Terapias de rescate en SDRAVentilación mecánica en posición prono

Ventilación de alta frecuencia oscilatoria

Maniobras de reclutamiento alveolar

Dr. Alejandro Donoso F.

Área Cuidados Críticos

Hospital Padre Hurtado

Programa de Medicina Intensiva Infantil

Facultad de Medicina

Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo

I CURSO INTERUNIVERSITARIO CUIDADOS CRITICOS PEDIATRICOS, JUNIO 2009

Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo

Facultad de Medicina

Si falla la VMC: ¿qué hacemos?

Mejorar la VMC

Técnicas complementarias

Ventilación Alta Frecuencia Oscilatoria

Técnicas Extracorpóreas

Escasa capacidad de aireación

Ptp = Pm - Ppl (STRESS)

VT > BABY LUNG

¿¿¿VT /kg ???

VT / VPFE (STRAIN)

VT 6-8 ml/kg

Pm < 25 - 30 cm H2O

Driving pressure

(Pm-PEEP) < 15 cm H2O

Dosis de PEEP versus PR

VMC EN SDRA

Si falla la VMC: ¿qué hacemos?

Mejorar la VMC

▫ Optimizar el volumen pulmonar

•Maniobra de reclutamiento

•PEEP óptimo

▫ Ventilación en PP

▫ VRI o APRV

Relación V/Q:

Efecto de los cambios posturales

En niños con SDRA (supino)

• predominan densidades en región dependiente (D)

• en ausencia de PEEP la ventilación es preferencialmente distribuida a ventral (no dependiente).

La perfusión aumenta progresivamente de zonas ND a D.

Relación V/Q:

Efecto de los cambios posturales

La PTP es mayor en las zonas ND y explica el mayor

reclutamiento alveolar, esta heterogeneidad es en parte

corregida con PEEP.

PP se asocia con una distribución más homogénea de la

PTP y de la inflación alveolar.

En SDRA existe efecto de masa (por mayor dimensión

cardíaca) sobre los lóbulos subyacentes y sobre la pleura.

En PP:▫ Esta gradiente vertical de presiones pleurales desaparece

▫ ↓ compliance del tórax y se transmite presión aérea a los

alvéolos más eficientemente, logrando estabilizarlos.

▫ Mejora la oxigenación y la relación V/Q permitiendo la

generación de PTP suficiente para abrir lo previamente

colapsado (mejor reclutamiento alveolar) y así atenuar la VILI.

Atenuación de VILI

PTP = presión alveolar – presión pleural

En resumen:

EFFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS

WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE

Gattinoni, N Engl J Med 2001; 345: 568-573

Effects of Systematic Prone Positioning

in Hypoxemic Acute Respiratory FailureA Randomized Controlled Trial

Guerin, JAMA 2004; 292: 2379-2387

En Ventilación en prono, el intercambio gaseoso

mejora si:

La distribución de la inflación /ventilación es más homogénea

La masa de pulmón “no-dependiente” aumenta en

posición prono

Compliance Toracopulmonar disminuye con la

posición prono

Mejora la ventilación de las zonas que son mejor

perfundidas, disminuyendo el shunt.

25 niños

PaO2/FiO2 < 300 mmHg

PP por 20h/d

Mediana 4 días

Respondedores 84%

Ningún incidente crítico

24% UP

The Effects of Early and Repeated Prone

Positioning in Pediatric Patiens with Acute

Lung InjuryMartha A Q. Curley, RN et al.

Chest 2000; 119, 156-163

Prono en pacientes pediátricos con

SDRA por periodo prolongado (18-

24h) conlleva a una reducción más

estable y pronunciada del IO que en

periodo más breve (6 a 10 h).

Prone Positioning of Pediatric Patients

With ARDS Results in Improvement in

Oxygenation if Maintained >12 h DailyMonica S. Belvas, MD et al.

Chest 2003; 124, 269-274

102 niños

PP 20 h/días hasta por 7 días

Muy bien protocolizado (sedación, ERE,

hemodinamia, piel, nutrición)

> 80% SDRA primario

Mejoro la oxigenación, pero no los días

libres de ventilador

Effect of Prone Positioning on Clinical

Outcomes in Children With Acute Lung InjuryA Randomized Controlled Trial

Curley M.A., Hibberd P.L., Fineman L.D. et al

JAMA, 2005; 294, 229-237

n=7 pacientes

Edad: 1 año (0,6-7,5)

PIM2: 24.3% LIS: 4

SDRA PaO2/FiO2 ≤ 100 (83)

PP por 72 hrs.

