TESIS PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN ...

TESIS PARA OPTAR POR EL TITULO DE

ESPECIALISTA EN RADIOLOGÍA BUCAL Y

MAXILOFACIAL

CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR EN LA INTERPRETACIÓN

DE SIGNOS RADIOGRÁFICOS PERIODONTALES EN

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES DIGITALES ENTRE RADIÓLOGOS

Y PERIODONCISTAS.

INTER-OBSERVER CONCORDANCE IN THE INTERPRETATION OF

PERIODONTAL RADIOGRAPHIC SIGNS IN DIGITAL PERIAPICAL

RADIOGRAPHIES AMONG RADIOLOGISTS AND PERIODONTISTS.

Remedios Elia Mamani Visa

ASESORES:

Mg. Raúl Rafferty Herrera Mujica

PhD. María Eugenia Guerrero Acevedo

Lima - Perú

2019

JURADOS

1. Coordinadora del Jurado

Mg. Quezada Márquez, Milushka Miroslava

Docente del Programa de Segunda Especialidad en Radiología Bucal y

Maxilofacial

Universidad Peruana Cayetano Heredia

2. Profesor calificador

Mg. Ruíz García de Chacón, Vilma Elizabeth

Docente del Programa de Segunda Especialidad en Radiología Bucal y

Maxilofacial


3. Profesor calificador

Mg. Ariza Fritas, Tania

Docente del Programa de Segunda Especialidad en Periodoncia e

Implantes


ASESORES DE TESIS

Mg. Raúl Rafferty Herrera Mujica

Departamento Académico de Medicina y Cirugía Bucomaxilofacial


PhD María Eugenia Guerrero Acevedo

Departamento Académico de Estomatología Médico Quirúrgico

Universidad Mayor de San Marcos

DEDICATORIA

A mis padres Julio y Avelina quienes con su amor, paciencia y esfuerzo me han

permitido llegar a cumplir hoy un sueño más, gracias por inculcar en mí el

ejemplo de esfuerzo y valentía, de no temer las adversidades porque Dios está

conmigo siempre.

A mis hermanos Elmer, Elar, Virginia y Silvia mis sobrinos Leslie, César y Jessy

por su cariño y apoyo incondicional, durante todo este proceso.

A toda mi familia porque con sus oraciones, consejos y palabras de aliento

hicieron de mí una mejor persona.

AGRADECIMIENTOS

A mis asesores de tesis: Dr. Raúl Herrera Mujica y a la Dra. María Eugenia

Guerrero Acevedo principales colaboradores durante todo este proceso, quienes

con su dirección, conocimiento, enseñanza y colaboración permitieron el

desarrollo de este trabajo.

Agradezco a los todos docentes de la Segunda Especialidad de Radiología Bucal y

Maxilofacial que con su sabiduría, conocimiento y apoyo, motivaron a

desarrollarme como persona y profesional en la Universidad Peruana Cayetano

Heredia

A los docentes del Programa de Segunda Especialidad en Periodoncia e Implantes

de la Universidad Peruana Cayetano Heredia: Dr. Luis Pérez Chávez y Dra. Tania

Ariza Fritas, por su colaboración y orientación en este trabajo.

A los ingenieros Elar Rolando Mamani Visa y Virgilio Fredy Tito Chura por su

valiosa colaboración en el cálculo de los coeficientes Kappa.

FUENTES DE FINANCIAMIENTO

Este trabajo es autofinanciado.

DECLARACION DEL AUTOR

Este trabajo es original e inédito, es de propiedad intelectual de los autores y no es

copia de otra fuente ni en parte ni en su totalidad. Asimismo está diseñado para

aportar conocimientos en el área de la Radiología Bucal y Maxilofacial y

Periodoncia.

Declaro que los autores no tenemos ningún potencial conflicto de interés

relacionado con el presente trabajo.

TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN

SUMMARY

1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………….……….1

2. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………..5

3. RESULTADOS……………………………………………………...………..13

4. DISCUSIÓN…………………………………………………………….…….17

5. CONCLUSIONES……………………………………………………...…….24

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………..…………………….25

7. TABLAS Y GRÁFICOS…………………………………………………….30

RESUMEN

Antecedentes: La variabilidad interobservador en la evaluación de los signos

radiográficos periodontales es particularmente una problemática en un entorno

académico.

Objetivo: Estimar la concordancia interobservador de signos radiográficos

periodontales en radiografías periapicales digitales entre radiólogos y

periodoncistas.

Métodos: Seis observadores previamente instruidos (3 radiólogos y 3

periodoncistas) observaron 114 radiografías, se evaluó un diente en cada

radiografía y se calificó el porcentaje de reabsorción ósea, el patrón de

reabsorción ósea y el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Los

estadísticos Kappa de Cohen y Kappa de Fleiss se utilizaron para determinar el

acuerdo entre pares de especialistas y entre especialistas de la misma área

respectivamente. Se utilizó el estadístico Kappa Global para determinar el acuerdo

entre grupos de especialistas. Se utilizaron las escalas de Landis y Koch y de

Altman para la interpretación de los grados de concordancia.

Resultados: La concordancias entre pares de especialistas fueron desde

insignificante (κ =0.03, IC95% -0.06-011), hasta moderada (κ =0.53, IC95% 0.41-

0.65). La concordancia dentro de grupos de especialistas fue desde pobre (κ

=0.16, IC95% 0.08-0.23), hasta débil (κ =0.37, IC95% 0.26-0.47). La concordancia

entre grupos de especialistas fue desde pobre (κ =0.20, IC95% 0.14-0.26), hasta

débil (κ =0.32, IC95% 0.24-0.39).

Conclusiones: El acuerdo entre los dos grupos evaluados fue débil, la

discrepancia en los conceptos, la falta de consenso sobre los criterios y

definiciones, la falta de familiaridad con la nueva clasificación de la pérdida ósea

radiográfica y con la técnica empleada y podrían explicar estos resultados. Es

recomendable unificar criterios y su consenso para mejorar el acuerdo.

