ESPONDILITIS ESPONDILITIS ANQUILOSANTEANQUILOSANTE

NICOLASA NICOLASA ALVAREZ ALVAREZ

TORREGROZATORREGROZA

DEFINICIONDEFINICION

enfermedad inflamatoria crónienfermedad inflamatoria crónica que afecta ca que afecta fundamentalmente a las fundamentalmente a las articulaciones de la columna articulaciones de la columna vertebral, las cuales tienden a vertebral, las cuales tienden a soldarse entre sí, provocando soldarse entre sí, provocando una limitación de la movilidad una limitación de la movilidad (de ahí el (de ahí el término anquilosante, que término anquilosante, que proviene del griego ANKYLOS proviene del griego ANKYLOS y significa soldadura, fusión). y significa soldadura, fusión). Como resultado final se Como resultado final se produce una pérdida produce una pérdida de flexibilidad de la columna, de flexibilidad de la columna, quedándose rígida y quedándose rígida y fusionada. fusionada. 

  

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA Predominio en Predominio en

hombres (5:1).hombres (5:1).

Personas jóvenes, Personas jóvenes, su incidencia su incidencia aumenta a partir aumenta a partir de la pubertad, de la pubertad, máxima 25 años.máxima 25 años.

El 1% de los El 1% de los portadores de portadores de HLA-B27 padecen HLA-B27 padecen EAEA

Porcentaje de espondilitis anquilosantes en los diferentes países

ETIOLOGIA:  ETIOLOGIA: 

desconocida en la que la desconocida en la que la interrelación entre factores interrelación entre factores ambientales sobre un sujeto ambientales sobre un sujeto genéticamente predispuesto genéticamente predispuesto favorece el desarrollo de la favorece el desarrollo de la enfermedad.  enfermedad. 

se transmite por herencia se transmite por herencia genética y se denomina genética y se denomina “antígeno HLA B27”. “antígeno HLA B27”.

La posesión del antígeno HLA-La posesión del antígeno HLA-B27 parece causar una B27 parece causar una respuesta anormal de la respuesta anormal de la persona a la acción de persona a la acción de determinados gérmenes. determinados gérmenes. Probablemente la conjunción Probablemente la conjunción de estos dos factores de estos dos factores desencadene la enfermedad. desencadene la enfermedad. 

FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIAEntesisEntesis: sitio de inserción del : sitio de inserción del

tendón, ligamento, cápsula tendón, ligamento, cápsula articular, o fascia, al hueso.articular, o fascia, al hueso.

Entesis Fibrocartilaginosa Fibrosa

Origen CartílagoTendón, ligamento,

periostio

Trayecto de fibrasTermina dentro del

cartílagoPenetra el límite del

hueso

Sitio de inserción Epífisis, apófisis Metáfisis, diáfisis

Tipo de colágeno II I

Glicosaminoglicanos Presentes Casi ausentes

EjemplosTendón de Aquiles,

anulus fibrosos,ligamento de ASI*

Ligamentos perivertebrales, ligamentos de ASI*

PatogeniaPatogenia

La función de la La función de la entesis FC se entesis FC se delimita en 3 delimita en 3 aspectos: aspectos:

1) crear un 1) crear un anclaje de tejidos anclaje de tejidos blandos en el blandos en el huesohueso

2) amortiguar el 2) amortiguar el estrés en las estrés en las zonas de anclajezonas de anclaje

3) promover el 3) promover el crecimiento óseo. crecimiento óseo.

La entesistis es un proceso inflamatorio de la entesis.

Sitios comunes Sitios comunes de entesitis:de entesitis:

1.Inserción del tendon de 1.Inserción del tendon de Aquiles en el Aquiles en el calcáneocalcáneo..

2.Fascia plantar en 2.Fascia plantar en el calcáneo.el calcáneo.

3.Tendon patelar en 3.Tendon patelar en el tuberculo tibialel tuberculo tibial

4.Cabezas de 4.Cabezas de metatarsosmetatarsos

5.Inserción 5.Inserción ligamentaria de ligamentaria de los cuerpos los cuerpos vertebrales.vertebrales.