Elevación de la PaO2 > 20 mmHg

Responden: H12: 5/7 H24: 7/7

Sin complicaciones

Sobrevida: 100%

Tiempo-dependencia de la respuesta a

posición prono prolongado en síndrome

de Distress respiratorio agudo gravePablo Cruces, Alejandro Donoso, Franco Díaz, Antonio Lopez, Jorge Valenzuela

Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007; Vol 22(4), 235-240

Discusión: el empleo de PP fue una maniobra alveolar tiempo-dependiente en nuestra

cohorte. No se evidencia un deterioro al retornar a supino, por lo que creemos que 72 h

constituye una “dosis” de PP efectiva y segura. Es necesario realizar más estudios

para determinar su influencia sobre el pronóstico de niños con SDRA.

Incidencia complicaciones

Conclusiones

La VPP es un procedimiento factible, seguro y de bajo costo

Cuando se lleva a cabo por un equipo entrenado es relativamente

fácil de realizar

Las complicaciones en general son menores y rápidamente

reversibles

El “VILI” se produce por excesivo stress - strain, global/regional, y se

afectan zonas que están menos comprometidas.

La baja presión transpulmonar global disminuye el stress/strain

La VPP produce una distribución más homogénea de la presión

transpulmonar y reduce el stress y strain en SDRA grave, sobretodo en

SDRA lobar

La VPP no es recomendada como tratamiento de rutina en todos los

pacientes con SDRA.

Conclusiones

A QUIÉNES?

SDRA grave

TIMING - CUÁNDO?

SDRA fase precoz

DOSIS - POR CUÁNTO?

Hrs/día-días… definir “end points”

CAPACITACIÓN DEL PERSONAL INVOLUCRADO

Incluida en un algoritmo de manejo

Kopterides P, et al. J Crit Care. 2009;24:89-100.

… “Despite the inherent limitations of the meta-analytic approach, it seems that pronepositioning has no discernible effect on mortality in patients with HRF. It may decrease theincidence of VAP at the expense of more pressure sores and complications related to the

endotracheal tube. However, a may benefit mostfrom this intervention”.

Si falla la VMC: ¿qué hacemos?

Mejorar la VMC

▫ Optimizar el volumen pulmonar

•Maniobra de reclutamiento

•PEEP óptimo

▫ Ventilación en PP

▫ VRI o APRV

Maniobra de reclutamiento alveolar

▫ FUNDAMENTO:

→ Colapso alveolar en SDRA 20-40% del volumen

pulmonar

→ Colapso alveolar provoca sobredistensión zonas

aireadas, se asocia a CAC

→ MR es una medida adyuvante en el contexto de

protección pulmonar

▫ DEFINICIÓN:

→ Reexpansión áreas previamente colapsadas

mediante incremento breve y controlado de la PTP

→ Busca crear “open lung”, para instaurar una

estrategia de protección

→ Efecto inmediato mejora oxigenación (pero no es

lo único a evaluar)

→ PaO2/FiO2 ≥ 350 (colapso pulmonar < 5%)

Maniobra de reclutamiento alveolar

¿Qué es reclutamiento?

Reclutamiento puede ser logrado por:

volumen corriente

pressión peak (PCV)

suspiro

PEEP

Incorporación de un número creciente de unidades

alveolares previamente colapsadas, inundadas o

consolidadas a un nuevo estado (apertura) y/o

función (intercambio normal) debido a un aumento en

la fuerza de un estímulo (presión o volumen).

