TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA UNAN – MANAGUA HOSPITAL DE REHABILITACIÓN ALDO CHAVARRIA TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN TEMA EFICACIA DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR, APLICADO EN PACIENTES QUEMADOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE APROQUEN DEL HOSPITAL METROPOLITANO VIVIAN PELLAS, EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 1° DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008. AUTOR: DR. DENIS E. ALVAREZ MEJIA RESIDENTE DE III AÑO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN TUTOR: DRA. MARIA JOSE MORENO AVILÉS ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN SUBDIRECTORA MEDICA DOCENTE H. R. A. CH. ASESOR METODOLÓGICO: DRA. ANTONIA GOMES. MAESTRIA EN SALUD PÚBLICA. MANAGUA, NICARAGUA
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
UNAN – MANAGUA
HOSPITAL DE REHABILITACIÓN
ALDO CHAVARRIA
TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA
FÍSICA Y REHABILITACIÓN
TEMA
EFICACIA DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR,
APLICADO EN PACIENTES QUEMADOS INGRESADOS EN LA
UNIDAD DE APROQUEN DEL HOSPITAL METROPOLITANO VIVIAN
PELLAS, EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL
1° DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008.
AUTOR:
DR. DENIS E. ALVAREZ MEJIA
RESIDENTE DE III AÑO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN
TUTOR:
DRA. MARIA JOSE MORENO AVILÉS
ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN
SUBDIRECTORA MEDICA DOCENTE H. R. A. CH.
ASESOR METODOLÓGICO:
DRA. ANTONIA GOMES.
MAESTRIA EN SALUD PÚBLICA.
MANAGUA, NICARAGUA
2
DEDICATORIA
Con mucho amor y cariño a mi esposa MARISELA y mis dos hijos: Jariel
Antonio y Edward Alexander, quienes me motivan e impulsan a seguir
adelante, logrando alcanzar un mayor nivel de superación.
A mis padres, a quienes ya no puedo ver ni tocar, sin embargo siempre me
han acompañado en mi caminar, velando por mí desde lo alto, bendiciendo e
iluminando mi camino a seguir. A ellos, a quienes llevo conmigo en mi corazón.
3
AGRADECIMIENTO
Primero agradezco a Dios, nuestro Señor que me ha brindado la oportunidad
de aceptar los retos de esta profesión, así como también por darme las fuerzas
necesarias, voluntad, inteligencia, sabiduría y deseos de superación para
continuar siempre adelante y brindar mis buenos oficios a nuestros semejantes.
A mis padres que me han guiado por el buen camino, quienes me enseñaron a
luchar por conseguir las metas que la vida te ofrece, aunque ya no estén
conmigo.
A mis docentes que con amor y entrega me han aportado sus conocimientos,
preparándome para ser mejor cada día.
Agradezco especialmente a la Dra. María José Moreno, quien con mucha
paciencia y amor, ha entregado su tiempo en tutoriarme para garantizar el éxito
durante mi aprendizaje y encaminarme a éxitos futuros.
4
RESUMEN
El estudio fue realizado en la Unidad de APROQUEN del Hospital
Metropolitano Vivian Pellas, la cual es una Institución sin fines lucrativos que se
encuentra ubicada propiamente dentro de las instalaciones de dicho hospital,
ubicado en el km. 9 ¾ carretera a Masaya, donde por primera vez se realiza un
estudio sobre el Tratamiento Físico y Rehabilitador que reciben los pacientes.
Se han hecho otros estudios que no involucra la parte de rehabilitación, lo que
hace más importante nuestro estudio e interés por conocer la eficacia de dicho
servicio en beneficio de la población infantil que sufre un trauma de esta
magnitud como son las quemaduras.
Para ello, nos planteamos como objetivo general conocer la eficacia del
tratamiento físico y rehabilitador de los pacientes quemados, ingresado en la
Unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el periodo
que va del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
El diseño metodológico de éste estudio fue tipo descriptivo prospectivo, con un
universo de 144 pacientes que ingresaron durante el periodo antes
mencionado, constituyendo éstos mismos la muestra de dicho estudio, los
cuales fueron sometidos a algún tipo de terapia física y rehabilitadora.
La información que se obtuvo fue recolectada directamente por el investigador
a través de una ficha con preguntas abiertas y cerradas, cuya fuente de
información fue una entrevista con los familiares, el pacientito y el expediente
clínico de todos los ingresados en el periodo de estudio y que recibieron
tratamiento físico y rehabilitador.
Dentro de los datos y resultados obtenidos, podemos observar que la mayoría
de los pacientitos son del sexo masculino con prevalencia de la edad entre los
0-5 años, siendo la procedencia mayoritaria del casco urbano.
5
Esto nos da pauta a pensar que el niño varón es más independiente y más
hiperactivo que las niñas mujeres, así como también más manipulador de
objetos explosivos o pólvora.
Podemos observar que aunque no existe ningún médico con la especialidad de
Medicina Física y Rehabilitación dentro del equipo multidisciplinario que labora
en la Unidad de APROQUEN, es el cirujano plástico quien indica el tratamiento
rehabilitador a la mayoría de los pacientes, no obstante es el fisioterapeuta
quien por la experiencia obtenida en el manejo de pacientes quemados, con
respecto al tratamiento físico y rehabilitador, decide que tratamiento aplicará a
cada individuo que requiere del servicio de rehabilitación.
6
I N D I C E
I. Introducción …………………………………………….…………. 7
II. Antecedentes ……………………………………………………….. 9
III. Justificación ………………………………………………………… 12
IV. Planteamiento del Problema …………………………………..… 13
V. Objetivos ………………………………………………………….… 14
VI. Marco Teórico …………………………………………………….... 16
VII. Diseño Metodológico ……………………………………………… 41
VIII. Resultados ………………………………………………………….. 46
IX. Análisis de resultados …………………………………………… 49
VIII. Conclusiones ……………………………………………………… 52
IX. Recomendaciones ………………………………………………… 53
X. Referencias …………………………………………………………. 54
XI. Anexos ……………………………………………………………….. 55
7
INTRODUCCIÓN
Una quemadura grave es la lesión más devastadora que pueda sostener un ser
humano y sobrevivirla. 1,2
Las lesiones por quemaduras constituyen una de las patologías que con mayor
frecuencia ocupan la consulta de emergencia. También, es la variedad del
traumatismo que más a menudo deja en el paciente graves y permanentes
secuelas y, dependiendo de la magnitud de la lesión, puede constituir uno de
los más formidables desafíos para el médico de urgencias, el intensivista, el
cirujano especialista y el medico fisiatra, en lo que se refiere a lograr la
supervivencia del paciente.5
Por lo delgado de la piel del paciente pediátrico cualquier agente es capaz de
causar quemaduras más profundas de lo que sucede en un paciente adulto. 3
Las lesiones por quemaduras podemos clasificarlas la mayoría de las veces
dentro de los traumatismos prevenibles, y, constituyen un evento
absolutamente no deseado por el paciente y su familia, pero las conductas
rutinarias de la dinámica doméstica establecen permanentemente condiciones
para que ocurran.
Éstas se concentran principalmente en los dos primeros años de vida, cuando
no existe en absoluto conciencia de riesgo y por ende, consecuencias de las
acciones y omisiones de los adultos. 4
La medicina física y rehabilitadora es la especialidad encaminada a tratar de
evitar que las quemaduras dejen secuelas insuperables en los individuos
quemados 1,2
Sin embargo en nuestro centro son muy pocos los casos de quemaduras que
se han valorado por no decir que es uno de los traumas que menor demanda
tiene en nuestro servicio, mas sin embargo en el hospital donde son tratados
estos pacientes reciben rehabilitación recomendada por el medico tratante del
paciente pero no por un especialista en medicina física y rehabilitación.
Esto trae como consecuencia dejar secuelas irreparables en la vida que llevara
la persona que sufre un trauma de esta magnitud.
8
ANTECEDENTES
Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento
del fuego. Aún más, los ríos de lava volcánica o incendios forestales
producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de
quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre.
El tratamiento de las quemaduras se desarrolla a través de las épocas paralelo
al avance de la medicina y la tecnología medica.
Miles de años antes de nuestra era, los apósitos de material vegetal o animal.
El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación tópica de
diferentes tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, protección de las
heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas. 1,2
Año Evento Histórico
1600 a.C. Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos
religiosos
400 a.C. Predominio de los Criterios de Hipócrates
1 d.n.e. Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras
700 d.n.e Sustancias emolientes, empirismo
900 d.n.e Sustancias refrigerantes
1596 "A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro
exclusivo sobre quemaduras por William Clowes
1607 Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus"
Clasifica tres grados de profundidad
1797 Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish
1832 Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de
profundidad
1833 Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme
1900's Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto
1920's Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en
quemados
1930's Uso del Nitrato de Plata
1950's Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación
9
1960's Acetato de mafenide, sulfadiazina de plata, unidades
especializadas, personal especializado, campañas de prevención
de quemaduras.
1980's Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos
1990's Cultivos de queratinocitos, piel transgénica
Siglo 21 Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva,
Actualmente las quemaduras constituyen la segunda causa de muerte por
accidente en el mundo, superada en proporción sólo por los accidentes de
tráfico.6
Las quemaduras han constituido un problema de salud pública tanto en países
desarrollados (E.E.U.U., Canadá y otros países europeos), como en países
subdesarrollados entre los cuales se encuentra Nicaragua, esto es debido a las
complicaciones físicas y psicológicas, que se producen como secuela, las
cuales pueden ocasionar daños permanentes o transitorios que interfieren en el
desarrollo social del individuo.
La primera causa de muerte en la niñez lo constituye el trauma2. En EEUU las
quemaduras constituyen la segunda causa más común de muerte accidental en
niños bajo los 5 años. El problema más grave, es que, por cada 2.500 niños
que mueren por quemaduras, 1.000 sufren incapacidad permanente2. En
Chile1 las quemaduras constituyen la primera causa de muerte entre los niños
de 1 a 4 años (casi el 30% del total de las muertes por lesiones y violencias en
este grupo etario) Según estadísticas del MINSA, un 82 por ciento de las
personas quemadas son niños y niñas menores de edad, producto de
accidentes caseros ya sea en la cocina o en el patio de las viviendas.