El inicio en jóvenes tiene predilección El inicio en jóvenes tiene predilección por artritis y entesitis periférica, el por artritis y entesitis periférica, el inicio en adultos suele ser de inicio en adultos suele ser de compromiso axialcompromiso axial

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

se divide en se divide en manifestaciones manifestaciones musculoesqueleticas musculoesqueleticas y extraarticulares.y extraarticulares.

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS

MusculoesqueMusculoesqueléticasléticas::

Dolor axial inflamatorio : Dolor axial inflamatorio : cursa con episodios de cursa con episodios de dolor en la región lumbar dolor en la región lumbar que irradian hacia las que irradian hacia las nalgas e incluso por la nalgas e incluso por la cara posterior del muslo, cara posterior del muslo, se acrecienta durante la se acrecienta durante la noche, provocando a la noche, provocando a la hora de levantarse de la hora de levantarse de la cama una notable y cama una notable y dolorosa rigidez, con la dolorosa rigidez, con la consiguiente limitación consiguiente limitación en la movilidad en la movilidad

Compromiso del esqueleto axial.

Criterios dolor axial Criterios dolor axial inflamatorioinflamatorio

Criterios de CalinInicio antes de los

40Duración + 3 mInicio insidiosoRigidez matutinaMejoría con el

ejercicio

(4/5 criterios)

Criterios de BerlinMas de 3mRigidez mayor a 30 minMejoría con ejercicio y no

con reposoDespertar en segunda

mitad noche por lumbalgia

Dolor glúteo alternante

(2/5)

Sacroileitis: Dolor Sacroileitis: Dolor en articulaciones en articulaciones sacroiliacas—sacroiliacas—dolor glúteo, dolor glúteo, alternante.alternante.

Dolor ascendente.Dolor ascendente.

Región torácica: Región torácica: articulaciones articulaciones costovertebrales y costovertebrales y esternocostales. esternocostales. Dolor al inspirar, Dolor al inspirar, bostezar o toser.bostezar o toser.

Artritis periférica: Artritis periférica: comienzo agudo, comienzo agudo, predomina en las predomina en las extremidades extremidades inferiores, inferiores, especialmente especialmente rodillas, tobillos y rodillas, tobillos y pie.pie.

Típicamente Típicamente oligoarticular y oligoarticular y asimétrica. Se asimétrica. Se acompañan de acompañan de signos signos inflamatorios muy inflamatorios muy prominentes.prominentes.

Dactilitis: dedosDactilitis: dedos en salchicha.en salchicha.

Manifestaciones Manifestaciones extraarticulares:extraarticulares:

Uveítis anterior agudaUveítis anterior aguda Patología inflamatoria Patología inflamatoria

idiopática de la porción idiopática de la porción anterior de la úvea.anterior de la úvea.

Suele ser unilateral y Suele ser unilateral y episódica.episódica.

Hiperemia conjuntival, Hiperemia conjuntival, fotofobia y visión fotofobia y visión borrosa.borrosa.

Cámara anterior con la Cámara anterior con la lámpara de hendidura lámpara de hendidura revela el acúmulo de revela el acúmulo de células inflamatorias células inflamatorias secundario a la ruptura secundario a la ruptura de la barrera de la barrera hematoacuosahematoacuosa

La uveítis es unilateral, y se presenta con dolor, fotofobia lagrimeo y visión borrosa no duran más de 3 meses y se curan sin dejar secuelas.

Inflamación de la raíz aotica produciendo insuficiencia aortica.

Hay un patrón fibrotico y quistito puede colonizarse por aspeguillus y provocar un micetoma y el paciente puede presentar síntomas de tos, disnea, hemoptisis.

se puede producir fracturas y luxaciones cervicales en c5, c6 y c7 y producir el síndrome en cola de caballo.

DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:CRITERIOS DIAGNOSTICOS de nueva CRITERIOS DIAGNOSTICOS de nueva

york modificadosyork modificados: : 

A. CRITERIOS CLINICOS:  A. CRITERIOS CLINICOS:   1. Dolor lumbar >3 meses que mejora con el 1. Dolor lumbar >3 meses que mejora con el

ejercicio y no cede con el reposo ejercicio y no cede con el reposo  2. Limitación de la movilidad de la columna 2. Limitación de la movilidad de la columna

lumbar en los planos frontal y sagital.  lumbar en los planos frontal y sagital.   3. Reducción de la expansión torácica corregida 3. Reducción de la expansión torácica corregida

por edad y sexo. por edad y sexo. 

B. CRITERIOS RADIOLOGICOS B. CRITERIOS RADIOLOGICOS  Sacroilitis grado > 2 bilateralmente, Sacroilitis grado > 2 bilateralmente,

o Sacroilitis grado 3-4 unilateralmente. o Sacroilitis grado 3-4 unilateralmente. 

PARA HACER EL DIAGNOSTICO PARA HACER EL DIAGNOSTICO TIENE QUE TENER:TIENE QUE TENER:

1. Espondilitis anquilosante definida 1. Espondilitis anquilosante definida si el criterio radiológico se asocia al si el criterio radiológico se asocia al menos con un criterio clínico. menos con un criterio clínico. 

2. Espondilitis anquilosante probable 2. Espondilitis anquilosante probable si Están presentes los 3 criterios si Están presentes los 3 criterios clínicos. clínicos. 

El criterio radiológico debe estar El criterio radiológico debe estar presente sin ningún signo o síntoma presente sin ningún signo o síntoma que satisfaga el criterio clínico. que satisfaga el criterio clínico.

Clasificación radiográfica de la Clasificación radiográfica de la sacroileitis.sacroileitis.

Grado Alteraciones

0 Normal

1 Alteraciones inespecíficas

2 Perdida de definición de los bordes articulares, esclerosis y erosiones.

3 Sacroileitis moderada o avanzada, con 1 ó + erosiones, esclerosis, ensanchamiento o anquilosis parcial del espacio articular.

4 Anquilosis total con o sin esclerosis subcondral.

Alteraciones inespecíficas

Perdida de definición de los bordes articulares, esclerosis y erosiones

ensanchamiento o anquilosis parcial del espacio articular.

Anquilosis total con o sin esclerosis subcondral.

Hay una cuadratura de las vértebras posteriormente se va desarrollando osificación formando puentes entre las vértebras en sentido vertical denominado sindesmofitos existe además osificación de los ligamentos que dan el aspecto en caña de bambú.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO 

El tratamiento de El tratamiento de la EA va dirigido la EA va dirigido en primer lugar en primer lugar hacia el alivio del hacia el alivio del dolor y la dolor y la supresión del supresión del dolor y en dolor y en segundo a la segundo a la conservación de la conservación de la movilidad movilidad articular, evitando articular, evitando la aparición de la aparición de deformidades.  deformidades.  

TRATAMIENTO: Medidas TRATAMIENTO: Medidas articulares y físicas  articulares y físicas  

estimular al enfermo a que se mueva estimular al enfermo a que se mueva y realice ejercicios físicos hasta y realice ejercicios físicos hasta donde le permita el dolor y el donde le permita el dolor y el trastorno funcional .trastorno funcional .

Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico  Los fármacos de elección son los Los fármacos de elección son los

AINEAINE

  

Esquema del tratamiento de la espondilitis anquilosante tomando como plataforma las recomendaciones ASAS/ EULAR. Mientras que los métodos terapéuticos no medicamentosos, específicamente educación, fisioterapia, rehabilitación y cirugía y el uso de analgésicos se recomiendan en cualquier momento de la evolución de la enfermedad e independientemente de los síntomas y signos predominantes, el tratamiento con glucocorticoides y sulfasalazina requiere de la distinción de síntomas axiales (espondilitis y sacroiliítis) y periféricos (artritis y entesitis). El tratamiento con AINE y AINE-COX2 así como el empleo de bloqueadores del TNFα está indicado para el tratamiento de las manifestaciones axiales y las periféricas

