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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE

ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA

TEMA

“CORRELACIÓN CLÍNICA, RESONANCIA MAGNÉTICA E

HISTOPATOLOGÍA DE LOS MENINGIOMAS INTRACRANEALES”

AUTOR

MD. JEFFERSON ARMANDO CRIOLLO PAUTE

TUTOR

DR. HENIN MORA BENITES

AÑO

2018

GUAYAQUIL - ECUADOR

I

ÍNDICE DE CONTENIDO

RESUMEN ....................................................................................................................... V

SUMMARY .................................................................................................................... VI

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1

CAPITULO I ..................................................................................................................... 3

1. EL PROBLEMA ........................................................................................................... 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 3

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................... 4

1.3 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 5

1.4 VIABILIDAD ......................................................................................................... 5

1.5 OBJETIVOS ............................................................................................................ 6

1.5.1 OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 6

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 6

1.6 HIPÓTESIS ............................................................................................................. 6

CAPITULO II ................................................................................................................... 7

2. MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 7

2.1 TEORÍA GENERAL ............................................................................................... 7

DEFINICIÓN ................................................................................................................ 7

EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................................... 7

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO .................................................................. 8

ESPORÁDICO .......................................................................................................... 8

RADIACIÓN IONIZANTE ...................................................................................... 8

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA ............................................................................ 10

FACTORES HORMONALES ................................................................................ 10

CÁNCER DE MAMA ............................................................................................. 11

OBESIDAD ............................................................................................................. 12

USO DE TELEFONÍA CELULAR ......................................................................... 12

TRAUMA DE LA CABEZA .................................................................................. 13

ANTECEDENTES FAMILIARES DE MENINGIOMAS ..................................... 13

PATOLOGÍA .............................................................................................................. 13

CLÍNICA ..................................................................................................................... 14

2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS .................................................................................. 15

NEUROIMÁGENES ............................................................................................... 15

2.3 REFERENCIAS EMPÍRICAS .............................................................................. 19

II

MARCO LEGAL ........................................................................................................ 22

CAPITULO III ................................................................................................................ 23

3. METODOLOGÍA ....................................................................................................... 23

3.1 MATERIALES ...................................................................................................... 23

3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN ........................................................................ 23

3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 23

3.1.3 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................ 23

3.1.3.1 UNIVERSO ................................................................................................. 23

3.1.3.2 MUESTRA .................................................................................................. 24

3.1.4 RECURSOS UTILIZADOS ............................................................................... 24

3.1.4.1 RECURSOS HUMANOS............................................................................ 24

3.1.4.2 MATERIALES ............................................................................................ 24

3.2 MÉTODOS ............................................................................................................ 24

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 24

3.2.2 DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................... 25

3.2.3 MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................... 25

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ........................................... 25

3.3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES .............................................. 26

3.2.6 ANÁLISIS DE INFORMACIÓN ................................................................... 28

3.2.7 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ............................................................... 29

CAPITULO IV ................................................................................................................ 31

4. RESULTADOS Y ANÁLISIS .................................................................................... 31

CAPITULO V ................................................................................................................. 40

5. DISCUSIÓN ............................................................................................................... 40

CAPITULO VI ................................................................................................................ 43

6. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 43

CAPITULO VII .............................................................................................................. 44

7. RECOMENDACIONES ............................................................................................. 44

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 45

ANEXOS ........................................................................................................................ 47

ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCIÓN .................................................................... 48

ANEXO 2: AUTORIZACION .................................................................................... 50

III

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1: CORRELACIÓN ENTRE SEXO Y GRADO HISTOPATOLÓGICO ....... 31

TABLA 2: CORRELACIÓN ENTRE EDAD Y GRADO HISTOPATOLÓGICO ...... 31

TABLA 3: CORRELACIÓN ENTRE SINTOMATOLOGÍA Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO ................................................................................................... 32

TABLA 4: CUADRO CLÍNICO .................................................................................... 32

TABLA 5: RESULTADO HISTOPATOLÓGICO ........................................................ 33

TABLA 6: CORRELACIÓN ENTRE T1 Y GRADO HISTOPATOLÓGICO ............. 34

TABLA 7: CORRELACIÓN ENTRE T2 Y GRADO HISTOPATOLÓGICO ............. 34

TABLA 8: CORRELACIÓN ENTRE INTERFASE Y GRADO HISTOPATOLÓGICO

......................................................................................................................................... 35

TABLA 9: CORRELACIÓN ENTRE CAPTACIÓN DE CONTRASTE Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO. .................................................................................................. 35

TABLA 10: CORRELACIÓN ENTRE MEJORA CAPSULAR Y GRADO


TABLA 11: CORRELACIÓN ENTRE EDEMA CEREBRAL Y GRADO


TABLA 12: CORRELACIÓN ENTRE LOCALIZACIÓN Y GRADO


TABLA 13: CORRELACIÓN ENTRE TAMAÑO TUMORAL Y GRADO


TABLA 14: CORRELACIÓN ENTRE FORMA TUMORAL Y GRADO


TABLA 15: CORRELACIÓN ENTRE CAMBIO QUÍSTICO Y GRADO


TABLA 16: CORRELACIÓN ENTRE RECUBRIMIENTO ARTERIAL Y GRADO


TABLA 17: CORRELACIÓN ENTRE GRADO DE EXÉRESIS Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO. .................................................................................................. 39

IV

ÍNDICE DE FIGURA

FIGURA 1: CUADRO CLÍNICO ................................................................................... 33

V

RESUMEN

Los meningiomas son lesiones tumorales primarias más comunes del sistema nervioso

central y constituyen alrededor de un tercio de los tumores cerebrales primarios. La

incidencia varía del 13% al 37%, con predominio en mujeres. El 80% a 90 % son de

grado I de la OMS, aproximadamente 10% a 15% son de grado II y 1% a 3% son de

grado III. El cuadro clínico está relacionado con su localización cuyos síntomas más

frecuentes son cefalea, convulsiones, hemiparesia y alteraciones en la personalidad. La

resonancia magnética es un examen esencial en el diagnóstico de los tumores

cerebrales, su papel para los neurocirujanos en el manejo de los meningiomas

intracraneales es principalmente para el diagnóstico diferencial y para la planificación

quirúrgica, de ahí la importancia de identificar las manifestaciones clínicas y

características radiológicas específicas de la resonancia magnética preoperatoria de los

pacientes con meningiomas intracraneales que se correlacionan con el grado

histopatológico para planificar el abordaje quirúrgico de forma selectiva, por este

motivo se realizó un estudio descriptivo, correlacional, no experimental, donde se

determinó que existen algunas características radiológicas de la resonancia magnética

que se correlacionan con el alto grado histopatológico de los meningiomas entre ellas

interfase poco clara del tumor cerebral y la forma irregular del tumor las cuales nos

ayudarán a determinar una adecuada planeación prequirúrgica pero sigue siendo el

resultado histopatológico el principal método confirmativo de dicha patología.

Palabras clave: meningioma, histopatológico, resonancia magnética, benignos,

malignos.

VI

SUMMARY

Meningiomas are the most common primary tumor lesions of the central nervous

system and constitute about one third of primary brain tumors. The incidence varies

from 13% to 37%, with predominance in women. 80% to 90% are grade I of the WHO,

approximately 10% to 15% are grade II and 1% to 3% are grade III. The clinical picture

is related to its location whose most frequent symptoms are headache, seizures,

hemiparesis and personality alterations. Magnetic resonance is an essential examination

in the diagnosis of brain tumors, its role for neurosurgeons in the management of

intracranial meningiomas is mainly for differential diagnosis and for surgical planning,

hence the importance of identifying clinical manifestations and characteristics.

radiological studies specific to preoperative magnetic resonance of patients with

intracranial meningiomas that correlate with the histopathological grade to selectively

plan the surgical approach, for this reason a descriptive, correlational, non-experimental

and transversal study was carried out, where it was determined that some radiological

characteristics of the magnetic resonance that correlate with the high histopathological

grade of the meningiomas, including an unclear interface of the brain tumor and the

irregular shape of the tumor, which will help us determine an adequate pre-planning.

Surgical but the histopathological result remains the main confirmatory method of said

pathology.

Key words: meningioma, histopathological, magnetic resonance, benign, malignant.

1

INTRODUCCIÓN

Los meningiomas son las lesiones tumorales primarias más comunes a nivel cerebral,

son de desarrollo lento y proceden de las células aracnoidales. Ocupan el segundo lugar

en orden de frecuencia de todos los tumores primarios del Sistema Nervioso Central

(SNC). La incidencia varia del 13 al 37% (1) (2) y según el Registro Central de

Tumores Cerebrales en los Estados Unidos (CBTRUS), hubo 139,694 nuevos casos de

meningiomas diagnosticados entre 2010 y 2014. (2)

Representan alrededor de un tercio de todas las lesiones tumorales cerebrales primarias.

Su incidencia incrementa gradualmente con la edad, con una mediana de edad al

diagnóstico de 65 años, (3) son más comunes en las mujeres, (4) con una proporción de

mujeres a hombres de alrededor de dos o tres a uno. (5)

El cuadro clínico de los meningiomas está relacionado con su localización,

considerando que son de crecimiento lento suelen ser sintomáticos o asintomáticos, a

nivel de la convexidad los síntomas son la cefalea, epilepsia parcial, hemiparesia, así

como alteraciones en la personalidad; a nivel de la base de cráneo puede presentarse

anosmia, alteraciones psíquicas, síntomas de hipertensión endocraneal. (6)

Se clasifican según la OMS en tres grados: benignos (grado I OMS), atípicos (grado II),

anaplásicos o malignos (grado III). (7) La mayoría de estos tumores, con un 80 a 90 por

ciento son de grado I, aproximadamente 10 a 15 por ciento son de grado II y 1 a 3 por

ciento son de grado III. (3)

Antiguamente, los meningiomas se identificaban por radiografías simples y angiografía

diagnóstica, pero la introducción de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia

magnética (RM) mejoró de forma espectacular la detección y la precisión del

diagnóstico.

La RM es la técnica de elección en el diagnóstico de los tumores del SNC y permite el

diagnóstico radiológico en el 95 al 100% de los meningiomas cerebrales. (8) Su papel

para los neurocirujanos en el manejo de los meningiomas intracraneales es

2

principalmente para el diagnóstico diferencial y para la planificación de la intervención

quirúrgica, (1) pues de esto dependerá el grado de resección tumoral.

