Terapias Endodónticas Empledadas en Dientes Permanentes Incompletamente Formados Realizadas

7/27/2019 Terapias Endodnticas Empledadas en Dientes Permanentes Incompletamente Formados Realizadas

1/29

"Terapias Endodnticas Empledadas en Dientes PermanentesIncompletamente Formados

Desarrollo Dentario

Es necesario el conocimiento completo de la formacin normal del diente para podercomprender el proceso implicado en el tratamiento de dientes permanentes con picesinmaduro.

El ciclo vital del los rganos dentarios comprende una serie de cambios qumicos,morfolgicos y funcionales que comienzan en la sexta semana de vida intrauterina y quecontinan a lo largo de toda la vida del diente.

Los dientes se desarrollan a partir de brotes epiteliales que comienzan a formarse en laporcin anterior de los maxilares y luego avanzan en direccin posterior. Estos poseen

una forma determinada de acuerdo al diente que darn origen y una ubicacinestratgica en los maxilares, pero todos tienen un desarrollo comn el cual se realiza deforma gradual y paulatina.

La formacin de los dientes comienza como una proliferacin localizada del ectodermo,asociada con los procesos de los maxilares superior o inferior. Esta actividad

proliferativa trae como resultado la formacin de dos estructuras en forma de herradura,una sobre cada proceso, las cuales son denominadas banda epitelial primaria.

Simultneamente, en el ectomesnquima subyacente se origina una condensacin declulas las cuales inducen a la proliferacin del epitelio, formando lminas que lo

invaden en profundidad y constituyen las lminas dentales o listn dentario.

A partir de este momento se establece una induccin epitelio mesenquimatosa reciprocaque permitir el desarrollo de las estructuras que se forman del epitelio ectodrmico(esmalte) y del ectomesnquima, como la dentina, pulpa, cemento, ligamento

periodontal y hueso alveolar.

La formacin de los grmenes dentarios como un proceso continuo que es convenientedividirlo en tres etapas para establecer distinciones claras entre ellas. De acuerdo a sumorfologa se denominan: etapa de brote o yema, etapa de casquete o cliz y etapa decampana. La etapa de brote es la etapa inicial en el desarrollo dentario, en la cual lasclulas epiteliales de la lmina dental proliferan y producen una proyeccin en forma de"brote" en el ectomesnquima adyacente, el cual se condensa y forma el saco o folculodentario.

La estructura de los brotes es simple; en la periferia se identifican clulas cilndricas yen el interior son de aspecto poligonal con espacios intercelulares muy pequeos. Estossern los futuros rganos del esmalte que darn lugar al nico tejido de naturalezaectodrmica del diente, el esmalte.

La etapa de cliz o casquete se alcanza cuando las clulas de la lmina dental han

proliferado y permiten una invaginacin del ectomesnquima, que constituye la papiladentaria la cual dar origen al complejo dentino- pulpar.

1


2/29

En esta etapa se observa un epitelio perifrico externo constituido por clulas cbicasque rodean a clulas epiteliales poligonales en el interior y que constituyen el epitelioexterno del esmalte.Entre el epitelio externo e interno del rgano del esmalte existe unared de clulas denominadas retculo estrellado debido a su disposicin reticularramificada de los elementos celulares.

El margen del rgano del esmalte donde se une el epitelio interno y externo esdenominado curva cervical, a medida que las clulas forman la curva, continua la

proliferacin del esmalte y se produce una invaginacin mas pronunciada del rgano delesmalte en el mesnquima el cual adquiere forma de campana.

Durante la etapa de campana, en el epitelio perifrico se pueden distinguir dos reas,una en relacin con la papila dental, que es el epitelio interno del esmalte y otra enrelacin con el saco dentario que es el epitelio externo del esmalte.

El epitelio interno del rgano del esmalte se encuentra separado de las capas de clulas

mesenquimatosas indiferenciadas por una membrana denominada membrana basaldental. Las clulas mesenquimatosas de la papila dental emiten prolongaciones largas ydelgadas que atraviesan la zona acelular y contactan con las de epitelio interno delesmalte quedando entre ambos tipos una membrana basal.

A partir de este momento se establece un proceso de induccin reciproca en el cual lamaduracin celular se inicia y es ms rpida en la capa del epitelio interno del esmalte o

preameloblastos, que en la de los predentinoblastos, diferencindose en primer lugar losameloblastos que los dentinoblastos.

Aunque la maduracin de las clulas formadoras de esmalte ocurra primero, stas noinician su formacin hasta que no se haya formado la primera capa de matriz orgnicaextracelular de predentina inicial, la cual una vez mineralizada constituye la dentina.

Una vez que se constituye la primera capa de dentina, los ameloblastos formarn laprimera capa de esmalte. Con la aparicin de la dentinognesis la papila dental seconvierte en la pulpa dental. El comienzo de la diferenciacin y maduracin de lostejidos dentarios comienza en los vrtices cuspdeos y bordes incisales de los futurosdientes.

Los extremos ms apicales del epitelio externo e interno del esmalte estn en ntimo

contacto, no existiendo clulas del retculo estrellado entre ellos, formando as el ojalcervical. Todos estos elementos estructurales de la etapa de campana constituyen elrgano del esmalte.

El desarrollo de la raz comienza una vez que se ha completado la formacin delesmalte.Las clulas cilndricas del epitelio interno del esmalte y las clulas cbicas delepitelio externo que conforman la curva cervical, comienzan a proliferar y forman unaestructura conocida como la vaina radicular epitelial de Hertwig, responsable de laformacin de la raz dentaria. Esta determinara el tamao, nmero y forma de las races.Posteriormente, las clulas de la capa interna inducen la diferenciacin de las clulas deltejido conjuntivo hacia odontoblastos y se deposita la primera capa de dentina.

2


3/29


4/29

En los dientes permanentes jvenes, la prdida de la vitalidad pulpar origina problemasespeciales, debido que la pulpa dental es necesaria para la formacin de la dentina. Su

prdida antes de finalizado el crecimiento longitudinal de la raz ocasiona una malarelacin corona-raz. El crecimiento se detiene en aquellos casos en los que la pulpa hasufrido lesiones irreversibles formando como consecuencia una raz poco desarrollada.

La pulpa reacciona frente a cualquier agente patgeno sea fsico, qumico o bacterianocuyos estmulos superen el lmite de tolerancia fisiolgica, an considerando que estelmite puede estar alterado como en los casos de presencia de caries. Ante estos factoresimitativos se produce una respuesta inflamatoria o degenerativa, la cual se caracteriza

por el aumento de volumen de la pulpa y por consiguiente la compresin de suselementos estructurales lo que determina la aparicin de las alteraciones pulpares.

En funcin de la intensidad y duracin de los irritantes y de la resistencia del husped,la patologa pulpar puede variar desde una inflamacin temporal o pulpitis reversible,hasta una inflamacin grave y progresiva o pulpitis irreversible que evolucionar hacia

la necrosis.

La caries y los traumatismos dentarios constituyen las causas mas frecuentes de lesionespulpares en dientes permanentes jvenes. la densidad de clulas inflamatorias y laintensidad de la lesin pulpar aumenta conforme la caries avanza en profundidad yamplitud. La capacidad de la pulpa para soportar la lesin se relaciona con la gravedadde sta.

Con el avance de la lesin cariosa por la suma de agentes irritantes, incluyendo factoresfsicos y qumicos en razn de mayor exposicin de dentina al medio bucal, se

presentan las primeras alteraciones vasculares de la pulpa dental, que caracterizan unproceso inflamatorio incipiente en el cual se produce una congestin sangunea, unestado inflamatorio reactivo, considerndolo como un periodo inicial inflamatorio querepresenta una seal de alerta, indicando que la resistencia normal de la pulpa estallegando al lmite de tolerancia fisiolgica, por lo tanto, esta debe ser considerada comouna situacin reversible siempre que sea eliminada su causa.

La pulpitis reversible como la inflamacin de la pulpa con capacidad reparativa; es laprimera respuesta inflamatoria pulpar frente a diversos irritantes. La pulpa estinflamada hasta el punto de que estmulos trmicos, habitualmente el fro, causa unarespuesta de hipersensibilidad rpida, aguda que cesa tan pronto desaparece el estmulo;

la lesin es de predominio crnico y la inflamacin se circunscribe a la base de lostbulos afectados.

Si el irritante es eliminado y adems se evitan nuevas agresiones mediante el sellado delos tbulos de la dentina que comunican con la pulpa inflamada, sta recupera un estadoasintomtico sin inflamacin. Por el contrario si ste persiste los sntomas se pueden

prolongar por un tiempo indefinido o hacerse ms extensa y conducir a una pulpitisirreversible.

La penetracin franca de bacterias en la pulpa suele ser el punto crucial para la pulpitisirreversible. Esto no significa que sta no pueda ocurrir antes de la exposicin. Las

bacterias son los principales agentes implicados en la aparicin de esta alteracinpulpar.

4


5/29

La pulpitis irreversible es la inflamacin de la pulpa sin capacidad de recuperacin, apesar de que cesen los estmulos externos que han provocado el estado inflamatorio. Lapulpa no cicatrizar y poco a poco degenerar y ocasionar necrosis destruccinreactiva. La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda o crnica; puede tenercarcter parcial o total y acompaarse de infeccin o ser estril.

