Rev Colomb Cancerol. 2015;19(1):53---58

www.elsevier.es/cancerologia

REPORTE DE CASO

Teratoma congénito gigante de la órbita: reportede caso�

Luz Ángela Urcuquia,b, Daniel Ozaetaa,b, Amaranto Suáreza,∗, Óscar Mesac,Francis Grazianoc y Mauricio Forerod

a Clínica de Hemato-oncología Pediátrica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombiab Posgrado Hemato-Oncología Pediátrica, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá D. C., Colombiac Servicio de patología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombiad Servicio de imágenes diagnósticas, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia

Recibido el 29 de octubre de 2014; aceptado el 29 de enero de 2015Disponible en Internet el 26 de febrero de 2015

PALABRAS CLAVETeratoma;Órbita;Neonato

Resumen Los teratomas son tumores compuestos de tejidos derivados de las tres capas ger-minales que pueden localizarse en las gónadas o extragonadales. Los de localización orbitariason infrecuentes y generalmente se presentan en recién nacidos sanos produciendo proptosis.Los autores presentan el caso de un recién nacido con gran teratoma orbitario congénito queinvadía las estructuras intraoculares y que se extendía hasta la fosa cerebral media a través delvértice de la órbita. Se describen las características clínicas, los hallazgos radiológicos, el abor-daje quirúrgico, la descripción histopatológica y el tratamiento adyuvante con quimioterapiarecibido por el paciente.© 2014 Instituto Nacional de Cancerología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSTeratoma;Orbitat;Newborn

Giant congenital orbital teratoma: Case report

Abstract The teratomas are tumors composed of tissues derived from all three germ layerswhich can be located in the gonads and extragonadal. The orbital location are rare and usuallyoccur in healthy newborns producing proptosis. The authors present the case of a newborn withcongenital orbital teratoma large invading intraocular structures and extending to the middle

cranial fossa through the apex of the orbit. Clinical features, radiological findings, surgical approach, histopathologic descrdescribed.© 2014 Instituto Nacional de Canved.

� Las fotos clínicas fueron autorizadas por los padres del nino mediante∗ Autor para correspondencia.

Correos electrónicos: asuarez@cancer.gov.co, amaranto.cancer@hotm

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2015.01.0010123-9015/© 2014 Instituto Nacional de Cancerología. Publicado por Else

iption and adjuvant chemotherapy received by the patient are

cerología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reser-

la firma de un consentimiento informado.

ail.com (A. Suárez).

vier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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ntroducción

os tumores de células germinales son poco frecuentesn la edad pediátrica; tienen una tasa de incidencia de,4 casos/millón/ano y representan del 2 al 3% de las cán-eres en ninos y adolescentes menores de 15 anos. Son unrupo de tumores altamente heterogéneos derivados de lasélulas germinales primitivas; histológicamente pueden serlasificados como neoplasias benignas o estar constituidosor elementos malignos. Se encuentran en una variedade sitios pero de acuerdo con su localización se clasificann gonadales y extra gonadales, estos últimos ubicados ena línea media, como el área sacrocoxígea, retroperitoneo,ediastino, cabeza y cuello y región pineal1,2.El teratoma es el tumor neonatal más común (aproxima-

amente 25% de todos los tumores que se presentan en eleonato) y es el tumor de células germinales más frecuenten los ninos. Son más frecuentes en el género femenino conna razón femenino/masculino de 3:1. Se localizan mayo-itariamente en la región sacrocoxígea. Traper D y Lack EE1983) informaron en la serie de 128 teratomas perinatalesue los teratomas sacrocoxígeos representaron el 79,7%, loseratomas de cuello el 4,7%, en la cara 3,1% y los de órbita,6%3.

La presentación clínica de los teratomas de cabeza yuello varía de acuerdo al sitio anatómico donde se loca-ice y pueden ser diagnosticados en el periodo prenatal,ediante visión ecográfica, o posnatal. Los orbitarios se pre-

entan al nacimiento con proptosis unilateral en neonatosor lo demás sanos de término o prematuros; se caracteri-an por un rápido crecimiento y ocasionalmente el tumor sextiende hasta la cavidad intracraneana.