Palabras clave: Variaciones Dependientes del Observador, Radiografía, Dental,

Digital; Enfermedades Periodontales; Interpretación de Imagen Asistida por

Computador.

SUMMARY

Background: The variability evaluation of periodontal radiographic signs is

particularly problematic in an academic environment.

Objective: To estimate the inter-observer concordance of periodontal

radiographic signs in digital periapical radiographs among radiologists and

periodontists.

Methods: Six observers (3 radiologists and 3 periodontists) observed 114

radiographs, one tooth in each radiograph was evaluated and the scores for bone

resorption percentage, bone resorption pattern and for periodontal ligament space

widening were registered. The Cohen’s Kappa and Fleiss’s Kappa statistics were

used to determine the agreement between individual specialists and within the

groups respectively. The Global Kappa statistic was used to determine the

agreement between groups. The scales of Landis and Koch and Altman were used

for interpretation of concordance agreement.

Results: The agreement between pairs of specialists ranged from slight (κ = 0.03,

IC95% -0.06-011), to moderate (κ = 0.53, IC95% 0.41-0.65). The agreement within

groups of specialists was from poor (κ = 0.16, IC95% 0.08-0.23), to weak (κ =

0.37, IC95% 0.26-0.47). The agreement between groups of specialists was from

poor (κ = 0.20, IC95% 0.14-0.26), to weak (κ = 0.32, IC95% 0.24-0.39).

Conclusions: The agreement between the two groups evaluated was weak, the

discrepancy in the concepts, the lack of familiarity on the criteria and definitions,

the lack of familiarity with the new classification of radiographic bone loss and

the technique used could explain these results. Consensus and criteria unification

are recommended to improve agreement.

Key words: Observer Variation; Radiography, Dental, Digital; Periodontal

Diseases; Image Interpretation; Computer-Assisted.

1

1. INTRODUCCION

Los signos periodontales a nivel radiográfico a pesar de sus limitaciones son

complemento importante de los exámenes clínicos que conllevan al establecimiento

de adecuados diagnósticos, planes de tratamiento, pronósticos, así como también la

evaluación a largo plazo del periodonto.(1,2,3) El porcentaje de pérdida ósea alveolar

en relación con la longitud de la raíz, junto con parámetros clínicos ya se usa

actualmente para determinar el estadío de la periodontitis.(4) Signos tales como el

ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, ausencia de lámina dura,

defectos óseos (vertical u horizontal) y las imágenes difusas en el área de la

furcación, asociados con signos clínicos, son sugestivos de la presencia de

enfermedad periodontal. (2)

La radiografía periapical digital es uno de los métodos diagnósticos cada vez más

utilizados debido a que han introducido muchos beneficios potenciales para la

práctica periodontal como la producción instantánea de imágenes digitales de alta

resolución, mejora de la imagen capturada sin exposición adicional a la radiación,

reducción del tiempo entre la exposición e interpretación de la imagen, y

documentación digital de los registros del paciente. (5,6)

Los clínicos al interior de las escuelas de odontología muestran variaciones en la

interpretación de pruebas y ayudas diagnósticas. (7,8) Lanning et al. (9), demostró

una variabilidad significativa entre los profesores de medicina preventiva,

periodoncistas y estudiantes de postgrado de la especialidad de periodoncia con

respecto a la interpretación radiográfica, diagnóstico y planificación del tratamiento

2

para enfermedades periodontales comunes. Simancas et al. (7), hallaron una

concordancia nula, casi perfecta y aceptable para los hallazgos de la lámina dura,

presencia de defectos óseos, y tipo de defecto óseo respectivamente, en radiografías

periapicales convencionales. Díaz et al. (8), encontraron una concordancia pobre en

la evaluación de hallazgos periodontales en radiografías panorámicas entre

estudiantes y un experto periodoncista. Asimismo, se ha observado una baja

concordancia entre los odontólogos al evaluar los niveles de hueso alveolar

radiográfico en las fijaciones de implantes y entre los periodoncistas y preventivos al

evaluar la pérdida ósea radiográfica. (1) Investigaciones recientes reportan falta de

precisión y amplia variabilidad entre odontólogos, periodoncistas e higienistas orales

al valorar la pérdida ósea radiográfica. (7,8) Esto es particularmente una

problemática en un entorno académico. Múltiples especialistas comúnmente

supervisan el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes a diario en las clínicas de

Estomatología. La evaluación variada o inexacta de las radiografías podría conducir a

diagnósticos erróneos, sobre tratamientos o infratratamientos, o una evaluación

radiográfica inadecuada de las condiciones periodontales del paciente. Las

evaluaciones variadas pueden ser perjudiciales para el aprendizaje del alumno, la

evaluación del rendimiento y la eficacia de la enseñanza. (1)

Varias razones explican la variabilidad interobservador: experiencia del observador,

formación o entrenamiento profesional, la técnica de imagen, tipo de imagen (digital

o convencional), falta de consenso sobre los criterios y definiciones y acceso a

imágenes previas. (10)

3

Son escasos los estudios de concordancia interobservador entre especialistas

odontólogos, y no se ha realizado ningún estudio de concordancia interobservador de

signos radiográficos periodontales entre radiólogos y periodoncistas a nivel local y

nacional, por lo tanto surge la necesidad de plantear una investigación donde se

evalúe el grado de concordancia interobservador con el fin de generar reflexión y

discusión sobre el nivel de concordancia hallada.

El objetivo de esta investigación fue estimar el grado de concordancia

interobservador en la interpretación de signos radiográficos periodontales en

radiografías periapicales digitales entre dos grupos independientes de radiólogos y

periodoncistas.

4

OBJETIVOS

Objetivo General

Determinar el grado de concordancia interobservador en la interpretación de signos

radiográficos periodontales en radiografías periapicales digitales entre especialistas

en Radiología bucal y Maxilofacial y Periodoncia.

Objetivos específicos

-Determinar el grado de concordancia interobservador de signos radiográficos

periodontales entre pares de especialistas.


periodontales en grupos independientes de radiólogos y periodoncistas.


periodontales entre grupos de radiólogos y periodoncistas.

