae manualmente. El útero se exterioriza del
cuerpo. La incisión del miometrio se cierra con una sutura continua de
bloqueo de una sola capa. Peritoneo no se suturan. La aponeurosis se
sutura continua. La piel se cierra con dos o tres suturas de colchonero.
Entre estas suturas, los bordes de la piel se juntan con las pinzas de
Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se retiran
los pliegues. Las ventajas informadas incluyen menor tiempo de
operación, menos material de sutura, menos pérdida de sangre, menos
dolor postoperatorio, menos infección de la herida, y menores
adherencias en la repetición de la cirugía. Una comparación retrospectiva
descubrió que la clásica incisión Joel-Cohen estaba asociada con una
menor acumulación de sangre postoperatoria en la pared abdominal, el
saco de Douglas y el segmento uterino inferior que la incisión modificada,
pero las diferencias eran pequeñas
42
2.19.5. LA CESÁREA EXTRAPERITONEAL
El enfoque extraperitoneal se manejaba para casos sépticos en un
intento por limitar la expansión de sepsis a cavidad abdominal, previo a la
llegada de antibióticos efectivos. Hoy su uso es poco usual. (Mathai &
Hofmeyr, 2012)
2.20. CUIDADO POSTOPERATORIO
Una vez finalizada la cesárea, la paciente pasará al área de
recuperación en donde permanecerá alrededor de 2 horas para seguir
control y tratamiento postoperatorio, que incluye un chequeo regular de
los signos vitales y de la diuresis, signos de una eventual relajación
uterina y hemorragia (existencia del globo de seguridad), control de la
intensidad del dolor y se incentiva la movilidad temprana, el contacto piel
a piel con el bebé y la lactancia.
A las 2 horas, si el estado hemodinámico es adecuado, el sangrado
vaginal está dentro de la normalidad y se ha recuperado el movimiento de
miembros inferiores, la paciente será llevada a hospitalización.
En hospitalización se controlara signos vitales de forma rutinario,
analgesia, se iniciara la ingesta hídrica a las 6 horas del procedimiento, y
progresar la dieta si la paciente la tolera, remover la sonda vesical a partir
de las 6 horas de la cirugía, y controlar la primera micción espontánea;
mantener el apósito compresivo durante 24 horas, realizar la curación
diaria de la herida, evaluar el sangrado, dolor, y posibles signos
43
inflamatorios o posible dehiscencia, esto en cuanto a la herida. (Hospital
Clinic Barcelona, 2012)
2.21. ANALGESIA
TECNICAS ANESTESICAS UTILIZADAS PARA LA CESAREA
2.21.1. TÉCNICAS ANESTÉSICAS NEUROAXIALES
Técnicas neuroaxiales como: espinal SA, epidural EP y combinada
espinal epidural CSE, son métodos elegidos para proporcionar anestesia
en la operación por cesárea. Tienen la ventaja de una madre despierta en
el acto quirúrgico, la mínima exposición del anestésico para el recién
nacido y adicionalmente permiten la empleo de opioides para la
disminución del dolor postoperatorio, permitiendo una mejor recuperación.
Últimamente, la anestesia neuroaxial se dispone en algunas pacientes en
las cuales la anestesia general era necesaria; como por ejemplo, placenta
previa, algunas enfermedades cardiovasculares y preeclampsia severa. El
uso más frecuente de la anestesia neuroaxial para el manejo de cesárea
se ha atribuido a varios factores, tales como el uso progresivo de las
técnicas epidurales en obstétrica y el aumento de la anestesia neuroaxial
con la adición de opioides u otros adyuvantes al anestésico local.
(Martínez Salazar, 2013)
2.21.2. DOSIS ESPINAL ÚNICA
La colocación es técnicamente fácil, es más rápido su inicio de acción
y más fiable en el suministro de anestesia quirúrgica; tiene una falla del
menor del 1% y aunque el riesgo de hipotensión es alto; es una técnica de
las más usada a nivel mundial. Una revisión Cochrane de estrategias para
44
disminuir el riesgo de hipotensión reportó que la administración de
coloides o cristalaoides disminuye la incidencia de la misma.
La mezcla de bupivacaina hiperbárica o ropivacaína hipérbarica a
dosis bajas, combinadas con opioides u otros adyuvantes, producen una
anestesia espinal efectiva para la ejecución de la cesárea con menor
hipotensión, vómito y temblores; conjuntamente, con menor tiempo de
bloque motor y mayor duración de la analgesia.
2.21.3. ANESTESIA ESPINAL CONTINUA
Optima en los casos de punción de duramadre con una aguja epidural
o con una combinación de circunstancias únicas y condiciones
comórbidas que permitan valorar con precisión el inicio y duración de la
anestesia (preeclamsia severa, obesidad mórbida o algunas patologías
cardiovasculares). El riesgo de lesión neurológica puede ser evaluado en
menos 1%. Datos sugieren que dejar el catéter por 24 horas reduce el
riesgo de cefalea postpunción. (Martínez Salazar, 2013)
2.21.4. ANESTESIA EPIDURAL
Se basa en la colocación de un catéter que proporciona analgesia
continua durante el trabajo de parto o en el acto quirúrgico. Las dosis de
anestésicos locales y de opioides son diez veces mayores que las usadas
a nivel espinal y pueden arrastrar preocupaciones con la eficacia y
toxicidad. La desventaja en las circunstancias de urgencia está dada por
el tiempo prolongado de instauración, el bloqueo inadecuado y mayor tasa
de dolor intraoperatorio, así como por la necesidad de suplementar con
agentes sistémicos y/o pasar a otra técnica anestésica. Como ventajas
de la técnica epidural es permitir valorar el nivel y la duración de la
anestesia y continuar con analgesia postoperatoria.
45
2.21.5. ANESTESIA COMBINADA ESPINAL EPIDURAL
Reúne el inicio rápido y predecible de un bloqueo espinal con la
capacidad para aumentar la anestesia mediante la inyección de un
fármaco adicional a través del catéter epidural. Una desventaja, aunque
tolerable, es el mayor tiempo de colocación.