Desde el punto de vista clnico, la pulpa con inflamacin aguda es sintomtica, mientrasque la pulpa con inflamacin crnica es asintomtica en la mayora de los casos. Laextensin apical de la pulpitis irreversible no se puede determinar clnicamente, hastaque el ligamento periodontal se afecta por la cascada de mediadores inflamatorios, cuyaconsecuencia clnica suele ser que el diente presenta sensibilidad a la percusin.

Una variante de la pulpitis irreversible asintomtica es el crecimiento del tejido pulpar,de color rojizo y en forma de coliflor, alrededor de una exposicin cariosa. Lanaturaleza proliferativa de este tipo es atribuida a una irritacin crnica de bajo gradodenominada pulpitis crnica hiperplsica y a una generosa vascularizacin hallada de

forma caracterstica en individuos jvenes. En ocasiones, esta situacin puede causardolor transitorio y ligero durante la masticacin.

Las pulpitis agudas y crnicas, as como los estados degenerativos, de acuerdo con lascondiciones intrnsecas pulpares y la intensidad del agente agresor, podrn evolucionar,lenta o rpidamente, hacia la muerte pulpar, lo que significa la cesacin de los procesosmetablicos de este rgano con la consiguiente prdida de su vitalidad, de su estructura,as como de sus defensas naturales.

La necrosis pulpar es la descomposicin, sptica o no, del tejido conjuntivo pulpar quecursa con la destruccin del sistema microvascular y linftico, de las clulas y, en ltimainstancia de las fibras nerviosas.

La necrosis pulpar como una condicin histolgica originada por una pulpitisirreversible no tratada, una lesin traumtica o cualquier circunstancia que origine lainterrupcin prolongada del suministro sanguneo de la pulpa. La necrosis pulpar puedeser parcial o total, la necrosis total es asintomtica antes de llegar a afectar el ligamento

periodontal, puesto que los nervios de la pulpa carecen de funcin. Dada la falta decirculacin colateral y la rigidez de las paredes de la dentina, hay un drenaje insuficientede los lquidos inflamatorios, lo que ocasiona alzas circunscritas en las presiones en lostejidos, y da lugar a destruccin progresiva e inadvertida, hasta que la pulpa se necrosa.

Las pulpas de dientes en los cuales las clulas pulpares murieron como resultado decoagulacin o licuefaccin se clasifican como necrticas.

La regin de necrosis contiene irritantes provenientes de la destruccin de los tejidos ymicroorganismos tanto aerobios y anaerobios. Estos factores irritantes establecencontacto con el tejido vital perifrico y continan ejerciendo dao, las bacterias penetranhasta los lmites de la necrosis pero no se observan en el tejido inflamado adyacente. Sinembargo, en todo momento las toxinas y enzimas bacterianas penetran a los tejidoscircundantes y estimulan la inflamacin.

La inflamacin perirradicular tal vez no se desarrolle, sino hasta que la pulpa este casi

completamente necrtica, sin embargo a veces hay pulpa vital inflamada y pulpa

5


6/29

radicular histolgicamente normal con signos radiogrficos de inflamacinperirradicular.

Sin embargo, aunque no se ha demostrado en condiciones experimentales, los factoresirritantes deben difundirse desde los tejidos coronales, pasar a travs de la pulpa

radicular, y desencadenar una respuesta inflamatoria perirradicular con resorcinreactiva. Esta entidad clnica suele observarse en nios, adolescentes o adultos jvenes ypueden plantear problemas diagnsticos.

La inflamacin periapical de origen pulpar se debe a la llegada de toxinas bacterianas eincluso bacterias al periodonto a travs del orificio apical. De igual forma puede sucederen otras zonas del periodonto, a travs de un conducto lateral y en la zona de la

bifurcacin, a travs de comunicaciones frecuentes entre el suelo de la cmara pulpar yel periodonto. Cuando la cascada de irritantes sale del conducto radicular muchas vecesse produce enfermedad periapical.

El peripice del diente se involucra cuando las bacterias invaden la pulpa, produciendonecrosis parcial o total, as se demostr con el estudio clsico en ratas gnotobiticas(libres de grmenes), en el cual se expusieron las pulpas de ratas normales y las dejaronabiertas al medio bucal. Se produjo necrosis pulpar, seguida de inflamacin periapical yla formacin de una lesin en la zona. Sin embargo, cuando se realiz ese mismo

procedimiento en ratas libres de grmenes, las pulpas no slo permanecieron vitales ysin apenas inflamacin, sino que los orificios dejados por la fresa se repararon a los 36das. El estudi demostr que sin bacterias y sus productos, las lesiones apicales deorigen endodnticos no se producen.

La inflamacin periapical puede empezar antes de que la pulpa est totalmentenecrtica. Esto puede explicar la posible presencia de radiolucencia periapical,existiendo todava algn tejido vital remanente en el conducto radicular.

La patologa periapical es el resultado de las bacterias, sus productos y la respuesta delhusped a los mismos; dentro de las cuales tenemos: la periodontitis apical aguda,absceso apical agudo, periodontitis apical crnica.

La periodontitis apical aguda es un proceso inflamatorio agudo alrededor del pice(periodontitis). Esta situacin puede confundir el resultado de la extensin de lainflamacin de la pulpa en el tejido periapical, el traumatismo mecnico o qumico

causado por instrumentos o materiales endodnticos o el traumatismo de las superficiesoclusales provocado por hiperoclusin o bruxismo, ya que sta puede ocurrir en dientescon y sin vitalidad pulpar.

Cuando la pulpa ha experimentado necrosis y no se trata de una periodontitis apicalaguda, pueden aparecer sntomas conforme la enfermedad avanza hacia la siguiente faseel absceso perirradicular agudo.

Puede producirse un absceso apical agudo cuando un gran nmero de bacterias pasan alpice y provocan una respuesta inflamatoria grave. El absceso se define como unacoleccin de pus localizada, microscpicamente compuesta por clulas muertas,

detritos, polimorfonucleares y macrfagos. Clnicamente los grados de inflamacin son,con o sin dolor, son variables.

6


7/29

La periodontitis apical crnica es una respuesta mantenida en el tiempo y de relativo ode bajo grado debido a las bacterias del conducto y a los irritantes. Clnicamente, estalesin suele ser asintomtica y se detecta con radiolucencia apical.Esta lesin secaracteriza por el predominio de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos rodeados

por una cpsula fibrosa apenas inflamada compuesta por colgeno, fibroblastos y brotes

capilares.

Diagnstico pulpar de los dientes incompletamente formados

Un diente incompletamente formado puede necesitar una terapia endodntica pordiversas razones, presentando patologas pulpares como consecuencia de untraumatismo, una lesin de caries, un tratamiento ortodntico, o una exposicin pulparmecnica.

El diagnstico de una enfermedad pulpar es muy difcil en los pacientes jvenes porquecon frecuencia no pueden explicar con precisin sus sntomas.Esto suele ser ms difcil

de precisar en los dientes con pices abiertos, ya sea por la dificultad del nio enmanifestar lo que siente o por la correlacin de los sntomas clnicos. Por ello, se debenextremar los detalles para poder llegar a una informacin ms precisa.

La necesidad de ejecucin de procedimientos distintos para los dientes con pulpa viva ypulpa necrtica exige un diagnstico preciso de su estado. Por su parte, no existen unaspruebas diagnsticas clnicas confiables para evaluar con precisin el estado de unapulpa dental inflamada.

Para realizar el diagnstico ms exacto, se debe obtener informacin a partir de diversasfuentes, entre ellas, una historia clnica cuidadosa, caractersticas del dolor, exmenesclnicos y radiogrficos completos.

En la anamnesis se encuentran antecedentes de traumatismos (golpes, cadas, prcticasdeportivas). Sobre alguno de los dientes con la pulpa expuesta en la mayora de loscasos; se debe preguntar por el tiempo transcurrido desde el traumatismo y evaluar, enlo posible, el impacto recibido. Tambin se debeprestar especial atencin sobre lascaractersticas del dolor, si esta presente, si lo hubo, el factor desencadenante, duracin,intensidad, irradiacin y si ha necesitado de medicacin para el alivio del dolor.Elsntoma principal y la historia de dolor son factores importantes a considerar a la horade establecer un diagnstico.

Una exploracin extraoral e intraoral cuidadosa puede ser importante para detectar lapresencia de alteraciones pulpares en un diente.Se debe examinar cada diente los tejidosde soporte y los tejidos blandos, debido a que existen diversos signos tales como:enrojecimiento, tumefaccin del vestbulo, fstulas, fracturas dentales, restauracionesdefectuosas, caries, pigmentacin de la corona; los cuales pueden ser indicadores de

patologas pulpares presentes.

Sealan que se deben evaluar con detenimiento las cavidades cariosas, el estado del pisode la misma (duro o blando), profundidad, la presencia de fisuras o de fracturas y suextensin, hipoplasia u otro tipo de alteraciones. A su vez, se debe evaluar los cambios

de color de la pieza dentaria (rosados, pardos, grisceos o blanquecinos) que evidencianhemorragias pulpar, necrosis o descalcificaciones adamantinas por caries.

