"Presentacion De Enfermos"

(*) Publicado En "ms All Del Falo...". Buenos Aires: Lugar Editorial; 1996.

Benjamn Domb

Vamos a hablar de la presentacin de enfermos, seguramente es ms interesante escucharuna presentacin, pero es necesario por una vez delimitar las coordenadas, el funcionamiento,el inters que tiene para nosotros esta tarea.

Nos referiremos a los 3 participantes de la presentacin: el enfermo, el entrevistador y elpblico, tambin a los tiempos de cada presentacin. Haremos finalmente algunasconsideraciones acerca del diagnstico y de la direccin de la cura en la psicosis, como laentiendo hoy, no pretendiendo en afirmar mis concepciones sino ponerlas a prueba, avanzaren ellas y si es preciso, modificarlas.

Mi propuesta es la de retomar esta experiencia de la presentacin de enfermos poco difundidaen nuestro medio psicoanaltico.(**)

No se trata para nosotros de presentar casos tpicos, hacer una semiologa psiquitrica, sinoms bien presentar enfermos que plantean problemas de diagnstico, de pronstico, detratamiento, etc., es decir que partimos de obstculos y no de un saber constituido. Debemosreconocer y aceptar esta apuesta, no para tratar de dar respuesta inmediata a nuestrosinterrogantes, sino que partimos de un presupuesto inicial, bsico para nosotros, al menospara m, ms all de todo lo que se ha producido en el campo de las psicosis, por lapsiquiatra y por el psicoanlisis y que debemos conocer, en el campo de la locura el saberest ms en falta que en ningn otro campo.

Har una afirmacin ms rotunda todava: debemos cuidarnos mucho de ese saberconstituido, de que no nos obture la posibilidad de escuchar lo que los enfermos digan.

Antes de comenzar a relatar cmo funciona esto, ser necesario volver a afirmar lo que mellev a proponer esta experiencia. En primer lugar, est el inters por investigar y profundizaren el campo de las psicosis, a partir de all la pregunta acerca del hecho de por qu Lacan ha

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mantenido, sostenido esta experiencia a todo lo largo de su recorrido, tantos aos realizandopresentacin de pacientes? Encontramos referencias de estas presentaciones tanto en elseminario 3 como

(*) Este texto corresponde a la clase inicial del ciclo que an hoy contina, fue el Abril de1986.

(**) En 1995, esta experiencia est bastante ms difundida en nuestro medio, lo cual nosparece alentador.

en el seminario 25. Por qu lo haca?

Si bien no desconocemos su procedencia psiquitrica tampoco podemos desconocer que suproduccin psicoanaltica lo alej radicalmente de la psiquiatra pero, evidentemente, no de lapsicosis. Entonces la pregunta se mantiene: por qu sostuvo esta experiencia durante tantosaos?

No basta, por otra parte, con decir que lo hacemos por que l lo hizo, sera ir en contra detoda la enseanza de Lacan. No se trata de identificarnos con l, aunque ganas no nos falten,lo que pasa es que aprendimos que esas identificaciones no sirven para quien pretendaocupar una posicin de analista.

Mi respuesta a estos interrogantes es muy simple, pero no obvia -no siempre lo simple esobvio- y es la siguiente: Lacan, a pesar de su tesis acerca de la paranoia y de haber hechodurante los aos 55-56 un seminario de 25 clases sobre la psicosis y haber producido suescrito acerca de "Una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis", no tenaresuelta la cuestin de la psicosis; slo haba producido algunos pasos. Lo mismo se podadecir de Freud, tampoco lo resolvi ms all de su genial trabajo sobre Schreber, son estospasos que se han dado, avances, pero muy pequeos si tenemos en cuenta la dimensin elproblema.

Tan es as que podra decir que durante los ltimos seminarios de Lacan, en los aos que vande 1975 a 1980 y particularmente en Le Sinthome, contina haciendo esfuerzos pormomentos increbles, dramticos con el nudo borromeano, tratando de dar cuenta de laestructura de la psicosis y hasta donde puedo decir, el problema sigue sin ser resueltoaunque, repito, existen indicaciones valiossimas para introducirnos en ese oscuro campo delas psicosis. Para poder avanzar, para profundizar, sern imprescindibles entonces, losenfermos mismos, de lo contrario nuestras reflexiones se convertirn en filosofa pura.

