TERAPIAS TERAPIAS BIOLÓGICAS EN BIOLÓGICAS EN ESPONDILITIS ESPONDILITIS

ANQUILOSANTEANQUILOSANTE

Dr. Juan Manuel Martos Fernández. Dr. Juan Manuel Martos Fernández. Reumatólogo.Reumatólogo.

3 de Diciembre de 2005.3 de Diciembre de 2005.

ÍNDICEÍNDICE

1. Conceptos generales sobre Espondilitis 1. Conceptos generales sobre Espondilitis Anquilosante (EA).Anquilosante (EA).

2. Terapias biológicas en EA.2. Terapias biológicas en EA. - Características de los fármacos.- Características de los fármacos. - Indicaciones y contraindicaciones.- Indicaciones y contraindicaciones. - Efectos secundarios: prevención y - Efectos secundarios: prevención y

tratamiento.tratamiento.

- Recomendaciones en situaciones - Recomendaciones en situaciones especiales.especiales.

CONCEPTOCONCEPTO

Enfermedad articular inflamatoria crónica, Enfermedad articular inflamatoria crónica, asociada al antígeno HLA-B27, de causa asociada al antígeno HLA-B27, de causa desconocida, que afecta predominantemente desconocida, que afecta predominantemente al esqueleto axial, especialmente a las al esqueleto axial, especialmente a las articulaciones sacroilíacas.articulaciones sacroilíacas.

Otras manifestaciones:Otras manifestaciones:

- Artritis periférica (MM.II.)- Artritis periférica (MM.II.)

- Entesitis (inserción tendones).- Entesitis (inserción tendones).

- Extraarticulares.- Extraarticulares.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Espondiloartropatías seronegativas:Espondiloartropatías seronegativas:

- Espondilitis Anquilosante (EA).- Espondilitis Anquilosante (EA).

- Espondiloartritis Psoriásica.- Espondiloartritis Psoriásica.

- Artritis Reactiva – Síndrome de - Artritis Reactiva – Síndrome de Reiter.Reiter.

- Artropatía asociada a Enfermedad - Artropatía asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Colitis Inflamatoria Intestinal (Colitis Ulcerosa/Crohn).Ulcerosa/Crohn).

- Espondiloartropatía Indiferenciada. - Espondiloartropatía Indiferenciada.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Características más o menos comunes:Características más o menos comunes:

- Sacroilitis en radiografías.- Sacroilitis en radiografías.

- Artritis periférica asimétrica.- Artritis periférica asimétrica.

- Factor reumatoide negativo.- Factor reumatoide negativo.

- HLA-B27 positivo.- HLA-B27 positivo.

- Agregación familiar.- Agregación familiar.

- Afectación extraarticular (p. - Afectación extraarticular (p. ej. uveítis). ej. uveítis).

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Frecuencia: 0´1-0´2% de la población.Frecuencia: 0´1-0´2% de la población.

1-2% de los HLA-B27+.1-2% de los HLA-B27+.

Mayor entre familiares de Mayor entre familiares de pacientes.pacientes.

Raza blanca más frecuente.Raza blanca más frecuente.

Hombres 2 ó 3 veces más que mujeres.Hombres 2 ó 3 veces más que mujeres.

¿CÓMO SE PRODUCE?¿CÓMO SE PRODUCE? Factores ambientales (¿bacterias o Factores ambientales (¿bacterias o

virus?)virus?)