Por consiguiente, la clínica, los resultados de imágenes por resonancia magnética, el

grado de resección y la evaluación histopatológica (grado histopatológico de la OMS),

en conjunto constituyen los factores más relevantes que nos permitirán la determinación

del resultado clínico y pronóstico del paciente. (9) (10) De ahí la importancia de

identificar el cuadro clínico y las características de imágenes de resonancia magnética

(IRM) que se correlacionen con el grado histopatológico de estos tumores, que permitan

proporcionar un manejo óptimo y una planificación prequirúrgica adecuada,

considerando que la resonancia magnética ofrece algunas características específicas

identificadas en los meningiomas las cuales están asociadas a un alto potencial

proliferativo o comportamiento biológico de malignidad. (11) (12)

En Ecuador, a pesar de la existencia de la tecnología para realizar este estudio

diagnóstico, no existen reportes de este tipo de trabajos que nos permitan conocer la

correlación existente entre las características de las IRM con el grado histopatológico de

los meningiomas, además de identificar las manifestaciones clínicas para planificar el

abordaje quirúrgico de forma selectiva.

Por este motivo, se realizó un estudio descriptivo, correlacional, no experimental, de los

pacientes con diagnóstico de meningioma intracraneal sometidos a resección quirúrgica

en el servicio de neurocirugía del Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante los años

2015 al 2017, donde se determinó un predominio del sexo femenino con un 65% en

pacientes mayores de 45 años (78.9%), con clínica de cefalea y vómito (28.6%) seguido

de cefalea (17.1%).

Dentro de las características radiológicas de la RM con un valor estadísticamente

significativo se encontró que la interfase poco clara del tumor cerebral y la forma

irregular del tumor se correlacionaron con un alto grado histopatológico.

3

CAPITULO I

1. EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los meningiomas son tumores comunes y representan el 13 al 37 % de los tumores

intracraneales primarios. (1) (2) Los meningiomas en su gran mayoría son lesiones

tumorales benignas con el 80 a 90% y representan al grado I de la clasificación de la

Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, 10 a 15 por ciento son de

grado II y 1% a 3% son de grado III (3) y muestran características clínicas agresivas. El

meningioma de alto grado tiene un riesgo de recidiva varias veces mayor, así como un

aumento en la tasa de mortalidad. (12)

Diversos estudios a nivel mundial han investigado ciertas características radiológicas de

los meningiomas a través de la resonancia magnética con el fin de determinar la

malignidad o benignidad de los mismos y de esta manera contribuir a una mejor

planificación preoperatoria. (1) (8) (9) (10)

En el servicio de neurocirugía del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, de la ciudad de

Guayaquil - Ecuador, no existen datos estadísticos de la incidencia de los meningiomas,

sin embargo, un estudio en el año 2014 reporta una incidencia de 43% de tumores

extraxiales operados. (13) Tampoco contamos con estudios que investiguen las

características radiológicas de este tipo de tumores.

El presente estudio pertenece al campo de la salud, se desarrolló en el servicio de

neurocirugía del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, de la ciudad de Guayaquil -

Ecuador, en pacientes mayores de 18 años, sin distinción de sexo, que tengan

diagnóstico de meningioma intracraneal, durante el periodo de enero del 2015 a

diciembre del 2017.

4

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas, factores demográficos y quirúrgicos de los

pacientes ingresados con diagnóstico de meningioma intracraneales en el Hospital

Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2015 – 2017?

¿Cuáles son las características radiológicas de los meningiomas intracraneales en

resonancia magnética que se correlacionan con el grado histopatológico, de los

pacientes ingresados al Hospital Teodoro Maldonado Carbo?

¿Cuáles son las diferencias radiológicas a través de imagen de resonancia magnética

entre los meningiomas intracraneales de alto y bajo grado?

5

1.3 JUSTIFICACIÓN

La evaluación exhaustiva y completa de todas las características clínicas y radiológicas

de los meningiomas en cada paciente permite en la práctica clínica un diagnóstico

oportuno y preciso de esta patología. La identificación de las diferentes características

radiológicas en IRM de estos tumores permitirá al neurocirujano una planificación

preoperatoria y podría contribuir a una resección tumoral más adecuada.

En Ecuador, a pesar de la existencia de la tecnología para realizar este estudio

diagnóstico, no existen reportes de este tipo de trabajos que permitan conocer la

correlación existente entre las características de imágenes de resonancia magnética con

el grado histopatológico de los Meningiomas.

Este estudio permitió identificar las manifestaciones clínicas y características

radiológicas específicas de la resonancia magnética preoperatoria de los pacientes con

meningiomas intracraneales que se correlacionan con el grado histopatológico para

planificar el abordaje quirúrgico de forma selectiva en los pacientes operados en el

Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la Ciudad de Guayaquil- Ecuador y analizó los

factores demográficos y quirúrgicos de los pacientes que formaron parte de la muestra

de estudio.

1.4 VIABILIDAD

Esta investigación contó con los recursos necesarios para su culminación, además de

existir las facilidades necesarias para acceder a la información necesaria, la misma que

se encuentra en el registro de historias clínicas e imágenes en los sistemas informáticos

de la institución (AS 400 – SVISOR), así como del registro de los procedimientos

quirúrgicos de los pacientes a investigar. También contamos con el apoyo de los

médicos de las unidades correspondientes.

6

1.5 OBJETIVOS

1.5.1 OBJETIVO GENERAL

Identificar las manifestaciones clínicas y características radiológicas específicas de

la resonancia magnética preoperatoria de los pacientes con meningiomas

intracraneales que se correlacionan con el grado histopatológico para planificar el

abordaje quirúrgico de forma selectiva.

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Analizar los factores demográficos, clínicos y quirúrgicos de los pacientes que

forman parte de la muestra de estudio.

Evaluar el valor de la resonancia magnética para predecir el grado histopatológico

de los meningiomas para la planificación preoperatoria.

Determinar las diferencias radiológicas a través de imagen de resonancia magnética

entre los meningiomas de alto y bajo grado.

1.6 HIPÓTESIS

“Las manifestaciones clínicas y características radiológicas específicas de los

meningiomas en resonancia magnética permiten la determinación de forma eficaz y

segura del grado patológico”.

7

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 TEORÍA GENERAL

Definición

Los meningiomas son tumores primarios extraxiales más comunes del sistema nervioso

central, que derivan de las células aracnoidales, tienen un crecimiento lento y por lo

general son benignos. (14) Ocurren a cualquier edad y en cualquier sexo, pero

generalmente son encontrados en mujeres de mediana edad. Se encuentran comúnmente

sobre la convexidad cerebral parasagital, el ala esfenoidal, la región supraselar, el

tubérculo selar, el surco olfatorio y la región del ángulo pontocerebeloso. (15)

Epidemiología

Los meningiomas son las lesiones tumorales intracraneales más comunes, con una tasa

de incidencia de 7,79 - 8.14 por 100,000 habitantes, (2) (16) ocupan el segundo lugar de

todos los tumores del SNC y representan alrededor de un tercio de todos los tumores

primarios del cerebro. (3) (15)

La incidencia varía según las series del 13 al 37% (1) (2) (17) y según datos del

Registro Central de Tumores Cerebrales en los Estados Unidos (Central Brain Tumor

Registry) hubo 139,694 nuevos casos de meningioma diagnosticados entre 2010 y

2012. El número estimado de nuevos casos por año en los Estados Unidos es de casi

27,939. (2)

La tasa de incidencia de los meningiomas aumenta progresivamente con la edad, con

una mediana de edad al diagnóstico de 65 años, (3) y predominan en las personas de

raza negra que en los blancos. (2)

8

Los meningiomas son más comunes en las mujeres, con una relación entre mujeres y

hombres de alrededor de dos o tres a uno. (5) (16)

La mayoría de estos tumores, con un 80 a 90 % son de grado I de acuerdo a la

graduación de la OMS, alrededor del 10 a 15 % corresponden al grado II y 1 a 3 % son

de grado III (3).

Etiología y factores de riesgo

La causa de la mayoría de estas lesiones es de origen desconocida. Es por ello que se

han estudiado varios factores para determinar una posible relación con el desarrollo de

meningiomas.

Esporádico

La etiología más aceptada en el desarrollo y la progresión de un meningioma esporádico

es la hormonal. Específicamente, los estudios han mostrado una potencial influencia de

la progesterona en el desarrollo de estos tumores, basados en la tendencia de estos

tumores de presentarse en mujeres y a la participación de receptores de la hormona

progesterona en la mayoría de los meningiomas. (18)

Radiación ionizante

La radiación ionizante (IR) constituye en la actualidad el principal factor de riesgo

ambiental identificado para el desarrollo de los meningiomas. (17) (19)

A altas dosis de (IR), existen datos de supervivientes de la bomba atómica y muestran

un aumento considerable del riesgo de meningioma, con un riesgo creciente que se

correlaciona con la proximidad al epicentro de la explosión. (17)

Los meningiomas inducidos por radiación tienen un comportamiento más agresivo

(multiplicidad y atipia) en comparación con los meningiomas esporádicos. (3)

Se ha determinado un mayor riesgo de meningioma después de un largo período de

latencia en una diversidad de situaciones.

Radioterapia para malignidad: incluye situaciones clínicas en las que el SNC está

expuesto a radicación de forma terapéutica o incidental. Tenemos las siguientes:

Radioterapia para neoplasias malignas primarias del SNC

9

Radioterapia para tumores de cabeza y cuello

Radioterapia craneoespinal profiláctica para prevenir la recaída del SNC como

parte del tratamiento de la leucemia aguda u otra neoplasia maligna.

Aunque el riesgo absoluto asociado con la radioterapia no se conoce, el período de

latencia es de más de 20 años en muchos casos. (3) Durante el seguimiento a largo

plazo de los estudios epidemiológicos se ha observado que la incidencia sigue

aumentando incluso después de varias décadas, y que el riesgo de meningioma

aumenta rápidamente entre los pacientes tratados con radiación a una edad temprana.

(20)

Exposición a radiación incidental: una relación entre la radiación y la aparición

subsiguiente de meningioma en otros escenarios clínicos

Tinea capitis: en la antigüedad en los años 1950 - 1960, en los que se utilizaron

dosis bajas de irradiación para tratar la tinea capitis en niños. Se observó que los

niños que recibieron radioterapia para la tiña del cuero cabelludo tenían un

riesgo relativo de casi 10 para meningioma, (17) con una latencia media de 36

años. (3)

Radiografías dentales: reporte de varios estudios indican un mayor riesgo de

meningioma relacionado con el numero radiografías dentales. En el 2013, Lin y

Lee concluyen que la exposición a las radiografías diagnósticas dentales en la

atención oral y maxilofacial aumenta el riesgo de tumores cerebrales benignos.