5

2. MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

El presente trabajo es un estudio de pruebas diagnósticas, concordancia entre

observadores. De acuerdo a los niveles de investigación corresponde al nivel

relacional (12), de acuerdo a la secuencia temporal es transversal, según el control de

la asignación de los factores de estudio es observacional, y en relación con la

cronología de los hechos prospectivo. (11,12)

Población

La población estuvo constituida por los pacientes que acudieron al Centro Dental

Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (CDD-UPCH). La unidad de

observación fue la imagen radiográfica y la unidad de análisis fue la pieza dentaria.

Muestra

La determinación de la muestra se realizó de acuerdo a las indicaciones de Donner.

(13) Se realizó un estudio piloto con 20 radiografías periapicales digitales y con tres

observadores (dos radiólogos y un periodoncista) en las mismas condiciones (sala de

informes radiográficos del CDD-UPCH) y en base a los resultados se estimó el

tamaño muestral.

Estimación del tamaño de muestra

El tamaño de muestra se obtuvo mediante el software estadístico “R” Versión 3.5.3

(R Foundation for Statistical Computing Viena, Austria), mediante su paquete

6

Kappasize (13), utilizando para ello los resultados del estudio piloto donde se

consideró la media aritmética de las tres tasas de prevalencia como la prevalencia

general respecto a cada categoría de la variable porcentaje de reabsorción ósea:

π1=0.20, π2=0.18, π3=0.40, π4=0.20, π5=0.02. Siendo el valor preliminar de Kappa

K0 = 0.0288. Se utilizó un 95% de IC con un límite superior e inferior KL = 0.142,

KU = 0.435 respectivamente; y con un valor de α = 0.05

El tamaño de muestra requerido fue 82 sujetos para 6 observadores. Como se

disponía de 114 radiografías periapicales digitales, se decidió considerar todas para el

presente estudio.

Criterios de selección

Criterios de inclusión

Los autores seleccionaron las imágenes de acuerdo a los siguientes criterios de

inclusión:

Radiografías con superposición de las cúspides vestibular-lingual/palatino.

Los espacios interproximales debieron estar abiertos.

Los contactos proximales no tuvieron que traslaparse a menos que los dientes estén

desalineados en términos anatómicos.

Asimismo debió visualizarse la unión cemento esmalte (UCE) y el ápice radicular. (1)

Además, las imágenes radiográficas periapicales digitales tuvieron densidad,

contraste, nitidez y fidelidad óptimos visados por los autores.

7

Criterios de exclusión

Piezas sin caries que comprometan la UCE.

Imágenes radiográficas periapicales digitales sin aparatología ortodóntica.

Variables

Se consideró dos variables asociadas, los signos periodontales y los observadores.

Signos periodontales

Porcentaje de reabsorción ósea (PRO)

Máxima pérdida ósea en porcentaje en relación a la longitud de la raíz desde la UCE

hasta el ápice radicular. (4) Los indicadores fueron la indistinción e interrupción en

la continuidad de la lámina dura vista a lo largo de la cara mesial o distal de la cresta

alveolar interdental (14), la pérdida del ángulo normalmente agudo entre la lámina

dura y la cresta alveolar. (15) Asimismo se estimó que el nivel de la cresa ósea se

encontraba en el punto a lo largo de la superficie de la raíz donde se observó una

lámina dura intacta. Los dientes con discrepancias de pérdida de hueso mesial y distal

fueron juzgados por el mayor porcentaje de los dos. En caso de dientes

multirradiculares se utilizó la raíz más larga. (1) El porcentaje de reabsorción ósea se

calificó de acuerdo a la última clasificación de la periodontitis de la AAP-AEP

(Academia Americana de Periodoncia, Academia Europea de Periodoncia); donde la

pérdida ósea interproximal se clasifica en: ˂ 15%, tercio coronal, tercio medio, tercio

apical, (4). Esta variable se catalogó como cualitativa politómica.

Patrón de reabsorción ósea mesial (PROM), y distal (PROD)

8

Reabsorción ósea horizontal

Aspecto radiográfico de la pérdida en la altura del hueso alveolar donde la cresta es

todavía horizontal (paralela a una línea imaginaria que une las UCE de los dientes

adyacentes) pero se colocó apicalmente a más de un par de milímetros de las UCEs.

(15)

Reabsorción ósea vertical

Deformidad vertical dentro del alveolo que se extiende apicalmente a lo largo del

diente afectado desde la cresta alveolar. El contorno del hueso alveolar restante

muestra típicamente una angulación oblicua a una línea imaginaria que conecta la

UCE del diente afectado con el diente vecino. En su forma temprana, un defecto

vertical aparece como un ensanchamiento anormal del espacio del ligamento

periodontal en la cresta alveolar. (15) Se consideró que el defecto vertical pertenecía

al diente a lo largo de cuya superficie de raíz estaba presente la parte inferior del

defecto, en ese caso la pieza contigua tendría una pérdida ósea horizontal. (16)

Además si las restauraciones estaban presentes, el margen apical de la restauración se

utilizó para reemplazar la UCE como punto de referencia fijo. (16, 17) Esta variable

se catalogó como cualitativa politómica.

Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal (EELP)

Aumento del ancho del espacio entre la superficie dentaria y la lámina dura. Si el

diente afectado es uniradicular el ensanchamiento puede desarrollar una forma de

reloj de arena, (15) si es multiradicular puede mostrar una ampliación del espacio del

9

ligamento periodontal en el ápice o en la región de la bifurcación. (15, 18) Este es un

signo importante de evidencia para la enfermedad periodontal. (18) Asimismo en

caso de trauma de oclusión el ensanchamiento puede darse en las caras laterales de

las piezas dentarias. (14) Además la imagen radiográfica de la lámina dura puede

aparecer amplia y borrosa y mostrar una mayor densidad. (15) Esta variable se

clasificó como cualitativa dicotómica.