Individuo predispuesto (B27+, familiares Individuo predispuesto (B27+, familiares con EA)con EA)

Defensas atacan estructuras propiasDefensas atacan estructuras propias

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Aparato locomotor:Aparato locomotor: - Lumbalgia: <40 años, rigidez matinal, - Lumbalgia: <40 años, rigidez matinal,

>3 meses, alivio con ejercicio.>3 meses, alivio con ejercicio. - Dolor alternante en nalgas.- Dolor alternante en nalgas. - Dolor torácico: limitación de expansión - Dolor torácico: limitación de expansión

del tórax.del tórax. - Inflamación de tendones (entesitis): - Inflamación de tendones (entesitis):

aquíleo, fascia plantar, etc. …aquíleo, fascia plantar, etc. … - Dolor (e inflamación) de articulaciones - Dolor (e inflamación) de articulaciones

periféricas: caderas, hombros y rodillas.periféricas: caderas, hombros y rodillas. - Osteopenia-osteoporosis.- Osteopenia-osteoporosis.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Manifestaciones extraarticulares:Manifestaciones extraarticulares: - Cansancio, fiebre, pérdida de peso.- Cansancio, fiebre, pérdida de peso. - Inflamación ocular: uveítis.- Inflamación ocular: uveítis. - Afectación cardiaca (poco frecuente): - Afectación cardiaca (poco frecuente):

arritmias, insuficiencia aórtica.arritmias, insuficiencia aórtica. - Fibrosis de vértices pulmonares (raro).- Fibrosis de vértices pulmonares (raro). - Afectación neurológica: compresión de - Afectación neurológica: compresión de

médula y raíces nerviosas por inestabilidad médula y raíces nerviosas por inestabilidad vertebral.vertebral.

- Afectación renal: amiloidosis - Afectación renal: amiloidosis (infrecuente, enfermedad de larga duración). (infrecuente, enfermedad de larga duración).

RADIOLOGÍARADIOLOGÍA

Sacroilitis bilateralSacroilitis bilateral

RADIOLOGÍARADIOLOGÍA

Otras imágenes:Otras imágenes: - Sindesmofitos: “puentes entre - Sindesmofitos: “puentes entre

vértebras”.vértebras”. - Cuadratura de cuerpos vertebrales.- Cuadratura de cuerpos vertebrales. - Calcificación de tendones (espolones).- Calcificación de tendones (espolones). - Lesiones en articulaciones periféricas.- Lesiones en articulaciones periféricas.

TAC o RNM: diagnóstico precoz si Rx TAC o RNM: diagnóstico precoz si Rx simple dudosa. No para seguimiento.simple dudosa. No para seguimiento.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Natación y gimnasia en agua. Evitar deportes Natación y gimnasia en agua. Evitar deportes bruscos.bruscos.

Fisioterapia y posturas correctas.Fisioterapia y posturas correctas. Fármacos:Fármacos: - AINEs: Indometacina (eficacia demostrada).- AINEs: Indometacina (eficacia demostrada). - Infiltración local con corticoides: Artritis - Infiltración local con corticoides: Artritis

periférica.periférica. - Sulfasalazina: Mejoría sintomática.- Sulfasalazina: Mejoría sintomática. Artritis periférica.Artritis periférica. - Metotrexato: Resistencia a anteriores (A. - Metotrexato: Resistencia a anteriores (A.

periférica). periférica). No evidencias científicas en EA, No evidencias científicas en EA,

sí en sí en otras espondiloartropatías. otras espondiloartropatías.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ESPONDILOARTROPATÍAESPONDILOARTROPATÍA

AFECTACIÓN AXIAL AFECTACIÓN PERIFÉRICAAFECTACIÓN AXIAL AFECTACIÓN PERIFÉRICA

AINEs (3 meses) AINEs (3 meses)AINEs (3 meses) AINEs (3 meses)

SULFASALAZINA y/oSULFASALAZINA y/o METOTREXATOMETOTREXATO (y/o (y/o

HIDROXICLOROQUINA)HIDROXICLOROQUINA) (3-4 meses)(3-4 meses)

Anti-TNFAnti-TNF

¿ ?