Sern los propios enfermos los que a travs de su relato, nos harn cuestionar, preguntar e

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intentar producir los pasos que podamos dar. Para ello es indispensable una premisa bsica:ser necesario no encuadrar a los enfermos dentro de los esquemas de saber que yaposeemos.

Ser un trabajo muy duro desprendernos de ese saber, aunque sea momentneamente, paradejar que sea el decir del enfermo el que nos conduzca, -toda vez que nos ponemos a discutir,all donde aparece una laguna, inmediatamente tratamos de encajar al paciente en nuestroesquema y esto nos conduce a impasses de todo tipo, pero es tan difcil sostener la pregunta!,ms an que encontrar la respuesta y esto es por razones de estructura, de nuestra propiaestructura, nosotros analistas tenemos nuestras propias alienaciones, estamos alienados a uncierto saber.

Partimos de la prctica no slo para cuestionar nuestro saber sino tambin para tratar deproducirlo.

Haremos esta prctica para tratar de encender algunas luces en nuestra ignorancia.

Vayamos al funcionamiento, hay tres actores en este escenario:

-Un enfermo que es trado por las personas que tienen a cargo su tratamiento, vienen con losinterrogantes que este enfermo les plantea. Nos dan una breve informacin del mismo, lanecesaria: por qu est internado, quin lo trajo, algunos datos personales, si es sta laprimera internacin o no, etc. y fundamentalmente, cules son los obstculos y losinterrogantes que este paciente les plantea. Esta informacin, por supuesto, es previa a laentrada del enfermo, es un tiempo previo a la presentacin misma.

-Un psicoanalista que realiza la presentacin y que nunca sabe de ante mano lo que le va atocar, es decir, qu le espera, no conoce nada del paciente ms que esa escueta informacinque recibe aqu.

Como se darn cuenta, se trata de una apuesta, aqu quien realiza la entrevista expone sushabilidades, su torpeza, en un saber hacer la presentacin, lograr si puede obtener laconfianza del enfermo y orientar su intervencin de la manera ms eficaz.

-El pblico. En un primer tiempo, mientras se desarrolla la presentacin, podramos estableceralgo as como una imaginaria barrera entre estos dos personajes y el tercero, el pblico queescucha.

Aqu es preciso hacer una puntuacin: puede ser que el paciente sienta la presencia de estepblico, inclusive intent tener alguna comunicacin con el mismo. Es importante que el

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pblico respete su lugar: en este momento escucha, no participa, activamente. Esfundamental, por otra parte, que no haya bajo ningn aspecto ninguna actitud,fundamentalmente de quien conduce la presentacin, que delate ningn tipo de connivencia,ninguna complicidad con el pblico. El entrevistador deber tratar de abstraerse de lapresencia del pblico.

De ms est decir que el pblico no pregunta ni participa de la entrevista ms que comooyente, esto le es comunicado al enfermo.

En un segundo tiempo (*), una vez que concluye la presen-tacin y el paciente se ha retirado,el tercer actor comienza su intervencin: el pblico podr, deber aportar aquello que haescuchado. Como se observa de lo hasta aqu dicho, el material que dispone el pblico no esel material de una historia clni-ca, es ante todo, el material de una interlocucin de dos enpresencia de un tercero; es este tercero quien toma la palabra entonces sobre el material deesta interlocucin que acaba de presenciar.

Y aqu el que apuesta es el pblico, no slo apuesta por una estructura, por una evolucin,etc. sino fundamentalmente apuesta su escucha analtica, que es lo que puede aportar a laelucidacin del caso.

Pero volvamos por un momento a la situacin de la presentacin, para recordar algo queseala Erick Porge, acerca de su experiencia como oyente de las presentaciones de Lacan,nos dice:

"Lacan manifiesta una suerte de lentitud en comprender. La atencin que l tena hacia elenfermo se caracteriza por una cierta manera de no comprender. Esta manera no es deengao sino que ella es utilizada durante la entrevista para poner a prueba las certezasdelirantes del enfermo".

Una cierta manera de no comprender enunciada como tal, es integrada a la entrevista comoelemento positivo, ella sostiene una posicin enunciativa y se presenta como, si nosustituyendo, al menos haciendo contrapeso a la empresa de parasitaje en el dilogo forzadoque el sujeto mantiene con sus voces.