2.21.6. CONTRAINDICACIONES
Infección en el sitio de punción.
Coagulopatía.
Choque hipovolémico.
Aumento de la presión intracraneal.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Rechazo por parte del paciente.
Otras condiciones como la infección sistémica en enfermedades
neurológicas y coagulopatías leves deberán ser evaluadas sobre
una base caso por caso.
2.21.7. ANESTESIA GENERAL
La cesárea se puede realizar con anestesia general, a pesar de que
ésta se ha coligado con diversas complicaciones, principalmente
intubación fallida, riesgo de aspiración de contenido gástrico y mayor
riesgo de despertar intraoperatorio. “A pesar de esto, entre 0.5 a 1% de
las cesáreas realizadas siguen haciéndose bajo anestesia general”. Es
una opción cuando no hay suficiente tiempo como para realizar una
anestesia neuroaxial o existe contraindicación para la misma. Los
objetivos durante la anestesia general para cesárea incluyen un nivel
anestésico adecuado para optimizar las condiciones quirúrgicas y
minimizar el recuerdo materno; mantener una adecuada oxigenación y
46
perfusión en la madre y el feto, una mínima transferencia placentaria de
agentes anestésicos al neonato y minimizar el riesgo de atonía uterina
posterior al nacimiento. (Martínez Salazar, 2013)
47
CAPÍTULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1. DISEÑO, MATERIALES Y MÉTODOS
Con el objetivo de determinar la asociación de riesgo entre el tipo de
incisión empleada en pacientes sometidas a cesárea como vía de
terminación del parto en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora y el
dolor postquirúrgico se utilizó un diseño cuasi experimental de corte
transversal.
3.2. UNIVERSO POBLACION Y MUESTRA
Muestra:
En virtud de que se planteó establecer asociación de riesgo entre el
tipo de incisión y la presencia de dolor post cesárea se tomaron un
numero de 90 pacientes dentro de las cuales 45 pacientes fueron
sometidas a cesárea con técnica de Pfannenstiel y 45 pacientes a
cesárea con técnica Joel Cohen.
Selección de pacientes:
El procedimiento quirúrgico fue realizado únicamente por los autores
de este estudio durante los días de guardia que se cumplieron cada
cuarto día durante los meses de octubre, noviembre y diciembre del 2014.
Se incluyeron en el estudio a las pacientes que cumplían con los
criterios de inclusión y exclusión que son los siguientes:
48
Criterios de inclusión:
Mujeres mayores de edad o con consentimiento de su
representante.
Toda mujer con embarazo a término y en labor de parto con
indicación de cesárea de acuerdo a las normas del Hospital
Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora y del Ministerio de Salud Pública,
que fueron atendidas durante los días de guardia de los autores.
Criterios de exclusión:
Mujeres con enfermedades de base que comprometieran la
coagulación y el tiempo de estancia intrahospitalaria, por ejemplo:
síndrome de HELLP, coagulación intravascular diseminada,
corioamnioitis, preeclampsia severa, o diabetes mellitus
descompensada.
Paciente sobrepeso u obesa, índice de masa corporal mayor de
26,0 kg/m2.
Gestante con al menos un signo de infección intra-amniótica.
Paciente con enfermedad crónica (hipertensión arterial, procesos
neoplásicos, artritis reumatoide, insuficiencia renal, trastornos
hepáticos, etc.)
Paciente con alteración del estado inmunológico (uso de
corticoides, VIH-SIDA, terapia inmunosupresora, etc.)
Embarazo múltiple.
Pacientes que presenten complicaciones durante el procedimiento
quirúrgico (hemorragia, lesión de órgano vecino, etc.)
Paciente con diversos grados de discapacidad de la función
cognitiva
Pacientes con diagnóstico de óbito fetal
Pacientes con diagnóstico de macrosomia fetal
Pacientes con diagnóstico de malformaciones uterinas
49
Selección de pacientes:
Con las pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión se
realizó el siguiente procedimiento:
Ingreso de la paciente en labor de parto por el servicio de
emergencia del hospital
Explicación del motivo del estudio y solicitud de su colaboración
con el mismo.
Lectura del consentimiento informado y explicación de preguntas
que se generaron durante la misma.
Firma del consentimiento informado con la aceptación de la
paciente para formar parte del estudio.
Asignación de la técnica:
La asignación del tipo de técnica a utilizar en cada paciente se realizó
de forma alternada iniciando con Pfannenstiel y luego Joel Cohen, a su
vez se asignó para Pfannenstiel a pacientes que ya tenían cesáreas
anteriores y para Joel Cohen a pacientes sin cesáreas previas.
Recolección de datos del dolor:
Para establecer la presencia e intensidad del dolor se aplicó un
formulario en donde se encontraba graficada una escala numérica verbal
simple con numeración del 1 al 10 en donde la paciente seleccionó el
número que mejor evaluó la intensidad del síntoma.
Esta información se la recolectó a las 2 horas del acto quirúrgico, con
el fin de que el efecto anestésico haya terminado.
Se le facilitó a la paciente un marcador para que sea ella misma quien
marque el casillero del dolor que crea conveniente.
50
Procesamiento de los datos:
Los datos para el análisis estadístico se recogieron en una base en el
programa Excel obteniéndose frecuencias, promedios, desviación
estándar, chi cuadrado y representándolas posteriormente en tablas y
gráficos
3.3. TÉCNICAS, INSTRUMENTOS, VALIDACIÓN Y
ESTANDARIZACIÓN
Con la finalidad de obtener los datos relacionados a las variables de
este estudio, se desarrolló un formulario (anexo 1) que consta de 4
preguntas, dicho documento fue validado antes de su aplicación.
Se analizaron 90 pacientes atendidas en el Hospital Gíneco-Obstétrico
Isidro Ayora de las cuales 45 fueron sometidas a cesárea tipo de Joel
Cohen y 45 a técnica de Pfannenstiel, las mismas que fueron designadas
en forma pareada el mismo día por un período similar.