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Terapias biológicas:Terapias biológicas: - Anti-TNF- Anti-TNFαα:: Infliximab (RemicadeInfliximab (Remicade®).®). Etanercept (Enbrel®).Etanercept (Enbrel®). Adalimumab (Humira®).Adalimumab (Humira®). - Antagonista del receptor de IL-1:- Antagonista del receptor de IL-1: Anakinra (Kineret®).Anakinra (Kineret®). - Anti-CD20:- Anti-CD20: Rituximab (No comercializado).Rituximab (No comercializado).

INFLIXIMABINFLIXIMAB

Anticuerpo quimérico (75% humano, Anticuerpo quimérico (75% humano, 25% de ratón) frente al TNF25% de ratón) frente al TNFα.α.

Dosis: (3)-5 mg/kg i.v. (0, 2, 6 semanas y Dosis: (3)-5 mg/kg i.v. (0, 2, 6 semanas y cada 6-8 semanas posteriormente). cada 6-8 semanas posteriormente).

¿Asociado a un inmunosupresor ¿Asociado a un inmunosupresor (Metotrexato)? (Metotrexato)?

Indicaciones: AR, Crohn, Indicaciones: AR, Crohn, EAEA, APso., APso.

ETANERCEPTETANERCEPT

Análogo del receptor-2 (soluble) del Análogo del receptor-2 (soluble) del TNFTNFα.α.

Dosis: 25 mg s.c./2 v/sem (50 Dosis: 25 mg s.c./2 v/sem (50

mg./semana).mg./semana). Forma juvenil (4 a 18a.)→0´4 Forma juvenil (4 a 18a.)→0´4

mg/kg.mg/kg.

Indicaciones: AR, A.Pso, Indicaciones: AR, A.Pso, EAEA, AIJ., AIJ.

ADALIMUMABADALIMUMAB

Anticuerpo humano contra TNFAnticuerpo humano contra TNFα.α.

Dosis: 40 mg s.c./2 sem. (o Dosis: 40 mg s.c./2 sem. (o semanalmente)semanalmente)

Indicaciones: AR.Indicaciones: AR.

INDICACIONES DE ANTI-INDICACIONES DE ANTI-TNF EN ESPONDILITISTNF EN ESPONDILITIS

Fracaso de los tratamientos previos:Fracaso de los tratamientos previos: - AINEs (mínimo 2, de entre - AINEs (mínimo 2, de entre

Indometacina, Fenilbutazona y Indometacina, Fenilbutazona y Diclofenaco), realizado a dosis plenas, Diclofenaco), realizado a dosis plenas, correctamente, durante 3 meses.correctamente, durante 3 meses.

Y/o en afectación periférica o entesitis:Y/o en afectación periférica o entesitis: - Dos infiltraciones locales con - Dos infiltraciones locales con

corticoides. corticoides. - Un inmunosupresor (Sulfasalazina o - Un inmunosupresor (Sulfasalazina o

Metotrexato) habiendo llegado a dosis Metotrexato) habiendo llegado a dosis máximas, durante 3 ó 4 meses.máximas, durante 3 ó 4 meses.

¿QUÉ ENTENDEMOS POR ¿QUÉ ENTENDEMOS POR FRACASO?FRACASO?

Persistencia de la actividad de la Persistencia de la actividad de la enfermedad: Inflamación articular, enfermedad: Inflamación articular, dolor de ritmo inflamatorio, elevación dolor de ritmo inflamatorio, elevación de VSG y/o PCR, índices de actividad…de VSG y/o PCR, índices de actividad…

Riesgo de enfermedad grave: Evolución Riesgo de enfermedad grave: Evolución rápida, lesiones severas, afectación de rápida, lesiones severas, afectación de articulaciones importantes.articulaciones importantes.

ANTI-TNF: ANTI-TNF: GENERALIDADESGENERALIDADES

- No existen estudios que demuestren - No existen estudios que demuestren diferencias de eficacia entre los diferencias de eficacia entre los diferentes anti-TNF.diferentes anti-TNF.

- La elección del anti-TNF debe - La elección del anti-TNF debe realizarse en función de la experiencia realizarse en función de la experiencia clínica acumulada, preferencias del clínica acumulada, preferencias del paciente, vía de administración y costes.paciente, vía de administración y costes.