(21) El estudio de casos y controles en el que incluyo 200 pacientes con

meningioma informó que la serie de boca completa se asoció con un riesgo

significativamente mayor de meningioma [odds ratio (OR): 2,06, intervalo de

confianza (IC) del 95%: 1,03 a 4,17]. (17)

Tomografía computarizada (TC): la TC de cráneo diagnóstica también puede

estar asociada con un mayor riesgo de tumores cerebrales, incluidos los

meningiomas. (3) En estudio realizado por Pearce et al. se observó una

asociación positiva entre la dosis de radiación de la TC, la leucemia y tumores

10

cerebrales [dosis de aproximadamente 60 mGy podrían triplicar el riesgo de

cáncer cerebral]. (22)

Exposición a la bomba atómica: existe un aumento de la incidencia de

meningiomas en sobrevivientes de las explosiones atómicas en Japón, sobre todo

en aquellos que recibieron mayores dosis de radiación y los que eran más

jóvenes en el momento de la exposición. (3) (17)

Predisposición genética

Con frecuencia las lesiones tumorales cerebrales son esporádicas, pero existen riesgos

genéticos para su aparición. La principal modificación genética evidenciada en los

meningiomas fue la ausencia del cromosoma 22 (Cr22), que perdura como el hallazgo

más común en los meningiomas. (6) La neurofibromatosis tipo II (NFT2) causada por

mutaciones en el gen NFT2, un gen supresor tumoral en el Cr22, se relaciona con la

aparición de schwannomas vestibulares bilaterales y la aparición de meningiomas

múltiples. (19) Aproximadamente la mitad de los individuos con NFT2 tienen

meningiomas.

Los pacientes con neoplasia endocrina múltiple de tipo I (NEM1) también tienen un

mayor riesgo de meningioma, aunque es menor en comparación con la

neurofibromatosis. (3)

Como se sabe la incidencia de los meningiomas aumenta con la edad. Los pacientes con

NF2 tienden a desarrollar meningiomas a una edad más temprana que aquellos con

meningiomas esporádicos. Los meningiomas asociados con NF2 son, frecuentemente

múltiples con una actividad proliferativa mayor (atípicos o anaplásicos) en comparación

con tumores esporádicos. (3) (18)

Factores hormonales

11

Varios resultados han sugerido una asociación entre las hormonas y el riesgo de

meningioma, incluida la mayor incidencia de la enfermedad en mujeres y hombres (2,3

a 1). Entre los resultados tenemos (17):

La presencia de receptores de estrógeno (RE), progesterona (RP) y andrógeno en

algunos meningiomas

Una asociación entre el cáncer de mama y los meningiomas

Indicaciones de que los meningiomas modifican su volumen en la fase lútea del

ciclo menstrual y el embarazo

La proliferación in vitro de líneas celulares de meningioma en cultivo después de la

exposición a estrógenos.

Múltiples estudios observacionales han explorado una posible relación entre la terapia

de reemplazo hormonal o el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de meningioma,

con resultados mixtos. Un metaanálisis de seis estudios prospectivos de casos y

controles que incluyeron más de 1.600 casos de meningioma encontró que el uso de la

terapia hormonal se asoció con un pequeño pero significativo aumento en el riesgo de

meningioma (riesgo relativo [RR] 1,35, IC del 95% 1,2 -1,5). (3)

La terapia hormonal estrógeno - progestina, el estrógeno, pero no la terapia combinada,

se asoció con mayor riesgo (RR 1,31). Esto equivale a un riesgo absoluto aproximado

de 2 por cada 10.000 usuarios durante cinco años. (3)

En la actualidad, existe una evidencia estadística limitada de un mayor riesgo de

meningioma entre los usuarios de anticonceptivos orales. Aunque no es definitivo, los

datos disponibles sugieren una asociación entre el uso de la terapia de reemplazo

hormonal y el aumento del riesgo de meningioma. (17)

Cáncer de mama

Se ha encontrado como un factor de riesgo moderado a elevado para presencia de

meningioma en mujeres con cáncer de mama, y un aumento similar en la incidencia de

cáncer de mama en mujeres con antecedentes de meningioma. Se han propuesto varias

explicaciones para esta asociación, incluida la presencia de factores de riesgo comunes,

12

como hormonas endógenas y exógenas, así como predisposición genética compartida,

que incluye variantes en los polimorfismos de reparación del ADN. (3) (17)

En un análisis retrospectivo de Criscitiello et al. se identificaron 33 pacientes con

meningioma en una población de estudio de 12,330, con una incidencia acumulada de

meningioma de 0,37% en 10 años. No encontraron un riesgo significativamente mayor

de meningioma entre los pacientes con cáncer de mama o una asociación entre el estado

del receptor hormonal y el riesgo de meningioma (P = 0,65). (23)

Obesidad

Varios estudios han informado la asociación positiva entre el índice de masa corporal

(IMC) y el meningioma, con odds ratios que van de 1,4 a 2,1. (3) Esta relación podría

estar relacionada con factores hormonales endógenos, ya que la obesidad se asocia con

niveles más altos de estrógenos y otros factores de crecimiento.

Recientemente, un metaanálisis de la adiposidad y la actividad física en relación con el

meningioma y el glioma utilizando cohortes y estudios de casos y controles publicados

hasta febrero de 2015, establece que el sostenimiento de un índice de masa corporal

normal y la actividad física se relaciona con un menor riesgo de desarrollar

meningioma. (24)

Uso de telefonía celular

La relación entre el uso de celular con el riesgo de meningioma sigue siendo de gran

interés para el público en general. Se han realizado varios estudios que examinan la

asociación entre el uso del teléfono celular y los tumores del cerebro. (17)

La clasificación de la OMS y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer

determino que los campos electromagnéticos de radiofrecuencia producido por los

aparatos de telefonía inalámbrica como posible agente carcinógeno para los seres

humanos - grupo 2B. (6)

13

Trauma de la cabeza

Varios estudios han analizado el papel del traumatismo craneal como un factor

etiológico para los tumores cerebrales, con resultados contradictorios. (3) Un estudio de

cohortes de 228,055 residentes daneses hospitalizados por conmoción cerebral, fractura

de cráneo u otra lesión en la cabeza entre 1977 y 1992 no encontró ningún aumento

significativo en la incidencia de meningioma, aunque el seguimiento medio fue de solo

8 años. La tasa de incidencia estandarizada (SIR) para el meningioma después del

primer año fue de 1,2 (IC del 95%: 0,8 a 1,7). (4) (17)

Antecedentes familiares de meningiomas

Estudios revelan la relación entre el riesgo de meningioma y los antecedentes familiares

de meningioma. El estudio Riesgos familiares en tumores del sistema nervioso: un

análisis histológico-específico de Suecia y Noruega realizado por Hemminki et al.

revela un mayor riesgo con un número creciente de parientes de primer grado afectados

con personas que tienen uno o dos familiares de primer grado con meningioma

respectivamente. (25)

A pesar de que hasta el uno o tres por ciento de la población adulta puede tener un

meningioma, el número total de familias con múltiples miembros diagnosticados con

meningioma es relativamente raro (lo que indica, en parte, un amplio espectro de

expresión fenotípica). La mayoría de estas familias se atribuyen actualmente a

la NF2 hereditaria mutaciones. (4)

Patología

La Organización Mundial de la Salud (OMS), clasifica a los meningiomas basándose en

criterios histomorfológicos, la cual se divide en tres grupos: (26)

• Grado I: son tumores benignos de crecimiento lento y bien limitado, existen múltiples

variantes histológicas: Fibroso, Transicional, Meningotelial, Psamomatoso,

Angiomatoso, Microquístico, Secretor, con profusión de linfoplasmocitos, Metaplásico,

14

dentro de los subtipos el meningioma Meningotelial es el subtipo más común, seguido

de Fibroso y de Transición, que representan aproximadamente el 80% de todos los

meningiomas. El tratamiento es el mismo para todos los subtipos de meningiomas

benignos. (27)

• Grado II: son meningiomas Atípicos, de Células Claras y Cordoides, constituyen el 4,7

a 7,2% de los meningiomas, presentan incremento de la actividad mitótica (> 4 mitosis

por 10 campos de alta potencia), invasión cerebral o tres o más de los siguientes

criterios: incremento de la celularidad, células pequeñas con una alta relación nuclear

citoplasmática, nucléolos prominentes, patrón de crecimiento ininterrumpido o

crecimiento en láminas y focos de necrosis espontánea o geográfica (no relacionada

con radiación o embolización).

• Grado III: (malignos) comprenden los meningiomas Anaplásicos, Papilares y

Rabdoides, representa 1 a 2.8% de los meningiomas, presentan cualquiera de estos dos

criterios: tienen > 20 mitosis por cada 10 campos de alta potencia y / o características

malignas (carcinomas, sarcomas o melanomas) estas incluyen la pérdida de los patrones

habituales de crecimiento, infiltración al tejido subyacente, mitosis abundantes con

formas atípicas y focos microscópicos multifocal de necrosis.

Los pacientes con diagnóstico histopatológico de meningiomas grado II o III, tienen

más características biológicas agresivas con un comportamiento maligno, además, son

más expuestos a tener una enfermedad invasiva, con sobrevida más corta y mayor

incidencia de recurrencia en relación a los pacientes con meningioma grado I de la

OMS, con porcentaje de 7% a 25%, 30% a 50 % y 50% a 94% respectivamente. (3) (26)

Clínica


considerando que tienen un desarrollo lento, los síntomas iniciales de compresión

suelen ser insidiosos. Se clasifican en sintomáticos y asintomáticos o incidentales.

15

Dada las diferentes ubicaciones topográficas de los meningiomas, a nivel de la

convexidad, el síntoma principal es la presencia de cefalea de inicio reciente la cual

puede no estar asociado a síntomas de hipertensión intracraneal, además presencia de

epilepsia parcial, hemiparesia de instauración lenta, así como alteraciones en la

personalidad.

En los meningiomas de la base de cráneo, existe compresión de estructuras adyacentes,

en región anterior, pueden evidenciarse anosmia, que en ocasiones pasa desapercibida

por el paciente, alteraciones psíquicas y de acuerdo a su tamaño puede llegar a presentar

síntomas de hipertensión endocraneal; si su crecimiento del meningioma se dirige hacia

los nervios ópticos producen alteraciones campimétricas con atrofia óptica. Los de

ubicación en el seno cavernoso pueden debutar con diplopía.

En región de fosa posterior es frecuente cefalea suboccipital y cervicalgia, seguido

lentamente por anomalías sensoriales o motoras en extremidades, puede evidenciarse

hiperostosis observable por el paciente, años previos a la presencia de síntomas.