7


8/29

La palpacin, la valoracin de la movilidad dentaria, y de la sensibilidad a la percusinson medios diagnsticos tiles para el diagnstico de patologas pulpares. Por logeneral, los dientes con inflamacin pulpar conllevan a la presencia de dolor a la

percusin, el cual puede poner de manifiesto que dicha inflamacin ha progresado hastaafectar el ligamento periodontal. Sin embargo se debe tener cuidado en la interpretacin

de esta prueba. Sugiere que laprueba de la percusin se debe realizar con suavidad, seprefiere la presin digital que el golpear con el mango de un espejo para producir dolor,ya que no es confiable y resulta bastante incmodo para el paciente.

Al igual que la prueba de percusin, la palpacin permite diagnosticar complicacionesperiapicales de la enfermedad pulpar. Mediante el tacto se puede estimar la presencia dezonas abultadas o fluctuantes en el fondo del surco que pueden indicar exacerbacin deuna lesin. El uso rutinario de este medio de diagnstico ayuda a evaluar la extensin dela patologa periapical existente.

Las pruebas pulpares se emplean para estimar la fisiopatologa de la pulpa evaluando el

grado de respuesta dolorosa ante la aplicacin de diferentes estmulos. Una de ellas es laprueba trmica la cual se utiliza en gran medida en dientes con pices abiertos, peropueden ser complicadas por la falta de un desarrollo neural o por respuesta exageradadebido a la aprensin.

Cuando no hay respuesta a las pruebas trmicas repetidas y sta es positiva en el dientecontrol contralateral, hay una pulpa necrtica. Esto se puede confirmar con otras

pruebas, pero cuando existe el problema de que se presente un diente con pice abiertocausado por una luxacin, se produce una alteracin en la conduccin nerviosa mientrasque su irrigacin permanece intacto por lo tanto hay ausencia de respuesta pulpar.

Por un trauma importante puede existir una interrupcin temporal de la irrigacin pulpary no llega aporte nutricional a las fibras sensitivas A-delta responsables de laconduccin del dolor. Estas fibras maduran entre los 4 a 5 aos despus que el dienteentra en erupcin; por eso la falta de respuesta pulpar en un principio, no es unindicador de la muerte de la misma. Por lo referido anteriormente en los dientes conpices inmaduros puede no existir respuesta. El dixido de carbono debido a su bajatemperatura otorga una respuesta segura, an en este tipo de dientes.

De igual forma la prueba elctrica en los dientes jvenes con pices abiertos amplios noes confiable debido a que los nervios sensoriales no estn desarrollados. Se debe

considerar la etapa de erupcin de la pieza dentaria ya que las respuestas de los dientesdifieren en las distintas fases. El umbral de excitacin disminuye a un grado normal amedida que se completa la erupcin. Por tanto, los resultados deben interpretarse con

precaucin.

La exploracin clnica deber ir seguida por una radiografa, la cual constituye uno delos medios que aporta la mayor cantidad de datos para el diagnstico, pronstico,tratamiento y los controles a distancia de los dientes permanentes jvenes.

Al examen radiogrfico, un diente incompletamente formado debe evidenciar el nivel dedesarrollo apical que se caracteriza por presentar el espacio del conducto radicular muy

amplio y las paredes radiculares delgadas, lo cual las hace ms frgiles.

8


9/29

Normalmente hay un rea radiolcida que rodea al pice abierto de un diente inmaduroen desarrollo con una pulpa sana. En ocasiones es difcil diferenciarla de una zonaradiolcida patolgica debido a una pulpa necrtica. La comparacin con el peripicedel diente contralateral es de gran ayuda, en especial con los resultados de otras pruebasdiagnsticas.

Una radiografa convencional proporciona slo una imagen bidimensional y no revela latercera dimensin, que es importante en un diente con pices abiertos, debido a que se

puede observar la superficie mesiodistal con el pice casi cerrado; pero cuando seobserva que desde proximal que hay una abertura de mayor tamao. Estas imgenes

pueden conducir a la seleccin del tratamiento inadecuado. Por esto si se presentandudas acerca de la anatoma apical, es til tomar radiografas anguladas.

La correcta interpretacin radiogrfica y la edad del diente, junto con la realizacin deotras pruebas, contribuirn con el diagnstico. No es posible confiar de ningn mediodiagnstico individual para establecer un diagnstico de patologa pulpar.

Terapia pulpar de dientes incompletamente formados

La patologa pulpar como secuela de caries o de lesin traumtica puede interferir en laformacin normal de la raz y crear un problema especial en endodoncia. Como la pulpaes necesaria para la formacin de dentina, la prdida de vitalidad en un diente

permanente juvenil antes de finalizar la formacin radicular deja una raz frgil y dbilpropensa a la fractura.

Las tcnicas endodnticas habituales son insuficientes para obturar los grandes

conductos que presentan estos dientes. Aunque se han desarrollado procedimientos paratratar estos dientes, el pronstico de retencin permanente de los mismos es limitadocuando se compara con el diente totalmente desarrollado.

Las modalidades de tratamiento actual de dientes inmaduros en los que se ha expuestola pulpa son conservadoras, y su objetivo principal es mantener la vitalidad de la pulparadicular para permitir que termine de formarse la raz.

El acierto en la eleccin y oportunidad del empleo de tcnicas endodnticas en piezaspermanentes jvenes constituyen un tema amplio y delicado, debido a que intervienenvarios factores en la determinacin del tratamiento a efectuar, tales como: el grado de

desarrollo radicular y el estado pulpar.

Las afecciones pulpares estimadas como reversibles deben ser tratadas medianteterapias conservadoras. Los estados irreversibles pueden llegar a determinar lautilizacin de tcnicas inductoras, dependiendo del desarrollo radicular. Ante pulpasnecrticas siempre se recurre a tratamientos inductores.

El recubrimiento pulpar indirecto, el recubrimiento pulpar directo y la pulpotoma sontiles en estos dientes porque reciben un aporte sanguneo excelente a travs del piceabierto. Si el diente pierde la pulpa o se desarrolla una patologa periapical eltratamiento preferido es la apicoformacin.

9


10/29

El xito del tratamiento endodntico en los dientes con pice inmaduro va ha dependeren gran medida de la realizacin de un buen sellado del conducto radicular, peroconseguir un sellado adecuado en estos dientes es muy complicado, ya que al no existircierre apical y dada la fragilidad de las paredes, no se puede condensar la gutaperchaadecuadamente.

Recubrimiento pulpar indirecto

El concepto del recubrimiento pulpar indirecto fue descrito inicialmente por PierreFauchard segn lo inform John Tomes a mediados del siglo XVIII, quien recomendque no se retirara toda la caries en cavidades sensibles y profundas por "temor a exponerel nervio y que la curacin sea peor que la enfermedad".

Definen como la aplicacin de un medicamento sobre una capa delgada de dentinacariosa remanente, despus de la excavacin profunda sin exposicin de la pulpa.

Es una tcnica que pretende evitar la exposicin de la pulpa en el tratamiento de dientescon caries profundas y en los que existen signos clnicos de compromiso pulpar.

La terapia pulpar indirecta se basa en la teora de que entre la capa interna infectada y lapulpa, existe una zona de dentina afectada y desmineralizada; al eliminar la dentinainfectada, la dentina que se encuentra afectada puede remineralizarse y losodontoblastos forman una dentina de reparacin, con lo que se evita la necesidad deexponer la pulpa.

La remineralizacin fisiolgica solo puede ocurrir si la capa interna con caries contienefibras de colgeno sanas y procesos odontoblsticos vivos. Las fibras de colgeno sanasactan como base donde se fijarn los cristales de apatita.Por su parte los procesosodontoblsticos vivos proporcionan fosfato clcico para que se produzca unaremineralizacin fisiolgica. este procedimiento permite al diente hacer uso de losmecanismos de proteccin natural y fisiolgica contra la lesin de caries.

El objetivo del tratamiento es detener el avance de la lesin de caries favoreciendo unaesclerosis de la dentina y estimulando la promocin de una dentina de reparacin conremineralizacin de la dentina afectada por la lesin cariosa preservando la vitalidad dela pulpa dental.

Estos resultados fueron apoyados por Shovelton, quien encontr que si bien las capasdesmineralizadas mas profundas de la dentina, generalmente estaban libres de infeccin,exista la posibilidad de que algunos tbulos dentinarios contuvieran microorganismos,sobre todos en dientes primarios. Por su parte, Seltzer y Bender refieren que laeliminacin completa de la dentina cariada no necesariamente garantiza que se hayanerradicado todos los tbulos infectados y viceversa, la existencia de dentinareblandecida no necesariamente indica infeccin.

Diversos investigadores han brindado pruebas de que la pulpa fcilmente puede hacerfrente a la contaminacin leve. Reeves y Shovelton demostraron que cuando la cercanade la lesin cariosa a la pulpa era mayor de 0.8 mm. no ocurra un trastorno importante

en la pulpa de dientes permanentes. Massler consider que las reacciones pulpares bajo

10


11/29

lesiones cariosas profundas obedecan a las toxinas bacterianas mas que a las bacteriasen s.