- La falta de respuesta de un fármaco no - La falta de respuesta de un fármaco no implica ineficacia de otro.implica ineficacia de otro.

¿QUÉ PARECEN ¿QUÉ PARECEN CONSEGUIR?CONSEGUIR?

Mejoría de los síntomas.Mejoría de los síntomas.

Modificación de los cambios Modificación de los cambios estructurales que provoca la estructurales que provoca la enfermedad.enfermedad.

Mejoría de la osteoporosis Mejoría de la osteoporosis asociada.asociada.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

- Infección activa en cualquier localización. - Infección activa en cualquier localización. - Artritis séptica en el último año - Artritis séptica en el último año - Infección sobre prótesis articular, en - Infección sobre prótesis articular, en

un año si un año si ésta se retiró, o ésta se retiró, o indefinidamente mientras no se indefinidamente mientras no se retire.retire.

- Insuficiencia cardiaca avanzada (grados III o - Insuficiencia cardiaca avanzada (grados III o IV).IV).

- Enfermedad desmielinizante (Esclerosis - Enfermedad desmielinizante (Esclerosis Múltiple).Múltiple).

- Tumor maligno activo o antecedente menos - Tumor maligno activo o antecedente menos de 5 ó 10 años antes.de 5 ó 10 años antes.

- Linfoma, leucemia y otras enfermedades - Linfoma, leucemia y otras enfermedades proliferativas sanguíneas. proliferativas sanguíneas.

ANTI-TNF: EFECTOS ANTI-TNF: EFECTOS SECUNDARIOSSECUNDARIOS

- Reacciones a la infusión: Alergias- Reacciones a la infusión: Alergias

Hipotensión arterial.Hipotensión arterial.

- Infecciones: Tuberculosis.- Infecciones: Tuberculosis.

- Agravamiento o aparición de Insuficiencia - Agravamiento o aparición de Insuficiencia cardiaca.cardiaca.

- Enfermedad desmielinizante (similar a EM).- Enfermedad desmielinizante (similar a EM).

- Autoanticuerpos (ANA) y lupus-like.- Autoanticuerpos (ANA) y lupus-like.

- Tumores: Linfoma.- Tumores: Linfoma.

Tumores sólidos.Tumores sólidos.

ANTI-TNF Y REACCIONES ANTI-TNF Y REACCIONES A LA INFUSIÓNA LA INFUSIÓN

Poco frecuentes en general y aún menos si el anti-TNF se Poco frecuentes en general y aún menos si el anti-TNF se combina con Metotrexato. Generalmente bien tolerados.combina con Metotrexato. Generalmente bien tolerados.

Reacción local en el lugar de inyección s.c.: Reacción local en el lugar de inyección s.c.: hemorragia, hemorragia, hematoma superficial, eritema, picor, dolor, hinchazón.hematoma superficial, eritema, picor, dolor, hinchazón. Más frecuente durante el primer mes y va disminuyendo.Más frecuente durante el primer mes y va disminuyendo.

Reacción a la infusión i.v.: fiebre, rash, artralgias, disnea, Reacción a la infusión i.v.: fiebre, rash, artralgias, disnea, vómitos, hipotensión. Más frecuente en la primera infusión vómitos, hipotensión. Más frecuente en la primera infusión y con tendencia a mejorar en las sucesivas. Si se produce, y con tendencia a mejorar en las sucesivas. Si se produce, interrumpir o disminuir la velocidad de infusión y pautar interrumpir o disminuir la velocidad de infusión y pautar corticoides en las siguientes.corticoides en las siguientes.

Si se produce cualquier reacción alérgica o anafiláctica Si se produce cualquier reacción alérgica o anafiláctica

grave, anti-TNF debería interrumpirse inmediatamente y grave, anti-TNF debería interrumpirse inmediatamente y comenzar una terapia apropiada.comenzar una terapia apropiada.

