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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TÍTULO:
Utilidad de la Medición Ultrasonográfica del Fémur y Circunferencia Abdominal como Predictor del Peso Neonatal. Hospital
Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor. 2012
TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR LA ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
AUTOR:
MD. Alex Angel Yagual Briones
TUTOR:
Dr. Oscar Cajas Troya
AÑO:
2013
GUAYAQUIL – ECUADOR
DEDICATORIA
A Dios por haber guiado mis pasos
y permitirme culminar mi carrera con éxito.
A mi hijo Allan y esposa Mery quienes son el motor
para superarme cada día.
A mis padres Gretty y Angel por darme valores y
su apoyo incondicional.
Alex
RESUMEN La ultrasonografía constituye en Gineco-Obstetricia un importante método auxiliar de
diagnóstico útil para controlar el crecimiento fetal. Permite registrar el desarrollo fetal
que se caracteriza por patrones de crecimiento y maduración orgánica y tisular. Este
desarrollo fetal, que posee una secuencia, depende del medio interno materno, de la
función útero-placentaria y el potencial genético inherente al feto. Los diferentes
aparatos y sistemas no maduran de forma simultánea y en medida idéntica, pero existe
una correlación entre la maduración de los mismos. Se realizará un estudio de tipo
descriptivo y correlacional y de diseño no experimental, longitudinal y prospectivo, que
se efectuara en el área toco-quirúrgico del Hospital Gineco -Obstétrico “Enrique C
Sotomayor” durante 12 meses, desde el 1 de Enero hasta el 31 de Diciembre del 2012.
La realización de este estudio ayudará a obtener la información necesaria para diseñar
nuevos estudios que permiten al médico Gineco-Obstetra evaluar el crecimiento fetal
mediante la técnica de ultrasonografía.
PALABRAS CLAVES: Ecografía – Crecimiento – Peso
SUMMARY:
Ultrasonography in Gynecology and Obstetrics is an important auxiliary diagnostic
method useful for monitoring fetal growth. It records fetal development is characterized
by patterns of organic growth and tissue maturation. The various devices and systems
do not mature simultaneously and in the same measure, but there is a correlation
between the maturity of them. There will be a study of descriptive and correlational and
non experimental, longitudinal and prospective, to be held in the play area, surgical
Obstetric-Gynecologic Hospital "Enrique C. Sotomayor" for 12 months, from January 1
to 31 December 2012. The completion of this study will help to obtain the necessary
information to design new studies that help the OB-GYN doctor assess fetal growth
aided by ultrasound technique.
KEY WORDS: Ultrasound - fetal growth - weigth
INDICE I. INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 2
2.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................ 2
2.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN................................................... 3
2.3 JUSTIFICACIÓN .................................................................................. 3
2.4 VIABILIDAD ....................................................................................... 4
2.5 LIMITACION DEL ESTUDIO…………………………………………4
III. OBJETIVOS ................................................................................................ 5
3.1 OBJETIVO GENERAL ......................................................................... 5
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................. 5
IV. HIPÓTESIS ................................................................................................. 5
V. VARIABLES ............................................................................................... 5
5.1 Variable Dependiente: ........................................................................... 5
5.2 Variable Independiente: ......................................................................... 5
5.3 Variables Intervinientes: ........................................................................ 5
5.4 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES....................................... 6
VI. MARCO TEÓRICO ..................................................................................... 7
6.1 ANTECEDENTES ................................................................................ 8
6.2 FACTORES DEL EXAMEN ............................................................... 11
6.3 TECNICA ECOGRAFICA……………………………………………..12
6.3.1 DIAMETRO BIPARIETAL……………………………………….12
6.3.2 LONGITUD FEMORAL…………………………………………..12
6.3.3 CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL……………………………..13
6.4 PESO FETAL ...................................................................................... 13
6.5 FORMULA DEL PESO FETAL ......................................................... 16
6.6 TABLAS DE CRECIMIENTO FETAL ................................................ 18
6.7 INDICACIONES EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 21
6.8 INDICACIONES EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DE LA GESTACION………………………………………………………………...22
6.9 UTILIDAD DE LA PREDICCION DEL PESO NEONATAL…...……25
VII. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................... 26
7.1 MATERIALES .................................................................................... 26
7.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN ................................................... 26
7.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ............................................... 26
7.1.3 RECURSOS HUMANOS ............................................................. 26
7.1.4 RECURSOS FISICOS .................................................................. 26
7.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA…………………………………….….26
7.2 MÉTODOS .......................................................................................... 26
7.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................ 26
7.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................ 27
7.2.3 ANALISIS ESTADISTICO DEL TRABAJO DE INVESTIGACION.27
VIII. RESULTADOS .......................................................................................... 28
IX. DISCUSIÓN .............................................................................................. 35
X. CONCLUSIONES ..................................................................................... 37
XI. RECOMENDACIONES ............................................................................ 38
XII. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................... 39
ANEXOS ........................................................................................................... 41
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................................... 41
BASE DE DATOS DE LOS CASOS ................................................................. 42
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I. INTRODUCCIÓN
La atención prenatal, casi un siglo después de su introducción, se ha convertido en uno
de los servicios médicos más utilizados en el mundo entero. No hay que olvidar que la
finalidad de la atención prenatal es reducir la muerte materna y las complicaciones en la
gestación. Es por esto que se han desarrollado sistemas de evaluación clínicos y
tecnológicos. Un pilar de este último apartado es sin lugar a dudas la ecografía.
Desde que por primera vez Donald et al (1958) aplicaron la ecografía en obstetricia, esta
técnica se ha vuelto indispensable para la evaluación del feto. La transcendencia ha sido
enorme (1,2). La exploración ecográfica hecha con cuidado aporta información vital de la
anatomía fetal así como del entorno, el crecimiento y bienestar del producto de la
concepción. La tecnología ha evolucionado desde las imágenes bidimensionales del
útero con el feto, hasta el uso de métodos doppler para medir la circulación materna y
fetal y así obtener imágenes tridimensionales de la anatomía de las dos partes del
binomio.
La ecografía en obstetricia ha sido de gran utilidad en diversas formas, en particular
dos: el cálculo más exacto de la fecha de la gestación y la detección de anomalías fetales
(3). Algunos investigadores han demostrado que la edad gestacional evaluada por
ecografía es más exacta que la que se basa en el cálculo a partir del último periodo
menstrual.
Diversos autores como Parkland y Smith (2008) han realizado estudios rabdomizados y
controlados en embarazos normales y de acuerdo a la población estudiada han
determinado curvas de crecimiento fetal. (3)
En el Hospital Gineco Obstétrico Enrique C. Sotomayor se cuenta con un servicio de
ecografía tanto en consulta externa como de emergencia realizándose constantemente
estos procedimientos beneficiando a múltiples mujeres con embarazos normales o con
alguna alteración. Será una investigación de tipo descriptivo-correlacional con diseño
no experimental, longitudinal y prospectivo . Los resultados a obtener en el presente
trabajo servirán para ofrecer a los médicos gineco-obstetras guías para conocer las
curvas de crecimiento fetal en embarazos normales.
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II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Antes del advenimiento del ultrasonido, los médicos interesados en el proceso del
crecimiento fetal solo podían ver al infante al momento del parto e inferir lo que ocurría
in útero. El uso del ultrasonido en obstetricia mejoró el control prenatal permitiendo el
reconocimiento de las alteraciones del tamaño fetal in útero, las mismas que pueden ser
reconocidas y manejadas apropiadamente. Sin embargo, las mediciones y fórmulas
obstétricas que estiman la macrosomía fetal no han logrado un valor predictivo lo
bastante exacto para ser útil en la toma de decisiones relacionadas con el manejo
clínico, debido a sus resultados controversiales e inexactitudes en los ponderados
fetales. La identificación precisa prenatal del feto es importante para planear el
momento y vía del parto.
La variabilidad de la estimulación de la edad gestacional aumenta conforme avanza el
embarazo. En el tercer trimestre todas las mediciones individuales se tornan menos
precisas. Las estimaciones mejoran si se hace un promedio de los parámetros, como
serían BPD, AC y FL (4,5). Los valores atípicos pueden ser consecuencia de deficiente
visibilidad o quizá denoten alguna anormalidad del crecimiento fetal. Si se utilizan las
mediciones ecográficas del tercer trimestre para valorar la edad gestacional, se puede
mejorar la exactitud al realizar estudios seriados y corroborar el crecimiento fetal
normal en los intervalos.
En nuestro País existen pocos estudios seriados en pacientes con embarazo normal para
estimar el correcto desarrollo y crecimiento fetal.
La medición ultrasonográfica de la circunferencia abdominal y longitud femoral
debería hacerse de uso rutinario en la práctica médica de la especialidad en los casos de
sospecha de macrosomía fetal, y debe difundirse el conocimiento y la aplicación de la
misma entre los residentes, especialistas y todos los que conformamos la especialidad.