Casi todos los tumores de células germinales encontradosn el feto y en el neonato son histológicamente benignos

se diagnostican como teratomas maduros o inmaduros.casionalmente en algunos tumores se puede encontrar un

oco microscópico de tumor de seno endodérmico y raraez elementos de carcinoma embrionario asociado con eleratoma2. A pesar que los teratomas de cabeza y cuelloon histológicamente benignos constituyen una enfermedadotencialmente fatal que amenaza la vida del neonato poru crecimiento rápido y por la posibilidad de malignizarseon la edad4.

El tratamiento de los teratomas orbitarios es esencial-ente quirúrgico y en lo posible realizar un salvamento

cular que permita el desarrollo de la órbita y en algu-os casos preservar la visión5,6. Presentamos un caso de unecién nacido con un teratoma congénito con componentesnmaduros a quien se le realizó exenteración de la órbita yuimioterapia adyuvante.

aso clínico

escribimos el caso de un recién nacido masculino de1 días de vida producto de un primer embarazo conontroles prenatales regulares con informes de ecografíasbstétricas sin anomalías y serologías de la madre para

ífilis, virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis B y Cegativas. Parto vaginal sin complicaciones; el recién nacidoe término con peso al nacer de 3.500 gramos y talla 53 cm.emitido al Instituto Nacional de Cancerología por presentar

rdct

L.Á. Urcuqui et al

roptosis congénita derecha producida por una gran masan la órbita. Al examen físico de ingreso se encontró unecién nacido en aceptable estado general con retracciónalpebral derecha, el ojo derecho sin reacción a la luz, conftalmoplejia, presencia de buftalmos, quemosis conjunti-al, hiperemia, y hallazgos sugestivos de perforación ocularontenida. Por la órbita derecha protruía una masa de apro-imadamente 8 x 8 cm sobrepasándola hasta el área frontal

descendiendo por debajo del maxilar produciendo luxa-ión completa del ojo. Además desviación de la línea mediaacial hacia la izquierda (fig. 1).

Se le practicó resonancia nuclear magnética cerebral y derbitas en la que se observó una masa de senal heterogéneae 54 x 57 x 75 mm que reemplazaba el contenido orbita-io derecho, con remodelación y destrucción parcial de lasaredes orbitarias, crecimiento exofítico y múltiples áreasuísticas con invasión intracraneal por extensión a través delértice orbitario hacia la fosa craneal media. Los componen-es sólidos de la lesión realzaban de forma heterogénea conl contraste. La órbita izquierda no presentaba alteracionesfig. 2).

Las radiografías de tórax, ecografía abdominal y ecocar-iograma fueron normales.

Los marcadores tumorales prequirúrgicos: subunidadeta de la hormona gonadotrofina coriónica humana (�-CG) fue de 0,935 mUI/l y la alfafetoproteína sérica de515 ui/ml; resultados considerados dentro de los límitesormales para la edad del paciente.

A los 28 días de vida el paciente fue intervenido por unquipo multidisciplinario integrado por oftalmólogo, neuro-irujano y cirujano maxilofacial; encontrándose la presenciae una masa en la órbita derecha de aproximadamente 10 cme diámetro, ulcerada, eritematosa, de bordes irregulares

encapsulada que producía deformidad de las estructurasseas perilesionales. Se realizó exenteración de la órbitaerecha con exceresis completa de la tumoración ubicadan la fosa craneal media y en maxilar superior.

En el servicio de patología se recibió la pieza quirúrgicaroducto de exenteración de la órbita derecha que incluíalobo ocular y tejidos blandos vecinos con ampliación deordes.