DiMaggio y Hawes seleccionaron dientes temporales y permanentes sin signos clnicosde degeneracin pulpar ni enfermedad periapical, en los que radiogrficamente pareca

probable una exposicin pulpar si se eliminaba toda la caries. Realizaron la eliminacinde toda la caries y observaron exposicin pulpar en un 75% de los dientes, en cambio,en el otro grupo de dientes que clnicamente parecan idnticos a los del primer grupo,evitando las exposiciones de la pulpa mediante la terapia pulpar indirecta, se observuna tasa de xito de un 99% de los casos. Adems, al publicar los resultados observadosen un mayor nmero de dientes con un seguimiento de 2 semanas a 4 aos, la terapia

pulpar indirecta sigui asocindose a un porcentaje de xito de un 97%.

El tratamiento pulpar indirecto ha demostrado ser una tcnica con gran xito cuando seseleccionan bien los casos. Los porcentajes de xito observados en publicaciones vandesde un 74 hasta un 99%. Las variaciones del porcentaje de xito se deben a factores

como diferencias en la seleccin de los casos clnicos as como duracin y tipo delestudio.

El tratamiento pulpar indirecto se utiliza cuando la inflamacin parece mnima y laeliminacin completa de la caries probablemente causara una exposicin de la pulpa.Antes de iniciar el tratamiento debe hacerse un diagnstico meticuloso del estado de la

pulpa dental. Cualquier diente con posible inflamacin extensa o signos de enfermedadperiapical no es candidato a la terapia pulpar indirecta. La seleccin de los casos basadaen la valoracin clnica y radiogrfica para fundamentar el estado de salud de la pulpaes decisiva para el xito. Se considerarn para el recubrimiento pulpar indirectonicamente los dientes que estn libres de signos y sntomas irreversibles.

La decisin para llevar a cabo ste procedimiento se basar en los siguientes datos:

Antecedentes: malestar leve por estmulos qumicos y trmicos, sin dolor espontneo.

Examen clnico: lesin cariosa de gran tamao, aspecto normal de la enca adyacente ydiente de color normal.

Examen radiogrfico: lesin cariosa de gran tamao muy cerca de la pulpa, lmina duray espacio del ligamento periodontal normal, ausencia de radiolcidez interradicular y

periapical.

Si las indicaciones son apropiadas para el recubrimiento pulpar indirecto, estetratamiento se realizar como un procedimiento en dos citas.

Primera cita:

-Se administra anestesia local y se asla con un dique de goma.

-Se establece el contorno de la cavidad con una pieza de mano de altavelocidad.

-Se retira la mayor parte de la dentina reblandecida, necrtica e infectada con

11


12/29

una fresa redonda de gran tamao en una pieza de mano de baja velocidad sinexponer la pulpa.

-Se retira la dentina cariosa perifrica con excavadores de cucharilla afilados.

Se irriga la cavidad y se seca con torundas de algodn.

-Se cubre la dentina afectada remanente con hidrxido de calcio de fraguadorpido.

-Se obtura o se aplica la base en la parte restante de la cavidad con un cementode oxido de cinc eugenol reforzado, o un cemento de ionmero de vidrio paralograr un buen sellado.

No se altera esta cavidad sellada durante seis a ocho semanas. En muchos casos sepuede requerir el uso de amalgama, resina compuesta o una corona de acero inoxidablecomo una restauracin final para mantener el sellado.

Si tiene xito esta eliminacin preliminar de caries, la inflamacin desaparecer y eldepsito de dentina de reparacin subyacente permitir la posterior erradicacin de lacaries sin que aparezca una exposicin pulpar. Al cabo de 6 a 8 semanas, vuelve atratarse el diente y se elimina la caries remanente.

Algunos clnicos han cuestionado la utilidad de abordar de nuevo y de volver a excavar.El segundo acceso somete a la pulpa al riesgo potencial de exposicin debido a unaexcavacin excesiva. Una disminucin importante de bacterias en lesiones cariosas

profundas despus de colocado hidrxido de calcio o ZOE reforzado por perodos de 1 a15 meses.

Por este motivo estos autores sugirieron quepodra no ser necesario reabrir para retirarla dentina cariosa mnima residual despus del recubrimiento indirecto con hidrxido decalcio especialmente cuando la restauracin final mantiene un buen sellado y el dientese encuentra asintomtico.

En preparaciones dentinarias de dientes humanos, se ha demostrado que la velocidad dedepsito de la dentina secundaria a la reparacin es por trmino medio de 14m/da. Sinembargo, la velocidad de formacin de la dentina de reparacin disminuye

notablemente al cabo de 48 das.

Si el tratamiento inicial ha tenido xito, cuando se vuelve a tratar el diente el proceso decaries parece haberse detenido. La textura cambia de esponjosa y hmeda a dura, y lacaries aparece deshidratada. En el sellado de las lesiones de caries profundas mediantexido de cinc-eugenol e hidrxido de calcio se destruyen prcticamente todas las

bacterias.

Tras la eliminacin de la caries restante, puede realizarse una restauracin permanentedel diente. "no es realista esperar que el sellado de una restauracin dureindefinidamente. Una nueva contaminacin de la caries restante podra llevar

rpidamente a la afectacin pulpar".

12


13/29

Recubrimiento pulpar directo

El recubrimiento pulpar directo, fue mencionado por primera vez en 1756 por Phillip

Pfaff, dentista alemn "El Grande". l confeccionaba una pieza de metal, oro o plomocon forma de media arveja, con una concavidad en su parte interna para evitar que elmetal entrara en contacto con la pulpa vital. Actualmente es definido como el

procedimiento que se aplica a la pulpa expuesta, en un intento por preservar suvitalidad.

Lasaladefine al recubrimiento pulpar directo como la proteccin o recubrimiento de unaherida o exposicin pulpar mediante pastas o sustancias especiales con la finalidad decicatrizar la lesin y preservar la vitalidad de la pulpa y refiere que por pulpa expuesta oherida se entiende la solucin de continuidad de la dentina profunda, con comunicacinde la pulpa con la cavidad de caries o superficie traumtica, que se produce

generalmente durante la preparacin de cavidades y en las fractura coronarias.

El recubrimiento pulpar directo se basa en la colocacin de un agente biocompatible enel tejido pulpar saludable que inadvertidamente qued expuesto durante la excavacinde una caries o por una lesin traumtica. Definen como la aplicacin en la pulpaexpuesta de un medicamento, cura o material odontolgico para preservar su vitalidad.

El objetivo del tratamiento es sellar la pulpa para evitar la filtracin bacteriana,fomentar que la pulpa encapsule el sitio expuesto al iniciar un puente de dentina, ymantener la vitalidad de regiones subyacentes del tejido pulpar.

El xito con el recubrimiento pulpar directo depende de que la pulpa coronaria yradicular este sana y libre de invasin bacteriana.La microfiltracin bacteriana bajodiversas restauraciones produce daos pulpares en lesiones profundas. Por su parte,demostraron que la cicatrizacin pulpar depende ms de la capacidad del material derecubrimiento de evitar la microfiltracin bacteriana que de las propiedades especficasdel material propiamente dicho.

Como agentes de recubrimiento pulpar se han utilizado numerosos materiales yfrmacos. Aunque para el recubrimiento pulpar se han empleado diversos materiales,medicamentos, antispticos, antiinflamatorios, antibiticos y enzimas, el ms utilizado y

habitualmente aceptado como agente de eleccin es el hidrxido de calcio.

Cuando se aplica directamente hidrxido de calcio en el tejido pulpar, aparece unanecrosis del tejido pulpar subyacente y una inflamacin del tejido contiguo. Asimismo,se forma un puente de dentina en la unin del tejido necrtico con el tejido pulpar vitalinflamado. Aunque el hidrxido de calcio es efectivo, no se conoce bien su mecanismode accin. Cuando se aplican al tejido pulpar, los compuestos de alcalinidad similar a un

pH de 11 producen una necrosis por licuefaccin. El hidrxido mantiene el estado localde alcalinidad que necesita la formacin de hueso o dentina. Por debajo de la regindonde ocurre la necrosis por coagulacin, las clulas del tejido pulpar subyacentes sediferencian hasta convertirse en odontoblastos y elaboran luego matriz de dentina.

13


14/29

Leskellseala que el hidrxido de calcio ha sido propuesto por su efecto antibacterianosobre la dentina cariada el cual puede inactivar los microorganismos y sus componentes

para que el tejido pulpar pueda producir dentina secundaria.

Se ha postulado que, a partir de un recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio,

ste se extiende hacia el interior de la pulpa y participa en la formacin de la dentinaterciaria o de reparacin. Sin embargo experimentos realizados con iones radioactivoshan demostrado que los iones de calcio procedentes del hidrxido no participan en laformacin de la nueva dentina. Por lo tanto se comprob que el calcio del puente dedentina procede de la circulacin sangunea.La accin del hidrxido parece ser elresultado de la irritacin menor del tejido pulpar subyacente que aparece poco tiempodespus de su aplicacin.

Defienden la obturacin directa de las exposiciones pulpar. Se han probado comoagentes de recubrimiento pulpar numerosos materiales adhesivos y sistemas de resinacompuesta, con resultados de cicatrizacin de la pulpa y depsito de tejidos duros en el

lugar de la exposicin. Todos estos investigadores estn de acuerdo en que lacicatrizacin no depende del material utilizado, sino de su capacidad para proporcionarun "sellado biolgico".