Para establecer la presencia e intensidad del dolor se utilizó la escala
numérica verbal simple, que consiste en una numeración del 0-10, donde
0 es la ausencia de dolor y 10 el mayor grado de percepción del mismo, la
paciente seleccionó el número que mejor evaluó la intensidad del
síntoma, se procedió a la toma de la información a las 2 horas del acto
quirúrgico, con el fin de que el efecto anestésico haya terminado. Se le
facilito a la paciente un marcador para que sea ella quien marque el
casillero del dolor que crea conveniente, luego de una previa explicación.
(Anexo 1).
51
Previamente se indicó a la paciente la importancia que tiene su
colaboración, la finalidad del estudio y se solicitó su colaboración sin
ningún tipo de presión mediante la entrega, explicación y firma voluntaria
de un consentimiento informado (Anexo 2).
3.4. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Durante la realización del estudio se consideraron las normas éticas
definidas en la Declaración de Helsinki y las posteriores revisiones (Brasil,
octubre 2013).
Contando previamente con la autorización de las autoridades del
Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora y la aprobación del Comité de
Ética del Instituto Superior de Postgrado de la Universidad Central del
Ecuador (Anexo 3), los miembros del equipo investigador se encargaron
de dar información a cada paciente, de forma pormenorizada, de la
naturaleza, propósito y riesgos del estudio, con objeto de que otorgue su
conformidad para participar en el mismo, a través de la firma de un
consentimiento informado para la participación en el estudio, dando
cumplimiento al código de ética profesional. (Art. 15 y 21).
Los datos que se obtuvieron, fueron utilizados única y exclusivamente
para motivos del estudio y manejados solamente por los autores de este
trabajo de investigación, protegiendo la confidencialidad de los mismos,
como se encuentra estipulado en el código de ética profesional. (Art. 75).
52
3.5. VARIABLES INDICADORES Y ESCALAS
A. MATRIZ DE VARIABLES
B. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADORES ESCALA
Técnica quirúrgica
División o corte metódico de las partes blandas con un instrumento cortante o bisturí
Técnica de Joel Cohen
Técnica de Pfannenstiel
Número de pacientes con Joel Cohen.
Número de pacientes con incisión Pfannenstiel.
Porcentual
Paridad
Numero de gestaciones de la paciente hasta la fecha
Primera gestación Dos o más gestaciones
Número de pacientes con primera gestación Número de pacientes con más de una gestación.
Porcentual
Dolor post cesárea
Experiencia sensorial y emocional desagradable de una parte del cuerpo posterior al acto quirúrgico.
Dolor leve (1-3 EVN)
Dolor moderado (4-6 EVN)
Dolor severo (7-10 EVN)
Número de pacientes con dolor leve. Número de pacientes con dolor moderado. Número de pacientes con dolor severo
Porcentual
V. INDEPENDIENTE
CAUSAL
• Incisión quirúrgica
V.
DEPENDIENTE
• Dolor post cesárea
V. MODERADORA
Edad
Paridad
53
3.6. PLAN DE ANÁLISIS
Los datos para el análisis estadístico se recogieron en una base
controlada en el programa Excel (anexo 4) que se analizó utilizando el
programa SPSS, en donde las variables cualitativas se representan en
frecuencias y porcentajes, en tanto que las variables cuantitativas se
reportan en medidas de concentración y dispersión (promedio y
desviación estándar).
Para el análisis inferencial en las variables cualitativas se utilizó la
prueba chi2 y para las variables cuantitativas se utilizó la t student y
además se obtuvo el riesgo relativo.
54
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
En este estudio se compararon 90 pacientes sometidas a cesárea en el
Hospital Gineco-Obstetrico Isidro Ayora durante el año 2014.
Este estudio comparativo donde se evidencio en la técnica de Joel
Cohen presento un promedio de edad de 22,71 con una desviación
estándar de 7,4 mientras que la técnica de Pfannenstiel presenta un
promedio de edad de 25,42 con una desviación estándar de 7,4, lo que
demuestra que no hay diferencia estadísticamente significativa (p>0,05).
Como se muestra en la tabla 1
El rango de edad se ubicó entre los 13 y 43 años.
Tabla 1 Promedio de edad de las pacientes sometidas a cesárea de
acuerdo al tipo de incisión en el HGOIOA, Quito 2014
TIPO DE INCISION
TOTAL PACIENTES
MEDIA DS p
Joel Cohen 45 22,71 7,461 0,088
Pfannenstiel 45 25,42 7,451
Fuente: formulario de recolección de datos Realizado por: los autores
55
De las 45 pacientes del grupo de estudio, es decir el grupo con incisión de
Joel Cohen, 38 pacientes presentaron dolor leve que corresponde al 84
%, 7 paciente presentaron dolor moderado esto corresponde al 15.5 % y
ninguna paciente presento dolor severo en comparación con el grupo
control, grupo con incisión de Pfannenstiel, donde de las 45 pacientes 6
presentaron dolor leve esto corresponde al 13,3 %, 32 pacientes
presentaron dolor moderado esto corresponde al 71,1 % y 7 paciente
presentaron dolor severo esto correspondió al 15 %, dicha distribución a
continuación se presenta en la tabla 2.
Tabla 2 Distribución de 90 pacientes sometidas a cesárea en el HGOIA
por tipo de incisión según la intensidad del dolor Quito HGOIA 2014
Intensidad del dolor
Joel Cohen
% Pfannenstiel
% Total %
Leve 38 84,44 6 13,33 44 48,89
Moderado 7 15,56 32 71,11 39 43,33
Severo 0 0,00 7 15,56 7 7,78
Total general 45 100,00 45 100 90 100,00
Fuente: formulario de recolección de datos Realizado por: los autores Cuando valoramos la variable paridad en pacientes con primera gesta
podemos observar que en las pacientes sometidas a Joel Cohen el 80 %
presento dolor leve y el 20 % dolor moderado y ninguna paciente presento
dolor severo en comparación con las pacientes sometidas a Pfannenstiel
el 14 % presento dolor leve, el 14 % dolor moderado y el 4 % dolor severo
por lo que podemos deducir que las paciente sometidas a Joel Cohen
presentan en su mayoría dolor leve y mientras que en las pacientes
sometidas Pfannenstiel presentan en su mayoría dolor moderado como se
indica en la tabla 3.