Observadores

Es una variable cualitativa dicotómica y de escala de medición nominal. Los

observadores fueron docentes especialistas de los programas de segunda especialidad

en Radiología Bucal y Maxilofacial y Periodoncia e Implantes del CDD-UPCH, los

cuales estuvieron ejerciendo la docencia en el momento del estudio.

Procedimientos y técnicas

Obtención de las imágenes radiográficas

Previa solicitud de consentimiento informado se tomaron 200 radiografías

periapicales digitales con la técnica del paralelismo de piezas dentarias premolares y

molares superiores e inferiores a los pacientes de la CDD-UPCH. Las radiografías

fueron tomadas por la tesista con la supervisión del asesor de tesis, en un periodo de

30 días. Se utilizó el dispositivo posicionador de cono y sensor específicos para el

tipo de diente (XIOS XG Aim Right Sistema de portasensores de Sirona, USA). Las

radiografías fueron adquiridas con el sensor digital (XIOS XG Select Sirona USA)

tamaño 2 para adultos, el cual genera imágenes de 16 pl/mm de resolución. Se utilizó

10

un equipo de Rayos X periapical (Pro X de Planmeca, Finlandia) preestableciendo el

miliamperaje (6mA), kilovoltaje (70Kv), y tiempo de exposición (0.20s). Las

imágenes digitales generadas se almacenaron en el software Sidexis XG Sirona

ALEMANIA, versión 2.63.

Selección de las imágenes

Se seleccionaron 114 imágenes radiográficas de acuerdo a los criterios de selección.

Se realizaron ligeras mejoras del contraste y brillo utilizando las herramientas del

software Sidexis.

Prueba piloto:

Se realizó una prueba piloto con 20 imágenes radiográficas y tres observadores (2

radiólogos y 1 periodoncista) para determinar el tamaño de muestra y para identificar

la existencia de oportunidades de mejora en la recolección de datos. El valor de

Kappa de Fleiss determinado en el resultado fue débil para el grupo de observadores

(κ =0.29). Asimismo, los resultados permitieron obtener un tamaño de muestra

adecuado para el estudio, asimismo se modificó la guía de observación.

Recolección de datos

Evaluación de las imágenes por los observadores

Se utilizó el método de observación directa. La interpretación de la imagen

radiográfica fue subjetiva para todas las variables, y posteriormente fue registrada en

una guía de observación.

11

Los observadores evaluaron independientemente las imágenes en las mismas

condiciones (sala de informes radiográficos de la CDD-UPCH), a diferentes horas del

día y según su disposición horaria. No hubo tiempo límite para la evaluación de las

mismas. Las imágenes digitales se analizaron en un monitor LCD de marca DELL

con pantalla de alta resolución de 21 pulgadas, la resolución de pantalla fue de

1680x1050 píxeles. Se realizaron pausas cada 20 minutos por 20 segundos mirando a

un punto lejano. (19)

Consideraciones éticas

La presente investigación ser realizó con los permisos correspondientes del Jefe del

Departamento Académico de Cirugía Bucomaxilofacial para el uso del Servicio de

Radiología, base de datos SIDEXIS y la sala de informes radiográficos. Como se

trabajó con personas humanas se utilizaron dos consentimientos informados, una para

los pacientes y otro para los especialistas. Las imágenes radiográficas fueron

codificadas y no se usó en ningún momento el nombre de los pacientes. Se procedió a

la recolección de información luego de recibir la aprobación de la unidad Integrada de

Gestión de Investigación, Ciencia y Tecnología (UIGCT) y la posterior aprobación

del Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (CIE-

UPCH).

Plan de análisis

Se obtuvieron resultados descriptivos los cuales fueron organizados en una base de

datos en el programa Excel. Para determinar el grado de concordancia entre pares de

12

especialistas se utilizó el estadístico Kappa de Cohen empleando el programa

EPIDAT 4.2, para determinar el grado de concordancia en grupos de especialistas se

utilizó el estadístico Kappa de Fleiss usando el programa SPSS 22, y para hallar el

grado de concordancia entre ambos grupos de especialistas se utilizó el estadístico

Kappa Global aplicando el programa EPIDAT 4.2. Los resultados de concordancia

entre pares de especialistas se interpretaron según las escalas propuestas por Landis y

Koch (20, 21) usando las siguientes definiciones: ˂ 0.00, sin acuerdo; >0.00-0.20

insignificante, 0.21-0.40, discreto; >0.41-0.60, moderado; 0.61-8.00, sustancial; 0.81-

1.00, casi perfecto. Los resultados de concordancia dentro de grupos de radiólogos y

periodoncistas y entre grupos de especialistas se interpretaron según la escala

propuesta por Altman. (22) y fueron interpretados usando las siguientes definiciones

˂0.20, pobre; 0.21-0.40, débil, 0.41-0.60, moderada; 0.61-0.80, buena; 0.81-1.00,

muy buena.

13

3. RESULTADOS

Seis observadores (3 radiólogos y 3 periodoncistas) calificaron los signos

radiográficos en 114 dientes. Todos los especialistas fueron docentes del CCD-

UPCH, y en el momento del estudio estuvieron ejerciendo la docencia universitaria.

Los especialistas tuvieron diferentes niveles de experiencia, los tres periodoncistas

tuvieron: menor de 5, de 5 a 10 y mayor de 10 años de experiencia respectivamente;

de igual forma dos radiólogos tuvieron de 5 a 10 años de experiencia y uno de ellos

tuvo más de 10 años de experiencia como especialista. Todos demoraron menos de 1

hora en la interpretación de las imágenes, siendo el tiempo promedio empleado 41

minutos.

