TESIS FINAL - Repositorio Universidad de Guayaquil ...

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO

DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

TEMA:

“PERFIL BACTERIOLÓGICO DE LAS NEUMONÍAS NOSOCOMIALES.

HOSPITAL LUIS VERNAZA. ENERO - DICIEMBRE DE 2015”

AUTOR: KARINA ANABETH VERA COELLO

TUTOR: DR. ENRIQUE JARAMILLO LOAIZA

AÑO: 2016

GUAYAQUIL – ECUADOR

II

RESUMEN

Introducción: las Neumonías Nosocomiales representan una de las principales causas de infección nosocomial, su manejo es un desafío constante debido al espectro microbiológico actual, la resistencia microbiana, la elevada mortalidad y costos hospitalarios. Objetivo: determinar la bacteriología de las Neumonías nosocomiales del Hospital Luis Vernaza de Enero a Diciembre de 2015. Método: es un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. Variables: edad, género, factores intrínsecos, factores extrínsecos, microorganismo aislado y perfil de susceptibilidad. Resultados: la edad media de los pacientes fue de 68.5 años, los factores intrínsecos más asociados fueron: edad avanzada en el 67,24% y Diabetes mellitus II 29,3%, mientras que los factores extrínsecos fueron el uso de catéteres vasculares en el 93,1%, sonda vesical y/o nasogástrica el 86,2%, hospitalización prolongada el 72,21%. Se aislaron las siguientes bacterias: A. baumannii en el 25,81% (16), P. aeruginosa en el 24,19% (15), K. pneumoniae en el 19,35% (12), S. aureus en el 12,90% (8), E. coli en el 8,06% (5), S. maltophilia en el 4,84% (3), E. cloacae en el 3,23% (2) y S. marcenses en el 1,61% (1). Conclusiones: Las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron A. baumanni, P. aeruginosa, K. pneumoniae y S. aureus. Los promedios de resistencia más significativos se mostraron en primer lugar para A. baumannii y en segundo lugar para K. pneumoniae KPC. Los factores intrínsecos más relevantes relacionados al desarrollo de NN fueron la edad avanzada y la Diabetes mellitus II y los extrínsecos fueron el uso de catéteres vasculares, sonda vesical y/o nasogástrica, y la hospitalización prolongada. Palabras clave: Neumonía nosocomial, sensibilidad, resistencia, perfil bacteriológico, factores intrínsecos, factores extrínsecos.

III

ABSTRACT

Introduction: Nosocomial pneumonia represents one of the main causes of nosocomial infection, its management is a constant challenge due to the current microbiological spectrum, microbial resistance, high mortality and hospital costs. Objective: Determine the bacteriology of nosocomial pneumonia at the Luis Vernaza Hospital from January to December 2015. Method: a descriptive, observational, retrospective study. Variables: age, gender, intrinsic factors, extrinsic factors, isolated microorganism and susceptibility profile. Results: the mean age of the patients was 68.5 years, the most associated intrinsic factors were: advanced age in 67.24% and Diabetes mellitus II 29.3%, while the extrinsic factors were the use of vascular catheters in the 93.1%, bladder catheter and / or nasogastric tube 86.2%, prolonged hospitalization 72.21%. The following bacteria were isolated: A. baumannii in 25.81% (16), P. aeruginosa in 24.19% (15), K. pneumoniae in 19.35% (12), S. aureus in 12,90% (8), E. coli in 8,06% (5), S. maltophilia in 4,84% (3), E. cloacae in 3,23% (2) and S. marcenses In 1.61% (1). Conclusions: The most frequently isolated bacteria were A. baumanni, P. aeruginosa, K. pneumoniae and S. aureus. The most significant resistance averages were shown first for A. baumannii and second for K. pneumoniae KPC. The most relevant intrinsic factors related to the development of NN were advanced age and Diabetes mellitus II and the extrinsic ones were the use of vascular catheters, bladder catheter and / or nasogastric tube, and prolonged hospitalization. Key words: Nosocomial pneumonia, sensitivity, resistance, bacteriological profile, intrinsic factors, extrinsic factors.

IV

ÍNDICE

CONTENIDO RESUMEN ............................................................................................................................................... I

ABSTRACT ........................................................................................................................................... III

ÍNDICE .................................................................................................................................................. IV

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 6

CAPÍTULO I ........................................................................................................................................... 9

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................ 9

1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 9

1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 10

1.1.3. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 11

1.1.4. VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 11

1.2. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ............................... 12

1.2.1. OBJETIVO GENERAL: ............................................................................................... 12

1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ....................................................................................... 12

1.2.3. HIPÓTESIS ................................................................................................................... 12

1.2.4. VARIABLES: ............................................................................................................... 13

CAPÍTULO II ....................................................................................................................................... 15

2.1. MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 15

NEUMONÍAS NOSOCOMIALES ................................................................................................... 15

2.1.1. DEFINICIÓN ...................................................................................................................... 17

2.1.2. EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................. 18

2.1.3. PATOGENIA ...................................................................................................................... 20

2.1.4. ETIOLOGÍA ....................................................................................................................... 21

2.1.5. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEUMONÍAS NOSOCOMIALES........................................................................................................................ 23

V

2.1.6. FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍAS NOSOCOMIALES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES ..................................................................... 24

2.1.7. DIAGNÓSTICO.................................................................................................................. 25

2.1.8. TRATAMIENTO ................................................................................................................ 28

2.1.9. RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS .......................................................................... 30

CAPÍTULO III ...................................................................................................................................... 33

3.1. MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................................................. 33

3.1.1. MATERIALES.................................................................................................................... 33

3.1.2. MÉTODOS: ........................................................................................................................ 34

CAPÍTULO IV ...................................................................................................................................... 35

4.1. RESULTADOS .......................................................................................................................... 35

4.2. DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 51

CAPÍTULO V ....................................................................................................................................... 54

5.1. CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 54

5.2. RECOMENDACIONES ............................................................................................................ 55

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................... 56

ANEXOS............................................................................................................................................... 61

6

INTRODUCCIÓN

Las infecciones nosocomiales son una prioridad en la medicina actual, constituyendo un

problema de importancia tanto clínica como epidemiológica debido a que condicionan un

aumento en la morbilidad, mortalidad y los costos de atención hospitalarios.

La neumonía nosocomial o intrahospitalaria (NN) se define como la infección del parénquima

pulmonar que se presenta desde las 48 horas del ingreso, o dentro de las primeras 72 horas

tras el alta médica. (S. Paredes Vila, 2006).

La American Thoracic Society (ATS)-Infectious Disease Society of America (IDSA) en su

guía del año 2004, incluye un nuevo concepto en el espectro de las Neumonías

intrahospitalarias, que es la neumonía procedente de centros de asistencia para enfermos

crónicos, esta nueva definición incluye a cualquier paciente que haya estado ingresado en el

hospital más de 2 días en los últimos 90 días, aquellos que viven en una residencia de

cuidados para enfermos crónicos, los que han recibido recientemente tratamiento

antimicrobiano por vía parenteral, quimioterapia, los sometidos a diálisis crónica en los 30

últimos días, los que reciben cuidados domiciliarios de heridas o que conviven con un

familiar que presenta microorganismos multirresistentes. (S. Paredes Vila, 2006)

Conocer la incidencia real de las NN es algo complejo, principalmente en áreas diferentes a

UCI, debido a variables como la posibilidad de presentación después del alta hospitalaria, la

distribución de los casos en el hospital, la falta de criterios diagnósticos óptimos y la

dificultad para realizar el diagnóstico etiológico.

El espectro etiológico dependerá del tipo de hospital, de las características de los pacientes

atendidos y de las técnicas diagnósticas empleadas, las cuales se utilizaran según la

disponibilidad.

Los datos disponibles en su mayoría proceden de series que incluyen a pacientes intubados,

siendo más prevalentes los bacilos gramnegativos. Además, muchos estudios incluyen el

cultivo de esputo o de las secreciones traqueales, que no permiten realizar un diagnóstico de

seguridad.

El tiempo de inicio de la neumonía es una importante variable epidemiológica y factor de

riesgo para patógenos específicos, la Neumonía asociada a ventilación mecánica tiene mayor

7

probabilidad de ser causada por gérmenes resistentes a múltiples drogas (MDR) y a su vez se

asocia con aumentos de la morbilidad y mortalidad.

Los factores de riesgo de la NN en los pacientes no ventilados no se han establecidos con

certeza. Se han clasificado en factores dependientes del paciente y del hospital.

Entre los factores dependientes del paciente se encuentran: la edad avanzada, el padecimiento

de enfermedades subyacentes como neoplasias y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC), la gravedad de la patología de base, la malnutrición y la disminución del nivel de

conciencia. Mientras que entre los factores relacionados con el hospital y con las maniobras

terapéuticas se encuentran la cirugía torácica o abdominal superior, el uso de sondas

nasogástricas, el tratamiento inmunosupresor, la antibióticoterapia previa y la duración de la

hospitalización. (Barreiro, 2005)

Las neumonías nosocomiales son causadas por un amplia variedad de bacterias que se

originan a partir de la flora de los pacientes o del ambiente hospitalario entre las cuales

tenemos: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella

pneumoniae, algunas especies de los géneros Enterobacter, Enterococcus y

Staphylococcus coagulasa negativos.

En una revisión de los resultados del Programa de vigilancia antimicrobiana SENTRY (1997-

2008) para establecer los patógenos que más comúnmente causan NAVM y NN, se encontró

una consistencia de 6 microorganimos (Staphylococcus aureus [28,0%], Pseudomonas

aeruginosa [21,8%], especies de Klebsiella [9,8%], Escherichia coli [6,9%], especies de

Acinetobacter [6,8%], y Enterobacter especies [6,3%]) como causantes del 80% de los

episodios, con prevalencias más bajas de las especies Serratia, Stenotrophomonas maltophilia

y patógenos adquiridas en la comunidad, tales como neumococos y Haemophilus influenzae.

Ligeros cambios en el orden de patógenos se observaron entre las regiones geográficas;

América Latina tuvo una mayor incidencia de bacilos gram-negativos no fermentadores.

(Ronald, 2010)

Además, las mismas bacterias aisladas en pacientes con NAVM tenían una media de 5% -

10% menos de susceptibilidad a los antimicrobianos de amplio espectro utilizados con

frecuencia, y la tasa de resistencia a los antibióticos entre los patógenos de la NN y NAVM

tiene en aumento en un 1% por año. (Ronald, 2010).

8

En Ecuador un estudio determinó que el grupo de mayor prevalencia eran los pacientes

mayores de 65 años con un 47.9%, sin embargo no hay datos sobre el perfil bacteriológico.