El examen de los cortes microscópicos mostraron globocular ocupado por un tumor germinal mixto que invadíaa cámara posterior y constituido por elementos madu-os representados por cartílago, hueso, glándulas mucosas,stroma y piel. Además se identificó un componente inma-uro formado por tejido nervioso (neuropilo) con formacióne pseudorosetas y positividad para CD99 y NSE. En nin-uno de los cortes se observó otros elementos germinales.l tumor tenía invasión de la coroides y extraescleral exten-iéndose a tejidos blandos vecinos; el borde de secciónstaba comprometido por tumor (figs. 3 y 4).

El tumor fue clasificado como teratoma inmaduro conesección incompleta por bordes quirúrgicos microscópica-ente comprometidos (E-II de riesgo intermedio), por lo

ual se administraron 4 ciclos de tratamiento adyuvanteon quimioterapia BEP (Bleomicina 15 mg/m2sc, Etoposido00 mg/m2sc, Cisplatino 90 mg/m2sc). Por tratarse de un

ecién nacido los dos primeros ciclos se ajustaron al 50%e la dosis y por una buena tolerancia sin efectos tóxi-os los dos últimos ciclos se aplicaron al 75% de la dosisotal.

Teratoma congénito gigante de la órbita: reporte de caso 55

cient

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Figura 1 Aspecto clínico del pa

El nino completó el tratamiento al cumplir los 7 meses

de edad, desde entonces se encuentra en seguimientoclínico con controles cada tres meses con marcadorestumorales negativos e imágenes sin evidencia de reci-diva tumoral (fig. 5). Al momento de este reporte el

cdlc

Figura 2 A. Imágenes de resonancia magnética axial y sagital enmasa expandiendo la órbita derecha. B. Imagen axial de resonancia

derecha, de predominio quístico con septos gruesos, exofítica, queorbitario (flecha).

e con proptosis masiva derecha.

aciente ha completado 16 meses de seguimiento, el

ual incluirá en los controles sucesivos la valoracióne la función auditiva para vigilar las posibles secue-as en la audición producidas por la administración deisplatino.

T1 con contraste, que muestran el realce de los septos de lamagnética en T2 donde se observa masa que expande la órbita

se extiende hacia la fosa media craneal a través del vértice

56 L.Á. Urcuqui et al

Figura 3 Coloración hematoxilina eosina: A. Con aumento de 4 X se observa un tumor germinal que ocupa cámara posterior coni va ug

D

Lmtcgctcdurac

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nvasión del coroides (flecha). B. Con aumento de 10X se obserlándulas mucinosas y estroma.

iscusión

os teratomas son tumores heterogéneos de células ger-inales compuestos de elementos de una o más de las

res capas germinales embrionarias y que generalmenteontienen tejidos diferentes al del sitio anatómico de ori-en. Se clasifican como maduros o inmaduros según suomposición histológica y al grado de diferenciación. Loseratomas maduros están formados por tejidos bien diferen-iados y pueden ser puros o contener elementos histológicose un tumor germinal maligno; los inmaduros contienen

na variada cantidad de tejido blastematoso y de neu-oectodermo, y se clasifican en grados de inmadurez decuerdo con la cantidad de tejido neuroglial inmaduro queontengan. Al igual que los teratomas maduros pueden

óptd

igura 4 Coloración de hematoxilina eosina: con aumento 10X y 4nmaduros tipo neuropilo con pseudorosetas (flecha).

na mezcla de elementos maduros que incluyen cartílago, piel,

ontener elementos neoplásicos malignos que generalmenteon tumor de seno endodérmico o carcinoma embrionarioonstituyendo un tumor germinal mixto7,8.

Los teratomas congénitos generalmente son extragona-ales e histológicamente benignos (maduros y con menosrecuencia inmaduros). En estos, aunque puede verse cual-uier tipo de tejido, los elementos más comúnmentencontrados son piel y sus anexos, tejido adiposo, cerebroaduro, epitelio intestinal y estructuras quísticas cubiertasor epitelio plano, escamoso o cuboidal9,10.