Concordancia interobservador entre pares de especialistas

Porcentaje de reabsorción ósea

De los radiólogos el valor más alto fue moderado entre el R1 vs R3 (κ = 0.42, IC95%

0.29 – 0.54), y el valor más bajo fue insignificante entre el R1 vs R2 (κ = 0.14, IC95%

0.02 – 0.25). Entre radiólogos y periodoncistas, el mayor valor fue moderado entre

R3 vs P3 (κ = 0.53, IC95% 0.41 – 0.64), y el menor valor fue insignificante entre R2

vs P2 (κ = 0.17 IC95% 0,09– 0,25) De los periodoncistas el mayor valor fue discreto

entre los periodoncistas P1 vs P3 (κ = 0.25 IC95% 0.14 – 0 .37), y el menor valor fue

insignificante entre P1 vs P2 (κ = 0.16 IC95% 0.06 – 0.25). (Tabla 1, Gráfico 1,

Gráfico 2)

14

Ensanchamiento del espacio para el ligamento periodontal

De los radiólogos el mayor valor fue moderado entre R2 vs R3 (κ = 0.44 IC95% 0.28

– 0,60) y el menor valor fue discreto entre el R1 vs R2 (κ = 0.31 IC95% 0.16 – 0.48).

De los radiólogos y periodoncistas el mayor fue moderado entre R1 vs P2 (κ = 0.51

IC95% 0.33 – 0,70). Asimismo el menor valor fue insignificante entre R2 vs P3 (κ =

0.03 IC95% -0.06 – 0.11). De los periodoncistas el mayor fue discreto entre el P2 vs

P3 (κ = 0.28, IC95% 0.13– 0.43) y el menor valor fue insignificante entre el P1 vs P3

(κ = 0.04, IC IC95% -0,04 – 0,12).

En la interpretación del PRO y el EELP, los máximos grados de acuerdo alcanzados

entre radiólogos y entre radiólogos y periodoncistas fueron moderados, pero los

grados de acuerdo entre periodoncistas fueron solamente discretos. (Tabla 1, Gráfico

1, Gráfico 2)

Patrón de reabsorción ósea mesial y distal

De los radiólogos el mayor valor fue discreto entre el R2 vs R3 en el lado mesial (κ =

0.32 IC95% 0.18 – 0.45) y el menor valor fue insignificante entre el R1 vs R2 en el

lado mesial (κ = 0.11 IC95% 0.02-0.20). De los radiológos y periodoncistas el mayor

fue discreto entre el R3 vs P3 en el lado distal (κ = 0.36 IC95% 0.24 – 0.48), el menor

valor fue insignificante entre el R2 vs P1 en el lado mesial (κ = 0.09 IC95% -0,03 –

0,20). De los periodoncistas el mayor valor fue discreto entre P1 vs P2 en el lado

mesial (κ = 0.32 IC95% 0.17– 0.47) y el menor valor fue insignificante entre P2 vs P3

en el lado mesial (κ = 0.20 IC95% 0.04 – 0.35). Las concordancias alcanzadas en

15

mesial y en distal fueron discretas e insignificantes entre todos los especialistas.

(Tabla 2)

Concordancia interobservador en grupos independientes de radiólogos y

periodoncistas


Dentro del grupo de radiólogos se obtuvo un valor de concordancia débil (κ = 0.28

IC95% 0.21-0.34) y dentro del grupo de periodoncistas se obtuvo una concordancia

pobre (κ = 0.17 IC95% 0.11-0.23). Los radiólogos tuvieron más acuerdo que los

periodoncistas. (Tabla 3 – Gráfico 3)

Patrón de reabsorción ósea (mesial y distal)

Dentro del grupo de radiólogos el mayor valor obtenido fue débil para el patrón de

reabsorción ósea distal (κ = 0.21 IC IC95% 0.14-0.29) y el menor valor obtenido fue

pobre para el patrón de reabsorción ósea mesial (κ = 0.16 IC95% 0.08-0.23). Dentro

del grupo de periodoncistas el mayor valor alcanzado fue débil para el patrón de

reabsorción ósea distal (κ = 0.29 IC95% 0.20-0.37) y el menor fue débil para el patrón

de reabsorción ósea mesial (κ =0.26 IC95% 0.18-0.35). Los periodoncistas tuvieron

más acuerdo que los radiólogos en la interpretación del PROM y PROD. (Tabla 3 –

Gráfico 3)

Ensanchamiento del espacio para el ligamento periodontal

Dentro del grupo de radiólogos el valor de concordancia alcanzada fue débil (κ =0.37

IC95% 0.26-0.47), y el grupo de periodoncistas alcanzó una concordancia débil (κ

16

=0.27 IC95% 0.16-0.37). Los radiólogos tuvieron más acuerdo que los periodoncistas.

(Tabla 3 – Gráfico 3)

Concordancia interobservador entre grupos de radiólogos y periodoncistas

Los grados de acuerdo alcanzados para las variables porcentaje de reabsorción ósea,

patrón de reabsorción ósea distal y ensanchamiento del espacio del ligamento

periodontal fueron débiles, (κ = 0.23, IC95% 0.18-0.27; κ = 0.25, IC95% 0.20-0.30; κ =

0.32 IC IC95% 0.24-0.39) respectivamente; y para el patrón de reabsorción ósea mesial

fue pobre (κ = 0.20, IC95% 0.14-0.26). La concordancia fue mayor para el EELP y

menor para el PROM. (Tabla 4 – Gráfico 4)

17

4. DISCUSION

Los resultados indican que la concordancia de signos radiográficos periodontales

entre pares de especialistas van desde valores insignificantes hasta moderados (κ:

0.03-0.53), estos resultados varían respecto a los obtenidos en otras series de la

literatura. La concordancia interobservador obtenida de estudios similares, realizados

con odontólogos especialistas de diferentes áreas, contra radiólogos, han sido desde

insignificantes hasta casi perfectos. Ivanauskaite (23) halló unos valores de

concordancia insignificantes hasta moderados (κ = 0.16-0.43) en la evaluación del

nivel óseo marginal, lo cual concuerda con el presente estudio. De igual forma

hallaron concordancias desde insignificantes hasta discretas (κ = 0.11-0.40) en la

evaluación de los defectos óseos verticales en radiografías bitewings entre 6

especialistas radiólogos; resultados que difieren del presente estudio. La

concordancia interobservador obtenida en el estudio realizado por Yasar et al. (24)

entre especialistas radiólogos individuales en la calificación del índice cortical

mandibular obtuvo valores que van desde concordancias insignificantes hasta

discretas solamente (κ = 0.23, 0.12, 0.18) lo cual difiere con los resultados del

presente estudio. Malleshi et al. (25) halló concordancias sustanciales y casi perfectas

(κ = 0.76, 0.65, 0.76, 0.90, 0.74) en la interpretación de la lámina dura, espacio del

ligamento periodontal, límites de lesiones periapicales, arquitectura interna de las

mismas, y estructuras periapicales en radiografías periapicales digitales entre dos

radiólogos orales experimentados; resultados que difieren del presente estudio.