Puesto que no se cuenta con un seguimiento epidemiológico adecuado, esta investigación se

realizó con el objetivo de determinar los microorganismos más frecuentes y el perfil de

sensibilidad y resistencia antimicrobiana en pacientes con Neumonía Nosocomial

hospitalizados en el Hospital Luis Vernaza, así como identificar los factores intrínsecos y

extrínsecos relacionados con el desarrollo de Neumonías nosocomiales, cuyos resultados

permitirán establecer pautas sobre la conducta antimicrobiana de primera elección, lo cual es

indispensable para tratar de manera oportuna y eficaz a estos pacientes, lo que se reflejaría en

una reducción de morbimortalidad asociada, así como de los gastos económicos que se

producen. Se trata de un estudio Observacional, Retrospectivo, transversal. No Experimental.

9

CAPÍTULO I

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Las Neumonías Nosocomiales (NN) representan una de las principales causas de infección

nosocomial, siendo la segunda causa de infecciones adquiridas en el hospital. La literatura

internacional refiere que a esta causa corresponde aproximadamente el 40% de las

infecciones nosocomiales.

A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, una mejor terapia de soporte y la

generalización de adecuadas medidas de prevención, las NN tienen una elevada incidencia y

son causa importante de morbilidad y mortalidad. También implican una prolongación de la

estancia hospitalaria y, por tanto, un aumento de los costos.

La etiología de las neumonías nosocomiales varía dependiendo del tipo de hospital, de las

características y los factores de riesgo de la población atendida y de los métodos de

diagnóstico empleados. El desarrollo y utilización de técnicas de diagnóstico más específicas,

como el lavado broncoalveolar, y la aplicación de cultivos microbiológicos cuantitativos ha

permitido identificar con mayor seguridad los agentes causales de la infecciones respiratorias

nosocomiales en poblaciones de riesgo como son los pacientes en ventilación mecánica.

El retraso en la instauración de un tratamiento antibiótico adecuado se acompaña de mal

pronóstico, además de prolongación de la estancia hospitalaria.

El uso indiscriminado de antibióticos y la duración excesiva de los tratamientos pueden

acompañarse de aparición de una flora multirresistente con consecuencias desfavorables, por

lo cual la elección de un adecuado esquema de antibióticoterapia inicial es uno de los factores

en los que se podría intervenir para reducir la mortalidad de la NN.

En el Hospital Luis Vernaza no se cuentan con estudios que establezcan cuales son los

microorganismos más frecuentes en los pacientes con Neumonías nosocomiales, por lo cual

esta investigación pretende proveer dichos datos para que así la terapéutica empírica inicial

tenga en cuenta la prevalencia bacteriana y los patrones de resistencia y sensibilidad locales,

con el fin de reducir la morbimortalidad, estancia y costos hospitalarios.

10

1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son los bacterias más frecuentemente aisladas en las Neumonías nosocomiales?

¿Cuál es el perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de los agentes etiológicos

encontrados durante el periodo de interés?

¿Cuáles son los factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con el desarrollo de

Neumonías nosocomiales durante el periodo estudiado?

11

1.1.3. JUSTIFICACIÓN

La Neumonía nosocomial está asociada a una alta morbimortalidad, a pesar de la aplicación

de medidas de prevención y del uso de antibióticos de amplio espectro.

Su incidencia es más alta en las unidades de cuidados intensivos en relación a las salas

convencionales y el riesgo aumenta hasta 20 veces en pacientes con ventilación mecánica.

Debido al cambio en la epidemiología intrahospitalaria y al aumento en la resistencia a los

antibióticos la NN constituye un desafío constante para la medicina, exigiendo el análisis

epidemiológico y terapéutico constante que ofrezca una visión adecuada del problema

Conocer la bacteriología, los perfiles de sensibilidad y resistencia de los pacientes con

Neumonía nosocomial permite guiar el tratamiento empírico de una forma más acertada,

facilitando que el esquema de antibiótico que se utilice inicialmente se ajuste según las

necesidades de cada institución hospitalaria, esto conllevaría menor probabilidad de fracaso

terapéutico.

Actualmente el Hospital Luis Vernaza no cuenta con la determinación del perfil

bacteriológico de las Neumonías nosocomiales, por lo tanto el presente trabajo es importante

para las autoridades y personal médico debido a que busca identificar los microorganismos

más frecuentemente implicados como causantes de NN, y además conocer sus perfiles de

sensibilidad y resistencia, de manera que se oriente el tratamiento antibiótico ajustado a la

flora local, impactando no sólo en el pronóstico del paciente, en la estancia hospitalaria y los

costos de atención, sino también con el objetivo de disminuir la presión selectiva ejercida por

tratamientos inadecuados.

1.1.4. VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

El desarrollo de este estudio, está garantizado por el respaldo incondicional que nos brindará

el Hospital Luis Vernaza, a través de todo el personal médico, de laboratorio e infraestructura,

contando con su interés y apoyo permanente.

Este estudio fue planteado a las autoridades de Hospital, y cuenta con la aprobación de:

- Coordinador del postgrado de Medicina Interna

- Jefe del Servicio de Neumología

- Jefe del Servicio de Infectología

- Jefe de Investigación Médica y Comisión científica

12

1.2. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

1.2.1. OBJETIVO GENERAL:

Determinar la bacteriología de las Neumonías nosocomiales del Hospital Luis Vernaza de

Enero a Diciembre de 2015 mediante revisión de las historias clínicas para reducir la

morbimortalidad.

1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

� Establecer cuáles son las bacterias más frecuentemente aisladas en las Neumonías

nosocomiales.

� Definir el perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de los principales agentes

etiológicos encontrados en las Neumonías nosocomiales

� Identificar los factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con el desarrollo de

Neumonías nosocomiales.

1.2.3. HIPÓTESIS

Los microorganismos más frecuentemente implicados en el desarrollo de Neumonías

nosocomiales en el Hospital Luis Vernaza son Klebsiella pneumoniae, Pseudomona

aeruginosa, Estreptococo pneumoniae, Acinetobacter baumannii y Estafilococo aureus.

13

1.2.4. VARIABLES:

� Independiente: Neumonía nosocomial

� Dependiente: Perfil bacteriológico

� Intervinientes:

o Edad

o Género

o Factores intrínsecos: Edad avanzada, EPOC, Diabetes mellitus, Insuficiencia

renal crónica, Cáncer, Cirrosis hepática.

o Factores extrínsecos: Hospitalización prolongada, uso de catéteres vasculares,

uso de SNG o vesical, uso prolongado de antibióticos

o Microorganismo aislado

o Perfil de susceptibilidad

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE

INDEPENDIENTE

DEFINICION

ESCALA DE

MEDICION

INDICADOR

VERIFICADOR

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Es la neumonía que se produce 48 horas o más después de la admisión, y que en el momento de ingreso del paciente en el hospital no estaba presente ni en período de incubación.

Cualitativa

Dicotómica

SI

NO

Historia clínica

Radiografía de Tórax.

Laboratorio

14

VARIABLE

DEPENDIENTE

DEFINICION

ESCALA DE

MEDICION

INDICADOR

VERIFICADOR

PERFIL BACTERIOLÓGICO

Característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión

Cualitativa

Policotómica

P. aeruginosa

K. pneumoniae

S. pneumoniae

S. aureus

A. baumannii

H. influenzae

Cultivo de esputo

Cultivo de aspirado bronquial

Cultivo de secreción bronquial

Cultivo de lavado bronquialveolar

VARIABLE

INTERVINIENTE

DEFINICION

ESCALA DE

MEDICION

INDICADOR

VERIFICADOR

GÉNERO

Características cromosómicas que diferencian entre hombres y mujeres.

Cualitativa

Dicotómica

Masculino

Femenino

Historia clínica

EDAD

Tiempo que ha pasado desde el nacimiento de la persona hasta el presente.

Cuantitativa

Discreta

18 a 40 años

40 a 65 años

Mayor 65 años

Historia clínica

PERFIL DE

SUSCEPTIBILIDAD

Clasificado según

CIM* específico para

cada especie

Cualitativo

Nominal

Sensible

Resistente

Historia clínica

*CIM: Concentración inhibitoria mínima

15

CAPÍTULO II

2.1. MARCO TEÓRICO

NEUMONÍAS NOSOCOMIALES

Las Neumonías nosocomiales son causas importantes de morbilidad y mortalidad a pesar de la

mejora de la terapia antimicrobiana, cuidados de apoyo y medidas de prevención.

Representan alrededor del 40% de las causas de infecciones nosocomiales, ocupando el

segundo lugar en frecuencia tras la infección urinaria, por lo que son una prioridad en la

medicina actual.

En Estados Unidos un estudio observacional prospectivo evaluó 158,519 pacientes ingresados

en un solo centro en un período de cuatro años. Se identificaron un total de 327 episodios de

NAV y 261 episodios de NN en pacientes ventilados: (File, 2016)

� La flora en pacientes con NAVM incluyen S. aureus meticilina sensible (SAMS; 9%),

SAMR (18%), P. aeruginosa (18%), Stenotrophomonas

maltophilia (7%), Acinetobacter spp (8%), y otras spp (9%).

� La flora en pacientes ventilados con NN fue similar, excepto que P.

aeruginosa, Acinetobacter, y S. maltophilia eran menos propensos. En concreto, se

incluye a SAMS (13%), SAMR (20%), P. aeruginosa (9%), S. maltophilia (1%),

Acinetobacter spp (3%), y otras spp (18%).

Estos resultados están apoyados por un estudio prospectivo, multicéntrico, observacional de

398 unidades de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes con sospecha de NAVM. En este

estudio, no hubo una distribución similar de los agentes patógenos: SAMR

(14,8%), P. aeruginosa (14,3%), y otros Staphylococos especies (8,8%). (File, 2016).

De 8474 casos de NAVM informaron los Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades 2009 a 2010, la distribución de patógenos asociados

era S. aureus (24,1%), P. aeruginosa (16,6%), Klebsiella especies(10.1%), Enterobacter especi

es (8,6%), Acinetobacter baumannii (6,6%), y E.coli (5,9%). (Sievert, 2013)

16

En países europeos una reciente revisión sobre el espectro de técnicas diagnosticas en NAVM

en Europa, confirmó la distribución de gérmenes causantes de NAVM aunque, en cualquier

caso, no es posible establecer generalizaciones dada la variabilidad existente entre diferentes

unidades. Además, determinadas comorbilidades o factores de riesgo asociados pueden

predisponer a desarrollar la NAVM por gérmenes específicos según se muestra en los

resultados de este estudio: Pseudomona aeruginosa 24.4%, S. aureus 20.4%,

Enterobacteriaceae 14. 1%. (Koulenti, 2009).