Para que haya ese manejarse ms all de la comprensin de la palabra, es preciso que quieninterroga est l mismo realmente tomado en un trabajo de investigacin efectiva, no se llegaa la presentacin habiendo renunciado a querer saber ms de lo que ya se saba.

Podramos todava agregar algunas cosas ms sobre esto del comprender, ya que no se tratade comprender a los enfermos, sino de ir un poco ms all de la comprensin, ya que la

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comprensin consiste en pensar que hay cosas obvias que, por ejemplo, cuando alguien esttriste se debe a que no tiene todo lo que su corazn anhela. Nada ms falso: hay personasque tie-

nen "todo lo que anhelaba su corazn" y que estn tristes de

(*) o tercero si se tiene en cuenta que hay un tiempo previo de informacin antes de la entradadel enfermo.

todos modos. Lacan nos dice que la tristeza es una pasin de naturaleza muy diferente. Todoshabrn tenido la experiencia de encontrarse con aquellos a quienes se les supone que tienende "todo", se ponen melanclicos los das de lluvia, quienes lloran por dramas ajenos, si nopor qu tendran tanto xito esos melodramones que pasan por la televisin todas las tardes.La tristeza es una pasin por la prdida irreparable del objeto del deseo.

Otro ejemplo que Lacan nos aporta en relacin al comprender; cuando se recibe un bofetn,puede llegar el caso que uno no sepa si es un castigo o una caricia pero tampoco es tan obvioque comprendiendo el mensaje se pueda comprender la respuesta ya que frente a esto unopuede llorar, otro reaccionar o poner la otra mejilla, dejarse golpear, etc.

Digamos que dada la estructura del ser humano debemos cuidarnos de las cosas obvias, esdecir, de aqullas que creemos que son naturales. Desde el momento en que el ser habla, seacab la armona y se presentan entonces anomalas tan profundas, paradojas tan evidentes,que se plantea el problema de saber qu hay que introducir para dar pie con bola.

Por eso una de las premisas bsicas en estas presentaciones ser aquella de cuidarnos decomprender, al menos, demasiado rpido.

No se trata, insistimos, de transmitir un saber sobre la psicosis a partir de un punto de vistaque sera llamado sano, sino de preguntarnos qu hace que ese saber que viene delpaciente psictico, en el momento preciso en que se dialoga con el sujeto, sea sordo, seresista a l, no se lo reconozca all?.

De ah el inters de un pblico tercero, que pueda escuchar de otro modo en ese momento,all.

Pero podemos agregar an un otro sentido y valor a la presencia del pblico esta vez,intrnseco a la misma entrevista: una de sus funciones es limitar la omnipotencia de aqul queinterroga. Esta inclusin del tercero opera entonces como un mediador entre el enfermo y suinterlocutor, el analista. Sabemos de los dramas transferenciales de ciertas estructuras

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psicticas donde el enfermo est enfrentado a un Otro como absoluto, en principio encarnadopor una madre omnipotente y finalmente por cualquier otra figura que viene al lugar del padreforcludo. En ese sentido, el pblico limitando el saber del entrevistador puede tener un efectoantipersecutorio, ya que se interpone en la relacin dual y se interpone en la medida queninguno de los dos interlocutores tiene el dominio sobre el pblico. Si dominio debe haber all,ste no pasar por el afrontamiento de los dos actores sino por la captura por la palabra queen esta experiencia se clivar entre aqul a quien va dirigida, al entrevistador, y aqul a quienest destinada, al pblico que ser el lugar de su realizacin y que no es manejable porninguno de los dos interlocutores.

El pblico no est especialmente solicitado para mirar ni para seguir una intriga, una accin,sino para escuchar el dilogo de dos personas sentadas, donde nadie sabe de entrada adonde va a recaer esa palabra. No se juega aqu un texto escrito de antemano, se vaproduciendo en la entrevista misma. El pblico, por otra parte, no encarna tanto una funcinde desciframiento del decir, por lo menos en la entrevista, como una funcin dereconocimiento del decir.