A pesar de que no existen estadísticas específicas sobre quemados en
Nicaragua, estudios realizados por doctores de APROQUEN (Asociación Pro
Niños Quemados de Nicaragua) en el año 2003, quienes se basaron en los
niños atendidos en el Centro Nacional de Quemados y la Unidad de Quemados
del Hospital Fernando Vélez Páiz, arrojaron los siguientes datos: la Unidad de
Quemados y Cuidados Intensivos del Hopital Fernando Vélez Páiz, atendió 493
niños. El 54.9% fueron infantes de 0 a 4 años. El 52% fue ingresado por
quemaduras de líquidos (agua, aceite, etc.) y el 34% por quemaduras de fuego
(velas, lámparas de querosén, etc.)
El porcentaje de mortalidad para el año del 2003 sobre esta cantidad de niños
atendidos fue del 1.7%.
10
En estudio realizado en el Hospital Fernando Vélez Páiz sobre el manejo de
pacientes quemados, ingresados a UCIP del HFVP enero de 2006 a diciembre
2007 coincide con estudios anteriores donde la población más afectada son los
niños de 1 a 3 años con 57.4% (31) y el sexo masculino con 70.4%, esto se
correlaciona con la literatura en donde refiere que el 30% a 40% de pacientes
quemados se sitúan en menores de 15 años de edad, con una media de
3 años. En República Dominicana el 40% corresponde a edades menores de
14 años, siendo los lactantes los que tienen mayor incidencia, al igual que
estudios que se realizaron en Costa Rica donde reportan que la incidencia es
de 148 casos por cada cien mil menores de 4 años.
Según estudios de APROQUEN, en Nicaragua el 82% de los niños quemados
son menores de 5 años, por consiguiente son los más desprotegidos ante la
agresión de una quemadura. Otros datos señalan que el 91% de los casos
ocurren en los hogares en Managua.
En el Hospital de Rehabilitación Aldo Chavarría, no se logró encontrar
evidencias de trabajos monográficos realizados en pacientes con quemaduras.
11
JUSTIFICACIÓN
En nuestro centro de rehabilitación, Hospital Aldo Chavarría, no existen
estudios ni registros de la eficacia del tratamiento rehabilitador que haga sobre-
salir a un individuo que haya sufrido quemaduras, por lo que considero
importante este estudio a realizar dada la magnitud de las consecuencias que
puede ocasionar un accidente de este tipo.
Considero de gran importancia saber cual es el manejo que se les brinda desde
el punto de vista rehabilitador a los pacientes que sufren quemaduras y que
son ingresados en la unidad de APROQUEN, ubicado en el Hospital
Metropolitano Vivian Pellas, tomando en cuenta que actualmente es el centro
que mas personas con quemaduras atiende y les brinda terapia física, pero sin
contar con la presencia de un medico fisiatra que dirija tan importante y valiosa
tarea.
En este estudio trataremos de conocer como es el manejo de estos pacientes
desde el punto de vista rehabilitador y que tan efectiva es la terapia física sin la
presencia de un médico especialista en la materia lo cual le proporciona un
grado de mayor importancia a este estudio.
No obviamos que existen fisiatras dentro del hospital Metropolitano Vivian
Pellas, pero son médicos que brindan atención a pacientes privados con
diferentes patologías que requieren atención médica fisiátrica, pero no
atienden el área de pacientes con quemaduras de APROQUEN.
12
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿CUAL ES LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR EN
PACIENTES QUEMADOS, INGRESADOS EN LA UNIDAD DE APROQUEN
DEL HOSPITAL METROPOLITANO VIVIAN PELLAS, EN EL PERIODO
COMPRENDIDO DEL 1° DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008?
13
OBJETIVO GENERAL
CONOCER LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR EN
PACIENTES QUEMADOS, INGRESADOS EN LA UNIDAD DE APROQUEN
DEL HOSPITAL METROPOLITANO VIVIAN PELLAS EN EL PERIODO
COMPRENDIDO DEL 1° DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008.
14
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. CONOCER LAS CONDICIONES SOCIO-DEMOGRÁFICAS DE LOS
PACIENTES.
2. DETERMINAR LA CAUSA DE LA QUEMADURA.
3. IDENTIFICAR EL TIPO DE QUEMADURA.
4. DESCRIBIR LAS SECUELAS DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO.
5. CONOCER EL TRATAMIENTO REHABILITADOR Y LA EFICACIA DEL
MISMO EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO.
15
MARCO TEÓRICO
PIEL NORMAL
La piel normal es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso
corporal y cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una
estructura bilaminal, epidermis y dermis. Cada una aporta funciones
específicas a la piel. La función de la piel es compleja: protege de la
temperatura, percibe sensaciones y aísla del medio ambiente. De estas dos
capas, sólo la epidermis muestra regeneración verdadera. Cuando la piel es
dañada seriamente, esta barrera externa es vulnerable, produciendo
alteraciones importantes al medio interno.
Epidermis: es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de
defensa.
Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro:
1. Estrato córneo
2. Estrato Lúcido
3. Estrato Granuloso
4. Estrato espinoso
5. Estrato Germinativo
El estrato córneo y el germinativo son los de mayores significado para el
tratamiento de las quemaduras.
Dermis: segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso.
Se llama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama.
Subcutáneo: llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis
mediante fibras colágenas. 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,16
16
Dibujo esquemático de la piel normal
FUNCIONES DE LA PIEL
Aunque la piel, usualmente no se observa como un órgano, sus funciones
específicas y vitales claramente la definen como tal. Estas incluyen:
PROTECCIÓN
Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo
clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc.
INMUNOLÓGICAS
Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. La secreción
sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de
ácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel
previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de
la capa queratínica.
17
LÍQUIDOS, PROTEÍNAS Y HOMEOSTASIA DE ELECTRÓLITOS
Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la excreción de agua
y electrólitos.
TERMORREGULACIÓN
Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también, permite
enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través de evaporación
de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos.
NEUROSENSORIAL
Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema
nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frió y calor) del
medioambiente.
INTERACCIÓN SOCIAL
Cuando está intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales
(identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.).
METABOLISMO
Producción de vitamina D
LESIÓN TÉRMICA
Lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por
calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de
sus combinaciones.8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17
18
Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a
lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de
los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La lesión
tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de
exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados.
La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad
específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se
sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño
térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido
removido.
Cuando la fuente de calor es menor de 45°C, los daños tisulares son raros; de
45°C a 50°C, se presentan daños celulares, pero con carácter de reversibilidad,
por encima de 50°C, los daños celulares son irreversibles, resultando en
desnaturalización de las proteínas tisulares.
AGENTES ETIOLÓGICOS DE LAS LESIONES TÉRMICAS
Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos
1.- Sol y Rayos UV Artificiales 1- Ácidos. 1- Sustancias irritantes
de origen animal.
2.- Flash, calor irradiado
3.- Líquidos calientes
(escaldaduras)
4.- Frío por descompresión brusca
de gases a presión 2- Alcalosis. 2- Resinas vegetales.
5.- Frío por clima
6.- Cuerpos Sólidos
(incandescentes)
3- Medicamentos
urticales,
queratinolíticos.
7.- Fuego Directo (Flama/ llama)
8.- Radiaciones iónicas
Radioterapia
Bomba Nuclear
4- Hidrocarburos.
Electricidad
Alto Voltaje
Bajo Voltaje
5- Otras sustancias
como cemento.
19
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto
significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y
profundidad.
A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier
antecedente mórbido del paciente (el antecedente psiquiátrico, la desnutrición y
ciertas circunstancias socioeconómicas, como la pobreza y deprivación social,
se consideran premórbidos).
Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes patológicos previos, el
resultado es una patología con magnitudes.
La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas
tres variables y su interacción en un individuo dado.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
Epidérmicas o de 1er. Grado
En esta quemadura, solamente está lesionada la capa más superficial de la
piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se
ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se
presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la
presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones
sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco
días y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma
característica por exposición prolongada al sol; rayos ultravioletas A (UVA) o
tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama; flash. Puede estar
acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque térmico.
• No producen secuelas histológicas permanentes
• Signo cardinal; Eritema
• Síntoma Cardinal; Dolor
• Curación espontánea en 5 días
• No secuelas.
20
Dérmicas o de 2° grado
Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se
conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del
epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En
este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio
glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso
cuando existe destrucción de mucho de estos elementos.
Las quemaduras de 2° grado se subdividen:
• Quemadura de espesor parcial superficial (2° grado Superficial)
• Quemadura de espesor parcial profundo (2° grado Profundo)
A. 2º Grado superficial o de espesor parcial superficial:
Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la
dermis. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes
o por exposición breve a llamas. Característicamente, se observan ampollas o
flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente.
El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran
sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno
de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una
sección de piel. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en
14 a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como
desecación.
En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que
el aumento de presión tisular, secundaria al edema e inflamación, rara vez
obliga a realizar escarotomías.
Las quemaduras de 2° grado superficial producen como secuela,
despigmentación de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo,
esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel
afectada. En el caucásico puro, la nueva piel será rosada y en el negro esta
será color marrón oscuro. Gran parte de este fenómeno de despigmentación
regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años.
21
Las quemaduras de 2° grado superficial, si evolucionan de forma natural, no
dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices
hipertróficas. 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17.
• Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis
• Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico
• Doloroso al aire ambiental
• Blanquean a la presión local
• Al jalar el pelo, este levanta un sección de piel
• Escarotomía no necesaria
• Remisión en 14-21 días
• Secuela de Despigmentación de la piel
B. 2º Grado profundo o de espesor parcial profundo:
Abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se asocian a
inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica
son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente
húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o
disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno
de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al jalar
el pelo, este se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de forma
espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable
de tres semanas.
Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura
espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-
mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2°
grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos.
Además de cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de
producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones
músculo esqueléticas.
• Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis
• Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas
sensitivas cutáneas quemadas
• No blanquea cuando se presiona localmente
• Al jalar del pelo, este se despende fácilmente
• Puede requerir de escarotomías
22
• Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen mejores resultados con
desbridamiento más autoinjerto
• Deformidades y retracciones cicatriciales groseras
• Hipertrofias cicatriciales
C. Quemaduras de 3° grado o de espesor total
Son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por exposición
prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los
agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con
textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas
las terminaciones sensitivas del área. Las trombosis de las venas superficiales
son un signo influyente en el diagnóstico. Si se valoran tempranamente (en las
primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”.