BASFIBASFI : : FuncionalidadFuncionalidad

BASDAIBASDAI : : ActividadActividad

CASO CLINICOCASO CLINICO Paciente de 37 años de edad que el 07/11/09 consulta por Paciente de 37 años de edad que el 07/11/09 consulta por

dolor lumbar.dolor lumbar. Sin antecedentes patológicos de importancia.Sin antecedentes patológicos de importancia. Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente

10 años, localizados en raquis, con predominio de sus 10 años, localizados en raquis, con predominio de sus molestias en zona lumbar y cervical. Al comienzo, sus molestias en zona lumbar y cervical. Al comienzo, sus síntomas fueron molestias vagas, pero luego el dolor lo refirió síntomas fueron molestias vagas, pero luego el dolor lo refirió con intensidad 8/10. Durante estos años no consultó a ningún con intensidad 8/10. Durante estos años no consultó a ningún facultativo, salvo en los últimos meses previos a la primera facultativo, salvo en los últimos meses previos a la primera consulta en los que el dolor fue más intenso, siendo tratado consulta en los que el dolor fue más intenso, siendo tratado con AINES con mejoría sintomática parcial. El dolor lumbar y con AINES con mejoría sintomática parcial. El dolor lumbar y cervical fue de ritmo claramente inflamatorio llegándolo a cervical fue de ritmo claramente inflamatorio llegándolo a despertar durante el reposo nocturno y se acompañó de despertar durante el reposo nocturno y se acompañó de rigidez matinal de 3 horas, atenuándose parcialmente con su rigidez matinal de 3 horas, atenuándose parcialmente con su actividad laboral (albañil).actividad laboral (albañil).

Al examen físico el paciente evidenció enfermedad axial Al examen físico el paciente evidenció enfermedad axial crónica, con cifosis marcada, disminución de la expansión crónica, con cifosis marcada, disminución de la expansión torácica, distancia nuca-pared de 12 cm y test de Chobert torácica, distancia nuca-pared de 12 cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10 a 11 cm ) lo que documentó el positivo (excursionó de 10 a 11 cm ) lo que documentó el franco compromiso axial. No había soplo que indique franco compromiso axial. No había soplo que indique compromiso valvular aórtico.compromiso valvular aórtico.

Las radiografías de columna lumbar mostraron la presencia de Las radiografías de columna lumbar mostraron la presencia de sindesmofitos.sindesmofitos.

Se solicitaron rx de Fergusson, pelvis, columna cervical, laboratorio con Se solicitaron rx de Fergusson, pelvis, columna cervical, laboratorio con serología viral para HCV, HBsAg, HIV, HLA B27 entre otros.serología viral para HCV, HBsAg, HIV, HLA B27 entre otros.

DX RADIOLOGICO: Sacroileitis bilateral. Pérdida de la interlínea articular.DX RADIOLOGICO: Sacroileitis bilateral. Pérdida de la interlínea articular. Había sido despedido de su trabajo debido a su incapacidad secundaria Había sido despedido de su trabajo debido a su incapacidad secundaria

a su patología de base.a su patología de base. En rx se observó sacroileitis grado IV, sindesmofitos en columna En rx se observó sacroileitis grado IV, sindesmofitos en columna

cervical,cervical, Rx de tórax con leve ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orina Rx de tórax con leve ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orina

completa normal, ERS 25 mm 1h, HIV-, urea 44, creatinina 1,20, tgo 56, completa normal, ERS 25 mm 1h, HIV-, urea 44, creatinina 1,20, tgo 56, tgp 114 (probablemente secundario a la ingesta crónica de tgp 114 (probablemente secundario a la ingesta crónica de antiinflamatorios).antiinflamatorios).

Se rotó diclofenac a indometacina 100 mg supositorios a la noche y la Se rotó diclofenac a indometacina 100 mg supositorios a la noche y la prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta de respuesta.prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta de respuesta.

Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales.Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales. Dado el franco compromiso inflamatorio axial de su espondilitis Dado el franco compromiso inflamatorio axial de su espondilitis

anquilosante, evidenciado por el dolor de ritmo inflamatorio y la rigidez anquilosante, evidenciado por el dolor de ritmo inflamatorio y la rigidez matinal > a 3h que no responde a esteroides ni antiinflamatorios y matinal > a 3h que no responde a esteroides ni antiinflamatorios y teniendo en cuenta que ningún DMARDS ha demostrado utilidad en teniendo en cuenta que ningún DMARDS ha demostrado utilidad en enfermedad axial, se inició tratamiento con infliximab a razón de 5 enfermedad axial, se inició tratamiento con infliximab a razón de 5 mg/kg/dosis en semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas en el mes de mg/kg/dosis en semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas en el mes de septiembre de 2010.septiembre de 2010.

La dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración del La dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración del tratamiento es a determinar según evolución clínica.tratamiento es a determinar según evolución clínica.

La respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha abandonado los La respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha abandonado los antiinflamatorios y los corticoides.antiinflamatorios y los corticoides.

Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h.Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h.

Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm, distancia Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm, distancia trago-pared: 20 cm, Chobert excursiona 2,5 cm, distancia trago-pared: 20 cm, Chobert excursiona 2,5 cm, distancia dedo-piso 33 cm, rigidez matinal de ½ hora, lateralización de dedo-piso 33 cm, rigidez matinal de ½ hora, lateralización de columna lumbar a la izquierda 4,5 cm, lateralización a la columna lumbar a la izquierda 4,5 cm, lateralización a la derecha 8 cm, rotación de columna cervical a la derecha 80 derecha 8 cm, rotación de columna cervical a la derecha 80 cm, a la izquierda 85 cm.cm, a la izquierda 85 cm.

Dado que los pacientes con espondilitis anquilosante con Dado que los pacientes con espondilitis anquilosante con compromiso axial puro sin artritis periférica suelen tener compromiso axial puro sin artritis periférica suelen tener valores normales de PCR y ERS, se utilizan otros parámetros valores normales de PCR y ERS, se utilizan otros parámetros para medir su actividad inflamatoria. Entre ellos, el más para medir su actividad inflamatoria. Entre ellos, el más importante es el BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitisimportante es el BASDAI (Bath Ankylosing SpondylitisDisease Activity Index).Disease Activity Index).

El BASDAI actual del paciente es de 2,75, mientras que El BASDAI actual del paciente es de 2,75, mientras que cuando le fue denegado el infliximab se registró un BASDAI cuando le fue denegado el infliximab se registró un BASDAI de 5,5 el día 4/3/11.de 5,5 el día 4/3/11.

El paciente, con el tratamiento recibido, ha recuperado su El paciente, con el tratamiento recibido, ha recuperado su trabajo de albañilería.trabajo de albañilería.

Laboratorio de junio de 2011: bl 5600 (n54, l 39, m7), hto 39, Laboratorio de junio de 2011: bl 5600 (n54, l 39, m7), hto 39, tgo 35, tgp 46, fal 216, bt 0,6, bd 0,1, bi 0,5. ERS 20 mm 1h, tgo 35, tgp 46, fal 216, bt 0,6, bd 0,1, bi 0,5. ERS 20 mm 1h, hb 12,8.hb 12,8.