ANTI-TNFANTI-TNFα E α E INFECCIÓN INFECCIÓN

Infecciones más frecuentes: vías respiratorias altasInfecciones más frecuentes: vías respiratorias altas

Infecciones graves (hospitalización):Infecciones graves (hospitalización):

- neumonía. - bronquitis.- neumonía. - bronquitis.

- peritonitis. - septicemia.- peritonitis. - septicemia.

- pielonefritis. - artritis séptica.- pielonefritis. - artritis séptica.

- osteomielitis. - celulitis.- osteomielitis. - celulitis.

- fúngicas. - herpes zoster.- fúngicas. - herpes zoster.

- abscesos abdominales, psoas...- abscesos abdominales, psoas...

ANTI-TNFANTI-TNFα E α E INFECCIÓN INFECCIÓN

Ante una infección en una terapia con anti-Ante una infección en una terapia con anti-TNF:TNF:

- Suspender inmediatamente anti-- Suspender inmediatamente anti-TNF.TNF.

- Tratar la infección enérgicamente - Tratar la infección enérgicamente con los antibióticos y las medidas de con los antibióticos y las medidas de ayuda que sean precisas.ayuda que sean precisas.

- No reanudar anti-TNF mientras no - No reanudar anti-TNF mientras no exista la certeza de que la infección se ha exista la certeza de que la infección se ha resuelto.resuelto.

ANTI-TNFANTI-TNFα E α E INFECCIÓN INFECCIÓN

TUBERCULOSIS (I)TUBERCULOSIS (I) Al comienzo del uso de anti-TNF se encontró un Al comienzo del uso de anti-TNF se encontró un

incremento de casos de tuberculosis.incremento de casos de tuberculosis. Formas atípicas.Formas atípicas. Antes de iniciar una terapia biológica, asegurar:Antes de iniciar una terapia biológica, asegurar: - Test de Mantoux y booster negativos - Test de Mantoux y booster negativos

(induración menor de 5 mm de diámetro a las 48-(induración menor de 5 mm de diámetro a las 48-72 h.)72 h.)

- Rx de tórax sin secuelas de tuberculosis.- Rx de tórax sin secuelas de tuberculosis. - Ausencia de infección mal tratada en el - Ausencia de infección mal tratada en el

pasado y de contacto actual con tuberculosis pasado y de contacto actual con tuberculosis activa.activa.

ANTI-TNFANTI-TNFα E α E INFECCIÓNINFECCIÓN

TUBERCULOSIS (II)TUBERCULOSIS (II)

Si todo lo anterior se cumple, iniciar anti-TNF.Si todo lo anterior se cumple, iniciar anti-TNF.

Si no se cumple alguno de los anteriores, Si no se cumple alguno de los anteriores, profilaxis previa con Isoniacidaprofilaxis previa con Isoniacida 1 comp. al día 1 comp. al día durante 9 meses.durante 9 meses.

Se puede iniciar terapia biológica un mes Se puede iniciar terapia biológica un mes después de comenzada esta pauta.después de comenzada esta pauta.

ANTI-TNFANTI-TNFα E α E INFECCIÓNINFECCIÓN

TUBERCULOSIS (III)TUBERCULOSIS (III)

Si tuberculosis durante el tratamientoSi tuberculosis durante el tratamiento::

- Suspender anti-TNF.- Suspender anti-TNF.

- Tratamiento antibiótico con tres - Tratamiento antibiótico con tres fármacos (Isoniacida, Rifampicina y fármacos (Isoniacida, Rifampicina y PiracinamidaPiracinamida) 2 meses y con los dos ) 2 meses y con los dos primeros seguir hasta completar 9 primeros seguir hasta completar 9 meses o un año.meses o un año.

- Reevaluar la utilización de anti-TNF. - Reevaluar la utilización de anti-TNF.