La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en
zonas críticas, ameritarán escarotomías. Las quemaduras de tercer grado
ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a
quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones periostio y/o
hueso.
Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico
desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatorio mediante
desbridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer
grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos.
8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17.
• Indolora, blanquecina o marrón oscura
• Apergaminada, correosa e inelástica
• Trombosis venosa superficial
• Afecta la totalidad de la piel
• Requiere de escarotomías
• Puede requerir de amputaciones
Las quemaduras de 4° Grado se refieren a situaciones donde el daño se
extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso, etc. El
tratamiento puede requerir desbridamiento profundo o quizás amputaciones.
23
1er grado 2º superficial 2º profundo 3er grado
Profundidad Característica
Superficial TIPO A
Dolor intenso
Eritema
Ampollas
TIPO AB
Hipoalgesia
Superficie algo pálida
Profunda TIPO B
Lindolora
Blanquecina, marrón
Correosa al taco
Extensión
Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se
relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del
paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y
puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie
corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas.
24
Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la
superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie
corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la
cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior,
glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné
completa el 1% restante de la superficie corporal total. 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,
15, 16,17.
Regla de los Nueves
Aplicable para > 15 años de edad:
• Cabeza y Cuello........... 9%.
• Brazos ........................18%
• Torso.......................... 36%
• Piernas .......................36%
• Periné ........................ . 1%
La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie
corporal; igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluación
rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para
TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con múltiples víctimas
quemadas.
25
Aunque es útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en
niños. En éstos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la
superficie total y en infantes y recién nacidos más de un 21%. Para mayor
precisión es determinada en niños y hasta los 15 años de edad, utilizando la
tabla de Lund y Browder. 18,19, 20.
Magnitud y Pronóstico
Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ
en niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las
quemaduras mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y
cuidados adecuados de la herida.
Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras
profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión
inhalatoria y quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son
aquellas de 15 a 25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas
quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento.
Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es)
preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en niños. Las quemaduras
menores generalmente se tratan ambulatoriamente. 18,19, 20.
Quemadura Menor:
• 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos
• 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños
• 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos (Que no afecten ojos,
orejas, cara o genitales).
Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para
Observación por 48 horas.
26
Quemadura Moderada:
• 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos
• 10-20% de SCQ de 2° grado en niños
• 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos (Que no afecten ojos, orejas,
cara o genitales).
Tratamiento: Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro
especializado.
Quemadura Mayor:
25% de SCQ de 2° grado en adulto
20% de SCQ de 2º en niños
10% de SCQ de 3er grado en niños o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies,
periné y genitales.
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras eléctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC,
cáncer, etc.
Pacientes Psiquiátricos.
Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras
Sepsis Posquemaduras
La infección, es la complicación más frecuente y grave de una quemadura
mayor, de instalación rápida (luego de las primeras 72 horas posquemadura;
excepto si el paciente presenta una condición infecciosa prequemadura) y
relacionada a la extensión de ésta. La sepsis es responsable del 50-60% de las
muertes de los pacientes quemados a pesar de los avances en la terapia
antimicrobiana. La sepsis en el quemado, usualmente es secundaria a
bronconeumonía, pielonefritis o a infección invasiva a partir de la herida.
La herida por quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y
provee una gran puerta de entrada para la invasión microbiana (presencia de
bacterias profundamente en el tejido viable). La colonización por
microorganismos (presencia de bacterias en tejido necrótico superficial) de la
herida quemadura abierta, principalmente originada en una fuente endógena,
27
con frecuencia se establece al final de la primera semana. La infección es
promovida por la pérdida de la barrera epitelial, la desnutrición inducida por la
respuesta hipermetabólica y por la inmunosupresión generalizada, debido a la
liberación de agentes inmunoactivos, a partir de la herida.
La herida por quemadura conduce a la supresión de casi todos los aspectos de
la respuesta inmune. Los niveles séricos de inmunoglobulina, fibronectina y
niveles de complemento se reducen, así como una pobre respuesta de
opsonización. La quimiotaxis, fagocitosis y función matadora de los neutrófilos,
monocitos y macrófagos, están a su más bajo nivel de actividad. Es común
observar granulocitopenia luego de una quemadura. La respuesta celular está
impedida, como se evidencia por el rechazo tardío de los aloinjertos, también
se observa energía de antígenos comunes, mitogénesis linfocitaria fallida y
respuesta alterada de la serie linfocítica. La quemadura produce una reducción
en la producción de Interleukinas- 2, células T, citocitosis de células NK y
reducción de la tasa de ayudantes (supresores de células T). Se ha
comprobado que la infusión de plasma de un paciente quemado a uno no
quemado, o en animales de laboratorio, puede transmitir alguno de estos
efectos inmunosupresores, presumiblemente por transferencia de un supresor
de linfocitos T activado. Por todos estos factores, los pacientes quemados,
principalmente los graves tienen altas probabilidades de desarrollar sepsis, que
se debe de reconocer, ante la presencia de:
1. Infección de la herida de 105 unidades formadoras de colonias x gramo de
tejido (más de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia
clínica e histológica de invasión.
2. Trombocitopenia (menos de 50,000).
3. Leucocitos o Leucopenia (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm).
4. Cambios electrolíticos inexplicables.
5. Hipoxemia inexplicable.
6. Hipo Hiperglucemias.
7. Íleo prolongado.
8. Hiper / Hipotermia (> 39°C o < 36°C).
9. Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra).
28
10. Infección documentada (Pulmón, por catéter, por sonda vesical etc.)
11. Alteración del estatus mental.
12. Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar.
COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS
Las quemaduras mayores usualmente se acompañan de complicaciones que
pueden afectar cualquier órgano de la economía. El trastorno circulatorio en
fase de reanimación y en fase de sepsis es una catástrofe mayúscula que
influencia toda la fisiología del paciente. De alguna forma y con variaciones en
su presentación, se en envueltos en las complicaciones los sistemas
neuroendocrinos, metabólicos, inmunológicos y de coagulación. Responsables
de estas complicaciones entre otros, son aquellos mediadores farmacológicos
de respuesta inflamatoria liberados a la circulación. Algunos de éstos son útiles
para la homeostasis circulatoria, defensas del huésped y cicatrización de la
herida, sin embargo, en algún punto de evolución de la quemadura pueden
contribuir al desarrollo del fallo multiorgánico (FMO). 29, 30, 31,32.
El desarrollo y gravedad de las complicaciones, están en proporción directa a la
magnitud de la quemadura. Existe riesgo de complicaciones hasta tanto no
está definitivamente cerrada la herida. Las iatrogenias son causas importantes
de complicaciones, estas pueden presentarse por reacciones adversas de
medicamentos o tratamientos; las complicaciones, cuando se presentan,
aumentan el estrés del paciente. 29, 30, 31,32
COMPLICACIONES CARDÍACAS
La hipovolemia por shock post-quemadura es la responsable de la reducción
del gasto cardíaco presente en la fase temprana de la injuria. La reanimación
con fluidos adecuada y oportuna, mejora la disfunción cardíaca, sin embargo, la
reposición de volumen per se, no es suficiente para retornar el gasto cardíaco a
los niveles de la normalidad en las primeras horas del shock post-quemadura.
En los pacientes con más del 70% de superficie corporal quemada,
ocasionalmente se presenta insuficiencia ventricular izquierda en ausencia de
edema pulmonar, este evento, usualmente es fatal. Puede ocurrir insuficiencia
cardíaca congestiva en el curso de la reanimación en las primeras 24 horas,
pero ocurre con mayor frecuencia varios días después durante la etapa de
29
redistribución de líquido desde el espacio intersticial hacia el espacio
intravascular, este fenómeno ocurre entre 3 a 7 días postquemadura.
En pacientes con enfermedades cardíacas isquémicas preexistentes, este
fenómeno precipita el edema pulmonar. La disfunción miocárdica observada en
la fase temprana del shock postquemadura o en la fase tardía del shock
séptico, se debe a la presencia en circulación de un factor de depresión del
miocardio. Este factor es una glicoproteína tóxica producida por el páncreas
durante el proceso de isquemia que sufre debido a la hipovolemia que
acompaña al shock postquemadura.
La piel quemada también produce otras glicoproteínas tóxicas que reducen la
contractilidad miocárdica. En la fase de hipermetabolismo, el níquel endógeno
se encuentra aumentado hasta cuatro veces su valor normal, éste puede
producir vasoconstricción coronaria e isquemia miocárdica. Las arritmias en
forma de contracción atrial prematura, ventricular prematura, taquicardia
supraventriculares y las arritmias ventriculares, son raras en las primeras
horas, excepto en las quemaduras eléctricas. Si se presentan tempranamente
durante la evolución pueden estar asociadas a hipokalemia. El uso de
digitálicos y diuréticos puede precipitar arritmias. Cuando se presentan
arritmias tardías en el curso de una quemadura, ésta sugiere un infarto de
miocardio silente o miocarditis en un paciente séptico. La endocarditis es una
complicación tardía y se presenta con fiebre de origen desconocido,
taquicardia, soplo cardíaco e hipertensión. 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46
COMPLICACIONES HEPÁTICAS
Las hepatopatías en quemaduras no están plenamente entendidas. Los niveles
elevados de transaminasa, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia,
hipoalbuminemia y el tiempo de tromboplastina son indicadores de disfunción
hepática. El 50% de los pacientes pueden presentar algún trastorno hepático
en el curso de su lesión, incluso tan temprano como en las primeras 24 horas.
Existen cambios fisiopatológicos que contribuyen a la disfunción hepática,
estos son: Disfunciones hemodinámicas, con aumento del gasto cardíaco,
aumento de la viscosidad sanguínea y vasoconstricción esplácnica que lleva a
hipoperfusión e isquemia del hígado.
1. La reducción ulterior del gasto cardíaco conlleva a congestión centrolobular
por sobrehidratación lo que produce hepatomegalia congestiva central.
30
2. Proceso catabólico que predomina en el caso de quemaduras masivas
puede causar daño al parénquima hepático.