En Cuba se realizó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, transversal, de enero a

diciembre de 2013, cuyos resultados demostraron que la NAVM era la infección del tracto

respiratorio más prevalente, y que en la mayoría de casos es causada por bacterias gram

negativas: Enterobacterias 57.4 %, Acinetobacter especies con 19.2%, P. aeruginosa con

17.6% y Staphylococcus aureus con el 5.8%. (Castro, 2010)

En México se estima que las NAVM tienen una incidencia aproximada de 14,8 casos / 1000

días ventilador, además ocupan el segundo lugar dentro de las infecciones nosocomiales,

estos datos fueron reportados en el 2012, sin embargo estos valores están sujetos a cambios

dependiendo el tipo de hospital y su complejidad, pero en términos generales la incidencia en

hospitales de alta especialidad es de 12 a 25 casos por 1000 días ventilador. (IMSS, 2013)

En Argentina estudios indican que Acinetobacter species es el responsable del 24% de los

casos de Neumonía intrahospitalaria, seguida de Pseudomona aeruginosa en 21,1% de los

casos y Haemophilus influenzae con un 16.4%. (Vegetti, 2010)

En Chile los agentes causales más comunes fueron: A. baumannii en el 27,37% de los casos,

Staphylococcus aureus en el 21,59%, Pseudomonas aeruginosa en el 21,38%, Klebsiella

pneumoniae en el 11,63% y otros agentes en el 18%, encontrándose además una prevalencia

del 4% de casos de NAVM en hospitales de mayor complejidad. (Otaiza, 2012)

En Colombia los resultados de estudios de vigilancia de neumonía asociada a ventilación

mecánica del Consorcio Internacional de Infección Hospitalaria (INICC) en 10 unidades de

cuidado intensivo de Colombia entre 2002 y 2005, mostraron que 46% de los casos eran

17

causados por enterobacterias, 29% por S. aureus, 22% por P. aeruginosa y 3% por A.

baumannii. Los datos de vigilancia de corte prospectiva de los años 2007 a 2009 en 39

unidades de cuidado intensivo de la red GRUVECO, permitieron establecer el diagnóstico

etiológico en 435 casos. P. aeruginosa ocupó el primer lugar (24%) seguido de K. pneumoniae

(23%), S. aureus (11%), E. coli (5%), A. baumannii (4%) y Stenotrophomonas maltophilia

(4%). Datos del estudio Episepsis del mismo periodo en unidades de cuidado intensivo de 10

hospitales, encontraron que si bien 62% de las neumonías adquiridas en la unidad de cuidados

intensivos era causada por organismos gramnegativos, el agente individual aislado con mayor

frecuencia era el S. aureus (32%). (Drees, 2014).

En Perú hay pocos estudios sobre la incidencia de las NAVM, sin embargo el Hospital

Nacional Cayetano Heredia realizó una investigación de tipo observacional, retrospectiva y

descriptiva, la cual se llevo a cabo en la Unidad de cuidados intensivos, dicho estudio reportó

que entre enero de 2010 a octubre de 2012 la NAVM es la infección nosocomial más

frecuente, con una de 26,8 casos / 1000 días ventilador. Los microorganismos causales más

frecuentes fueron: Pseudomonas sp. con el 32,3%, seguido por Acinetobacter sp. con un

aislamiento del 29,3% de los casos. (Chincha, 2013)

En Ecuador no se han reportado estudios.

2.1.1. DEFINICIÓN

La Neumonía nosocomial o intrahospitalaria se define como la neumonía que se produce 48

horas o más después del ingreso hospitalario, y que en el momento de ingreso del paciente en

el hospital no estaba presente ni tampoco período de incubación.

La Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se refiere a la neumonía que surge

más de 48-72 horas después de la intubación endotraqueal.

La Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) reconoce 2 subgrupos de Neumonía

nosocomial: (Luna, 2005).

� Temprana: cuando aparece en los primeros días de ingreso o de la VM. Se considera

temprana cuando se manifiesta en tiempos que varían entre menos de 4 y 7 días. Está

causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe

(neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina,

etc.).

18

� Tardía: cuando se desarrolla después. Está causada por patógenos hospitalarios que

colonizan la orofaringe durante el ingreso.

Desde el año 2005 la guía American Thoracic Society (ATS) de la Infectious Disease Society

of America (IDSA) añade a esta clasificación otra entidad, la Neumonía asociada a cuidados

de la salud (NACS), que se define como la neumonía que se produce en un paciente no

hospitalizado pero en contacto con asistencia sanitaria, tal como se define por uno o más de

los siguientes: (Chalmers J. e., 2014)

� Terapia intravenosa, cuidado de heridas, o quimioterapia intravenosa dentro de los 30

días previos.

� Residencia en un hogar de ancianos u otro centro de atención a largo plazo.

� Hospitalización reciente en un hospital durante dos o más días dentro de los últimos 90

días.

� Asistencia a una clínica de hemodiálisis o internación dentro de los 30 días previos.

Sin embargo, la definición de NACS no se incluyó en las directrices de 2016 debido a que

varios estudios han demostrado que se trata de una generalización excesiva el considerar a

todos los pacientes con NACS en mayor riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos.

Por lo cual el médico tiene como reto identificar que paciente se beneficiará del tratamiento

empírico con antibióticos de amplio espectro con actividad contra los patógenos resistentes a

múltiples fármacos. (Chalmers J. e., 2014)

2.1.2. EPIDEMIOLOGÍA

La NN generalmente es causada por bacterias, actualmente es la segunda infección

nosocomial más común en los Estados Unidos, y está asociado con una alta mortalidad y

morbilidad. (Tablan, 2011).

La presencia de NN aumenta la estancia hospitalaria en un promedio de 7 a 9 días por

paciente y se ha informado que incrementa los costos hospitalarios en más de $ 40.000 por

paciente. (Chastre, 2010)

19

La incidencia anual de la neumonía nosocomial varía con la edad. En pacientes menores de 35

años supone un total de 5 casos por cada 1.000 pacientes hospitalizados y en pacientes

mayores de 65 años 15 casos por cada 1.000. (Paredes, 2011)

La mayor parte de los casos de Neumonía nosocomial se presentan en las salas de

hospitalización convencional, con una incidencia de entre 3 y 7 episodios por cada 1.000

admisiones hospitalarias. En un estudio de tipo prospectivo, que se llevó a cabo durante 20

meses por Sopena y Sabria en 12 hospitales de España, se observó una incidencia de 3 ± 1,4

episodios de NN por cada 1.000 ingresos hospitalarios, con una variación entre 1,3 a 5,9 casos

por 1.000 ingresos hospitalarios. Este estudio incluyó 186 pacientes y mostró que del 100%

de episodios de NN, el 64% se diagnosticó en salas de hospitalizaciones clínicas, y el 36% en

salas quirúrgicas. (Sopena, 2012)

De los episodios de NN el 90% se produce en pacientes con ventilación mecánica, según

estudios el riesgo se multiplica, por más de 20 veces en aquellos pacientes. El riesgo de

desarrollar NAVM es mayor al inicio de la estancia hospitalaria, y estimaciones indican datos

del 3% / día durante los primeros 5 días de ventilación, disminuyendo al 2% / día en los días

5 al 10 de ventilación, y 1% / día después de este. El 50% de los episodios se producen en los

primeros 4 días de ventilación mecánica, esto se debe a que la mayor parte de los pacientes

requieren ventilación a corto plazo. En aquellos pacientes con Insuficiencia respiratoria aguda

que se manejan con ventilación no invasiva se reduce el riesgo de neumonía nosocomial, por

lo cual se sugiere que la intubación por si misma aumenta el riesgo de infección. (Díaz, 2013).

La mortalidad atribuible en estos pacientes se estimada entre el 33 y el 50%. En una

investigación que realizó el Grupo de Estudio de Infecciones Hospitalarias y de la Sociedad

Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica (GEIH-SEIMC), la

mortalidad atribuible a neumonía intrahospitalaria en unidades de hospitalización clínico-

quirúrgicas es aproximadamente del 18%; mientras que en pacientes ventilados oscila entre el

30-50%. En inmunodeprimidos que son considerados población de mayor riesgo la

mortalidad es superior al 50%. Cuando se requiere establecer las variables epidemiológicas y

los factores de riesgos para patógenos específicos es importante tomar en cuenta el tiempo de

aparición de la neumonía. La NN y la NAVM de inicio temprano es aquella que se presenta

20

dentro de los primeros 4 días de hospitalización, por lo general suele tener un mejor

pronóstico, y ser causada por bacterias sensibles a los antibióticos empleados usualmente.

Mientras que es más probable que la NN y NAVM de inicio tardío (5 días o más) sea causada

por patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR), lo que a su vez conlleva un aumento

de la mortalidad y la morbilidad en estos pacientes. Es necesario tomar en cuenta que los

pacientes con NN de aparición temprana que han recibido antibióticos o permanecido

hospitalizados en los últimos 90 días tienen un riesgo más elevado de colonización e incluso

infección con patógenos MDR y por lo tanto los antimicrobianos a emplear debe ser similares

a la que usaríamos en los pacientes con NN o NAVM de inicio tardío. (Sopena, 2012)

2.1.3. PATOGENIA

Para que se presente una NN, se requiere la alteración del equilibrio que existe entre las

defensas del huésped y la capacidad del patógeno para invadir el tracto respiratorio inferior.

La ruptura de este delicado balance está relacionada con la virulencia y el número de los

microorganismos que tienen acceso al aparato respiratorio inferior y las defensas mecánicas

como epitelio ciliado y moco, humorales y celulares entre ellos los polimorfonucleares,

macrófagos, linfocitos y aquellas citocinas implicadas. La infección respiratoria se desarrolla

cuando existe, al menos, una de las tres condiciones que se explican a continuación: un

inóculo lo suficientemente grande para que sea capaz de alcanzar las vías respiratorias

inferiores y superar las defensas del huésped, que el huésped presente alguna condición de

inmunosupresión o que el microorganismo causal sea de gran virulencia. La proliferación

bacteriana y subsecuente neumonía se producirá según el número y virulencia de los

microorganismos que lleguen al pulmón, de las defensas del huésped y de la capacidad de la

fagocitosis. (Vallés, 2013)

La microaspiración de organismos colonizadores de la orofaringe es la primera ruta mediante

la cual se infecta el tracto respiratorio inferior. Ciertos tratamientos previamente realizados o

factores relacionados con el huésped facilitan esta colonización, por ejemplo la complejidad

de las patologías concomitantes, la ventilación mecánica, cirugía previa, o la exposición a

antimicrobianos u otras medicaciones. Pueden ser reservorios de microorganismos

nosocomiales tanto el tubo digestivo como los senos paranasales, contribuyendo a la

colonización de la orofaringe, pero su importancia sigue siendo objeto de duda. La presencia

21

de un tubo orotraqueal facilita la aspiración de patógenos de la orofaringe o la fuga de

bacterias alrededor del balón del tubo endotraqueal constituyendo la principal vía de entrada

de bacterias en la tráquea. Fuentes menos comunes de infección son la inhalación de

patógenos desde aerosoles contaminados, y la inoculación directa. Menos probable es que el

episodio de neumonía se origine en un foco a distancia con posterior diseminación

hematógena (cateterización venosa o urinaria), extensión desde un foco cercano o incluso por

inoculación directa a partir del personal sanitario. (Díaz, 2013)

2.1.4. ETIOLOGÍA

La etiología de las neumonías nosocomiales varía dependiendo del tipo de hospital, y no es

homogénea en todos los hospitales, depende de los factores de riesgo de la población atendida

y de los métodos de diagnóstico empleados. La utilización de técnicas de diagnóstico más

específicas, como el catéter telescopado, el lavado broncoalveolar, y la realización de cultivos

microbiológicos cuantitativos ha permitido identificar con mayor seguridad los agentes

causales de las infecciones nosocomiales en poblaciones de riesgo como son los pacientes en

ventilación mecánica.