En una comparacin efectuada entre el recubrimiento pulpar mediante grabado cido yresina compuesta o con Dycal. Demostraron la aparicin de necrosis pulpar en un 45%de los casos y de puentes de dentina en tan slo un 25% en comparacin con un 7% denecrosis y un 82% de formacin de puente con Dycal. Aunque la obturacin directade las exposiciones pulpares es una tcnica que ha adquirido gran popularidad, no sehan publicado estudios histolgicos sobre su evolucin.

Tambin se han publicado resultados excelentes con la utilizacin de un nuevo agentebiocompatible de recubrimiento pulpar; el agregado trixido mineral (MTA). Alcompararlo con el hidrxido de calcio, el MTA indujo la produccin de un nmeromayor de puentes de dentina en un perodo de tiempo menor y con menos inflamacin.La desventaja del procedimiento de este material es que despus de su colocacin hande pasar 3 a 4 horas para lograr que el material frage.

El tratamiento ideal de todas las exposiciones por caries excepto en los casos de dientescon races incompletamente formadas pudiera ser la extirpacin de la pulpa y laobturacin del conducto radicular; sin embargo el recubrimiento pulpar tiene todava

sus indicaciones.

La seleccin del diente para el recubrimiento pulpar directo se basa en las mismasconsideraciones anteriormente descritas; descartar signos de inflamacin y degeneracin

pulpar irreversible. La indicacin clsica para el recubrimiento pulpar directo ha sidoexposiciones mecnicas que estn rodeadas con dentina sana.

Los dientes con calcificaciones de la cmara pulpar y los conductos radiculares no soncandidatos para los procedimientos de recubrimiento pulpar. Estas calcificacionessealan la presencia de traumatismos o de respuestas inflamatorias previas y hacen quela respuesta de la pulpa a la terapia sea menor.

14


15/29

Otras contraindicaciones para el recubrimiento pulpar directo incluyen un antecedentede odontalgias espontneas y nocturnas, ensanchamiento del ligamento, signosradiogrficos de degeneracin a nivel periapical o del rea de la furca, hemorragiaincontrolable en el tiempo de exposicin y exudado purulento o seroso por laexposicin.

Frigoletto observ que las exposiciones pequeas y una irrigacin satisfactoriarepresentan el mejor potencial para la curacin. Sin embargo, Stanley ha determinadoque el tamao de la exposicin es menos importante que la calidad de la tcnica derecubrimiento para evitar la contaminacin y el traumatismo mecnico en el sitio de laexposicin, y que la aplicacin cuidadosa del medicamento al tejido pulparhemstaticamente controlado. La misma importancia tiene la calidad de la restauracintemporal o permanente para evitar microfiltracin.

Las caractersticas sobresalientes del recubrimiento directo clnicamente xitoso con osin la formacin de puente son:

-Mantenimiento de la vitalidad pulpar

-Ausencia de sensibilidad o dolor

-Respuestas inflamatorias mnimas de la pulpa

-Ausencia de signos radiogrficos de cambios distrficos.

Cotton observ que cuando hay una inflamacin pulpar mnima, se forma un puente

contra el material de recubrimiento, pero cuando la inflamacin es ms intensa, esposible que el puente se forme a una distancia de la exposicin

Se ha considerado que la formacin de un puente de dentina es la condicin obligatoriapara el xito en la respuesta a los procedimientos a los procedimientos de recubrimientopulpar directo. Puede existir una pulpa saludable por debajo de un recubrimiento pulpardirecto aun cuando no exista un puente de dentina.

En general se considera que las pulpas inadvertidamente expuestas y asintomticas en elperodo preoperatorio son ms aptas para sobrevivir cuando se realiza este tipo derecubrimiento. Esto se debe a que los vrtices ampliamente abiertos y la gran

vascularizacin de los dientes permanentes jvenes favorecen el resultado satisfactoriode las tcnicas de recubrimiento directo.

Pulpotoma vital

La pulpotoma es la tcnica ms indicada en el tratamiento pulpar de dientespermanentes jvenes con lesiones pulpares cariosas o traumticas. Este procedimientopuede practicarse a diversos niveles, segn el tamao de la exposicin y el estado de lapulpa en el sitio de la exposicin.

Definicin de la pulpotoma vital

15


16/29

La pulpotoma vital es la exresis o remocin parcial de la pulpa viva (generalmente laparte coronaria o cameral), bajo anestesia local, complementada con la aplicacin defrmacos que, protegiendo y estimulando la pulpa residual, favorecen su cicatrizacin yla formacin de una barrera calcificada de neodentina, permitiendo la conservacin dela vitalidad pulpar. La pulpa remanente, debidamente protegida y tratada, contina de

forma indefinida en sus funciones sensoriales, defensivas y formadora de dentina, estaltima de bsica importancia cuando se trata de diente jvenes que no han terminado laformacin radiculoapical.

La definen como la amputacin completa de la pulpa coronaria, la cual es seguida de laaplicacin de un medicamento en la entrada de los conductos radiculares, para inducir laformacin de la raz. Este procedimiento se realiza para mantener la vitalidad eintegridad de la pulpa radicular remanente, para estimular el crecimiento de nuevadentina y como proteccin de la pulpa ante irritantes adicionales.

La pulpotoma consiste en eliminar el tejido pulpar con lesiones inflamatorias o

degenerativas dejando intacto el tejido vital restante y revestirlo con un recubrimientopulpar para favorecer la cicatrizacin en el lugar donde se ha hecho la amputacin.

Tradicionalmente el trmino pulpotoma ha implicado realizar la extirpacin del tejidopulpar hasta la lnea cervical. Sin embargo, la profundidad de la extirpacin ha dedeterminarla el buen criterio del odontlogo. Debe eliminarse todo el tejidoaparentemente inflamado para poder colocar as el material sobre un tejido pulpar sanosin inflamacin. El objetivo de este tratamiento es inducir el completo desarrolloradicular y el cierre apical.

Indicaciones de la pulpotoma vital

-Dientes inmaduros con formacin incompleta de la raz

-Lesin en la pulpa coronaria, pero con una pulpa radicular sana

-La corona debe estar casi intacta y con posibilidad de restauracin.

Seala que en virtud de los mejores resultados clnicos, esta indicada en exposicionescariosas y traumticas de dientes permanentes jvenes con cierre apical incompleto.

Lasala afirma que en dientes jvenes (hasta 5 o 6 aos despus de la erupcin),especialmente los que no han terminado su formacin apical, con traumatismos queinvolucran la pulpa coronaria, como son las fracturas coronarias con herida o exposicin

pulpar o alcanzando la dentina profunda prepulpar.

Contraindicaciones de la pulpotoma vital

-Dientes avulsionados, reimplantados o muy luxados

-Fractura corona-raz grave que requiera retencin intraradicular para larestauracin

-Diente con fractura radicular horizontal desfavorable (cerca del margen

16


17/29

gingival)

-Diente muy cariado que no pueda ser restaurado.

-Dientes adultos con conductos estrechos y pices calcificados

-Todos los procesos inflamatorios pulpares, como pulpitis irreversibles ynecrosis pulpares.

Tcnica de la pulpotoma vital

El Martn sugiere que primero es necesario eliminar la porcin coronaria de la pulpaafectada y a continuacin aplicar una solucin de hidrxido de calcio directamentesobre el tejido pulpar sano para producir la necrosis de dicho tejido y slo un leve gradode inflamacin en el tejido pulpar subyacente. Seguidamente la accin de este frmacoinduce la formacin de un puente de dentina entre estas dos capas de tejido pulpar que

protege a la pulpa radicular, lo cual permite que la vaina epitelial de Hertwig logreterminar el crecimiento radicular.

Una vez establecido el diagnstico, se anestesia el diente. Se realiza el aislamiento deldiente a tratar para prevenir la introduccin de microorganismos en los tejidos pulpares,hay que tener cuidado al colocar el dique de goma en un diente traumatizado. Si eldiente presenta movilidad la grapa debe ser colocada en dientes vecinos no lesionados.Se realiza una apertura de la cmara convencional con una fresa de diamante a altavelocidad con refrigeracin por agua.La amputacin de la pulpa coronaria se hace con

un excavador afilado o con una fresa redonda estril grande tamao # 6 u 8 o con unafresa de diamante redonda a alta velocidad. Lasala sugiere que la fresa deber ser msancha que el conducto intermedio para disminuir el riesgo de una posible desinsercinde la pulpa residual por torsin accidental.

Pitt Ford afirma que con el excavador es difcil crear una herida limpia sin daar lapulpa subyacente. El uso de fresas a baja velocidad causa contusin y desgarre de lapulpa remanente, que conduce a una metamorfosis calcificante.

En las pulpas dentales con exposiciones de origen traumtico, tan solo se elimina eltejido aparentemente inflamado. Ha demostrado que independientemente del tamao de

la exposicin o del tiempo transcurrido , las exposiciones secundarias a traumatismo secaracterizan por una respuesta proliferativa con presencia de una inflamacin que seextiende a pocos milmetros hacia el interior de la pulpa. Al eliminar este tejidoinflamado e hiperplsico, se encuentra una pulpa dental sana.En los dientes conexposicin pulpar por caries, para llegar al tejido no inflamado es necesario extirpartejido pulpar hasta una mayor profundidad.

Debe tenerse cuidado en extirpar todos los filamentos del tejido pulpar situadocoronalmente al lugar de la amputacin, ya que de otro modo aparecera una hemorragiaimposible de controlar.

Tras la amputacin pulpar, se debe lavar por completo la preparacin con suerofisiolgico o agua estril para eliminar los residuos; el agua se elimina por aspiracin y

17


18/29

con torundas de algodn. No debe aplicarse aire en la pulpa expuesta, puesto queprovocara desecacin y lesin del tejido.

La hemorragia se controla mediante la aplicacin torundas de algodn ligeramentehumedecidas en suero fisiolgico y aplicado contra los muones pulpares. No deben

utilizarse torundas de algodn completamente secas, debido a que las fibras seincorporan en cogulo y podran producir una hemorragia al ser retiradas.

Webber seala que un mun que contine sangrando despus de 5 minutos,usualmente es indicativo que el tejido pulpar esta afectado de manera irreversible. Unaamputacin ms apical debe ser realizada para encontrar mun de tejido sano. En losdientes multiradiculares la amputacin coronaria se realiza al nivel de la entrada de losconductos radiculares.

Una vez controlada la hemorragia, debe observarse que la herida pulpar sea ntida y nopresente zonas esfaceladas, luego se procede a colocar el hidrxido de calcio sobre el

mun pulpar.Se realiza una mezcla con un vehculo estril (agua estril o solucinfisiolgica) hasta obtener una consistencia espesa. la colocacin de sulfato de bario paraaumentar la radiopacidad y lo recomienda en una proporcin de 1:4 partes de hidrxidode calcio.

Se coloca con cuidado la pasta en el mun pulpar de 2 a 3 mm de espesor mediante unportaamalgamas.Luego con un instrumento plstico de punta redondeada, se ajusta elhidrxido de calcio cuidadosamente contra el mun pulpar.

Se coloca posteriormente una capa de cemento oxido de cinc-eugenol reforzado sobre elhidrxido de calcio por dos razones: para proteger contra la filtracin de bacterias de lasaliva y segundo proporcionar una base rgida contra la cual se pueda colocar larestauracin final.

La restauracin permanente debe estar bien sellada; las provisionales se deterioran deforma invariable y se filtran en algn tiempo, lo que produce contaminacin bacterianay necrosis pulpar subsecuente. Si se emplea una restauracin de resina composite nodeben emplearse compuestos que contengan eugenol, puesto que interferiran con lareaccin de fraguado de la resina.

Evolucin y pronstico de la pulpotoma vital

Lasalaafirma que en los casos debidamente seleccionados y empleando la tcnica antesexpuesta, el curso postoperatorio acostumbra ser casi asintomtico. Puede haber dolorleve durante uno o dosdas despus de la intervencin, que cede fcilmente conanalgsicos habituales. No obstante, se concepta como pronstico reservado para la

pulpa cuando hay dolores intensos o continuados.

El diente debe someterse a una revisin clnica y radiogrfica de manera peridica porlo regular a intervalos de 3 a 6 meses para vigilar la vitalidad pulpar y el desarrollonormal de la raz o cierre. El tiempo total de seguimiento vara segn el grado inicial demaduracin radicular; si la raz estaba en una etapa muy temprana de desarrollo, su

formacin puede tomar de 1 a 2 aos y las revisiones se hacen por lo menos hasta los 4aos.

18


19/29

La radiografa de control debera revelar la formacin de un puente en 4 a 6 semanas.ste puede demorar 1 a 3 meses para su formacin. En los perodos de observacin sedebe evaluar tanto sta calcificacin como la continuacin del desarrollo radicular.

El xito clnico se valora por la ausencia se signos clnicos o radiolgicos de

enfermedad, por la presencia del puente dentinario (clnica y radiogrficamente) y por lapresencia de un desarrollo continuo de la raz.

Los procedimientos de pulpotoma ocasionan de forma invariable una calcificacinprogresiva de los conductos. Por lo tanto, despus de un desarrollo completo de la razestos investigadores defienden la extirpacin del tejido pulpar restante y la realizacinde tratamiento endodntico. Recomiendan el tratamiento endodntico a causa de laelevada incidencia de calcificacin continuada.

En un estudio de seguimiento sobre el xito de pulpotomas durante un perodo de 1 a 5aos, los investigadores extirparon las pulpas por motivos restauradores encontraron

unos resultados histolgicos normales. Llegaron a la conclusin que tras unapulpotoma en dientes fracturados accidentalmente y con exposiciones pulpares, laslesiones observadas en las pulpas no representan signos histolgicos suficientes paraindicar una pulpectoma de rutina. Cuando se ha desarrollado la raz est contraindicadauna nueva intervencin para extirpar la pulpa y realizar una obturacin del conductoradicular, a menos que por otras consideraciones relacionadas con la restauracin, comola necesidad de reintervenir para colocar un perno de retencin.

Lasalasugiere realizar controles sistemticos a los 6, 12,18 y 24 meses despus de laintervencin, durante los cuales se verificar: ausencia total de sntomas dolorosos,

presencia del puente de dentina de diversas formas y espesores pero fcilmenteapreciables en la radiografas. En especial en los dientes inmaduros se apreciagradualmente en los lapsos indicados el estrechamiento progresivo en el lumen de losconductos y sobre todo la terminacin de la formacin radicular y apical.

Apicoformacin

Definicin de apicoformacin

De acuerdo a la AAE (Asociacin Americana de Endodoncia), la apicoformacin es unmtodo que induce la formacin de una barrera calcificada en un diente con pice

abierto o la continuacin del desarrollo apical de una raz incompletamente formada endientes con pulpa necrtica.

La apicoformacin es el tratamiento que se realiza en un diente incompletamenteformado y con necrosis pulpar, con la finalidad de inducir o permitir la formacin deuna barrera calcificada que oblitere el orificio apical o que permita el desarrolloradicular completo.

La define como un mtodo de induccin de cierre apical a travs de la formacin de untejido mineralizado en la regin apical de la pulpa de un diente sin vitalidad pulpar conuna raz incompletamente formada y sin cierre apical.

19


20/29

En los dientes con desarrollo radicular incompleto y con un diagnstico de necrosispulpar es muy importante la limpieza adecuada del conducto radicular y el rellenotridimensional del espacio existente con materiales que proporcionen las condiciones oinduzcan el cierre de la apertura apical con un tejido mineralizado que permita, en elfuturo, el tratamiento endodntico definitivo.

En ocasiones se puede producir el cierre apical, con aumento de la longitud radicularprevia y estrechamiento de la luz del conducto, sin embargo, lo ms habitual es que seproduzca la formacin de una barrera calcificada en el orificio apical, quedando lalongitud similar a la existente en el momento de iniciar el tratamiento y sinmodificaciones en las dimensiones de la luz del conducto. Por estos motivos sedesarroll la tcnica de apicoformacin, con la que se pretende estimular la formacinde una barrera apical de tejido duro que sirva como tope para realizar una buenacompactacin de la gutapercha en el conducto radicular.

Indicaciones de la apicoformacin

Breillat y Laurichesse distinguen dos situaciones clnicas en las cuales se puede aplicarun tratamiento de apicoformacin:

1.-Dientes en donde la edad del paciente y el grado de desarrollo radicularcoinciden, formndose un pice anatmico semejante al normal.

2.-Dientes en los que el estado de su evolucin es menor a la edad del paciente;en ellos se formar una barrera calcificada en el pice, quedando la longitudradicular en el mismo nivel en el que se hallaba antes de iniciar el tratamiento ysin disminuir la luz del conducto.

3.- seala que la apicoformacin o induccin al cierre apical se encuentraindicada en dientes permanentes incompletamente formados, con pulpanecrtica.

Tcnica de apicoformacin

-Radiografa preoperatoria, para verificar el grado de desarrollo radicular y elestado periapical del diente.

-La anestesia del diente esta indicada cuando existe tejido pulpar vital en lazona media o apical del conducto, sin embargo, si se diagnstica necrosispulpar, la anestesia tendra por finalidad reducir la sensibilidad y las molestiasprovocadas por la grapa durante el aislamiento.

-Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma.

-Apertura y acceso pulpar, proporcionados al dimetro del conductos. A veceses preciso ampliarla un poco sobre todo en dientes anteriores para adaptar losinstrumentos necesarios para la limpieza de los conductos radiculares.

-Determinacin de la longitud de trabajo. Los localizadores apicales no sonconfiables para utilizarlos en estos dientes. Se prefiere determinarla con la

20


21/29

tcnica radiogrfica, eligiendo como referencia el extremo ms corto de lapared radicular, situndola de 1 a 2mm menos para no lesionar el tejidoperiapical, el cual es la base de la reparacin. La ausencia de un tope apicalfavorece a la sobreinstrumentacin.