3. Uso de drogas con efecto colestásico, como serían la: Oleandomicina.
Eritromicina, hormonas anabólicas, clorpromacina, transfusiones
sanguíneas, agentes anestésicos y toxinas producidas por la quemadura
misma.
La disfunción hepática de la fase tardía de la quemadura, aparece como
hepatitis de causa no aclarada. Las posibles causas incluyen hepatitis viral
transmitida por productos séricos, por degeneración grasa y por mecanismos
asociados a infecciones. La hiperbilirrubinemia y la elevación de la fosfatasa
alcalina usualmente son hallazgos de hepatitis reactiva no específica o
colestasis intrahepática benigna. La hiperbilirrubinemia presente en estadío
séptico es de mal pronóstico. Una vez se estabiliza el paciente, esta disfunción
hepática remite a la normalidad.
Para evitar la disfunción hepática pos-quemadura o para su tratamiento una
vez presente, a de ejercerse énfasis, en mantener la perfusión hepática,
debridamiento temprano de la escara y administración salvadora de esteroides
en casos severos.
El trifosfato de adenosina, el ATP - MgC12, hormona de crecimiento y la
glucosa son utilizadas para restablecer la función reticuloendotelial del hígado.
Aunque la incidencia de hepatitis es baja, puede considerarse el uso
profiláctico de Gammaglobulina hiperinmune. 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45,
46.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Cualquier lesión externa es capaz de producir complicaciones del tubo
digestivo, los pacientes con quemaduras mayores tampoco están exentos de
estos eventos. Entre estos podemos contar la colecistitis acalculosa,
pancreatitis (que por lo general se relaciona a úlcera penetrante, alcoholismo,
sepsis, síndrome de coagulación intravascular diseminada y úlcera del tubo
digestivo). La úlcera aguda por estrés, gástrica y duodenal (úlcera de Curling),
que en el pasado fue una complicación frecuente y temida, hoy es una
complicación rara, gracias al control eficaz que se obtiene mediante la
administración profiláctica de antiácidos y bloqueadores H2, pHmetría gástrica
seriada y medidas de confort para reducir el estrés.
31
Las hemorragias por esta causa son poco frecuentes. La dilatación aguda del
colon puede ocurrir en pacientes quemados que desarrollan sepsis. Se ha
identificado fenómeno de necrosis focal con ulceración aguda del colon en
quemados graves, particularmente en crisis de hipotensión. Algunas de estas
lesiones atraviesan por todas las capas de la pared del colon hasta la serosa,
sin embargo, la perforación libre es muy rara. Al parecer, las úlceras
superficiales curan cuando se corrige el problema de base, ejemplo la isquemia
por hipoflujo, estrés, íleo por desbalance hidroelectrolítico o infección. En
algunas necropsias se revela distorsión de la arquitectura mural, indicativo de
cicatrización de lesiones en diversas etapas.
FALLO MULTIORGÁNICO (FMO)
El FMO es una de las principales causas de mortalidad en pacientes
quemados, se desarrolla en el 28 a 48% de los pacientes severamente
quemados y su mortalidad es mayor de 90% en la mayoría de los centros de
quemados. En la génesis y desarrollo del FMO del quemado intervienen 4
causas principales, éstas son: Quemaduras extensas, Lesión Inhalatoria,
Shock Hipovolémico Severo y Sepsis. El FMO es un síndrome en el cual una
injuria severa a la economía lesiona diferentes órganos tales como pulmones,
hígado, intestino y riñón, en este orden. El fallo hemático y cardiovascular es
usualmente manifestación tardía del FMO. Las alteraciones del Sistema
Nervioso Central pueden ser tempranas o tardías indistintamente, esto varía,
dependiendo de la causa de base o de patologías preexistentes a la injuria. El
fallo renal puede presentarse de primero en pacientes con enfermedad renal
intrínseca o en aquellos sometidos a períodos prolongados de shock
hipovolémico, fallo hepático en pacientes con cirrosis o fallo cardíaco por
enfermedad miocárdica de base.
La causa de FMO radica en procesos que cursan con daño tisular severo o con
una gran respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecánico,
infección, shock y pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatología del
FMO existen 4 hipótesis que se traslapan unas con otras:
• Hipótesis infecciosa - No todos los FMO, aunque la gran mayoría tienen
un origen infeccioso. Se sabe que los agentes infecciosos y sus metabolitos
(exotoxinas), estimulan la producción de citokinas y otros mediadores
inflamatorios que son responsables directos de daños a órgano.
32
• Hipótesis Macrófagos-Citoquinas- El estímulo y activación prolongada de
macrófagos resulta en formación y liberación excesiva de citokinas y otros
productos mediante un efecto de cascada que involucra la inmunidad
humoral y celular ejerciendo daños locales y sistémicos. Estos mediadores
son factor necrotizante tumoral (TNF), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6
(IL-6) e interferon gamma.
Hipótesis Micro circulatoria- La injuria a órganos está estrechamente
relacionada a la isquemia por hipoflujo que puedan sufrir, además a la
lesión endotelial por cualquier causa y a formación de micro agregantes. De
igual forma, el fenómeno de re-perfusión parece contribuir al daño tisular
debido a la presencia de enzimas que producen sustancias oxidantes como
la xantina-oxidasa, productora de peróxido, oxígeno reducido y uratos a
partir de lipoxantinas en presencia de oxígeno. Clínicamente la formación
de microagregantes puede diagnosticarse por los niveles bajos de CPAR
(proporción de agregación de plaquetas circulantes). La isquemia tisular con
muerte celular puede ser medida por el espectro de enzimas cardíacas
(CPK, LDH y GOT), Li. Ao y colegas, sugieren que la observación dinámica
de CPAR y el espectro de enzimas cardíacas podrían ser indicadores y
parámetros de monitorización del FMO.
El tratamiento consiste en prevenir los eventos predisponentes de FMO: buena
reanimación, buen control de infección, buen soporte nutricional y oportunas
intervenciones quirúrgicas con remoción de tejido quemado e injerto, evitarán
esta complicación en buen número de pacientes. En la actualidad se dispone
de anticuerpos antitoxinas, anti TNF, bloqueadores competitivos de IL-1 y
agentes antioxidantes.
Las quemaduras que afectan al 10 por ciento del cuerpo de un niño o del 15 al
20 por ciento del cuerpo de un adulto se consideran lesiones serias y requieren
hospitalización y rehabilitación extensiva.
Los efectos de las quemaduras:
Una quemadura grave puede ser tremendamente devastadora, y no sólo
físicamente sino también en el plano emocional. Puede afectar no sólo a la
persona que la sufre sino a toda la familia. Las personas con quemaduras
graves pueden perder ciertas capacidades físicas, quedar desfiguradas, perder
una extremidad o movilidad, quedar llenas de cicatrices o sufrir infecciones.
Además, las quemaduras graves pueden penetrar en las capas profundas de la
33
piel, causando daños en los músculos o en los tejidos que pueden afectar a
todos los sistemas del cuerpo.
Las quemaduras también pueden causar problemas emocionales como
depresión, pesadillas o recuerdos del acontecimiento traumatizante. La pérdida
de un amigo o de un miembro de la familia y de las pertenencias en un incendio
puede añadir más dolor a la tensión emocional causada por la quemadura.
Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la función y la
estética se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de
vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas
inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una
reanimación exitosa y buen cierre de la herida, será menos que deseable. La
rehabilitación del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de
reanimación aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad
sociolaboral inicie.
Existen principios que deben aplicarse inmediatamente después del trauma
térmico para asegurarse la más temprana y óptima rehabilitación del paciente.
Los cuidados rehabilitatorios deben comenzar el mismo día y las metas serían:
Limitar o prevenir pérdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones
anatómicas, prevenir pérdida de masa muscular y retornar al paciente a sus
actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible. Debe considerarse
un programa de rehabilitación para el paciente quemado y para sus
necesidades particulares.
Existen cuatro principios básicos para la rehabilitación del quemado:
1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo día del trauma.
2. El programa debe evitar períodos prolongados de inmovilidad y cualquier
parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con
frecuencia.
3. Los movimientos activos deben iniciarse en el período de reanimación.
4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de
rehabilitación, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan
cambiando.
34
A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de
contractura muscular y deformidad anatómica. La implementación de tales
medidas ha de ser individual. La deambulación temprana es importante y todas
las extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia
durante todo el día. La postura adecuada en cama es esencial para la
prevención de la contractura. Posiciones de confort para el paciente no deben
ser permitidas ya que esta posición de confort para el paciente es la posición
de contractura. La incidencia de contracturas en el pasado ha sido reducida
hoy en día de forma significativa, a través del uso frecuente de ejercicios
apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado
durante el reposo. Al paciente y a sus familiares se les debe hacer conciencia y
entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y
posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueño.
REHABILITACIÓN
Cuando el período crítico de la enfermedad se va superando y las heridas han
ido progresivamente cerrando, el papel del terapeuta físico se intensifica y se
hace más difícil y desafiante. El paciente está más conciente de lo que ocurre y
se puede mostrar reacio a la incomodidad que puede representar los
procedimientos terapéuticos. ( 1,2,3)
Hay que continuar con ejercicios pasivos y activos de fortalecimiento, minimizar
los edemas, realizar las actividades del diario vivir, e irse preparando para la
escuela o el trabajo.
Un buen programa de ejercicios pasivos, iniciados desde la fase aguda, debe
mantener un rango de movilidad aceptable para las articulaciones. Se debe
aprovechar incluso los momentos de las curas y procedimientos quirúrgicos, en
coordinación con el equipo quirúrgico, para aprovechar el lapso entre la
inducción anestésica y la preparación del sitio que se va a intervenir.
Igualmente coordinando los momentos de medicación con benzodiazepinas u
opiáceos para cambios de ropa. 5.
El paciente quemado habitualmente presenta edema prolongado de las
articulaciones, factor que contribuye al desarrollo de posible anquilosis de las
articulaciones, por lo que debe combatirse para facilitar la rehabilitación. El uso
de prendas elásticas de compresión tubulares y los vendajes, elevación de los
miembros y el masaje retrógrado ayudan a resolver este edema.
35
Las bandas tópicas de silicona tienen una influencia favorable al reblandecer
las cicatrices hipertróficas.(10.)
METAS
El período que sigue al alta de la unidad de quemados es muy difícil para el
paciente y su familia, a veces aún más que el ingresado.