ANTI-TNFANTI-TNFα E α E INFECCIÓN INFECCIÓN

HEPATITIS CHEPATITIS CSi anti-TNF: Biopsia hepática previa (aconsejable).Si anti-TNF: Biopsia hepática previa (aconsejable). Monitorizar transaminasas y carga viral. Monitorizar transaminasas y carga viral.

HEPATITIS BHEPATITIS BMarcadores virales previos.Marcadores virales previos.Hepatitis B inactiva: Tratamiento antiviral y toma de Hepatitis B inactiva: Tratamiento antiviral y toma de

biopsia antes. biopsia antes. Monitorizar Monitorizar función hepática y carga viral.función hepática y carga viral.

Hepatitis B activa: No anti-TNF y tratamiento antiviral.Hepatitis B activa: No anti-TNF y tratamiento antiviral.Reactivación de Hepatitis B con anti-TNF: Suspenderlo. Reactivación de Hepatitis B con anti-TNF: Suspenderlo. Pautar Pautar

antiviral. antiviral.

ANTI-TNFANTI-TNFα E α E INFECCIÓN INFECCIÓN

VIH-SIDAVIH-SIDA

Posible uso de antiTNF si Posible uso de antiTNF si inmunosupresión no severa bajo:inmunosupresión no severa bajo:

- Monitorización de recuento - Monitorización de recuento de linfocitos CD4.de linfocitos CD4.

- Vigilancia estrecha de - Vigilancia estrecha de posibles infecciones.posibles infecciones.

ANTI-TNF E ANTI-TNF E INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA

CARDIACA.CARDIACA. Insuficiencia cardiaca grado I-II: Ecocardiograma.Insuficiencia cardiaca grado I-II: Ecocardiograma. - Si Fracción de Eyección > 50% podría utilizarse - Si Fracción de Eyección > 50% podría utilizarse

anti-TNF con vigilancia estrecha de la evolución de anti-TNF con vigilancia estrecha de la evolución de la Insuficiencia cardiaca y suspenderlo si empeora.la Insuficiencia cardiaca y suspenderlo si empeora.

- Si Fracción de Eyección < 50%: Contraindicado.- Si Fracción de Eyección < 50%: Contraindicado.

Insuficiencia cardiaca grado III-IV: Contraindicado.Insuficiencia cardiaca grado III-IV: Contraindicado.

Insuficiencia cardiaca de novo mientras se utiliza Insuficiencia cardiaca de novo mientras se utiliza anti-TNF: Suspenderlo (al menos anti-TNF: Suspenderlo (al menos momentáneamente) y evaluar otras posibles causas momentáneamente) y evaluar otras posibles causas de ésta.de ésta.

ANTI-TNF E ANTI-TNF E INSUFICIENCIA HEPÁTICA INSUFICIENCIA HEPÁTICA

O RENALO RENAL En pacientes con insuficiencia renal o En pacientes con insuficiencia renal o

hepática no parece requerirse ajuste de hepática no parece requerirse ajuste de dosis.dosis.

La experiencia clínica en este tipo de La experiencia clínica en este tipo de pacientes es limitada.pacientes es limitada.

Fallo hepático con anti-TNF asociado a Fallo hepático con anti-TNF asociado a otras causas: sepsis, tuberculosis, otras causas: sepsis, tuberculosis, isoniacida, alcohol, VIH, metotrexato...isoniacida, alcohol, VIH, metotrexato...

ANTI-TNF Y ANTI-TNF Y ENFERMEDADES ENFERMEDADES

DESMIELINIZANTESDESMIELINIZANTES Anti-TNFAnti-TNF contraindicados en enfermedad contraindicados en enfermedad

desmielinizante y precaución en Historia familiar de desmielinizante y precaución en Historia familiar de Esclerosis Múltiple.Esclerosis Múltiple.