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2.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuáles serán las características sociodemográficas de estas pacientes?
2. ¿La medición ultrasonográfica de la circunferencia abdominal y longitud de
fémur son predictores del peso neonatal?
3. ¿Este estudio nos permite correlacionar el peso ecográfico con el peso al nacer?
2.3 JUSTIFICACIÓN
A pesar del esfuerzo realizado para predecir el peso fetal generando los mejores
algoritmos en base a las medidas obstétricas ultrasonográficas de la biometría fetal, se
tiene diferentes grados de éxito que demuestran sensibilidad y especificidad.
Desde hace varios años, la ultrasonografía permite obtener medidas fetales directas in
útero e inferir el peso fetal calculado, por lo que se han creado normogramas que
ayudan a distinguir la biometría normal de la que no lo es.
La estimación precisa del ponderado fetal por ultrasonografía, incluyendo el diagnóstico
prenatal de macrosomía fetal o recién nacidos con bajo peso al nacer es de vital
importancia para el manejo del trabajo de parto y del parto, para la prevención del
trauma obstétrico y de lesiones del canal del parto.
Las beneficiarias directamente de este estudio, son en primer lugar las pacientes que
presenten estos neonatos con alteraciones en el peso ya que con las conclusiones que se
hagan a partir de este trabajo se podrán realizar protocolos terapéuticos.
Los resultados, permitirán conocer la verdadera incidencia de alteraciones del peso
neonatal (macrosomía fetal y/o bajo peso) sus factores de riesgos y complicaciones
asociadas en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor medidos por
ultrasonografía.
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2.4 VIABILIDAD
El desarrollo de este estudio, está garantizado porque todo el equipo de salud del Área
Toco-Quirúrgico del Hospital “Enrique C. Sotomayor” se ha comprometido en su
apoyo humano, técnico y logístico.
El financiamiento del estudio estará determinado por el apoyo incondicional que
brindará la Junta de Beneficencia a través de los directivos del Hospital con toda su
infraestructura y resolución técnica que en los actuales momentos es de primera línea.
2.5 LIMITACION DEL ESTUDIO
El investigador no encuentra limitante alguna para la realización de dicho trabajo ya que
el estudio será beneficioso para la paciente embarazada y para la institución. Se
obtendrá información original y valiosa para generar nuevos proyectos que busquen
relacionar tablas predictoras del peso neonatal a través de la ecografía, disminuyendo la
morbilidad neonatal.
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III. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
3.1 OBJETIVOS GENERALES
Este estudio consiste en demostrar la utilidad ultrasonográfica del fémur y
circunferencia abdominal fetal en predecir el peso neonatal. Realizando ecografías en el
dpto. Tocoquirúrgico del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Describir las características sociodemográficas de la población en estudio.
2.- Establecer la medición ultrasonográfica de la circunferencia abdominal y longitud
del fémur con la cual se predice el peso al nacer.
3.- Correlacionar el peso ecográfico con el peso al nacer.
IV. HIPÓTESIS
El estudio ecográfico de la circunferencia abdominal y longitud femoral fetal es útil
para la predicción del peso neonatal.
V. VARIABLES
La investigación se realizará de acuerdo con las variables aplicadas:
5.1 VARIABLES DEPENDIENTES:
o Gestante con valoración ecográfica.
5.2 VARIABLE INDEPENDIENTES:
o Biometría fetal: Tomando en consideración los parámetros biométricos
dados por ultrasonido.
5.3 VARIABLES INTERVINIENTES:
1. Edad Materna
2. Antecedentes Gineco-Obstétricos
3. Hallazgos Ecográficos
4. Vía del parto
5. Resultante neonatal
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5.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variables Dimensiones Indicadores Fuentes
DEPENDIENTES:
Gestante con
valoración ecográfica
Gestante con embarazo a
término
# de embarazadas
evaluadas
Anamnesis y
examen físico
INDEPENDIENTES
Biometría fetal:
DPB - LF - AC
Peso ecográfico
Centímetros
Gramos
Valoración
ecográfica
INTERVINIENTE:
Edad Materna
Años de vida con un
rango de edad de 15 a 44
años
Grupo etario de 5 años
(15 a 19, 20 a 24, 25 a
29, 30 a 34, 35 a 39,
40 a 44 años de edad)
Anamnesis
Antecedentes Gineco-
Obstétricos
Gestas: Partos, Abortos,
cesáreas
número de gestas
Anamnesis
Hallazgos ecográficos
Placenta
Líquido Amniótico (ILA)
Anterior, posterior,
lateral, fúndica
Normal, oligoamnios,
Polihidramnios
Valoración
ecográfica
Vía del parto
Vaginal o cesárea
% de partos por vía
vaginal o cesáreas
Evolución
Postparto
Resultante neonatal
Semanas de gestación
Talla
Peso
Ballard
Número de semanas
Centímetros
Gramos
AEG/PEG/GEG
Valoración
Neonatal
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VI. MARCO TEÓRICO
El peso fetal estimado por ecografía es considerado hoy como el mejor predictor del
crecimiento fetal, permitiendo diagnosticar oportunamente patrones de crecimiento fetal
normal o anormal. En los últimos años las mediciones ecográficas han sido
exhaustivamente estudiadas, siendo su variabilidad entre el 6 y 15%. Actualmente está
aceptado que los resultados son más precisos en fetos con pesos inferiores a los 2500gr
con el uso de los modelos, de la circunferencia abdominal y longitud femoral como
variables independientes para el cálculo del peso fetal.
En Latinoamérica tenemos las fórmulas empleadas por Lagos, Vacarro y Herrera en
sendos estudios realizados en Chile, Argentina y México (22).
Lagos realizo un estudio con 1200 mujeres con embarazo normal en Chile, en la que
concluyo que tanto la longitud femoral y/o circunferencia abdominal son considerados
parámetros importantes para predecir el peso fetal (21). Fiestas en Perú, añadió el
diámetro biparietal como otro parámetro (23).
Mirghan realizó estudios similares en poblaciones de India y Africa Central en las que
sostiene que la circunferencia cefálica con circunferencia abdominal eran las mejores (22).
Debido a esto, es que partimos en la necesidad de realizar un trabajo con nuestra propia
casuística y tomando en consideración la longitud femoral y la circunferencia
abdominal como parámetros predictores del peso neonatal.
El crecimiento fetal es un proceso complejo de evolución durante el embarazo.
Anteriormente los médicos interesados en el crecimiento fetal observaban al recién
nacido al momento del parto e inferían lo que había sucedido in útero. En relación a
estas observaciones, los clínicos clasificaban al recién nacido (edad, talla y peso) y sus
variación se vinculaban con los diferentes patrones de crecimiento.
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La estimación del peso fetal ultrasonográfico por medio de formulas que utilizan la
biometría, es considerada el mejor predictor del crecimiento fetal pero no es un técnica
exacta y aunque su confiabilidad aumenta a medida que avanza la gestación, pierde
precisión en los valores de peso extremo.
La ultrasonografía tiene mejor pronóstico para estimar pesos fetales menores de 2500
gr. El peso del feto aumenta de forma lineal durante un largo periodo del embarazo. Al
final de este, la línea de crecimiento se incurva. Se estima que existe un margen de
error ecográfico de más o menos 240 gramos (22).
6.1 ANTECEDENTES
La estimación precisa del ponderado fetal por ultrasonografía, incluyendo el diagnóstico
prenatal de macrosomía fetal, es de vital importancia para el manejo del trabajo de parto
y del parto, para la prevención del trauma obstétrico y de lesiones del canal del parto.
Según el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), las maniobras
de Leopold y la medición de la altura uterina son métodos primarios de estimación
clínica del peso fetal y los considera pobres predictores de macrosomía fetal; por lo
tanto, tienen que combinarse para lograr una medición más precisa. La estimación
ultrasonográfica del peso fetal tiene una variación del 15% ± 2 DE respecto al peso real,
que puede ser demasiada grande para su uso práctico (5).
Algunos autores señalan que las fórmulas que usan tres medidas fetales diferentes son
más exactas y calculan el peso dentro del 10% del peso real en el 85% de casos; sin
embargo, su especificidad es baja (85%), con muchos falsos positivos.
Con el advenimiento del examen ecográfico en la práctica obstétrica se ha facilitado el
estudio y la evaluación del estado fetal, identificando patrones de crecimiento normales
y anormales como retardo o macrosomía, reduciendo así la alta mortalidad perinatal que
ello implica. Las mediciones corrientemente utilizadas para evaluar el crecimiento fetal
son: diámetro biparietal (DBP), circunferencia de cráneo (CC), circunferencia
abdominal (CA), longitud femoral (LF), las relaciones de proporción: Indice Cefálico
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(IC), Cráneo/Abdomen (CC/CA), Fémur/Abdomen (LF/CA), y la estimación de peso
fetal (2,3).