Baksi, (6) halló acuerdos que variaron de regular a sustancial (κ = 0.40, 0.57 y 0.63)

18

para la visualización del espacio del ligamento periodontal, periapical, y el hueso

alveolar crestal entre las calificaciones de radiólogos y periodoncistas, lo cual difiere

con los resultados hallados por el presente estudio. Shi et al. (26) halló una

concordancia interobservador discreta (κ = 0.36) entre radiólogos y periodoncistas en

la evaluación de cambios óseos periodontales, lo cual concuerda con el presente

estudio. Taguchi (27) determinó valores de concordancia que varían desde discretos

hasta moderados (κ = 0.23- 0.56) entre especialistas radiólogos y prostodoncistas en

la evaluación del grado de patrón trabecular mandibular, resultados que difieren con

hallados por el presente estudio. Asimismo los valores de concordancia obtenidos

por los prostodoncistas fueron más bajos que los radiólogos. Los acuerdos entre

radiólogos orales fueron moderados (κ =0.53, 0.56, 0.56). Los prostodoncistas

lograron acuerdos solamente discretos (κ =0.27, 0.30, 0.35). En el presente estudio

los radiólogos R1 vs P3 y R2 vs R3 alcanzaron acuerdos moderados y los

periodoncistas lograron acuerdos solamente discretos en la evaluación del PRO y

EELP, estos resultados concuerdan con el mencionado estudio. Gomes (5), halló

unos valores sustanciales de concordancia (κ = 0.67-0.78) en la evaluación de

características radiográficas de los defectos óseos periodontales en imágenes

digitalizadas entre dos especialistas radiólogos y un especialista en radiología y

periodoncia, los cuales difieren con el presente estudio. Shah (28) encontró un valor

de concordancia casi perfecta (k: 0.83) en la evaluación de la periimplantitis

retrógrada en radiografías periapicales entre dos especialistas en periodoncia,

resultado que no concuerda con nuestros hallazgos. Simancas et al. (7) obtuvo una

concordancia nula (κ = 0.08), casi perfecta (κ =1.00) y aceptable (κ =0.31) para los

19

hallazgos lámina dura, presencia de defectos óseos y tipo de defecto respectivamente

en radiografías periapicales entre dos periodoncistas experimentados; acuerdos que

son similares a los encontrados por el presente estudio respecto a lámina dura y tipo

de defecto.

Los grados de concordancia moderados alcanzados por los radiólogos en la

interpretación del porcentaje de reabsorción ósea y del espacio del ligamento

periodontal podría explicarse por la diferencia en la formación específica en

radiología, su experiencia personal y su capacitación, asimismo los bajos grados de

concordancia para el grupo de periodoncistas puede explicarse por el tiempo de

formación (29, 30, 31) en radiología y su interés por la especialidad (32): un bajo

tiempo de formación en radiología durante el pre y postgrado tendrían como

consecuencia que haya muchos conceptos que puedan estar errados.

Los bajos grados de concordancia hallados por el presente estudio podrían deberse a

las discrepancias en los conceptos (33) entre los observadores y la falta de consenso

sobre los criterios y definiciones. (11)

Según Goldman et al. (34) la interpretación radiográfica puede ser influenciada por

una variedad de factores y variables. Las variables incluyen el entrenamiento, la

experiencia del examinador y las condiciones bajo las cuales se vieron las

radiografías, el tipo y la configuración del sistema de rayos X utilizado para tomar la

radiografía.

20

En el presente estudio los observadores tuvieron diferentes niveles de experiencia,

esto pudo verse reflejado en la heterogeneidad de los resultados encontrados. (33)

Una explicación para la baja concordancia interobservador pudo ser la falta de

reconocimiento de los puntos de referencia anatómicos (1) como son la UCE, el ápice

radicular y las porciones más coronales de las crestas óseas de piezas contiguas.

Simancas et al. (7) indica que al contar con más de un evaluador, la definición de los

puntos anatómicos de referencia para realizar las mediciones resulta divergente.

Lanning et al. (1) menciona que un factor que influye en la interpretación es la

familiaridad con la técnica empleada y el sistema de visualización. En el presente

estudio los evaluadores no estuvieron familiarizados con la técnica del paralelismo, lo

cual pudo influir en la baja concordancia.

Los periodoncistas no estuvieron familiarizados con la visualización de las imágenes

en la sala de informes radiográficos, esta condición pudo incrementar su desempeño

lo cual no se vio reflejado en los resultados.

Todos los especialistas conocían la última clasificación de la periodontitis (pérdida

ósea interproximal), pero no estuvieron familiarizados con la misma en el momento

del estudio, lo cual pudo influir en las bajas concordancias obtenidas.

Otro factor que pudo influir en la interpretación de las imágenes pudo ser la

incapacidad para juzgar los porcentajes variables de pérdida ósea en relación con la

longitud de la raíz del diente, lo cual es una característica inherente a la última

clasificación de la periodontitis. También pudieron influir factores propios de las

21

imágenes radiográficas como el espacio indistinguible del ligamento periodontal, la

cresta alveolar, la UCE, el ápice radicular, la densidad ósea y el patrón trabecular los

cuales podrían haber contribuido en las bajas concordancias.