La NN, NAVM y NACS pueden ser causadas por un amplio espectro de patógenos

bacterianos, pueden ser de etiología polimicrobiana, el crecimiento significativo de

comensales de la orofaringe (S. viridans, Estafilococos coagulasa negativos, Neisseria spp, y

especies de Corynebacterium) especímenes de los bronquios distales, es difícil de interpretar,

pero estos organismos puede producir infección en huéspedes inmunocomprometidos y

algunos pacientes inmunocompetentes. (Ewig, 2012).

Las tasas de infección polimicrobiana varían ampliamente, pero parecen ir en aumento, y son

especialmente altas en pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).

(Chastre, 2010)

Los pacientes ancianos representan una población diversa de pacientes neumonía, sobre todo

NACS. En los ancianos q viven en instalaciones de cuidados a largo plazo, se han encontrado

patógenos que similares a los que ocasionan las neumonías tardías. (El Solh, 2011).

22

En un estudio de 104 pacientes mayores de 75 años con neumonías graves, El-Solh encontró

S. aureus (29%), bacilos entéricos gram-negativos (15%), Streptococcus pneumoniae (9%), y

Pseudomonas spp. (4%) como las causas más frecuentes de NACS. En otro estudio realizado

en una residencia de atención de largo plazo, 52 de los residentes > 70 años que no

respondieron a los antibióticos luego de 72 horas, presentaron Estafilococo resistente a

meticilina (33%), bacterias entéricas gram-negativas (24%), y especies de Pseudomonas

(14%) como patógenos aislados con mayor frecuencia por diagnósticos invasivos

(broncoscopia). En este último estudio, el 72% de los pacientes tenía al menos dos

comorbilidades, el 23% tenía tres o más. (Díaz, 2013)

Con respecto a las características microbiológicas de la NACS, los patógenos causales son

generalmente más similares a los que causan NAVM y NN que a los que provocan Neumonía

adquirida en la comunidad (NAC), pero la incidencia de patógenos específicos y el riesgo de

organismos resistentes a múltiples drogas varía según la población estudiada. La mayoría de

los pacientes con NACS que se incluyen en los estudios han sido hospitalizados

recientemente o habían sido transferidos ancianatos. A continuación se sustentan estos

estudios mediante las siguientes observaciones: (Venditti, 2010).

●Un estudio retrospectivo de cohorte de 4543 pacientes con neumonía que ocurre dentro

de los primeros cinco días de admisión a los hospitales de los Estados Unidos durante 1

año, examinó la distribución de los patógenos responsables de la NACS en comparación

con NN o NAC. La incidencia de S. aureus en los grupos NACS y NN fueron

comparables (47%) y significativamente más alto que en el grupo NAC (26%). La tasa

de infección por SAMR también fue mayor en los pacientes NACS y NN en

comparación con la NAC (27 y 23 frente al 9% de NAC). Además de

S. aureus, P. aeruginosa fue el único patógeno con una ocurrencia significativa (25%) en

los pacientes NACS.

●Un análisis observacional prospectivo de 727 casos de neumonía en España comparó la

etiología de 126 casos de NACS y 601 casos de NAC. El microorganismo más frecuente

en ambos grupos fue S. pneumoniae, sin embargo, las cepas resistentes a los

medicamentos fueron más comunes en pacientes con NACS. Legionella fue más común

en la NAC, H. influenzae y bacilos gram-negativos fueron más comunes en

NACS. S. aureus fue también más frecuente en pacientes con NACS, pero la incidencia

23

fue sustancialmente menor que en el estudio anterior (2.4% para HCAP frente al 0% de

la NAC). (Carratala, 2012)

●En un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional de 55 hospitales en Italia, 362

pacientes fueron hospitalizados durante dos períodos de una semana. Entre estos, el 62 %

de los pacientes tuvieron NAC, el 25% tenía NACS, y el 14% tenía NN. Los pacientes

con NACS presentaban una mayor mortalidad (18 frente a 7 %) y mayor duración de la

hospitalización (19 frente a 15) en comparación con los pacientes con NAC. Sin

embargo, la gran mayoría de los pacientes clasificados con NACS eran los que habían

sido hospitalizados dentro de los 180 días (un período superior a los 90 días incluidos en

la definición de NACS de la American Thoracic Sociedad / Infecciosas Enfermedades

Sociedad de directrices América) (Venditti, 2010)

2.1.5. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEUMONÍAS NOSOCOMIALES.

El factor de riesgo más importante para NN es la ventilación mecánica. Otros factores de

riesgo, que han surgido de los análisis multivariados, incluyen: (Sopena, 2014)

� El aumento de la edad (> 55 años)

� Enfermedad pulmonar crónica

� Depresión del nivel de conciencia

� Aspiración

� Cirugía abdominal o torácica superior

� La presencia de un monitor de la presión intracraneal

� Los agentes que aumentan el pH gástrico (bloqueadores H2, antiácidos,

inhibidores de la bomba de protones)

� La exposición previa a los antibióticos, especialmente de amplio espectro.

� Reintubación o intubación prolongada.

� Ventilación mecánica en síndrome de dificultad respiratoria aguda.

� Cambios frecuentes en el circuito de ventilación frecuente.

� Sedación profunda por opioides.

� Traumatismo múltiple.

� Parálisis.

� Número de colocación de catéteres venosos centrales y cirugías.

� El uso de relajantes musculares o glucocorticoides.

� La desnutrición, insuficiencia renal crónica, anemia, la hospitalización anterior

24

2.1.6. FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍAS NOSOCOMIALES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

Las tasas de NN debida a patógenos multirresistentes han aumentado dramáticamente en

pacientes hospitalizados, especialmente en terapia intensiva y pacientes trasplantados. Los

datos sobre los mecanismos de resistencia específicos de los patógenos bacterianos a los

antibióticos han proporcionado una nueva visión de la adaptabilidad de estos patógenos.

Los factores de riesgo para NN por patógenos resistentes a múltiples fármacos incluyen:

(Martin-Loeches, 2013)

� Antibioticoterapia dentro de los 90 días anteriores

� Hospitalización actual de ≥ 5 días

� Alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o en la unidad

hospitalaria específica.

� Enfermedad y/o terapia inmunosupresora.

� Shock séptico grave.

� Los pacientes con NACS están en riesgo variable de presentar infección por

patógenos resistentes a múltiples fármacos. Algunas autoridades han afirmado

que la NACS como se define actualmente es un pobre predictor de patógenos

resistentes a múltiples fármacos, y los factores de riesgo específicos para los

patógenos resistentes a múltiples fármacos son más relevantes. (Chalmers, 2014)

(Yap, 2013).

En una revisión de estudios de NACS publicado en las directrices de ATS / IDSA, los

factores de riesgo específicos para los patógenos resistentes a múltiples fármacos

asociados con NACS incluyen hospitalización por ≥ 2 días durante la 90 días previos,

enfermedad grave, tratamiento antibiótico en los últimos seis meses, pobre estado

funcional definido por la puntuación de las actividades de la vida diaria, y la

inmunosupresión. El factor de riesgo de residencia en un centro de atención a largo plazo

se aplica específicamente a aquellos que tienen una enfermedad más grave, tratamiento

con antibióticos antes de los seis meses anteriores, o pobre estado funcional. (Carratala,

2012)

25

2.1.7. DIAGNÓSTICO

Diagnostico clínico

El diagnóstico de NN debe sospecharse en aquellos pacientes con un infiltrado radiológico

que es nuevo o progresivo, acompañado de datos clínicos que sugieran un proceso infeccioso,

como son la nueva aparición de fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia o incremento de

la cantidad y/o purulencia de las secreciones y la disminución de la saturación d oxígeno.

En cuanto al diagnóstico clínico de NAVM se acepta que tiene un 30-35% de falsos

negativos y un 20-25% de falsos positivos. Algunos estudios han investigado la precisión de

un único hallazgo clínico, mientras que otros incluyen varios criterios en la definición de

neumonía. Estas estudios indican que la presencia de un infiltrado radiológico y al menos un

criterio clínico de infección (fiebre, leucocitosis, o secreciones traqueales purulentas) tienen

una alta sensibilidad pero baja especificidad (especialmente para NAVM). Combinar signos y

síntomas puede aumentar la especificidad. Un estudio en el que el diagnóstico se basaba en

cultivos microbiológicos positivos más histológicos de muestras de pulmón postmorten indicó

que la presencia de infiltrados en una radiografía de tórax, más dos de los tres criterios

clínicos resultaron en 69% de sensibilidad y 75% de especificidad. (Michaud, 2011).

Pugin y sus colaboradores desarrollaron el índice clínico de infección pulmonar (su sigla en

inglés es CPIS, de Clinical Pulmonary Infection Score), que busca mejorar la especificidad en

el diagnóstico clínico, para esto combinaron datos clínicos, radiológicos, fisiológicos (PaO2 /

FiO2), y los datos microbiológicos en un solo resultado numérico. Un valor de CPIS mayor

de 6, tiene una buena correlación con la presencia de neumonía, según la definición de los

cultivos cuantitativos de las muestras microbiológicas tomadas por Broncoscopia. Sin

embargo, en un estudio posterior que utiliza la histología más cultivos pulmonares

cuantitativos postmortem inmediatos como la referencia estándar, el CPIS tuvo una

sensibilidad del 77% y una especificidad de 42%. (Pugin J, 1991)

26

Diagnóstico radiológico

Aunque los signos radiológicos de NN y NAVM son de sensibilidad y especificidad

limitadas, realizar una radiografía de tórax es fundamental al momento de evaluar un paciente

con probable Neumonía intrahospitalaria.

En pacientes con NAVM la presencia de infiltrado alveolar, broncograma aéreo y un

infiltrado nuevo o empeoramiento de un infiltrado previo son los signos más sensibles (del 50

al 100%). En los pacientes críticos los cambios radiológicos pueden deberse a SDRA,

atelectasia, embolia pulmonar, hemorragia alveolar, toxicidad por fármacos, aspiración,

edema pulmonar cardiogénico, derrame pleural, bronquiolitis obliterante, neumonitis

radiógena, etc. (Vallés, 2013)

La radiografía de tórax debe realizarse siempre que se sospeche neumonía; la TAC podría

reservarse para presentaciones clínicas confusas o cuando la neumonía no se resuelve o

progresa con un tratamiento antibiótico adecuado.

Diagnóstico microbiológico

La finalidad de los estudios microbiológicos es doble: confirmar la sospecha diagnóstica de

neumonía e identificar el agente etiológico para así enfocar el tratamiento antibiótico

conociendo a los patógenos.