Para la evaluación ecográfica del crecimiento fetal se usan en nuestro medio estándares
internacionales (4). La OMS recomienda la construcción de tablas y gráficas locales para
una mejor evaluación fetal considerando así las características propias de la población.
En un estudio previo del mismo investigador se compararon las biometrías de la
población general (no seleccionada) con las del estándar de Hadlock, encontrándose
diferencias estadísticas significativas en las últimas semanas de gestación, donde
nuestros fetos desaceleran el crecimiento respecto del estándar (7). En este marco de
referencias es que nos hemos propuesto la construcción de tablas y gráficas locales que
describan el crecimiento fetal normal (normalidad estadística) según semana de
gestación.
Las alteraciones del crecimiento intrauterino son una situación frecuente en obstetricia.
Se considera un feto pequeño para edad gestacional (PEG) el que tiene un peso
estimado inferior al p10. Se define el crecimiento intrauterino restringido (CIR) como:
a) la presencia de un peso fetal estimado (PFE) inferior al p3 o
b) un peso estimado entre p3 y p10 con alteración del flujo cerebro-placentario o de las
arterias uterinas.
Se produce una limitación del potencial de crecimiento intrínseco del feto debido a
factores uteroplacentarios. La dificultad radica en que no podemos conocer cuál es el
potencial de crecimiento intrínseco de cada feto, por ello nos tenemos que basar en
tablas de peso adecuadas a nuestra población y los percentiles de normalidad.
Por lo tanto, el estudio Doppler es esencial para diferenciar entre los fetos que presentan
un CIR de los PEG. Sin embargo, también es importante discriminar aquéllos que
presentan alguna patología asociada (PEG anormales).
Debemos tener en cuenta que el 70% de los fetos con peso estimado por debajo del
percentil 10 son simplemente pequeños por factores constitucionales tales como: sexo
10
femenino, raza étnica, índice ponderal materno, paridad. Estos fetos no tienen
aumentada la morbimortalidad.
En definitiva, los fetos con peso estimado < p10 se clasifican en:
a) PEG anormal: si PFE < p10 y anomalía estructural, genética o infecciosa.
b) PEG normal: si PFE < p10 y lo demás normal.
c) CIR: Tipo I: PFE < p3 + índice cerebro-placentario (ICP) normal. Índice de
pulsatilidad (IP) arterias uterinas (AUt) normal.
Tipo II: PFE < p10 + ICP < p5 ó IP AUt alterado.
Tipo III: PFE < p10 + flujo diastólico ausente en AUt.
Tipo IV: PFE < p10 + ICP < p5 + arteria cerebral media (ACM) < p5.
Tipo V: PFE < p10 + 1 ó más criterios de gravedad: perfil biofísico alterado, registro
frecuencia cardiaca fetal alterado (sin variabilidad o con desaceleraciones), flujo
diastólico reverso en AUt, IP ductus venoso > p95 y/o pulsaciones en la vena umbilical.
Los factores de riesgo son múltiples y no siempre bien definidos; entre ellos los
trastornos hipertensivos del embarazo están presentes en 1/3 de las alteraciones del
crecimiento fetal (3).
En este sentido el flujo Doppler de las arterias uterinas en el I y II trimestre tiene un
papel muy importante en la predicción de preeclampsia (4).
La detección de los fetos con déficit del crecimiento es de gran importancia ya que el
riesgo de resultados perinatales adversos es hasta cuatro veces mayor en aquellos no
identificados antenatalmente.
11
El gold standard en la valoración adecuada del crecimiento fetal es el peso neonatal en
función de la edad gestacional. Como no es posible pesar en una balanza a un feto in
útero, la estimación ecográfica del peso fetal es el método en la actualidad más
reproducible y objetivo de lograrlo.
La validez de la ultrasonografía en la evaluación del peso y crecimiento fetal depende
de tres factores:
1. Factores del examen ecográfico propiamente tal.
2. Fórmula utilizada.
3. Curva de referencia de pesos en relación a edad gestacional utilizada (3,6)
6.2 FACTORES DEL EXAMEN
Son varios los factores del examen ultrasonográfico que influyen en las mediciones que
se realicen para estimar el peso fetal. Obviamente la calidad de la imagen dependerá del
equipo ecográfico y la tecnología que éste incorpore; también factores maternos como
obesidad y presencia de cicatrices abdominales dificultarán un adecuado examen, así
como factores de la unidad feto-placentaria (posición fetal, número de fetos, cantidad de
líquido amniótico (2).
La experiencia del operador es fundamental en la adecuada evaluación fetal, tanto
antropométrica como anatómica. Estudios han demostrado que la curva de aprendizaje
alcanza su punto óptimo a los 24 meses. Sin embargo, aun en operadores con
experiencia aparecen diferencias en mediciones intraobservador que se reducen al
promediar mediciones repetidas del mismo o con las de un segundo observador. La
medición que presenta mayor variación entre operadores es la circunferencia abdominal.
Por lo tanto, es importante realizar auditoría constante en las mediciones de acuerdo a
criterios de calidad estandarizados, con el fin de reducir al máximo el error derivado del
observador (4,8).
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6.3 TÉCNICA ECOGRÁFICA
Se intenta el estudio ecográfico de las tres regiones anatómicas (cabeza, abdomen y
fémur) en los planos apropiados para un adecuado cálculo de la estimación del peso
fetal. Cabe recalcar que la toma de estas medidas es operador dependiente por lo que el
estudio será proporcional a la destreza del operador.
Para tal efecto se ha estandarizado la técnica para una adecuada obtención de dichas
medidas, las cuales detallamos a continuación:
6.3.1 Diámetro Biparietal (DBP)
El DBP ha recibido mayor atención en la bibliografía como medio para establecer la
edad menstrual, todos los informes sobre en DBP han demostrado que es un buen
predictor de la edad menstrual entre las 14 y 20 semanas de gestación, con una
variabilidad de +- 1 semana. Con un incremento progresivo a partir da la semana 20 de
+-2 semanas.
El DBP puede medirse adecuadamente mediante cualquier plano de sección que
atraviese el tercer ventrículo y el tálamo. Los cursores se encuentran colocados desde el
borde externo de la pared proximal de la calota, hasta el borde interno de la pared de
calota distal.
6.3.2 Longitud femoral (LF)
Debido a su tamaño, visibilidad y facilidad para medirlo, suele preferirse el fémur para
la estimación de la edad menstrual. La mayoría de los estudios sugiere que la LF es un
predictor preciso de la EM a comienzos del segundo trimestre con una variabilidad de
+- 1 semana, pero una vez más esta variabilidad aumenta conforme avanza la
gestación. Sin embargo diversos estudios indican que esta variabilidad es uniforme a lo
largo del segundo y tercer trimestre de gestación, lo que significa que la LF es tan
precisa para determinar la edad en la semana 40 como en la 14 semana.
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Lo primero que hay que entender acerca de la medida de la LF es que de hecho, no se
mide todo el fémur; tan solo las porciones osificadas de la diáfisis y de la metáfisis. Los
extremos cartilaginosos del fémur quedan excluidos. Para obtener una medida precisa,
el transductor debe estar alineado con el eje longitudinal de la diáfisis. Por último, los
cursores se colocan en la unión del hueso con el cartílago.
6.3.3 Circunferencia abdominal (CA)
Es la medida más difíciles de obtener, además es la que más presenta variabilidad, esto
es porque la CA se mide en un punto en el que se estima el tamaño hepático; y este a su
vez, es el primer órgano que refleja las alteraciones del crecimiento, tanto restricción
del crecimiento como macrosomía.
El plano correcto de medición, es la posición en la que el diámetro transverso del hígado
resulta mayor. Esto se determina ecográficamente en la posición en que las venas
portales derecha e izquierda se continúan la una con la otra. El aspecto de las costillas
inferiores debe ser simétrico. Por último se describe la longitud menor del segmento
umbilical y de la vena porta izquierda (30)
6.4 PESO FETAL
El peso fetal es una variable que depende de una serie de factores como la raza (mayor
en caucásicos que en afroamericanos y asiáticos), sexo fetal (fetos masculinos pesan
más que femeninos), enfermedades cromosómicas, estado nutricional materno, paridad
(aumenta con paridad), concentración de hemoglobina materna (inversamente
proporcional por aumento de viscosidad sanguínea), patologías maternas como la
hipertensión arterial crónica, preeclampsia y diabetes mellitus, consumo de cigarrillo y
altitud, entre otros (5).
Existen diversas formas de estimar el peso fetal. Ninguna de ellas es exacta, teniendo
todas un margen de error más o menos aceptable. La estimación clínica por palpación
depende de la experiencia de quien la realice y del peso fetal. Esta técnica es más
precisa en la estimación de pesos fetales entre 2.500 y 4.000 grs.
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El margen de error en la estimación de peso para fetos a término está en alrededor de
10%-11% en manos experimentadas. La sensibilidad del método para detectar fetos que
pesan menos de 2.500 gr. es sólo de 17% y de alrededor de 40% para fetos de más de
4.000 grs (10,11).