La presentación clínica de los teratomas congénitos de la

rbita incluyen un recién nacido generalmente sano exceptoor la proptosis unilateral producida por una masa fluc-uante que produce estiramiento de párpados y aumentoe la hendidura palpebral y suele estar asociado con un

0X se observa la presencia de tejido neural con múltiples focos

Teratoma congénito gigante de la órbita: reporte de caso 57

Figura 5 A. Paciente a los 23 meses de edad donde se observan los cambios secundarios de la exenteración. B. Tomografíacamb

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Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

contrastada de control a los 23 meses de edad que muestra los

lecho quirúrgico.

desarrollo del ojo normal, aunque, si el nervio óptico estáadherido al tumor puede haber atrofia óptica con ausenciadel reflejo pupilar. Ocasionalmente el tumor se extiende a lacavidad intracraneana o hace parte de un teratoma intracra-neano con invasión secundaria a la órbita11,12. Los teratomasde la órbita característicamente son gigantes y causan unagrave deformidad facial. El diagnóstico diferencial de lostumores quísticos de la órbita incluye los quistes de inclusióndermoide, linfangiomas, hemangiomas y encefaloceles.

El tratamiento de elección de los teratomas orbitariosmaduros e inmaduros es la resección del tumor. La cirugíatemprana puede intentar el salvamento del globo ocular y enalgunos casos preservar visión; sin embargo, la conservacióndel globo ocular solo es posible si existe un ojo organizado,con presencia de nervio óptico libre de tumor, sin proptosisextrema ni queratopatía por exposición y con presencia dereflejo pupilar6,10. A pesar que la meta de la cirugía es permi-tir un desarrollo orbitofacial normal y producir un adecuadoresultado cosmético; en muchos casos es imposible realizarun procedimiento conservador y se hace necesaria la exen-teración del globo ocular con preservación o sin esta de lospárpados5,13.

El factor pronóstico más importante para presentarrecaída o reproducción local del teratoma es la resecciónincompleta del tumor. Los ninos con teratoma maduro einmaduro resecados completamente tratados por el Grupode la Sociedad Alemana de Oncología y Hematología Pediá-trica presentaron recaídas del 3% y 9% respectivamente,mientras, los teratomas resecados incompletamente tuvie-ron una recaída del 39%. El segundo factor asociado a unamayor probabilidad de recaída es la localización intracra-neal, sacrocoxígea y de ovario14,15.

En el caso que presentamos, la decisión más complejafue el manejo adyuvante del paciente con quimioterapia.Considerando que se trataba de un teratoma inmaduro que

fue resecado incompletamente por la presencia de bordesde sección profundos comprometidos, se decidió la adminis-tración de cuatro ciclos de quimioterapia con Bleomicina,Etoposido y Cisplatino (BEP). Si bien tratar a todos los

Ce

ios postquirúrgicos de exenteración sin evidencia de masas en

acientes con teratomas inmaduros con quimioterapia adyu-ante no es una conducta estándar en la actualidad y puedelantear un conflicto ético en la toma de la decisión entrear o no quimioterapia; en el paciente teníamos dos factoresmportantes implicados en el riesgo de recaída: la presen-ia de un teratoma inmaduro incompletamente resecado

la localización orbitaria con invasión de la fosa cerebralnterior que exponían al nino a un alto riesgo de recaída.

El paciente en la actualidad se encuentra en seguimientoor los servicios de oncología pediátrica, oftalmología yirugía maxilofacial para vigilar posibles recurrencias de lanfermedad y para el manejo de la cavidad enoftálmica.ste seguimiento estrecho resulta relevante si tenemosn cuenta que: las complicaciones del teratoma orbitarioncluyen recaída local o en cráneo, con una eventual tras-ormación maligna4.

Si bien la mayoría de los teratomas en el recién nacido sonompletamente maduros, en nuestro caso hubo elementosnmaduros que dificultaron el abordaje desde el punto deista oncológico, ya que es muy poco lo que se encuentra alespecto en la literatura y esta fue la principal razón paraeportar nuestro caso.

onflicto de intereses

os autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte-eses.

esponsabilidades éticas

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

5

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1

1

1

1

1

1

8

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

ibliografía

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