Si aparecen signos o síntomas sugestivos de Si aparecen signos o síntomas sugestivos de desmielinización con anti-TNF:desmielinización con anti-TNF:

- Suspenderlo.- Suspenderlo. - Examen neurológico completo.- Examen neurológico completo. - RMN cerebral con y sin contraste.- RMN cerebral con y sin contraste. - Punción lumbar para estudio LCR.- Punción lumbar para estudio LCR. - Si anteriores no concluyentes o progresión - Si anteriores no concluyentes o progresión

rápida, realizar biopsia cerebralrápida, realizar biopsia cerebral - Considerar tratamiento- Considerar tratamiento con corticoides, INF-con corticoides, INF-β o β o

IG iv.IG iv.

ANTI-TNF Y ANTI-TNF Y AUTOANTICUERPOSAUTOANTICUERPOS

ANA y ANTI-DNAANA y ANTI-DNA

Anti-TNF pueden inducirlos, pero, sin otros Anti-TNF pueden inducirlos, pero, sin otros datos, sólo hay que vigilarlos datos, sólo hay que vigilarlos periódicamente.periódicamente.

LUPUS-LIKELUPUS-LIKE

Casos aislados. Casos aislados.

Clínica cutánea y articularClínica cutánea y articular

No precisa tratamiento, sólo suspender No precisa tratamiento, sólo suspender anti-TNF (que no deben volverse a utilizar).anti-TNF (que no deben volverse a utilizar).

ANTI-TNF Y LINFOMAANTI-TNF Y LINFOMA

Casos aislados de linfoma en pacientes con Casos aislados de linfoma en pacientes con AR. La mayoría tenían exposición a AR. La mayoría tenían exposición a metotrexato y/o antecedente de infección por metotrexato y/o antecedente de infección por VEB.VEB.

Antecedente de linfoma: anti-TNF Antecedente de linfoma: anti-TNF contraindicado.contraindicado.

Linfoma aparecido durante el tratamiento Linfoma aparecido durante el tratamiento anti-TNF: suspenderlo y tratar el linfoma (en la anti-TNF: suspenderlo y tratar el linfoma (en la mayoría de los casos han mejorado o remitido).mayoría de los casos han mejorado o remitido).

ANTI-TNF Y TUMORESANTI-TNF Y TUMORES

Casos de reactivación de tumores sólidos Casos de reactivación de tumores sólidos mientras tratamiento anti-TNFmientras tratamiento anti-TNF

No hay estudios que demuestren mayor No hay estudios que demuestren mayor riesgo de tumor sólido con anti-TNF.riesgo de tumor sólido con anti-TNF.

Se podría administrar anti-TNF si existe Se podría administrar anti-TNF si existe remisión completa del tumor mantenida remisión completa del tumor mantenida durante más de 10 años (¿5 años?).durante más de 10 años (¿5 años?).

ANTI-TNF:ANTI-TNF: RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

- Embarazo y lactancia.- Embarazo y lactancia.

- Cirugía.- Cirugía.

- Vacunaciones.- Vacunaciones.

ANTI-TNF Y EMBARAZOANTI-TNF Y EMBARAZO

No se han demostrado efectos teratógenos ni No se han demostrado efectos teratógenos ni aumento de tasa de abortos.aumento de tasa de abortos.

Pero, ante la falta de experiencia prolongada:Pero, ante la falta de experiencia prolongada: - Suspender anti-TNF 6 meses antes de la - Suspender anti-TNF 6 meses antes de la

gestación.gestación. - Asegurar ausencia de embarazo antes de - Asegurar ausencia de embarazo antes de

comenzar el tratamiento (test de embarazo).comenzar el tratamiento (test de embarazo). - Evitar embarazo. - Evitar embarazo. - Evitar lactancia.- Evitar lactancia. Si se produce embarazo durante el tratamiento, Si se produce embarazo durante el tratamiento,

suspender anti-TNF, aunque se han producido suspender anti-TNF, aunque se han producido embarazos ocasionales sin incidencias, incluso embarazos ocasionales sin incidencias, incluso manteniendo terapia anti-TNF.manteniendo terapia anti-TNF.