La combinación de la longitud del fémur, la circunferencia abdominal y el diámetro
biparietal tienen una sensibilidad de 50 - 60% para detectar macrosomía fetal, pudiendo
sobrediagnósticarla en el 35% de casos.
La masa grasa y la muscular subcutánea son indicadores indirectos de las reservas
proteicas y calóricas. Durante los primeros 6 meses de la gestación se deposita poca
grasa en el tejido celular subcutáneo, pero desde las 28 hasta las 40 semanas el
porcentaje de grasa del peso corporal aumenta del 4 al 14%.
Una de las limitaciones en la estimación del peso en fetos macrosómicos depende de los
factores técnicos asociados con la obtención de la imagen, particularmente cuando la
circunferencia abdominal excede el campo del transductor. Un segundo factor, y quizás
más importante, es que la mayoría de modelos de peso fetal se basan en fetos con
composición corporal normal, mientras los fetos macrosómicos típicamente tienen un
incremento en el tejido adiposo. Dado que la grasa es menos densa que la masa
muscular, se podría postular que los ponderados basados en los modelos desarrollados
en poblaciones con peso normal podrían sobreestimar sistemáticamente el peso en fetos
macrosómicos. A pesar de ello, las mediciones ultrasonográficas del feto sirven para
excluir el diagnóstico de macrosomía fetal, contribuyendo a disminuir el riesgo de
morbilidad materna.
Las fórmulas de Hadlock y Shepard, tienen una sensibilidad del 62% y 21%, y una
especificidad del 93% y 99% para la detección de macrosomía fetal; respectivamente (20). Por consiguiente, se ha intentado mejorar la precisión del ponderado del feto
macrosómico por diferentes métodos que incluyen mediciones de parámetros
adicionales, que consideran la presunta correlación entre el depósito de grasa
subcutánea y el peso fetal como el diámetro mejilla – mejilla.
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Los estimados biométricos de la edad gestacional infieren esta edad por tamaño fetal,
por lo que son menos seguros a medida que la gestación progresa, debido a la
variabilidad en la talla y por errores de medición.
Si la edad concepcional es inequívoca, por tenerse el dato del día del coito único
fecundante, no deberían realizarse cambios basados en las medidas ultrasonográficas.
Si existiese alguna discordancia en relación con la fecha de la última menstruación, el
exámen ultrasonográfico debería ser realizado lo más precozmente posible.
A partir de las 12 semanas y hasta la semana 20, el estimado de la edad gestacional debe
ser obtenido por los 4 parámetros citados o, cuando menos, por el diámetro biparietal, la
Circunferencia Cefálica y la Longitud Femoral.
Si la edad menstrual ha sido estimada tempranamente en la gestación, no cambiarla al
final de ésta por medidas ultrasonográficas realizadas, ni tan siquiera por las mediciones
del US entre las 20—22 semanas.
Cuando tenemos un retardo de crecimiento, debemos tomar en cuenta: determinar el
momento en que la gestación debería ser interrumpida en beneficio del feto. Además de
identificar como diferentes órganos responden de manera diferente a una perfusión
placentaria crónicamente reducida.
En relación a valores ultrasonográficos patológicos debemos de considerar que el DBP,
LF, CC y CA con valores por debajo del 10 percentil de una curva establecida. En el
caso de CA, además se considera patológico cuando entre un período de 15 días entre 2
exámenes no se incremente el valor en más de 10 mm. El índice CC/CA es patológico
por encima de 2 DS; éste índice es dependiente de la edad gestacional conocida. El
índice LF/CA normal esta entre 20% y 23,5%, por encima de 23,5% pensar en retardo
crecimiento. Por debajo de 20% en macrosomía fetal. Este índice es independiente de la
edad gestacional.
Finalmente, el método más reproducible y de reciente introducción en la práctica
obstétrica es la estimación ultrasonográfica del peso fetal. Se basa en la medición de
16
diversos parámetros biométricos fetales obtenidos durante el examen ecográfico y la
utilización de fórmulas para la estimación de peso fetal (12).
6.5 FÓRMULA DE PESO FETAL
La estimación de la masa fetal a través de fórmulas deriva de la morfometría fetal
(diámetro biparietal o DBP, longitud de fémur, circunferencia abdomen) y supone una
relación constante entre estos parámetros fetales y el volumen fetal. Asume una
densidad constante de los tejidos fetales para diferentes edades gestacionales y para
fetos sanos y con patologías, lo que no es cierto.
La densidad fetal varía entre 0,83 y 1,012 g/ml, dependiendo de la composición de grasa
corporal, tamaño órganos, etc. Cuando se conoce el volumen exacto fetal mediante el
método de desplazamiento del agua, el error en la estimación del peso es de alrededor
de 7,2% (20).
El uso del volumen fetal como base para la estimación de peso fetal ha sido validado
con el uso de resonancia magnética (RM). El peso estimado por RM tiene mejor
correlación con el peso de nacimiento que la ecografía al utilizar fórmulas de Hadlock.
Sin embargo, las diferencias no son significativas del punto de vista clínico y la RM es
de mucho mayor costo, lo que la hace poco aplicable a la práctica clínica (20).
La ecografía utiliza una serie de fórmulas basadas en morfometría fetal para calcular
masa fetal. Estas fórmulas incorporan mediciones biométricas fetales estandarizadas y
reproducibles: cabeza fetal (DBP, circunferencia craneana), abdomen fetal
(circunferencia abdominal) y fémur (longitud). Las fórmulas que poseen la mejor
correlación con el peso fetal son las que incorporan circunferencia abdominal, longitud
de fémur, DBP y circunferencia cefálica, todas ellas comparables. El método de
estimación de peso fetal ideado por Hadlock, que utiliza los tres parámetros
mencionados, tiene un error de más o menos 15%. La circunferencia abdominal es el
mejor predictor aislado del peso fetal (18).
17
La adición de más parámetros medidos por ecografía no mejora la predicción del peso
fetal. La incorporación del volumen de partes fetales calculado por ecografía
tridimensional (3D) reduce el error a 6%-7%, sin trascendencia clínica. La ecografía 3D
requiere mayor tiempo de examen, mayor costo y se dificulta en segundo y tercer
trimestre del embarazo.
Dentro de las limitaciones mayores de las fórmulas de peso fetal existentes está el hecho
de no considerar la variabilidad en las proporciones fetales durante la gestación y en
fetos RCIU. Tampoco consideran medición de tejidos blandos en las extremidades de
fetos grandes, lo que contribuye a subestimar el peso en este grupo (11, 12,13).
La precisión en la estimación ecográfica del peso fetal depende del rango de peso de
nacimiento: cuando el peso del recién nacido es menor a 2.500 grs, el error absoluto es
de 10,5% a 11%; para pesos entre 2.500 y 4.000 grs, el error es del orden de 7% a
10,5% y en pesos mayores a 4.000 grs, de 8% a 9%.
Un requisito fundamental en la adecuada evaluación del crecimiento fetal es conocer la
edad gestacional exacta del feto, dada por el conocimiento de una fecha de última
menstruación segura y la ecografía precoz. En segundo lugar, la tabla de crecimiento
fetal que se utilice como referencia debe ser representativa de la población en estudio.
En relación a este último punto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) el año
1990 recomienda la construcción de tablas locales de crecimiento, ya que representan
mejor las características propias de cada población. Las tablas elaboradas en
poblaciones diferentes deben ser adecuadamente validadas en la población local (15).
La distribución del crecimiento normal de una población determinada tiene la forma de
una curva gaussiana, con sus respectivos percentiles de crecimiento. Se considera
“normal” la población cuyo peso se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de la curva
de crecimiento (1,10). Aquellos que se ubican fuera de este rango son considerados de
mayor riesgo perinatal. Es importante recordar que del total de fetos que se encuentran
bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento, cerca de 80% lo constituyen fetos
pequeños constitucionales, sin mayor riesgo perinatal que los fetos con crecimiento
adecuado para la edad gestacional, y sólo 20% de este grupo presenta un mayor riesgo
18
de morbimortalidad y son los que requieren un seguimiento estricto y manejo oportuno
(4,6).
La evaluación ecográfica del crecimiento fetal es un método de tamizaje para identificar
fetos con restricción de crecimiento fetal (RCIU). Pruebas de segunda línea como la
flujometría doppler permiten seleccionar aquellos verdaderamente enfermos y en real
riesgo perinatal. El objetivo del método es pesquisar al mayor número de fetos con
patología y reducir así morbimortalidad. El valor del doppler es que pesquisa aquellos
fetos pequeños de causa placentaria, permitiendo un seguimiento adecuado de ellos y
optimizar el momento del parto.
La ecografía constituye en nuestra especialidad un método auxiliar de diagnóstico de
vital importancia; sin embargo, su utilidad se ha visto afectada por un mal uso de esta.
Sus indicaciones en obstetricia son múltiples (7).