56
Tabla 3 Distribución de pacientes sometidas a cesárea según técnica
quirúrgica en primeras gestaciones según la intensidad del dolor en el
HGOIA, Quito 2014
Intensidad del dolor
Joel Cohen
% Pfannenstiel
% Total %
Leve 24 80 3 14.3 27 52.9
Moderado 6 20.0 14 66.7 20 39,2
Severo 0 0,00 4 19.0 4 7,8
Total general 30 100,00 21 100 51 100,00
Fuente: formulario de recolección de datos Realizado por: los autores
En la valoración de la variable paridad en pacientes con dos o más
gestaciones podemos observar que en las pacientes sometidas a Joel
Cohen el 93 % presento dolor leve y el 6,7 % dolor moderado y ninguna
paciente presento dolor severo en comparación con las pacientes
sometidas a Pfannenstiel donde el 12,5 % presento dolor leve, el 75.0
% dolor moderado y el 12,5 % dolor severo como se indica en la tabla 4.
Por lo que podemos concluir que tanto que en las pacientes con primera
gestación como en las pacientes con dos o más gestaciones el dolor leve
en la técnica Joel Cohen se presenta en mayor porcentaje, mientras que
en la técnica Pfannenstiel el mayor porcentaje de pacientes presentó en
dolor moderado y severo.
57
Tabla 4 Distribución de pacientes sometidas a cesárea según técnica
quirúrgica en dos o más gestaciones, según la intensidad del dolor en el
HGOIA, Quito 2014
Intensidad del dolor
Joel Cohen
% Pfannenstiel
% Total %
Leve 14 93,3 3 12,5 17 43,5
Moderado 1 6.7 18 75.0 19 48,7
Severo 0 0,00 3 12.5 3 7,6
Total general 15 100,00 21 100 39 100,00
Fuente: formulario de recolección de datos Realizado por: los autores
En la validación de la hipótesis se usaron diferentes pruebas, así tenemos
que el promedio de dolor que las pacientes presentaron con la incisión de
Joel Cohen fue de 2.29 que en la EVN representa un dolor leve, con un
DS de 1,27 mientras que en las paciente con incisión de Pfannenstiel el
promedio de dolor fue de 5 que en la EVN representa un dolor moderado
con un DS de 1.50, con un valor de p< 0,05, corroborando así que hay
una diferencia estadísticamente significativa entre el tipo de incisión y el
dolor como se indica en la tabla 5.
Para determinar si el tipo de incisión es considerada como un riesgo para
la presentación de dolor se obtuvo el riego relativo (RR), el mismo que
tuvo un valor de 35,3, por lo que podemos decir que el riesgo de tener
dolor moderado o severo para las pacientes con incisión de Pfannenstiel
es 35 veces más que las pacientes con incisión Joel Cohen.
58
Tabla 5 Promedio de dolor de las pacientes sometidas a cesárea de
acuerdo al tipo de incisión en el HGOIA, Quito 2014
TIPO DE INCISION TOTAL PACIENTES MEDIA DS. p
Joel Cohen 45 2,29 1,272 0,000
Pfannenstiel 45 5,00 1,508
Fuente: formulario de recolección de datos Realizado por: los autores
59
CAPÍTULO VI
DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1. DISCUSIÓN
Luego de haber realizado el análisis de las variables del estudio y
habiendo revisado los resultados se pudo observar que, en las pacientes
estudiadas la técnica de Pfannenstiel se considera factor de riesgo para
presentar mayor dolor postquirúrgico, así tenemos que el promedio de
dolor que las pacientes presentaron con la incisión de Joel Cohen fue de
2.29 que en la EVN representa un dolor leve, con un DS de 1,27
mientras que en las paciente con incisión de Pfannenstiel el promedio de
dolor fue de 5 que en la EVN representa un dolor moderado con un DS de
1.50, con un valor de p< 0,05, corroborando que hay una diferencia
estadísticamente significativa entre el tipo de incisión y el dolor, dato que
se puede verificar con otros estudios realizados a nivel internacional, es
así que:
Hofmeyr GJ y colaboradores publicaron una revisión sistemática en la
Base de Datos Cochrane en 2008, en este se evidencia menor duración
del dolor postoperatorio (dos comparaciones de un estudio clínico, 172
mujeres, DMP: -14,18 horas, IC 95%: -18,31 a -10,04 horas), menos
inyecciones de analgésicos (dos estudios clínicos, 151 mujeres, DMP: -
0,92, IC 95%: -1,20 a -0,63). (Hofmeyr, Mathai, Shah, & Novikova, 2008).
En el 2013 se publicó en la base de Datos Cochrane, una revisión
Sistemática de Mathai M y colaboradores,: hubo una reducción del 65%
en la morbilidad postoperatoria informada con RR 0,35 IC del 95%: 0,14 a
60
0,87, con la incisión de Joel-Cohen. (Mathai & Hofmeyr, 2013). Uno de los
estudios clínicos informó una reducción en las necesidades de
analgésicos postoperatorios RR: 0,55; IC 95%: 0,40 a 0,76, y un aumento
en el tiempo transcurrido hasta la primera dosis del analgésico (DMP:
0,80; IC 95%: 0,12 a 1,48) en comparación con el grupo de Pfannenstiel.
En el hospital II EsSalud de Huamanga Ayacucho Perú, entre julio del
2006 y julio del 2007 se realizó un estudio similar con 71 pacientes, que
valoro dolor post cesárea, cualitativamente y en forma indirecta, según se
requirió o no analgesia endovenosa pasadas las 24 horas. Así en el grupo
de cesárea clásica un 25.2 % y con la técnica Joel Cohen un 19.7%, con
una p= 0.038. (Ventura, 2009)
Entre el 2005 y 2006 en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza
y El Hospital Regional de Puebla del ISSSTE, fueron operadas 154
pacientes, fueron operadas por el mismo cirujano con una de dos
técnicas. Se utilizó menor cantidad de analgésicos durante el periodo
posoperatorio en el grupo de pacientes con técnica simplificada. Las dosis
aplicadas de diclofenaco fueron 154 en el grupo de técnica simplificada y
311 en las pacientes con técnica convencional. Las dosis de ketorolaco
fueron 238 y 386, respectivamente. Se registró diferencia significativa
entre los dos grupos para uno y otro medicamento p < 0.0001. (Guerra
Ulloa, Fernandez Montes, Antúnez Ramírez, & Salazar Juárez, 2006).