Van der Stelt además describió varias deficiencias que afectan la interpretación de las

imágenes, incluidas las limitaciones del ojo humano, las ilusiones ópticas, el

procesamiento cognitivo de la información visual y el sesgo que pueden ocurrir

debido a las expectativas o al conocimiento previo, (35) los cuales pudieron haber

influenciado en la interpretación de las imágenes por los observadores.

Los grados de concordancia alcanzados en grupos independientes de radiólogos y

periodoncistas fueron débiles y pobres, estos resultados concuerdan con Ivanauskaite

(23) quien halló unos valores de concordancia débiles (κ =0.28, 0.25) en la

interpretación de niveles óseos mandibulares y defectos óseos verticales

respectivamente en un grupo de seis radiólogos orales. Los radiólogos obtuvieron

mayores valores de acuerdo que los periodoncistas en la interpretación del PRO y del

EELP, esto podría explicarse porque este grupo tiene los criterios más definidos que

los periodoncistas. Por otro lado los periodoncistas obtuvieron valores más altos de

acuerdo que los radiólogos en la interpretación de los PROM y PROD, esto podría

indicar que este grupo tiene los criterios más definidos que los radiólogos en la

distinción de los patrones de reabsorción horizontal, vertical y ninguno.

Los valores de Kappa Global entre grupos de radiólogos y periodoncistas fueron

pobres y débiles; dentro de ellos el valor más alto alcanzado corresponde al EELP,

esto podría explicarse por: el grado de acuerdo del EELP tiene solo dos categorías

22

posibles los cuales están claramente diferenciados y por ello es probable que el

acuerdo sea más alto. Por otro lado en la interpretación del PRO, PROM y PROD se

requirió que los observadores hagan discriminaciones más finas en el cual un buen

acuerdo es más difícil de obtener. (36)

Todos los observadores evaluaron las imágenes en las mismas condiciones, esto se

planificó con la intención de que fuera equitativo para que ninguno de los

especialistas tuviera ventajas. Ambos grupos sabían que estaban siendo evaluados, lo

que podría haber incrementado su desempeño. Sin embargo, los acuerdos fueron

débiles en esa situación.

Una de las limitaciones para el grupo de periodoncistas fue la falta de datos clínicos.

Esto pudo haber contribuido a la baja concordancia entre grupos. Sin embargo, no

considerar los datos clínicos nos permitió evaluar los hallazgos semiológicos de la

radiografía y no su correlación con un dato clínico lo cual sesgaría los hallazgos

radiológicos. (10)

La variabilidad interobservador en la visualización radiográfica entre los docentes

clínicos puede ser particularmente una problemática en una escuela de Estomatología

donde los pacientes son evaluados y tratados por múltiples clínicos. Esto podría llevar

a errores en el establecimiento de diagnósticos y pronósticos, tratamiento excesivo o

insuficiente, y un aumento de tiempo del tratamiento. Asimismo puede ser una

problemática en la enseñanza de la interpretación radiográfica y en la calificación de

los signos radiográficos periodontales. Los estudiantes pueden aprender a calificar los

signos radiográficos periodontales desde diferentes maneras o estar bastante

23

confundidos por las diferentes calificaciones entre sus docentes clínicos, lo que

dificulta la relación entre los hallazgos radiográficos y los hallazgos clínicos y el

manejo de los pacientes. (1)

Lanning et al. (1) determinaron que el diseño y ejecución de programas de

entrenamiento específicos podrían mejorar la coherencia de la interpretación

radiográfica entre diferentes examinadores clínicos. Esto puede llevar a mejorar el

manejo del paciente, la enseñanza, el aprendizaje de los estudiantes y la evaluación de

la interpretación radiográfica.

En el presente estudio no hubo una calibración previa entre los especialistas, este

diseño permitió evidenciar los grados de concordancia tal como estaban en el

momento del estudio.

Una limitación del presente estudio es que se realizó en pacientes provenientes de

diferentes servicios de la CDD-UPCH, y no exclusivamente en pacientes

periodontales, lo cual nos hubiera acercado más a condiciones clínicas.

Los futuros estudios de acuerdo deben incluir numerosos evaluadores de diferentes

niveles de experiencia y de diversos orígenes, instituciones y países. (37)

Se recomienda realizar estudios de acuerdo en pacientes periodontales puesto que el

estudio se acercaría más a condiciones clínicas, la cuales se verían reflejadas en las

imágenes radiográficas.

A partir de los resultados del presente estudio se recomienda realizar estudios de

validez diagnostica.

24

5. CONCLUSIONES

El acuerdo entre los dos grupos fue débil. Las discrepancias en los conceptos, la falta

de consenso sobre los criterios y definiciones, la falta de familiaridad con la nueva

clasificación de la pérdida ósea radiográfica y con la técnica empleada, podrían

explicar estos resultados. Es recomendable la unificación de criterios y el consenso de

los mismos para elevar los grados de concordancia. Esto mejoraría la aproximación

diagnostica de los pacientes, la mejora de la enseñanza y aprendizaje de los

estudiantes.

25

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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30

7. TABLAS Y GRÁFICOS

Tabla 1

Concordancia interobservador del porcentaje de reabsorción ósea y del

ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal entre pares de especialistas.

Evaluadores

Porcentaje de reabsorción ósea Ensanchamiento del espacio del

ligamento periodontal

Kappa IC 95% Kappa IC 95% Radiólogos

R1 vs R2 0.1371 0.0218 – 0.2523 0.3170 0.1575 – 0.4765

R1 vs R3 0.4151 0.2873 – 0.5428 0.3750 0.1981 – 0.5518

R2 vs R3 0.3268 0.2103 – 0.4432 0.4445 0.2829 – 0.6061

Radiólogos vs Periodoncistas R1 vs P1 0.2412 0.1325 – 0.3499 0.3863 0.2365 – 0.5362