ANTI-TNF Y EMBARAZOANTI-TNF Y EMBARAZO

Si es el hombre el que recibe anti-TNF:Si es el hombre el que recibe anti-TNF: - No parece existir evidencia de que - No parece existir evidencia de que

disminuya la calidad ni la cantidad del disminuya la calidad ni la cantidad del semen.semen.

- No parecen existir efectos - No parecen existir efectos teratógenos.teratógenos.

- No obstante se recomienda - No obstante se recomienda igualmente suspender anti-TNF 6 meses igualmente suspender anti-TNF 6 meses antes de la gestación. antes de la gestación.

- Casos aislados contra - Casos aislados contra recomendaciones sin incidencias.recomendaciones sin incidencias.

ANTI-TNF Y ANTI-TNF Y VACUNACIÓNVACUNACIÓN

- Neumococo: 2 semanas antes de iniciar anti-TNF. - Neumococo: 2 semanas antes de iniciar anti-TNF. Recuerdos cada 2 ó 5 años en <65 años. Recuerdos cada 2 ó 5 años en <65 años.

- Gripe (inactivada): Antes de iniciar anti-TNF.- Gripe (inactivada): Antes de iniciar anti-TNF. Anual recomendada.Anual recomendada.- Contraindicadas las vacunas vivas atenuadas: - Contraindicadas las vacunas vivas atenuadas:

Sarampión y Rubeola (triple vírica), Varicela, Sarampión y Rubeola (triple vírica), Varicela, Polio oral, Gripe (no SAS), Tuberculosis y Fiebre Polio oral, Gripe (no SAS), Tuberculosis y Fiebre amarilla.amarilla.

- Resto de vacunas: Pauta habitual. - Resto de vacunas: Pauta habitual. - Niños: Intentar completar calendario 3 meses - Niños: Intentar completar calendario 3 meses

antes.antes. Si no se puede vacunar → Si no se puede vacunar → γγglobulina. globulina.

ANTI-TNFANTI-TNF Y CIRUGÍA Y CIRUGÍA

Suspender anti-TNF desde dos semanas Suspender anti-TNF desde dos semanas antes hasta dos semanas después de la antes hasta dos semanas después de la intervención quirúrgica.intervención quirúrgica.

Antibioterapia profiláctica previa y posterior Antibioterapia profiláctica previa y posterior a cirugía según protocolos habituales.a cirugía según protocolos habituales.

Instrumentación (artroscopia, dentaria, Instrumentación (artroscopia, dentaria, urinaria...): profilaxis antibiótica 1 hora antes urinaria...): profilaxis antibiótica 1 hora antes y 2 h después. ¿Suspender anti-TNF 2 y 2 h después. ¿Suspender anti-TNF 2 semanas?semanas?

RESUMENRESUMEN

- - La terapia anti-TNF resulta eficaz y La terapia anti-TNF resulta eficaz y segura.segura.

- Los riesgos asumidos pueden minimizarse - Los riesgos asumidos pueden minimizarse con medidas preventivas adecuadas.con medidas preventivas adecuadas.

- Los efectos secundarios deben tratarse - Los efectos secundarios deben tratarse desde el momento en que se detecten, de desde el momento en que se detecten, de forma enérgica.forma enérgica.

- Estamos en el comienzo del camino: en el - Estamos en el comienzo del camino: en el futuro conoceremos más sobre sus posibles futuro conoceremos más sobre sus posibles utilidades, su seguridad o sus resultados a utilidades, su seguridad o sus resultados a largo plazo. largo plazo.

PUERTA A LA PUERTA A LA ESPERANZA PARA EL ESPERANZA PARA EL TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE MUCHAS MUCHAS

ENFERMEDADES ENFERMEDADES

REUMÁTICASREUMÁTICAS

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS