TERAPIAS DE SOPORTE RENAL CONTINUAS EN UCIPED

HERNANDO MULETT HOYOS INTENSIVISTA PEDIATRA

FCI

FALLA RENAL AGUDA

Es un factor independiente de riesgo de morbilidad y mortalidad

Escenario ….

1. Los niños ahora “mueren con Falla renal “ y NO “por falla renal”

2. ESCALA RIFLE Y Biomarcadores

3. 5 – 40 % ingresos a UCIP presentan IRA

4. Aproximadamente 5-20% de los niños con IRA necesitan Terapia de reemplazo renal

5. Indicaciones cada vez más claras de TRR

6. MORTALIDAD 50%

Cada vez más utilizada

Cualquier técnica extracorpórea de purificación de la sangre que pretende sustituir al riñón en insuficiencia renal durante un período prolongado de tiempo.

DEFINICION DE CRRT

Equilibrio del medio interno Eliminación de sustancias nitrogenadas Eliminación de tóxicos endógenos y exógenos No suple función endocrina, metabólica o tubular

HDVVC modalidad preferida

Acceso Femoral y Citrato

Flujo Bomba

Demographic Characteristics of Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy: A Report of the Prospective Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy Registry

Jordán M. Symons* Annabelle N. Chua, † Michael J.G. Somers, † Michelle A. Baum,‡

Clin J Am Soc Nephrol 2: 732-738, 2007.

Characteristic N (Circuits) % Modality

CVVHD 746 48 CVVHDF 406 30 CVVH 321 21 SCUF 16 1

Anticoagulation Citrate 843 56 Heparin 553 37 No anticoagulation 113 7

Initial catheter position Femoral 251 73 Internal jugular 56 16 Subclavian 30 9 Other 6 2

Blood flow rate (ml/min) Range 10 to 350 Mean 97.9 Median 100

Blood flow rate scaled to body weight (ml/min per kg) Range 0 .6 to 53.6 Mean 5 Median 4.1

35 – 57 % Mortalidad Oscila:

TERAPIA REEMPLAZO RENAL

HAY HEMOFILTRO EN UCIP !!!!!

PRINCIPIOS FISICOS

Difusión

Paso sustancia de mayor a menor concentración:

DIALISIS

PRINCIPIOS FISICOS

Convección:

Paso sustancia por gradiente de Presión:

CONVECCION

Paso AGUA por gradiente de Presión

PRINCIPIOS FISICOS

Ultrafiltración:

TIPOS DE CRRT

100%

50%

1990 2010

Países desarrollados

Países en vías de desarrollo

Elección

2000

Tecnología/Investigación Recursos económicos Recursos profesionales Pros y Cons de cada técnica

SCUF: Ultrafiltración Lenta Continua

HVVC: Hemofiltración Veno-venosa continua

Trauma Quemados

Sepsis Falla multisistémica

FLUJO DE REPOSICION (QR)

Liq. de reposición pre vs. post filtro

• Post filtro: mejor clearence de solutos pero produce hemoconcentración > coagulación del filtro ->< sobrevida del filtro. (FF no > 30%)

• Prefiltro: peor clearence de solutos (hemodilución) pero puede ser compensado aumentando la UF. > sobrevida del filtro

Uchino. Nephrol Clin Pract 2003; 67: 2361

HDVVC: Hemodiálisis Veno-venosa continua

Falla renal aguda Acidosis metabólica

Desequilibrio hidroelectrolítico

HDFVVC: Hemodiafiltración Veno-venosa continua

Falla hepática Sepsis

Falla orgánica múltiple

HDVVC: Hemodiálisis Veno-venosa continua

DOSIS DE RONCO modificada : 25-35 cc/kg/h de Efluente total EFLUENTE EN HDVVC : UF + QD

RONCO Y HDVVC

Ejemplo: Paciente 20 Kg UF : 30 cc/ h 20 x 25 cc /kg/h : Efluente Total Efluente total: UF + QD 500 : 30 + QD QD: 500 – 30 QD: 470 cc/ h

HDFVVC: Hemodiafiltración Veno-venosa continua

RONCO Y HDVVC DOSIS DE RONCO modificada : 25-35 cc/kg/h de Efluente total EFLUENTE EN HDVVC : UF + QD

Ejemplo: Paciente 20 Kg UF : 30 cc/ h 20 x 25 cc /kg/h : Efluente Total Efluente total: UF + QD + QR 500 : 30 + QD + QR QD + QR: 500 – 30 QD + QR: 470 cc/ h

Estudio ATN 2008: Mortalidad 60 días

TERAPIA MAS O MENOS INTENSA Estudio ANZICS 2009

Palevsky et al. NEJM 359: 7-20, 2008

Bellomo et al, N Engl J Med 361: 1627-1638, 2009

Terapia más o menos intensa

NO DIFERENCIAS EN MORTALIDAD ( RR: 0,89 IC 95% 0,76 - 1,04) NI TASA DE RECUPERACION RENAL (RR: 1,12 IC 95% 0,95 – 1,31)

Datos pediátricos de sobrevida son consistentes en que los que FALLECIERON tenían mayor grado de sobrecarga hídrica independientemente de:

Severidad de enfermedad

Enfermedad subyacente

Tamaño del paciente

Número de órganos comprometidos

American Journal of Kidney Diseases, Vol 55. No2 (February). 2010: pp 316-325

Timing de Inicio RRA

Timing de Inicio RRA

1. No hay un momento exacto

2. Dependerá de la diuresis remanente, acumulación of solutos urémicos, hipercatabolismo, tamaño del paciente, y nivel deseado de control metabólico

3. La evidencia es insuficiente en Pediatria,……….aparentemente,……. cuanto antes, mejor………

1. Que modalidad es la mas idonea??

2. Que acceso vascular??

3. Que tipo de hemofiltro ??

4. Que circuito escogemos?? Volemia??

5. Anticoagulacion??

6. Que flujo de bomba

7. Calculo de efluente o dializante

8. Que ultrafiltracion neta necesita??

COMO FORMULAR TRRC EN NIÑOS ??

Varias terapias en un mismo paciente.

Terminar en Híbridas

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1995 1999 2003

CRRT PD HD

Tendencia RRA pediátrico

Warady et al, Pediatr Neph 2000, 15:11-3

Tipo de diálisis Complejidad Eficiencia Control de volumen Anticoagulación Uso en

hipotensión

Diálisis peritoneal Baja Moderada Moderado No Si

Hemodiálisis intermitente Moderada Alta Bueno Si No

Terapias lentas continuas (CVVHDF)

Alta Alta Bueno Si Si

¿Cuál modalidad escoger?

1. Más rigido 2. Menos 3 semanas 3. Temporal

1. Más blando 2. Más 3 semanas 3. Túnel Subcutáneo 4. Permanente

2. ACCESO VASCULAR

Catéter Poliuretano

Catéter Silicona

Figure 1: Catheter Location by Size

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

5 French 7 French 8 French 9 French 10 French 11.5 French 12.5 FrenchCatheter Size

%FemoralIJSubclavianUnknown

ELECCION: FEMORAL ALTERNATIVA: YUGULAR EVITAR: SUBCLAVIO

1. ACCESO VASCULAR

Hackbarth R et al: IJAIO 30:1116-21, 2007

El tamaño SI

importa

TAMAÑO: SC X 0,8

3. FILTRO

Tipos de membrana

1. Celulosa

2. Semisintéticos

3. Sintéticos

BIOCOMPATIBILIDAD TAMAÑO : SUPERFICIE DEL DIALIZADOR : 0,8 - 1 sc

PACIENTE (0.25 - 1,72 M2 ) COEFICIENTE DE UF ( Kuf ) TRANSPORTE DE SOLUTOS ( KoA) :

Baja eficiencia : < 500

Moderada : 500 — 700

Alta eficiencia : > 700

4. CIRCUITO

• Debe evaluarse el volumen del dializador y de las líneas

• Previo a la terapia garantizar Hcto mayor 30%

• No debe exceder el 10% de la volemia (8 cc/kg)

• Si es mayor ó paciente muy inestable: • Cebado con SSN, GRE ó albúmina

• Tenga en cuenta Hcto de los GRE del Banco de Sangre (Cercano 60)

5. VELOCIDAD DE BOMBA (Qb)

• Mínima velocidad 30 a 50 ml/min para minimizar coagulación de acceso y filtro

• Máxima velocidad de 400 ml/min/1.73m2 ó 10-12 ml/kg/min en neonatos y lactantes

4-6 ml/kg/min en niños

2-4 ml/kg/min en adolescentes

CARACTERISTICA DEL PACIENTE RECOMENDACION

Bajo Riesgo de Sangrado Citrato, heparina , HBPM

Alto Riesgo de sangrado (48h POP, menos 60 mil plaquetas, TPT mayor 45 seg) Citrato , No anticoagulación

Sangrado activo No Anticoagulación

Trombocitopenia inducida por heparina Citrato, Argatroban

Mathew R, Mehta R. Anticoagulation strategies for continuos Renal Replacement therapies. Chapter 244. Section 18/Continuos Renal Replacement therapies. Ronco, Bellomo Kellum 2008. Critical Care Nephrology . Edit Elsevier

OPCIONES DE ANTICOAGULACION

Económica Disponibilidad VENTAJAS

Más riesgo de sangrado Trombocitopenia inducida por heparina Complicaciones trombóticas Menos duración del filtro

DESVENTAJAS

ANTICOAGULACION CON HEPARINA

Anticoagulation for Continuous Renal Replacement Therapy Ashita J. Tolwani* and Keith M. Wille †

* División of Nephrology, Unlverslty of Alabama at Birmingham.

ANTICOAGULACION CON CITRATO

Swartz R, et al. Improving the delivery of continuos renal replacement therapy using regional citrate anticoagulation. Clin Nephol 2004; 61:134-143

Calcio ionizado post filtro (mmol/L) (puerto venoso) Ajuste de tasa de citrato de sodio tipo A <0.2 Disminuir 5 mL/h

0.20 - 0.40 No ajustar (Meta) 0.4 - 0.5 Aumentar 5 mL/h

> 0.50 Aumentar 10 mL/h

Calcio ionizado del paciente (mmol/L) (puerto arterial) Ajuste de tasa de calcio en infusión. >1.45 Disminuir 10 mL/h

1.21 - 1.45 Disminuir 5 mL/h

1.01 - 1.20 No ajustar (Meta) 0.9 - 1 Aumentar 5 mL/h

< 0.90 Bolo de 10 mg/kg de gluconato de calcio y aumentar la infusión en 10 mL/h

< 0.75 Administrar 60 cc de gluconato de calcio al 10% y sopesar continuidad de citrato infusión

Estudio de Cohortes Observacional retrospectivo realizado Enero 2008- Julio2013 Total de 3442 horas de terapia

Tiempo de duración filtro (mediana) Citrato 72h ( RIC 95% 48-96 h ) Heparina 18h (RIC 95% 12-24h) p < 0.001

ANTICOAGULACIÓN REGIONAL CON CITRATO PARA TERAPIA DE REMPLAZO RENAL CONTINUO EN NIÑOS CRITICAMENTE ENFERMOS

REGIONAL CITRATE ANTICOAGULATION FOR CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL CHILDREN

• La anticoagulación con Citrato es es más efectiva ( 72 h vs 18 h p< 0.0001) que la anticoagulación con heparina (HR= 3,7 IC95% 2,3 – 5,7 p0.0001) en términos de prolongar la duración del filtro.

• Este se vé reflejado en disminución de los costos en niños con TRRC

7. METAS DE PERDIDA DE PESO

8. LIQUIDO DE REPOSICION (QR) ó DIALIZANTE (Qd)

Solución a base de Bicarbonato:

1 lit SS ½ 35 ml HC03Na

10 ml Natrol

TIPO DE TERAPIA: SCUF; HDVVC; HFVVC; HDFFCV; SLEED 1

2

3

4

5

6

7

8

Acceso vacular: Femoral de elección agudo

Filtro: SC x 0,8

Circuito: Cuidado en menor 10 kg. Max 8 cc/kg ó 10% volemia

Qb: 4-6 ml/kg/min

Anticoagulación: Citrato al Qb x 1,5 con Gluconato calcio Qb / 4

QR o QD: 25 cc/kg/h menos UFC

Vigilancia de parámetros

RESUMEN PRESCRIPCION

COMPLICACIONES Complications of continuous renal replacement therapy in critically

ill children: a prospective observational evaluation study Maria J Santiago1, Jesús López-Herce1, Javier Urbano1, María José Solana1,

Jimena del Castillo1, Yolanda Ballestero1, Marta Botrán1 and José María Bellón2

Relacionados al cateter : 7.4 % Hipotensión al momento de iniciar la terapia : - 30.4% Hemorragia : 10,3 % Alteraciones hidroelectroliticas generalmente en las

primeras 72 horas

Intensive Care Med (2010) 36: 843-849