Las metas de la rehabilitación en los 18 meses siguientes al alta van dirigidas a
la progresión y fortalecimiento de la marcha, desenvolvimiento en actividades
problema, terapia postoperatoria específica para cada área y vigilancia de las
cicatrices.
Con suerte continuará con el mismo terapeuta que tuvo durante el ingreso, lo
que hará las cosas más fáciles y prácticas para ambos.
El equipo de la unidad de quemados seguirá supervisando la rehabilitación y
vigilando los rangos y grados de fuerza, al punto que si se observa una
regresión el paciente tendrá que ser reingresado.
Para el caso en que se suponga un cambio en el terapeuta, el que realizará el
seguimiento debe comenzar desde antes de la salida del hospital, y ayudarse
con videoconferencias y telefónicamente. La familia también debe estar
comprometida.
El terapeuta a su vez ayudará a orientar en los años subsiguientes los
procedimientos reconstructivos necesarios en base a la observación de las
áreas problemas.(13,14)
36
Ferulización
Las consideraciones y los principios de la ferulización son los mismos que los
del posicionamiento. Las férulas están indicadas para evitar daños ulteriores a
estructuras expuestas, nervios, tendones, áreas edematosas y para la
inmovilización de fracturas menores. Las férulas son fabricadas de una serie de
materiales, probablemente, los más comunes son los materiales termoplásticos
de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados
directamente sobre el paciente para obtener ajuste máximo. Las férulas se
colocan sobre los apósitos y se aseguran con vendajes elásticos., los
MEDIOS FISICOS
Utilizados para obtener respuesta terapéutica en los tejidos, e incluyen:
Calor.
Frío.
Agua.
Sonido.
Electricidad.
Ondas electromagnéticas. (9-10).
CALOR TERAPÉUTICO
EFECTOS FISIOLÓGICOS LOCALES Y SISTÉMICOS:
Incremento del flujo sanguíneo con dilatación y aumento en la permeabilidad
capilar.
Aumento del metabolismo tisular y cambio en el umbral para el dolor.
LOS CAMBIOS SISTÉMICOS INCLUYEN
Vasodilatación refleja.
Reducción del espasmo muscular por relajación de las fibras musculares
Aumento de la temperatura corporal central. (12).
CLASIFICACIÓN
DE ACUERDO A LA PENETRACIÓN:
Superficiales: compresas húmedas calientes, baños de parafina.
Profundos: ultrasonido, ondas cortas, micro ondas.
37
SEGÚN INTERCAMBIO TÉRMICO:
Calentamiento por conducción: transferencia de calor de un punto a otro sin
movimiento del medio conductivo, ejemplo: CHC.
CALENTAMIENTO POR CONVECCIÓN: se da por el movimiento o
transferencia de un medio caliente, usualmente aire o fluido: ejemplo:
Fluidoterapia.
POR CONVERSIÓN: es el paso de energía como la luz o el sonido a otra como
el calor radiante a través de lámparas de luz amarilla o roja a una distancia de
aplicación de 30 a 60 cm. (13)
COMPRESAS HÚMEDAS CALIENTES:
Son bolsas de lona con sustancias hidrofílicas en su interior como bentonita, y
dióxido de silicona.
Se aplican con protección y vigilancia.
Tener en cuenta la tolerancia al dolor del paciente.
Se mantienen a 71°c y se aplican entre 36 a 40°c. (14)
MÉTODOS DE CALENTAMIENTO PROFUNDO O DIATERMIA
ULTRASONIDO: Las ondas ultrasónicas con fines terapéuticos poseen
frecuencia de 0.8 a 1.0 MHZ.
Efecto fisiológico: Posee un efecto mecánico originando microcorrientes en los fluidos que
atraviesan, provocando compresión y dilatación celular interfiriendo en la
liberación de sustancias anti-inflamatorias.
Otro efecto mecánico es la formación de burbujas lo que puede provocar un
daño tisular.
Formas de aplicación: a) Continuo en superficie regular.
b) intermitente: en superficie irregular usando el agua como transductor
Frecuencia: 0.8 – 1 MHZ, con intensidad entre 0.5 – 2 vatios W x cm2 en la
directa.
38
Se puede incrementar hasta 4 W en la indirecta.
Tiempo de aplicación: entre 3 a 30 minutos. (18-19).
INDICACIONES:
Lesiones de tejidos blandos.
Desgarros musculares.
Espasmos musculares.
Esguinces.
Contusiones.
Inflamación crónica
Queloides.
CONTRA INDICACIONES: Tumores.
Vísceras.
Zonas hipoestésicas.
Útero grávido.
SNC.
Globo ocular.
Zonas de insuficiencia vascular.
Implante metálico.
Zonas de crecimiento epifisiario. (22)
Hidroterapia: es un medio físico muy usado para:
Calentamiento.
Enfriamiento.
Desbridamiento.
Analgesia.
Relajación muscular.
Consiste en el uso de agua como agente terapéutico, aplicado en dos tipos de
tanques:
• De remolino: cuado se sumerge una extremidad.
• Tipo Hubard: inmersión de todo el cuerpo.
Efectos biofísicos y mecánicos: Son similares a la de otros medios físicos. La diferencia radica en el tratamiento
de superficies corporales más extensas e irregulares produciendo mayor efecto
sistémico como:
39
Vasodilatación periférica.
Disminución en la actividad del sistema simpático.
Efectos diuréticos y natriuréticos.
Disminución en la presión arterial.
Aumento del gasto cardíaco y la frecuencia respiratoria. (24)
Efectos mecánicos:
Favorece el desbridamiento de tejido necrótico.
Disminuye el dolor.
La temperatura del agua varia entre: 36.5 y 40°, excepto en pacientes
cardiópatas, vascular, y respiratoria donde la Temperatura no debe exceder
los 38.5°.
Tiempo de aplicación: 20-30 minutos. (25)
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA
TENS: es la aplicación de energía eléctrica desde un estimulador externo al
SNP vía transcutánea.
Se clasifica en:
•TENS de Baja intensidad: 1 a 2 mAmp y alta frecuencia 50 – 100 hz
•TENS denso disperso de intensidad alta 12 – 20 mAmp y frecuencia baja
1-5 HZ
USO
Dolor post quirúrgico de procedimientos dentales.
Artroscopia.
Hemorroidectomía.
Histerectomía.
Dolor isquémico en las extremidades.
Dolor crónico por neuropatia diabética. (26-27)
Estimulación espinal eléctrica:
Se ha usado para tratar el dolor crónico intratable o inoperable como:
Dolor isquémico de miembros inferiores por enfermedad vascular periférica.
Síndrome doloroso regional complejo.
Neuropatía periférica.
Los electrodos se colocan por vía percutánea o por laminectomía dorsal.
40
Otros métodos de electroanalgesia:
Estimulación cerebral profunda.
Estimulación eléctrica percutánea (PES). Los estímulos se aplican por agujas
insertadas en los tejidos blandos o los músculos correspondientes a las zonas
de los dermatomas o miotomas asociados con el dolor.
Es útil en el tratamiento del dolor agudo post herpético. (29)
El equipo de rehabilitación para las quemaduras
Dado que con una quemadura grave pueden verse afectadas tantas funciones
y sistemas del cuerpo, la necesidad de rehabilitación es muchas veces más
que imprescindible.
Muchos hospitales tienen una unidad de quemados especializada y algunos
centros se destinan exclusivamente para la rehabilitación de los pacientes con
quemaduras. Los quemados necesitan los servicios altamente especializados
de especialistas médicos, que trabajan en un equipo multidisciplinario en el que
se incluyen todos o algunos de los siguientes profesionales.(pag. Web pdf 3,4)
Fisiatras
Cirujanos plásticos
Internistas
Cirujanos ortopédicos
Especialistas en enfermedades infecciosas
Enfermeras de rehabilitación especializadas en quemados
Psicólogos o Psiquiatras
Fisioterapeutas
Terapeutas ocupacionales
Terapeutas respiratorios
Dentistas
Trabajadores Sociales
Coordinadores de la atención médica
Terapeutas recreativos
Consejeros vocacionales
La rehabilitación de un paciente quemado comienza durante la fase aguda del
tratamiento y puede durar días, meses o años, dependiendo de la extensión de
la quemadura. La rehabilitación se diseña para atender las necesidades
específicas de cada paciente; por ello, cada programa es diferente. El objetivo
de la rehabilitación de quemados consiste en ayudar al paciente a recuperar el
máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y a mejorar su calidad
de vida general tanto en el aspecto físico como en los aspectos psicológico y
social.(15)
41
Para poder conseguir dichos objetivos los programas de rehabilitación de
quemados pueden incluir lo siguiente:
Cuidado meticuloso de la herida.
Control del dolor.
Fisioterapia para ayudar con la postura, con la colocación de férulas y
con ejercicios.
Terapia ocupacional para ayudar a realizar las actividades cotidianas (su
sigla en inglés es ADL).
Reconstrucción estética.
Injertos de piel
Asesoramiento para superar las respuestas emocionales frecuentes
durante la convalecencia, como depresión, duelo, ansiedad, sentimiento
de culpabilidad e insomnio.
Educación y asesoramiento del paciente y su familia.
Asesoría nutricional
Los avances para la comprensión y el tratamiento de las quemaduras, las
unidades de quemados y centros con lo último de tecnología, los servicios
globales de rehabilitación de quemados y los cuidados médicos integrales han
contribuido al aumento del índice de supervivencia en los pacientes que han
sufrido quemaduras.(18)
REINTEGRACIÓN
La última meta de todo el cuidado de la quemadura es la reintegración. El
cuidado de la quemadura no termina con el cierre de la herida. Con suerte, el
paciente debe volver a su familia, condiscípulos, y comunidad como si la lesión
nunca hubiera ocurrido. Esta meta significa respetar las necesidades de
aquéllos que intentan volver a trabajar y a la escuela.(21)
El desorden nervioso postraumático es común en los pacientes con
quemadura, y la tensión en las familias es enorme. Hay que vigilar los síntomas
de desorden nervioso como hipervigilancia, pesadillas y timidez crónica.