David Alejandro Martínez Ceccopieri y colaboradores publico una revisión
sistemática de la literatura actual disponible acerca de la operación
cesárea Misgav Ladach en las bases de datos MEDLINE y EMBASE, con
el título “Cesárea Misgav Ladach un análisis basado en evidencia”; donde
el Dolor postoperatorio con Joel-Cohen vs Pfannenstiel presento DM -
14.18 (-18.31 a - 10.04) como Magnitud del efecto y la Dosis analgésica
con DM -0.29 (-0.69 a - 0.12) respectivamente a favor de la intervención.
(Martinez-Ceccopieri, y otros, 2013 ). En el Servicio de Obstetricia del
Hospital General de Djelfa, Argelia en el periodo comprendido entre
61
septiembre del 2007 y agosto del 2011, se estudiaron 178 gestantes, de
estas el 33,1 % de las intervenidas con el método Misgav-Ladach no fue
necesario administrar analgésicos, sin embargo el 96,1 % de las
pacientes operadas con la cesárea convencional requirieron de analgesia
posoperatoria, y de ellas al 41 % le fueron administradas más de 2 dosis
de diclofenaco. En este sentido, se observó una diferencia
estadísticamente significativa entre ambos grupos de estudio. (Parellada
Joa & Sarria Castro, 2013). Shyama Prasad Saha y colaboradores en su
estudio titulado “Caesarean deliveries by Pfannenstiel versus Joel-Cohen
incision: a randomised controlled trial”, valoro el número de dosis
analgésicas consumidos después de la operación, fue significativamente
menor en el grupo de Joel-Cohen comparación con el grupo Pfannenstiel
(2,4 ± 0,8 frente a 3,0 ± 0,8, respectivamente), (p <0,001, para muestras
independientes prueba t de Student). Se realizó un análisis de riesgos
para comparar el riesgo de dolor severo 6 y 12 horas postoperatorio en
ambos grupos estudiados; las probabilidades y proporciones de riesgo
relativo de dolor severo 6 horas postoperatorias fueron 0,18 (95% CI 0,08
hasta 0,38) y 0,43 (IC 95% 0,29-0,65), respectivamente, y el riesgo de
dolor severo 6 horas postoperatorias fue del 0,31 en el Joel- grupo Cohen
en comparación con 0,72 en el grupo de Pfannenstiel. La incisión de Joel-
Cohen se asoció significativamente con una reducción absoluta del riesgo
de grave dolor postoperatorio 6 horas en comparación con el grupo de
Pfannenstiel (IC del 95%: 0,25 a 0,56) 0,41 (p <0,05). Las probabilidades
y los cocientes de riesgo relativo de dolor agudo postoperatorio 12 horas
fueron 0,15 (IC del 95% 0,04 hasta 0,54) y 0,19 (IC del 95%: 0,06 a 0,61),
respectivamente, y el riesgo de dolor intenso 12 horas postoperatoria fue
de 0,05 en el grupo de Joel-Cohen en comparación con 0,25 en el grupo
de Pfannenstiel. La incisión de Joel-Cohen se asoció significativamente
con una reducción del riesgo absoluto de dolor intenso 12 horas
postoperatorio de 0,20 en comparación con el grupo de Pfannenstiel (IC
del 95%: 0,09 a 0,32), (p <0,05). (Shyama Prasad , Bhattarcharjee, Das
Mahanta, Naskar, & Bhattacharyya, 2013)
62
Como se observa en los estudios antes mencionados muchos de los
parámetros investigados mejoran con la Técnica de Joel Cohen, dejando
ver que dicha técnica es menos traumática y requiere menos
intervenciones postquirúrgicas, así nos corrobora los beneficios de la
misma mejorando el dolor entre otros parámetros, cabe destacar que los
estudios planteados anteriormente se realizaron en diversas poblaciones,
de diferentes edades y procedencia, dando un mismo resultado positivo,
lo que nos lleva a pensar que la Técnica de Cohen puede ser aplicada sin
problema alguno como protocolo en los servicios de obstetricia.
Con respecto a las variables de paridad y edad, no se encontraron
estudios que validen las mismas como factores de riesgo, por lo que se
analizara en los párrafos subsiguientes el resultado obtenido de acuerdo a
las variables fisiológicas y fisiopatológicas que contemplan las mismas
Al valorar la paridad como factor de riesgo en pacientes con primera
gesta podemos observar que en las pacientes sometidas a Joel Cohen el
80 % presento dolor leve y el 20 % dolor moderado y ninguna paciente
presento dolor severo en comparación con las pacientes sometidas a
Pfannenstiel donde el 14 % presento dolor leve, el 14 % dolor moderado
y el 4 % dolor severo. En pacientes con dos o más gestaciones
podemos observar que en las pacientes sometidas a Joel Cohen el 93 %
presento dolor leve y el 6,7 % dolor moderado y ninguna paciente
presento dolor severo en comparación con las pacientes sometidas a
Pfannenstiel donde el 12,5 % presento dolor leve, el 75.0 % dolor
moderado y el 12,5 % dolor severo.
Por lo que podemos concluir que tanto en las pacientes con primera
gestación como en las pacientes con dos o más gestaciones el dolor leve
63
en la técnica Joel Cohen se presenta en mayor porcentaje, mientras que
en la técnica Pfannenstiel el mayor porcentaje de pacientes presentó en
dolor moderado.
Paridad es el número de embarazos con un alumbramiento más allá de
la semana 20 o con un producto de peso mayor de 500g, ya sea por vía
vaginal o abdominal.