Gattinoni’2005

VIDEO NUESTRO

Maniobra de reclutamiento alveolar

•Precoz/tardío, primario/secundario

•Debe de ser individualizada

Variabilidad en la respuesta

•Selección adecuada de PEEP para corregir inestabilidad alveolar

•Las poblaciones alveolares reexpandidas tienen diferentes presiones críticas de cierre

•Efecto MR se pierde a los 20-30 minutos tras reinstaurar ventilación con nivel de PEEP previo

•Titulación decremental (C dyn)

PEEP

•Bien tolerada

•Barotrauma e hipodébito por efecto en RV y postcarga VD

•Efectos adversos principalmente con insuflación sostenida (CPAP)

•Obviamente mayores en hipovolemia

•TB en el pulmón, circulación esplácnica y disfunción hepática

Tolerancia

presión

volumen

reclutamiento:

PaO2

PaCO2

distensib

sobredistensión :

PaO2

PaCO2

distensib

VILI: daño inducido por la VM

Recruitment Maneuvers for Acute Lung Injury:

A Systematic ReviewFan et al.

Am. J Respir Crit Care Med. 2008; 178: 1156-1163

• 3 m

• Sano

• SDRA VRS SI

• VM: PEEP 10 DP 18 FiO2 1

• GSA: pH 6,9 - 225/112

• MR: PEEP 10 →25 DP 15

•VM: PEEP 10 DP 18 FiO2 0,6

• GSA (H1): pH 7,1 146/72

• GSA (H4): pH 7,26 145/48

OBJETIVO

METODO

Cruces P., Díaz F., Valenzuela J., Bustos R., Donoso A.

RESULTADOS

Cruces P., Díaz F., Valenzuela J., Bustos R., Donoso A.

Ventilación Alta Frecuencia OscilatoriaVentilación Alta Frecuencia Oscilatoria

Si falla la VMC: ¿qué hacemos?

Mejorar la VMC

Técnicas complementarias

Técnicas Extracorpóreas

SDRA - Principios de la terapia

Asegurar adecuado intercambio de gases

Evitar daño secundario (VILI)

Resolver el baby lung

PEEP

PRESION ALVEOLAR

OLA

VAFO

Ventilación protectora

best PEEP

punto de

sobredistensión

(Pmes 25 a 35 cmH2O)

severidad de la enfermedad

VAFO

presión

daño

zona

segura

daño

Principios de la VAFO

ET Tube

BIAS Flow

Patient

CDP

Adjust Valve

Oscillator

1. Direct bulk flow

2. Taylor dispersion

3. Pendelluft

4. Asymmetric velocity profiles

5. Cardiogenic mixing

6. Molecular diffusion

Mecanismos de transporte de gases

Krishnan CHEST 2000

Pendelluft• A frecuencias ↑, la distribución está

fuertemente influenciada por la

desigualdad de las constantes de tiempo.

• Gas desde unidades rápidas (corta

constante de tiempo) se vaciarán en

las unidades lentas (largas constantes

de tiempo).

¿Cuando uso VAFO?Cuando antes mejor

Settings “ventilador tóxico”

FiO2 > 0.6, Pplat > 30

Indices de oxigenación en ascenso (24)

PMVA x (FiO2 x 100) / PaO2

Intervención precoz pacientes seleccionados

Enfermedad restrictiva

Edema/sangre alveolar

Escape aéreo grave

16 24

Desacople de la ventilación y

oxigenación

Control de Ventilación

• Amplitud

• Hertz

• % TI

• Desinflar cuff

• HP?

Control de oxigenación

• PMVA

• FiO2

• MRA

Regulación del VT

El VT aumenta si:

La amplitud aumenta (mayor dP)

La frecuencia decrece (tiempo de ciclo mayor)

Aumento en el % de tiempo inspiratorio (tiempo de

movimiento hacia delante)

Stroke Volume

Seteo inicial

Depende de la PMVA (y la FiO2)

+ 10 cm H2O

MR (40/40) (oscilador off)

FiO2 100% (Sp O2 > 88-90%)

Ir subiendo 2-5 cm H2O

Algunos pacientes van lentamente mejorando pO2

Flujo 20 l/min (< 20kg)

PMVA max 45-55 cm H2O (subir bias flow)

OXIGENACIÓN

Seteo inicial

Depende de dP y la frecuencia

Para > VT ↑ dP y ↓Hz

Frecuencia según peso

dP según vibración muslo o + 20 sobre PaCO2

Cuff leak para optimizar ventilación

(permite > Hz y < dP ¡más protección! )