-Preparacin del conducto con limas de gran calibre, sugieren que en lapreparacin del conducto radicular de estos dientes a veces es necesarioemplear limas de la tercera serie (# 90 a #140).Se debe efectuar un limadocircunferencial hasta la longitud determinada sin ejercer una accin intensasobre las paredes dentinarias ya que estas son muy delgadas y poco resistentes.La limpieza del conducto se consigue bsicamente, mediante la irrigacin consoluciones de hipoclorito de sodio al 2,5%. Durante la irrigacin no se debe

profundizar en exceso la aguja ya que el diente es ms corto de lo normal ytiene el foramen mucho ms amplio. Se recomienda colocar a la aguja un topede goma para no correr riesgos.

-Secado del conducto con puntas de papel absorbente del mismo calibre.

-Colocacin de una medicacin intraconducto. La mayora de los autores eligencomo material el hidrxido de calcio. Para preparar la pasta se debe colocarsobre una loseta de vidrio estril hidrxido de calcio puro y un vehculo el cual

podra ser: agua destilada, suero fisiolgico, paramonoclorofenol alcanforado,lquido anestsico, glicerina, clorhexidina, etc. Hasta el presente no hayevidencias clnicas de la superioridad de un vehculo sobre otro. Tambin, si se

prefiere aumentar su radiopacidad se puede agregar iodoformo, estroncio, oxidode cinc. La pasta se debe introducir hasta el limite de la instrumentacinllenando el conducto radicular por completo

-Se obtura la cmara con un material temporal que produzca un selladomarginal hermtico.

-Se debe realizar una radiografa de control inmediato, para verificacin de laobturacin del conducto que se aprecia ms opaco de la poca radiopacidad delhidrxido de calcio.

Es importante un control clnico y radiogrfico al primer mes y luego cada 3 meses en el

cual se debe evaluar, la homogeneidad de la obturacin con la pasta de hidrxido decalcio y la condicin de los tejidos pico-periapicales.Cuando la radiografa de controlmuestre reas vacas en el conducto se debe volver a colocar el medicamento. Si esnecesario volver a colocar el hidrxido de calcio se recomienda, despus de realizar elaislamiento absoluto y la remocin de la restauracin provisional, colocar una jeringacon solucin fisiolgica calibrando la aguja 2mm menos de la longitud de trabajo,utilizar una lima tipo K # 35 0 40 para ayudar en la remocin del hidrxido de calcio.

Si por el contrario, se observan signos de fracasos (fstulas, tumefaccin, persistencia oaumento de tamao de la lesin) se debe reevaluar el tratamiento realizado, mejorar la

preparacin del conducto y volver a colocar hidrxido de calcio.

21


22/29

Al ser evidente el cierre apical, se procede a aislar el diente y a eliminar la pasta delinterior del conducto con irrigacin abundante. Luego se procede a comprobar de formatctil la presencia de la barrera calcificada con una lima de grosor mximo # 20,sinembargo otros autores para mayor seguridad sugieren realizar este procedimiento conuna punta de papel invertida y minimizar el riesgo de romper el puente neoformado.

Luego se procede a secar el conducto y se obtura de manera definitiva con la tcnica decono hecho a la medida, sta tcnica, se elabora un cono grueso de gutaperchacalentando varios conos pequeos y arrollndolos entre dos losetas de vidrio, se obturacon la parte mas ancha hacia el pice y la ms estrecha hacia incisal, es decir, en sentidoinvertido, y luego se condensa lateralmente con conos adicionales. Hoy en da tambinse pueden utilizar otras tcnicas como la gutapercha termoplastificada.

Para el xito del cierre apical es crtico un sellado temporal eficaz entre citas, si este sepierde, las bacterias tienen acceso al conducto y recurre la inflamacin apical y fracasael procedimiento de apicoformacin.

Fernndez et al. Sealan que la formacin de tejido calcificado que oblitere la aperturaapical se produce, en general, en un perodo entre 9 y 18 meses. En muchas ocasiones,se aprecia en la radiografa la formacin de una barrera calcificada apical. Hay que teneren cuenta que el cierre ms tardo es el vestbulo palatino y en la radiografa solo seobserva el diente en sentido mesiodistal, por esto se recomienda despus de observar elcierre en la radiografa esperar entre 1 y 2 meses mas para asegurar la formacin de una

barrera completa.

No es necesario lograr un cierre completo apical para obturar de forma definitiva eldiente; basta conseguir un mejor diseo apical que permita una buena obturacin conconos de gutapercha.

Lasala refiere que la direccin y desarrollo apical es variado, y cabe destacar lossiguientes tipos clnicos:

- No hay evidencia radiogrfica de desarrollo en el peripice o conducto. Sinembargo al introducir un instrumento dentro del conducto se detiene alencontrar un impedimento cuando llega al pice, lo cual sugiere que se hadesarrollado un delgado puente calcificado.

- Se ha formado un puente calcificado, exactamente coronando el pice, visibleradiogrficamente.

- Se desarrolla el pice obliterado sin ningn cambio en el conducto. El aspectoapical continua su desarrollo con un pice aparentemente obliterado.

Materiales utilizados para la apicoformacin

Son mltiples los materiales que aplicados en el interior del conducto radicular quepersiguen la consolidacin de una barrera apical con el fin de evitar la extrusin dematerial de obturacin durante el tratamiento endodntico en los dientes con pices

inmaduros.Se ha descrito la colocacin de diversos medicamentos en el conducto para

22


23/29

inducir el cierre del extremo radicular, como el tricresol y formalina, pastas antibiticas,fosfato triclcico, hidrxido de calcio.

Lasalaafirma que desde 1964, la terapia de los dientes inmaduros, con el foramenabierto y divergente que necesitan tratamiento endodntico, consiste en emplear la

tcnica de apicoformacin, mediante la induccin de pastas alcalinas de hidrxido decalcio.

Aguilar a mediados de la dcada de los 50, observ experimentando el ocalxico que, enalgunos dientes inmaduros y a lo largo de las sucesivas curas con el hidrxido de calciorecin sintetizado o puro, se formaba una barrera apical de cemento o tejido duro que

permita la obturacin convencional del conducto con gutapercha. Por su parte,Marmasse menciona el empleo de pastas resorbibles (Calxyl, pasta de Walkhoff) con elobjeto de conseguir la apicoformacin.

En 1960, Comprobaron que los pices inmaduros de dientes con pulpa necrtica podran

continuar su desarrollo despus de colocar una cura temporal de una pasta de oxido decinc y eugenol. Moodnik sugiere que las enzimas del tejido de granulacin promuevenla calcificacin del conducto con la previa eliminacin de los irritantes presentes, a

pesar de una infeccin apical, la invaginacin periodontal dentro del conducto puedeayudar secundariamente a la formacin de neocemento.

Ballutiliz una pasta poliantibitica radiopaca en el interior de un conducto para inducirel cierre apical y, el resultado fue exitoso ya que detect material calcificado cerca delpice. El cierre apical se observ cinco meses despus del inicio del tratamiento.

Kaiser y Bazler presentaron casos de apicoformacin de dientes con pulpa necrticaempleando una mezcla de hidrxido de calcio y paramonoclorofenol alcanforado. Porotra parte Maisto y Capurro publicaron el mismo ao anlogos resultados. Utilizandouna mezcla de yodoformo, hidrxido de calcio y agua con metilcelulosa. Por su parte,Frank desde 1965 a 1968 ha comunicado en infinidad de trabajos su tcnica deapicoformacin utilizando la mezcla de hidrxido calcico-paraclorofenol alcanforado.

Dylewskydeseaba comprobar el desarrollo radicular en dientes no vitalesincompletamente formados, utilizando una pasta de hidrxido de calcio con

paramonoclorofenol alcanforado, observando solo una reparacin apical, caracterizadapor una actividad proliferativa del tejido conectivo que se diferencio en osteodentina.

Estudiaron el efecto del pH en la formacin de una barrera apical en dientes inmadurosde monos y, concluyeron que, la alta alcalinidad del hidrxido de calcio induce eldesarrollo de barreras calcificadas, por el contrario un pH bajo se da poco o ausencia deldesarrollo de la barrera apical en dientes donde se utiliz cloruro de sodio el cual su pHes de 4,4. El elevado pH del hidrxido de calcio podra activar las ATPasas y lasfosfatasas alcalinas por lo que induce la formacin de tejido duro; disuelve los tejidosnecrticos y cierra los conductillos dentinarios por lo que se reduce la permeabilidaddentinaria.

Por su parte, Leonardo afirma que el hidrxido de calcio mantiene la vitalidad de los

tejidos periapicales e induce y acelera el cierre apical mediante la deposicin dematerial calcificado.

23


24/29

Durante aos, el hidrxido de calcio ha sido considerado el material de eleccin ya quetiene gran potencial osteognico y un alto porcentaje de xito. Sin embargo, la terapiacon hidrxido de calcio tiene algunas desventajas como la variabilidad del tiempo deltratamiento y la impredecibilidad del cierre apical. Esto ha producido la bsquedacontinua de tcnicas y materiales que podran permitir el cierre apical continuo en

dientes con pices inmaduros.

Evaluaron la induccin de tejido duro en dientes de monos con pices inmadurosutilizando un substrato resorbible de un gel fosfato colgeno-calcio. Ellos observaron laformacin de un nuevo tejido muy parecido a cemento o hueso el cual fue depositado enla dentina del conducto radicular cerrando el espacio del mismo. La estructura delligamento periodontal fue reformada a nivel apical y no fue observada anquilosis entreel diente y el hueso circundante.