En los últimos años se observa un considerable y progresivo aumento
en la frecuencia de cesárea, antes sólo reservada para situaciones en que
el parto vaginal ponía en riesgo a la madre o al feto, el aumento de esta
cirugía obstétrica también ha incrementado la morbi-mortalidad de la
mujer, ya que al tratarse de un procedimiento quirúrgico mayor implica
ciertas complicaciones propias del acto como los riegos anestésicos,
dentro de estas, se encuentra el dolor post quirúrgico ya explicado en su
momento.
Se plantea de inicio en este estudio que el mayor número de gestas y
con esto el mayor número de cesáreas incrementara el dolor post
quirúrgico en las pacientes, con la explicación de que cada vez que un
nuevo abordaje quirúrgico sea necesario para finalizar un embarazo, el
daño al tejido corporal de la paciente se incrementa, ya que se trata de
una nueva injuria tisular, que induce cambios en los sistemas metabólico y
neuroendocrino, además de alteraciones en la función de diferentes
órganos (sobre todo pulmón y corazón).
Entre otros cambios, se produce un aumento de la secreción de hormonas
catabólicas, una disminución de la secreción de hormonas anabólicas, la
activación del sistema autonómico simpático, una disminución de la
64
función pulmonar, modificaciones en la función gastrointestinal (íleo,
náuseas, etc.), alteraciones de la hemostasia que favorecen la trombosis,
pérdida de tejido muscular, inmunosupresión y ansiedad. Los mecanismos
que inician estas reacciones se originan a partir del estímulo neural
aferente procedente del área quirúrgica, que induce alteraciones locales
así como respuestas humorales generalizadas (liberación de citoquinas,
complemento, metabolitos del ácido araquidónico, óxido nítrico y radicales
de oxígeno libre, endotoxinas, etc.) que afectan a la mayor parte de
sistemas del organismo. Esto se multiplicaría cada vez que una nueva
incisión por cesárea ocurra. (Zaragozá, Landa, Larraínzar, Moñino, & de la
Torre Liébana, 2005)
En este trabajo tampoco se consideró a la edad un factor de riesgo
dado que los resultados obtenidos fueron: Se obtuvo el riego relativo de
forma general teniendo como punto de quiebre para considerar la edad de
riesgo 35 años y más, es así que independientemente del tipo de técnica
se obtuvo un RR 0,77, IC: 0,38 – 1,71, al 95% de confianza, es decir que
la edad no es un factor de riesgo para dolor post cesárea, ya que es un
RR menor a uno.
En cuanto a la edad del paciente y el dolor post cesárea, en el
presente estudio nos hemos planteado, que el dolor es más percibido
mientras mayor sea la edad de la paciente, ya que se conoce por
fisiología que el dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6% de los
mayores de 65 años.
Tras el estímulo quirúrgico se produce de forma inmediata (segundos,
minutos) la liberación de neurotransmisores y la activación de canales
iónicos y de enzimas intracelulares; en una fase posterior (minutos-horas)
se induce la expresión de ciertos genes (c-fos, c-jun) implicados en la
65
transmisión nociceptiva, en los fenómenos de plasticidad neuronal,
sensibilización y “windup” siendo asi en las personas de mayor edad, y en
menor grado en jóvenes explicando su mejor tolerancia frente al dolor.
(Finkel & Schlegel, 2003)
Finalmente, si no se suprimen de forma adecuada las respuestas
desencadenadas por el estímulo inicial, se ha demostrado un incremento
en cuadros de dolor crónico, más frecuente mientras más edad,
considerándose factores predictivos del mismo el dolor preoperatorio
durante más de un mes, la re intervención quirúrgica, lesión nerviosa
durante la intervención, el dolor intenso en el postoperatorio y trastornos
de la personalidad.
66
6.2. CONCLUSIONES
De acuerdo a los objetivos planteados en este estudio y a su
respectiva hipótesis se concluye lo siguiente:
1. La edad no represento un factor de riesgo para dolor en cesárea ya
que no hubo diferencia estadísticamente significativa en el estudio
de esta variable presentando los siguientes resultados. En el grupo
que se aplicó la Técnica Joel Cohen es de 22,71 años con un
desvío estándar de 7, 46, y en el grupo que se aplicó la Técnica
Pfannenstiel es de 25,42 años con un desvío estándar de 7, 45.
2. El dolor postquirúrgico más frecuente en el grupo que se realizó la
técnica de Joel Cohen fue Leve (84,44%) y en el que se realizó la
técnica Pfannenstiel fue Moderado (71,11%).
3. El número de gestaciones no presento efecto sobre la intensidad
de dolor ya que al comparar las dos técnicas el porcentaje de
dolor fue leve en las pacientes sometidas a Joel Cohen y
moderado en las pacientes sometidas a Pfannenstiel, dicho de otra
forma el efecto no es mayor en importancia pero si hay diferencia.
4. Por lo antes expuesto y de acuerdo al RR de 5,57 con un IC de
2,79 - 11,11 al 95% de confianza, obtenido para determinar si la
técnica Pfannenstiel es riesgo para dolor postquirúrgico, la misma
se considera un riesgo por lo que se acepta la hipótesis planteada.
67
6.3. RECOMENDACIONES
Al finalizar este trabajo se recomienda lo siguiente:
1. Promover discusiones amplias entre Ginecólogos a cerca de la
necesidad de usar una técnica que presenta mejores beneficios
para la paciente.
2. Promover la capacitación en técnica de Joel Cohen a todos los
postgradistas de Ginecología y Obstetricia para generalizar el
conocimiento y aplicación de esta técnica.
3. Protocolizar la Técnica Joel Cohen en el área de obstetricia del
Hospital Gíneco-Obstétrico isidro Ayora de la ciudad de Quito.
4. Ampliar el estudio a otros centros hospitalarios para determinar la
posibilidad de generalizar los resultados y que dicha técnica sea
normativa dentro del Ministerio de Salud Pública.