Tratamiento: Infliximab a razón de 5 mg/kg cada 8 semanas Tratamiento: Infliximab a razón de 5 mg/kg cada 8 semanas (3 fco ampollas), AINE en caso de dolor.(3 fco ampollas), AINE en caso de dolor.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

httphttp://://www.google.com.cowww.google.com.co//url?saurl?sa==t&rctt&rct==j&qj&q==espondilitis%20anquilosanteespondilitis%20anquilosante&&sourcesource==web&cdweb&cd=1&=1&cadcad==rja&sqirja&sqi=2&ved==2&ved=0CCsQFjAA0CCsQFjAA&&urlurl==http%3A%2F%2Fwwwhttp%3A%2F%2Fwww..

ser.es%2FArchivosDESCARGABLES%2FFolletos%2F10ser.es%2FArchivosDESCARGABLES%2FFolletos%2F10..pdf&eipdf&ei==bRV7UfOACIeC9gSV64D4CAbRV7UfOACIeC9gSV64D4CA&&usgusg==

AFQjCNFqmxomIZqo3cArQ3zvOwUEHOdYUAAFQjCNFqmxomIZqo3cArQ3zvOwUEHOdYUA httpshttps://://www.google.com.cowww.google.com.co//url?saurl?sa==t&rctt&rct==j&qj&q=&=&esrcesrc==s&sources&source==web&cdweb&cd=4&=4&cadcad==rja&vedrja&ved==0CFgQFjAD0CFgQFjAD&&urlurl==

http%3A%2F%2Fwwwhttp%3A%2F%2Fwww..visualciencia.tv%2Fplayvisualciencia.tv%2Fplay..php%3Fvid%3D28php%3Fvid%3D28&&eiei==dk17UbiSAoaC8QSdk17UbiSAoaC8QS--iYCwDQ&usgiYCwDQ&usg==

AFQjCNHiLQqrZ5xADixAMsIEivHNZO7fwwAFQjCNHiLQqrZ5xADixAMsIEivHNZO7fww&sig2=&sig2=mBwgjCYBjFqFuiPbsj6MjwmBwgjCYBjFqFuiPbsj6Mjw

https://www.google.com.co/url?https://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&vedsa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDwQFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.espondilitis.info=0CDwQFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.espondilitis.info

%2Farticulos%2Farticulos%2Fespondieduardo.pdf&ei=gUN7UeHLCoqy9gTRhIDoDw&%2Fespondieduardo.pdf&ei=gUN7UeHLCoqy9gTRhIDoDw&

usg=AFQjCNFZBhYht_38NbbFhJvNO-Rmruc-usg=AFQjCNFZBhYht_38NbbFhJvNO-Rmruc-Fg&sig2=Q6D4Y14WkliZqabrbPVhkAFg&sig2=Q6D4Y14WkliZqabrbPVhkA

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

https://www.google.com.co/url?https://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CD8sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CD8QFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.encolombia.com%2FmedicinaQFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.encolombia.com%2Fmedicina%2Freumatologia%2Freuma82-01-%2Freumatologia%2Freuma82-01-espondilitis.htm&ei=hWZ8UYOIJ63H4APzhYGgBg&usg=AFQjCNHAespondilitis.htm&ei=hWZ8UYOIJ63H4APzhYGgBg&usg=AFQjCNHAXUJlVr8UWts8AGFqQueQ2AHY8A&sig2=Jt9epyT7xGib2oRkiriWwA XUJlVr8UWts8AGFqQueQ2AHY8A&sig2=Jt9epyT7xGib2oRkiriWwA

https://www.google.com.co/url?https://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=6&cad=rja&ved=0CFssa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=6&cad=rja&ved=0CFsQFjAF&url=http%3A%2F%2Fwww.encolombia.com%2FmedicinaQFjAF&url=http%3A%2F%2Fwww.encolombia.com%2Fmedicina%2Freumatologia%2Freuma82-01-%2Freumatologia%2Freuma82-01-espondilitis.htm&ei=mkd7UdbjIo_09gS88ICIBg&usg=AFQjCNHAXUespondilitis.htm&ei=mkd7UdbjIo_09gS88ICIBg&usg=AFQjCNHAXUJlVr8UWts8AGFqQueQ2AHY8A&sig2=Y-iCFmsHTrSt3USscFdyNw JlVr8UWts8AGFqQueQ2AHY8A&sig2=Y-iCFmsHTrSt3USscFdyNw

http://slides.asas-group.org/app/slides/search?qhttp://slides.asas-group.org/app/slides/search?q