Los métodos para obtener el material del tracto respiratorio inferior para cultivos cuantitativos

pueden ser no invasivos o invasivos. Los procedimientos no invasivos comprenden el

hemocultivo, el aspirado traqueal, el lavado bronquialveolar (BAL) o mini-BAL a ciegas. Se

recomienda obtener 2 muestras de hemocultivo. La sensibilidad de este método para el

diagnostico de NIH es inferior al 20% y el valor predictivo positivo ronda el 80%. (Vallés,

2013).

Entre los métodos no invasivos, el aspirado traqueal es el más utilizado porque permite

realizar extensiones para exámenes directos.

Se requiere el crecimiento por encima de un umbral de concentración para el diagnóstico de

NN / NAVM y para determinar el microorganismo (s) causal. El crecimiento por debajo del

umbral se supone que es debido a la colonización o contaminación. Se requiere contar con

estudios bacteriológicos para guiar las decisiones acerca del comienzo de la terapia con

27

antibióticos, saber que agentes patógenos son responsables de la infección, que agentes

antimicrobianos utilizar, y si se debe continuar con el tratamiento. (Chastre, 2010)

Debido a que el enfoque bacteriológico hace hincapié en evitar exceso de tratamiento con

antibióticos al tratar de separar colonización de patógenos que infectan, cuando las decisiones

de terapia han sido sobre la base de estos datos, se redujo el número de pacientes que han sido

tratados con antibióticos, y se utilizó un espectro potencialmente más estrecho de antibióticos,

en comparación con el enfoque clínico. (Chastre, 2010)

Los cultivos cuantitativos han demostrado tener una buena utilidad en el diagnóstico de

neumonía, especialmente en pacientes con una baja sospecha clínica. La mayor preocupación

con el enfoque bacteriológico es que un cultivo negativo falso puede conducir a una falta de

tratamiento y que los resultados no son siempre consistentes y reproducibles. Un factor

importante que causa cultivos cuantitativos falsos negativos es un inicio reciente o cambio en

la terapia antibiótica, especialmente en las 24 horas precedentes, pero incluso hasta 72 horas.

Por lo tanto, idealmente todos los cultivos cuantitativos deben obtenerse antes de cualquier

manipulación con antibióticos. (Alvarez, 2006)

El umbral de diagnóstico para discriminar la infección de la colonización varía con la técnica

utilizada, y posiblemente con la probabilidad clínica de la infección. El umbral desciende si el

paciente ha tenido recientemente un cambio de antibiótico o si la probabilidad de infección es

alto. El aspirado endotraqueal puede cultivarse cuantitativamente, y con un umbral de 106 ufc

/ ml o más, la sensibilidad de este método para la presencia de neumonía ha variado desde 38

hasta 82%, y con una especificidad que van desde 72 hasta 85%. Los estudios broncoscópicos

como el BAL han utilizado típicamente un umbral diagnóstico de 104 o 105 ufc / ml. Las

muestras contaminadas por secreciones de vías respiratorias superiores, como se refleja en un

alto porcentaje de células epiteliales escamosas, se deben interpretar con precaución.

Una revisión basada en la evidencia de 23 estudios prospectivos de BAL en sospecha de

NAVM mostró una sensibilidad del 42-93%, y una especificidad de 45 a 100%.

En 12 estudios, la detección de organismos intracelulares en el 2-5% de las células

recuperadas se utiliza para diagnosticar la neumonía, con una sensibilidad del 69% y una

especificidad del 75%. La ventaja de buscar organismos intracelulares es la capacidad de

28

obtener información de alto valor predictivo en un plazo rápido de tiempo, sin esperar los

resultados de los cultivos para definir la presencia de la neumonía, aunque no específica la

identidad del patógeno etiológico. (Alvarez, 2006)

Los métodos invasivos presentan mayor certeza en la identificación del patógeno, lo cual

aumenta la confianza del grupo médico en el tratamiento y tiende a reducir el uso innecesario

de antibióticos. Además, aporta datos más precisos sobre la epidemiología local, sin embargo

se requiere un laboratorio especializado y habilidades clínicas. En muchos contextos clínicos,

la broncoscopia no está inmediatamente disponible, especialmente en las noches.

2.1.8. TRATAMIENTO

A pesar de la cantidad de información disponible, la sistematización de los conocimientos y el

uso de guías de las sociedades científicas, el tratamiento adecuado para los pacientes con

Neumonía nosocomial sigue siendo objeto de discusión.

Por lo general el tratamiento suele iniciarse de forma empírica según los datos clínicos y

gravedad del paciente, el uso previo de antibióticos, tiempo entre el ingreso hospitalario y el

diagnóstico y en el caso de uso de ventilación mecánica la duración de la misma, los factores

de riesgo para patógenos específicos y la prevalencia de patógenos resistentes basados en la

flora del hospital.

Al iniciar el tratamiento, es importante toma en cuenta 2 principios fundamentales: a) el

tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano, y b) los antibióticos deben usarse de

manera prudente para impedir el desarrollo de resistencia bacteriana.

La decisión clave en el tratamiento empírico inicial es tomar en cuenta si el paciente tiene

factores de riesgo para los organismos resistentes a múltiples fármacos. (Garnacho-Montero,

2010)

Previamente, el tiempo de inicio de la NN se utiliza para clasificar a los pacientes, ya sea

como de "inicio temprano" o "aparición tardía", dependiendo de si la infección se inició

dentro de los primeros 4 días de hospitalización o posterior. Aunque algunos pacientes son

admitidos después de una hospitalización reciente o provienen de una institución que provee

29

cuidados de la salud (hogar de ancianos, centros de diálisis, etc.), estos pacientes deben ser

clasificados como de riesgo para patógenos MDR, con independencia del tiempo de la

hospitalización actual, en estos pacientes se debería iniciar el tratamiento empírico con un

carbapenem con actividad antipseudomónica, piperacilina-tazobactam, cefepime o

ceftazidima combinado con un segundo fármaco antipseudomónico (ciprofloxacino o amino-

glucósido), y considerar vancomicina o linezolid si existe riesgo de SAMR. Una vez

contemos con los resultados etiológicos se podrá reducir el tratamiento si no existe SAMR, y

con la sensibilidad, si es P. aeruginosa dejar el tratamiento con un solo fármaco activo.

(Garnacho-Montero, 2010)

En la actualidad los episodios de bacilos gramnegativos con sensibilidad únicamente a

colistina y tal vez algún aminoglucósido no son extraños, por lo cual estos fármacos serian la

únicas opciones terapéuticas. (Sopena, 2012)

La duración del tratamiento antibiótico en la NN también es un punto controvertido. Un

estudio multicéntrico comparó 2 pautas de duración de tratamiento: una de 8 días y otra de 15

días. Aunque no hubo diferencias en mortalidad, se apreció que los pacientes con neumonía

por bacilos gramnegativos no fermentadores, incluyendo Pseudomonas, y tratados durante 8

días presentaron una mayor recurrencia comparado con los tratamientos durante 15 días.

También destacaba que los que mostraron recurrencias, si habían recibido la pauta de 8 días

presentaron menos frecuentemente patógenos multirresistentes. Actualmente se recomienda la

pauta de 8 días en todos los casos, excepto en neumonía por bacilos gramnegativos no

fermentadores, en que se mantiene durante 15 días. Las pautas en el caso de neumonía

nosocomial en el paciente no ventilado no difieren del paciente ventilado. (Sopena, 2012)

Los pacientes con riesgo de infección por patógenos comunes como P. aeruginosa,

Acinetobacter especies, K. pneumoniae, especies de Enterobacter, y SAMR deben recibir

inicialmente una combinación de agentes que proporcione un amplio espectro de cobertura

para minimizar el potencial de un tratamiento inadecuado de antibióticos.

30

2.1.9. RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS

Una de las consecuencias del aumento de la resistencia a los antimicrobianos es una mayor

probabilidad de no dar un apropiado tratamiento empírico inicial. Un tratamiento

antimicrobiano inapropiado representa el uso de antibióticos con pobre o ninguna actividad in

vitro contra los microorganismos identificados en el sitio del tejido de la infección (por

ejemplo, el tratamiento empírico con nafcilina para la neumonía que posteriormente se

documenta causada por un SAMR). El retraso en la administración de un antibiótico adecuado

se ha asociado con aumento de mortalidad hospitalaria por NN, la pronta administración de un

tratamiento empírico eficaz se vuelve esencial. Alvarez- Lerma mostró que, entre los 490

episodios de neumonía adquirida en la UCI, 214 episodios (43,7%) requirieron la

modificación del régimen antibiótico inicial debido a que se aisló un microorganismo

resistente (62,1%) o por la falta de respuesta clínica a la terapia (36,0%). La mortalidad

atribuible a NN fue significativamente menor entre los pacientes que recibieron antibióticos

iniciales apropiados en comparación con los pacientes que requieren un cambio de

tratamiento (16,2 frente a 24,7%). (Alvarez, 2006)

Cambiar de la terapia antimicrobiana una vez que los resultados del cultivo están disponibles

no parece reducir el aumento en el riesgo de mortalidad hospitalaria asociado a un tratamiento

antibiótico inicial no adecuado. (Swanson, 2013)

En el caso de SAMR la resistencia provoca la pérdida de actividad frente a todos los

betalactámicos. En las UCI de Latinoamérica la mayoría de S. aureus es multirresistente.

Presentan sensibilidad intermedia a la vancomicina (concentración mínima inhibitoria: 8-16

µg/ml). Entre los nuevos antibióticos con efectividad frente al SAMR tenemos el linezolid y

quinupristín/dalfopristín. Klebsiella spp. y Enterobacter spp. son sensibles carbapenem y

cefepime, y de forma variable a las fluoroquinolonas, el cotrimoxazol y los aminoglucósidos;

son naturalmente resistentes a aminopenicilinas y pueden adquirir resistencia a cefalosporinas

de tercera y cuarta generaciones. Enterobacter spp. es naturalmente resistente a cefalosporinas

de primera generación y cefoxitina por una betalactamasa betalactamasa no inducible de clase

C. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación de Klebsiella pneumoniae,

Escherichia coli y Proteus mirabilis puede deberse a BLEE, mientras que en Enterobacter

31

spp., Citrobacter freundii y P. aeruginosa suele ser debida a betalactamasa de alto nivel de

resistencia. En Acinetobacter spp. la multirresistencia se debe a distintas betalactamasas.

(Kalil, 2016)

Casi todas las cepas hospitalarias de Acinetobacter spp. son resistentes a penicilinas y

cefalosporinas, por mecanismo de betalactamasas. La opción es un carbapenem, pero en los

últimos tiempos está emergiendo resistencia, que en Latinoamérica se podría considerar una

epidemia preocupante; en estos casos, el sulbactam y la minociclina pueden ser activos, pero

las polimixinas aún se consideran antibióticos de último recurso. Stenotrophomonas

maltophilia es un agente multirresistente que está aumentando en importancia, en particular en

Europa. Es intrínsicamente resistente a cefalosporinas de espectro extendido y

carbapenémicos. El cotrimoxazol y las nuevas fluoroquinolonas tienen mejor actividad.