68
BIBLIOGRAFÍA
Bader, P., Echtle, D., Fonteyne, V., Livadas, K., & De Meerleer, G. (Marzo
de 2009). European Association of Urology. Obtenido de European
Association of Urology: http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/16-
GUIA%20CLINICA%20TRATAMIENTO%20DOLOR.pdf
Casillas-Sánchez, B., & Zepeda-López, V. A. (2009). Analgesia Obstétrica
Moderna. Analgesia Obstétrica Moderna, 21(1), 12-22.
Castillo de Comas, C., Díaz Díez-Picazo, L., & Barquinero Canales, C. (24
de Octubre de 2008). Jano. Obtenido de Recordatorio de
Semiología:
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1712/44/00440047_LR.pdf
Dirección Salud Reproductiva. (2002). Dirección Salud Reproductiva.
Chapultpec México. Obtenido de
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7101.p
df
Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología. (17 de 06 de 2014).
Racionalizacion del uso de la cesarea en Colombia. Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecología, 65(2), 139-151.
Fernández, M. (s.f.). Institut Universitari Dexeus. Obtenido de
Departamento Anestesiología y Reanimación:
http://www.scartd.org/arxius/analg_part05.pdf
Finkel, D., & Schlegel, H. (2003). El dolor Postoperatorio. Conceptos
básicos y Fundamentos para un Tratamiento Adecuado . Revista
del Hospital General de Agudos, 3(1).
Guerra Ulloa, P., Fernandez Montes, J. M., Antúnez Ramírez, N., &
Salazar Juárez, C. M. (11 de 10 de 2006). Técnica simplificada de
operación cesárea (Fernández-Guerra) versus técnica
convencional Análisis clínico comparativo de dos técnicas de
operación cesárea. Anales Medicos Asociacion Medica Hospital
ABC, 51(4), 159-163.
Hofmeyr, G., Mathai, M., Shah, A., & Novikova, N. (2008). Cochrane.
Obtenido de Cochrane:
69
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/cd
004662/es/index.html
Hospital Clinic Barcelona. (24 de 02 de 2012). Servicio de Medicina
Materno-Fetal. Hospital Clinic Barcelona. Obtenido de Hospital
Clinic Barcelona:
http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/ob
stetricia/cesarea.pdf
Hospital en red "Dr. Juan Noe C". (09 de 2012). Criterios de Indicacion de
Intervención Cesárea. Instructivo, Hospital Regional de Arica "Dr.
Juan Noe C", Centro de Responsabilidad Gestión Clínica de la
Mujer, Arica (Chile).
Lacassi, H. (05 de 06 de 2014). Dolor y Embarazo. Revista Médica Clinica
CONDES, 25(4), 641-650.
Maarten J, L., Scheltinga, M., Mulders, L., & Roumen, R. (04 de 2008).
The Pfannenstiel Incisions as a Source of Chronic Pain. (ACOG,
Ed.) Obstetricia y Ginecología, 111(04), 839-846.
Martínez Salazar, G. (01 de 04 de 2013). Anestesiología en Gíneco-
Obstetricia. Revista Mexicana de Anestesiología, 36(1), 159-162.
Martinez-Ceccopieri, D. A., González-Moreno, J., Barrios-Prieto, E.,
Panduro Baron, G., Fajardo-Dueñas, S., & Martinez-Ríos , D. (01
de 08 de 2013 ). Cesárea Misgav Ladach. Un analisis basado en la
evidencia. Revista Médica MD, 4(4), 251-261.
Mathai, M., & Hofmeyr, G. (2013). Cochrane. Obtenido de Cochrane:
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/cd
004453/es/index.html
Mathai, M., & Hofmeyr, G. J. (24 de Enero de 2012). The Cochrane
Library. Obtenido de The cochrane Library:
http://apps.who.int/rhl/reviews/CD004453.pdf
Muñoz, J. (2010). Hospital Universitario La Paz. Obtenido de Hospital
Universitario La Paz Madrid:
http://www.analgesiatotal.com/documents/formacion_ManualDolorA
gudo_20100309.pdf
70
Parellada Joa, O., & Sarria Castro, M. (02 de 08 de 2013). Cesárea
Misgav-Ladach versus cesarea convencional con incisión
Phannenstiel. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología, 39(3),
330-342.
RCOG. (Noviembre de 2011). Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. Obtenido de NICE Clinical Guideline:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg132/evidence/cg132-
caesarean-section-full-guideline-3
Rico P, M. (8 de Septiembre de 2008). Medwave. Obtenido de Medwave:
http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/1654
Ruiz-Sánchez, J., Espino y Sosa, S., Vallejos-Parés, A., & Durán-Arenas,
L. (30 de 09 de 2013). Cesárea: Tendencias y resultados.
Perinatología y Reproducción Humana, 28(1), 33-40.
Shyama Prasad , S., Bhattarcharjee, N., Das Mahanta, S., Naskar, A., &
Bhattacharyya, S. K. (01 de 03 de 2013). A randomized
comparative study on modified Joel-Cohen incision versus
Pfannenstiel incision for cesarean section. Journal of the Turkish
German Gynecological Association, 14(1), 28–34.
Torres, L. M. (2001). Tratado de Anestesia y Reanimacion (I ed., Vol. I).
Madrid, España: Aran.
Torres, M. P., & Borda, R. (2008). Cochrane. Obtenido de Cochrane:
http://fusmobgin.wikispaces.com/-
+Incisiones+Abdominales+en+Ginecolog%C3%ADa
Ventura, W. (05 de 12 de 2009). Misgav Ladach versus Kerr cesarean
section: Comparative studyl. (F. d. Marcos, Ed.) Anales de la
Facultad de Medicina, 70(3), 199-204. Obtenido de Hospital II
EsSalud: www.scielo.org.pe/pdf/afm/v70n3/a08v70n3
Vergara Sagbini, G. (11 de 2009). Maternidad Rafael Calvo. Obtenido de
Maternidad Rafael Calvo:
http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/CST.pdf
Whizar-Lugo, V., Granados, M., De Lille Fuentes, R., Gómez-Gutiérrez,
C., & Zepeda-Mendoza, A. (25 de 04 de 2013). Actas Peruanas de
Anestesiología. Obtenido de Actas Peruanas de Anestesiología:
71
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/actas_anestesiologia/v21n1
/pdf/a05v21n1.pdf
Zaragozá, F., Landa, I., Larraínzar, R., Moñino, P., & de la Torre Liébana,
R. (06 de 2005). Dolor postoperatorio en España. Madrid: Imago
Concept&Image Development. Obtenido de Documento de
Consenso:
http://www.aecirujanos.es/libreria_virtual/Documento_consenso_dol
or_postoperatorio.pdf
72
ANEXOS
73
Anexo A. Formulario para recolección de datos
OBJETIVO.
