TÉRMINOS Y FUNCIONES DE FACTURADOR DE PLANES MÉDICOS

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FACTURACIÓN DE PLANES MÉDICOS

PROFA. REYES GUZMÁN

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OBJETIVOS

Al finalizar la clase los estudiantes serán capaz:

• Reconocer el término facturación, cuál es su función y a quiénes aplican sus servicios.

• Identificar la terminología médica que envuelve el área de la facturación.

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¿QUÉ ES FACTURACIÓN?

Proceso de reportar los servicios prestados por el profesional médico autorizado y que han de ser remitidos al plan médico correspondiente.

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PROCESO

El proceso de facturación se debe realizar cumpliendo tres cualidades.

• Prontitud – anticipar pérdidas financieras, cumplir con el tiempo establecido por cada plan médico.

• Calidad -- garantizar corrección, reembolso por servicios prestados.

• Cantidad -- facturar todo los servicios prestados.

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¿QUÉ ES UN FACTURADOR?

Es la persona educada profesionalmente en el campo de la facturación médica.

Se encarga de realizar un proceso de facturación a planes médicos efectivos y garantiza el recaudo de lo cobrado mediante la facturación correcta. “boucher”

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TIPOS DE SERVICIOS PARA FACTURAR

Ambulatorios -- es la modalidad en la prestación del servicio donde el paciente recibe supervisión o manejo clínico y regresa a su hogar.

• Oficinas Médicas

• Centro de diagnóstico y tratamiento

• Salas de Emergencias

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Ancilares -- se definen como servicios de soporte. Estos ayudarán al médico a establecer el diagnóstico del paciente.

Los servicios pueden ser ambulatorios, hospitalizaciones y en sala de emergencias.

• Laboratorios

• Centros radiológicos

• Farmacias

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Salas de Emergencias - es la facilidad que brinda servicios de inmediata atención médica. Esta facilidad debe estar disponible las 24 horas del día.

• Servicios médicos

• Médicos contratados

• Médicos consultantes

• Procedimientos

• Diagnósticos

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SERVICIOS QUE SE PUEDEN FACTURAR

Visitas a oficinas médicas Consultas (excepto Medicare) Tratamientos Procedimientos Materiales y suplidos en los que se observará

la política del plan Pruebas diagnósticas Vacunas

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LUGARES DÓNDE OFRECEN SERVICIOS DE FACTURACIÓN

Hospicios adscritos a Medicare Compañías de Ambulancias Hospitales

•Salas de emergencias

•Departamento de facturación Laboratorios Proveedores Farmacias Centros ambulatorios Centros de diálisis Centros de terapia Dentistas

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CONTINUACIÓN. . .

Compañías de equipo médico Clínicas externas organizadas Clínicas de cirugías ambulatorias Centros de proceso patológicos Centros radiológicos

• Centro de imágenes

• Ultra sonidos

• Radiación oncológica

• Medicina nuclear

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FORMULARIOS

CMS 1500 formulario para servicios médicos y ambulatorio.

UB 92 HCFA 1450 formulario de facturación

en servicios de hospitalización.

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TERMINOLOGÍA MÉDICA

1. Contrato - acuerdo entre proveedores y el seguro.

2. Proveedor – institución o profesional de la salud con autorización para prestar servicios de salud o equipo médico.

3. Suscriptor (asegurado principal) - beneficiario del seguro o plan médico mediante contrato con la agencia o compañía.

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4. Tarjeta de plan médico - identificación como mecanismo de ser participante y tener acceso a los servicios de salud.

5. Cubierta - servicios de salud a los que tiene derecho el asegurado de acuerdo con la contratación en el plan médico.

6. Plan primario - tiene la responsabilidad primaria de cubrir los gastos incurridos en la prestación del servicio.

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7. Plan secundario - tiene la responsabilidad de cubrir la diferencia de lo cubierto por el plan primario, si existe más de un plan de salud.

8. Medigap - póliza suplementaria a beneficiarios de Medicare que cubre la diferencia de lo no cubierto por dicho plan, debido a la aplicabilidad de co-aseguro u otras limitaciones.

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9. Deducible - cantidad de dinero a pagar aplicable al servicio prestado conforme a cubierta del asegurado.

10. Dependiente directo - se refiere a cónyuge, hijos y toda persona que dependa directamente del asegurado principal.

11. Dependientes opcionales - familiares inmediatos que residan bajo el mismo techo del asegurado principal y cumpla con los requisitos de dependencia.

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12. Período de espera - tiempo que debe transcurrir antes de poder recibir un servicio de salud, de acuerdo a la definición.

13. Factura - documento como medio de comunicación y evidencia del servicio prestado.

14. Pre-autorización - autorización previa expedida por el plan comercial que autoriza al asegurado a recibir unos servicios.

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15. Medicaid - programa de salud para pacientes médico-indigentes para hospitales del gobierno y centro de diagnóstico y tratamiento.

16. Medicare - seguro de salud federal para beneficiarios del seguro social e discapacitados.

17. Diagnóstico principal - enfermedad, o condición que se establece como causa de la necesidad de servicio.

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18. Procedimiento - manipulación con o sin instrumentos.

19. Pacientes - persona (asegurado) que se somete a un tratamiento o servicio.

20. Modificador - código de dos dígitos para ampliar la expresión diagnostica o el procedimiento efectuado bajo circunstancias especiales.

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21. Servicio prestado - encuentro cara a cara del asegurado y el proveedor en la prestación de servicio.

22. Directorio médico - opción del plan médico para que el asegurado elija el proveedor para obtener el servicio.

23. Cubierta patronal de retiro - póliza que cubre a un beneficiario por conducto de su ex-patrono.

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25. Plan grupal de seguro de salud - beneficio para el que trabaja.

26. Co-aseguro - cantidad o por ciento de dinero que el asegurado está obligado a pagar por el servicio recibido.

27. Lugar de servicios- lugar donde se presto el servicio.

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PLACE OF SERVICES

Oficina 11Casa 12Hospitalización 21Hospital (in/out) 22Sala de emergencia 23Enfermería en el hogar 32Ambulancia terrestre 33Centro de cuidado residencial 55por abuso de sustancias controladasCentros de cuidado residencial 56Facilidad institucional (internado) 61Centros de vacunación 60

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LUGAR DE SERVICIOS

Ambulancia aérea 42Facilidad siquiátrica (recluida) 51Facilidad siquiátrica (parcial) 52Rayos X 81Centro de cirugías 24Centro ambulatorio de diálisis 62Clínica de salud pública 71Laboratorio ambulatorio o en hospital 81

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28. HCFA (Administración para el financiamiento del cuidado de la Salud) – agencia de gobierno federal que administra los programas de Medicaid y Medicare en EU, Islas Vírgenes y PR. Promueve que se presenten servicios de salud de calidad y que sean necesario.

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29. Medicare para B - cubre los servicios ambulatorio.

30. Medicare parte A - cubre los servicios de hospitalización.

31. NIP -- numero de identificación asignado por HCFA.

32. MCD - siglas que proceden de la identificación del paciente que tiene derecho a Medicaid (encasillado 10d)

33. NOC - Medicamento no clasificado.

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