Varios países cuentan con sistemas de vigilancia microbiológica encargados de monitorizar

las tendencias en cuanto a resistencia. En general los patógenos son más resistentes en

Latinoamérica. El SAMR es extremadamente frecuente en Hong Kong y Japón. Acinetobacter

presenta patrones de resistencia variables entre distintas regiones. (Swanson, 2013)

La sensibilidad en América del Norte comparada con la observada en Latinoamérica es la

siguiente: para ceftazidima, del 67,0 frente al 25,9%; para piperacilina/tazobactam, del 68,5

frente al 25,0%; para ciprofloxacina, del 69 frente al 29,7%; para amikacina, del 87,5 frente al

32,2%, y para carbapenemes, del 96 frente al 88,6%. El 90% de las cepas resistentes a

carbapenemes son altamente sensibles a dosis bajas de polimixina B y colistín (2 µg/ml). P.

aeruginosa multirresistente presentó tasas del 8,2% en Latinoamérica y sólo del 0,9% en

Canadá. K. pneumoniae, P. mirabilis y E. coli que expresan BLEE también son más

frecuentes en Latinoamérica que en otros lugares.

Las Neumonías nosocomiales o intrahospitalarias son un grave problema de salud a nivel

mundial debido a que aumentan la morbilidad y mortalidad, además de los costos de atención

por la prolongación de la estadía hospitalaria que ocasionan, por lo cual disminuir su

incidencia así como proveer medidas de prevención ha sido objeto de estudio permanente.

Las unidades hospitalarias presentan la mayor parte de casos de Neumonías nosocomiales en

salas generales, sin embargo la probabilidad de desarrollar dicha patología se multiplica

32

considerablemente en pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva que son

manejados en áreas de cuidados intensivos donde además se encuentran invadidos por

catéteres vasculares, vesicales, etc lo cual implica la probabilidad de presencia de otro tipo de

gérmenes además de los comunes, por lo tanto es imprescindible tomar en cuenta que la

neumonía pueda ser causada por microorganismos intrahospitalarios, muchos de ellos

multirresistentes.

En la literatura podemos encontrar que brindar a nuestro paciente un tratamiento empírico

adecuado disminuye la mortalidad, por lo tanto es importante que todas las instituciones

hospitalarias cuenten con un registro de datos bacteriológicos de sus diferentes unidades y

relacionadas con las patologías infecciosas más prevalentes, para así el médico teniendo

conocimiento claro de su flora hospitalaria tenga más oportunidades de acertar en el momento

de instaurar un tratamiento.

33

CAPÍTULO III

3.1. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1.1. MATERIALES

El estudio se realizará en el Hospital Luis Vernaza en el periodo comprendido entre enero a

diciembre de 2015.

• Recursos utilizados

a) Recursos humanos: La investigadora, el tutor Dr. Enrique Jaramillo (Jefe de

Departamento de Neumología) y pacientes seleccionados según el estudio.

b) Recursos físicos:

� Computadora

� Impresora

� Papeles

� Internet

� Movilización

• Universo y muestra

El presente estudio se realizará en el Hospital Luis Vernaza de Enero a Diciembre de

2015, el universo lo constituirán los pacientes ingresados en el hospital con

diagnóstico de Neumonía nosocomial, no se muestreará porque se usará toda la

población del estudio.

Selección de datos: Se realizará mediante revisión de las historias clínicas cuyos

datos se encuentran en el sistema Servinte.

Criterios de Inclusión: En este estudio se incluirán los pacientes con diagnóstico de

Neumonía nosocomial.

Criterios de exclusión: Se excluirán del estudio los pacientes con historial clínico

incompleto y las historias clínicas de los pacientes sin registro de estudio

bacteriológico.

34

Mediante técnicas de análisis estadístico se tabularán los datos realizados en formato

Excel y luego se procederá a realizar los gráficos explicativos correspondientes. Los

tipos de variables serán Cualitativas: Nominales, Ordinales.

3.1.2. MÉTODOS:

Tipo de investigación: es un estudio descriptivo.

Diseño de investigación: observacional, retrospectivo.

35

CAPÍTULO IV

4.1. RESULTADOS

La presente investigación se realizó en el Hospital Luis Vernaza de Enero a Diciembre de

2015, los datos fueron recolectados por medio de revisión de las historias clínicas que se

encuentran en el Sistema Servinte, del total de 103 pacientes con diagnóstico de Neumonía

nosocomial, se excluyeron 45 pacientes por no contar con datos de aislamiento

microbiológico o por historial médico incompleto, por lo tanto los datos a continuación

descritos provienen de 58 pacientes que constituyen la población de estudio.

Cuadro 1. Distribución de Neumonías nosocomiales según el género en el Hospital Luis

Vernaza. Enero-Diciembre 2015.

GÉNERO

N°

%

MASCULINO

33

57

FEMENINO

25

43

TOTAL

58

100

Fuente: Formulario de recolección de datos. Realizado por: Dra. Karina Vera C.

36

Gráfico 1. Frecuencia en porcentaje de Neumonías nosocomiales según género en el Hospital

Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015.

Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra la Distribución de las Neumonías

nosocomiales según el género. Se encontraron 33 individuos del género masculino, que

corresponden al 57% y 25 del género femenino que corresponden al 43%. Las Neumonías

nosocomiales fueron más frecuentes en el género masculino.

37

Cuadro 2. Distribución Neumonías nosocomiales según el grupo etario en el Hospital Luis


GRUPO ETARIO

EN AÑOS

N° %

20-40 4 6,9

40-65 14 24,1

>65 40 69,0

Total 58 100


Gráfico 2. Distribución en porcentaje de casos de Neumonías nosocomiales según el grupo

etario en el Hospital Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015.

Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra la Distribución de las Neumonías

nosocomiales según su grupo etario. Se encontraron que 40 tenían > 65 años que corresponde

al 69%, 14 entre 40-65 años que corresponde al 24% y 4 entre 20-40 años que corresponde al

7%. Las Neumonías nosocomiales fueron más frecuentes en el grupo etario correspondiente a

mayores de 65 años.

38

Cuadro 3. Factores intrínsecos relacionados con el desarrollo de Neumonía nosocomial en el

Hospital Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015.

FACTORES INTRÍNSECOS N° %

EDAD AVANZADA 39 67,24

EPOC 8 13,79

DIABETES MELLITUS II 17 29,31

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 7 12

CÁNCER 5 8,6

CIRROSIS HEPÁTICA 5 8,6


Gráfico 3. Distribución en porcentaje de Factores intrínsecos relacionados con el desarrollo de

Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015

67,24%

13,79%

29,3%

12,1% 8,6% 8,6%

FACTORES INTRÍNSECOS

EDAD AVANZADA EPOC

DIABETES MELLITUS II INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

CÁNCER CIRROSIS HEPÁTICA

Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registran la distribución de los factores

intrínsecos relacionados al desarrollo de Neumonía nosocomial. Se encontraron 39 pacientes

de edad avanzada lo que corresponde al 67,24%, 17 con Diabetes mellitus II que corresponde

al 29,3%, 8 con EPOC que corresponde al 13,7% y 7 con Insuficiencia renal crónica que

corresponde al 12,1%. La edad avanzada fue el factor de riesgo intrínseco más importante

para el desarrollo de NN, seguido de la Diabetes mellitus II.

39

Cuadro 4. Factores extrínsecos relacionados con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis


FACTORES EXTRÍNSECOS N° %

HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA 42 72,21

CATETER VASCULAR 54 93,10

SONDA VESICAL Y/O NASOGASTRICA 50 86,20

ANTIBIOTICOTERAPIA PROLONGADA 31 53,44


Gráfico 4. Distribución en porcentaje de Factores de riesgo extrínsecos relacionados con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015.

Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra la Distribución de los factores

extrínsecos relacionados con el desarrollo de Neumonías nosocomiales. Se encontraron 54

pacientes que portaban catéteres vasculares lo que corresponde al 93,1%, 50 utilizaban sonda

vesical y/0 nasogástrica que corresponde al 86,2%, 42 tuvieron hospitalización prolongada lo

que corresponde al 72,21% y 31 recibieron antibióticos de forma prolongada lo que

corresponde al 53,4%. Se demostró que el uso de catéteres vasculares y sondas, seguido de la

hospitalización prolongada son los factores extrínsecos que más se relacionan con el

desarrollo de Neumonía nosocomial.

40

Cuadro 5. Bacterias aisladas en Neumonía Nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero-

Diciembre 2015.

BACTERIAS AISLADAS N° %

A. baumanni 16 25,81

P. aeruginosa 15 24,19

E. coli 5 8,06

K. pneumoniae 12 19,35

S. maltophilia 3 4,84

E. cloacae 2 3,23

S. aureus 8 12,90

S. marcenses 1 1,61

TOTAL 62 100


Gráfico 5. Bacterias aisladas en Neumonía Nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015.

Análisis: Las bacterias aisladas en los pacientes con Neumonía nosocomial fueron: A.

baumannii en el 25,81% (16), P. aeruginosa en el 24,19% (15), K. pneumoniae en el 19,35%

(12), S. aureus en el 12,90% (8), E. coli en el 8,06% (5), S. maltophilia en el 4,84% (3), E.

cloacae en el 3,23% (2) y S. marcenses en el 1,61% (1).

41

Cuadro 6. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de Acinetobacter baumanni en

pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero - diciembre 2015

PERFIL DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA DE A. BAUMANNI EN PACIENTES CON NEUMONIA NOSOCOMIAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA. ENERO - DICIEMBRE

2015

N° %

ANTIBIÓTICO SENSIBLE RESISTENTE SENSIBLE RESISTENTE

AMPICILINA-SULBACTAM 3 10 23,1 76,9

CEFTAZIDIMA 3 7 30 70

CIPROFLOXACINO 4 12 25 75

TMS 5 11 31,3 68,8

IMIPENEM 2 14 12,5 87,5

MEROPENEM 2 14 12,5 87,5

PIPERACILINA-TAZOB 1 15 6,25 93,8

CEFEPIME 3 13 18,7 81,3

GENTAMICINA 6 8 42,9 57,1

AMIKACINA 3 5 37,5 62,5


42

Gráfico 6. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de Acinetobacter baumannii

expresado en porcentaje en pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza.

Enero - diciembre 2015.

Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra el perfil de sensibilidad y

resistencia de Acinetobacter baumannii en pacientes con Neumonía nosocomial. Se encontró

que A. baumanni presenta frente a los Carbapenémicos, Meropenem e Imipenem resistencia

del 87,5%, para Inhibidores de betalactamasas: resistencia del 93,8% para

Piperacilia/Tazobactam y del 76,9% para Ampicilina/Sulbactam, para las Cefalosporinas:

Cefepime resistencia del 81,3% y 70% para Ceftazidima, y resistencia en el 75% de los casos

para Ciprofloxacino. Las sensibilidades encontradas fueron principalmente para Amikacina

(37,5%) y Gentamicina (42,9%). Se encontró una elevada resistencia de A. baumannii hacia

todos los antibióticos utilizados usualmente, considerándose un organismo multirresistente.