La rehabilitación y reconstrucción del paciente con las quemaduras serias
depende en parte de cuidado en agudo. El cuidado exitoso de la quemadura
requiere el trabajo duro de un equipo multidisciplinario enfocado al continuo
cuidado de la vuelta a una vida normal a través de la reconstrucción,
rehabilitación, y reintegración. (23,24).
42
DISEÑO METODOLÓGICO
TIPO DE ESTUDIO: El presente estudio es tipo descriptivo - Prospectivo.
AREA DE ESTUDIO: Fue realizado en la Unidad de APROQUEN del Hospital
Metropolitano Vivian Pellas, con pacientes quemados que ingresaron durante el
periodo de estudio.
UNIVERSO: Estuvo conformado por todos los pacientes (144), quemados que
ingresaron a dicha unidad en el periodo comprendido del 1° de Enero 08 – 31
de diciembre 2008.
MUESTRA: Estuvo conformada por todos los pacientes con quemaduras
(144 Ingresados en dicha unidad en el periodo del 1° de enero al 31 de
diciembre de 2008.
CRITERIOS DE INCLUSION:
- Pacientes quemados ingresados en el período de estudio.
- Pacientes que presentan o no secuela por quemaduras.
- Pacientes hospitalizados en la unidad de APROQUEN.
CRITERIOS DE EXCLUSION:
- Pacientes tratados fuera de la unidad de APROQUEN
- Pacientes que no ingresaron a la sala.
- Pacientes que ingresaron fuera del período de estudio.
FUENTE: La información fue recolectada mediante una ficha, elaborada con
preguntas abiertas y cerradas, obteniendo respuesta del paciente y el
expediente clínico.
TABULACION Y ANALISIS: La información fue procesada por computadora
mediante los programas de Word y Excel 2003 la que se presenta en informe
final a través de tablas y gráficos.
43
UNIDAD DE ANALISIS: Fue conformada por todos los pacientes quemados 144 en total que ingresaron a la Unidad de APROQUEN del Hospital Vivian Pellas en el Período del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
44
ENUNCIADO DE VARIABLES
- Edad
- Sexo
- Procedencia
- Escolaridad
- Ocupación
- Causa de quemadura
- Tipo de quemadura
- Secuela por quemadura
- Quien indica el tratamiento rehabilitador
- Tratamiento rehabilitador
- Duración del tratamiento rehabilitador
45
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Concepto Escala
Edad Tiempo transcurrido desde el
nacimiento, expresado en años.
0 -05 años
06-10 años
11-15 años
Sexo
Estado genético del ser humano
que diferencia al macho y la
hembra.
- Masculino
- Femenino
Procedencia Origen o lugar de residencia de
un individuo.
- Urbano
- Rural
escolaridad
Grado de instrucción, nivel
cultural que ha alcanzado un
individuo.
- Preescolar
- Primaria
- Secundaria
Causa de quemadura Etiología que provoca éste tipo de
trauma.
- Físicas
- Químicas
- Biológicas
Secuela por quemadura
Cicatriz física, psicológica, social
o neurológica, producto del
trauma.
- Periféricas
- Sistémicas
- Neurológicas
- Psicológicas
- Sociales
Tratamiento
rehabilitador
Indicación médica que cumple el
terapeuta con un paciente
quemado.
- Cambios postulares
- Kinesiología
- Ultrasonido
- Electroestímulo
- Mecanoterapia
- Terapia Ocupacional
- Ferulización
- Máscara Uvex
- Malla compresiva
Tiempo en semanas del
tratamiento rehabilitador
Es el tiempo en semanas que
dura el tratamiento en pacientes
quemados.
04-08 semanas
09-12 semanas
13-16 semanas
16 a más semanas
46
ANÁLISIS DE VARIABLES
- Edad según sexo
- Procedencia según sexo
- Tipos de quemaduras según edad
- Tiempo del tratamiento rehabilitador, según tipo de quemadura
- Causa de quemadura según grado de quemadura.
47
RESULTADOS
1. Del total de pacientes estudiados, 144 que ingresaron a la Unidad de
APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, encontramos que
los niños de 0-10 años son los más perjudicados con un porcentaje de
85.4%; siendo los menores de 0-5 años los más afectados con un 50%;
seguidos los que están entre la edad de 6-10 años con un 35.4%; siendo
los de 11-15 años los menos afectados con un 14.6%. (cuadro #1).
2. Con respecto al sexo, podemos observar los que sufrieron más
quemaduras fueron los del sexo masculino con 88 pacientes para un
61.1% y el resto son del sexo femenino con 56 para un 38.9%. (cuadro
#2).
3. Según procedencia, 79 pacientes pertenecen al área urbana para un
54.9%, con 65 pacientes del área rural para un 45.1%. (cuadro # 3).
4. Según las causas de las quemaduras de los pacientitos estudiados, 141
tuvieron una causa física para un 97.9%, seguido de las quemaduras
químicas con dos pacientes para 1.4%; las causas biológicas menos
frecuentes con un paciente para 0.7%. (cuadro #4).
5. Podemos observar que la localización de las quemaduras estuvieron
regidos por los miembros superiores, donde 52 pacientes sufrieron algún
tipo de quemadura para un 36%, seguidos de las quemaduras en el
tórax con 32 pacientes para un 22.1%, la cara con 26 pacientes para un
18.1%, cuello con 17 pacientes para un 11.8%, abdomen 15 pacientes
para un 10.3%, y en menos frecuencia a nivel de periné con 2 pacientes
para 1.3%. (cuadro #5).
6. En cuanto al tipo de quemaduras, podemos observar que las de
segundo grado fueron las más frecuentes, con 87 pacientes para un
60.4%, seguidas de las de tercer grado, con 54 pacientes para un
37.5%, y las menos frecuentes que ingresaron fueron las de primer
grado con 3 paciente para 2.1%. (cuadro #6).
7. Con respecto a las secuelas por quemaduras que sufren dichos
pacientitos, observamos que todos presentan secuelas periféricas,
psicológicas y sociales para un 100%, seguidas de las secuelas
48
neurológicas con 16 pacientes para un 11.1%, y por último con 8
pacientes que quedaron con secuelas sistémica para un 5.5%.
(cuadro #7).
8. Con la indicación del tratamiento rehabilitador, observamos que los
cirujanos plásticos son los que con mayor frecuencia envían a los
pacientes a rehabilitación con 71 pacientes para un 49.3%, seguidos por
los pediatras con 36 pacientes para un 25%; los terapeutas y los
cirujanos indican tratamiento rehabilitador con un 13.2% y 12.5%
respectivamente, y fisiatría con 0%, ya que no existe especialista en
dicho equipo multidisciplinario. (cuadro #8).
9. El tratamiento rehabilitador que recibió cada paciente, 144 recibieron
cambios postulares, 135 pacientes recibieron ultrasonido, a 1.3 se le
realizó Kinesiología, 101 pacientes se les aplicó mallas compresivas, 86
pacientes recibieron mecanoterapia, 67 terapia ocupacional,
52 pacientes se les colocó férulas, 26 pacientes portaban máscara de
Uvex, 24 recibieron electroestímulo. (cuadro #9)).
10. El tiempo que recibieron tratamiento rehabilitador, está regido por los
pacientes que reciben de 13-16 semanas con 68 pacientes para un
47.2%; 49 pacientes recibieron entre 9-12 semanas para un 34.1%; 17
pacientes recibieron entre 4-8 semanas para un 11.8% y 10 pacientes
han pasado las 16 semanas para un 6.9%. (cuadro # 10).
11. Con respecto a la relación entre el sexo y la edad, observamos que hay
un predominio de niños varones entre los 0-5 años con 41 pacientitos
varones quemados para un 28.5%, con 31 del sexo femenino de 0-5
años para un 21.5%. Observamos que de los 144 pacientes ingresados,
88 son del sexo masculino para un 61.1% contra 56 del sexo femenino
para un 38.9%. (cuadro #11).
12. Según procedencia versus sexo, hubieron 45 pacientes del sexo
masculino procedentes del área rural para un 31.2%, contra 20 del sexo
femenino de la misma área para un 13.9%; del área urbana hubieron 43
pacientes del sexo masculino para un 29.9% con 36 del sexo femenino
para un 25%. (cuadro #12).
49
13. Los resultados del tipo de quemadura según edad, observamos que las
de segundo grado se presentaron en niños de 0-5 años con 42 para un
29.2% contra 28 entre los 6-10 años para un 19.4%; las quemaduras de
tercer grado se presentaron en 29 pacientes entre los 0-5 años para un
20.1%, 23 entre los 6-10 años para un 16%, y 2 entre los 11-15 años
para 1.4% (cuadro #13).
14. De acuerdo al tiempo rehabilitador, según tipo de quemaduras,
observamos que las de segundo grado tuvieron 46 pacientes que
recibieron entre 9-12 semanas para una frecuencia de 31.9%, seguidas
de 43 pacientes con quemaduras de tercer grado que recibieron entre
13-16 semanas para un 29.8%, entre las 16 semanas y más hubieron
8 pacientes con quemadura de tercer grado para un 5.5%. (cuadro #14).
15. En relación a la causa según grado de quemaduras, se observa que 85
pacientes sufrieron quemaduras de segundo grado, siendo la causa
física para un 59% con 53 que sufren quemadura de tercer grado por
causa física para un 36.8%, seguidos de las quemaduras químicas con 2
pacientes, uno con quemadura de segundo grado para un 0.7% y otro
con quemadura de tercer grado para 0.7%. (cuadro #15).
50
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Los resultados observados en este estudio demuestran que los niños de menor
edad entre los 0-5 años, son los que sufren más comúnmente quemaduras,
siendo un factor determinante a tomar en cuenta para brindar mayor cuido y
responsabilidad por parte de los padres y familiares para este grupo etáreo.
No obstante, debemos recordar que un trauma como éste a tan temprana
edad, trae como consecuencia secuelas de por vida para una persona.
Además se comprueba que la mayoría de pacientitos quemados son del sexo
masculino, lo que puede deberse a la hiperactividad del niño varón y a la
manipulación de objetos conteniendo explosivos o pólvora.
Nuestro estudio también coincide con estudios anteriores, donde la prevalencia
de los niños quemados procede del casco urbano, lo que puede deberse al
cuido que tienen los padres con sus hijos, donde por la situación económica en
que se vive ambos tienen que trabajar y contratar una niñera para el cuido de
los niños, los que además de ser manipuladores son malcriados y no obedecen
a otras personas que no sean sus padres.