Si ustedes lo piensan bien, caern en la cuenta de que ste ha sido un dficit radical, merefiero a la carencia del reconocimiento del decir del sujeto, en por lo menos en una buenaproporcin de los psicticos. No slo fue forcluda su nominacin, seguramente no fueescuchada su demanda.

Por lo tanto esta funcin intrnseca del pblico, no es aleatoria; es de estructura.

Tenemos que sealar adems, que para el enfermo ste es un acontecimiento en generalnico que escande la duracin indeterminada de su enfermedad.

La presentacin es una situacin dramatizada para el enfermo, pero tambin lo es para elpresentador, ya que es su nica posibilidad de entrevistar a ese paciente y como deca, seexpone: sus incomprensiones, sus torpezas, sus sorderas selectivas son develadas. Su saberhacer est puesto en juego: en un tiempo limitado, insisto, deber ganar la confianza delenfermo y en poco tiempo debe hacerse una idea de lo que cuenta, hacer una seleccin ensus dichos, ya que no todo debe ser dicho, hay que abordar con prudencia, hay significantesque hacen mal, hay que saber lo que no hay que preguntar, debe cuidarse de comprender, nodebe ser ni muy parcial ni muy sugerente. Y bien, el hecho de que el pblico est all tomapara el entrevistador el sentido de un riesgo tomado.

"Enseanza, no esperen ninguna en este lugar", dice Miller. Lo que se aprende se coge alvuelo, salido de la boca de uno u otro y nunca se est seguro de tener algo entre las manos onada.

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En todo caso habra que decir que quien concurre a dichas entrevistas, no es convocado encarcter de alumno para recibir una enseanza, aunque tal vez se produzca como poraadidura. Se convoca al pblico en su carcter, dir doble, como analisantes, esta era laexperiencia de Lacan, l reciba luego de stos, los efectos en los anlisis que l mismoconduca. En la experiencia de Lacan, el pblico no intervena demasiado en la presentacinmisma. Se los convoca fundamentalmente como analistas, se convoca su escucha clnica,para que luego intervengan sin duda como analisantes interrogados por la experiencia queacaba de presenciar.

Terminada la experiencia, como en ningn otro lugar, se queda uno lleno de interrogantes, decuestiones que por algn tiempo dar vueltas por su cabeza. Bien: esto hay que aprovecharlo,de qu manera? Muchas veces y en cuestiones tan complejas como las que aqu se tratan,como vengo diciendo, mejor que tener una respuesta es poder situar bien las preguntas.Esrecomendable que cada uno trabaje esas preguntas, las fije, no esperen una respuestainmediata y si en una de esas la obtienen rpidamente, desconfen de ella, somtanla a todaslas pruebas que se les ocurran antes de dejarla asentada como tal. Y si la pregunta quedaabierta, ser de esperar que en la serie de las presentaciones, se pueda articular con algo quesurja, tal vez al vuelo, en esa otra ocasin. Y que de estas articulaciones y estas preguntas,haya en su momento algn producto.

Repetimos, no se reduce nuestra tarea de dar un diagnstico, si algo queremos captar, si aalgo nos dirigimos eso se podra denominar el ncleo de la psicosis, en cada enfermo enparticular.

Descifrar las enfermedades mentales no es reconocerlas y clasificarlas. Hay un encasilladoque fue elaborado en el siglo pasado y a comienzos de ste por los psiquiatras clsicos. Estesaber se presta al manual y forma un conjunto, un corpus simple y slido.

El pblico se ve enfrentado, en muchas ocasiones, a tratar de buscar una salida. Pero cules la salida? la salida, la suya, el susodicho enfermo ya la encontr, es su enfermedad. Y sinosotros buscamos por l la salida, en su lugar, es quiz nuestra propia manera de andar mal.

Por supuesto, no debemos pensar entonces que no tenemos ya nada que hacer. Es verdad,existe la pasin por comprender al psictico y curarlo, tal vez otra cosa sea preguntarnos porla direccin de la cura, que no siempre quiere decir curarlo, quiero decir que Lacan habla detratamiento posible de la psicosis, tanto en su Seminario 3, como en su escrito "Acerca de unacuestin preliminar...", era en su poca joven no tena ms que 53 aos. Ser, sin embargo,20 aos despus, en el Seminario Le Sinthome donde si bien no habl ya de tratamiento, dios algunas pistas que quiero ahora retomar, es mi interpretacin de la cuestin, lo dejo

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asentado, dentro de un tiempo prudencial me gustara retomarlo. Por otro lado no digo queesto no se haya hecho, digo que no se ha teorizado ni se ha sistematizado.