43

Cuadro 7. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de P. aeruginosa en pacientes con

Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero - diciembre 2015.

PERFIL DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE P. AERUGINOSA EN PACIENTES CON NEUMONIA NOSOCOMIAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA.

ENERO - DICIEMBRE 2015

N° %


GENTAMICINA 12 3 80,0 20,0

CEFEPIME 12 2 85,7 14,3

PIPER/TAZO 10 4 71,4 28,6

IMIPENEM 7 6 53,8 46,2

CIPROFLOXACINO 10 5 66,7 33,3

CEFTAZIDIMA 8 1 88,9 11,1

LEVOFLOXACINO 4 1 80,0 20,0

TMS 1 3 25,0 75,0

AMIKACINA 6 2 75,0 25,0

MEROPENEM 5 4 55,6 44,4

AZTREONAM 1 7 12,5 87,5


44

Gráfico 7. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de P. aeruginosa expresado en porcentaje en pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero - diciembre 2015.


resistencia de P. aeruginosa en pacientes con Neumonía nosocomial. Se encontró que P.

aeruginosa presenta frente a Carbapenémicos, resistencia de 55,6% para Meropenem y 53,8%

para Imipenem, sensibilidad del 71,4% para Piperacilina/Tazobactam, el monobactámico

Aztreonam resistencia del 87,5%, para las Cefalosporinas: sensibilidad del 85,7% para

Cefepime y del 88,9% para Ceftazidima, con respecto a las Quinolonas, Levofloxacino es

sensible en el 80% y Ciprofloxacino 66,7%, mientras que los Aminoglucósidos presentan

sensibilidad para Amikacina y Gentamicina del 75,5% y 80% respectivamente. P. aeruginosa

demostró ser sensible a Cefalosporinas antipseudomónicas, Quinolonas y Aminoglucósidos,

con resistencia a Aztreonan.

45

Cuadro 8. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de S. aureus en pacientes con


PERFIL DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE S. AUREUS EN PACIENTES CON NEUMONIA NOSOCOMIAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA.

ENERO - DICIEMBRE 2015

N° %


LINEZOLID 8 100

CLINDAMICINA 6 2 75 25

TMS 7 1 87,5 12,5

ERITROMICINA 4 4 50 50

OXACILINA 3 5 37,5 62,5

TETRACICLINA 7 1 87,5 12,5

VANCOMICINA 8 100

TIGECICLINA 3 100

Fuente: Formulario de recolección de datos.

Realizado por: Dra. Karina Vera C.

46

Gráfico 8. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de S. aureus expresado en

porcentaje en pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero -

diciembre 2015.


resistencia de S. aureus en pacientes con Neumonía nosocomial. Se encontró que S. aureus

fue resistente a oxacilina en el 62,5% de los casos, con sensibilidad del 100% hacia

Tigeciclina, Vancomicina y Linezolid, Tetraciclina, Trimetropim-Sulfametoxazol y

Clindamicina también tuvieron sensibilidades mayores al 70%. S. aureus demostró ser

resistente a oxacilina en un porcentaje elevado de los casos pero se destaca a su vez la

sensibilidad a Linezolid, Tigeciclina y Vancomicina.

47

Cuadro 9. Perfil de sensibilidad y resistencia de Klebsiella pneumoniae en pacientes con


PERFIL DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE EN PACIENTES CON NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN EL H. LUIS VERNAZA. ENERO - DICIEMBRE

DE 2015

K. PNEUMONIAE K. PNEUMONIAE BLEE

N° % N° %

ANTIBIÓTICO S R S R ANTIBIÓTICO S R S R

CEFAZOLINA 2 100 CIPROFLOXACINO 1 3 25 75

CEFTRIAXONA 1 1 50 50 TMS 4 100

CIPROFLOXACINO 2 100 IMIPENEM 4 100

TMS 2 100 PIPER/TAZO 4 100

IMIPENEM 2 100 ERTAPENEM 4 100

PIPER/TAZO 1 1 50 50 GENTAMICINA 4 100

ERTAPENEM 2 100 AMIKACINA 1 3 25 75

GENTAMICINA 1 1 50 50 MEROPENEM 4 100

AMIKACINA 1 1 50 50 LEVOFLOXACINO 2 2 50 50

MEROPENEM 2 100 S: sensible, R: resistente


Gráfico 9. Perfil de sensibilidad y resistencia de K. pneumoniae expresado en porcentaje en pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero - diciembre 2015.

48

Gráfico 10. Perfil de sensibilidad y resistencia de K. pneumoniae BLEE expresado en

porcentaje en pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero -

diciembre 2015.

Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra el Perfil de sensibilidad y

resistencia de K. pneumoniae en Neumonía nosocomiales. De las 12 K. pneumoniae aisladas,

4 cepas fueron BLEE y 6 KPC. Se encontró que K. pneumoniae presenta frente a

Carbapenémicos sensibilidad del 100%, para Piperacilina/Tazobactam y Ceftriaxona

resistencia del 50% y para las Cefazolina sensibilidad del 100%, respecto a los

Aminoglucósidos sensibilidad del 50%. Respecto a las cepas BLEE, sensibilidad del 100% a

Carbapenémicos, resistencia del 100% a Piperacilina/Tazobactam, Gentamicina y TMS,

resistencia del 75% para Ciprofloxacino y Amikacina. K. pneumoniae es sensible a todos los

carbapénicos y Cefalosporinas¸ mientras que la cepa BLEE muestra valores elevados de

resistencia a Aminoglucósidos, Quinolonas y a Piperacilina/Tazobactam, pero es sensible a

todos los Carbapenémicos.

49

Se analizó mediante un modelo de regresión lineal múltiple, por el método avanzar por pasos,

cuáles variables podrían incidir en la hospitalización prolongada. Se estableció

hospitalización prolongada (>15 días) como variable dependiente. Las variables

independientes fueron: sexo, edad avanzada, EPOC, diabetes mellitus 2, insuficiencia renal

crónica, cáncer, cirrosis, neumonía asociada a ventilación mecánica, neumonía adquirida en la

comunidad, uso de catéteres vasculares y uso de sondas. Resultaron significativas las

variables cirrosis y neumonía adquirida en la comunidad, con un valor p menor a 0,05. Este

modelo explica correctamente un 22.5% de los casos, el cual fue significativo (p < 0.001).

Variables entradas/eliminadasa

Modelo

Variables

entradas

Variables

eliminadas Método

1

Neumonía

adquirida en la

comunidad

.

Por pasos

(Criterios:

Probabilidad-

de-F-para-entrar

<= ,050,

Probabilidad-

de-F-para-

eliminar >=

,100).

2

Cirrosis .

Por pasos

(Criterios:

Probabilidad-

de-F-para-entrar

<= ,050,

Probabilidad-

de-F-para-

eliminar >=

,100).

a. Variable dependiente: Hospitalización prolongada

50

Resumen del modelo

Modelo R R cuadrado

R cuadrado

ajustado

Error estándar

de la estimación

1 ,429a ,184 ,170 ,453

2 ,502b ,252 ,225 ,437

a. Predictores: (Constante), Neumonía adquirida en la comunidad

b. Predictores: (Constante), Neumonía adquirida en la comunidad, Cirrosis

ANOVAa

Modelo

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

2 Regresión 3,544 2 1,772 9,260 ,000c

Residuo 10,525 55 ,191

Total 14,069 57


b. Predictores: (Constante), Neumonía adquirida en la comunidad

c. Predictores: (Constante), Neumonía adquirida en la comunidad, Cirrosis

Coeficientesa

Modelo

Coeficientes no estandarizados

Coeficientes

estandarizados

t Sig. B Error estándar Beta

2 (Constante) ,561 ,067 8,391 ,000

Neumonía adquirida en la

comunidad -,523 ,142 -,430 -3,691 ,001

Cirrosis -,457 ,205 -,260 -2,232 ,030


51

4.2. DISCUSIÓN

Esta investigación tuvo como objetivo determinar el perfil bacteriológico de las Neumonías

nosocomiales del Hospital Luis Vernaza de Enero a Diciembre de 2015.

Para lo cual se establecieron las bacterias más frecuentemente aisladas y se definió el perfil de

sensibilidad y resistencia antimicrobiana de las mismas. Además, se identificaron aquellos

factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con el desarrollo de dicha patología.

A continuación, se discutirán los principales hallazgos de este estudio que evaluó de manera

retrospectiva a 58 pacientes con diagnóstico de Neumonía nosocomial:

De acuerdo al género, 33 (57%) pertenecían al género masculino y 25 (43%) al femenino,

estos datos coinciden con un estudio realizado por Russell donde también se observó un ligero

predominio del sexo masculino. (Russell, 2016)

Se dividió a los pacientes en grupos etarios observándose que el 69% eran pacientes mayores

de 65 años, con una edad promedio de 68.5 años, comparando estos datos con un estudio

publicado por Herkel donde la edad promedio fue de 59.9 años, encontramos que en nuestro

estudio los pacientes que desarrollaron NN son de mayor edad. (Herkel, 2016).

Contestando la primera pregunta de investigación, las bacterias que se aislaron con mayor

frecuencia en los casos de Neumonía nosocomial en el período estudiado fueron: A.

baumannii en el 25,81% (16), seguido de P. aeruginosa en el 24,19% (15), K. pneumoniae en

el 19,35% (12) y S. aureus en el 12,90% (8), estos datos contrastan con un estudio realizado

por Quartin y publicado en el 2013 donde la bacteria más frecuente fue S. aureus seguida por

P. aeruginosa, mientras que Acinetobacter fue mucho menos común. (Quartin, 2013). En un

estudio a nivel Europeo (Koulenti, 2016), el aislamiento dominante fue S. aureus en España,

Francia, Bélgica e Irlanda, P. aeruginosa en Italia y Portugal, Acinetobacter en Grecia y

Turquía, E. coli en Alemania. Por lo cual podemos evidenciar las diferencias en relación a

nuestro estudio donde predomina A. baumanni como agente causal de las neumonías

nosocomiales quizá debido a la asociación con factores de riesgo de dicho microorganismo

señalados en esta investigación como son la cateterización vascular central, el uso de sondas

52

nasogástricas y la alimentación enteral, además de los antibióticos utilizados de forma

prolongada incluidos Cefalosporinas de cuarta generación y Carbapenémicos.

Con respecto a las bacterias aisladas según el tipo de Neumonía, observamos que tanto en la

NN como en la NAVM, A. baumanni es la más frecuente, mientras que en la NACS

predomina la P. aeruginosa, sin embargo en todos los tipos se repite K. pneumoniae ocupando

el tercer lugar, esto datos se correlacionan con el estudio (Quartin, 2013) donde en todos los

tipos de Neumonía nosocomial se presentaron las mismas bacterias, pero fueron S. aureus

seguida de P. aeruginosa las bacterias más aisladas.