Determinar factores de riesgo para dolor post cesárea en mujeres atendidas en el hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora en el año 2014
Fecha:
1. Número de HCl ……………….
2. Edad:……. Años
3. Tipo de anestesia:
- Conductiva:……… - General:…………….
4. Tipo de incisión de la cesárea:
Tipo Joel Cohen:……………………
Tipo Pfanninstiel:……………………
5. Numero de gestas
Primípara.........
Multípara.........
Escala numérica de dolor:
Marque con una x en el casillero que corresponda al dolor actual.
Responsable del llenado: …………………………………..
74
Anexo B. Consentimiento informado
El propósito de este consentimiento es proveer a las participantes en esta investigación la explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella como participantes.
La presente investigación es conducida por los médicos postgradistas de Ginecología y Obstetricia Silvia Andrade, Ana Caiza y Santiago Gallegos, de la Universidad Central del Ecuador, la meta de este estudio es determinar el tipo de incisión quirúrgica como factor de riesgo asociado al dolor post cesárea en las mujeres atendidas en el hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora en el año 2014.
Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder 4 preguntas de una encuesta. Esto tomará aproximadamente 5 minutos de su tiempo.
La participación es este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas al cuestionario serán codificadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán anónimas.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él, igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la encuesta le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no responderlas.
Desde ya le agradecemos su participación.
Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por los médicos postgradistas de Ginecología y Obstetricia Silvia Andrade, Ana Caiza y Santiago Gallegos. He sido informada de que la meta de este estudio es determinar el tipo de incisión quirúrgica como factor de riesgo asociado al dolor post cesárea en las mujeres atendidas en el hospital Gíneco-Obstetrico Isidro Ayora en el año 2014.
Me han indicado también que tendré que responder preguntas en una encuesta, lo cual tomará aproximadamente 5 minutos.
Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informada de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona.
Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido.
___________________ __________________
Nombre del Participante Firma del Participante
Fecha: ___________________
75
CURRICULUMS VITAES
ANDRADE VASQUEZ SILVIA LORENA
Nacida en CUENCA, Provincia del AZUAY – Ecuador, el 20 DE ENERO
DE 1983, hija de SEGUNDO RAFAEL ANDRADE GUDIÑO y YOLANDA
MERCEDES VASQUEZ VASQUEZ. Curso sus estudios de primaria en la
Escuela SANTA MARIANA DE JESUS y la secundaria en el Colegio
HERLINDA TORAL sin complicaciones. A los 24 AÑOS se recibe como
Médica en la UNIVERSIDAD DE CUENCA.
En el año 2012 ingreso al postgrado de GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
en la Universidad Central del Ecuador.
Mi práctica laboral inicia en la medicatura rural en el SCS DE DELEG
PROVINCIA DEL CAÑAR - Ecuador (2007).
SILVIA LORENA ANDRADE VASQUEZ
e-mail: [email protected]
Número telefónico: 072890265
Dirección Domiciliaria: SUBIDA A RICAURTE 8-10. SECTOR EL
EJECUTIVO
Lugar de trabajo: HOSPITAL GENERWL ISIDRO AYORA DE LOJA
76
CURRICULUM VITAE
CAIZA PÉREZ ANA EUGENIA
Nacido en RIOBAMBA, Provincia de CHIMBORAZO – Ecuador, el 27
MAYO DE 1985 , hijo de GERMÁN CAIZA NIAMA y MARÍA ELENA
PÉREZ LÓPEZ. Curso sus estudios de primaria en la Escuela ONCE DE
NOVIEMBRE y la secundaria en el Colegio INSTITUTO TECNICO
SUPERIOR RIOBAMBA sin complicaciones. A los 24 AÑOS se recibe
como Médico en la Universidad CENTRAL DEL ECUADOR.
En el año 2012 ingreso al postgrado de GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
en la Universidad Central del Ecuador.
Mi práctica laboral inicia en la medicatura rural en el SCS TARQUI
PROVINCIA DE PASTAZA - Ecuador (2010).
ANA EUGENIA CAIZA PÉREZ
e-mail: [email protected]
Número telefónico: 0995793677
Dirección Domiciliaria: CALLE SIXTO LANAS Y GABRIELA MISTRAL.
COTOPAXI
Lugar de trabajo: HOSPITAL LATACUNGA - IESS - LATACUNGA
Número telefónico : 032813010
77
CURRICULUM VITAE
GALLEGOS VINTIMILLA SANTIAGO HOMERO
Nacido en AZOGUES, Provincia del CAÑAR – Ecuador, el 29 DE
SEPTIEMBRE DE 1982, hijo de CLAUDIO HOMERO GALLEGOS
CONTRERAS y AIDA EMPERATRIZ VINTIMILLA AVILA. Curso sus
estudios de primaria en la Escuela LA SALLE y la secundaria en el
Colegio LA PROVIDENCIA sin complicaciones. A los 26 AÑOS se recibe
como Doctor en la UNIVERSIDAD DE CUENCA.
En el año 2012 ingreso al postgrado de GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
en la Universidad Central del Ecuador.
Mi práctica laboral inicia en la medicatura rural en el SCS DE BAYAS
PROVINCIA DEL CAÑAR - Ecuador (2007).
SANTIAGO HOMERO GALLEGOS VINTIMILLA
e-mail: [email protected]
Número telefónico: 072243781
Dirección Domiciliaria: CALLE MEDARDO ANGEL SILVA 3-20 Y AV 4 DE
NOVIEMBRE. SECTOR EL CALVARIO
Lugar de trabajo: HOSPITAL DEL DIA AZOGUES - IESS