Los meningiomas incidentales o asintomáticos, su diagnóstico es casual al investigar

otras enfermedades cerebrales, con mayor frecuencia en el sexo femenino y en personas

añosas, además tienen un desarrollo muy lento. (6)

2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS

NEUROIMÁGENES

Los meningiomas se diferencian de otros tumores intracraneales por su ubicación

extraaxial con una base de implantación a nivel de la duramadre y su abundante

vascularización. Las imágenes cerebrales, tomografía computada o resonancia

magnética con contraste son los métodos más comunes para diagnosticar, controlar y

evaluar la respuesta al tratamiento

Tomografía computarizada

16

La TC cerebral con el tiempo, ha perdido protagonismo en la valoración de los

meningiomas; sin embargo, es un exámen de imagen válido por su rapidez y por su

realización sin impedimento en pacientes portadores de dispositivos como marcapasos o

neuroestimuladores.

Detecta aproximadamente un 85% de los meningiomas intracraneales sin contraste y un

95% con contraste, además se puede visualizar los efectos que producen en el hueso

adyacente, principalmente la destrucción ósea que puede evidenciarse en los

meningiomas de alto grado, o la hiperostosis ligada a los meningiomas benignos. (6)

El meningioma típico se muestra como una lesión isodensa (25%) o ligeramente

hiperdensa (75%) con respecto al parénquima cerebral, de características redondeada o

lobulada, con contornos bien definidos, que se adhiere a la duramadre, y tienen un

aumento de grosor en la parte que toma contacto con el tumor (cola dural). Las

calcificaciones están presentes en los tipos fibroblasticos y transicionales en un 15 a

20%, y es poco frecuente en los meningiomas de alto grado o malignos. (8)

A la inyección del medio de contraste, realzan en forma homogénea e intensa en

alrededor del 90% de todos los meningiomas, y frecuentemente se puede acompañan de

un discreto edema peritumoral. Independientemente de este patrón, puede evidenciarse

meningiomas hipodensos, isodensos o con espacios quísticos. Los tipos malignos

presentan patrones más heterogéneos, con administración o sin administración de

contrastes; el edema alrededor del tumor tiende a ser intenso y los márgenes tumorales

irregulares. (28) (29)

Resonancia magnética (RM)

Alrededor del 85 al 90% de los meningiomas poseen características típicas, la precisión

diagnóstica con la resonancia magnética podría ser de aproximadamente 95%, y con

realce de contraste tiene la mayor capacidad para detectar y caracterizar los

meningiomas, las cuales nos permiten predecir la malignidad del meningioma con

mayor precisión.

17

Los meningiomas tienen algunas características, suelen ser múltiples, esféricos o

alargados (en placa), y, con frecuencia, tienen su origen en un seno dural, una

particularidad importante para la proyección quirúrgica; en ocasiones tienden a no

respetar el límite dural y pueden expandirse a ambos lados de la hoz y la tienda, siendo

una característica distintiva no típica de otras neoplasias. (17)

Las secuencias de imágenes de RM como imágenes ponderadas en T1 y T2, y post

contraste en T1 con espesor de 5 mm de sección por lo general son suficientes para el

diagnóstico, no obstante, meningiomas en ubicaciones como la región paraselar, o en la

cisterna del ángulo pontocerebeloso, se requiere de mayor resolución espacial, de 2 a 3

mm de espesor de corte en el plano, lo cual no sólo proporciona localización precisa del

meningioma, sino que limita la vecindad anatómica incluyendo la relación con las

estructuras vasculares y nervios craneales.

El meningioma típico es isointenso o ligera hipointenso con respecto al parénquima

cerebral en T1, y en T2 son frecuentemente isointensos o hiperintensos, tras la

administración de contraste intravenoso (gadolinio), el 95% de los meningiomas captan

el contraste de forma intensa , rápida y homogénea. (8)

De acuerdo a la intensidad de señal de los meningiomas en T2 y basándose en diversos

hallazgos y bases histológicas, se pueden determinar los subtipos hasta en un 75% de

los casos; meningiomas fibroblásticos con una matriz colágena densa pueden producir

una señal hipointensa, los meningiomas transicionales con abundantes cuerpos de

psamoma tienen una intensidad de señal relativamente baja, meningiomas sincitiales

con presencia de elementos microquísticos tienen una alta intensidad de señal, los

meningiomas angioblásticos con alta celularidad y los vasos sanguíneos dilatados

muestran señal hiperdensa con un aspecto moteado.

La presencia de necrosis central en los meningiomas, se encuentra aproximadamente

14% y aparecerá como una señal heterogénea hiperintensa en T2 ponderada, mientras

que los quistes muestran una señal hiperintensa homogénea sobre las mismas imágenes.

18

La hiperostosis surge como un área de hueso cortical con mayor grosor con baja

intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y T2, por lo general manifiesta la

infiltración neoplásica ósea y, en lo posible, se debe extirpar al momento de la cirugía.

(17)

En la mayoría de los meningiomas existe un signo no especifico, pero es muy sugestivo

de meningioma, “la cola o coleta dural” que rodea la base de los meningiomas con una

prevalencia que fluctúa alrededor del 52 y el 78%, correlacionándose con invasión

tumoral o con aumento del grosor de la duramadre, (8) se observa más en los

meningiomas que presentan edema peritumoral, y si su aspecto es liso nos sugiere un

meningioma grado I, mientras que al contrario si su aspecto es irregular o con presencia

de nódulos nos sugiere un mayor grado patológico.

Existen criterios que determinan la cola dural, los cuales son:

a. Se ve en al menos 2 cortes sucesivos y en más de un plano en la RM

b. Tiene mayor grosor adyacente al tumor y disminuye al alejarse de este.

c. Realza más con el medio de contraste que el mismo tumor. (6)

En los grados atípicos y malignos, se evidencia áreas hemorrágicas, necróticas y

quísticas que le transfieren una señal heterogénea, y los márgenes de separación con el

tejido circundante suelen ser menos definidos, con administración de medio de contraste

se realzan con menor intensidad y de forma más heterogénea.

Identificar la relación que existe entre la duramadre y el meningioma adyacente permite

determinar la localización extra-axial y el origen del mismo, considerando que los

meningiomas derivan de las células meningoteliales de las membranas aracnoideas, y se

adhieren a la capa interna de la duramadre, la cual es un tejido conectivo no neuronal y

aparece como una capa delgada hipointensa adyacente a la masa hipointensa interna del

hueso en imágenes ponderadas de T1 y T2, mayormente se observa amplia y el ángulo

entre el tumor y la duramadre es un obtuso.

19

Posterior a la administración de contraste, existe un realce de una capa fina de forma

descontinua de las reflexiones durales de hoz cerebral, tentorium y el seno cavernoso; el

líquido cefalorraquídeo (LCR) de la interfaz entre una masa y la superficie del cerebro

es otro hallazgo que nos permite establecer su localización.

El edema vasogénico en la sustancia blanca se presenta en forma de "edema

digitiforme", que puede ser de leve a extenso en un 75%, la presencia de calcificaciones

produce menos edema y es hipointensa en T1, y de hiperintensa y homogénea en

FLAIR y T2. Meningiomas pequeños e isointensos en medio del edema pueden

observarse sólo después de la administración del medio de contraste. (28) (8)

Existen muchos factores que se asocian con el desarrollo del mismo, estos incluyen: la

liberación de factor de crecimiento endotelial por parte del tumor y con menor escala

por la compresión directa sobre el tejido cerebral adyacente o compromiso de los senos

venosos, la forma del meningioma, factores angiogénicos, gran área de superficie del

patrón de tumor, la interfaz del tumor cerebral invasor y la hiperintensidad de

meningioma en imágenes ponderadas en T2, sin embargo, la causa exacta de edema es

aún desconocido. (8)

Angiografía cerebral

Ya no constituye una prueba primordial para el diagnóstico de los meningiomas, pero

existen dos escenarios en la que puede estar justificada: en los meningiomas con gran

compromiso vascular o cuando se requiere una embolización prequirúrgica para

minimizar la perdida sanguínea durante el procedimiento quirúrgico. Cabe recalcar que,

en este último escenario, deben identificarse y tener en conocimiento las modificaciones

que se producen en las IRM que involucran una disminución en la captación de

contraste y una disminución en la difusión de la porción tumoral desvascularizada. (8)

2.3 REFERENCIAS EMPÍRICAS

En el trabajo de investigación realizado por Lin Bon-Jour en el año 2014 en Taiwan con

el tema “Correlation between magnetic resonance imaging grading and pathological

20

grading in meningioma”, en la que se estudió 120 pacientes de los cuales 90 (75%)

tenían meningiomas benignos y 30 (25%) tenían meningiomas de alto grado. Se

determinó que la edad, la interfaz tumor-cerebro, la mejora del tumor, el edema cerebral

y la localización del tumor fueron significativamente diferentes entre los pacientes con

meningiomas benignos y los meningiomas de alto grado. Además, según los resultados

del análisis de regresión logística multivariable, la edad ≥ 75 años, la interfase tumor-

cerebro no clara y la mejora heterogénea del tumor fueron factores predictores

independientes fuertes, con OR de 4,28 (intervalo de confianza [IC] del 95% 1,14-

16,10; p = 0,0314), 16,55 (IC del 95%: 2,23 a 12,85; p = 0,0061) y 4,39 (IC del 95%:

1,26 a 15,33; p = 0,0204), respectivamente. (1)

Estudio realizado en el 2012 en Japón por Kawahara Yosuke con el tema “ Predicition

of high grade meningioma by preoperative MRI assesment” en el que se evaluó 39

pacientes con meningiomas benignos ( 14 hombre, 25 mujeres, edad media 57.8 años) y

26 pacientes con meningiomas de alto grado (12 hombre, 14 mujeres, edad media 57.5

años), concluyó que una interfase poco clara, la mejora capsular negativa, una captación

de contraste heterogéneo y un margen tumoral irregular son todos factores predictivos

para determinar un meningioma de alto grado en un análisis univariado. La interfase

tumoral no clara y el realce heterogéneo fueron factores predictivos significativo en el

análisis multivariado. (12)

En la revisión bibliográfica realizada por González Miguel en el año 2011 con el tema

“Meningiomas intracraneales, diagnóstico y tratamiento”, indica que la señal de

resonancia magnética es similar en todos los tipos de meningiomas independientemente

de su tipo histopatológico. El meningioma típico presenta isointensidad o ligera

hipointensidad con respecto a la corteza cerebral en la secuencia T1 y varía desde

hipointensidad a ligera hiperintensidad en imágenes ponderas en T2. Todos los

meningiomas se realzan de forma rápida e intensa con el contraste endovenoso. En los

meningiomas atípico y malignos se presentan áreas necróticas hemorrágicas y quísticas

que le dan una intensidad heterogénea, y los límites de separación con el parénquima

cerebral adyacente suele ser menos definidos, así también la presencia de edema

intraxial puede predecir un mayor índice de recidiva. (8)