En cuanto a la segunda pregunta de investigación, en los patrones de sensibilidad y

resistencia antimicrobiana para Acinetobacter baumannii, se observó un alto grado de

resistencia a todos los grupos de antimicrobianos usualmente activos, principalmente, los

betalactámicos, carbapanémicos, Cefalosporinas y Quinolonas, con sensibilidades

principalmente para Gentamicina y Amikacina, estos datos son similares a un estudio (Rojo,

2014) donde también recalca la elevada multirresistencia de este agente.

P. aeruginosa por su parte mostró una resistencia del 87,5% para Aztreonam, con sensibilidad

antimicrobiana > 70% para Cefalosporinas anti-pseudomonas, Piperacilina/Tazobactam y

Levofloxacino, mientras que en un estudio (Salazar-Holguín, 2015) realizado en México se

observan tasas más altas de resistencia tanto para Cefalosporinas anti-pseudomonas como

para Quinolonas.

S. aureus en nuestro estudio fue resistente a la Oxacilina en el 62,5% de las muestras con

sensibilidad del 100% para Linezolid, Tigeciclina y Vancomicina, mientras que los

macrólidos: Clindamicina y Eritromicina presentan sensibilidades del 75 y 50%, siendo la

resistencia a Oxacilina similar en relación a otro estudio (Rebellón Sanchez, 2015).

Con respecto K. pneumoniae, debemos aclarar que del total de aislamientos (12),

corresponden a K. pneumoniae no BLEE el 16,6%, 33,33% fueron productoras de BLEE

(betalactamasas de espectro extendido) y el 50% fueron KPC (cepa productora de

carbapenemasas), en el caso de las KPC estas fueron multirresistentes, las cepas no BLEE

53

fueron sensibles a Cefalosporinas y Carbapenémicos, mientras que el 100% de las cepas

BLEE fueron sensibles a los Carbapenémicos. Estos datos concuerdan con un estudio

(Reechaipichitkul, 2013) en el que el 47% de los aislamientos fueron K. pneumoniae

productores de BLEE, las cepas no BLEE fueron sensibles a las cefalosporinas de tercera

generación y el 99,9% de las productoras de BLEE fueron sensibles a los Carbapenémicos

probados.

Respecto a la tercera y última pregunta de investigación, los factores intrínsecos relacionados

al desarrollo Neumonía nosocomial que se presentaron con mayor frecuencia fueron la edad

avanzada en el 67,24% (39), seguido por Diabetes mellitus en el 29,3% (17), el EPOC en el

13.7% (8) y la IRC en el 12% (7), en un estudio publicado (Sopena N. , 2014) los factores de

riesgo más asociados fueron la edad avanzada y el EPOC, mientras que la diabetes, no tuvo

asociación significativa, lo que discrepa con este estudio donde la Diabetes mellitus fue el

segundo factor intrínseco mas asociado, pero en ambos estudios la IRC y Cirrosis hepática no

se mostraron relevantes. Y en relación a los factores extrínsecos nuestro estudio encontró que

el 93,1% y el 86,2% portaban catéteres vasculares o sondas vesicales y/o nasogástrica

respectivamente, el 72,21% (42) tuvieron hospitalización prolongada, y el 53,44% recibieron

antibióticoterapia prolongada, estos datos sugieren una estrecha asociación entre estos

factores y el desarrollo de NN, mientras que en otro estudio ya mencionado (Sopena N. ,

2014) , la terapia antibiótica no fue un factor de riesgo significativo, pero si lo fue la

hospitalización prolongada, y en un estudio publicado por Guzmán el uso de sonda

nasogástrica fue el segundo factor de riesgo más asociado. (Guzmán-Herrador, 2014).

Además se analizó cuáles eran las variables que podrían incidir en la hospitalización

prolongada, y resultaron significativas las variables cirrosis y neumonía adquirida en la

comunidad, con un valor p menor a 0,05. Este modelo explica correctamente un 22.5% de los

casos, el cual no fue suficiente pero si fue significativo (p < 0.001). estos datos discrepan com

otros estudios realizados (Sopena N. , 2014) donde la cirrosis no se mostro significativa, en

nuestro estudio si lo fue quizá debido a que los pacientes cirróticos que recibe el hospital

suelen encontrarse en etapa terminal, siendo más probable intercurrencias propias de la

patología que aumentan el tiempo de la hospitalización.

54

CAPÍTULO V

5.1. CONCLUSIONES

Las conclusiones del presente estudio son las siguientes:

• La edad media de los pacientes fue de 68.5 años, con un predominio del sexo

masculino.

• Las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron A. baumanni, P. aeruginosa, K.

pneumoniae y S. aureus.

• En relación al perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de las principales

bacterias causantes de NN: A. baumannii presenta resistencias elevadas a todos los

antimicrobianos estudiados, P. aeruginosa presenta sensibilidad > 80% a las

Cefalosporinas antipseudomonas, S. aureus es resistente a oxacilina en el 62,5% de los

casos, con sensibilidad del 100% a Vancomicina, Linezolid y Tigeciclina y K.

pneumoniae BLEE y no BLEE son sensibles a todos los Carbapenémicos, pero se

destaca el considerable número de cepas KPC que son multirresistentes.

• Los promedios de resistencia más significativos se mostraron en primer lugar para A.

baumannii y en segundo lugar para K. pneumoniae KPC.

• Los factores intrínsecos relacionados al desarrollo de NN más relevantes fueron la

edad avanzada y la Diabetes mellitus II.

• La cirrosis hepática prolonga la estancia hospitalaria.

• Los factores extrínsecos relacionados al desarrollo de NN más relevantes fueron el uso

de catéteres vasculares, sonda vesical y/o nasogástrica, y la hospitalización

prolongada.

55

5.2. RECOMENDACIONES

� Gestionar programas estructurados de vigilancia epidemiológica e intervenciones

dirigidas al control de infecciones intrahospitalarias como Neumonía.

� Realizar continuamente charlas educativas con el personal del hospital para fortalecer

las medidas preventivas.

� Seguimiento a los pacientes con factores de riesgo relacionados al desarrollo de NN

para así realizar un diagnóstico oportuno.

� Tener en cuenta los patrones de sensibilidad y resistencia reportados en este estudio al

momento de decidir la conducta terapéutica a seguir en pacientes en los que se

sospeche NN, de manera que el antibiótico empírico utilizado sea el más adecuado de

acuerdo a los datos epidemiológicos de la institución.

� Evaluación y actualización periódica de la sensibilidad antimicrobiana por los cambios

dinámicos en la flora intrahospitalaria.

� Evitar el uso indiscriminado de antibióticos con el fin de reducir la posibilidad de

resistencia bacteriana por lo cual se insiste en realización de estudios de vigilancia

bacteriológica.

� Finalmente se recomienda la difusión sistemática de los resultados de la vigilancia de

la flora microbiológica y de los datos de sensibilidad y resistencia al personal de salud

como un sustento para la actualización de protocolos.

56

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ABREVIATURAS

NN: Neumonía nosocomial

NAVM: Neumonía asociada a la ventilación mecánica

NACS: Neumonía asociada a cuidados de la salud

BLEE: Betalactamasas de espectro extendido

KPC: Cepa productora de carbapenemasas

IRC: Insuficiencia renal crónica

TMS: Trimetoprim-Sulfametoxazol

CIM: Concentración inhibitoria mínima

MDR: Resistente a múltiples drogas

SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

NAC: Neumonía asociada a la comunidad

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ANEXOS HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

1. IDENTITICACIÓN:

Historia clínica: Edad en años:

Género: Masculino: _____ Femenino: _____

2. SEÑALE EL DIGNÓSTICO DEL PACIENTE

Neumonía nosocomial SI NO

Neumonía asociada a ventilación mecánica SI NO

Neumonía asociada a cuidados de la salud SI NO

3. FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS

Edad avanzada SI NO

EPOC SI NO

Diabetes mellitus SI NO

Insuficiencia renal crónica SI NO

Cáncer SI NO

Cirrosis hepática SI NO

4. FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS

Hospitalización prolongada SI NO

Uso de catéteres vasculares SI NO

Uso de sonda nasogástrica o vesical SI NO

Antibioticoterapia prolongada SI NO

5. MICROORGANISMO AISLADO EN CULTIVO DE MUESTRA RESPIRATORIA

A. baumanni ___ K. pneumoniae KPC ___

SAMS ____ P. mirabilis ____

SAMR ____ E. coli ____

P. aeruginosa ____ S. maltophilia ____

K. pneumoniae ____ S. marcenses ____

K. pneumoniae BLEE ____ E. coli BLEE ____

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6. PERFIL DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA

ANTIBIÓTICO S R

Presidencia de la República del Ecuador

Plan Nacional de Ciencia y Tecnología

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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: PERFIL BACTERIOLÓGICO DE LAS NEUMONÍAS NOSOCOMIALES. HOSPITAL LUIS VERNAZA. ENERO- DICIEMBRE DE 2015.

AUTOR: MD. KARlNA ANABETH VERA TUTOR: DR. ENRIQUE JARAMILLO COELLO REVISOR: DRA. CLARA JAIME INSTITUCION: UNIVERSIDAD DE FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS GUAYAQUIL

ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PAGS: 62

ÁREAS TEMÁTICAS: INFECCIONES COMUNES - INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS.

PALABRAS CLAVE: Neumonía nosocomial, sensibilidad, resistencia, perfil bacteriológico, factores intrínsecos, factores extrínsecos.

RESUMEN: Introducción: las Neumonías Nosocomiales representan una de las principales causas de infección nosocomial, su manejo es un desafío constante debido al espectro microbiológico actual, la resistencia microbiana, la elevada mortalidad y costos hospitalarios. Objetivo: determinar la bacteriología de las Neumonías nosocomiales del Hospital Luis Vernaza de Enero a Diciembre de 2015. Método: es un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. Variables: edad, género, factores intrínsecos, factores extrínsecos, microorganismo aislado y perfil de susceptibilidad. Resultados: la edad media de los pacientes fue de 68.5 años, los factores intrínsecos más asociados fueron: edad avanzada en el 67,24% y Diabetes mellitus Il 29,3%, mientras que los factores extrínsecos fueron el uso de catéteres vasculares en el 93, 1 %, sonda vesical y/o nasogástrica el 86,2%, hospitalización prolongada el 72,21 %. Se aislaron las siguientes bacterias: A. baumannii en el 25,81 % (16), P. aeruginosa en el 24,19% (15), K. pneumoniae en el 19,35% (12), S. aureus en el 12,90% (8), E. coli en el 8,06% (5), S. maltophilia en el 4,84% (3), E. cloacae en el 3,23% (2) y S. marcenses en el 1,61 % (1). Conclusiones: Las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron A. baumanni, P. aeruginosa, K. pneumoniae y S. aureus. Los promedios de resistencia más significativos se mostraron en primer lugar para A. baumannii y en segundo lugar para K. pneumoniae KPC.

No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACION:

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