Vamos a ver si lo puedo transmitir sin tener que hacer un desarrollo demasiado extenso.

En las presentaciones previas(*) me mostraba muy interesado

en indagar sobre la existencia de algn objeto de inters del enfermo.

De un objeto singular para ese enfermo, encontr que a uno le interesaban cosas que tenanque ver con la mecnica, otro con la contabilidad, un tercero gustaba de tocar la guitarra ycomponer letras.

Casi todos tienen, por supuesto, una pasin desmedida por su madre. La madre del psicticoes en muchos casos todo el personaje. Ocupa un lugar tan preponderante que se convertaprcticamente en todo, es lo que en la teora lacaniana denominamos el Otro absoluto, perotambin el objeto nico.

Tenemos que tener en cuenta, aquellos que manejamos la teora lacaniana que el lugar delOtro, que es el lugar de lo simblico en Lacan, no tiene por qu ser diferente del objeto entanto real; son dos rdenes distintos pero que pueden recaer sobre la misma persona.

En realidad, sera esperable lograr la mxima separacin entre estos dos rdenes, pero en losneurticos el amor los une y en los psicticos, toda esa profunda alteracin de la estructuraproduce el mismo efecto -en realidad nunca se constituy una separacin entre estos dosrdenes- con consecuencias, por supuesto, mucho ms dramticas.

Ms precisamente, qu podemos decir hasta el presente de la estructura del pacientepsictico?

Partimos de lo conocido, sosteniendo que la estructura en la neurosis est constituida por tresregistros heterogneos entre s, que denominamos lo Simblico, lo Imaginario, y lo Real.

(*) A ttulo de ensayo realizamos una serie de representaciones el cartel de clnica de laE.F.B.A. que integramos: Daniel Deluca, Susana Ponisovsky, Alejandro Sayus y yo junto aterapeutas del Servicio de Emergencias N1. Aprovecho la oportunidad para reiterar miagradecimiento al Dr. Nstor Stingo, Jefe del Servicio y a la Lic. Mnica Fudn, Jefa dePsicologa, la acogida que nos brindaron.

Lo que ocurre en las psicosis, por lo menos en la paranoia, es que esa heterogeneidad no

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logra constituirse, lo que se produce entonces es una continuidad, los tres se equilibran de talmanera que se superponen, se continan, lo real, lo simblico, lo imaginario son una sola ymisma consistencia.

Encontrar, entonces, un objeto que funcione produciendo todo el clivaje que se pueda obtenersegn cada caso entre ese Otro absoluto que dejara de serlo en la medida en que ese objetovendra a ser restado de su campo, implicara esto en principio una cierta direccin de la cura.

No es sencillo ni mucho menos, porque este objeto no es un objeto que nosotros podemosencontrar en cualquier parte, debe ser encontrado en la historia de ese enfermo, si es quepodemos hablar de historia, no es sin relacin con ese Otro y es un objeto entonces que porun lado comparte con el Otro, por otra parte es un objeto que le resta y sustituye al Otro.

Encontrar ese objeto, desarrollar la relacin del enfermo con ese objeto, lograr el mximoprovecho teraputico con l, sera una manera posible no de curar al enfermo, sino al menosel de estabilizar su estructura y posibilitarle encontrar un lugar en la sociedad que no fuera elhospital.

Esta hiptesis, mnima, requiere de un desarrollo que hoy no estamos en condiciones deproporcionar es parte de nuestra tarea de investigacin.

Volvamos a nuestras presentaciones, para no olvidar que los pacientes que aceptan serpresentados, no van al hospital para eso, pero aceptan sabiendo que encontrarn un pblicoatento a sus problemas. Por lo tanto no habr que defraudarlos. Si ustedes no estninteresados, les pedir que ni siquiera vengan.

Ahora, si vienen, tiene que saber que una vez comenzada la presentacin, no podr entrar nisalir hasta que el enfermo se haya retirado y debern guardar silencio.