6.6 TABLAS DE CRECIMIENTO FETAL
Un requisito fundamental en la adecuada evaluación del crecimiento fetal es conocer la
edad gestacional exacta del feto, dada por el conocimiento de una fecha de última
menstruación segura y la ecografía precoz.
En segundo lugar, la tabla de crecimiento fetal que se utilice como referencia debe ser
representativa de la población en estudio. En relación a este último punto, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) el año 1970 recomienda la construcción de
tablas locales de crecimiento, ya que representan mejor las características propias de
cada población. Las tablas elaboradas en poblaciones diferentes deben ser
adecuadamente validadas en la población local.
El objetivo de la evaluación del crecimiento fetal es pesquisar grupos de mayor riesgo
perinatal y una vez identificados, realizar un adecuado manejo sobre ellos para mejorar
el resultado. Es por lo tanto de vital importancia clasificar adecuadamente a un
determinado feto dentro del patrón de crecimiento que le corresponde para su edad
gestacional (20).
19
La distribución del crecimiento normal de una población determinada tiene la forma de
una curva gaussiana, con sus respectivos percentiles de crecimiento. Se considera
“normal” la población cuyo peso se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de la curva
de crecimiento. Aquellos que se ubican fuera de este rango son considerados de mayor
riesgo perinatal. Es importante recordar que del total de fetos que se encuentran bajo el
percentil 10 de la curva de crecimiento, cerca de 80% lo constituyen fetos pequeños
constitucionales, sin mayor riesgo perinatal que los fetos con crecimiento adecuado
para la edad gestacional, y sólo 20% de este grupo presenta un mayor riesgo de
morbimortalidad y son los que requieren un seguimiento estricto y manejo oportuno (4,6).
La evaluación ecográfica del crecimiento fetal es un método de tamizaje para identificar
fetos con restricción de crecimiento fetal (RCIU). Pruebas de segunda línea como la
flujometría doppler permiten seleccionar aquellos verdaderamente enfermos y en real
riesgo perinatal. El objetivo del método es pesquisar al mayor número de fetos con
patología y reducir así morbimortalidad. El valor del doppler es que pesquisa aquellos
fetos pequeños de causa placentaria, permitiendo un seguimiento adecuado de ellos y
optimizar el momento del parto.
Por lo tanto, la prueba debe tener la mayor sensibilidad posible y evitar así el
subdiagnóstico de la patología en cuestión. La sensibilidad y especificidad del método
se relacionan con el punto de corte para definir enfermedad. Si se eleva el punto de
corte para definir RCIU aumenta la sensibilidad pero se reduce la especificidad y
viceversa (12).
Es de vital importancia utilizar tablas de referencia de crecimiento fetal adecuadas, que
permitan obtener una aceptable sensibilidad y especificidad y reducir así la
morbimortalidad asociada especialmente a la restricción del crecimiento fetal.
Se han diseñado una serie de tablas de crecimiento fetales, pudiendo agruparse
básicamente en dos grupos: tablas poblacionales, basadas en el peso del recién nacido
(Juez, Williams, Lubchenko, Minsal) y tablas ecográficas, sustentadas en la estimación
ecográfica del peso fetal (Hadlock, Jeanty, Vaccaro) (15,17).
20
Ambos tipos de tablas tienen sus ventajas y limitaciones. Obviamente el ideal es
conocer el peso exacto del recién nacido para una edad gestacional segura, siempre que
se trate de un embarazo sin patologías que interfieran con el crecimiento fetal.
Idealmente deben contar con un número adecuado de individuos para cada edad
gestacional (n), definido por la OMS en 200. Las tablas ecográficas tienen la limitación
de basarse en pesos estimados por fórmulas que tienen un margen de error; sin embargo,
representan indirectamente al feto en su condición de normalidad intrauterina mejor que
aquellos recién nacidos prematuros que no necesariamente alcanzaron su potencial de
crecimiento óptimo (3,4).
Esta última afirmación se sustenta en un estudio realizado por el Dr. Jorge Carvajal y
cols sobre 693 recién nacidos prematuros, demostrando que la frecuencia de RCIU fue
significativamente mayor que en el grupo control de 830 recién nacidos de término
(19,8% versus 7,6%), especialmente en el subgrupo de parto prematuro idiopático y
aquel asociado a rotura prematura de membranas, apoyando la hipótesis de que la
isquemia útero-placentaria juega un rol en la etiología del parto prematuro.
Por lo tanto, el grupo de recién nacidos prematuros no representa adecuadamente a la
población de fetos in útero de la misma edad gestacional debido a que concentra
patología hipóxico-isquémica. Las tablas que incluyen pesos neonatales de este grupo
no constituyen un parámetro adecuado de comparación para los fetos sanos.
Se puede concluir, al menos para el grupo de fetos pretérmino, que las tablas derivadas
de mediciones ecográficas reflejarían mejor la distribución de variables biométricas de
la población intrauterina.
Por lo tanto, dado que el grupo de recién nacidos pretérmino concentra mayor
porcentaje de RCIU, el peso promedio de este grupo es más bajo que el de los fetos de
la misma edad gestacional que permanecen in útero y cuyo peso es estimado
indirectamente por ecografía, por lo que si calculamos el percentil como punto de corte
para definir RCIU el valor absoluto será menor en tablas que utilicen pesos neonatales
al compararlo con aquellas que incorporan pesos estimados por ecografía, reduciendo la
sensibilidad de la prueba (5).
21
La ecografía constituye para el gineco-obstetra un método auxiliar de diagnóstico de
vital importancia; sin embargo, su utilidad se ha visto afectada por un mal uso de esta.
Sus indicaciones en obstetricia son múltiples.
Clínicamente se hace difícil la utilización de modelos estadísticos complejos, siendo
necesario recurrir a programas computacionales. Es por esto que una adecuada
evaluación intrauterina del crecimiento fetal es de gran importancia en el manejo y toma
de decisiones en la práctica obstétrica actual, con el fin de prevenir complicaciones y
mejorar el pronóstico perinatal (14).
Está bien establecido que tanto el bajo peso al nacer como la macrosomía fetal se
asocian a mayor morbimortalidad perinatal. Por otro lado, de la macrosomía fetal
derivan complicaciones tanto para el recién nacido como para la madre. Dentro de las
primeras se encuentra la distocia de hombro, lesiones del plexo braquial, fracturas y
asfixia intraparto (15).
Es de vital importancia utilizar tablas de referencia de crecimiento fetal adecuadas, que
permitan obtener una aceptable sensibilidad y especificidad y reducir así la
morbimortalidad asociada especialmente a la restricción del crecimiento fetal.
6.7 INDICACIONES EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
� Diagnóstico de embarazo.
� Enfermedad trofoblástica.
� Amenaza de Aborto.
� Tumoraciones concomitantes con embarazo.
� Diagnóstico de gemelaridad.
� Complemento del diagnóstico prenatal citogénetico.
22
� Diagnóstico de malformaciones uterinas.
� Diagnóstico de embarazo ectópico (7-10).
El ultrasonido, en este periodo del embarazo se puede realizar mediante técnicas
transabdominal y transvaginal. Los inconvenientes por la técnica transabdominal están
dados por:
1.- Obesidad de la paciente 2.- Necesidad de la vejiga llena
6.8 INDICACIONES EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DE LA
GESTACIÓN
� Discordancia intergemelar.
� Diagnóstico de malformaciones fetales.
� Características de la placenta.
� Características del cérvix.
� Características del líquido amniótico.
� Evaluar el crecimiento fetal.
� Tumoraciones que acompañan a la gestación.
� Pruebas de bienestar fetal.
� Como complemento para procedimientos obstétricos (11-13).
Para la evaluación del crecimiento fetal la ecografía es muy importante. En relación al
retardo del crecimiento, el examen está encaminado a:
� Mejorar la detección del RCIU.
� Determinar de ser posible la etiología del trastorno (simétrico o asimétrico).
23
� Evaluar la severidad del trastorno.
� Proporcionar ayuda en el manejo clínico de la gestante.
En la macrosomía fetal, la ultrasonografía tiene más limitaciones, sobre todo porque una
variable tan importante como es el estimado del peso tiene un mayor rango de error
absoluto que cuando el feto es pequeño, sobretodo si el peso de éste es mayor a 2000 gr.
Las variables estudiadas por ultrasonido para estimar el crecimiento fetal son:
� Diámetro Biparietal (DBP).
� Circunferencia Cefálica (CC).
� Longitud del Fémur (LF).
� Circunferencia Abdominal (CA).
� Estimación del peso. � Cociente CC/CA.
� Cociente LF/CA (15,16).
Se ha valorado por estudios de sensibilidad y especificidad que la mayor parte de dichas
variables tienen poco valor para pruebas de pesquizaje, siendo las de mayor sensibilidad
las CA, sobre todo a partir de la semana 34, y el estimado del peso, pero aún existen un
número importante de falsos negativos. También algunas de éstas son dependientes de
la edad gestacional, como es el cociente CC/CA, lo que dificulta su aplicación cuando la
edad gestacional es desconocida.