R1 vs P2 0.3211 0.1904 - 0.4518 0.5124 0.3289 – 0.6959

R1 vs P3 0.3991 0.2760 – 0.5222 0.4019 0.2458 – 0.5580

R2 vs P1 0.1902 0.0810 – 0.2994 0.4203 0.2539 – 0.5868

R2 vs P2 0.1698 0.0870 – 0.2526 0.3083 0.1661 – 0.4505

R2 vs P3 0.3845 0.2676 – 0.5014 0.0253 -0.0575 – 0.1082

R3 vs P1 0.2381 0.1230 – 0.3532 0.4004 0.2386 – 0.5622

R3 vs P2 0.3213 0.2032 – 0.4394 0.3779 0.2073 – 0.5484

R3 vs P3 0.5277 0.4086 – 0.6467 0.3875 0.2202 – 0.5548

Periodoncistas P1 vs P2 0.1552 0.0575 – 0.2530 0.2438 0.1065 – 0.3810

P1 vs P3 0.2545 0.1357 – 0.3732 0.0396 -0.0438 – 0.1230

P2 vs P3 0.2186 0.1057 – 0.3315 0.2817 01361 – 04274

1

Gráfico 1

Gráfico de cotizaciones que muestra los grados de concordancia entre radiólogos

según la escala de Landis y Koch para el porcentaje de reabsorción ósea y el

ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.


Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal

0.1371

0.4151

0.3268 0.317

0.375

0.4445

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

R1-R2 R1-R3 R2-R3 R1-R2 R1-R3 R2-R3

Casi perfecta

Sustancial

Moderada

Discreta

Insignificante

Kappa score (IC 95% ) entre radiólogos: porcentaje de

reabsorción osea y ensanchamiento del espacio del


2

Gráfico 2

Gráfico de cotizaciones que muestra los grados de concordancia entre radiólogos y

periodoncistas según la escala de Landis y Koch para el porcentaje de reabsorción

ósea y el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.


Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

R1-

P1

R1-

P2

R1-

P3

R2-

P1

R2-

P2

R2-

P3

R3-

P1

R3-

P2

R3-

P3

R1-

P1

R1-

P2

R1-

P3

R2-

P1

R2-

P2

R2-

P3

R3-

P1

R3-

P2

R3-

P3

Casi perfecta

Sustancial

Moderada

Discreta

Insignificante

Kappa score (IC 95% ) entre radiólogos y periodoncistas:

porcentaje de reabsorción ósea y ensanchamiento del espacio del


3

Tabla 2

Concordancia interobservador de los patrones de reabsorción ósea mesial y distal

entre pares de especialistas

Evaluadores Patrón de reabsorción mesial Patrón de reabsorción distal

Kappa IC 95% Kappa IC 95%

Radiólogos R1 vs R2 0.1086 0.0208 – 0.1965 0.1509 0.0539 – 0.2480

R1 vs R3 0.2014 0.0940 – 0.3087 0.3071 0.1910 – 0.4233

R2 vs R3 0.3195 0.1846 – 0.4544 0.3097 0.1764 – 0.4431

Radiólogos vs Periodoncistas R1 vs P1 0.2923 0.1704 – 0.4141 0.2679 0.1594 – 0.3764 R1 vs P2 0.2987 0.1861 – 0.4112 0.2315 0.1203 – 0.3428

R1 vs P3 0.1454 0.0500 – 0.2408 0.2898 0.1729 – 0.4066

R2 vs P1 0.0898 -0.0274 – 0.2071 0.0901 -0.0343 – 0.2145

R2 vs P2 0.1549 0.0147 – 0.2951 0.1642 0.0344 – 0.2941

R2 vs P3 0.2992 0.1631 – 0.4353 0.3255 0.1932 – 0.4579

R3 vs P1 0.2669 0.1440 – 0.3898 0.2328 0.1226 – 0.3429

R3 vs P2 0.1848 0.0497 – 0.3200 0.2395 0.1242 – 0.3548

R3 vs P3 0.3086 0.1819 – 0.4352 0.3631 0.2436 – 0.4827

Periodoncistas P1 vs P2 0.3246 0.1749 – 0.4743 0.2833 0.1234 – 0.4433

P1 vs P3 0.2917 0.1271 – 0.4563 0.2635 0.1011 – 0.4258

P2 vs P3 0.1955 0.0415 – 0.3496 0.3176 0.1696 – 0.4655

4

Tabla 3

Concordancia interobservador en grupos independientes de radiólogos y

periodoncistas.

PRO: Porcentaje de reabsorción ósea

PROM: Patrón de reabsorción ósea mesial

PROD: Patrón de reabsorción ósea distal

EELP: Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal

Signos

radiográficos

Radiólogos Periodoncistas

Fleiss Kappa IC 95% Fleiss Kappa IC 95%

PRO 0.28 0.21 - 0.34 0.17 0.11 – 0.23

PROM 0.16 0.08 - 0.23 0.26 0.18 – 0.35

PROD EELP

0.21 0.37

0.14 - 0.29 0.26 - 0.47

0.29 0.27

0.20 – 0.37 0.16 – 0.37

5

Gráfico 3

Gráfico de cotizaciones que muestra los grados de concordancia de signos

radiográficos periodontales en grupos de radiólogos y periodoncistas según la escala

de Altman.

Radiólogos

Periodoncistas





0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

PRO PROM PROD EELP PRO PROM PROD EELP

Muy buena

Buena

Moderada

Débil

Pobre

Kappa de Fleiss (IC 95% ) en grupos independientes de

radiólogos y periodoncistas

6

Tabla 4

Concordancia interobservador entre grupos de radiólogos y periodoncistas





Signos

radiográficos

Radiólogos vs Periodoncistas

Kappa Global IC 95% PRO 0.23 0.18 - 0.27

PROM 0.20 0.14 - 0.26

PROD

EELP

0.25

0.32

0.20 - 0.30

0.24 - 0.39

7

Gráfico 4

Gráfico de cotizaciones que muestra los grados de concordancia de signos

radiográficos periodontales entre grupos de radiólogos y periodoncistas según la

escala de Altman.

Radiólogos vs Periodoncistas





0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

PRO PROM PROD EELP

Muy buena

Buena

Moderada

Débil

Pobre

Kappa Global (IC 95% ) entre radiólogos y periodoncistas

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