21

En un estudio retrospectivo realizado por Magill Stephen con el tema “Relationship

between tumor location, size, and WHO grade in meningioma”, cuyo objetivo fue

investigar entre el tamaño del tumor y el grado tumoral de los pacientes sometidos a

resección de meningioma, con un universo 1113 pacientes realizado en el departamento

de Neurocirugía de la Universidad de California – San Francisco, en el periodo 1985 -

2015 y publicado en el 2018, identificó el tamaño del tumor como un factor de riesgo

independiente para que un meningioma sea de grado II de la OMS, además indica que

la predicción del grado tumoral a partir de características radiológicas como el tamaño

del tumor preoperatorio y la ubicación pueden afectar la decisión quirúrgica, la

planificación operatoria y las estrategias de tratamiento. (30)

En la revisión de literatura “Epidemiología, patología, características clínicas y

diagnóstico” realizado por Park John, en el 2017 publicado en la base de datos de

Uptodate, nos indica que los síntomas de un meningioma se determina por la ubicación

de los mismos y por el curso del tiempo sobre el que se desarrolla el tumor, además que

los meningiomas suelen ser de crecimiento extremadamente lento y con frecuencia son

asintomáticos y se descubren accidentalmente en un estudio de neuroimagen, los

tumores sintomáticos la mayoría debutan con convulsiones en un 30% y déficit focales

característicos (cambios visuales, pérdida auditiva olfativa, cambios en el estado mental,

debilidad de las extremidades). (3)

En el trabajo investigativo realizado en 2006 por Hashiba Tetsuo y col., con el tema

“Scoring radiologic characteristics to predict proliferative potential in meningiomas” en

donde se investigó la viabilidad de usa características radiológicas para predecir el

potencial proliferativo en meningiomas, se estudió 90 pacientes con diagnóstico de

meningioma intracraneal que se sometieron a cirugía en el departamento de

Neurocirugía del Hospital Universitario de Osaka de los cuales 78% fueron mujeres y

22% hombres con una edad media 57.6 años, 79 pacientes fueron sintomáticos y 21

asintomáticos, además reveló que la presencia de edema peritumoral, una interfase

tumor cerebro poco clara y la forma irregular del tumor se correlacionan con un mayor

índice de proliferación tumoral. (11)

22

En el 2006 se realizó un estudio por Kasuya Hidetoshi con el tema “Clinical and

radiological features related to the growth potential of meningioma” donde se

estudiaron 342 pacientes con el propósito de aclarar las características clínicas y

radiológicas relacionadas con el potencial de proliferación utilizando el índice de

tinción MIB -1, concluyeron que el sexo masculino, la recurrencia, la ubicación en la

convexidad y la ausencia de calcificaciones son factores de riesgo independientes para

un alto potencial proliferativo, además indican que los meningiomas meningoteliales,

transitorios y fibrosos fueron los tres principales subtipos. (31)

MARCO LEGAL

La Declaración Universal de los Derechos Humanos, fue elaborado por los

representantes de todas las regiones del mundo y proclamada por la Asamblea General

de las Naciones Unidas en París, el 10 de diciembre de 1948 en su Resolución 217 A;

en su artículo 25 señala que toda persona tiene derecho a la salud, al bienestar y a la

seguridad social sin ninguna distinción. (32)

Ecuador no está exento de proporcionar el derecho a la salud de sus habitantes por el

ello en la constitución del 2008 indica:

Art. 32.- declara que la salud es un derecho que garantiza el Estado, con atención

oportuna y sin exclusión; este derecho se basa en los principios de universalidad,

equidad, interculturalidad, solidaridad, eficiencia, calidad, precaución y bioética, y

enfoque de género y generacional. (33)

Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman

(entidades privadas, estatales, comunitarias, autónomas y aquellas que ejerzan las

medicinas ancestrales alternativas y complementarias) la promoción de la salud,

prevención y atención integral, familiar y comunitaria. (33)

23

Art. 362.- Los servicios públicos estatales de salud serán gratuitos y universales en

todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico,

tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios, se extenderá a toda la población

urbana y rural, con independientemente de su situación laboral. (33)

Por lo expuesto anteriormente y de acuerdo a la constitución, las entidades de salud

tienen la obligación de proporcionar una atención oportuna y adecuada a todas las

personas, realizando procedimientos diagnósticos y tratamientos de acuerdo a su

patológica. En los pacientes ingresados en neurocirugía por motivo de lesión tumoral, se

debe realizar los estudios imagen correspondientes para conocer el a precisión un

diagnóstico y permitir al neurocirujano una mejor planificación prequirúrgica.

CAPITULO III

3. METODOLOGÍA

3.1 MATERIALES

3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN

Servicio de Neurocirugía Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, es unidad

médica de mayor complejidad, de referencia zonal, que fue inaugurado el 7 de octubre

de 1970, está ubicado al sur de la ciudad de Guayaquil, en la parroquia Ximena, entre

las Avenidas 25 de Julio y García Moreno, junto al Centro Comercial Mall del Sur.

3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN

Se realizó desde enero del 2015 – diciembre del 2017.

3.1.3 UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.3.1 UNIVERSO

24

Estuvo constituido por todos los pacientes ingresados al servicio de neurocirugía con

diagnóstico de tumor cerebral – meningioma durante el periodo establecido para el

estudio.

3.1.3.2 MUESTRA

La muestra lo constituyeron los pacientes mayores de 18 años atendidos en el hospital

Teodoro Maldonado Carbo, de cualquier sexo, ingresados en el servicio de neurocirugía

con diagnóstico de meningioma intracraneal sometidos a resección quirúrgica durante el

periodo establecido y que cumplan con los criterios de selección.

3.1.4 RECURSOS UTILIZADOS

3.1.4.1 RECURSOS HUMANOS

Investigador

Tutor

3.1.4.2 MATERIALES

Computadora

Papel bond

Bolígrafos

Programa estadístico

Programa de imagen SVISOR.

Pen drive

Impresora

Internet

3.2 MÉTODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Descriptiva: Se determinó la utilidad de la resonancia magnética como un predictor en

el grado histopatológico en relación a las características radiológicas y manifestaciones

clínicas de los meningiomas.

25

Correlacional: Se determinó la relación entre las variables de resonancia magnética, las

variables del grado histopatológico y manifestaciones clínica de los meningioma

intracraneales.

3.2.2 DISEÑO DEL ESTUDIO

No experimental: Se realizó posterior a los eventos ocurridos, como investigador, no

tengo ningún control sobre los factores y las variables que influyen en el estudio, me

limitó a la observación, medición y análisis de las situaciones ya existentes a través de

los datos recolectados.

3.2.3 MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS

Formulario de recolección de información (ANEXO 1)

Observación estructurada.

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

INCLUSIÓN

Pacientes con diagnostico histopatológico de meningioma cerebral

Paciente con estudios de resonancia magnética cerebral preoperatoria

EXCLUSIÓN

Pacientes que recibieron radioterapia o radiocirugía previa

Pacientes con seguimiento menos de 3 meses.

Paciente con estudios de resonancia magnética incompletos

Pacientes que no tengan diagnostico histopatológico de meningioma

Expediente clínico incompleto

26

3.3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable Concepto Dimensión Indicador

Bajo grado (Grado I)

Alto Grado

Grado II

Grado III

Grupo etario

Tiempo transcurrido desde el

nacimiento hasta la fecha de ingreso

para resolución quirúrgica

Cuantitativa

Sexo Característica fenotípica del paciente

en estudio

Cualitativo

dicotómica

Interface tumor

cerebro

Los tumores con bordes peritumorales

distintos y las hendiduras del LCR

hipointensas en imágenes ponderadas

en T1 e hiperintensas en imágenes

ponderadas en T2, se definieron como

interfase clara, y los tumores sin

bordes distintos como interfase poco

clara

Cualitativo

dicotómica

Síntomas clínicosManifestaciones clínicas indicadas por

el paciente

Cualitativo

dicotómica

HistologíaDiagnóstico histopatológico brindado

por el servicio de patología

Dicotómica

Ordinal

<45

> 45

Masculino

Femenino

Sintomático

Asintómatico

- Meningotelial

- Fibrosos

- De transición

- Psamomatosos

- Angiomatosos

- Microquisticos

- Secretores

- Con profusión de

. linfoplasmocitos

- Metaplásicos

- Cordoides

- De células claras

- Atípicos

- Papilares

- Rabdoides

- Anaplasicos

Características radiológicas de la RMN

-Hipointenso

- Isointenso

- Hiperintenso

Intensidades de

señal

Las intensidades de señal de los

meningiomas en las imágenes

ponderadas en T1, T2 en relación con

la intensidad de la sustancia gris

Cualitativo

dicotómica

- Clara -

Poco clara

27

Variable Concepto Dimensión Indicador

Forma del tumor

Tumores con una apariencia lobulada,

se incluyeron en "irregular" y los

tumores con apariencia, lisa

redondeada, se los clasifico con

regular

Cualitativo

dicotómica

- Regular

- Irregular

Captación del

contraste

La mejora del contraste después de la

administración de Gadolinio en las

Cualitativo

dicotómica

- Homogénea

- Heterogénea

Características radiológicas de la RMN

Localización del

tumor

Ubicación exacta de la lesión tumoral

y su relación con la base o convexidad

craneal

Cualitativo

dicotómica

- Relación con la base del

cráneo

- Sin relación con la base

del cráneo

Mejora capsularComo la capa mejorada completa en

la interfaz tumor-cerebro

Cualitativo

dicotómica

- Positiva

- Negativa

Edema cerebral

Se consideró como una extensión

hiperintensa adyacente a los tumores

en las imágenes ponderadas en T2 y

se consideró positiva o negativa

Cualitativo

dicotómica

- Positiva

- Negativa

Recubrimiento

arterial

Se definió como el encierro parcial o

completo de una luz arterial adyacente

por el meningioma en imágenes de T2

Cualitativo

dicotómica

- Si

- No

Tamaño del tumor Dimensiones de la lesión tumoral Cualitativo

dicotómica

- <3,5 cm

- >3,5 cm

Cambio quístico

intratumoral

Definido como un área de

hiperintensidad en las imágenes

ponderadas en T2 e hipointensidad en

las imágenes ponderadas en T1 sin

realce de contraste

Cualitativo

dicotómica

- Si

- No

Extirpación quirúrgica de parte o de la

totalidad del tumor, valorado mediante

el sistema de clasificacion de simpson

Ordinal

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Reseccion

Quirurgica

Factores Quirurgicos

28

3.2.6 ANÁLISIS DE INFORMACIÓN

PROCEDIMIENTO

Luego de escoger a los participantes según el cumplimiento de los criterios de inclusión,

se procedió a recopilar la información general a partir de los expedientes clínicos. Estos

fueron solicitados, luego de la obtención del permiso correspondiente, al Departamento

de Estadística. Los datos debieron ser consignados en la hoja de recolección de

información diseñada para el efecto (ver anexo 1).