Pensamos tambin que los enfermos podrn beneficiarse de la pregunta que a su respecto seplantea, de lo que en la discusin posterior se diga y del renovado inters que pueda tomarpara quienes lo estn atendiendo, ya que es de esperar que lo que se diga en la presentacintenga consecuencias en el tratamiento del paciente.

Digamos que finalmente la pregunta para Lacan fue cambiando de acento: si al comienzo sepreguntaba por qu tal enfermo era un psictico, al final termin preguntndose por qu talotro no es psictico.

Cmo se puede no estar loco? Es decir cmo se puede creer que el discurso quepronunciamos no es el discurso del Otro, que las palabras que nos vienen de afuera, nosotros

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las escuchamos como propias? Cmo no sentir que las palabras nos son impuestas?

Nosotros creemos que hablamos, mientras que en realidad, somos hablados.

"Cmo no sentimos, se pregunta Lacan, que unas palabras de las que dependemos nos sonimpuestas, que la palabra es un enchapado, un parsito, la forma de cncer con la que estafligido el ser humano?" -con lo cual si nos identificamos con el psictico es en la medida enque l es como nosotros, preso del lenguaje, pero mejor: l nos lo ensea que estamospresos del lenguaje.

Lo que los psicoanalistas podemos aportar es que se puede tomar como criterio preciso lo quealguien dice, sin referirse necesariamente a lo que puede saberse por otras fuentes y que sepuede de ese modo obtener del paciente lo ms valioso sobre su existencia.

Ahora bien, quisiera remarcar algo ms existe desde hace un tiempo lo que llamar unasuerte de mala costumbre adquirida por los lacanianos de nuestro medio y que surgi a partirde unos trabajos de Maleval, trabajos realmente interesantes referidos a la locura histrica.Este autor cuestionaba muchos de los diagnsticos de psicosis, demostrando que se tratabade histerias graves, las llamadas locura histrica. El trabajo, lo repito, es muy interesante, perocierta mala difusin del mismo hizo que prcticamente desaparecieran los psicticos. Por lotanto quisiera remarcar ahora que, se puede decir como se dice, que no es psictico talpaciente porque no presenta tal fenmeno psictico, por ejemplo, un neologismo, etc.; siconsideramos que tal enfermo no es psictico sino neurtico, es necesario entonces decir queno hay una psicosis porque hay sntomas neurticos articulados. El diagnstico de que no setrata de una estructura psictica debera acompaarse con signos de otra estructura,articulados positivamente.

Es decir que los sntomas se organizan en un modo positivo como neurosis o comoperversin. El diagnstico no es una cuestin de descarte.

Habr veces que no se podr decidir, y habr que aceptar que no podemos llegar, con loselementos que disponemos, a un diagnstico.

Para terminar y que se desprende de lo dicho hasta aqu, pero digmoslo ms claramente:

Uno de los efectos esperados es el de captar, ms all del diagnstico, el por qu tal o cualenfermo puede tener mejor pronstico.

Se trata en todos los casos de un saber particular a contrario imperio de la psiquiatra que seplantea un saber general de la psicosis.

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No se trata del pronstico de la categora general, sino del punto ms particular dedeterminado caso.

Por lo tanto lo que se juega en una presentacin no es una enseanza para nosotros, sinoque est en juego, en alguna medida, la suerte de cada paciente.

Nos encontramos en estas presentaciones con un sujeto, no con un paciente o con unindividuo, colocado en una cierta estructura, psictica ciertamente, pero con una funcin desujeto. Hay que destacarlo obteniendo en ella efectos, incluso efectos imaginarios, de libertady de eleccin. Manifestar la presencia de un sujeto, es producto del analista.

BIBLIOGRAFIA

J. Lacan, Seminario N3. La Psicosis.

J. Lacan, "Acerca de una cuestin preliminar...". Escritos II.

J. Lacan, Seminario Le Sinthome, 1975/76. Indito.

Erick Porge, "La prsentation de malades". Littoral 17.

J.Alain Miller, "Enseanzas de la presentacin de enfermos", Ornicar? 3.

Varios, "Las presentaciones de enfermos: Buen uso y falsos problemas", Mesa redonda.Psicosis y Psicoanlisis.

Jean Claude Maleval, Folies hystriques et psychoses disociatives.

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