VENTILACIÓN

Posición prono en síndrome de distress respiratorio Agudo. Rev. Chil. Pediatr. 73 (1); 34-42,2002. Empleo de Ventilación Oscilatoria de Alta Frecuencia en el tratamiento del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo en niños. Descripción clínica y actualización de condiciones asociadas, para una visión kinésica integral.Kinesiología. 66; 6-12,2002.Uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos. Rev. Chil. Pediatr. 73 (5); 461-470,2002.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos. Rev Chil Enf Respir 2006; 22:21-30.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria es eficaz en el tratamiento de hipercapnia grave refractaria.Revista Chilena de Medicina Intensiva 2006; 21: 101-107.Uso intraoperatorio de ventilación de alta frecuencia oscilatoria en dos casos pediátricos de cirugía pulmonar.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006; 53: 46-49.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en el rescate de fallo respiratorio agudo en niños con hipoxemia catastrófica.Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007; 22:7-14.Efectos protectores de la hipotermia moderada en modelo de injuria pulmonar inducida por ventilación mecánica.Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007; 22:15-21.Daño pulmonar inducido por ventilación mecánica y estrategia ventilatoria convencional protectora.Rev Chil Pediatr 78 (3); 241-252, 2007.Utilidad de la tomografía axial computada en el síndrome de distress respiratorio agudo. Visión de medicina crítica.Neumología Pediátrica 2007; 2: 135-39.Tiempo-dependencia de la respuesta a posición prono prolongado en síndrome de Distress respiratorio agudo grave.Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007; 22:235-40.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en el rescate de fallo respiratorio agudo en niños con hipoxemia catastrófica.Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 2007, XXI: 67-73.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en barotrauma resultante de un síndrome de dificultad respiratoria agudaRevista Cubana de Pediatría 2008; 80Predicción de fracaso de extubación en pacientes pediátricos. Experiencia de dos años en una UCI polivalente. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2008; 23:12-17.Respiratory care and major key topics on intraoperative high frequency oscillatory ventilation in lung surgery children. Section-Neonatology and Respiratory Care en Yearbook of respiratory care clinics and applied technologies. 2008.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

ING 721 628 651 636 582 520 703 540

UCI %

33 33 27 28 22 27 29 27

VMC %

39 34 57 71 79 44 57 79

VAFO(n/%)

7/3 4/2 13/2 3/6 11/8,5 8/5,7 6/2,9 17/12

MORT(n/%)

1/14 1/25 5/38 0 0 1/12 0 4/23

SOBR(%)

77

CASUISTICA ACC-HPH

91 PACIENTES/94 EPISODIOS/12350 h

4 PACIENTES > 35 kg

21 MUERTOS (23%) (99’-02’/03’-08’) (n = 33/36%; n = 58/17%)

77

n= 20 pacientes

PaCO2 > 70 mmHg y/o pH < 7.15

Edad: 4 meses (3d -74m)

PaCO2 : 89.1 + 16.5 mmHg

7 con PaCO2 > 100

Responden: H1: PaCO2 45 mmHg

Duración 120 h

Sobrevida: 90%

Escrutinio

SaO2 < 88%

PEEP > 10

FiO2 > 0.6

Umbral VMC (+) [Ppl – dP]

Sedación ± Parálisis

SvcO2SvcO2 < 70% SvcO2 > 70%

↓ VO2 ↑ DO2

Control de Fiebre

Transfusión de GR

Bolos de fluidos

Inótropos

PP

Maniobras de reclutamiento

Titulación de PEEP

VAFO

PP

MR 40 x 40

VAFO

PMVA ∆10

Hz según tabla

VMC

PP 72h

( + )( - )

ERE

Extubación

( - ) ( + )

↓ A

gua pulmonar

Esteroides (M

eduripost LB

A)

Buscar otras causas

TAC

, Eco C

ardio, Bp

( + )

( + )

( + )

Surfactante

(SD

RA

1°)

PaCO2 / pH < 7.25

Vol min optimizado

Umbral VMC (+) [Ppl – dP]

Fracaso/Contraindicación HP

↓ VCO2

Sedación

Parálisis

Control de fiebre

¿Hipotermia?

PP

Maniobras de reclutamiento

Titulación de PEEP

SvcO2 > 70%

( + )( - )

Escrutinio

VMC

PP 72h

ERE

Extubación

( + )

( + )

( + )

VAFO

PP

MR 40 x 40

VAFO

PMVA ∆10

Hz según tabla( + )

( - )

ECCO2R

(NOVALUNG)