ADQUISICIÓN DE IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA

Las imágenes de resonancia magnética preoperatoria estaban disponibles para cada

paciente en el sistema de visualización de imágenes, las mismas que se realizaron con

una unidad de RM de 1,5 T. Se obtuvieron imágenes de rutina de todo el cerebro,

imágenes ponderadas en T1, imágenes ponderadas en T2 e imágenes de recuperación de

inversión atenuada por fluido (FLAIR). Además, se obtuvieron imágenes ponderadas en

T1 con contraste en los planos coronal, sagital y axial después de la administración

intravenosa de medio de contraste.

Los parámetros evaluados fueron: las Intensidades de señal (hipointensos, isointensos,

hiperintensos) de los meningiomas en las imágenes ponderadas en T1 y T2; Interfaz

Tumor-Cerebro (los meningiomas con bordes peritumorales distintos y hendiduras del

LCR, que eran hipointensos en las imágenes potenciadas en T1 e hiperintensos en las

imágenes potenciadas en T2, se definieron como una clara interfaz tumor-cerebro, por el

contrario, los tumores sin bordes definidos se definieron como una interfaz tumor-

cerebro poco clara).

La captación de contraste se definió como mejora del contraste después de la

administración de Gadolinio y se dividió en homogéneo o heterogéneo en T1

contrastada. La mejora capsular se definió como la capa mejorada completa en la

interfaz tumor-cerebro y se consideró positiva o negativa.

El edema cerebral se definió como se consideró como una extensión hiperintensa

adyacente a los tumores en las imágenes ponderadas en T2 y se consideró positiva o

29

negativa, localización en relación a la base o convexidad, tamaño mayor a 3,5 cm y

menores a 3,5 cm.

La forma se definió como tumores con una apariencia lobulada, se incluyeron en

"irregular" y los tumores con apariencia, lisa redondeada, se los clasifico con regular;

cambios quísticos se definió como un área de hiperintensidad en las imágenes

ponderadas en T2 e hipointensidad en las imágenes ponderadas en T1 sin realce de

contraste; recubrimiento arterial se definió como el encierro parcial o completo de una

luz arterial adyacente por el meningioma en imágenes de T2.

La interpretación de las características radiológicas estudiadas de la RM fue descritas y

confirmada por médicos radiólogo y neurocirujano.

MÉTODO Y MODELO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS

Los datos se asignaron en hojas de recolección de datos.

Una vez obtenidos todos los datos se analizaron utilizando el programa estadístico SPSS

(versión 20) y la significación estadística se estableció en p <0,05. La asociación entre

las manifestaciones clínicas, edad, sexo y características radiológicas de la RM junto

con el grado histopatológico de los meningiomas, se examinaron mediante análisis

univariados y multivariados correlacionándolas con el grado histopatológico de los

meningiomas.

Para esto se convertio a cada una de las variables en dicotómicas, excepto la intensidad

de señal en T1 y T2, además se reagrupo el grado histopatológico de los meningiomas

en dos grupos, bajo grado (grado I de la OMS) y alto grado (grado II y III). Se utilizo la

prueba de Chi-cuadrado de Pearson para correlacionar cada una de las variables.

3.2.7 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

Este presente trabajo de investigación se basó de acuerdo con los principios establecidos

en la Declaración de Helsinki; con total profesionalismo en la elaboración del mismo,

siendo un estudio exclusivamente no experimental, no se realizaron ninguna

30

intervención clínica o quirúrgica que puedan haber repercutido sobre la salud de la

población en estudio, además fue primordial obtener la aprobación del departamento de

docencia e investigación del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. (ANEXO 2)

31

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y ANÁLISIS

El universo total fue 101 pacientes diagnosticados con meningiomas intracraneales de

los cuales el 27% cumplieron los criterios de inclusión.

TABLA 1: CORRELACIÓN ENTRE SEXO Y GRADO HISTOPATOLÓGICO

Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo

De los casos estudiados se evidenció un predominio del sexo femenino del 65,8%, de

los cuales un 69,2% son de bajo grado y 58.3% de alto grado, aunque no se identificó

una correlación significativa según la prueba de Chi-cuadrado de Pearson.

TABLA 2: CORRELACIÓN ENTRE EDAD Y GRADO HISTOPATOLÓGICO


En relación a la edad de los pacientes analizados, se evidenció edades mayores de 45

años en el 78,9% de los cuales un 73,1% fueron meningiomas de bajo grado y el 91.7%

de alto grado, lo que denota una predilección de los meningiomas de alto grado a edades

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 8 5 13

% dentro de GRADOS 30,8% 41,7% 34,2%

Recuento 18 7 25

% dentro de GRADOS 69,2% 58,3% 65,8%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%

MASCULINO

FEMENINO

Total

0,433 0,510

GRADOS

Total

SEXO

CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

CORRELACIÓN ENTRE SEXO Y GRADO HISTOPATOLOGICO

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 7 1 8

% dentro de GRADOS 26,9% 8,3% 21,1%

Recuento 19 11 30

% dentro de GRADOS 73,1% 91,7% 78,9%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%

Total

1,707 0,191

CORRELACION ENTRE EDAD Y GRADO HISTOPATOLOGICO

GRADOS

Total

EDAD < 45 AÑOS

> 45 AÑOS

CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

32

mayores de 45 años, sin embargo, no existe una correlación significativa con un valor

de p0,191.

TABLA 3: CORRELACIÓN ENTRE SINTOMATOLOGÍA Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO


De los casos estudiados con diagnóstico de meningioma intracraneal el 92,1% fueron

sintomáticos de los cuales con un 92,3% y 91.7% fueron de bajo y alto grado

respectivamente, pero sin una correlación estadísticamente significativa según la prueba

de Chi-cuadrado de Pearson.

TABLA 4: CUADRO CLÍNICO


BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 24 11 35

% dentro de GRADOS 92,3% 91,7% 92,1%

Recuento 2 1 3


Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%

0,005 0,946

GRADOS

Total

SINTOMATOLOGIA SINTOMATICO

ASINTOMATICO

Total

CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

CORRELACIÓN ENTRE SINTOMATOLOGIA Y GRADO HISTOPATOLOGICO

SINTOMATOLOGIA Frecuencia Porcentaje

Cefalea, Convulsiones 10 28,6

Cefalea 6 17,1

Cefalea, Focalidad motora 3 8,6

Cefalea, Transtornos

cognitivos

3 8,6

Cefalea, Transtornos

congnitivos, Focalidad motora

3 8,6

Cefalea, Vómito 2 5,7

Cefalea, Vertigo 2 5,7

Deficit motor 2 5,7

Vertigo, marcha ataxica 2 5,7

Cefalea, afasia 2 5,7

Total 35 100,0

Cuadro clínico

33


FIGURA 1: CUADRO CLÍNICO

Los pacientes sintomáticos diagnosticados de meningioma intracraneal presentaron

como manifestaciones clínicas cefalea y convulsiones en un 28.6% seguido de cefalea

con el 17.1%.

TABLA 5: RESULTADO HISTOPATOLÓGICO


Se encontró que el 68,4% fueron de bajo grado, con predominio de tipo meningotelial

con un 28,9% y el 31,6% de alto grado representado por meningioma atípico con el

21,1%.

Frecuencia Porcentaje

MENINGOTELIAL 11 28,9

DE TRANSICIÓN 3 7,9

PSAMOMATOSO 5 13,2

MICROQUISTICO 1 2,6

METAPLASICO 1 2,6

FIBROSO 5 13,2

DE CELULAS

CLARAS

2 5,3

ATIPICO 8 21,1

RABDOIDES 1 2,6

ANAPLASICO 1 2,6

38 100,0

GRADO I

GRADO II

GRADO III

RESULTADOS DE HISTOPATOLOGÍA

BAJO GRADO

ALTO GRADO

TOTAL

34

TABLA 6: CORRELACIÓN ENTRE T1 Y GRADO HISTOPATOLÓGICO


En relación a la intensidad de señal se determinó que la gran mayoría (73,7%) de los

meningiomas intracraneales fueron hipointensos en T1, de los cuales un 73,1% fueron

de bajo grado y un 75% de alto grado.

TABLA 7: CORRELACIÓN ENTRE T2 Y GRADO HISTOPATOLÓGICO


En cuanto a la intensidad de señal en T2 se evidenció que el 50% fueron hiperintensos

de los cuales 46,2% corresponde a meningiomas de bajo grado y 58,3% de alto grado,

seguido de la isointensidad en un 39.5% de los cuales 42,3% y 33,3% fueron de bajo y

alto grado respectivamente, pero sin encontrar una correlación significativa entre las

variables.

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 19 9 28

% dentro de GRADOS 73,1% 75,0% 73,7%

Recuento 7 3 10

% dentro de GRADOS 26,9% 25,0% 26,3%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%

CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

T1 HIPOINTENSO

ISOINTENSO

Total

0,016 0,900

GRADOS

Total

CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 3 1 4


Recuento 11 4 15

% dentro de GRADOS 42,3% 33,3% 39,5%

Recuento 12 7 19

% dentro de GRADOS 46,2% 58,3% 50,0%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%

CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

Total

0,491 0,782

GRADOS

Total

T2

HIPOINTENSO

ISOINTENSO

HIPERINTENSO


35

TABLA 8: CORRELACIÓN ENTRE INTERFASE Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO


Con respecto a la interfase tumoral se evidenció que los meningiomas de bajo grado

presentaron una interfase clara en un 73,1% y los de alto grado mostraron una interfase

poco clara con un 83,3%, mostrando una correlación estadística significativa según la

prueba de Chi-cuadrado y con un valor de p 0,001.

TABLA 9: CORRELACIÓN ENTRE CAPTACIÓN DE CONTRASTE Y

GRADO HISTOPATOLÓGICO.


Podemos ver que los meningiomas de bajo grado presentaron una captación homogénea

del medio de contraste en un 61,5% mientras que los de alto grado tuvieron una

captación heterogénea en un 66,7 %, evidenciando que no hay una diferencia

estadísticamente significativa.

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 7 10 17

% dentro de GRADOS 26,9% 83,3% 44,7%

Recuento 19 2 21

% dentro de GRADOS 73,1% 16,7% 55,3%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%

CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

Total

10,568 0,001

GRADOS

Total

INTERFASE

POCO CLARA

CLARA


BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 10 8 18

% dentro de GRADOS 38,5% 66,7% 47,4%

Recuento 16 4 20

% dentro de GRADOS 61,5% 33,3% 52,6%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%

CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

Total

2,620 0,106

GRADOS

Total

CAPTACIÓN

HETEROGENEA

HOMOGENEA


36

TABLA 10: CORRELACIÓN ENTRE MEJORA CAPSULAR Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO


En relación a la mejora capsular se evidencio que esta fue positiva en un 92,3% para los

meningiomas de bajo grado y 83,3% en los meningiomas de alto grado.