Las causas de quemaduras que más se presentaron a demás coinciden con
datos de estudios anteriores, siendo las causas físicas las más frecuentes
porque son a éste tipo de causa al que tiene mayor alcance los niños y que
además los padres y personas que conviven con ellos, los dejan manipular sin
tomar las debidas precauciones.
Según el segmento corporal, donde sufren con mayor frecuencia las
quemaduras los niños, son los miembros, por la manipulación y alcances que
tienen con ellos, para alcanzar un objeto que contenga sustancia irritante como
agua caliente, caldo, etc. Las cuales son sustancias que fácilmente pueden
derramarse y caer sobre el cuerpo del niño, provocándole una quemadura.
La mayor parte y más prevalencia son las quemaduras de segundo y tercer
grado respectivamente, esto puede ser por la fragilidad del tegumento del niño
a la causa de la quemadura y la temperatura del objeto quemante, así como
también a la rápida atención que se brinda al momento de una quemadura.
51
Las secuelas que se presentan son mayor frecuencia, son las periféricas como
cicatrices por rascado o desbridamiento de flictenas; así como también los
traumas psicológicos y sociales al que es sometido el niño que ha sufrido una
desfiguración de su cuerpo por una quemadura a tan temprana edad.
Como podemos observar, según el cuadro #8, no existe en esta unidad de
quemados donde se brinda tratamiento físico y rehabilitador a todos los
pacientes que han sufrido un trauma de esta magnitud un médico especialista
en Fisiatría, siendo comandada la indicación del tratamiento físico y
rehabilitador por los cirujanos plásticos que laboran para dicha unidad, los
cuales no tienen la astucia y la habilidad para indicar un tratamiento físico y
rehabilitador de acuerdo al tipo de quemadura, siendo éste manipulado por el
terapeuta que se encuentra en el gimnasio, el cual con la experiencia adquirida
dirige el tratamiento físico y rehabilitador de acuerdo al tipo de quemadura y las
características de cada paciente.
No todos los pacientes reciben el mismo tratamiento físico y rehabilitador, ello
va en dependencia del tipo de quemaduras, el área corporal afectada, la edad
del pacientito y las secuelas que puedan quedar, pero sí todas tienen cambios
posturales porque son pacientes encamados que necesitan movilización
constante para evitar úlceras por presión y cualquier otra complicación que se
pueda presentar.
A la mayoría de dichos pacientitos se les aplicó ultrasonido terapéutico con el
fin de evitar la formación de queloides exagerados que hagan resaltar la cicatriz
de una quemadura.
La mayor parte de los pacientes en estudios, necesitó entre 13-16 semanas de
un tratamiento físico y rehabilitador intensivo, para disminuir las secuelas que
pueda dejar una quemadura e irlo motivando en la inserción del contexto social,
dentro de su familia, con sus amigos y en la escuela.
La mayoría de estos pacientitos estudiados, fue regida por niños varones, entre
los 0-5 años de edad y los 6-10 años, en esto influye mucho la forma de criar a
los hijos, el cuido que se les proporciona y la atención que brinda la familia, así
como también las distintas formas manipuladores que tienen los niños que se
encuentran en ésta edad.
52
Sabemos que en el sector urbano, la mayoría de los padres trabaja la pareja,
por lo que se ven obligados a buscar otra persona que se haga cargo de los
hijos, lo cual tiene influencia en la mayor frecuencia de quemados, procedentes
del casco urbano, siendo niños varones los que con más frecuencia se
queman, quizá por ser más manipuladores que las niñas y la hiperactividad y la
manipulación de objetos que pueden originar quemaduras de cualquier tipo.
La edad es un factor muy determinante para sufrir los diferentes tipos de
quemaduras, ya que entre menor edad, mayor fragilidad de los tejidos y los
órganos; por eso se observa que las quemaduras se dieron más en niños entre
0-5 años de edad.
Para obtener un mejor resultado y evitar que el niño tenga menores secuelas,
podemos observar que la mayoría de los niños con quemaduras entre segundo
y tercer grado, recibieron terapia física intensiva entre los 9-16 semanas; esto
con el fin de cumplir los objetivos que se plantean ante una discapacidad por
quemadura y motivar al niño a continuar una vida normal.
No todos los pacientitos estudiados sufrieron quemaduras por causa física que
les ocasionara lesiones graves, clasificándolas en primero, segundo y tercer
grado, pero la mayoría de ellos fueron de segundo y tercer grado, que son las
que provocan mayor secuela y son sometidas a otros tipos de tratamiento
como injertos de piel, cirugías de urgencias, ingresos a cuidados intermedios
que traumatizan al niño y van dejando huellas para toda la vida.
53
CONCLUSIONES
- Después de haber analizado los resultados obtenidos, podemos
observar que en este estudio los niños que más se queman son los que
están entre los 0-10 años con 123 pacientitos versus 21 pacientito que
estuvieron entre los 11-15 años de edad.
- Que la mayoría de estos niños quemados son del sexo masculino con
88 pacientitos y 56 del sexo femenino, predominado la edad entre los
0-10 años.
- Observamos que la mayoría de los pacientitos quemados que
ingresaron en el periodo de estudio son del área urbana con 79
pacientes y con 56 pacientes del área rural; esto no significa que sea
una tendencia uniforme.
- Que la mayor parte de pacientitos ingresados en el periodo de estudio,
sufrieron quemaduras de tipo física de segundo y tercer grado
respectivamente y fueron sometidos a tratamiento físico y rehabilitador.
- La mayor parte de los pacientitos en estudio presentaron secuelas
periféricas, psicológicas y sociales, debido al trauma sufrido a tan
temprana edad.
- Concluimos que en dicha unidad no existe Médico Especialista en
Medicina Física y Rehabilitación que indique el tratamiento apropiado
para cada individuo con quemaduras que es atendido en este Centro.
Sin embargo los pacientitos son sometidos al tratamiento rehabilitador
ordenado por un médico de otra especialidad.
- Observamos también que la mayoría de los pacientitos estudiados,
recibieron tratamiento rehabilitador entre las 13-16 semanas que
corresponde a 3-4 meses respectivamente, dado al tipo de quemadura
sufrida y las secuelas encontradas.
54
RECOMENDACIONES
1. Concientizar a la población con respecto a las precauciones que debe
tener al manipular sustancias quemantes cerca de sus hijos pequeños.
2. Coordinar acciones entre las autoridades del Hospital de Rehabilitación
“Aldo Chavarría” con las autoridades de la Unidad APROQUEN para
intercambiar experiencias.
3. Concientizar a las autoridades de APROQUEN de la necesidad de un
Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el equipo de
Trabajo para dirigir el tratamiento que requiere cada pacientito.
4. Instaurar relaciones con las autoridades de APROQUEN para que los
Médicos Especialistas Residentes y Terapeutas del Hospital de
Rehabilitación “Aldo Chavarría”, realicen una pasantilla por la Unidad de
Quemados y el Gimnasio de dicho Centro.
5. Siendo nuestro Centro un Hospital de Referencia Nacional con respecto
a la Rehabilitación, se hace necesario capacitar a nuestro personal y
tener las condiciones y elementos para atender a pacientes que sufren
quemaduras de diferentes tipos.
55
REFERENCIAS
1. Ricardo Restrepo Arbeláez
Luz Marina Lugo Agudelo
Rehabilitación en Salud
Primera Edición Abril 1995.
Editorial Universal de Antioquia.
2. Ortiez, Moncrief J A., Tratado de Quemaduras, ed. Interamericana, S.A.
de C.V., 1969, 2da. edición, México.
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Ed. Médica panamericana 1997; pág. 2628.
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12. www.aeped.es/protocolo/urgencias/23.pdf.
13. www.coaniquen.cl/somos.php.16k.
14. www.eldeber.com.bo/2006/2006-1023/santacruz_4html-17k.
15. www.mediosfisicos.com/75.pdf.
16. Bendlin A, Benain F, Linares H A, Tratado de Quemaduras, Nueva
Editorial Interamericana, 1era. edición 1993, México.
56
17. Carvajal H F,: Acute Management of burns in children, South Med. J.,
68; 129-131, 1973.
18. Carvajal H F, and Linares, H A: Effect of burn depth upon edema
formation and albumin extravasation in rats, Burns, 7: 79-84, 1981.
19. Lund C L, and Browder N D; The estimation of areas of Burns, Surg.
Gynecol. Obstert., 78:352, 1994.
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21. Jackson D M, The Diagnosis of the Depth Burning. Br. J. Surg., 1953,
40: 588-596.
57
58
Frecuencia en edad de pacientes quemados, ingresados en la unidad de
APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período
comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
Cuadro Nº 1
Edad Nº %
0-5 años 72 50
6-10 años 51 35.4
11-15 años 21 14.6
Total 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
59
Frecuencia según sexo de pacientes quemados, ingresados en la unidad de
APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período
comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008
Cuadro Nº 2
Sexo Nº %
Masculino 88 61.1
Femenino 56 38.9
Total 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
60
Procedencia de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de
APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período
comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
Cuadro Nº 3
Procedencia Nº %
Urbana 79 54.9
Rural 65 45.1
Total 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
61
Frecuencia de las causas de quemaduras de los pacientes quemados,
ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian
Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
Cuadro Nº 4
Causas de quemaduras Nº %
Físicas 141 97.9
Biológicas 1 0.7
Químicas 2 1.4
Total 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
62
Frecuencia de la localización de quemaduras de pacientes quemados,
ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian
Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
Cuadro Nº 5
Localización de la
quemadura Nº %
Cara 26 18.5
Cuello 17 11.8
Tórax 32 22.1
Abdomen 15 10.3
Peroné 2 1.3
Miembros 52 36
Total 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
63
Frecuencia del tipo de quemaduras de los pacientes quemados, ingresados en
la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el
período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
Cuadro Nº 6
Tipo de Quemadura Nº %
I Grado 3 2.1
II Grado 87 60.4
III Grado 54 37.5
Total 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
64
Frecuencia de secuelas por quemaduras de pacientes quemados, ingresados
en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el
período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
Cuadro Nº 7
Secuelas Nº %
Periféricas 144 100
Sistémicas 8 5.5
Neurológicas 16 11.1
Psicológicas 144 100
Sociales 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
65
Profesional que indica el tratamiento rehabilitador en pacientes quemados,
ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian
Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
Cuadro Nº 8
Profesión Nº %
Fisiatra 0 0
Cirujano 18 12.5
Cirujano Plástico 71 49.3
Pediatra 36 25
Terapeuta 19 13.2
Total 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
66
Tratamiento Rehabilitador que recibieron los pacientes quemados, ingresados
en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el
período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
Cuadro Nº 9
Tratamiento
Rehabilitador Nº %
Cambios posturales 144 100
Kinesiología 103 71.5
Ultrasonido 135 93.7
Electroestímulo 24 16.6
Mecanoterapia 86 59.7
Terapia Ocupacional 67 46.5
Ferulización 52 36.1
Máscara Uvex 26 18
Malla compresiva 101 70.1
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
67
Tiempo en semanas del Tratamiento Rehabilitador que recibieron los pacientes
quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano
Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de
2008.