Las protenas seas morfogenticas han sido utilizadas recientemente para promover laformacin de hueso.Sampath et al. evaluaron histolgicamente la extensa actividad

osteognica en implantes que contenan colgeno y vehculos con diferentes cantidadesde protena osteogenica-1(OP-1). Ellos encontraron que el slo vehculo no induca laformacin sea. Los implantes que contenan la OP-1 inducan la formacin de huesoendocondreal en forma de dosis dependientes. La OP-1 tambin ha sido utilizada comoagente de recubrimiento pulpar para inducir la formacin de dentina.

Shabahang et al. Realizaron un estudio de comparacin utilizando la protenaosteogenica &endash;1, hidrxido de calcio y MTA para inducir el cierre apical dedientes inmaduros en perros. La evaluacin histolgica de las muestras tratadas conMTA demostraron que 13 de 14 (93% races tratadas con ste material tenan un cierreapical con la formacin de una barrera calcificada en las secciones estudiadas. Por elcontrario, solo 5 (38,5%) de 13 races tratadas con hidrxido de calcio y OP-1exhibieron un cierre apical. Sin embargo, las races tratadas con MTA y OP-1 indujeronun rea de formacin de tejido duro que fue una ventaja en ambos sobre los dientestratados con hidrxido de calcio.

Somerconet al. Demostraron en un estudio in Vitro que el alendronato es xitoso en laaceleracin del crecimiento del tejido apical duro. La concentracin utilizada en esteestudio (10-9M) estimula los osteoblastos para la formacin sea y a los odontoblastos

para la formacin de dentina. Esto indica que este material podra ser utilizado in vivopara acelerar la apicoformacin en dientes con pices inmaduros.

El agregado de trixido mineral (MTA) cuyas primeras referencias en la literaturaaparecen en 1993, se introduce como un cemento con gran diversidad de usos dentro delos cuales se encuentra como un material de obturacin de conductos radiculares.

Diversos estudios. han demostrado regeneracin de los tejidos periapicales tales como:ligamento periodontal, hueso y cemento cuando ste material (MTA) se ha utilizado en

procedimientos endodnticos.

Recientes investigaciones han podido constatar que el agregado de trixido mineralinduce la formacin de tejido apical y su uso esta asociado con una menor inflamacin

de la zona que otros materiales probados.

24


25/29


26/29

Sin embargo. Banchs y Trope reportan un caso en el cual aplican una nueva alternativapara la revascularizacin de dientes permanentes inmaduros con periodontitis apical.Ellos realizaron la desinfeccin del conducto sin instrumentacin mecnica solo con unairrigacin copiosa y la combinacin de tres antibiticos. Despus de que el protocolo dedesinfeccin es completado, el pice es irritado mecnicamente para iniciar un

sangramiento en el conducto radicular y producir un cogulo de sangre al nivel de launin cemento-esmalte, el cual acta como una matriz de crecimiento de un nuevotejido dentro del espacio pulpar similar a la pulpa necrtica despus de un traumatismoo injuria. Luego se realiza un sellado profundo del acceso coronario con Cavit(ESPE,seefeld, Germany) y MTA.

En este caso, los autores hacen referencia que aun cuando una lesin apical grandeestuviera presente, es probable que algn tejido de pulpa vital y vaina epitelial radicularde Hertwig permaneciera. Cuando la desinfeccin del conducto y las condicionesinflamatorias se han eliminado, estos tejidos pueden proliferar. Este caso tiene unseguimiento de 2 aos el cual se ha considerado exitoso ya que las paredes radiculares

formadas son fuertes y el pice se ha desarrollado de una manera normal. En cuanto a lapredictabilidad de este procedimiento y el tipo de tejido formado en este caso deberaser estudiado.

Sin embargo, los autoresrefieren que los beneficios son grandiosos comparados con lasfinas paredes susceptibles a fracturas que se forman con las otras tcnicas, pero si conste procedimiento no se ve ningn tipo de desarrollo radicular a los 3 meses, los

procedimientos ms tradicionales apicoformacin entonces pueden ser comenzados.

Evolucin y pronstico de la apicoformacin

Martn seala que el hecho de que se consiga el cierre apical y el posterior tratamientode conductos no siempre es sinnimo de xito completo, ya que estos dientes sonmucho ms frgiles y cualquier nuevo traumatismo puede ocasionar un daoirreparable. A largo plazo este procedimiento puede fracasar al fallar el tratamientorestaurador, por lo que se realizarn evaluaciones peridicas cada tres meses. Es por elloque algunos autores recomiendan tcnicas de refuerzo intracoronario radicular conresinas adhesivas de ltima generacin con la finalidad de aumentar criterios deresistencias en la reconstruccin de estos dientes, tal es el caso de espigas de plsticostransparentes denominadas Luminex que, al permitir la transmisin de la luz a travs delconducto radicular se consigue el curado de toda la resina.

Sin embargo, Pitt Ford afirma que los casos con xito se caracterizan por lo siguiente:ausencia de signos o sntomas de lesin apical y una barrera calcificada a travs delpice segn aparece radiogrficamente, o con mayor frecuencia con el sondeo tctilcuidadoso mediante una lima. Casi siempre la raz est corta y con punta ms roma delo normal.

Soares y Golbergsealan que en el tratamiento de los dientes con picesincompletamente formados y diagnstico de necrosis pulpar, el control de la infeccines un paso fundamental para la obtencin del cierre y al mismo tiempo, la reparacin dela lesin periapical. Hay factores como la amplitud del conducto, su morfologa y el

grado de desarrollo apical que son importantes en la evaluacin del pronstico del

26


27/29


28/29

Sin embargo, Soares y Golbergsealan que el cierre apical puede producirse de cuatrodiferentes maneras:

-Con tejido similar al hueso: el tejido seo neoformado que repara lacomplicacin periapical forma una especie de barrera fsica a la altura del

foramen, donde puede ajustarse el lmite apical de la obturacin endodnticadefinitiva.

-Con tejido similar al cemento: se produce la formacin de un tejidomineralizado que converge desde los bordes de la raz hacia el centro, hasta quese completa el cierre.

-Con tejido formado en el interior del conducto: estos casos correspondengeneralmente a formenes muy amplios, en los que existe la posibilidad de queel tejido del ligamento periodontal se invagine hacia el interior del conductoradicular y genere el depsito calcificaciones que formarn la barrera.

-Con formacin de un pice radicular de crecimiento irregular: en ciertascondiciones, hay un depsito irregular de tejido mineralizado sobre la zonaapical de la raz que simula un crecimiento radicular amorfo.

En los estudios clnicos realizados sobre la apicoformacin se han publicado diversostipos de cierre apical. public un estudio sobre 21 casos de dientes con picesinmaduros y pulpa necrticas que fueron tratados con hidrxido de calcio ymetilcelulosa en un perodo de 14 a 75 meses. ste autor realiz los hallazgoshistopatolgicos y encontr: que el nuevo tejido se form tanto dentro como fuera del

conducto y consisti en tejido pulpar, dentina interglobular, cemento y fibras de lamembrana periodontal. Amplias capas de cemento celular y acelular, cubriendo nosolamente el tejido neoformado sino que se extendan ms all de la unin con la raz

primitiva.(7)

Rara vez existe la oportunidad de estudiar la fina estructura del tejido que se formacomo consecuencia de un procedimiento de apicoformacin. Es as como en su estudiodescriben los componentes histolgico y el anlisis de la ultraestructura de una barreracalcificada que se form sobre el pice. La superficie externa pareci extenderse de unamanera parecida a una cubierta en el pice radicular, mostrando la topografa irregularcon indentaciones y convexidades en toda la superficie. Las secciones histolgicas

mostraron un efecto de capas, la capa externa pareci ser densa y de cemento acelular.Esto rodeaba una mezcla central de densidad irregular de fibrocolgeno, tejidoconectivo que contena material granular extrao que podra ser cemento sellador y unmaterial eosinfilo amorfo hialino.

Adems se presentaban reas integradas con fragmentos irregulares sumamentemineralizados de apariencia similar a calcificaciones distrficas, tambin se encontraronsuperficies que semejaban tejido adiposo, y un tejido con componentes similares a lamdula aunque esto sea especulativo, y se presento muy poco inflamacin celularinfiltrada.

Lasala afirma que es indiscutible que la reparacin de los tejidos se produce cuando lostejidos periapicales "perciben" que ha desaparecido la infeccin, que no existen

28


29/29

microorganismos, sustancias extraas o toxicas, ni protenas degradadas. Es posible quea pesar del xito conseguido con el hidrxido de calcio, lo bsico e imprescindible seaeliminar del conducto aquello que hostiga y perturba, para que as esos grandescolaboradores del odontlogo denominados vaina de Hertwig, cemento, hueso o tejidoconjuntivo poco diferenciado, puedan reparar especficamente la lesin y desarrollar la

apicoformacin

Terapias Endodónticas Empledadas en Dientes Permanentes Incompletamente Formados Realizadas

Documents

Transcript of Terapias Endodónticas Empledadas en Dientes Permanentes Incompletamente Formados Realizadas