TABLA 11: CORRELACIÓN ENTRE EDEMA CEREBRAL Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO


En la mayoría de los casos con un 55,3% los meningiomas presentaron edema cerebral

de los cuales un 75% fueron de alto grado, mientras que el 44, 7% no presentaron

edema cerebral con predominio de los meningiomas de bajo grado en el 53,8%.

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 2 2 4


Recuento 24 10 34

% dentro de GRADOS 92,3% 83,3% 89,5%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%

CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

Total

0,702 0,402

GRADOS

Total

MEJORA CAPSULA NEGATIVO

POSITIVO


BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 12 9 21

% dentro de GRADOS 46,2% 75,0% 55,3%

Recuento 14 3 17

% dentro de GRADOS 53,8% 25,0% 44,7%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%


EDEMA

CEREBRAL

POSITIVO

NEGATIVO

Total

2,763 0,096

GRADOS

Total

CHI-

CUADRADO

DE PEARSONVALOR DE P

37

TABLA 12: CORRELACIÓN ENTRE LOCALIZACIÓN Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO


En relación a la localización se evidenció que el 65,4% de los meningiomas de bajo

grado se encuentran sin relación con la base del cráneo, mientras que los de alto grado

tienen relación con la base del cráneo en un 50%, sin encontrar una correlación

estadísticamente significativa.

TABLA 13: CORRELACIÓN ENTRE TAMAÑO TUMORAL Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO


En cuanto al tamaño de los meningiomas evidenciamos que un tamaño mayor a 3,5 cm

se relacionó en el 69,2% y 83,3%, con un bajo y alto grado respectivamente, aunque no

hubo una diferencia estadísticamente significativa

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 9 6 15

% dentro de GRADOS 34,6% 50,0% 39,5%

Recuento 17 6 23

% dentro de GRADOS 65,4% 50,0% 60,5%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%


GRADOS

Total

CHI-

CUADRADO

DE PEARSONVALOR DE P

LOCALIZACIÓN

DEL TUMOR

RELACIÓN

CON LA BASE

DEL CRANEO

SIN

RELACIÓN

CON LA BASE

DEL CRANEO

Total

0,813 0,367

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 8 2 10

% dentro de GRADOS 30,8% 16,7% 26,3%

Recuento 18 10 28

% dentro de GRADOS 69,2% 83,3% 73,7%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%


GRADOS

Total

CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

TAMAÑO DEL

TUMOR

< 3.5 CM

> 3.5 CM

Total

0,842 0,359

38

TABLA 14: CORRELACIÓN ENTRE FORMA TUMORAL Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO


Los meningiomas de alto grado mostraron una forma irregular con 91,7% mientras que

los de bajo grado mostraron una forma regular con un 69,2%, estos resultados muestran

que hay diferencias significativas entre los meningiomas de alto y bajo grado con una

correlación estadística significativa y un valor de p 0,000.

TABLA 15: CORRELACIÓN ENTRE CAMBIO QUÍSTICO Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO


Con respecto a los cambios quísticos intratumorales, tenemos que los meningiomas de

bajo grado no tuvieron cambios quísticos en un 69,2% al igual que los de alto grado con

un 58,3%, sin encontrar correlación significativa estadísticamente.

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 8 11 19

% dentro de GRADOS 30,8% 91,7% 50,0%

Recuento 18 1 19


Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%


GRADOS

Total

CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

FORMA DEL

TUMOR

IRREGULAR

REGULAR

Total

12,179 0,000

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 18 7 25

% dentro de GRADOS 69,2% 58,3% 65,8%

Recuento 8 5 13

% dentro de GRADOS 30,8% 41,7% 34,2%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%

SI

Total

0,433 0,510

GRADOS

Total

CAMBIO

QUISTICO

NO


CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

39

TABLA 16: CORRELACIÓN ENTRE RECUBRIMIENTO ARTERIAL Y

GRADO HISTOPATOLÓGICO


En relación al recubrimiento arterial de los meningiomas, tenemos que no presentaron

recubrimiento arterial con un 76,9% en los meningiomas de bajo grado y un 66,7% en

los de alto grado.

TABLA 17: CORRELACIÓN ENTRE GRADO DE EXÉRESIS Y GRADO

HISTOPATOLÓGICO.


Con respecto al grado de exéresis quirúrgica se observó que los meningiomas tuvieron

una resección grado I según la clasificación de Simpson con un 88,5% para los

meningiomas de bajo grado y en 66,7 % para los de alto grado.

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 6 4 10

% dentro de GRADOS 23,1% 33,3% 26,3%

Recuento 20 8 28

% dentro de GRADOS 76,9% 66,7% 73,7%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%

GRADOS

Total

RECUBRIMIENTO

ARTERIAL

SI

NO

Total

0,445 0,505


CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

BAJO

GRADO

ALTO

GRADO

Recuento 23 8 31

% dentro de GRADOS 88,5% 66,7% 81,6%

Recuento 3 4 7

% dentro de GRADOS 11,5% 33,3% 18,4%

Recuento 26 12 38

% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%

GRADO DE

EXÉRESIS

SIMPSON I

SIMPSON II

Total

2,595 0,107

GRADOS

Total

CHI-

CUADRADO

DE PEARSON

VALOR DE P

40

CAPITULO V

5. DISCUSIÓN

Las manifestaciones clínicas y los estudios de imágenes entre ellos la resonancia

magnética han contribuido a mejorar el diagnóstico y tratamiento adecuado de los

meningiomas, ya que al tratarse de tumores benignos en la mayor parte de los casos el

tratamiento neuroquirúrgico ofrece un mejor pronóstico y calidad de vida. Por ende, la

identificación de factores de riesgo preoperatorios para un mayor grado tumoral puede

proporcionar información útil tanto para los neurocirujanos y pacientes.

Según John Park indica en su estudio que la incidencia de los meningiomas incrementa

con la edad con una mediana de 65 años, son más frecuentes en mujeres con una

proporción de 2:3, (3) con preponderancia de grado I en un 80% a 90% concordando

con los resultados de este trabajo donde se identificó que el grado histológico más

frecuente fue Grado I, predominando el meningioma meningotelial, mostrando una

predilección por el sexo femenino y en mayores de 45 años, además el estudio

realizado por Lin Bon a través de un análisis de regresión logística multivariante

identificó a la edad como un factor de predicción de meningioma de alto grado, esto

concuerda con los datos demográficos obtenidos en este estudio con un 91,7% de

meningiomas de alto grado en pacientes mayores de 45 años, aunque no se identificó

una correlación significativa con el grado patológico (p0,510). (1)

En el 2006 se realizó un estudio por Kasuya Hidetoshi con el tema “Clinical and

radiological features related to the growth potential of meningioma” donde se

estudiaron 342 pacientes con el propósito de aclarar las características clínicas y

radiológicas relacionadas con el potencial de proliferación utilizando el índice de

tinción MIB -1, concluyeron que el sexo masculino, la recurrencia, la ubicación en la

convexidad y la ausencia de calcificaciones son factores de riesgo independientes para

un alto potencial proliferativo, (31) esto contrasta con nuestro trabajo en el que la

localización de los meningiomas de bajo grado fue en la convexidad en el 65,4%, con

predominio del sexo femenino, sin evidenciarse diferencia significativa entre los grados

histopatológicos (p0,367; p0,510).

41


considerando su crecimiento lento pueden ser sintomáticos o asintomáticos, los

síntomas más frecuentes son cefalea, convulsiones, hemiparesia y alteraciones en la

personalidad. (3) No se ha encontrado una relación entre la sintomatología y el grado

histopatológico de los meningiomas, lo que concuerda con nuestro estudio en el que

92,1% fueron sintomáticos de los cuales 92,3% y 91,7% fueron de bajo y alto grado

respectivamente.

Entre los hallazgos radiográficos más característicos de toda masa extraxial, tenemos

que la mayoría de estos tumores son isointensos o ligeramente hipointensos en relación

a la corteza en las imágenes ponderadas en T1, siendo variable la señal en T2 (50% son

isointenso, 40% hiperintenso, 10% hipointensos), (7) concordando con el presente

estudio en el que se encontró que la gran mayoría de los meningiomas fueron

hipointensos en T1(73,2%); isointenso e hiperintensos en T2 (50%). Estos hallazgos con

respecto a la intensidad de señal en T1 y T2 si bien es cierto concuerdan con las

características radiológicos de un meningioma, pero no se encontró una correlación

positiva con el grado histopatológico, esto concuerda con los hallazgos de Hashiba en

el 2006 en los cuales no hubo relación entre la intensidad de señal en T1 y T2 y el alto

grado histopatológico (P = 0,69 y P = 0,99, respectivamente). (11)

Hashiba también ha identificado una serie de características de RM que se relacionan

con la gravedad clínica y el potencial proliferativo de los meningiomas, los cuales son:

el tamaño de tumor (grande), forma irregular de tumor, presencia de edema peritumoral,

interfase tumor cerebro poco clara, localización de tumor en relación con la base del

cráneo y realce heterogéneo, (11) en cambio nuestro estudio concordó e identificó

ciertas características que tienen una correlación directa con los meningiomas de alto

grado (p < 0,005), las cuales fueron: forma irregular del tumor y la interfase clara entre

el cerebro y el tumor que es la presencia de un borde peritumoral, lo que indica una

barrera fisiológica entre el meningioma y el parénquima cerebral, por lo contrario, un

borde peritumoral poco claro sugiere la adhesión del tumor y la invasión del tejido

cerebral circundante, lo que establece un estirpe de alto grado.

42

El estudio de Lin Bon – Jour realizado en el 2014 determina que una interfaz poco clara

entre el tumor y el cerebro fue un factor indicativo significativo para predecir los

meningiomas de alto grado en los análisis univariado y multivariante, concordando con

este estudio en el que se determinó una interfase tumor cerebro poco clara relacionada

con un alto grado histopatológico (p0,001).

La presencia de edema cerebral se debe a una interrupción de la barrera

hematoencefálica, lo que ocasiona extravasación de agua plasmática y macromoléculas

con la consecuente diseminación del edema al parénquima adyacente, existiendo una

correlación entre el grado de edema peritumoral y grado de estirpe histopatológico

(atípicos y anaplásicos) según los estudios de Hashiba, (11) a diferencia de Lin Bon que

determinó en su estudio que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre

los meningiomas benignos y de alto grado relacionados con el edema cerebral,

coincidiendo con nuestro estudio donde se evidenció que la presencia de edema cerebral

no influye en el grado histopatológico (P 0,096).