Cuadro Nº 10
Tiempo en semanas Nº %
4-8 semanas 17 11.8
9-12 semanas 49 34.1
13-16 semanas 68 47.2
16 + semanas 10 6.9
Total 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
68
Relación edad según sexo de los pacientes quemados, ingresados en la unidad
de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período
comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
Cuadro Nº 11
Grupo Etáreo Sexo Masculino Sexo Femenino Total
N° % N° % N° %
0-5 años 41 28.5 31 21.5 72 50
6-10 años 32 22.2 19 13.2 51 35.4
11-15 años 15 10.4 6 4.2 21 14.6
Total 88 61.1 56 38.9 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
69
Relación procedencia según sexo de los pacientes quemados, ingresados en la
unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período
comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
Cuadro Nº 12
Procedencia
Sexo Masculino Sexo Femenino Total
N° % N° % N° %
Urbana 43 29.9 36 25 79 54.9
Rural 45 31.2 20 13.9 65 45.1
Total 88 61.1 56 38.9 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
70
Relación Tipo de quemadura según edad en los pacientes quemados,
ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian
Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre del 2008.
Cuadro Nº 13
Tipo de
quemadura
EDAD Total
0-5 años 6-10 años 11-15 años
N° % N° % N° % N° %
I Grado 1 0.7 0 0 2 1.4 3 2.1
II Grado 42 29.2 28 19.4 17 11.8 87 60.4
III Grado 29 20.1 23 16 2 1.4 54 37.5
Total 72 50 51 35.4 21 14.6 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
71
Tiempo en semanas del Tratamiento Rehabilitador, según tipo de quemadura
de los pacientes quemados ingresados en la unidad de APROQUEN del
Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de
enero al 31 de diciembre de 2008.
Cuadro Nº 14
Tiempo del
Tratamiento
Rehabilitador
Tipo de Quemadura Total
I Grado II Grado III Grado
N° % N° % N° % N° %
4-8 semanas 3 2.1 14 9.7 0 0 17 11.8
9-12 semanas 0 0 46 31.9 3 2.1 49 34.1
13-16 semanas 0 0 25 17.4 43 29.8 68 47.2
16 a mas semanas 0 0 2 1.4 8 5.5 10 6.9
Total 3 2.9 87 60.4 54 37.5 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
72
Relación causa según grado de quemadura de los pacientes quemados,
ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian
Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre del 2008.
Cuadro Nº 15
Causas
Tipo de Quemadura Total
I Grado II Grado III Grado
N° % N° % N° % N° %
Físicas 3 2.1 85 59 53 36.8 141 97.9
Biológicas 0 0 1 0.7 0 0 1 0.7
Químicas 0 0 1 0.7 1 0.7 2 1.4
Total 3 2.1 87 60.4 54 37.5 144 100
Fuente:
- Encuesta
- Expediente Clínico
73
Frecuencia en edad de los pacientes quemados ingresados en la unidad de
APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período
comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GRAFICO Nº 1
Edad
50%
35.4%
14.6%
0-5 años
6-10 años
11-15 años
FUENTE: Cuadro Nº 1
74
Frecuencia según sexo de pacientes quemados, ingresados en la unidad de
APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período
comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GARFICO Nº 2
FUENTE: Cuadro Nº 2
Sexo
61.1%
38.9% Masculino
Femenino
75
Procedencia de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de
APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período
comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GRAFICO Nº 3
FUENTE: Cuadro Nº 3
Procedencia
54.90%
45.1%
Urbana
Rural
76
Frecuencia de las causas de quemaduras de los pacientes quemados,
ingresados en la unidad de APROQUEN, del Hospital Metropolitano Vivian
Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GRAFICO Nº 4
FUENTE: Cuadro Nº 4
97.9%
0.7% 1.4%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Físicas Biológicas Químicas
Causas de quemadura
77
Frecuencia de la localización de quemaduras de pacientes quemados,
ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian
Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GRAFICO Nº 5
FUENTE: Cuadro Nº 5
Localización de la quemadura
18.50%
11.80%
22.10%10.30%1.30%
36%
Cara
Cuello
Tórax
Abdomen
Periné
Miembros
78
Frecuencia del tipo de quemaduras de los pacientes quemados, ingresados en
la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el
período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GRAFICO Nº 6
FUENTE: Cuadro Nº 6
Tipo de Quemadura
37.5%
2.1%
60.4%
I Grado
II Grado
III Grado
79
Frecuencia de secuelas por quemaduras de pacientes quemados ingresados
en la unidad de APROQUEN, del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el
período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GRAFICO Nº 7
FUENTE: Cuadro Nº 7
1
Periféricas
Sistemícas
Neurológicas
Psicológicas
Sociales
100%100%
11.1%
5.5%
100%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Secuelas
80
Profesional que indica el tratamiento rehabilitador en pacientes quemados,
ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian
Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
Profesión
0% 13%
49%
25%
13%
Fisiatra
Cirujano
CirujanoPlásticoPediatra
Terapeuta
GRAFICO Nº 8
FUENTE: Cuadro Nº 8
81
Tratamiento Rehabilitador que recibieron los pacientes quemados, ingresados
en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el
período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GRAFICO Nº 9
FUENTE: Cuadro Nº 9
Ca
mbio
s P
ostu
rale
s
Kin
esio
logía
Ultra
so
nid
o
Ele
ctr
oestí
mu
lo
Meca
no
tera
pia
Te
rap
ia O
cu
pa
cio
na
l
Fe
ruliza
ció
n
Másca
ra U
ve
x
Malla
Com
pre
siv
a
C1
100%
71.50%
93.70%
16.60%
59.70%
46.50%
36.10%
18%
70.10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Tratamiento Rehabilitador
82
Tiempo en semanas del Tratamiento Rehabilitador que recibieron los pacientes
quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano
Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de
2008.
GRAFICO Nº 10
FUENTE: Cuadro Nº 10
Tiempo en semanas
47.20%34.10%
11.80%6.90%
4-8 semanas
9-12 semanas
13-16 semanas
16 + semanas
83
Relación edad según sexo de los pacientes quemados, ingresados en la unidad
de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período
comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GRAFICO Nº 11
FUENTE: Cuadro Nº 11
28.5%
21.5% 22.2%
13.2%
10.4%
4.2%
0
5
10
15
20
25
30
0-5 a 6-10 a 11-15 a
Grupo Etáreo
Masculino
Masc
Fem
84
Relación procedencia según sexo de los pacientes quemados, ingresados en la
unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período
comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GRAFICO Nº 12
FUENTE: Cuadro Nº 12
29.90% 31.20%
25%
13.90%
0
10
200
Masculino Femenino
Procedencia según sexo
300
400
500
600
700
Urbana
Rural
85
Relación de tipo de quemadura, según edad en los pacientes quemados,
ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian
Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GRAFICO Nº 13
0.70%0%1.40%
29.20%
19.40%
11.80%
20.10%
16%
1.40%
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
I° II° III°
TIPO DE QUEMADURA
0-5 a6-10 a11-15 a
FUENTE: Cuadro Nº 13
86
Tiempo en semanas del Tratamiento Rehabilitador según tipo de quemadura
de los pacientes quemados, ingresados en la unidad de APROQUEN del
Hospital Metropolitano Vivian Pellas, en el período comprendido del 1° de
enero al 31 de diciembre del 2008.
GRAFICO Nº 14
FUENTE: Cuadro Nº 14
2.1
9.7%
0 0
31.9%
2.1
0
17.4
29.8
0
1.4
5.5
0
5
10
15
20
25
30
35
4-8 sem 9-12 sem 13-16 sem 16 + sem
Tiempo del Tratamiento Rehabilitador
I Grado
II Grado
III Grado
87
Relación causa según grado de quemadura de los pacientes quemados,
ingresados en la unidad de APROQUEN del Hospital Metropolitano Vivian
Pellas, en el período comprendido del 1° de enero al 31 de diciembre de 2008.
GRAFICO Nº 15
FUENTE: Cuadro Nº 15
2.10% 0% 0%
59%
0.7% 0.7%
36.80%
0% 0.7%
0
10
20
30
40
50
60
I Grado II Grado III Grado
Causas de Quemadura
Físicas
Biológicas
Químicas
88
FICHA
EDAD:
SEXO:
PROCEDENCIA:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
CAUSA DE QUEMADURA: FISICAS
BIOLOGICAS
QUIMICAS
LOCALIZACIÓN DE LA QUEMADURA: CARA
CUELLO
TORAX
ABDOMEN
PERINÉ
MIEMBROS
TIPO DE QUEMADURA: PRIMER GRADO
SEGUNDO GRADO
TERCER GRADO
SECUELAS POR QUEMADURAS: PERIFÉRICAS
SISTÉMICAS
NEUROLÓGICAS
PSICOLÓGICAS
SOCIALES
QUIEN INDICA EL TRATAMIENTO REHABILITADOR: FISIATRA
CIRUJANO
CIRUJANO PLASTICO
PEDIATRA
TERAPEUTA
89
TRATAMIENTO REHABILITADOR: CAMBIOS POSTURALES
KINESIOLOGÍA
ULTRASONIDO
ELECTROESTÍMULO
MECANOTERAPIA
TERAPIA OCUPACIONAL
PSICOLOGÍA
TIEMPO EN SEMANAS QUE DURA EL TRATAMIENTO REHABILITADOR