En cuanto a la edad gestacional, hay una serie de conceptos empleados en el trabajo
obstétrico y que se hace necesario definir.
Edad Fetal.- Comienza en el momento de la concepción. Es un término equivalente a
edad concepcional.
24
Edad Menstrual.- Es la edad del embarazo en semanas, comenzando desde el primer
día de la última menstruación. Se utiliza como sinónimo de edad gestacional (17).
Como mediciones para determinar la edad gestacional, tenemos el DPB y el índice
cefálico; si éste es patológico, el DBP debe ser eliminado y utilizar la CC. Luego se
utiliza la longitud del fémur y la relación LF/CC: si ambas son normales, se pueden
emplear para determinar la edad gestacional. En general, el factor limitante para el
estimado de la edad gestacional es la variación genética en la talla fetal actual a medida
que la gestación avanza, y en otras ocasiones, los errores que pueden cometerse en las
mediciones.
Es posible en ciertas observaciones no biométricas puedan proporcionar una ayuda para
el estimado de la edad gestacional, como son:
- Madurez Placentaria ( Grado III )
- Valor del Líquido Amniótico
- Maduración del patrón intestinal fetal
- La presencia o ausencia de ciertos puntos de osificación epifisial puede
contribuir a incrementar la certeza del diagnóstico de la edad
gestacional, ya que se ha observado que la epífisis femoral distal aparece
a partir de las 32 semanas, la proximal de la tibia a las 35 – 36 semanas
y la proximal del húmero a las 37 – 38 semanas.
Los estimados biométricos de la edad gestacional infieren esta edad por tamaño fetal,
por lo que son menores seguros a medida que la gestación progresa, debido a la
variabilidad en la talla y por errores de medición.
En relación al retardo del crecimiento, la ecografía es útil en:
1.- Determinar en el momento de que la gestación debiera ser interrumpida en beneficio
del feto.
2.- Identificar como diferentes órganos responden de manera diferente a una perfusión
placentaria crónicamente reducida.
25
3.- Demostrar que mediciones de la cabeza fetal, longitud del cuerpo y peso fetal se
requiere para conocer adecuadamente el crecimiento fetal individual.
Si un análisis cuidadoso de lo anteriormente expuesto, se realizan muchos diagnósticos
de crecimiento fetal alterado que son falsos positivos o falsos negativos (18-20).
6.9 UTILIDAD DE LA PREDICCIÓN DEL PESO NEONATAL
La utilidad que permite establecer la medida de la circunferencia abdominal y longitud
femoral pueden identificar alto grado riesgo de macrosomía fetal y/o bajo peso al nacer,
con esto se brinda una herramienta eficaz que contribuya a diseñar estrategias efectivas
para su manejo y evitar que se produzca trauma obstétrico y lesiones del canal del parto,
con la consecuente disminución de la morbilidad materno-perinatal.
Esto cobra mayor importancia por tratarse de una sola medición ultrasonográfica de la
circunferencia abdominal y fémur fetal que puede contribuir a disminuir los costos
asociados a la evaluación ecográfica seriada en casos de sospecha anteparto de
macrosomía y/o bajo peso al nacer y a un mejor manejo de la paciente sin control
prenatal o de aquella que a pesar de haber sido controlada no cuenta con ecografía
alguna.
26
VII. MATERIALES Y MÉTODOS
7.1 MATERIALES
7.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Área Toco Quirúrgica del Hospital “Enrique C. Sotomayor”
7.1.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN
1 Enero hasta 31 Diciembre del 2012
7.1.3 RECURSOS HUMANOS
• Postgradista
7.1.4 RECURSOS FÍSICOS
• Ecógrafo
• Computadora portátil
7.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo serán todas las pacientes que ingresen en el área toco-quirúrgica entre el 1
de Enero hasta el 31 de Diciembre del 2012. La muestra serán las pacientes en trabajo
de parto a las que se las medirán mediante ecografía las medidas biofísicas fetales
(longitud femoral y circunferencia abdominal) y servirán como predictor del peso
neonatal.
7.2 MÉTODOS
7.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación será un estudio de tipo descriptivo, correlacional y no experimental
en el área toco-quirúrgica del Hospital Gineco -Obstétrico “Enrique C Sotomayor” del 1
de Enero hasta el 31 de Diciembre del 2012.
27
7.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No Experimental – Longitudinal y Prospectivo en el área toco-quirúrgica del Hospital
Gineco -Obstétrico “Enrique C Sotomayor” del 1 de Enero hasta el 31 de Diciembre del
2012
7.2.3 ANÁLISIS ESTADÍSTICO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Los datos serán compilados a través de una hoja de encuesta e ingresados a una base de
datos de Excel, para ser analizados con el paquete estadístico EPI-INFO 2000, para
obtener promedios y porcentajes a partir de los resultados.
28
VIII. RESULTADOS En el lapso de un año 2012, se analizó una muestra de 150 gestantes ingresadas al área tocoquirúrgica del Hospital Gineco Obstétrico Enrique C. Sotomayor a las cuales se les realizó rastreo ecográfico para determinar las variables de la investigación. Los resultados fueron los siguientes:
Tabla No 1
Distribución de pacientes según la edad.
Edad n % < 15 años 1 0.7
15-19 años 37 24.7 20 – 24 años 54 36.0 25 – 29 años 28 18.7 30 – 34 años 17 11.3 35 – 39 años 9 6.0 40 - 44 años 4 2.7
Total 150 100.0 Fuente: autor
Gráfico No 1 Distribución de pacientes según la edad.
Análisis e interpretación
En la distribución de pacientes por la edad tenemos que la mayoría de pacientes se
encuentran entre los 20 a 24 años como se puede observar en la tabla 1.
29
Tabla No 2
Distribución de pacientes según su procedencia
Procedencia n %
Urbano 121 80.7
Rural 29 19.3
Total 150 100.0
Fuente: autor
Gráfico No 2 Distribución de pacientes según su procedencia
Análisis e interpretación
La mayoría de las pacientes en el estudio son de la región urbana como se puede
observar en la tabla 2.
30
Tabla No 3
Antecedentes patológicos personales de las pacientes
APP n % Anemia 2 18.2
Apendicetomía 2 18.2 Asma 3 27.3
Gastritis 1 9.1 Hipotiroidismo 1 9.1
HPV 1 9.1 HTA 1 9.1 Total 11 100.0
Fuente: autor
Gráfico No 3 Antecedentes patológicos personales de las pacientes
Análisis e interpretación
Solamente once pacientes presentaron antecedentes patológicos personales de los cuales
el más común fue Asma con 27.3% como se observa en la tabla 3.
31
Tabla No 4 Distribución de pacientes por paridad
Gestas n % Primigesta 52 34.7
Secundigesta 49 32.7 Multípara 42 28.0
Gran multípara 7 4.7 Total 150 100.0
Fuente: autor
Gráfico No 4
Análisis e interpretación
Con respecto a la paridad de las pacientes se tomó en cuenta cuatro parámetros. La
mayoría de pacientes en el estudio eran primigestas como se observa en la tabla 4 y
corresponde al 34.7%.
32
Tabla No 5
Parámetros ecográficos fetal de las pacientes valoradas
Fuente: autor
Gráfico No 5
Análisis e interpretación
Con respecto a los parámetros ecográficos de las pacientes en estudio se midió en el feto
el diámetro biparietal, la longitud de fémur y la circunferencia abdominal. Los tres
parámetros valorados están dentro de los rangos establecidos en las referencias
bibliográficas pero con diferentes promedios, el diámetro biparietal es de 90.7mm en
promedio, la longitud de fémur 73.6mm y la circunferencia abdominal 331.4mm.
Eco DBP n % < 88 mm 24 16.0
88 a 96 mm 109 72.7
> 96 mm 17 11.3
Promedio 90.7
Eco LF n %
< 65 mm 3 2.0 65 a 74 mm 82 54.7
> 74 mm 65 43.3
Promedio 73.60
Eco CA n %
< 296 mm 4 2.6
296 a 340 mm 106 70.7
> 340 mm 40 26.7 Promedio 331.40
33
Tabla No 6 Semanas de gestación de los recién nacidos
Gestación n % < 37 semanas 3 2 37 - 38 semanas 65 43.3 39 - 40 semanas 73 48.7 41 - 42 semanas 9 6
Fuente: autor
Gráfico No 6
Análisis e interpretación
Las semanas de gestación fue valorado en los recién nacidos de las pacientes y se
encontró que el 48.7% salieron de 39 a 40 semanas, seguido por el 43.3% por recién
nacidos de 37 a 38 semanas como se puede observar en la tabla 6, gráfico 6.
2%
43.3%
48.7%
6%
Edad gestacional< 37 semanas 37 - 38 semanas
39 - 40 semanas 41 - 42 semanas
34
Tabla No 7 Distribución de recién nacidos por el peso ecográfico y el peso valorado por pediatría.
Peso fetal Ecografía % Pediatría %
<2400 gr 5 3.3 6 4
2400 a 3800 gr 142 94.7 140 93.3
>3800 gr 3 2.0 4 2.7 Fuente: autor
Gráfico No 7 Distribución de recién nacidos por el peso ecográfico y el peso valorado por pediatría.
Análisis e interpretación
Con respecto al peso fetal se valoró tanto con la ecografía con el promedio estimado al
valorar el diámetro biparietal, la longitud de fémur y la circunferencia abdominal y
además se lo correlacionó con la valoración de pediatría para saber si existe similitud.
Con los datos evaluados se observó que la mayoría de los recién nacidos presentaron
peso de 2400 a 3800 gramos tanto en la valoración ecográfica como en la valoración por
pediatría, tabla 7, gráfico 7.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
<2400 gr 2400 a 3800 gr >3800 gr
Peso Fetal
Ecografia Pediatria
35
IX. DISCUSIÓN
El peso fetal estimado por ultrasonografía es considerado hoy el mejor predictor del
crecimiento fetal, permitiendo diagnosticar oportunamente patrones de crecimiento fetal
normal y anormal (restricción o macrosomía fetal). En el estudio realizado por lagos en
el año 2008 con 432 pacientes demostró que el 89 % de los casos correspondían a las
semanas 37 - 42 de gestación y dentro de los factores sociodemográficos el grupo etario
comprendía entre 13 a 45 años con un número de paridad hasta 9. Todos fueron
embarazos sin malformaciones. De igual forma Lagos para realizar este estudio tomo
como referencias parámetros como LF y CA .El resultado de este estudio evidencio la
estrecha relación que existe entre el peso estimado y el obtenido al nacimiento el cual
fue de 96.5% (21). En comparación con el estudio realizado por Becerra en el año 2012
en Cuenca (en el Hospital Vicente Corral) donde se estudió 509 Casos con edades
gestacionales comprendidas entre 37-41 semanas. El resultado de este estudio demostró
la relación que existe entre el peso estimado y el obtenido al nacimiento el cual fue del
96 % (31).
El peso fetal es una variable que depende de una serie de factores como la raza (mayor
en caucásicos que en afroamericanos y asiáticos), sexo fetal (fetos masculinos pesan
más que femeninos), enfermedades cromosómicas, estado nutricional materno, paridad
(aumenta con paridad), concentración de hemoglobina materna (inversamente
proporcional por aumento de viscosidad sanguínea), patologías maternas como la
hipertensión arterial crónica, preeclampsia y diabetes mellitus, consumo de cigarrillo y
altitud, entre otros (24).
El presente estudio elaborado en el Hospital E. Sotomayor se lo realizó con un total de
150 gestantes ingresadas en el área de tocoquirúrgica que cursaban embarazos de 37 a
42 semanas; sin patológica obstétrica de fondo, cuyo grupo etario correspondían entre
14 a 44 años de edad. Este modelo bidimensional estima el peso fetal midiendo solo LF
(longitud femoral) y CA (circunferencia abdominal). Cabe recalcar que la medición del
DBP (diámetro biparietal) es importante para obtener la resultante del peso neonatal
(para el cálculo del peso fetal se utilizó la fórmula de Hadlock que viene incorporada en
el equipo de ultrasonido).
36
En cuanto a la paridad se encontró que el mayor número de casos estudiados
correspondían a primigestas con un 34.7%. La CA de los casos estudiados se encontraba
en rangos que comprenden desde 296mm a 340mm con un promedio de 331.40 mm. La
LF correspondía a rangos de 65 mm a 74mm con un promedio de 73.60mm. Dentro del
periodo gestacional comprendido desde la semana 37 a 38 ocuparon un 43.3% y desde
la semana 39-40 un 48%. Se ha observado que hay una estrecha relación entre los datos
de las mediciones ecográficas con los datos proporcionados por el peso pediátrico
obtenido al nacer.
En estudios realizados por Nzeh y Rimme en 104 mujeres con embarazos únicos que
nacieron entre la 37 y 42 semanas de gestación, el diámetro biparietal (DBP), la
circunferencia abdominal (CA) y la longitud del fémur (FL) se midieron en todos los
casos. Los resultados se compararon con los valores reales del peso al nacer en el parto
y se demostró que no hubo diferencia significativa entre las medias de peso obtenidas
por ecografía, se reportaron 47 productos masculinos y 57 productos femeninos. La
estimación del peso fetal mostró el menor porcentaje de error medio del 1,7% (25).
Este estudio demuestra de forma similar al que se realizó en la Maternidad E.
Sotomayor que el peso obtenido por ecografía puede ser de utilidad ya que se
evidencio que los datos ultrasonográficos no tienen una diferencia exagerada frente a
los valores proporcionados por el peso obtenido al nacer.
Con este afán se realizó el presente estudio comparando el peso fetal obtenido mediante
la valoración ultrasónica en las últimas semanas de gestación con el peso mensurado al
nacimiento y demostrando la existencia o no de diferencia significativa, por lo cual se
utilizó una prueba estadística adecuada.
37
X. CONCLUSIONES � Del total de las 150 gestantes objetos de este estudio el grupo etario mayoritario
se encontraba entre las edades comprendidas de 20 a 24 años siendo el 80.7% de
procedencia urbana.
� Dentro de la paridad se encontró que el 34.7% correspondían a las primigestas
y en menor proporción con un 4.7% las gran multíparas.
� Las mediciones tanto de la circunferencia abdominal como el de la longitud
femoral cuyo resultante es el peso fetal coinciden de forma estrecha con el del peso al
nacer por lo que el estudio es considerado como predictores del peso neonatal.
� La adecuada evaluación intrauterina del crecimiento fetal a través de
mediciones como las mencionadas en este estudio son de gran importancia para el
manejo y toma de decisiones en la práctica obstétrica actual, con el fin de prevenir
complicaciones y mejorar el pronóstico perinatal.
� El resultado obtenido con el estudio evidencio un porcentaje alto de relación
entre peso ecográfico y peso al nacer por lo que se convierte en un método fiable de
ejecutar.
38
XI. RECOMENDACIONES
De acuerdo al presente estudio, las recomendaciones serán las siguientes:
� Realizar el procedimiento en el área tocoquirúrgica de una manera confiable
teniendo en cuenta que los resultados de este estudio tienen a una alta relación entre
los pesos ecográficos y los pesos al nacer.
� Entrenar al personal médico ginecológico en este procedimiento (ecografía)
para que los resultados obtenidos sean coherentes con las estimaciones del peso al
nacer.
� Socializar los resultados del presente estudio con el equipo de salud del hospital
Gineco-Obstétrico Enrique C Sotomayor.
� Aumentar el número de casos con edades gestacionales precoces. De esta forma
se aumentará la precisión y la confiabilidad de las estimaciones en este grupo.
� Esperamos aumentar la casuística con un estudio mayor, idealmente
multicéntrico.
� Introducir nuevos parámetros o distintas fórmulas según diferentes grupos
raciales, cantidad de líquido amniótico, situación y presentación fetal, el sexo del
feto, etc., lo cual rebasa el propósito del presente estudio.
39
XII. BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
Utilidad de la medición ultrasonográfica del fémur y circunferencia abdominal fetal como predictor del peso neonatal. Hospital gineco-obstétrico enrique c.
Sotomayor. Año 2012 CASO: ___ NOMBRE: EDAD: ____ años HC: ____________ AGO: G: __ P: __ A: __ C: __ APP: PROCEDENCIA: Urbano ( ) Rural ( ) INFORME: Feto único ( ) Presentación: Cefálica ( ) Dorso: Anterior ( ) Posterior ( ) Lateral ( ) Placenta: Grado ___ Líquido Amniótico Anterior ( ) ILA: ____ ml Posterior ( ) Lateral ( ) BIOMETRÍA FETAL DPB: ___ cm LF: ___ cm AC: ___ cm PESO ECOGRAFICO: _____ VIA FINALIZACION EMBARAZO
• CESAREA ( ) COMPLICACIONES:_______________________ • PARTO ( ) ________________________________________
CAUSA DE CESAREA: ______________________________________________ RESULTANTE NEONATAL
1. APGAR: _____ 2. TALLA: _____ cm 3. PESO: _____ g 4. PC: _____ cm 5. AEG/PEG/GEG: _____ Elaborado por AYB
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BASE DE DATOS No Nombre HC
1 Mendoza Barco Priscila 20634562 41 Valverde Ponce Lourdes 30249893
2 Reyes Reyes Karina 20722364 42 Quimis Jaramillo Jennifer 20515871
3 Gavilanes Barzola Sara 20679800 43 Farias Pinto Genesis 20650385
4 Jacome Villacis Luisa 20561164 44 Jara Contreras Jomily 20726988
5 Araujo Medina Mariana 20724083 45 Saavedra Carriel Mayra 20727095
6 Lopez Ortega Jennifer 11217299 46 Zorroza Galarza Joselyn 20635143
7 Delagado Nacay Nelly 20725748 47 Coloma Izquierdo Gabriela 20727218
8 Bonoso Perez Kelly 20724148 48 Fernandez Marquez Jennifer 20462268
9 Mieles Carbo Mayra 11331824 49 Pozo Salkcedo Suly 20717918
10 Moran Rosado Griselda 20380121 50 Olives Alcivar Marianita 20561133
11 De la Rosa Cirino Sixta 20201466 51 Yuqui Benalcazar Monica 20574709
12 Gonzalez Vera Mariana 20682193 52 Alarcon Rodrguez Militza 20717251
13 Velasquez Castillo Alicia 20539364 53 Mora Zambrano Liliana 20690840
14 Muñoz Parraga Yaritza 20674810 54 Carmilema Tuquinga Jessica 20727310
15 Rodriguez Merino Karina 20478907 55 Arrizaga Ruiz Andrea 20612636
16 Zambrano Aray Nieve 20554649 56 Villamar Holguin Cecibel 20440099
17 Espinoza Zorrilla Maggy 20723556 57 Martillo Gomez Jenny 20634042
18 Yepez Tenorio Mirna 20716106 58 Guananga Cali Maria 30077999
19 Nieto Murillo Frecia 20445761 59 Espinoza Bravo Ginger 11350461
20 Pinela Salazar Narcisa 20712432 60 Mera Cervantes Cinthya 20723802
21 Diaz Mendoza Angie 30036748 61 Chaguay Jaime Lady 20240043
22 Briones Rivas Antonia 20403608 62 Morales Sanchez Maria 20727742
23 Reyes Matias Juliana 20709278 63 Suarez Castro Karla 30487598
24 Moyano Salazar Saribel 20726653 64 Veliz Vera Evelyn 20727793
25 Jurado Mora Janeth 11354721 65 Torres Bonoso Ericka 20604050
26 Ortega Lazo Dexy 20602971 66 Torres Macias Gloria 20725976
27 Mosquera Rivera Maria 20596842 67 Manya Salao Maria 20661778
28 Ibarra de la Cruz Josefa 20296410 68 Yupa Gonzalez Cinthya 20715016
29 Guaranda Cordova Juana 20626414 69 Chavez Oyola Mariana 20498183
30 Castro Muente Glenda 20721208 70 Peralta Semisterra Carmen 20727943
31 Chavez Gorozabel Dolly 20244052 71 Guerrero Gonzalez Victoria 20380980
32 Alvarez Lage Lucia 20711827 72 Chacon Ortega Johanna 20727021
33 Sandoval Orrala Gabriela 20684117 73 Sanchez Tubay Jessica 20455668
34 Caicedo Carreño Michelle 30052523 74 Chavez Chavez Ginger 20713821
35 Chocho Trujillo Veronica 20582131 75 Nole Biteri Marjurie 20316967
36 Delagado Saldarriaga Hilda 20605388 76 Espinoza Zorrila Jessica 20642225
37 Avila Canteral Gerardina 30117292 77 Salazar Engracia Angela 20655547
38 Placencio Campos Wendy 20602595 78 Medina Palma Sandra 20711350
39 Yontomo Bustamante Marjurie 20394715 79 Castro Zambrano Karina 20532829
40 Nevarez Faubla Miluska 20726932 80 Pino Espinoza Sara 20265678
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81 Salvatierra Contreras Doris 20553488 121 Viteri Burgos Wendy 30131640
82 Lopez Chavez Rosa 20667871 122 Tenorio Tubay Ericka 20614603
83 Mora Gilbert Blanca 20151780 123 Jimenez Campuzano Karem 20732440
84 Aguirre Mendoza Angelica 20482353 124 Triana Baque Yodelsin 20731637
85 Ganchozo Veliz Veronica 30197496 125 Gallardo Paez Brigitte 30137787
86 Guzman Gorozabel Evelyn 20601720 126 Cortez Bedon Karla 20725572
87 Benardino Loy Maribel 20725271 127 Palma Castro Veronica 20493961
88 Gorotiza Zavala Nury 20617154 128 Escobar Patiño Dennise 30254151
89 Rosales Bayas Karem 20714921 129 Zuñiga Andrade Mayra 20587356
90 Vivanco Meza Maria 20723797 130 Llamuca Llamuca Monica 20728825
91 Castro Lavayen Veronica 20482877 131 Peñaloza Segovia Fatima 20733560
92 Valdez Figueroa Katty 20728589 132 Gutierrez Ollague Madeleine 20679277
93 Leon Arevalo Diana 20533894 133 Redroban Chabla Genesis 20718449
94 Burgos Orellana Dolores 30115907 134 Carpio Quinteros Ivon 20381285
95 Chiriguaya Barco Jennifer 20632177 135 Gomez Cruz Rosa 20715199
96 Rivera Benitez Melanie 20730096 136 Castro Castro Frenny 20733670
97 Rodriguez Perez Zoila 20729329 137 Lino Velez Marjurie 20678688
98 Jimenez Barcos Yuri 20731051 138 Jara Chele Jeny 40055909
99 Mite Asencio Jessenia 20683967 139 Maldonado Perez Helen 10814715
100 Reyes Rodriguez Karem 20730562 140 Romero Yozan jennifer 20651850
101 Chiquito Benitez Rosa 20719878 141 Hungria Vera Esther 20330354
102 Zuñiga Morales Lourdes 20527975 142 Orellana Moreira Angie 20730297
103 Villamar Rodriguez Lely 20730893 143 Hernandez Miranda Daisy 20675645
104 Uzhca Guzhñay Diana 20724133 144 Zagal Sarmiento Maria 20733893
105 Alvarado Analuisa Andrea 20530581 145 Velazco Matia Ana 30286660
106 Granja Nazareno Michel 20558176 146 Solis Farias Nancy 20622846
107 Toapanta Mantilla Maria 20730076 147 Guerrero Carrasco Maricruz 20733803
108 Gonzabay Baque Valeria 20455071 148 Navas Rojas Elizabeth 20733946
109 Peña Arboleda Jullisa 20731266 149 Cuevas Yepez Neila 30130465
110 Jaramillo Quinteros Maribel 20588682 150 Cevallos Rodriguez Juana 20489807
111 Torres Polanco Kerlly 20731364
112 Carvajal Indio Silvia 20632824
113 Coronel Arroyo Maria Jose 20723898
114 Arreaga Guaranda Ana 11340728
115 Gorotiza Yanez Ginger 20731124
116 Malave Rodriguez Tania 20731375
117 Pincay Bacusoy Thalia 20731376
118 Velazco Garcia Vannesa 20724132
119 Chavarria Bajaña Mayra 11224129
120 Mendoza Cujilema Jackeline 20720569
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: UTILIDAD DE LA MEDICION ULTRASONOGRAFICA DEL FEMUR Y CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL COMO PREDICTOR DEL PESO NEONATAL. HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR. 2012
AUTOR/ES: MD. ALEX ANGEL YAGUAL BRIONES
TUTOR: DR. OSCAR CAJAS TROYA
REVISORES: DRA. CLARA JAIME
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA FECHA DE PUBLICACIÓN:
No. DE PÁGS: 48
TÍTULO OBTENIDO: GINECOLOGO - OBSTETRA
ÁREAS TEMÁTICAS: HOSPITAL GINECO – OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
PALABRAS CLAVE: Ecografía – crecimiento - peso RESUMEN: Se realizó un estudio de tipo descriptivo y correlacional y de diseño no experimental, longitudinal y prospectivo; en mujeres gestantes que ingresaron al área tocoquirúrgica del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor Guayaquil – Ecuador, con el objetivo de determinar si existe correlación entre el peso estimado por ecografía y el peso real obtenido al nacer; con el fin de fomentar y difundir el método para evitar así trauma obstétricos y complicaciones del canal del parto. El universo presentado en este trabajo incluyo un total de 150 pacientes entre el 1 de Enero hasta el 31 de Diciembre del 2012, que cursaban con embarazo de 37 a 42 semanas de gestación (en trabajo de parto) a las que mediante ecografía se midió los parámetros fetales (longitud femoral y circunferencia abdominal) y que sirvieron como predictores del peso neonatal, cuyo peso real fue obtenido por bascula en el dpto. de neonatología del área tocoquirúrgica. La resultante de este estudio evidenció que el peso obtenido por ecografía puede ser útil, ya que se observó que los datos ultrasonográficos no tienen una diferencia exagerada frente a los valores proporcionados por el peso obtenidos al nacer, existiendo un alto porcentaje (98%) de correlación entre ambos pesos.
No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: x SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: MD. ALEX ANGEL YAGUAL BRIONES
Teléfono: 0999432739 - 6026114
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: NADIA GUERRERO Teléfono: 2288086 E-mail: [email protected]
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