Los tumores lobulados irregulares tienen índices proliferativos más altos que los

tumores con bordes regulares y redondos, esta irregularidad en los bordes tumorales

sugiere invasión al parénquima cerebral característica de los meningiomas malignos

según los estudios de Kawara realizados en el 2012. (12) El presente estudio confirma

esta correlación de malignidad con la forma irregular del tumor con un valor

significativo de p0,000.

Los meningiomas de la base del cráneo también pueden provocar recubrimiento de las

arterias adyacentes. El estudio realizado por Hsu Chia en 2010 en donde se evidenció

que el 22.0% de los meningiomas benignos y el 33.3% de los atípicos mostraron

recubrimiento arterial, (34) en nuestro estudio se evidenció que el 76.9% de los

meningiomas de bajo grado y 66.7% de alto grado no presentaron recubrimiento

arterial.

43

CAPITULO VI

6. CONCLUSIONES

El cuadro clínico no es muy específico para el diagnóstico de meningiomas debido a

que está presente en diferentes patologías ocupativas del sistema nervioso central,

siendo los principales síntomas identificados la cefalea y vómito.

Existen algunas características radiológicas de la resonancia magnética que se

correlacionan con el alto grado histopatológico de los meningiomas entre ellas interfase

poco clara del tumor cerebral y la forma irregular del tumor las cuales nos ayudarán a

determinar una adecuada planeación prequirúrgica.

Entre las características demográficas se demostró que la incidencia de tumores

extraxiales como los meningiomas tienen una predilección por el sexo femenino con

edades mayores de 45 años, aunque no existe una correlación directa con el grado

patológico.

A pesar que las características radiológicas pueden ayudar a predecir un grado alto de

meningioma, sigue siendo el resultado histopatológico como principal método

confirmativo de dicha patología.

44

CAPITULO VII

7. RECOMENDACIONES

Considerando que el cuadro clínico de los meningiomas no es muy específico para

su diagnóstico debido a que está presente en diferentes patologías ocupativas del

sistema nervioso central, es adecuado promover la educación continúa dirigida a

personal de salud, para lograr un diagnóstico precoz y oportuno a través de estudios

de imágenes ya que al tratarse de tumores benignos en la gran mayoría de los casos

el tratamiento neuroquirúrgico ofrece un mejor pronóstico y calidad de vida.

La identificación de las características radiológicas de los meningiomas a través de

resonancia magnética, no está muy estudiado en nuestro país a pesar de contar con

la tecnología, por lo que se requiere de la realización de mayores estudios

investigativos para reforzar el conocimiento y de esta manera proporcionar una

herramienta para la determinación del grado histopatológico previa a la

planificación preoperatoria en los meningiomas.

45

BIBLIOGRAFÍA

1. Lin BJ. Correlation between magnetic resonance imaging grading and pathological

grading in meningioma. Journal of Neurosurgery. 2014; 121.

2. Ostrom Q, Gittleman H. CBTRUS Statistical Report: Primary brain and other

central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2010–2014. Neuro-

Oncology. 2017.

3. Park J. Uptodate. [Online].; 2017. Acceso 8 de 8 de 2017. Disponible en:

https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathology-clinical-features-and-

diagnosis-of-meningioma.

4. Wiemels J. Epidemiology and etiology of meningioma. Journal of Neuro-Oncology.

2010.

5. Marosi C, Hassler M. Meningioma. Critical Reviews in Oncology and Hematology.

2008;(67).

6. Casas I. Meningiomas en neurooncología. Neurología Argentina. 2016.

7. Benavides M. Tumores del SNC en el adulto y en la infancia. Enfoque

multidisciplinar neurooncologico. Segunda ed. Madrid-España: Grupo Aula Medica;

2012.

8. Gelabert M, Serramito R. Meningiomas intracraneales: II Diagnostico y tratamiento.

Revista de neurologia. 2011.

9. Nakasu S, Nakasu Y. Preoperative identification of meningiomas that are highly

likely to recur. Journal of Neurosurgery. 1999; 90.

10. Maiuri F, Iaconetta G. Intracranial meningiomas: correlations between MR imaging

and histology. European Journal of Radiology. 1999; 31.

11. Hashiba T. Scoring radiologic characteristics to predict proliferative potential in

meningiomas. The Japan Society of Brain Tumor Pathology. 2006.

12. Kawahara Y, Nakada M. Prediction of high-grade meningioma by preoperative MRI

assessment. Journal of Neuro- Oncology. 2012.

13. Solá J. Patología secuelar asociada a tratamiento quirúrgico de tumores

intracraneales intervenidos en el Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo año

2014. Revista científica digital INSPILIP. 2017.

14. Greenberg M. Manual de neurocirugia. Segunda ed. Nueva York: Ediciones Journal;

2013.

15. Youmans J. Youmans neurological surgery Philadelphia: Saunders; 2011.

16. Enrique L. Epidemiologia de los Tumores Cerebrales. Revista Medica Clinica Las

Condes. 2017.

https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathology-clinical-features-and-diagnosis-of-meningioma

https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathology-clinical-features-and-diagnosis-of-meningioma

46

17. Al-Mefty O. Al-Mefty’s Meningiomas. Segunda ed. New York: Thieme Medical

Publishers; 2011.

18. Quiñones A. Tecnicas quirurgicas operatorias. Indicaciones, metodos y resultados.

Sexta ed. Philadelphia: Amolca; 2017.

19. Braganza M. Ionizing radiation and the risk of brain and central nervous system

tumors: a systematic review. Neuro-oncology. 2012.

20. Taylor A. Population-Based Risks of CNS Tumors in Survivors of Childhood

Cancer: The British Childhood Cancer Survivor Study. Journal of Clinical

Oncology. 2010; 15: p. 5287–5293.

21. Lin M, Lee C. Dental diagnostic X-ray exposure and risk of benign and malignant

brain tumors. Annals of Oncology. 2013.

22. Pearce M, Salotti J. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent

risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012.

23. Criscitiello C, Disalvatore D. No link between breast cancer and meningioma:

results from a large monoinstitutional retrospective analysis. Cancer Epidemiol

Biomarkers And Prevention. 2014; 23.

24. Niedermaier T, Behrens G. Body mass index, physical activity, and risk of adult

meningioma and glioma. Neurology. 2015.

25. Hemminki K, Tretli S. Familial risks in nervous-system tumours: a histology-

specific analysis from Sweden and Norway. The Lancet Oncology. 2009; 10.

26. Baena del Valle J. Características clinicopatológicas y criterios de graduación OMS

en 123 casos de meningiomas en la ciudad de Cartagena. Revista Ciencias

Biomedicas. 2013; 6(1).

27. Kunimatsu A, Kunimatsu N. Variants of meningiomas: a review of imaging findings

and clinical features. Japan Radiological Society. 2016.

28. Rangel C. Incidencia de meningiomas en la poblacion de la unidad medica de alta

especialidad, hospital de especialidades No. 14 Veracruz mediante resonancia

magnetica. [Documento]. Veracruz: UNIVERSIDAD VERACRUZANA; 2013.

Acceso 8 de Agosto de 2017. Disponible en: https//www.uv.mx.favem.

29. Mrugala M, Rockhill J. Intracranial meningiomas: an overveiw ofdiagnosis and

treatment. Neurosurgical focus. 2007; 23.

30. Magill S, Young J. Relationship between tumor location, size, and WHO grade in

meningioma. Neurosurgical Focus. 2018; 44(4).

31. Kasuya H. Clinical and radiological features related to the growth potential of

meningioma. Neurosurg Review. 2006.

32. Organizacion de Las Naciones Unidas. La Declaración Universal de los Derechos

Humanos. [Online].Acceso 13 de Abril de 2018. Disponible en:

http://www.un.org/es/universal-declaration-human-rigts/.

33. Asamblea Nacional del Ecuador. Constitución de la Replública del Ecuador.

[Online]; 2008. Acceso 3 de Abrilde 2018. Disponible en:

http://asambleanacional.gob.ec.

34. Hsu. Do aggressive imaging features correlate with advanced histopathological

http://www.un.org/es/universal-declaration-human-rigts/

http://asambleanacional.gob.ec/

47

grade. Journal of Clinical Neuroscience. 2010.

ANEXOS

48

ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCIÓN

RESPONSABLE: JACP

FORMULARIO HC

MENORES DE 45 AÑOS

MAYORES DE 45 AÑOS

MENINGOTELIAL

DE TRANSICION

PSAMOMATOSOS

ANGIOMATOSOS

MICROQUISTICOS

CON PROFUSION DE LINF

METAPLASICOS

CORDOIDES

DE CELULAS CLARAS

ATIPICOS

PAPILARES

RABDOIDES

ANAPLASICOS

HIPOINTENSO

ISOINTENSO

HIPERINTENSO

HIPOINTENSO

ISOINTENSO

HIPERINTENSO

POCO CLARA

CLARA

HETEROGENEA

HOMOGENEA

NEGATIVA

POSITIVA

NEGATIVA

POSITIVA

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

FIBROSO

SECRETORES

5) CARACTERISTICAS DE LA IRM

INTERFACE TUMOR

CEREBRO

CAPTACION DE

CONTRASTE

MEJORA CAPSULAR

EDEMA CEREBRAL

T1

T2

MASCULINO

FEMENINO

ASINTOMATICO

SINTOMATICO

GRADO II

3) SINTOMAS CLINICOS:

GRADO III

ALTO

GRADO

4) DIAGNOSTICO HISTOLOGICO

BAJO

GRADO(GRADO I)

1) EDAD

2) SEXO

"CORRELACION CLÍNICA, RESONANCIA MAGNETICA E HISTOPATOLOGÍA DE LOS

MENINGIOMAS INTRACRANEALES."

N°

49

RESPONSABLE: JACP

FORMULARIO HC

RELACION

CON LA BASE

DEL CRANEO

> 3,5 CM

REGULAR

SI

SI

SIMPSON I

SIMPSON II

SIMPSON III

SIMPSON IV

RECUBRIMIENTO

ARTERIAL NO

6) RESECCIÓN QUIRÚRGICA CLASIFICACIÓN DE

SIMPSON

FORMA DEL TUMOR

IRREGULAR

CAMBIO QUISTICO

INTRATUMORAL NO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

"CORRELACION CLÍNICA, RESONANCIA MAGNETICA E HISTOPATOLOGÍA DE LOS

MENINGIOMAS INTRACRANEALES."

N°

5) CARACTERISTICAS DE LA IRM LOCALIZACION DEL

TUMOR

SIN

RELACION

TAMAÑO

<3,5 CM

50

ANEXO 2: AUTORIZACIÓN

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